Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза

Проанализированы данные мировой литературы по лечению метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза. Рассмотрены основные группы лекарственных препаратов, применяемых с этой целью,− витамин D и его активные метаболиты, бисфосфонаты, цитраты и тиазиды. Отмечено, что б...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2015
Автор:	Яровой, С.К.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2015
Назва видання:	Международный медицинский журнал
Теми:	Клиническая фармакология
Онлайн доступ:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/113801
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза / С.К. Яровой // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 3. — С. 63-69. — Бібліогр.: 39 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-113801
record_format	dspace
spelling	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-1138012025-02-09T16:58:01Z Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза Медикаментозна терапія метаболічних уражень кісткового скелета на тлі рецидивуючого нефролітіазу Pharmacotherapy of metabolic skeletal lesions against a background of recurrent nephrolithiasis Яровой, С.К. Клиническая фармакология Проанализированы данные мировой литературы по лечению метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза. Рассмотрены основные группы лекарственных препаратов, применяемых с этой целью,− витамин D и его активные метаболиты, бисфосфонаты, цитраты и тиазиды. Отмечено, что бисфосфонаты могут рассматриваться как препараты выбора для лечения ренальной остеодистрофии на фоне нефролитиаза. Проаналізовано дані світової літератури щодо лікування метаболічних уражень кісткового скелета на тлі рецидивуючого нефролітіазу. Розглянуто основні групи лікарських препаратів, що застосовуються з цією метою,− вітамін D та його активні метаболіти, бісфосфонати, цитрати і тіазиди. Відзначено, що бісфосфонати можуть розглядатися як препарати вибору для лікування ренальної остеодистрофії на тлі нефролітіазу. The data from world literature on treatment of metabolic involvement of the skeleton bones against a background of recurrent nephrolythiasis were analyzed. Basic groups of medication used for this purpose were discussed: vitamin D and its active metabolites, bisphosphonates, citrates and thiazides. Bisphosphonates can be described as medication of choice for renal osteodystrophy against a background of nephrolythiasis. 2015 Article Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза / С.К. Яровой // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 3. — С. 63-69. — Бібліогр.: 39 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/113801 616.71–007.23 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Клиническая фармакология Клиническая фармакология
spellingShingle	Клиническая фармакология Клиническая фармакология Яровой, С.К. Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза Международный медицинский журнал
description	Проанализированы данные мировой литературы по лечению метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза. Рассмотрены основные группы лекарственных препаратов, применяемых с этой целью,− витамин D и его активные метаболиты, бисфосфонаты, цитраты и тиазиды. Отмечено, что бисфосфонаты могут рассматриваться как препараты выбора для лечения ренальной остеодистрофии на фоне нефролитиаза.
format	Article
author	Яровой, С.К.
author_facet	Яровой, С.К.
author_sort	Яровой, С.К.
title	Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза
title_short	Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза
title_full	Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза
title_fullStr	Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза
title_full_unstemmed	Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза
title_sort	медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2015
topic_facet	Клиническая фармакология
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/113801
citation_txt	Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза / С.К. Яровой // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 3. — С. 63-69. — Бібліогр.: 39 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT ârovojsk medikamentoznaâterapiâmetaboličeskihporaženijkostnogoskeletanafonerecidiviruûŝegonefrolitiaza AT ârovojsk medikamentoznaterapíâmetabolíčnihuraženʹkístkovogoskeletanatlírecidivuûčogonefrolítíazu AT ârovojsk pharmacotherapyofmetabolicskeletallesionsagainstabackgroundofrecurrentnephrolithiasis
