Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники
Запропонований комплекс заходів є одним з можливих шляхів реалізації концепції fast track хірургії при гінекологічних операціях. Подібний похід дозволяє домогтися ранньої реабілітації пацієнток, сприяє ранній (3 -5 діб) виписці, що несе в собі, безсумнівно, прямий економічний ефект і значно збільш...
Saved in:
| Published in: | Таврический медико-биологический вестник |
|---|---|
| Date: | 2014 |
| Main Author: | |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України
2014
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/115631 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники / С.А. Симачева // Таврический медико-биологический вестник. — 2014. — Т. 17, № 2 (66). — С. 119-121. — Бібліогр.: 1 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-115631 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
Симачева, С.А. 2017-04-08T10:34:09Z 2017-04-08T10:34:09Z 2014 Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники / С.А. Симачева // Таврический медико-биологический вестник. — 2014. — Т. 17, № 2 (66). — С. 119-121. — Бібліогр.: 1 назв. — рос. 2070-8092 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/115631 618-089:616-036.82/86 Запропонований комплекс заходів є одним з можливих шляхів реалізації концепції fast track хірургії при гінекологічних операціях. Подібний похід дозволяє домогтися ранньої реабілітації пацієнток, сприяє ранній (3 -5 діб) виписці, що несе в собі, безсумнівно, прямий економічний ефект і значно збільшує престиж лікуючого лікаря та медичної установи. The proposed package of measures is one of the possible ways to implement the concept of fast track surgery for gynecological operatsіyah. Such a campaign allows for early rehabilitation of patients, promotes early (3 -5 days) statement that bears undoubtedly a direct economic effect and increases the prestige of the attending physician and the medical establishment. ru Кримський науковий центр НАН України і МОН України Таврический медико-биологический вестник Оригинальные статьи Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники Реалізація концепції fast track хірургії у пацієнток гінекологічного профілю в умовах університетської клініки The possible implementation of the concept in a fast track university clinic patients gynecological Article published earlier |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| title |
Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники |
| spellingShingle |
Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники Симачева, С.А. Оригинальные статьи |
| title_short |
Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники |
| title_full |
Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники |
| title_fullStr |
Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники |
| title_full_unstemmed |
Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники |
| title_sort |
реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники |
| author |
Симачева, С.А. |
| author_facet |
Симачева, С.А. |
| topic |
Оригинальные статьи |
| topic_facet |
Оригинальные статьи |
| publishDate |
2014 |
| language |
Russian |
| container_title |
Таврический медико-биологический вестник |
| publisher |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України |
| format |
Article |
| title_alt |
Реалізація концепції fast track хірургії у пацієнток гінекологічного профілю в умовах університетської клініки The possible implementation of the concept in a fast track university clinic patients gynecological |
| description |
Запропонований комплекс заходів є одним з можливих шляхів реалізації концепції fast track хірургії
при гінекологічних операціях. Подібний похід дозволяє домогтися ранньої реабілітації пацієнток, сприяє
ранній (3 -5 діб) виписці, що несе в собі, безсумнівно, прямий економічний ефект і значно збільшує престиж
лікуючого лікаря та медичної установи.
The proposed package of measures is one of the possible ways to implement the concept of fast track
surgery for gynecological operatsіyah. Such a campaign allows for early rehabilitation of patients, promotes
early (3 -5 days) statement that bears undoubtedly a direct economic effect and increases the prestige of the
attending physician and the medical establishment.
|
| issn |
2070-8092 |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/115631 |
| citation_txt |
Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники / С.А. Симачева // Таврический медико-биологический вестник. — 2014. — Т. 17, № 2 (66). — С. 119-121. — Бібліогр.: 1 назв. — рос. |
| work_keys_str_mv |
AT simačevasa realizaciâkoncepciifasttrackhirurgiiupacientokginekologičeskogoprofilâvusloviâhuniversitetskoikliniki AT simačevasa realízacíâkoncepcíífasttrackhírurgííupacíêntokgínekologíčnogoprofílûvumovahuníversitetsʹkoíklíníki AT simačevasa thepossibleimplementationoftheconceptinafasttrackuniversityclinicpatientsgynecological |
| first_indexed |
2025-11-26T21:22:17Z |
| last_indexed |
2025-11-26T21:22:17Z |
| _version_ |
1850773104614178816 |
| fulltext |
119
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
УДК 618-089:616-036.82/86
© С.А. Симачева, 2014.
РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ FAST TRACK ХИРУРГИИ У
ПАЦИЕНТОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ
УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКИ
С.А. Симачева
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО (зав. кафедрой – проф. А.Н. Рыбалка), Государственное
учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь,
бул. Ленина, 5/7.
