Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении

Встатье приведены материалы доступной литературы о диагностике и различных подходах к лечению пациентов с десмопластической мелкоклеточной опухолью. Представлены результаты различных исследователей об эффективности применения хирургического лечения, ряда режимов химио- и лучевой терапии; описаны...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2014
Hauptverfasser:	Крячок, И.А., Степанишина, Я.А., Кущевой, Е.В., Мартынчик, А.В., Титоренко, И.Б., Антонюк, С.А., Кадникова, Т.В.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України 2014
Schriftenreihe:	Онкологія
Schlagworte:	Взгляд на проблему
Online Zugang:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/137953
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении / И.А. Крячок, Я.А. Степанишина, Е.В. Кущевой, А.В. Мартынчик, И.Б. Титоренко, С.А. Антонюк, Т.В. Кадникова // Онкологія. — 2014. — Т. 16, № 4. — С. 288-293. — Бібліогр.: 20 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-137953
record_format	dspace
spelling	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-1379532025-02-23T20:21:19Z Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении Desmoplastic small cell tumor: challenges and perspectives in diagnosis and treatment Крячок, И.А. Степанишина, Я.А. Кущевой, Е.В. Мартынчик, А.В. Титоренко, И.Б. Антонюк, С.А. Кадникова, Т.В. Взгляд на проблему Встатье приведены материалы доступной литературы о диагностике и различных подходах к лечению пациентов с десмопластической мелкоклеточной опухолью. Представлены результаты различных исследователей об эффективности применения хирургического лечения, ряда режимов химио- и лучевой терапии; описаны новые подходы с применением таргетных и иммуннотерапевтических препаратов. Приведен собственный опыт диагностики и лечения пациентки с десмопластической мелкоклеточной опухолью. The article presents literature data regarding diagnosis and approaches to treatment of desmoplastic small cell tumor. There is information from various researchers in the field of treatment of this disease, as well as own experience. 2014 Article Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении / И.А. Крячок, Я.А. Степанишина, Е.В. Кущевой, А.В. Мартынчик, И.Б. Титоренко, С.А. Антонюк, Т.В. Кадникова // Онкологія. — 2014. — Т. 16, № 4. — С. 288-293. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/137953 ru Онкологія application/pdf Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Взгляд на проблему Взгляд на проблему
spellingShingle	Взгляд на проблему Взгляд на проблему Крячок, И.А. Степанишина, Я.А. Кущевой, Е.В. Мартынчик, А.В. Титоренко, И.Б. Антонюк, С.А. Кадникова, Т.В. Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении Онкологія
description	Встатье приведены материалы доступной литературы о диагностике и различных подходах к лечению пациентов с десмопластической мелкоклеточной опухолью. Представлены результаты различных исследователей об эффективности применения хирургического лечения, ряда режимов химио- и лучевой терапии; описаны новые подходы с применением таргетных и иммуннотерапевтических препаратов. Приведен собственный опыт диагностики и лечения пациентки с десмопластической мелкоклеточной опухолью.
format	Article
author	Крячок, И.А. Степанишина, Я.А. Кущевой, Е.В. Мартынчик, А.В. Титоренко, И.Б. Антонюк, С.А. Кадникова, Т.В.
author_facet	Крячок, И.А. Степанишина, Я.А. Кущевой, Е.В. Мартынчик, А.В. Титоренко, И.Б. Антонюк, С.А. Кадникова, Т.В.
author_sort	Крячок, И.А.
title	Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении
title_short	Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении
title_full	Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении
title_fullStr	Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении
title_full_unstemmed	Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении
title_sort	десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении
publisher	Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України
publishDate	2014
topic_facet	Взгляд на проблему
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/137953
citation_txt	Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении / И.А. Крячок, Я.А. Степанишина, Е.В. Кущевой, А.В. Мартынчик, И.Б. Титоренко, С.А. Антонюк, Т.В. Кадникова // Онкологія. — 2014. — Т. 16, № 4. — С. 288-293. — Бібліогр.: 20 назв. — рос.