first_indexed	2025-11-28T05:08:59Z
last_indexed	2025-11-28T05:08:59Z
_version_	1850009504548126720
fulltext	63© С. К. Яровой, 2015 Международный Медицинский журнал, 2015, № 3 w w w .im j.k h. ua УДК 616.71–007.23 МедикаМентозная терапия Метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза д-р мед. наук с. к. Яровой НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина — филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П. А. Герцена» Минздрава РФ, Москва, Россия проанализированы данные мировой литературы по лечению метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза. рассмотрены основные группы лекарственных препаратов, применяемых с этой целью,— витамин D и его активные метаболиты, бисфосфо- наты, цитраты и тиазиды. отмечено, что бисфосфонаты могут рассматриваться как препараты выбора для лечения ренальной остеодистрофии на фоне нефролитиаза. Ключевые слова: нефролитиаз, ренальная остеодистрофия, бисфосфонаты, витамин D, цитраты, тиазиды. Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических за- болеваний, которое встречается во всех возраст- ных группах, в том числе и у детей. По оценкам разных исследователей, мочекаменная болезнь отмечается у 1–5 % населения индустриально раз- витых стран [1–3]. костные изменения развиваются лишь при наиболее тяжелом, непрерывно рецидивиру- ющем течении нефролитиаза. Поэтому лечение метаболических поражений костного скелета на фоне нефролитиаза напрямую связано с его ме- тафилактикой, а точнее — лечение осложнений со стороны скелета является частью метафилак- тики. лекарственные средства, применяемые для предотвращения рецидивов камнеобразования, в некоторых случаях могут быть использованы и для лечения костных осложнений. и наоборот, препараты, изначально предзначенные для тера- пии метаболических остеопатий, могут уменьшать риск рецидивов нефролитиаза. вопросы метафилактики различных форм не- фролитиаза широко рассмотрены в литературе, однако особенности медикаментозного лечения пациентов, страдающих рецидивирующим не- фролитиазом и поражениями костного скелета, освещены недостаточно. в данной статье рассмотрена проблема мета- филактики нефролитиаза с позиции его влияния на костный метаболизм. лекарственные препараты, которые бы эффективно действовали на транспорт ионов водорода и фосфата в проксимальном ка- нальце, до настоящего времени не разработаны. в то же время целесообразность медикаментозного воздействия в этой точке вызывает сомнения, по- скольку, как предполагается, оно должно влиять на сильно пораженную, исчерпавшую свои резерв- ные возможности, очень сложную систему реаб- сорбции и активной секреции. с другой стороны, механизмы, регулирующие костный метаболизм, в этой ситуации интактны, что подразумевает принципиальную возможность эффективной пато- генетической терапии ренальной остеодистрофии, а также метафилактики нефролитиаза. в современной медицине для лечебного воз- действия на костный метаболизм применяются препараты нескольких фармакологических групп. их можно разделить на стимуляторы костеобразо- вания, к которым относятся андрогены, анаболиче- ские стероиды, фториды, соматотропный гормон, и ингибиторы костной резорбции — бисфосфонаты, кальцитонин, эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. витамин D и его актив- ные метаболиты обладают смешанным действием. в клинической практике для лечения мета- болических остеопатий чаще всего применяется витамин D, в меньшей степени — его активные метаболиты, бисфосфонаты, а для лечения пост- менопаузального остеопороза и эстрогены. Препараты кальция, витамин D и его активные метаболиты до настоящего времени нет единого мнения о применении препаратов кальция и витами- на D в качестве лекарственной терапии метабо- лических остеопатий. среди экспертов достигнут определенный консенсус о том, что больше вита- мина D лучше для людей с остеопорозом. в то же время доказательная база в пользу этого мнения достаточно слабая, потому что не проводились клинические исследования, показавшие эффек- тивность данного подхода для лечения переломов у пациентов высокой группы риска, которые были бы рандомизированы только на группу обследо- ванных, принимавших препараты витамина D, и группу с плацебо. есть доказательства того, что препараты кальция в сочетании с витами- ном D приводят к уменьшению риска переломов клиническая фарМакология 64 клиническаЯ фарМакологиЯ w w w .im j.k h. ua примерно на 10 %. но сравнение с монотерапией препаратами витамина D сложно провести. ре- зультаты мета-анализа