THE POSSIBLE IMPLEMENTATION OF THE CONCEPT IN A FAST TRACK UNIVERSITY CLINIC
PATIENTS GYNECOLOGICAL
S.A. Simacheva
SUMMARY
The proposed package of measures is one of the possible ways to implement the concept of fast track
surgery for gynecological operatsіyah. Such a campaign allows for early rehabilitation of patients, promotes
early (3 -5 days) statement that bears undoubtedly a direct economic effect and increases the prestige of the
attending physician and the medical establishment.
РЕАЛІЗАЦІЯ КОНЦЕПЦІЇ FAST TRACK ХІРУРГІЇ У ПАЦІЄНТОК ГІНЕКОЛОГІЧНОГО ПРОФІЛЮ В
УМОВАХ УНІВЕРСИТЕТСЬКОЇ КЛІНІКИ
С.А. Сімачова
РЕЗЮМЕ
Запропонований комплекс заходів є одним з можливих шляхів реалізації концепції fast track хірургії
при гінекологічних операціях. Подібний похід дозволяє домогтися ранньої реабілітації пацієнток, сприяє
ранній (3 -5 діб) виписці, що несе в собі, безсумнівно, прямий економічний ефект і значно збільшує престиж
лікуючого лікаря та медичної установи.
Ключевые слова: университетская клиника, fast track хирургия.
Основоположником fast track хирургии счита-
ется Henrik Kehlet (1). В переводе fast track обозна-
чает «быстрый путь». В практике наших врачей дан-
ная концепция ассоциируется, в основном, с ранним
послеоперационным кормлением пациентов. Тради-
ционные взгляды на ведение больных после опера-
ций предполагают относительно позднее начало
энтерального питания, иногда лишь на 2 -3 сутки
(после абдоминального хирургического доступа).
Однако установлено, что для полноценного функ-
ционирования кишечника ранний послеоперацион-
ный период - не помеха, особенно в случае комп-
лексного подхода к ведению пациентов. Действи-
тельно, одной из основополагающих догм fast track
хирургии является раннее парентеральное питание.
В целом же – эта концепция гораздо шире. Fast track
– целый комплекс мероприятий, направленный на
ускоренное и улучшенное восстановление пациен-
тов после плановых операций (абдоминальных и не
только). Следующие основные позиции определя-
ют fast track хирургию
- отказ от рутинного использования дренажей
и зондов;
- раннее начало энтерального питания (через 6
часов, даже при наличии анастомозов толстой кишки):
- ранняя физическая активизация:
- эпидуральная или мультимодальная аналге-
зия без системного использования опиоидов
- ограничение предоперационного использо-
вания жидкости (точнее, контроль перегрузок жид-
костью).
Fast track хирургия разрабатывалась, в первую
очередь, для пациентов, оперированных на органах
желудочно – кишечного тракта в плановом порядке.
В настоящее время перечень областей, где она мо-
жет бать применима, гораздо шире.
Цель работы - продемонстрировать собствен-
ный опыт использования данной концепции на при-
мере предоперационного ведения пациентов, опе-
рируемых по поводу гинекологических заболеваний.
Как было сказано выше, основная цель fast track
хирургии – максимально ранняя реабилитация па-
циентов. Поскольку главной причиной всех возни-
кающих послеоперационных проблем является все
120
ТА В Р И Ч ЕС К И Й М Е Д И КО - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К2014, том 17, №2 (66)
же операционная травма, задача врачей – минимизиро-
вать степень хирургической агрессии и ее последствий
для пациента. Это может быть достигнуто лишь в ре-
зультате слаженной работы хирурга и анестезиолога.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Концепция fast track хирургии реализована у
пациентов, которым проводились обширные опера-
тивные вмешательства по поводу гинекологических
заболеваний (экстирпация матки по поводу онколо-
гических заболеваний, фибромиом матки, опухолей
яичников и др.) Несмотря на разный обьем опера-
тивного вмешательства, интраоперационную трав-
му и длительность воздействия на ткани, все они
обладают общими чертами, а именно:
1. Высокий уровень послеоперационного боле-
вого синдрома, обусловленного травматизацией тка-
ней и связанной с ней постоянной болевой импуль-
сацией из послеоперационной раны. Например, раз-
рез по Пфанненштилю, часто используемый при
гинекологических операциях, считается одним из
наиболее травматичных и болезненных, поскольку,
в отличие от различных вариантов срединной лапа-
ротомии, он производится перпендикулярно коже,
подкожной клетчатке и апоневрозу, поскольку пе-
ресекаются сосудистые и нервные пучки. Боль пос-
ле операции вызывает вынужденную иммобилиза-
цию пациента, а иммобилизация – главный фактор
развития венозного тромбоэмболизма (тромбоз глу-
боких вен и тромбоэмболия легочной артерии). Кро-
ме того, боль сопровождается катехоламинемией,
которая угнетает моторику кишечника и препятству-
ет раннему началу энтерального питания. Таким об-
разом, адекватная аналгезия – один из основных мо-
ментов успешной и ранней реабилитации пациента.