series	Онкологія
work_keys_str_mv	AT krâčokia desmoplastičeskaâmelkokletočnaâopuholʹtrudnostiiperspektivyvdiagnostikeilečenii AT stepanišinaâa desmoplastičeskaâmelkokletočnaâopuholʹtrudnostiiperspektivyvdiagnostikeilečenii AT kuŝevojev desmoplastičeskaâmelkokletočnaâopuholʹtrudnostiiperspektivyvdiagnostikeilečenii AT martynčikav desmoplastičeskaâmelkokletočnaâopuholʹtrudnostiiperspektivyvdiagnostikeilečenii AT titorenkoib desmoplastičeskaâmelkokletočnaâopuholʹtrudnostiiperspektivyvdiagnostikeilečenii AT antonûksa desmoplastičeskaâmelkokletočnaâopuholʹtrudnostiiperspektivyvdiagnostikeilečenii AT kadnikovatv desmoplastičeskaâmelkokletočnaâopuholʹtrudnostiiperspektivyvdiagnostikeilečenii AT krâčokia desmoplasticsmallcelltumorchallengesandperspectivesindiagnosisandtreatment AT stepanišinaâa desmoplasticsmallcelltumorchallengesandperspectivesindiagnosisandtreatment AT kuŝevojev desmoplasticsmallcelltumorchallengesandperspectivesindiagnosisandtreatment AT martynčikav desmoplasticsmallcelltumorchallengesandperspectivesindiagnosisandtreatment AT titorenkoib desmoplasticsmallcelltumorchallengesandperspectivesindiagnosisandtreatment AT antonûksa desmoplasticsmallcelltumorchallengesandperspectivesindiagnosisandtreatment AT kadnikovatv desmoplasticsmallcelltumorchallengesandperspectivesindiagnosisandtreatment
first_indexed	2025-11-25T01:37:14Z
last_indexed	2025-11-25T01:37:14Z
_version_	1849724380863528960
fulltext	ОНКОЛОГИЯ • Т. 16 • № 4 • 2014 ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 288 Десмопластическая мелкоклеточная опухоль (ДМКО) относится к очень редким и высоко- агрессивным злокачественным образованиям. Впервые была описана как отдельная нозологи- ческая единица в 1989 г. Gerald и Rosai. До на- стоящего времени в мире зарегистрировано ме- нее 200 случаев этого заболевания [1, 18]. Харак- терной локализацией данной опухоли является брюшная полость, полость таза, реже — грудная полость. Средний возраст пациентов составляет 22 года. Манифестация заболевания, как прави- ло, сопровождается выраженным болевым син- дромом, симптомами обструкции внутренних ор- ганов. Диагноз ДМКО основывается на гисто- логическом исследовании материала биопсии опухоли и оценке экспрессии иммуногистохи- мических маркеров. Клетки опухоли могут одно- временно экспрессировать эпителиальные (цито- кератин, эпителиальный мембранный антиген), нейронспецифические (нейронспецифическая энолаза) и миогенные (десмин) маркеры. Клетки ДМКО, как полагают некоторые авторы, проис- ходят из мезотелиальных или субмезотелиальных клеток-предшественников с высоким уровнем пролиферативной активности. При микроскопи- ческом исследовании в образцах опухоли между фрагментами коллагеновых волокон определяют скопления мелких круглых голубых клеток с ги- перхромными ядрами. При иммуногистохими- ческом исследовании в 23% случаев опухолевые клетки экспрессируют антиген CD99, что харак- терно также для саркомы Юинга [9]. Дифференциальный диагноз ДМКО необхо- димо проводить с альвеолярной рабдомиосарко- мой, саркомой Юинга, нейробластомой, злока- чественной лимфомой. Особенно сложно диффе- ренцировать такую опухоль с саркомой Юинга [2, 14]. Некоторые авторы считают, что обе опухоли относятся к одному пограничному типу новооб- разований, развивающихся из нейроэктодермаль- ных тканей (периферические примитивные ней- роэктодермальные опухоли — peripheral primitive neuroectodermal tumor — PNET). Согласно данным доступной литературы ДМКО ассоциируется с наличием транслокации t (11:22) (p13, q12), что приводит к нарушению экспрессии генов EWSR1 и WT1 [2–5, 9, 10]. Роль данного фак- та в возникновении опухоли до сих пор не выясне- на и в настоящее время активно изучается. Прогноз при наличии такой опухоли особенно неблагопри- ятен, диапазон выживаемости — от 17 до 25 мес. Не более чем у 20% пациентов отмечают 5-летнюю выживаемость, несмотря на использование агрес- сивных мультимодальных схем химиотерапии (ХТ). В основном это обусловлено поздней диагностикой заболевания. Ввиду редкости данной патологии нет общепринятых критериев стадирования заболева- ния и стандартов лечения [2]. Существует несколько способов стадирования ДМКО. Один из них — индекс перитонеального канцероматоза (peritoneal cancer index — PCI), ко- торый предусматривает выделение четырех стадий заболевания. Недавно ученые из Онкологического центра им. М.