заместительной моноте- рапии витамином D при оценке риска переломов у лиц старшего возраста (необязательно с высо- ким риском переломов) не подтвердили ее эф- фективность. до настоящего времени нет данных, свидетельствующих в пользу терапии бисфосфо- натами в сочетании с витамином D по сравнению с монотерапией бисфосфонатами при лечении остеопороза. нет убедительных доказательств того, что назначение высоких доз витамина D будет дополнительным фактором к антирезорбтивным или анаболическим эффектам других препаратов, влияющих на костный метаболизм. до сих пор не ясно, если устраняется недостаточность витами- на D, дает ли это дополнительные преимущества для скелетного здоровья. в последние годы появились публикации о по- вышенном риске сердечно-сосудистых заболева- ний, ассоциируемым с заместительной терапией препаратами кальция. однако одновременно были опубликованы и прямо противоположные резуль- таты. Таким образом, возникает вопрос о том, яв- ляется ли заместительная терапия препаратами кальция позитивной для костей, но негативной для сердечно-сосудистой системы. M. J. Bolland et al. [4] провели оценку 15 ис- следований, суммарно включающих около 20 000 пациентов. в пяти первых исследованиях у 143 больных, принимавших препараты кальция, раз- вился инфаркт миокарда по сравнению со 111 об- следованными из группы плацебо (отношение ри- сков 1,31; доверительный интервал (ди) 1,02–1,67, p = 0,037). Было также выявлено недостоверное увеличение частоты острого нарушения мозгового кровообращения или внезапной смерти (1,18; ди 1,00–1,39, p = 0,057), смерти (1,09; ди 0,96–1,23, p = 0,18). Мета-анализ данных на уровне всего ис- следования показал аналогичные результаты: у 296 пациентов диагностировали инфаркт миокарда (166 — принимали препараты кальция, 130 — пла- цебо) с увеличением частоты его встречаемости в группе принимавших препараты кальция (общий относительный риск — 1,27; ди — 95 %, 1,01–1,59, p = 0,038). авторы сделали вывод о том, что пре- параты кальция ассоциируются с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Публикация этих результатов вызвала на- столько большой резонанс у медицинской обще- ственности, что американское костно-минеральное сообщество разработало консенсус о заместитель- ной терапии препаратами кальция. суть этого документа можно кратко изложить несколькими тезисами: продукты питания остаются лучшим источником кальция; дополнительный прием пре- паратов кальция показан, только когда невозмож- но достичь адекватного количества потребления кальция с пищей; положительные эффекты каль- ция отмечаются и при относительно низких до- зах (больше — необязательно лучше); пациенты старшего возраста, а также больные с наруше- ниями функции почек, принимающие препараты кальция, могут быть отнесены к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. в отношении применения изучаемой группы лекарственных средств для лечения ренальной остеодистрофии ясности несколько больше. При синдроме фанкони, гипофосфатемическом рахите, а также при развитии остеодистрофии вследствие хронической почечной недостаточности активные метаболиты витамина D — альфакальцидол и ро- кальтрол являются общепризнанными базовыми препаратами. они упоминаются в качестве средств выбора во всех руководствах и рекомендациях, посвященных данной тематике [5–11]. для лечения ренальной остеодистрофии зару- бежные специалисты наряду с активными мета- болитами используют нативный витамин D. Так, V. L. Sellares, V. Torregrosa [12] рекомендуют на- значать холекальциферол или комбинацию холе- кальциферола и кальция (400 Ме и 500 мг соот- ветственно) при снижении уровня кальциферола крови менее 30 нг/мл. При повышении уровня сывороточного фосфата эти авторы используют фосфат-биндеры — карбонат и ацетат кальция, причем предпочтение отдается последнему, так как он действует в более широком диапазоне рн и лучше переносится. однако при наличии нефролитиаза целесо- образность применения этих препаратов не столь однозначна. Точно известно, что ни витамин D, ни его активные метаболиты, ни препараты каль- ция не вызывают нефролитиаз de novo, т. е. на изначально интактных почках, по крайней мере, при использовании терапевтических дозировок. существует мнение, что витамин D, а тем более его активные метаболиты могут способствовать рецидивированию нефролитиаза, что, впрочем не в полной мере доказано. в частности, в экс- периментальной работе B. Baggio [13] отмечено стимулирующее влияние рыбьего жира (ранее одно из основных лекарственных средств с вы- соким