Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей

На основании результатов сравнительного анализа консервативных и хирургических методов лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей определены их преимущества и недостатки. Установлено, что хирургическая тромбэктомия имеет преимущества по сравнению с антикоагулянтной терапией. Лучшие рез...

Full description

Saved in:

Bibliographic Details
Date:	2018
Main Author:	Грицай, Ю.В.
Format:	Article
Language:	Russian
Published:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2018
Series:	Міжнародний медичний журнал
Subjects:	Хірургія
Online Access:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/160981
Tags:	Add Tag No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:	Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей / Ю.В. Грицай // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 4(96). — С. 24-29. — Бібліогр.: 6 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-160981
record_format	dspace
spelling	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-1609812025-02-09T10:43:06Z Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей Особливості лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок Features of treatment of acute thrombosis of deep veins of the lower extremities Грицай, Ю.В. Хірургія На основании результатов сравнительного анализа консервативных и хирургических методов лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей определены их преимущества и недостатки. Установлено, что хирургическая тромбэктомия имеет преимущества по сравнению с антикоагулянтной терапией. Лучшие результаты получены после проведения системного тромболизиса, что подтверждалось данными исследования системы гемостаза. На підставі результатів порівняльного аналізу консервативних та хірургічних методів лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок визначено їх переваги та недоліки. Встановлено, що хірургічна тромбектомія має переваги порівняно з антикоагулянтною терапією. Кращі результати отримано після проведення системного тромболізису, що підтверджувалося даними дослідження системи гемостазу. Based on the results of comparative analysis of conservative and surgical methods of treating acute thrombosis of deep veins of the lower extremities, their advantages and disadvantages are determined. Surgical thrombectomy has been found to have advantages over anticoagulant therapy. Systemic thrombolysis ensured best results, which was confirmed by the results of the study of the hemostasis system. 2018 Article Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей / Ю.В. Грицай // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 4(96). — С. 24-29. — Бібліогр.: 6 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/160981 616.14-005.6-002.1-085-089.87:617.58:615.273 ru Міжнародний медичний журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Хірургія Хірургія
spellingShingle	Хірургія Хірургія Грицай, Ю.В. Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей Міжнародний медичний журнал
description	На основании результатов сравнительного анализа консервативных и хирургических методов лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей определены их преимущества и недостатки. Установлено, что хирургическая тромбэктомия имеет преимущества по сравнению с антикоагулянтной терапией. Лучшие результаты получены после проведения системного тромболизиса, что подтверждалось данными исследования системы гемостаза.
format	Article
author	Грицай, Ю.В.
author_facet	Грицай, Ю.В.
author_sort	Грицай, Ю.В.
title	Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
title_short	Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
title_full	Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
title_fullStr	Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
title_full_unstemmed	Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
title_sort	особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2018
topic_facet	Хірургія
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/160981
citation_txt	Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей / Ю.В. Грицай // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 4(96). — С. 24-29. — Бібліогр.: 6 назв. — рос.
