Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке
Проанализированы результаты лечения 107 пациентов, перенесших обструктивные и реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке. Предложена программа профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника, выполнение которой способствует раннему восстановлению функций желудочно-кишечно...
Gespeichert in:
| Veröffentlicht in: | Міжнародний медичний журнал |
|---|---|
| Datum: | 2018 |
| Hauptverfasser: | , , , , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russisch |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2018
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/160899 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке / В.В. Бойко, В.Н. Лыхман, А.Н. Шевченко, С.В. Ткач, И.В. Волченко, И.А. Кулик // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 1(93). — С. 43-46. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859614097721524224 |
|---|---|
| author | Бойко, В.В. Лыхман, В.Н. Шевченко, А.Н. Ткач, С.В. Волченко, И.В. Кулик, И.А. |
| author_facet | Бойко, В.В. Лыхман, В.Н. Шевченко, А.Н. Ткач, С.В. Волченко, И.В. Кулик, И.А. |
| citation_txt | Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке / В.В. Бойко, В.Н. Лыхман, А.Н. Шевченко, С.В. Ткач, И.В. Волченко, И.А. Кулик // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 1(93). — С. 43-46. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Міжнародний медичний журнал |
| description | Проанализированы результаты лечения 107 пациентов, перенесших обструктивные и реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке. Предложена программа профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника, выполнение которой способствует раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта и предупреждает развитие осложнений.
Проаналізовано результати лікування 107 пацієнтів, які перенесли обструктивні та реконструктивно-відновлювальні операції на товстій кишці. Запропоновано програму профілактики й лікування післяопераційного парезу кишечника, виконання якої сприяє ранньому відновленню функцій шлунково-кишкового тракту і запобігає ускладненням.
The results of treatment of 107 patients undergoing obstructive and reconstructive surgery on the colon were analyzed. A program for prevention and treatment of postoperative intestinal paresis promoting early recovery of the gastrointestinal tract and preventing development of complications was suggested.
|
| first_indexed | 2025-11-28T16:07:23Z |
| format | Article |
| fulltext |
43
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2018, № 1
© В. В. Бойко, В. н. ЛЫХМАн, А. н. ШеВченко... 2018
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
УДк 616.34.089.1-08
ПРОФИЛАКТИКА ПАРЕЗОВ КИШЕЧНИКА
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
Проф. В. В. БОЙКО1, 2, проф. В. Н. ЛЫХМАН1, канд. мед. наук А. Н. ШЕВЧЕНКО2,
канд. мед. наук С. В. ТКАЧ1, И. В. ВОЛЧЕНКО1, канд. мед. наук И. А. КУЛИК2
1 ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМН Украины»,
2 Харьковский национальный медицинский университет, Украина
Проанализированы результаты лечения 107 пациентов, перенесших обструктивные и реконструк-
тивно-восстановительные операции на толстой кишке. Предложена программа профилактики
и лечения послеоперационного пареза кишечника, выполнение которой способствует раннему
восстановлению функций желудочно-кишечного тракта и предупреждает развитие осложнений.
Ключевые слова: парез кишечника, операции на толстой кишке, профилактика.
Одно из наиболее часто встречающихся в ран-
нем послеоперационном периоде функциональных
расстройств — парез кишечника, который клини-
чески проявляется метеоризмом, вздутием живота
и задержкой отхождения газов. Нарушения мо-
торно-эвакуаторной функции кишечника разной
степени выраженности встречаются не только по-
сле экстренных, но и плановых и даже небольших
по объему абдоминальных вмешательств, выпол-
ненных лапароскопическим доступом [1–3]. Тра-
диционные операции при заболеваниях толстой
кишки за счет травматичности, как правило, при-
водят к длительному парезу кишечника в раннем
послеоперационном периоде и развитию спаечной
болезни [3–5].
В последние 10 лет отмечаются значительный
рост заболеваемости раком толстой кишки, увели-
чение количества больных с неопухолевыми забо-
леваниями и повреждениями данного отдела ки-
шечника. Многие пациенты поступают в клинику
в тяжелом состоянии, с осложненными формами
заболевания, что заставляет выполнять оператив-
ные вмешательства по экстренным и срочным по-
казаниям, а завершать их обструктивными резек-
циями толстой кишки с наложением различного
вида колостом [6–8].