содержанием витамина D) на образование почечных камней у крыс. Тем не менее, несмотря на отсутствие официальных противопоказаний для препаратов витамина D при сопутствующем нефролитиазе, инструкции по применению этих лекарственных средств, а также «справочник ле- карственных средств формулярного комитета» [14] рекомендуют использовать витамин D и его актив- ные метаболиты в этой ситуации с осторожностью. у рассматриваемой категории больных даже в случае успеха патогенетической терапии можно реально рассчитывать лишь на некоторое сниже- ние частоты рецидивов нефролитиаза и на замед- ление прогрессирования остеодистрофии. каждый рецидив нефролитиаза сопряжен с возможностью возникновения тяжелых осложнений в виде гной- но-деструктивного пиелонефрита, бактериального шока, потребовать нефрэктомии и т. д. ситуация становится еще более непредсказуемой, если учесть 65 клиническаЯ фарМакологиЯ w w w .im j.k h. ua полное отсутствие официально принятых реко- мендаций по лечению почечной остеодистрофии в условиях нефролитиаза. на наш взгляд, в указанной ситуации впол- не закономерны альтернативные препараты, но перечень их, по крайней мере официально, четко не определен. Тиазиды, цитраты По мнению ряда зарубежных исследователей, одним из вариантов лечения мочекаменной болез- ни, осложненной остеопорозом, является комби- нация тиазидных диуретиков с цитратом калия. в литературе есть сведения о том, что, помимо подавления кальциурии, тиазиды способны сти- мулировать костеобразование. в ходе исследова- ний in vitro они продемонстрировали избиратель- ное влияние на остеобластоподобные клеточные линии, способность стимулировать выработку остеокальцина в остеобластах человека и повы- шать чувствительность котранспортеров хлорида натрия в остеобластоподобных клетках [14–19]. Было проведено два рандомизированных ис- следования эффективности цитрата калия при снижении минеральной плотности костной тка- ни. в одном из них участвовала 161 пациентка в постменопаузе, имеющая остеопению, во вто- ром — 276 здоровых женщин также в постмено- паузе. в обоих исследованиях курс терапии со- ставил 1 год. у женщин, участвовавших в первом исследовании, после окончания терапии отмечено значительное увеличение минеральной плотности костной ткани, что авторы связывают с возможным стимулирующим влиянием цитрата на остеобла- сты [20]. Между тем у женщин, включенных во второе, более позднее, исследование, применение цитрата калия совершенно не изменило состояние костного скелета [21]. интересные данные были получены в иссле- довании C. Y. Pak et al. [22], посвященном опреде- лению роли цитрата калия в стабилизации плот- ности костной ткани у пациентов с оксалатным нефролитиазом. курс терапии составил 5 лет. через 2 года непрерывного приема цитрата калия минеральная плотность костной ткани увеличи- лась в среднем на 3,1 %. отмечено ощелачивание мочи, при этом почечная экскреция кальция не претерпела достоверных изменений. для изучения эффекта комбинированной те- рапии тиазидными диуретиками и цитратом ка- лия тем же автором с коллегами было проведено проспективное исследование, включающее 28 па- циентов с гиперкальциурией [23]. После окон- чания семилетнего курса терапии индапамидом и цитратом калия у обследованных было отме- чено увеличение минеральной плотности костной ткани в области L2–L4 позвоночника в среднем на 7,1 %, а в шейке бедра — в среднем на 4,1 % по сравнению с начальным уровнем. установлено увеличение значений Т-критерия на 5,7 и 4,6 % соответственно. в процессе лечения обнаружено снижение почечной экскреции кальция на фоне увеличения рн мочи и содержание в ней цитра- та. суточная экскреция оксалата кальция с мочой снизилась на 46 %, а частота рецидивов камнеобра- зования уменьшилась более чем в 2,5 раза: с 2,94 до 0,05 в год [23]. остеотропный эффект комбинированной тера- пии, включающей тиазидный диуретик и цитрат, можно считать доказанным удовлетворительно как экспериментально, так и клинически. Хотя эффект этот очень слаб — на грани целесообразно- сти клинического применения, чтобы его уловить, требуются многолетние курсы терапии специально отобранных пациентов. но даже при соблюдении всех условий изменения костной плотности вы- ражаются несколькими процентами. на наш взгляд, основным клиническим эф- фектом этой схемы терапии следует считать со- кращение частоты рецидивов камнеобразования, а влияние на костный метаболизм — позитивным, но мало что решающим дополнением. Бисфосфонаты Бисфосфонаты — соли бисфосфоновых кис- лот — известны с середины XIX