2. Продолжительность репаративных вмеша-
тельств - чем больше продолжительность операции,
тем больше препаратов для анестезии должен полу-
чить пациент для ее проведения. Соответственно, и
элиминация большего количества препаратов будет
проходить в течение более длительного времени.
Это удлиняет период полноценного пробужде-
ния пациента, способствует формированию длитель-
ной сонливости, и опять таки, вызывает «медика-
ментозную иммобилизацию» пациента и парез ки-
шечника.
Длительность операции, как правило, определя-
ется сложностью ее выполнения и объемом - факто-
рами, повлиять на которые, как правило, невозмож-
но. Однако уменьшить уровень фармакологической
загрузки на пациента за сет оптимизации анестезио-
логического пособия – задача вполне решаемая. В
первую очередь, это достигается за счет широкого
использования регионарной анестезии: продленной
эпидуральной, спинальной или их сочетания.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Использую опыт хирургического отделения кли-
ники, предложен и с успехом используется следую-
щий алгоритм периоперационного ведения пациен-
тов в разрезе концепции fast track хирургии.
После проведения клинико – лабораторного
обследования и оценки физикального статуса паци-
ента с ни проводится беседа, в которой обсуждают-
ся преимущества периоперационного использова-
ния продленной эпидуральной анестезии. При этом
учитывается, что пациент – основной, и потому пол-
ноправный участник оперативного вмешательства,
который вправе выбрать тот или иной из предложен-
ных методов анестезиологического пособия. В слу-
чае отказа пациента от использования регионарной
анестезии или наличия противопоказаний для ее
применения, операция проводится под общим обез-
боливанием.
Большое внимание уделяется также психологи-
ческому статусу пациента и его настрою по отно-
шению к предстоящей операции. Не имея статисти-
чески проверенных и обоснованных собственных
данных, а лишь на основании имеющегося у нас
опыта, можно утверждать, что течение, как анесте-
зии так и раннего послеоперационного пери ода у
пациентов с высоким уровнем тревожности и стра-
хом перед операцией, протекает заметено хуже и
тяжелее, в сравнение с пациентами, не имеющих
таковых. Особенно это касается женщин, оперируе-
мых по поводу гинекологических заболеваний и
имеющих «отрицательный опыт» применения ане-
стезиологического пособия. В святи с этим, широ-
кое распространение в нашей клинике получил ос-
мотр пациенток за неделю перед предстоящей опе-
рацией. Во многих случаях необходимость опера-
тивного лечения вырисовывается уже при первом
визите пациента к врачу гинекологу. При получении
принципиального согласия пациентки в этот же день
с ней беседует анестезиолог и, помимо назначения
основных методов обследования и консультаций спе-
циалистов, предлагает различные виды анестезио-
логического пособия. При выявлении высокого
уровня тревожности пациенту назначаются дневные
транквилизаторы коротким курсом, эффективность
которых гораздо выше, чем одно- или двух кратно-
го назначения транквилизаторов в составе преме-
дикации перед операцией.
В день операции после выполнения премеди-
кации пациент поступает в операционную, где ему
проводится катетеризация эпидурального простран-
ства, уровень пункции зависит от объема операции
и лапаротомного доступа (нижнесрединная лапа-
ротомия либо разрез по Пфанненштилю). Эпиду-
ральный катетер используется интраоперационно
(если нет противопоказаний). Применение эпиду-
ральной анестезии позволяет уменьшить количество
опиоидов, вводимых интраоперационно, и тем са-
мым ускорить послеоперационное пробуждение
пациента и уменьшить побочные эффекты, вызыва-
121
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
емые этой группой препаратов. Кроме того, многие
местные анестетики (бупивокаин, лидокаин) вызы-
вают четкий моторный блок и миорелаксацию, что
создает оптимальне условия для работы хирурга и
позволяет уменьшить расход еще одной группы пре-
паратов – миорелаксантов, что благоприятно сказы-
вается на скорости восстановления адекватной пос-
леоперационной вентиляции.