series	Міжнародний медичний журнал
work_keys_str_mv	AT gricajûv osobennostilečeniâostryhtrombozovglubokihvennižnihkonečnostej AT gricajûv osoblivostílíkuvannâgostrihtrombozívglibokihvennižníhkíncívok AT gricajûv featuresoftreatmentofacutethrombosisofdeepveinsofthelowerextremities
first_indexed	2025-11-25T20:44:47Z
last_indexed	2025-11-25T20:44:47Z
_version_	1849796579387506688
fulltext	24 МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2018, № 4 © Ю. В. ГРИЦАЙ, 2018 w w w .im j.k h. ua УДК 616.14-005.6-002.1-085-089.87:617.58:615.273 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Ю. В. ГРИЦАЙ ГУ «Днепровская медицинская академия МЗ Украины» На основании результатов сравнительного анализа консервативных и хирургических методов лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей определены их преимущества и недостатки. Установлено, что хирургическая тромбэктомия имеет преимущества по сравне- нию с антикоагулянтной терапией. Лучшие результаты получены после проведения системного тромболизиса, что подтверждалось данными исследования системы гемостаза. Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, антикоагулянтная терапия, тромбэктомия, системный тромболизис. Тромбозы глубоких вен (ТГВ) — осложнение, которое встречается в послеоперационном периоде, при беременности и родах, травмах и многих дру- гих заболеваниях. Первопричиной тромбоэмбо- лии легочной артерии (ТЭЛА) являются острые тромбозы в системе нижней полой вены, особенно глубоких вен нижних конечностей [1]. Дискуссии относительно алгоритма лечения этого заболевания имеют многоплановый и противоречивый харак- тер, но в последнее время отдается предпочтение активной тактике удаления тромботических масс [2–4]. Следует отметить, что отдаленные результа- ты того или иного метода лечения ТГВ не всегда удовлетворительны и соответствуют ожиданиям медиков [5, 6]. Цель исследования — на основании результа- тов сравнительного анализа определить преиму- щества и недостатки консервативных и хирур- гических методов лечения острых ТГВ нижних конечностей. Проведен анализ непосредственных и отдален- ных результатов лечения 120 больных в возрасте от 29 до 75 лет с острыми тромбозами вен нижних конечностей, которые находились в Областной клинической больнице имени И. И. Мечникова (г. Днепр) с 2012 по 2017 г. Мужчины составляли 45 %, женщины — 55 %. Все они были разделены на три группы: пациентам первой группы (n = 42) проводилась стандартная антикоагулянтная тера- пия (АКТ), второй (n = 28) — тромбэктомия, тре- тьей (n = 30) — системный тромболизис. Анамнез заболевания варьировал в пределах 2–14 сут. Наи- более частыми причинами ТГВ были хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (32,5 %), наличие в анамнезе варикозной болезни (15,0 %), ожирение (11,5 %), ранний послеоперационный и посттравматический периоды (11,0 %). Комплекс обследования больных включал изучение жалоб и анамнеза заболевания, осмотр и измерение пораженной конечности. При опро- се пациенты чаще всего предъявляли жалобы на боли и отек в конечностях, наличие трофических изменений мягких тканей. Всех больных осматри- вали, измеряли объем их конечности, оценивали симптомы тромбоза на фоне изменения цвета кожи, степень отека и его плотность, усиление венозного рисунка, боль при пальпации, наличие симптомов Хоманса и Мозеса. В начале курса лечения и по его окончании определяли интенсивность болевого синдрома по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), с самостоятельной оценкой пациентом интенсивности боли в баллах от 0 (отсутствие боли) до 10 (непереносимая боль). Степень отека устанавливали по разнице в пе- риметре по сравнению со здоровой конечностью: легкая степень — от 2 до 5 см, средняя — от 6 до 9 см, тяжелая — 10 см и более. Лабораторные методы включали клинические, биохимические, коагуляционные. При исследова- нии свертывающей системы крови получали по- казатели, характеризующие общую свертывающую сообразность крови (время свертывания цельной крови по Ли — Уайту, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ)), протромбиновый индекс (ПИ), про- тромбиновое отношение (ПО), уровень фибрино- гена, международное нормализованное отношение (MHО), уровень растворимых фибрин-моно- мерных комплексов (РФМК), антитромбин III (АТ III). Коагулологические исследования про- водились с использованием коагулометра Optic («Ксельмед», Польша) по оптико-нефелометри- ческой методике с анализом кинетики реакции в двух каналах одновременно. D-димер опреде- ляли методом иммунохроматографии. Качествен- ное экспресс-определение С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови проводилось методом латекс-агглютинации. Мониторинг показателей системы гемостаза у обследуемых больных осу- ществлялся в течение лечения: до начала, на 1-й, 3-й, 7-й и 21-й дни заболевания. Контролем слу- жили клинические и лабораторные (коагуляцион- ные) показатели 38 практически здоровых людей. ХІРУРГІЯ 25 ХІРУРГІЯ w w w .im j.k h. ua Изменения в венах конечностей с целью уста- новления наличия тромбозов оценивали методом триплексного ангиосканирования с помощью УЗ- аппарата LOGIQ 3 expert (General Electric, США) с линейным датчиком с частотой 8–10 МГц. Ме- тодику использовали при госпитализации, в про- цессе лечения, а также во время контрольных обследований. Традиционное консервативное лечение вклю- чало проведение стандартной АКТ: применение не- фракционированного гепарина (НФГ) с последу- ющим подкожным введением низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Продолжительность инфузии составляла минимум 2 сут и более в зависимости от показателей МНО. Системный тромболизис проводился путем введения стрептокиназы 1,5 млн ед. путем разве- дения, указанным в инструкции к лекарственному препарату. За первые 30 мин внутривенно инфу- зоматом пациенту вводили 250 тыс. ед. стрепто- киназы, разведенных в 50 мл 0,9 % изотонического натрия хлорида. Далее применялась поддержи- вающая доза препарата — 100 тыс. ед./ч на про- тяжении до 24 ч. При лечении стрептокиназой уменьшаются уровни плазминогена и фибрино- лизина в плазме крови и увеличивается уровень продуктов деградации, что является подтвержде- нием фибринолитической активности препарата. Контроль лечения стрептокиназой мы проводили путем определения ТВ и АЧТВ. После тромболитической терапии обязатель- но следует продолжать дальнейшее лечение инъ- екционными антикоагулянтами или прямыми пероральными антикоагулянтами (ППОАК) для профилактики повторных тромбозов. Мы также учитывали возможный риск возникновения кро- вотечения при гепаринотерапии. Хирургическое лечение заключалось в прове- дении тромбэктомии с помощью катетера Фогарти (диаметр выбирали в соответствии с диаметром вены — от 3 до 6 F). Отдаленные результаты лечения (от 3 мес до 2 лет) изучались путем анкетирования пациентов с помощью опросника CIVIQ (Chronic Venons Insufficiency Quality of Life Questionnaire), в ко- тором предусмотрены получение ответов на по- ставленные вопросы с оценкой самим пациентом результатов лечения; сбор данных о жалобах на момент осмотра или опроса, об изменении харак- тера трудовой деятельности и нетрудоспособности, а также о результатах выполненных обследований по поводу хронической венозной недостаточности (ХВН). К отличным результатам относили отсут- ствие отеков нижних конечностей, к хорошим — периодически возникающие отеки, связанные с физическими нагрузками, к удовлетворитель- ным — отеки, постоянно