Парез кишечника в значительной мере ослож-
няет течение раннего послеоперационного периода
и оказывает серьезное влияние на исход опера-
тивного вмешательства.
Все нарушения моторно-эвакуаторной функ-
ции же лу дочно-кишечного тракта (ЖКТ) — от
незначительной дискоординации двигательной
функции и до пареза и паралитической непрохо-
димости — нередко становятся ведущей причиной
всевозможных патологических состояний.
В литературе нет единого термина для обо-
значения состояния, возникающего в результате
нарушения моторной деятельности кишечника
в послеоперационном периоде. Его называют
послеоперационным метеоризмом, динамической
непроходимостью кишечника, функциональным
стазом кишечника, послеоперационной функ-
циональной непроходимостью кишечника. В на-
стоящее время все чаще используется термин
«послеоперационный парез кишечника» (ППК),
который обозначает нарушение двигательной
функции кишечника, появившееся в послеопера-
ционном периоде.
О ППК следует говорить, когда в результате
угнетения двигательной активности ЖКТ возни-
кают нарушения эвакуации его содержимого, что
объективно проявляется ослаблением кишечных
шумов, задержкой отхождения газов, более или
менее выраженным вздутием живота в первые
48 ч после выполнения оперативного вмешатель-
ства [1, 3, 4, 6, 9].
Неудовлетворительные результаты профи-
лактики и разрешения ППК объясняют двумя
основными причинами. Во-первых, в широкой
клинической практике доминирует традиционно
стандартный подход врачей к выбору лечебных
мероприятий без учета патогенеза заболевания
[1, 3, 9]. Во-вторых, практический опыт лечения
ППК свидетельствует о том, что борьба с ними
начинается лишь тогда, когда они уже развива-
ются, в то время как мероприятия по лечению
парезов должны проводиться в раннем послеопе-
рационном периоде до появления клинических
признаков [1, 8, 10].
Минимизировать влияние этих причин в кли-
нической практике может глубокое знание пато-
физиологии процессов развития ППК у больных
после абдоминальных операций при наличии объ-
ективных методов контроля в процессе лечения
этого осложнения [2, 10]. Нормальная моторика
является результатом координированной контрак-
тильной активности гладких мышц по всей длине
ЖКТ. Она регулируется местными факторами,
моделирующими деятельность гладких мышц,
рефлексами, пути которых замыкаются в пределах
вегетативной нервной системы, гормонами и вли-
янием центральной нервной системы. По данным
многих исследователей [4, 5, 7], каждая из этих
ХІРУРГІЯ
44
ХІРУРГІЯ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
систем играет, возможно, независимую патогене-
тическую роль в развитии послеоперационного
пареза ЖКТ.
В начале своего развития ППК может быть
обусловлен дисфункцией со стороны эндокринных
механизмов регуляции: 1) выбросом катехолами-
нов; 2) активацией калликреин-кининовой системы
с избыточным поступлением в кровоток гистамина,
брадикинина, протеолитических ферментов и дру-
гих биологически активных веществ; 3) снижением
биологической активности клеток APUD-системы
(серотонина [субстанции Р] и мотилина), участву-
ющих в работе мигрирующего миоэлектрического
комплекса кишки и периферической гемоцирку-
ляции [6, 9]; 4) дисрегуляторным поступлением
секретина, холецистокинина и энтероглюкагона [3].
На основе данных экспериментальных и клини-
ческих исследований была создана концепция
о роли серотонина и серотониновых рецепторов
в генезе дисфункции гладкой мускулатуры, явля-
ющейся составной частью клинического синдрома
серотониновой недостаточности.
С развитием пареза кишечника и, как след-
ствие, задержкой пассажа кишечного содержи-
мого происходят интенсивный рост и изменения
микрофлоры тонкой кишки. А в условиях вос-
паления брюшины развивается дисбаланс между
различными видами микроорганизмов и их рас-
пределением по различным отделам кишечника.