в. Химики, из- учавшие новый тогда класс соединений фосфора, обратили внимание на способность пирофосфор- ной и бисфосфоновых кислот соединяться с мало- растворимыми солями кальция и препятствовать их кристаллизации. долгое время бисфосфонаты применялись для уменьшения жесткости воды, в первую очередь карбонатной. Пирофосфорная кислота имеет в своем составе структуру р-о-р (фосфор-кислород-фосфор). в бисфосфоновых кислотах кислород заменяется углеродом (р-с-р). наличие двух свободных валентностей углерода подразумевает существование двух боковых це- пей, изменение структуры которых и определяет разнообразие физико-химических и фармаколо- гических свойств бисфосфонатов. одна из этих боковых цепей почти всегда представляет собой гидроксильную группу. она увеличивает связь молекулы препарата с основным минеральным компонентом кости — гидроксиапатитом, причем связь эта очень прочная, а во многих случаях и не- обратимая. Это сродство бисфосфонатов к гидро- ксиапатиту и определяет их основное фармаколо- гическое действие — угнетение костной резорбции. Бисфосфонаты сохраняются в структуре ткани до тех пор, пока не произойдет смена старой кости на новую, а это 10 лет и более. Также существуют данные о стимулирующем влиянии препаратов этой группы на остеобласты и об их цитотокси- ческом эффекте в отношении остеокластов [8, 24]. Бисфосфонат, впервые зарегистрированный в качестве лекарственного препарата,— этидронат применяется уже около 30 лет [25] и до настоящего времени фигурирует в рекомендациях ведущих рос- сийских урологических клиник для профилактики рецидива оксалатного нефролитиаза [10, 26, 27]. для замедления рецидивов камнеобразования 66 клиническаЯ фарМакологиЯ w w w .im j.k h. ua при первичном оксалозе, кроме оксида маг- ния и пиридоксина, рекомендуется этидроно- вая кислота курсами по 10–12 сут в месяц [28]. Эффективность этидроната для подавления гиперкальциурии подтвердили I. P. Heilberga et al. [29], которые, наряду с уменьшением почечной экскреции кальция, отметили значительный рост минеральной плотности костной ткани уже после первого года лечения. однако, несмотря на авторитет авторов вы- шеупомянутых источников, применение бисфос- фонатов в роли ингибиторов кристаллообразова- ния на сегодняшний день представляется не столь однозначным. сомнения в целесообразности использования бисфосфонатов для метафилактики нефролитиа- за в качестве ингибиторов кристаллообразования были высказаны еще на заре их применения в кли- нической практике [25]. в фундаментальной работе H. Fleisch [24], посвященной медицинскому при- менению бисфосфонатов, отмечено, что этидронат не может быть рекомендован для метафилактики нефролитиаза, так как его доза, минимально не- обходимая для торможения кристаллизации окса- лата в растворе, настолько велика, что ее прием нарушает минерализацию костной ткани. вместе с тем антирезорбтивная активность этидроната выражена сравнительно слабо. например, анти- резорбтивная активность часто назначаемого в эн- докринологической практике алендроната более чем в 100 раз выше. активность золендроната, применяемого онкологами для лечения метаста- тических поражений костей, превосходит актив- ность этидроната минимум в 10 000 раз. в той же работе указывается теоретическая возможность применения бисфосфонатов для метафилактики нефролитиаза с учетом их антирезорбтивного влияния на костную ткань. При этом, по мнению автора монографии, эффект прямого ингибирова- ния кристаллообразования в растворе будет столь незначителен, что его нет нужды и учитывать. о возможности клинического применения бисфосфонатов в качестве ингибиторов костной резорбции не только для лечения метаболических остеопатий, но и как одного из подходов к ме- тафилактике нефролитиаза стали говорить еще в конце 1990-х гг. [30, 31]. интересное экспериментальное исследование было выполнено в 2004 г. в университете нагоя (Япония) [32]. изучалось влияние бисфосфанатов (алендроната и инкадроната) на особую культуру клеток почки собаки MDCK (Madin-Darby canine kidney), способную in vitro образовывать микро- литы фосфата кальция, т. е. на экспериментальную модель фосфатного нефролитиаза. в результате удалось доказать, что алендронат, в отличие от фармакологически сходного с ним инкадроната, способен ингибировать образование кристаллов фосфата кальция в культуре почечной ткани. Здесь продемонстрирован эффект прямого тормо- жения кристаллообразования, который в большей степени по сравнению с инкадронатом оказался присущ алендронату, т. е. эффект второстепенный. к