присутствующие в ве- черние часы, без трофических изменений кожи. Неудовлетворительными результатами считали явления ХВН, проявлявшиеся липодерматоскле- розом, пигментацией кожи и наличием трофиче- ских изменений кожи. Полученные в ходе исследования данные об- рабатывали с использованием программы Statistica for Windows (версия 5.5). Критерий статистиче- ской достоверности — р < 0,05. На фоне проведения традиционной АКТ дина- мика клинических проявлений заболевания была такой: уменьшение болевого синдрома в 1-е сут- ки отмечали 35 (83,3 %) больных, на 3-и сутки в 2–3 балла по ВАШ — 37 (88,1 %). Болевой син- дром был полностью купирован на 4–5-е сутки от начала лечения. Уменьшение отека конечности отмечено на 3–4-е сутки, на 12–14-е сутки кли- нические проявления заболевания у большинства пациентов отсутствовали. Изменения показателей свертывающей системы крови на фоне АКТ НФГ отражены в табл. 1. В ходе проведения АКТ НФГ наблюдалось постепенное снижение концентрации фибрино- гена с 5,0±0,9 до 3,9±0,4 г/л, увеличение содер- жания РФМК — с 4,9±1,7 до 6,9±1,4 мг/100 мл Таблица 1 Динамика изменений системы гемостаза при проведении антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином (M±m) Параметр системы гемостаза Контрольная группа, n = 38 Клиническая группа, n = 120 до лечения 3-и сутки 7-е сутки Фибриноген (г/л) 3,1±0,06 5,0±0,9* 3,9±04 3,4±0,7 РФМК (мг/100 мл) 3,5±0,02 4,9±1,7 6,6±1,7* 6,9±1,4* АТ ІІІ (%) 99,7±2,3 73,4±6,8 76,5±6,4 71,1±9,3 ТВ (с) 11,9±1,1 10,9±1,6 17,2±4,1 17,6±3,8 АЧТВ (с) 31,2±2,3 32,1±6,2 64,8±11,0* 52,6±4,9* ПИ 103,1±3,6 102,1±12,7 90,8±12,7 85,4±9,3 ПВ 0,97±0,02 0,98±0,28 1,10±0,33 1,17±0,16 МНО 0,97±0,01 0,97±0,23 1,13±0,28 1,20±0,12 D-димер (нг FEU/мл) 343,9±76,7 470,4±167,1 533,0±230,1 756,5±115,9 * Статистически достоверные результаты по сравнению с контролем, р < 0,005. То же в табл. 2, 4. 26 ХІРУРГІЯ w w w .im j.k h. ua и D-димера — с 470,4±167,1 до 756,5±115,9 нг FEU/мл. На 3-и сутки лечения отмечали значитель- ное удлинение АЧТВ с 32,1±6,2 до 64,8±11,0 с, т. е. почти в 2 раза, и ТВ — с 10,9±1,6 до 17,2±4,1 с (на 70 %), незначительное снижение ПИ — с 102,1±12,7 до 90,8±12,7 и связанное с ним повышение ПВ — с 0,98±0,28 до 1,10±0,33 и МНО (с 0,97±0,23 до 1,13±0,23). Значительное увеличение АЧТВ — с 32,1±6,2 до 64,8±11,0 с свидетельствовало о по- вышенном риске возникновения кровотечения. Следует отметить, что наблюдались также явления потребления АТ III, которое выражалось в сниже- нии его концентрации на 3–7-е сутки лечения до угрожающего уровня (около 70 %). Динамика изменений показателей свертыва- ющей системы на фоне проведения АКТ НМГ приведена в табл. 2. При лечении пациентов НМГ у них наблюда- лось плавное снижение концентрации фибрино- гена с 5,0±0,9 до 34,2±0,25 г/л и незначительное увеличение концентрации РФМК с 4,9±1,7 до 6,7±1,3 мг/100 мл и D-димера с 556,4±155,9 до 560,2±142,8 нг FEU/мл. На 3-и сутки АКТ НМГ отмечали увеличение хронометрических пока- зателей: АЧТВ — с 27,6±5,4 до 46,1±5,8 с; ТВ — с 10,9±1,6 до 15,2±4,1 с (примерно на 50 %). У всех обследуемых больных первой группы до начала лечения был повышен уровень СРБ в сыворотке крови. На фоне консервативного ле- чения этот показатель постепенно уменьшался, что свидетельствовало о снижении уровня вос- паления (табл. 3). Таблица 3 Динамика содержания С-реактивного белка в сыворотке крови у больных первой группы Показа- тель Контроль Срок исследования до лечения 3-и сутки 7-е сутки СРБ – ++++ +++ + Летальных исходов, ТЭЛА и рецидивов тром- бозов на фоне проведения традиционной АКТ не наблюдалось. На госпитальном этапе исследова- ния по данным УЗИ полная реканализация сосуда была достигнута у 8 (19,04 %) больных, частич- ная — у 36 (80,96 %). Клапанная недостаточность отмечена в 22 (52,4 %) случаях. Средний койко- день у больных первой группы составил 9,3±2,5. В первой группе отдаленные результаты лече- ния были оценены у 34 (80,9 %) пациентов. Со- гласно данным проведенного нами исследования, отличные результаты в отдаленном периоде на- блюдения были зафиксированы лишь у 5 (14,7 %), хорошие — у 11 (32,4 %), неудовлетворительные — у 6 (17,6 %) пациентов. У 2 (5,9 %) больных в отдаленные сроки, по нашим данным, развивалась ТЭЛА, в обоих случа- ях они не соблюдали рекомендаций относительно приема антикоагулянтов. По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в поздние сроки лечения полная реканализация тромбоза была достигнута у 28 (82,4 %) больных, проходивших контрольное обследование, клапанная недостаточность наблю- далась у 29 (85,3 %) пациентов, ретромбозы воз- никли в 7 (16,7 %) случаях. При этом ХВН I ст. отмечена в 11 (32,4 %), ХВН II ст. — в 12 (35,3 %) и ХВН III ст. — в 6 (17,6 %) наблюдениях. Из 28 больных второй группы тромбэкто- мии из бедренных артерий были выполнены у 17 (60,7 %), из бедренных и берцовых — у 5 (17,9 %), из подвздошных — у 6 (21,4 %). В послеоперационном периоде назначалась антибиотикопрофилактика (ингибиторзащищен- ные пенициллины или цефалоспорины 1–2-го по- колений), противовоспалительная терапия и АКТ (НФГ в лечебных дозах), в комплексе лечения обя- зательно назначались противоязвенные препараты. После выполнения оперативного вмешатель- ства динамика клинической симптоматики была следующей: уже в конце 1-х суток уменьшение болевого синдрома отмечали 24 (85,7 %) боль- Таблица 2 Динамика изменений системы гемостаза при проведении антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами (M±m) Параметр системы гемостаза Контрольная группа, n = 38 Клиническая группа, n = 120 до лечения 3-и сутки 7-е сутки Фибриноген (г/л) 3,1±0,06 5,0±0,9* 4,2±0,3 3,9±0,4 РФМК (мг/100 мл) 3,5±0,02 4,9±1,7 6,7±1,3* 6,5±1,8* АТ ІІІ (%) 99,7±2,3 81,4±5,3 76,8±4,3 727±6,6 ТВ (с) 10,8±0,7 8,9±1,6 14,2±2,5 15,6±2,9 АЧТВ (с) 27,6±5,4 46,1±5,8 58,6±7,3* 56,4±4,8* ПИ 103,1±3,6 102,1±12,7 99,7±10,6 88,4±6,5 ПВ 0,97±0,02 0,98±0,28 1,10±0,33 1,17±0,16 МНО 0,97±0,01 0,97±0,12 1,10±0,15 1,22±0,14 D-димер (нг FEU/мл) 343,9±76,7 556,4±155,9 562,0±122,7 616,8±98,3 27 ХІРУРГІЯ w w w .im j.k h. ua ных, на 3-и суток после операции все пациенты оценивали его в 0–1 балл по ВАШ. На 6-е сутки послеоперационного периода болевой синдром ко- пировался в 26 (92,9 %) случаях. Уже на 3-и сут- ки после операции у всех больных отмечалось уменьшение отека нижней конечности. Разница диаметра по отношению к здоровой конечности на голени в среднем составляла 1 см (1–2), на бедре — 1 см (0–2). На 10–11-е сутки послеопе- рационного периода клинические проявления за- болевания у большинства больных отсутствовали. Динамика изменений в системе гемостаза у паци- ентов второй группы существенно не отличалась от показателей в первой группе. Как и у больных первой группы, у всех паци- ентов второй до операции был повышен уровень СРБ в сыворотке крови. На фоне проводимого лечения наблюдалось постепенное уменьшение этого показателя, что свидетельствовало о сни- жении уровня воспаления. Летальных случаев на госпитальном этапе во второй группе не было. У одного (3,6 %) больно- го в ранние сроки послеоперационного периода возникла легочная эмболия мелких ветвей, что требовало усиления АКТ. Средний койко-день во второй группе составлял 10,5±1,7. Рецидивов тромбозов на фоне лечения не зарегистрировано. В ранние сроки лечения по данным УЗДС полная реканализация тромбоза была достигнута у 9 (32,1 %) больных, у 19 (67,9 %) пациентов на госпитальном этапе отмечена частичная рекана- лизация тромбозов. Клапанная