Усиленное размножение патогенной аллохтон-
ной (чужеродной, не из данного участка ЖКТ)
микрофлоры ослабляет местную иммунную защи-
ту слизистой оболочки, приводя к снижению ее
барьерной функции; угнетению функциональной
активности лимфатической и ретикулоэндотели-
альной систем; потере антагонистических свойств
у нормальной микрофлоры кишечника по отно-
шению к патогенным и гнилостным микробам;
сокращению витаминообразующей и ферментной
функций [5].
Нередко причиной угнетения перистальтики
становятся нарушения микроциркуляции в ки-
шечной стенке, обусловленные расстройствами
гемодинамики [10]. Циркуляторная гипоксия,
являющаяся главным звеном этих изменений, на-
рушает деятельность интрамурального нервного
аппарата, в результате чего утрачивается способ-
ность передачи импульсов. Глубокие метаболиче-
ские и внутриклеточные электролитные нарушения
делают гладкомышечные клетки неспособными
к восприятию импульсов на сокращение. Даль-
нейшим этапом патогенеза становится эндогенная
интоксикация, которая замыкает порочный круг,
усиливая тканевую гипоксию [5, 7, 9].
Нами проанализированы результаты лечения
107 пациентов, перенесших обструктивные и ре-
конструктивно-восстановительные операции на
толстой кишке. Исходя из методик профилакти-
ки пареза кишечника больные были разделены
на две группы: первую составили 52 пациента, из
них 21 мужчина и 31 женщина. Во вторую группу
вошли 55 больных (26 мужчин и 29 женщин). До-
стоверно значимых различий по возрасту, массе
тела, сопутствующей патологии, длительности
операции, величине кровопотери и объему ин-
фузионной терапии между группами больных не
было. В обеих группах в 32 случаях выполнены
обструктивные резекции толстой кишки по пово-
ду опухолевых поражений. Травмы толстой кишки
и промежности послужили поводом к наложению
колостомы у 48 пациентов, дивертикулит с абсце-
дированием — у 13, заворот толстой кишки с ее
некрозом — у 11. У 3 пациентов причиной опера-
тивного вмешательства был анаэробный парапрок-
тит. Из общего числа больных операция Гартмана
выполнена в 69 случаях, резекция сигмовидной
кишки с двуствольной колостомой — в 13. Из них
двуствольные трансверзостомы имели место
у 29 больных, сигмостомы — у 52. Двуствольная
колостома наложена 11 пациентам, брюшно-аналь-
ная резекция проведена в 14 случаях.
Больным первой группы проводилась тради-
ционная анальгетическая, инфузионная и проки-
нетическая терапия во время операции и в бли-
жайшем послеоперационном периоде. У пациентов
второй группы в качестве компонента нейровеге-
тативной блокады на операционном столе (через
10–15 мин после вводной анестезии) применяли
бензогексоний в дозе 0,12 мг/кг внутривенно
методом тахифилаксии, а после операции — по
0,12–0,15 мг/кг через 6 ч внутримышечно с нар-
котическими и ненаркотическими аналгетиками.
У этих больных во время операции обязательно
выполнялась декомпрессия желудка через зонд,
который удаляли перед экстубацией, а после опе-
рации с целью декомпрессии желудка и кишечника
назначали внутрь эспумизан 120 мг (по 3 капсулы,
или 75 капель) каждые 8 ч.
Инфузионная терапия у больных второй груп-
пы проводилась раствором Рингера с добавлением
через 6 ч после операции растворов, содержащих
сорбит или ксилит (сорбилакт, реосорбилакт,
глюксил, ксилат). Прокинетики (2 мл метокло-
прамида или церукала) пациентам первой груп-
пы назначали сразу после операции с интервалом
6 ч, а больным второй группы — через 8 ч после
операции 2–3 раза в сутки внутримышечно или
внутривенно. Для оценки гемодинамического
эффекта бензогексония на этапах анестезиологи-
ческого обеспечения операции и в послеопераци-
онном периоде у больных обеих групп оценивали
показатели систолического и диастолического
артериального давления (САД и ДАД), частоту
сердечных сокращений (ЧСС) на этапах:
I — за 10 мин до вводной анестезии;
II — через 30 мин после вводной анестезии
(в это время у больных второй группы развивался
ганглионарный блок);
III — через час после операции;
IV — в 18.00;
V — в 24.00;
VI — в 7.00.