Д. Андерсона (MD Anderson Cancer Center), Хьюстон, США, предложили новую систе- му стадирования, основанную на PCI, с учетом на- личия у пациента метастатического поражения пе- чени и экстраабдоминальных метастазов [2, 6, 7]. Для стадирования ДМКО также используют клас- сификацию TNM. На сегодня описано несколько опций для ле- чения данного вида опухоли, а также их различ- ные комбинации. Основными, доказавшими свою эффективность, являются: оперативное лечение, лучевая терапия (ЛТ), полихимиотерапия (ПХТ) с или без трансплантации стволовых гемопоэти- ческих клеток. В последнее время появились дан- ные о применении таргетной терапии [17]. Как дополнительные методы локального контроля, что особенно важно при распространенном про- цессе, представлены радиочастотная абляция, гамма-нож, криоабляция, эмболизация сосудов ДЕСМОПЛАСТИЧЕСКАЯ МЕЛКОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ: ТРУДНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ В статье приведены материалы доступной литературы о диагностике и раз- личных подходах к лечению пациентов с десмопластической мелкоклеточной опухолью. Представлены результаты различных исследователей об эффек- тивности применения хирургического лечения, ряда режимов химио- и лу- чевой терапии; описаны новые подходы с применением таргетных и иммун- нотерапевтических препаратов. Приведен собственный опыт диагности- ки и лечения пациентки с десмопластической мелкоклеточной опухолью. И.А. Крячок Я.А. Степанишина Е.В. Кущевой А.В. Мартынчик И.Б. Титоренко С.А. Антонюк Т.В. Кадникова Национальный институт рака, Киев, Украина Ключевые слова: десмопластическая мелкоклеточная опухоль, диагностика, лечение. ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 289ОНКОЛОГИЯ • Т. 16 • № 4 • 2014 289 опухоли. Данные методики применяют преиму- щественно в исследовательских центрах в каждом конкретном случае с учетом клинической ситуа- ции (таблица). Таблица Методы локального контроля при ДМКО [20] Локализация опухолевого поражения Лечение Поражение брюшины Хирургическое лечение, тотальное облучение брюшной полости; хирургическое лечение, то- тальное облучение брюшной полости, непрерыв- ная перитонеальная гипертермическая перфузия Метастазы в печени Хирургическое лечение, стереотаксическая ра- диохирургия, радиочастотная абляция, крио- абляция, микросферы иттрия Метастазы в легких Хирургическое лечение, стереотаксическая ра- диохирургия Поражение медиа- стинальных лимфати- ческих узлов ЛТ Костные метастазы ЛТ Опубликованы результаты двух ретроспектив- ных исследований, в которых проанализировано прогностическое значение циторедуктивного опе- ративного лечения пациентов с ДМКО. Хирурги- ческое вмешательство оказалось предиктором луч- шей общей выживаемости. D.R. Lal и соавторы [14] утверждают, что проведение оперативного вме- шательства как одного из этапов лечения корре- лирует с лучшим прогнозом. Авторы представили данные о 3-летней выживаемости пациентов, по- лучавших комбинированное лечение (ПХТ, опера- тивное лечение, ЛТ), которая составила 58%. Этой же группой исследователей проанализирована ко- горта пациентов, не получавших оперативное ле- чение, в которой 3-летняя выживаемость не пре- вышала 27% [2, 14, 15]. Известно, что ДМКО — химио- и радиочувстви- тельный вид опухоли. Основные данные, подтверж- дающие эффективность химиотерапевтического лечения, опубликованы еще в 1996 г. B.H. Kushner и соавторами [16]. 