недостаточность наблюдалась в 18 (64,3 %) случаях. В отдаленные сроки были обследованы 25 (89,3 %) больных второй группы. Согласно данным проведенного опроса, отличные результаты были зафиксированы лишь в 3 (12,0 %), хорошие — в 8 (32,0 %), неудовлетворительные — в 4 (20,0 %) на- блюдениях. У одного (4,0 %) больного в отдален- ные сроки произошел эпизод субмассивной ТЭЛА вследствие несоблюдения рекомендаций. В поздние сроки лечения по данным УЗДС полная реканализация тромбоза была достигнута у 8 (32 %) пациентов, проходивших контрольное обследование, частичная — у 3 (15,0 %), клапан- ная недостаточность отмечена у 16 (64,0 %), ре- тромбозы возникли у 5 (20,0 %) больных второй группы. Осложнения после перенесенных острых тромбозов в виде ХВН возникли у 13 (52 %) об- следованных, при этом ХВН I ст. зафиксирована у 6 (24,0 %), ХВН II ст. — у 3 (15,0 %) и ХВН III ст. — у 4 (16,0 %) пациентов. В третьей группе у 21 больного (70,0 %) при- менялась стрептокиназа, у 9 (30,0 %) — альтеплаза. После проведенного системного тромболи- зиса динамика клинической симптоматики была такой: уже в конце 1-х суток на уменьшение бо- левого синдрома указывали 26 (87,7 %) пациен- тов, на 3-и сутки после операции все больные оценивали болевой синдром в 0–1 балл по ВАШ. На 6-е сутки послеоперационного периода боле- вой синдром был купирован в 29 (96,7 %) случаях. На 1–2-е сутки лечения у всех больных отмечено уменьшение отека пораженной нижней конечно- сти. Разница диаметра по отношению к здоровой конечности на голени в среднем составляла 1 см (1–2), на бедре — 1 см (0–2). На 10–11-е сутки послеоперационного периода клинические прояв- ления заболевания у всех больных отсутствовали. Изменения в системе гемостаза у больных третьей группы отражены в табл. 4. На третий день происходило постепенное вос- становление уровня фибриногена, но у некото- рых пациентов он по-прежнему оставался низким (1,88±0,32 г/л). Увеличение времени свертывания в тестах ТЧ с 10,3±1,4 до 15,1±3,1 с и АЧТВ — с 23,4±6,3 до 47,3±15,1 с в этот период отражало именно снижение концентрации фибриногена и на- копление вторичных ингибиторов свертывания — продуктов деградации фибриногена (фибрина). В ходе проведения тромболитической терапии наблюдалось значительное (более чем в 2 раза) Таблица 4 Динамика изменений системы гемостаза при проведении системного тромболизиса (M±m) Параметр системы гемостаза Контрольная группа, n = 38 Клиническая группа, n = 120 до лечения 3-и сутки 7-е сутки Фибриноген (г/л) 3,1±0,06 5,3±0,8* 1,88±0,32* 3,2±0,22 РФМК (мг/100 мл) 3,5±0,02 5,1±1,9* 7,9±0,9* 6,2±1,4* АТ ІІІ (%) 99,7±2,3 71,2±7,3 89,6±8,9 101,4±9,1 ТВ (с) 11,9±1,1 10,3±1,4 15,1±3,1 12,1±0,5 АЧТВ (с) 31,2±2,3 23,4±6,3 47,3±15,1 48,1±6,9* ПИ 103,1±3,6 91,8±14,9 98,3±10,7 99,5±5,3 ПВ 0,97±0,02 1,09±0,34 1,02±0,22 1,01±0,11 МНО 0,97±0,01 1,11±0,07 1,03±0,18 1,011±0,08 D-димер (нг FEU/мл) 343,9±76,7 731,4±157,3 1460,0 ±240,3* 665,4±152,2* Активность плазмино- гена, % 106,8±27,2 87,8±10,9 95,3±7,2 113,8±5,7 28 ХІРУРГІЯ w w w .im j.k h. ua снижение концентрации фибриногена, повышение концентрации РФМК и концентрации D-димера в качестве маркеров интенсивности лизиса стаби- лизированного фибрина. Лабораторный контроль тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена не выявил системных изменений, так как препарат имеет короткий период полураспада (30 мин). Единственный показатель, который может при этом изменяться,— ТВ. Для успешной тромбо- литической терапии в случаях развития острых тромбозов необходимо повышение ТВ до 70 с, которое наступало уже через 2–4 ч после начала инфузии. Как и у больных первой и второй групп, у всех пациентов третьей группы до начала лечения было отмечено значительное повышение