основному антирезорбтивному действию этих лекарственных средств результаты исследования никакого отношения не имеют. алендронат мо- жет оказаться предпочтительнее инкадроната, но только в случае, если у них окажется одинаковая способность подавлять костную резорбцию и со- измеримый профиль безопасности. в 2008 г. были опубликованы результаты дру- гого экспериментального исследования влияния бисфосфонатов на формирование оксалатных кам- ней, которое проводилось на 36 самцах крыс [33]. животные были разделены на три равные группы. в мочевой пузырь крыс помещали цинковый диск массой 40 мг. Первую группу оставили без фарма- котерапии (группа контроля). животным второй и третьей групп для подавления камнеобразова- ния проводилось еженедельное внутрибрюшинное введение алендроната (20 мг/кг) и золедроновой кислоты (7,5 мкг/кг) соответственно. через 8 нед оценивалась прибавка массы удаленных дисков: в первой группе она составила 164 %, во второй — 90 % и в третьей — 71 %. однако статистически значимых различий между препаратами выявить не удалось. на наш взгляд, модель эксперимента выбрана не совсем корректно. во-первых, обызвествление инородного тела мочевого пузыря — это не моче- каменная болезнь и не ее эквивалент. во-вторых, обызвествление инородного тела мочевого пузыря в данном случае замедляется в результате прямо- го торможения кристаллообразования в растворе, а не вследствие уменьшения костной резорбции. По этой причине и показали одинаковые резуль- таты два препарата с более чем 1000-кратной раз- ницей в антирезобтивной активности. M. M. Arrabal et al. [34] провели ретроспек- тивный анализ эффективности алендроната при лечении мочекаменной болезни с сопутствующей остеодистрофией. Препарат назначался по стан- дартной схеме — 70 мг 1 раз в неделю в режи- ме монотерапии или в сочетании с тиазидными диуретиками. в 100 % наблюдений отмечено по- ложительное влияние проводимого лечения на костную систему. у 74 % больных констатировано снижение частоты рецидивов камнеобразования, у 26 % — вообще их не было. следует отметить, что практически ни одна существующая в совре- менной урологической практике схема метафи- лактики нефролитиаза, независимо от его фор- мы, такой эффективностью не обладает. однако, если учесть количество обследованных авторами больных — всего 25, говорить о высоком уровне доказательности не приходится. в 2010 г. G. Bianchi et al. [35] оценивали влияние бисфосфонатов, в частности алендрона- та, на гиперкальциурию и минеральную плотность костной ткани. через 4 нед терапии у пациентов с гиперкальциурией зафиксировано уменьшение почечной экскреции кальция, а через год приема 67 клиническаЯ фарМакологиЯ w w w .im j.k h. ua алендроната у всех обследованных наблюдалось увеличение минеральной плотности костной ткани, в том числе и в контрольной группе, состоящей из 10 соматически здоровых добровольцев. однако прирост костной плотности был достоверно выше в группе пациентов с гиперкальциурией. результаты исследования, проведенного в апре- ле 2013 г. M. A. Arrabal-Polo et al. [36], также под- тверждают высокую эффективность комбиниро- ванной терапии алендронатом и тиазидами при сочетании нефролитиаза и остеодистрофии. Проведенные в нии урологии и интервенци- онной радиологии исследования свидетельствуют о высокой эффективности бисфосфонатов в лече- нии фосфатурии и рецидивирующего фосфатного нефролитиаза. семинедельный курс алендроната (70 мг 1 раз в неделю) способствовал снижению почечной экскреции фосфата у этих пациентов на 7,1–13,4 ммоль/сут в зависимости от уровня фосфатурии до лечения [37–39]. Терапия рецидивирующего нефролитиаза и со- путствующей остеодистрофии бисфосфонатами представляется более эффективной по сравнению с цитратами, назначенными как в режиме моноте- рапии, так и в сочетании с тиазидами. возможна комбинация бисфосфонатов и тиазидов, однако сочетание это пока не в полной мере изучено. Теоретически можно допустить, что будет иметь место не сложение, а потенцирование эффектов этих препаратов. если это окажется действительно так, то комбинированная терапия, включающая бисфосфонат и тиазид, может стать наиболее эффективным подходом к лечению оксалатно- го и фосфатного нефролитиаза, осложненного остеодистрофией. Таким образом, проблема поражения костной системы у больных с рецидивирующим нефроли- тиазом представляется недостаточно изученной и дискутабельной. несмотря на значительное количество проанализированных источников, остается открытым ряд вопросов. в частности, неясны механизмы, лежащие в