12 пациентов с ДМКО получа- ли лечение по схеме HD-CAV, протокол Р6, что предусматривает 7 курсов ХТ с циклофосфамидом 4200 мг/м2, доксорубицином 75 мг/м2, винкристи- ном 1,4 мг/м2, чередующихся с этопозидом 500– 1000 мг/м2 и ифосфамидом 9–12 г/м2. У всех паци- ентов получен как минимум частичный ответ на ин- дукционную терапию. Следующим этапом стало выполнение циторедуктивного оперативного вме- шательства. Часть пациентов получила в качестве консолидации ЛТ, остальным проводили ХТ (тиоте- па 900 мг/м2, карбоплатин 1500 мг/м2) в миелоабля- тивных дозах с последующей поддержкой стволовы- ми клетками. Медиана выживаемости для всех па- циентов составила 17 мес, для 7 больных, достигших полного ответа, — 22 мес. В настоящее время про- ходят исследования NCI, в которых оценивают эф- фективность применения иринотекана, темозоло- мида, бевацизумаба в комбинации с протоколом Р6. Относительно индукционных режимов ХТ при лечении данного вида опухоли существуют до- статочно противоречивые данные. Некоторые ав- торы высказывают сомнения в целесообразности применения таких высокодозных режимов, считая возможным использование стандартных антраци- клинсодержащих режимов для лечения пациентов с саркомой Юинга и другими подобными мелкокру- глоклеточными опухолями. Опубликованы данные о недостаточной эффективности подобных режи- мов, которые, тем не менее, являются методом вы- бора при невозможности применения высокодоз- ных схем ПХТ [11–13]. A. Hayes-Jordan и соавторы представили дан- ные, свидетельствующие об эффективности при- менения гипертермической ХТ с использованием цисплатина. У большинства пациентов диагноз ДМКО устанавливали при достаточно распро- страненном опухолевом процессе, зачастую с во- влечением брюшины. Гипертермическая интра- операционная ХТ (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy — HIPEC) зарекомендовала себя как эффективная опция у пациентов с раком яич- ника в случае карциноматоза брюшины (способ улучшить выживаемость с одновременным сни- жением токсичности лечения). Описано приме- нение интраоперационной ХТ с использованием цисплатина в дозе 100–150 мг/м2 [8, 18]. Прове- ден ретроспективный анализ лечения 24 пациен- тов с ДМКО. Сравнивали три подгруппы пациен- тов: 9 больных получали ХТ и/или ЛТ (группа 1); у 7 пациентов выполнена циторедуктивная опера- ция (группа 2), у 8 — циторедуктивное оперативное лечение и HIPEC (группа 3). Все пациенты полу- чали неоадъювантную ПХТ и некоторые из них — ЛТ и ауто логичную трансплантацию стволовых клеток и/или иммунотерапию. Также применя- ли пост операционную ПХТ, включающую 12 кур- сов темозоломида и иринотекана [18]. В группе па- циентов, которые подвергались циторедуктивной операции с HIPEC, 3-летняя выживаемость соста- вила 71%. Не было статистически значимой разни- цы по сравнению с группой, в которой проводи- ли лишь оперативное лечение, где данный пока- затель достиг 62%. Авторы объяснили отсутствие статистически значимой разницы небольшим раз- мером выборки. Несомненно, хирургическое ле- чение с или без HIPEC улучшает выживаемость больных в сравнении с группой, получавшей толь- ко медикаментозное лечение, в которой 3-летняя выживаемость составила лишь 26%. Однако дан- ные о преимуществах HIPEC как дополнительной опции к традиционному хирургическому лечению ограничены, этот метод не рекомендован как со- ставляющая стратегии терапии пациентов с ДМКО вне рамок клинических исследований. Еще один, заслуживающий внимания метод ле- чения, — ЛТ. C.C. Pinnix и группа исследователей ОНКОЛОГИЯ • Т. 16 • № 4 • 2014 ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 290 из Мемориального онкологического центра Слон- Кеттеринг (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), Нью-Йорк, США, изучали возможность примене- ния тотального облучения таза и брюшной поло- сти после циторедуктивной операции с целью ло- кального контроля заболевания [18]. Все пациенты (n = 21) получали индукционную