45
ХІРУРГІЯ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
При анализе данных клинических результатов
было выявлено, что восстановление моторно-эва-
куаторной функции ЖКТ во второй группе боль-
ных происходило в среднем через 12–18 ч после
операции, а в первой — через 20–26 ч. У неко-
торых больных второй группы отчетливые вол-
ны перистальтики кишечника наблюдались даже
в конце оперативного вмешательства. Изначальная
декомпрессия желудка через зонд c последующим
применением эспумизана у этих больных наряду
с симпатолитическим эффектом бензогексония
и отсроченным применением прокинетиков способ-
ствовали исключению эпизодов тошноты и рвоты
в послеоперационном периоде. Если при введении
бензогексония отмечалось снижение артериального
давления, то проводилась коррекция темпа, объ-
ема и состава инфузионной терапии. Отмечается
статистически значимое различие в показателях
САД, ДАД и ЧСС между группами (р < 0,05) на
этапах исследования.
Включение бензогексония в программу про-
филактики послеоперационных парезов имеет
патогенетическое значение, что обосновано его
многогранным механизмом действия, поскольку
в современной отечественной анестезиологии не-
достаточно средств, обеспечивающих такой важ-
ный компонент анестезии, как нейровегетативная
блокада, а наркотические аналгетики в чистом
виде угнетают моторику кишечника. Кроме того,
бензогексоний пролонгирует действие мышечных
релаксантов, понижает тонус симпатической нерв-
ной системы и выброс в кровь большого количе-
ства катехоламинов, уменьшает секрецию желез
ЖКТ, блокирует образование антидиуретического
гормона, улучшает микроциркуляцию и функци-
онирование энтероцитов.
Важная роль в нашей программе профилак-
тики парезов кишечника отводится инфузионной
терапии, поскольку использование полиионных
растворов не нарушает водно-электролитный ба-
ланс организма.
Полиионные среды на основе многоатомных
спиртов (реосорбилакт, сорбилакт, глюксил, кси-
лат) включены в программу благодаря их поли-
патогенетическому действию: они донаторы элек-
тролитов и энергии, поддерживают объем цирку-
лирующей крови и улучшают микроциркуляцию,
особенно в спланхнической зоне, уменьшают отек
стенки кишечника, в дозе 0,5–1,0 мг/кг обладают
прокинетическим действием на него. Поскольку
ксилат, реосорбилакт и сорбилакт усваиваются без
участия инсулина, то их применение патогенети-
чески обосновано и у больных с сопутствующим
сахарным диабетом.
При анализе полученных результатов нами вы-
явлено еще одно существенное различие в группах.
При идентичных объемах кровопотери и инфузи-
онной терапии темп мочеотделения в пересчете на
1 кг массы тела у больных второй группы был выше
на 0,27 ± 0,08 мл/кг/ч (р < 0,05), или 518±153 мл
в сутки, что, по нашему мнению, составляет суточ-
ный потенциально секретируемый объем в «третье
пространство» при прогрессировании клиники па-
реза кишечника. Бензогексоний и инфузия в после-
операционном периоде реосорбилакта, сорбилакта,
ксилата или глюксила блокируют патогенетический
механизм секвестрации жидкости при парезе ки-
шечника. Все наши пациенты с неосложненным
течением на вторые сутки переводились, как пра-
вило, в профильное отделение, где продолжалась
профилактика ППК назначением ректальных свечей
(бисакодил 10 мг 2–3 раза в сутки), обладающих
b-адренолитическим и стимулирующим моторику
толстого кишечника действием, что позволило от-
казаться от традиционного назначения прозерина
и клизм в различных модификациях.
Таким образом, предложенная программа
профилактики и лечения парезов желудочно-ки-
шечного тракта после оперативных вмешательств
на толстом кишечнике позволяет снизить тонус
симпатической нервной системы. Декомпрессия
желудка и кишечника с помощью зонда и эспу-
мизана, инфузия полиионных растворов на основе
многоатомных спиртов (сорбилакт, реосорбилакт,
глюксил, ксилат), рациональное применение про-
кинетиков и b-адренолитиков способствуют ран-
нему восстановлению функций ЖКТ и предупре-
ждают развитие осложнений.