основе нарушения минерализации кости при мочекаменной болезни, так как сывороточные уровни кальция, фосфата и витамина D при этом остаются нормальными. и, наконец, весьма слабо разработаны вопросы медикаментозной терапии пациентов, страдающих ренальной остеодистрофией на фоне нефролити- аза. в данной клинической ситуации затруднен обоснованный выбор даже фармакологической группы, не говоря уже о конкретном препарате, что по большей части связано с отсутствием срав- нительных исследований. с п и с о к л и т е р а т у р ы 1. Heilberga I. P. Renal stone disease: causes, evaluation and medical treatment / I. P. Heilberga, N. Schor // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol.— 2006.— Vol. 50, № 8.— P. 823–831. 2. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Pathophysio- logy of Urolithiasis / T. Knoll // Eur. Urol.— 2010.— Vol. 9.— р. 802–806. 3. современные тенденции в эпидемиологии, диа- гностике и лечении мочекаменной болезни / Э. к. Яненко, д. с. Меринов, о. в. константинова [и др.] // Экспериментальная и клиническая уро- логия.— 2012.— № 3.— с. 19–24. 4. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis / M. J. Bolland, A. Avenell, J. A. Baron [et al.] // BMJ.— 2010.— № 1.— р. 341–369. 5. Дедов И. И. остеопороз. Патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: метод. пособ. для врачей / и. и. дедов, е. и. Марова, л. Я. ро- жинская.— М., 1999. 6. Шварц Г. Я. фармакотерапия остеопороза / г. Я. Шварц.— М.: Медицинское информационное агентство, 2002.— 410 с. 7. нефрология: руководство для врачей; под ред. и. е. Тареевой.— М.: Медицина, 2000.— 688 с. 8. руководство по остеопорозу; под ред. л. и. Бене- воленской.— М.: Бином, 2003.— 532 с. 9. нефрология; под ред. е. М. Шилова.— М.: гЭоТар- Медиа, 2007.— 683 с. 10. урология: национальное руководство; под ред. н. а. лопаткина.— М.: гЭоТар-Медиа, 2009.— 1021 с. 11. федеральное руководство по использованию ле- карственных средств (формулярная система); под ред. а. г. чучалина, Ю. Б. Белоусова, в. в. Ясне- цова.— вып. Х., 2009 год.— М.: Зао риц «человек и лекарство», 2009.— 890 с. 12. Lorenzo Sellares V. Changes in mineral metabolism in stage 3, 4, and 5 chronic kidney disease (not on dialysis) / V. Lorenzo Sellares, V. Torregrosa // Ne- frologia.— 2008.— Vol. 28.— P. 67–78. 13. Baggio B. Genetic and dietary factors in idiopathic calcium nephrolithiasis. What do we have, what do we need? / B. Baggio // J. Nephrol.— 1999.— Vol. 12.— P. 371–374. 14. справочник лекарственных средств формулярного комитета; под ред. П. а. воробьева.— М.: ньюдиа- мед, 2006.— 667 с. 15. Hofbauer J. Alkali citrate prophylaxis in idiopathic recurrent calcium oxalate urolithiasis — a prospec- tive randomized study / J. Hofbauer, K. Hobarth, N. Szabo // Br. J. Urol.— 1994.— Vol. 73.— P. 362–365. 16. Whalley N. A. Long-term effects of potassium citrate therapy on the formation of new stones in groups of re- current stone formers with hypocitraturia / N. A. Whal- ley, A. M. Meyers, M. Martins // Br. J. Urol.— 1996.— Vol. 78.— P. 10–14. 17. Soygur T. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate uroli- thiasis: a randomized controlled trial / T. Soygur, A. Akbay, S. Kupeli // J. Endourol.— 2002.— Vol. 16.— P. 149–152. 68 клиническаЯ фарМакологиЯ w w w .im j.k h. ua 18. Rodgers A. Therapeutic action of citrate in urolithiasis explained by chemical speciation: increase in pH is the determinant factor / A. Rodgers, S. Allie-Hamdulay, G. Jackson // Nephrol. Dial. Transplant.— 2006.— Vol. 21.— P. 361–369. 19. Kang D. E. Effect of medical management on recurrent stone formation following percutaneous nephrolithoto- my / D. E. Kang, M. M. Maloney, G. E. Haleblian // J. Urol.— 2007.— Vol. 177.— P. 1785–1788. 20. Sellmeyer D. E. Potassium citrate prevents increased urine calcium excretion and bone resorption induced by a high sodium chloride diet / D. E. Sellmeyer, M. Schloetter, A. Sebastian // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2002.— Vol. 87.— P. 2008–2012. 21. Jehle S. Partial neutralization of the acidogenic West- ern diet with potassium citrate increases bone mass in postmenopausal women with osteopenia / S. Jehle, A. Zanetti, J. Muser // J. Am. Soc. Nephrol.— 2006.— Vol. 17.— P. 3213–3222. 22. Pak C. Y. Prevention of spinal bone loss by potassium citrate in cases of calcium urolithiasis / C. Y. Pak, R. D. Peterson, J. Poindexter // J. Urol.— 2002.— Vol. 168, № 7.— P. 31–34. 