ПХТ по прото- колу Р6 (7 курсов), хирургическое лечение и как консолидирующее лечение ЛТ на область брюш- ной полости и таза в дозе 30 Гр. Дополнительно применяли локальную ЛТ при наличии остаточ- ной резидуальной опухоли. С учетом результа- тов исследования тотальная ЛТ ассоциировалась со значительной гастроинтестинальной и гема- тологической токсичностью. Отдаленная токсич- ность проявлялась обструкцией тонкого кишеч- ника (7 из 21) и стенозами уретры (2 из 21). Боль- шинство пациентов (16 (76%) из 21) имели рецидив и умерли в результате прогрессирования заболе- вания, 1 из них — от острой лейкемии, несмотря на достигнутый полный ответ. Только 2 пациен- тов были живы на момент последнего наблюдения и находились в стадии полной ремиссии. Представ- лены также данные о применении ЛТ с модуля- цией интенсивности (intensity-modulated radiation therapy — IMRT) у 8 пациентов после неоадъювант- ной ПХТ и оперативного лечения (HIPEC у 7 паци- ентов) [19]. Согласно выводам авторов IMRT при- менима у пациентов после агрессивного хирурги- ческого лечения; в отличие от вышеупомянутой тотальной ЛТ, не оказывает гастроинтестинальной токсичности IV степени, имеет умеренную гемато- логическую токсичность (лишь 1 пациенту потре- бовалась трансфузия эритроцитарной массы, ци- топения IV степени отмечена в 1 случае). Из этих 8 пациентов 1 умер от рецидива заболевания по- сле 20-месячного наблюдения. V. Subbiah и соав- торы [19] сообщили об успешном лечении паци- ента молодого возраста с ДМКО, метастатическим поражением печени, резистентными к ПХТ, с по- мощью микросфер иттрия (90Y). Препарат вводили путем эмболизации печеночной артерии с доказан- ным метаболическим ответом на применение по- зитронно-эмиссионной томографии/компьютер- ной томографии (ПЭТ/КТ). Однако данный метод занимает ограниченное место в лечении пациен- тов с ДМКО. Высокая токсичность и недостаточная эффек- тивность существующих режимов ПХТ стали ос- новой развития нового направления в лечении при ДМКО, а именно — таргетной терапии. В настоя- щее время активно изучается эффективность таких таргетных препаратов, как лефлуномид (SU101), су- нитиниб, иматиниб [20]. Новые подходы к лечению ДМКО включают им- мунотерапию [20]. Экспрессирующийся на поверх- ности опухолевых клеток ДМКО GD2 был изучен и предложен как новая мишень для иммунотерапии при нейробластомах. В качестве нового перспек- тивного направления в лечении больных с данной опухолью предложено также использование новых МкАТ 3F8 и 8H9. Одним из перспективных методов решения проблемы микроскопически выявляемой остаточной болезни является использование мече- ных молекул 8H9 путем внутрибрюшинного введе- ния пациентам, у которых проводили тотальное об- лучение брюшной полости. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациентка К.Е., 29 лет, госпитализирована в от- деление онкогематологии Национального институ- та рака с жалобами на интенсивную боль, локализо- ванную в нижних отделах брюшной полости с ир- радиацией в ягодичную область, дизурию, задержку дефекации. Для купирования болевого синдрома было необходимым постоянное назначение нарко- тических анальгетиков. Начало заболевания связано с возникновением болезненного мочеиспускания. Дизурические рас- стройства длились около 2 мес. На протяжении это- го времени пациентка обследовалась у врачей раз- личных специальностей. Антибактериальная, про- тивовоспалительная терапия были неэффективны. Со временем присоединились боль в нижних отде- лах брюшной полости постоянного характера, за- труднение дефекации. В связи с обструкцией мо- чевыводящих путей был установлен постоянный уретральный катетер. При гинекологическом ос- мотре определялось образование, инфильтрирую- щее шейку матки. При ультразвуковом исследова- нии выявлено образование в малом тазу. По месту жительства пациентке проведена трансвагиналь- ная биопсия опухоли, диагностирована диффузная