После установки эпидурального катетера паци-
енту проводится дополнительная седатация для
обеспечения «эффекта отсутствия» на операционном
столе. В качестве базисных препаратов используют-
ся анестетики ультракороткого действия, позволя-
ющие обеспечить быстрое посленаркозное пробуж-
дение (Диприван, Дипрофол, Рекофол). Способом
выбора контроля адекватности дыхания является
применение ларингеальной маски. Помимо малой
инвазивности, ларингеальная маска имеет еще ряд
преимуществ (в частности, меньшая стимуляция
рефлексогенных зон гортаноглотки, в сравнении с
интубационной трубкой. Совместное использование
ларингеальной маски и эпидуральной анестезии
позволяет значительно сократить расход миорелак-
сантов, а в некоторых случаях ограничиться их ис-
пользованием только на этапе вводного наркоза. В
целом, данная методика комбинированной анесте-
зии позволяет в значительной степени минимизи-
ровать «фармакологический удар» по организму и
добиться бысторого посленаркозного пробуждения.
Еще более перспективным направлением в этой об-
ласти является использование низкопоточной инга-
ляционной анестезии.
Интраоперационная инфузионная терапия про-
водится, как правило, в рестриктивном режиме. Во
время операции программное использование колло-
идов сведено к минимуму (вплоть до исключения),
их применение обусловлено только узкими показа-
ниями (в основном, при острой гиповолемии). Ба-
зисными препаратами для инфузионной терапии
являются полиионные растворы, в ряде случав –
препараты многоатомных спиртов. Минимизация
интраоперационной инфузии возможна благодаря
четкому и мало травматичному выполнению опера-
тивних вмешательств, что значительно снижает кро-
вопотерю.
После операции пациент направляется в палату
послеоперационного наблюдения, где находится на
протяжении, как минимум, первых суток. Подобная
структура в составе хирургического отделения по-
зволяет улучшить послеоперационный уход и обес-
печивает надежный контроль за их состоянием. Все
пациенты находятся под круглосуточным наблюде-
нием врача – анестезиолога.
Основными направлениями послеоперационной
терапии являются адекватное обезболивание и ран-
нее энтеральное питание. Применяемое мультимо-
дальное обезболивание представляет собой комби-
нацию нестероидных противовоспалительных
средств (кеторалак, кетопрофен, декскетопрофен) и
эпидуральной анелгезии как базисного метода. Эпи-
дуральная анестезия осуществляется с использова-
нием длительно действующих местных анестетиков
(бупивокаин, ропивокаин), в ряде случав – совмест-
но с низкими дозами опиоидов. Эпидуральное вве-
дение местных анестетиков осуществляется либо
путем болюсного, либо путем непрерывного веде-
ния. подобная методика позволила полностью отка-
заться от системного применения опиатов и снизить
частоту побочнях эффектов от их применения (тош-
нота, рвота, угнетение дыхания, длительный после-
операционный парез кишечника). Кроме того, эпи-
дуральная анестезия, как известно, улучшает кро-
воток в нижних конечностях и, тем самым, препят-
ствует формированию венозного тромбоэмболизма
В ближайшие несколько часов после проведен-
ной операции пациенту разрешается энтеральный
прем жидкости, кроме случав возникновения у него
послеоперационной тошноты и рвоты - как след-
ствие общей анестезии; в последнем случае прием
жидкости откладывается на больший период време-
ни. Прием питательных смесей, содержащих нутри-
енты, разрешается вечером того же операционного
дня или утром следующего (в зависимости от кли-
нической картины). Как правило, уже на второй пос-
леоперационный день удается восстановить удовлет-
ворительный пищевой рацион.
Адекватное послеоперационное обезболивание
позволяет начинать раннюю активизацию пациен-
тов. Отсутствие болевого синдрома позволяет паци-
енту активно двигаться в пределах кровати, что пре-
пятствует формированию раннего тромбоэмболиз-
ма. Вечером первого послеоперационного дня ос-
новной массе пациентов проводится вертикализа-
ция, на следующий день им разрешается ходить с
использованием бандажа. Это весьма положитель-
но влияет на общий психоэмоциональный статус
пациентки, ускоряет восстановление моторики ки-
шечника и появление самостоятельного стула, пре-
пятствует развитию тромбоза глубоких вен.
ВЫВОДЫ
Предложенный комплекс мероприятий являет-
ся одним из возможных путей реализации концеп-
ции fast track хирургии при гинекологических опе-
рациях. Подобный поход позволяет добиться ран-
ней реабилитации пациенток, способствует ранней
(3 -5 суток) выписке, что несет в себе, несомненно,
прямой экономический эффект и значительно уве-
личивает престиж лечащего врача и медицинского
учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kehlet H. Multimodal approach to control
postoperative pathophysiology and rehabilitation/ Kehlet
H//Br J Anaesth.- 1997.-№ 78.-Р. 606 – 617.
|