23. Pak C. Y. Prevention of stone formation and bone loss in absorptive hypercalciuria by combined dietary and pharmacological interventions / C. Y. Pak, H. J. Heller, M. S. Pearle // J. Urol.— 2003.— Vol. 169.— P. 465– 469. 24. Fleisch H. Bisphosphanates in bone disease. From the Laboratory to the Ratient / H. Fleisch.— London: The Parthenon Publishing Group, 1997.— 176 р. 25. Heath D. нарушения обмена кальция / D. Heath, S. J. Marx.— М.: Медицина, 1985.— 334 с. 26. Тиктинский О. Л. Мочекаменная болезнь / о. л. Тик- тинский, в. П. александров.— сПб.: Питер, 2000.— 379 с. 27. рациональная фармакотерапия в урологии; под ред. н. а. лопаткина, Т. с. Перепановой.— М.: литтерра, 2006.— 819 с. 28. рациональная фармакотерапия в нефрологии; под ред. н. а. Мухина, л. в. козловской, е. М. Шилова.— М.: литтерра, 2006.— 895 с. 29. Effect of Etidronate Treatment on Bone Mass of Male Nephrolithiasis Patients with Idiopathic Hypercalci- uria and Osteopenia / I. P. Heilberga, L. A. Martinia, S. H. Teixeiraa [et al.] // Nephron.— 1998.— Vol. 79.— P. 430–437. 30. Role of bones in the physiopathology of idiopathic hypercalciuria: effect of amino-bisphosphonate alendro- nate / J. R. Weisinger, E. Alonzo, C. Machado [et al.] // Medicina (B Aires).— 1997.— Vol. 57.— P. 45–48. 31. Bushinsky D. A. Alendronate decreases urine calcium and supersaturation in genetic hypercalciuric rats / D. A. Bushinsky, K. J. Neumann, J. Asplin // Kidney Int.— 1999.— Vol. 55.— P. 234–243. 32. Alendronate inhibits urinary calcium microlith forma- tion in a three-dimensional culture model / H. Senzaki, T. Yasui, A. Okada [et al.] // Urol. Res.— 2004.— Vol. 32, № 7.— P. 223–228. 33. Are new-generation bisphosphonates effective for the inhibition of calcium oxalate stone formation in a rat model? / E. K. Basok, A. Basaran, N. Atsu [et al.] // Urol. Int.— 2008.— Vol. 81.— P. 325–329. 34. The treatment of renal lithiasis with bisphosphonates / M. Arrabal Martín, F. V. Díaz de la Guardia, A. Jiménez Pacheco [et al.] // Arch. Esp. Urol.— 2007.— Vol. 60, № 9.— P. 745–754. 35. Bisphosphonates in the management of idiopathic hy- percalciuria associated with osteoporosis: a new trick from an old drug / G. Bianchi, A. Giusti, G. Pioli [et al.] // Ther. Adv. Musculoskel. Dis.— 2010.— Vol. 2, № 1.— P. 29–35. 36. Effects of Aminobisphosphonates and Thiazides in Pa- tients with Osteopenia/Osteoporosis, Hypercalciuria, and Recurring Renal Calcium Lithiasis / M. A. Arrabal- Polo, S. Arias-Santiago, T. de Haro-Muñoz [et al.] // Urology.— 2013.— Vol. 81, № 4.— P. 731–737. 37. Яровой С. К. ретроспективный анализ применения алендроната у больных рецидивирующим фосфат- ным нефролитиазом / с. к. Яровой // остеопороз и остеопатии.— 2009.— № 1.— с. 38–42. 38. Яровой С. К. Почечная остеодистрофия на фоне рецидивирующего нефролитиаза: выбор лекарствен- ной терапии / с. к. Яровой, а. в. сивков // Экс- периментальная и клиническая урология.— 2010.— № 1.— с. 65–68. 39. Яровой С. К. нефролитиаз и метаболические остеопатии на фоне соматических заболеваний. / с. к. Яровой, р. р. Максудов // Экспериментальная и клиническая урология.— 2015.— № 1.— с. 108–114. МедикаМентозна терапія Метаболічних уражень кісткового скелета на тлі рецидивуючого нефролітіазу с. к. Яровий проаналізовано дані світової літератури щодо лікування метаболічних уражень кісткового ске- лета на тлі рецидивуючого нефролітіазу. розглянуто основні групи лікарських препаратів, що застосовуються з цією метою,— вітамін D та його активні метаболіти, бісфосфонати, цитрати і тіазиди. відзначено, що бісфосфонати можуть розглядатися як препарати вибору для лікуван- ня ренальної остеодистрофії на тлі нефролітіазу. Ключові слова: нефролітіаз, ренальна остеодистрофія, бісфосфонати, вітамін D, цитрати, тіазиди. 69 клиническаЯ фарМакологиЯ w w w .im j.k h. ua PharmacotheraPy of metabolic skeletal lesions against a backgrounD of recurrent nePhrolithiasis S. K. YAROVOY the data from world literature on treatment of metabolic involvement of the skeleton bones against a background of recurrent nephrolythiasis were analyzed. basic groups of medication used for this purpose were discussed: vitamin D and its active metabolites, bisphosphonates, citrates and thia- zides. bisphosphonates can be described as medication of choice for renal osteodystrophy against a background of nephrolythiasis. Key words: nephrolythiasis, renal osteodystrophy, bisphosphonates, vitamin D, citrates, thiazides. Поступила 18.06.2015

Медикаментозная терапия метаболических поражений костного скелета на фоне рецидивирующего нефролитиаза

Репозитарії

Схожі ресурси