В-крупноклеточная лимфома. Больную направили в Национальный институт рака. При осмотре выявлено резко болезненное обра- зование в нижних отделах брюшной полости. Кро- ме того, определялась инфильтрация мягких тканей правой ягодичной области. Мочеиспускание было возможно через уретральный катетер. Вагинальный осмотр в полном объеме провести не удалось (опу- холь распространялась на ⅔ влагалища). При повторном морфологическом исследовании проводили дифференциальную диагностику меж- ду лимфомой и эмбриональной рабдомиосарко- мой. С целью уточнения диагноза проведена оцен- ка экспрессии иммуногистохимических маркеров: Сytokeratin AE1/AE3+, Bcl2+, Vimentin+, CD15+, Ki-67 75%; CD45−, Cytokeratin−, Calretinin−, CD99, MIC2−, CD20cyt−, CD10−, BCL6 Protein−, MUM-1 Protein−, Cytokeratin 7−, Synaptophysin−, Chromogranin A−, CD117, c-Kit−, Wilms’ Tumor 1 Protein−, Placental Alkaline Phosphatase−, Desmine−, CD34 Class II−, Neuron-Specific Enolase− (рис.1). Установлен диагноз: ДМКО высокой степени зло- качественности. ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 291ОНКОЛОГИЯ • Т. 16 • № 4 • 2014 291 а б в г рис. 1. Экспрессия иммуногистохимических марке- ров и гистоструктура ДМКО: а — антиген CD15 (×100), б — антиген CD45 (×100), в — панцитокератины (×400), г — окраска гематоксилином и эозином (×200) При КТ выявлено образование в малом тазу, оттесняющее матку и прямую кишку, размерами 91×80×130 мм, увеличенные подвздошные лимфа- тические узлы (рис. 2). рис. 2. КТ-изображения до лечения При рассмотрении возможности оперативно- го вмешательства принято решение о выполнении МРТ с целью определения более точной топографии опухоли, степени вовлеченности соседних структур. При МРТ исследовании выявлено объемное об- разование малого таза размерами 73×97×127 мм с бугристыми нечеткими контурами, которое охва- тывало влагалище, смещало матку, плотно приле- гало к стенке прямой кишки. Шейка матки четко не определялась (резко сдавлена опухолью). Ново- образование прилежало к стенкам таза. Выявлена инвазия тазового дна с распространением в мягкие ткани правой ягодицы, множественные метастазы в кости таза. Установлен диагноз ДМКО таза T4N1M1 IV сте- пени с инвазией влагалища, прямой кишки, стенок таза, распространением на мягкие ткани правой яго- дичной области. Метастазы в кости таза. Принято решение начать медикаментозное ле- чение. Пациентка получила 2 курса ПХТ по схеме HD-CAV согласно протоколу Р6 (циклофосфамид 4200 мг/м2 внутривенно в 1-й день суточной инфу- ОНКОЛОГИЯ • Т. 16 • № 4 • 2014 ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 292 зией, доксорубицин 75 мг/м2 в 1-й день, винкри- стин 2 мг в 1-й день). Лечение сопровождалось вы- раженной гематологической токсичностью: анеми- ей IV степени, лейкопенией IV степени, фебрильной нейтропенией, тромбоцитопенией III–IV степени. Коррекция осложнений включала неоднократные трансфузии эритроцитарной массы, введение гра- нулоцитарного колониестимулирующего фактора (от 8 до 10 введений), массивную антибактериаль- ную терапию. Уже к завершению 1-го курса ПХТ исчезла не- обходимость применения обезболивающей тера- пии, нормализовалось мочеиспускание и дефека- ция. При объективном осмотре живот мягкий, паль- паторно безболезненный. При гинекологическом осмотре после 2-го кур- са ПХТ выявляли остаточную опухоль в стенке вла- галища протяженностью до 30 мм. Пациентке проведено ПЭТ/КТ исследование, при котором определялось образование в малом тазу размерами 38×27×31 мм. В образовании не от- мечено повышенного накопления радиофармпре- парата. В левой части m. levator ani c врастанием в m. obturatorius internus выявили мягкотканевое образование неоднородной плотности размером до 30 мм с повышенным метаболизмом радио- фармпрепарата (SUV max 4,1), в параректальной клетчатке — увеличенный до 21×10 мм лимфати- ческий узел с аналогичными показателями мета- болизма. В тазовых костях множественные