С п и с о к л и т е р а т у р ы
1. Бенедикт В. В. Інтубація тонкої кишки. Спірні пи-
тання і можливі шляхи їх вирішення / В. В. Бене-
дикт // Харківська хірургічна школа.— 2014.— № 2
(65).— С. 51–55.
2. High-concentration supplemental perioperative oxygen
and surgical site infection following elective colorectal
surgery for rectal cancer: a prospective, randomized,
double-blind, controlled, single-site trial / M. Schi-
etroma, E. M. Cecilia, F. Sista [et al.] // Am. J. Surg.—
2014.— Vol. 208, № 5.— P. 719–726.
3. Maron D. J. Preoperative planning and postoperative care
in minimal invasive colorectal surgery / D. J. Maron,
L. M. Haubert // Advanced Techniques in Minimally In-
vasive and Robotic Colorectal Surgery.— 2015.— P. 7–15.
4. Бойко В. В. Терапия послеоперационного пареза ки-
шечника / В. В. Бойко, А. А. Павлов // Харківська
хірургічна школа.— 2011.— № 5 (50).— С. 70–72.
5. Тотиков В. З. Пути профилактики некоторых интра-
и ранних послеоперационных осложнений у больных,
оперированных на толстой кишке / В. З. Тотиков,
З. В. Тотиков, Е. Г. Миндзаева // Колопроктология.—
2015.— № 2 (52).— С. 38–42.
6. Соловьев И. А. Послеоперационный парез кишечни-
ка — проблема абдоминальной хирургии / И. А. Со-
ловьев, А. В. Колунов // Вестн. Национального
медико-хирургического центра им. Н. И. Пирого-
ва.— 2013.— Т. 8, № 2.— С. 112–118.
7. Kaur P. Accuracy of multidetector CT in detecting
46
ХІРУРГІЯ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
anastomotic leaks following stapled left-sided colonic
anastomosis / P. Kaur, S. S. Karandikar, S. Roy-Choud-
hury // Clin. Radiol.— 2014.— Vol. 69.— P. 59–62.
8. American Motility Society Clinical GI Motility Testing
Task Force. Electrogastrography: a document prepared
by the gastric section of the American Motility Society
Clinical GI Motility Testing Task Force / H. P. Park-
man, W. L. Hasler, J. L. Barnett, E. Y. Eaker // Neuro-
gastroenterol. Motil.— 2013.— № 15 (2).— Р. 89–102.
9. Fatouros M. S. Influence of growth factors erythropo-
etin and granulocyte macrophage colony stimulating
factor on mechanical strength and healing of colonic
anastomoses in rats / M. S. Fatouros, G. Vekinis,
K. L. Bourantas // Eur. J. Surg.— 2009.— Vol. 165,
№10.— P. 986–992.
10. Трофімов П. С. Диференційна діагностика порушень
моторно-евакуаторної функції шлунка й кишечника
у хворих у ранньому післяопераційному періоді /
П. С. Трофімов // Клінічна хірургія.— 2014.— № 7
(860).— С. 23–25.
ПРОФІЛАКТИКА ПАРЕЗІВ КИШЕЧНИКА ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ТОВСТІЙ КИШЦІ
В. В. БОЙКО, В. М. ЛИХМАН, О. М. ШЕВЧЕНКО, С. В. ТКАЧ, І. В. ВОЛЧЕНКО, І. А. КУЛИК
Проаналізовано результати лікування 107 пацієнтів, які перенесли обструктивні та реконструк-
тивно-відновлювальні операції на товстій кишці. Запропоновано програму профілактики й лі-
кування післяопераційного парезу кишечника, виконання якої сприяє ранньому відновленню
функцій шлунково-кишкового тракту і запобігає ускладненням.
Ключові слова: парез кишечника, операції на товстій кишці, профілактика.