уровня СРБ в сыворотке крови. На фоне проведенного лече- ния наблюдалось выраженное уменьшение этого показателя, что свидетельствовало о снижении уровня воспаления (табл. 5). Таблица 5 Динамика содержания С-реактивного белка в сыворотке крови у больных третьей группы Показа- тель Контроль Срок исследования до лечения 3-и сутки 7-е сутки СРБ – ++++ ++ – Летальных случаев, геморрагических ослож- нений и ТЭЛА на госпитальном этапе у больных третьей группы не отмечено. Средний койко-день составил 8,3±1,6. Рецидивов тромбозов на фоне лечения не зарегистрировано. В ранние сроки лечения по данным УЗИ и флебографии полное (100 %) восстановление просвета сосуда было достигнуто у 22 (73,3 %) и частичное — у 8 (26,7 %) пациентов. Клапанная недостаточность отмечена в 7 (23,3 %) случаях. В отдаленные сроки наблюдения были обсле- дованы 28 (93,3 %) больных третьей группы. Со- гласно данным проведенного опроса, отличные результаты были зафиксированы в 10 (35,7 %), хорошие — в 9 (32,1 %), неудовлетворительные — в 2 (7,1 %) случаях. В отдаленные сроки исследо- вания случаев развития ТЭЛА в нашем иссле- довании не было. По данным УЗДС в поздние сроки лечения полная реканализация тромба произошла у 15 (53,6 %) больных, проходивших контрольное об- следование, частичная — у 3 (15,0 %), клапанная недостаточность отмечена у 7 (25,0 %) пациентов, ретромбозы возникли у 2 (7 %) лиц. Осложне- ния в поздние сроки после перенесенных острых тромбозов в виде ХВН развились у 8 (28,6 %) обследованных, при этом ХВН I ст. наблюдалась в 3 (10,7 %), ХВН II ст. — в 4 (14,3 %) случаях и ХВН III ст. — в 1 (3,6 %) случае. Исследование динамики показателей системы гемостаза показало, что у больных с ТГВ АКТ нормализует общую свертывающую способность крови, снижает протромбиновую активность и уменьшает концентрацию фибриногена, но полностью не ликвидирует тромбинемию, как при проведении тромболизиса, о чем свидетельствует высокий уровень РФМК и угнетение фибриноли- тической активности. У больных третьей группы в более ранние сроки (на 7-й день) купировались признаки воспаления, о чем свидетельствовало содержание СРБ в сыворотке крови (у больных первой и второй групп эта тенденция отмечена на 10–11-е сутки лечения). На фоне проведения традиционной АКТ геморрагические осложнения зафиксированы в 4,7 % случаев в первой группе и в 3,6 % — во второй, кроме того, после опера- ции у больных второй группы в 3,6 % наблюдений лечение осложнялось развитием ТЭЛА. Таких осложнений на фоне проведения тромболизиса не наблюдалось. Наибольший показатель (73,3 %) полной ре- канализации тромбозов был у больных третьей группы, среди пациентов второй группы таких случаев было 32,1 %, а в первой — только 19,0 %. Выполнение системного тромболизиса способ- ствовало сокращению сроков пребывания больных в стационаре по сравнению с пациентами, кото- рым проводили традиционную консервативную терапию и хирургическое удаление тромботиче- ских масс. Сравнительный анализ отдаленных результа- тов лечения исследуемых групп показал, что наи- большее количество больных с отличными и хоро- шими результатами (67,8 %) было в третьей груп- пе, в первой — 47,1 %, во второй — только 20,0 %. Наименьшее количество неудовлетворительных результатов (7,1 %) отмечали больные третьей группы. У них в отдаленные сроки после прове- дения системного тромболизиса зафиксировано 7,0 % ретромбозов, тогда как в первой группе — 16,6 %, а во второй — 20,0 %. После проведения тромболизиса наименьшее количество (25,0 %) больных в отдаленные сроки имели клапанную не- достаточность. У наибольшего количества (85,3 %) больных клапанная недостаточность возникла по- сле проведения традиционной АКТ. Наибольшее количество (53 %) больных имели полную