очаги сниженной плотности без признаков накопления радиофармпрепарата, максимальный размер кото- рых составлял 10 мм. На данном этапе оперативное лечение расценено как нецелесообразное. Учитывая высокую химио- чувствительность опухоли и выраженную гематоло- гическую токсичность предыдущих режимов, схему ХТ заменили на ЕС (этопозид 100 мг/м2 с 1-го по 4-й день курса, карбоплатин 100 мг/м2 с аналогичной продолжительностью). Пациентка получила 4 кур- са ПХТ по данной схеме. Лечение сопровождалось умеренной гематологической токсичностью (ане- мия, тромбоцитопения II степени, лейкопения II– III степени). Общее состояние по завершении лече- ния было удовлетворительным. Жалобы отсутства- ли. При проведении гинекологического осмотра слизистая оболочка влагалища была без признаков опухолевого роста. На высоте пальца в подслизи- стом слое пальпировалось остаточное образование фиброзной плотности размером около 5 мм. По данным ПЭТ/КТ, образование позади мат- ки уменьшилось до 28×18 мм, признаков метаболи- ческой активности не выявлено. Отмечали значи- тельную регрессию образования в толще m. levator ani с 30 мм до 14,7×16,7 мм (снизился показатель SUV max с 4,1 до 2,3) и лимфатического узла пара- ректальной клетчатки до 5 мм, который на момент исследования уже не демонстрировал повышенно- го накопления радиофармпрепарата. Метастатиче- ское поражение костей таза — без динамики разме- ров и метаболически неактивно. С учетом незначительных размеров метаболиче- ски активной остаточной опухоли и множествен- ного метастатического процесса в костях таза хи- рургическое лечение на данном этапе было нео- правданно. Принято решение о продолжении ХТ по прежней схеме до 8 курсов с последующим рас- смотрением возможности проведения ЛТ на об- ласть резидуальной опухоли. Однако гематологи- ческая токсичность (тромбоцитопения IV степени, лейкопения IV степени) лимитировала проведение запланированного лечения. Было проведено 7 кур- сов ХТ с последующей ЛТ с модуляцией интен- сивности в суммарной очаговой дозе 30 Гр на зону остаточной опухоли. По данным ПЭТ/КТ, через 3 мес после оконча- ния лечения остаточная опухоль не определялась, метаболической активности не выявлено. По ре- зультатам КТ, через 6 мес и через 1 год признаков ре- цидива заболевания не отмечено. В настоящее вре- мя пациентка находится под наблюдением (рис. 3), регулярно получает инфузии бисфосфонатов. рис. 3. КТ-изображения после лечения ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 293ОНКОЛОГИЯ • Т. 16 • № 4 • 2014 293 ВЫВОДЫ В заключение следует отметить, что из-за редко- сти ДМКО, недостаточной изученности, неблагопри- ятного прогноза данная опухоль представляет особый интерес для онкологов. В лечении пациентов с этой патологией мультидисциплинарный подход и инди- видуализация лечения занимают ведущее место. Не- обходимо четко определить роль хирургического ле- чения, химиолучевой терапии, а также преимущества новых методов лечения (интенсивно-модуляционная ЛТ и гипертермическая интраперитонеальная ХТ), возможно, в рамках рандомизированных клиниче- ских исследований, поскольку ретроспективные дан- ные ныне не вселяют уверенности. Что касается изуче- ния генетических изменений, связанных с развитием данного вида опухоли, в будущем это может дать воз- можность установить патогенез и открыть новые те- рапевтические мишени в лечении ДМКО. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Hayes-Jordan A, Anderson pM. The diagnosis and manage- ment of desmoplastic small round cell tumor: a review. Curr Opin Oncol 2009; 23 (4): 385–9. 2. Dufresne A. Desmoplastic small round cell tumor: current management and recent findings. Hindawi Publishing Corpora- tion Sarcoma 2012. Article ID 714986, 5 p. 3. Ladanyi M, gerald w. Fusion of the EWS and WT1 genes in the desmoplastic small round cell tumor. Cancer Res 1994; 54 (11): 2837–40. 