PREVENTION OF POSTOPERATIVE INTESTINAL PARESIS AFTER COLON SURGERY
V. V. BOIKO, V. M. LYKHMAN, O. M. SHEVCHENKO, S. V. TKACH, I. V. VOLCHENKO, I. A. KULYK
The results of treatment of 107 patients undergoing obstructive and reconstructive surgery on the
colon were analyzed. A program for prevention and treatment of postoperative intestinal paresis
promoting early recovery of the gastrointestinal tract and preventing development of complications
was suggested.
Key words: intestinal paresis, colon surgery, prevention.
Поступила 13.11.2017
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-160899 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-11-28T16:07:23Z |
| publishDate | 2018 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Бойко, В.В. Лыхман, В.Н. Шевченко, А.Н. Ткач, С.В. Волченко, И.В. Кулик, И.А. 2019-11-22T18:42:10Z 2019-11-22T18:42:10Z 2018 Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке / В.В. Бойко, В.Н. Лыхман, А.Н. Шевченко, С.В. Ткач, И.В. Волченко, И.А. Кулик // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 1(93). — С. 43-46. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/160899 616.34.089.1-08 Проанализированы результаты лечения 107 пациентов, перенесших обструктивные и реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке. Предложена программа профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника, выполнение которой способствует раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта и предупреждает развитие осложнений. Проаналізовано результати лікування 107 пацієнтів, які перенесли обструктивні та реконструктивно-відновлювальні операції на товстій кишці. Запропоновано програму профілактики й лікування післяопераційного парезу кишечника, виконання якої сприяє ранньому відновленню функцій шлунково-кишкового тракту і запобігає ускладненням. The results of treatment of 107 patients undergoing obstructive and reconstructive surgery on the colon were analyzed. A program for prevention and treatment of postoperative intestinal paresis promoting early recovery of the gastrointestinal tract and preventing development of complications was suggested. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Міжнародний медичний журнал Хірургія Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке Профілактика парезів кишечника після операцій на товстій кишці Prevention of postoperative intestinal paresis after colon surgery Article published earlier |
| spellingShingle | Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке Бойко, В.В. Лыхман, В.Н. Шевченко, А.Н. Ткач, С.В. Волченко, И.В. Кулик, И.А. Хірургія |
| title | Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке |
| title_alt | Профілактика парезів кишечника після операцій на товстій кишці Prevention of postoperative intestinal paresis after colon surgery |
| title_full | Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке |
| title_fullStr | Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке |
| title_full_unstemmed | Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке |
| title_short | Профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке |
| title_sort | профилактика парезов кишечника после операций на толстой кишке |
| topic | Хірургія |
| topic_facet | Хірургія |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/160899 |
| work_keys_str_mv | AT boikovv profilaktikaparezovkišečnikaposleoperaciinatolstoikiške AT lyhmanvn profilaktikaparezovkišečnikaposleoperaciinatolstoikiške AT ševčenkoan profilaktikaparezovkišečnikaposleoperaciinatolstoikiške AT tkačsv profilaktikaparezovkišečnikaposleoperaciinatolstoikiške AT volčenkoiv profilaktikaparezovkišečnikaposleoperaciinatolstoikiške AT kulikia profilaktikaparezovkišečnikaposleoperaciinatolstoikiške AT boikovv profílaktikaparezívkišečnikapíslâoperacíinatovstíikišcí AT lyhmanvn profílaktikaparezívkišečnikapíslâoperacíinatovstíikišcí AT ševčenkoan profílaktikaparezívkišečnikapíslâoperacíinatovstíikišcí AT tkačsv profílaktikaparezívkišečnikapíslâoperacíinatovstíikišcí AT volčenkoiv profílaktikaparezívkišečnikapíslâoperacíinatovstíikišcí AT kulikia profílaktikaparezívkišečnikapíslâoperacíinatovstíikišcí AT boikovv preventionofpostoperativeintestinalparesisaftercolonsurgery AT lyhmanvn preventionofpostoperativeintestinalparesisaftercolonsurgery AT ševčenkoan preventionofpostoperativeintestinalparesisaftercolonsurgery AT tkačsv preventionofpostoperativeintestinalparesisaftercolonsurgery AT volčenkoiv preventionofpostoperativeintestinalparesisaftercolonsurgery AT kulikia preventionofpostoperativeintestinalparesisaftercolonsurgery |