река- нализацию тромбозов в третьей группе. Проведенное исследование показало преиму- щества выполнения тромбэктомии по сравнению с традиционной АКТ по динамике клинических изменений и сроков пребывания в стационаре, но этот метод сопровождался большим количе- ством послеоперационных осложнений. Лучшие результаты лечения получены после проведения системного тромболизиса, что подтверждалось результатами исследования системы гемостаза. У наименьшего количества больных диагности- рована ХВН, в том числе III ст., после проведения системного тромболизиса. В то же время тромбэк- 29 ХІРУРГІЯ w w w .im j.k h. ua томия имеет значительные преимущества перед традиционной АКТ, но уступает по результатам системному тромболизису. Случаев ТЕЛА после проведенного тромболизиса мы не наблюдали. Исходя из полученных результатов обследова- ния больных, лечившихся по поводу ТГВ, систем- ный тромболизис, несомненно, занимает лидиру- ющие позиции в профилактике ХВН в ТЭЛА, од- нако его проведение может быть ограничено ввиду сопутствующей патологии и риска возникновения аллергических реакций. С целью предотвращения геморрагических осложнений системный тромбо- лизис должен выполняться под тщательным кон- тролем показателей коагулограммы. С п и с о к л и т е р а т у р ы 1. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Associationс / S. R. Kahn, A. J. Comerota, M. Cushman [et al.] // Circulation.— 2014.— Vol. 130, № 18.— Р. 130–136. 2. Douketis J. D. Treatment of deep vein thrombosis: what factors determine appropriate treatment? / J. D. Douketis // Can. Fam. Physician.— 2005.— № 51.— 217 р. 3. Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of life / A. J. Comerota, R. C. Throm, S. D. Mathias [et al.] // J. Vasc. Surg.— 2000.— Vol. 32.— P. 130–137. 4. Health-related quality of life after catheter-directed thrombolylsis for deep vein thrombosis: secondary outcomes of the randomised, non-blinded, parallel- group CaVenT study / T. Enden, H. S. Wik, A. K. Kvam [et al.] // BMJ Open.— 2013.— Vol. 3.— e002984. 5. Савельев В. С. Лечение трофических язв венозной этиологии: пособ. для врачей / В. С. Савельев.— М.: Censilium Medicum, 2000.— С. 5–7. 6. Acute Management of Pulmonary Embolism / A. Vi- kas, C. D. Nicolais, A. Lee, R. Bashir // Am. College of Cardiology.— 2017.— Vol. 24.— URL: http://www. acc.org/Latest-in-cardiology/articles/2017/10/23/12 ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ТРОМБОЗІВ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК Ю. В. ГРИЦАЙ На підставі результатів порівняльного аналізу консервативних та хірургічних методів лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок визначено їх переваги та недоліки. Встановле- но, що хірургічна тромбектомія має переваги порівняно з антикоагулянтною терапією. Кращі результати отримано після проведення системного тромболізису, що підтверджувалося даними дослідження системи гемостазу. Ключові слова: тромбоз глибоких вен, антикоагулянтна терапія, тромбектомія, системний тром‑ болізис. FEATURES OF TREATMENT OF ACUTE THROMBOSIS OF DEEP VEINS OF THE LOWER EXTREMITIES Yu. V. GRYTSAI Based on the results of comparative analysis of conservative and surgical methods of treating acute thrombosis of deep veins of the lower extremities, their advantages and disadvantages are deter- mined. Surgical thrombectomy has been found to have advantages over anticoagulant therapy. Sys- temic thrombolysis ensured best results, which was confirmed by the results of the study of the hemostasis system. Key words: deep vein thrombosis, anticoagulant therapy, thrombectomy, systemic thrombolysis. Поступила 01.10.2018

Особенности лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Institution

Similar Items