4. Chan AS, Macneill S, Thorner p, et al. Variant EWS- WT1 chimeric product in the desmoplastic small round cell tumor. Pediatric and Develop Pathology 1999; 2 (2): 188–92. 5. Rodriguez e, Sreekantaiah C, gerald w, et al. A recurring translocation, t(11;22)(p13;q11.2), characterizes intra-abdomi- nal desmoplastic small round-cell tumors. Cancer Genet Cyto- genet 1993; 1: 17–21. 6. Harmon RL, Sugarbaker pH. Prognostic indicators in peri- toneal carcinomatosis from gastrointestinal cancer. Int Semin Surg Oncol 2005; 2 (1): 3. 7. Hayes-Jordan A, green H, Fitzgerald N, et al. Novel treat- ment for desmoplastic small round cell tumor: hyperthermic intra- peritoneal perfusion. J Pediat Surg 2010; 45 (5): 1000–6. 8. Liu J, Nau M, Yeh JC, et al. Molecular heterogeneity and function of EWS-WT1 fusion transcripts in desmoplastic small round cell tumors. Clin Cancer Res 2000; 6 (9): 3522–9. 9. kim J, Lee k, pelletier J. The desmoplastic small round cell tumor t(11;22) translocation produces EWS/WT1 isoforms with differing oncogenic properties. Oncogene 1998; 16 (15): 1973–9. 10. Thijs A, van Der graaf w, van Herpen C. Temsirolimus for metastatic desmoplastic small round cell tumor. Pediat Blood Cancer 2010; 55 (7): 1431–2. 11. López-gonzález A, Cantos B, Tejerina e, provencio M. Ac- tivity of trabectidin in desmoplastic small round cell tumor. Med Oncology 2011; 28: 644–6. 12. Mrabti H, kaikani w, Ahbeddou N, et al. Metastatic des- moplastic small round cell tumor controlled by an anthracycline- based regimen: review of the role of chemotherapy. J Gastrointest Cancer 2012; 43 (1): 103–9. 13. Schwarz Re, gerald wL, kushner BH, et al. Desmoplastic small round cell tumors: indicators and results of surgical Sarco- ma 5 management. Ann Surg Oncol 1998; 5 (5): 416–22. 14. Lal DR, Su wT, wolden SL, et al. Results of multimo dal treatment for desmoplastic small round cell tumors. J Pediatr Surg 2005; 40 (1): 251–5. 15. kretschmar CS, Colbach C, Bhan I, Crombleholme TM. Desmoplastic small cell tumor: a report of three cases and a review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 1996; 18 (3): 293–8. 16. kushner BH, LaQuaglia Mp, wollner N, et al. Desmo- plastic small round-cell tumor: prolonged progression-free sur- vival with aggressive multimodality therapy. J Clin Oncol 1996; 14 (5): 1526–31. 17. Aguilera D, Hayes-Jordan A, Anderson p, et al. Outpa- tient and home chemotherapy with novel local control strate- gies in desmoplastic small round cell tumor. Sarcoma 2008; Arti- cle ID 261589: 9. 18. pinnix CC, Fontanilla Hp, Hayes-Jordan A, et al. Whole abdominopelvic intensity-modulated radiation therapy for des- moplastic small round cell tumor after surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83 (1): 317–26. 19. Subbiah v, Murthy R, Anderson pM. [90Y]Yttrium mi- crospheres radioembolotherapy in desmoplastic small round cell tumor hepatic metastases. J Clin Oncol 2011; 29 (11): 292–4. 20. Italiano A, kind M, Cioffi A. Clinical activity of sunitinib in patients with advanced desmoplastic round cell tumor: a case series. Target Oncol 2013; 8 (3): 211–3. DESMOPLASTIC SMALL CELL TUMOR: CHALLENGES AND PERSPECTIVES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT І.A. Kriachok, I.A. Stepanishyna, E.V. Kushchevyy, A.V. Martynchyk, I.B. Tytorenko, S.A. Antonyuck, T.V. Kadnikova Summary: the article presents literature data regarding diagnosis and approaches to treatment of desmoplastic small cell tumor. There is information from various re- searchers in the field of treatment of this disease, as well as own experience. key words: desmoplastic small cell tumor, diagnosis, treatment. Адрес для переписки: Степанишина Я.А. 03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43 Национальный институт рака E-mail: yankastep@yandex.ua Получено: 24.10.2014

Десмопластическая мелкоклеточная опухоль: трудности и перспективы в диагностике и лечении

Institution

Ähnliche Einträge