Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте
Описаны патогенетические механизмы, основные клинические формы, диагностические критерии болезни Вильсона, основанные на результатах нейровизуализационного, офтальмологического, лабораторного обследования и молекулярно−генетического тестирования. Приведены современные рекомендации по лечению данного...
Saved in:
| Date: | 2019 |
|---|---|
| Main Authors: | , , , , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2019
|
| Series: | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/161042 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте / Е.Л. Товажнянская, О.И. Каук, Е.Т. Соловьева, И.А. Лапшина, Ю.К. Реминяк // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 49-54. — Бібліогр.: 38 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-161042 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-1610422025-02-09T20:58:19Z Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте Рідкісний клінічний випадок маніфестації хвороби вільсона у ранньому дитячому віці A rare clinical case of Wilson’s disease manifestation in early childhood Товажнянская, Е.Л. Каук, О.И. Соловьева, Е.Т. Лапшина, И.А. Реминяк, Ю.К. Неврологія Описаны патогенетические механизмы, основные клинические формы, диагностические критерии болезни Вильсона, основанные на результатах нейровизуализационного, офтальмологического, лабораторного обследования и молекулярно−генетического тестирования. Приведены современные рекомендации по лечению данного заболевания. В качестве примера приведен клинический случай болезни Вильсона у ребенка 8 месяцев. Ключевые слова: болезнь Вильсона, нарушение обмена меди, ранний детский возраст, экстрапирамидные нарушения, молекулярно−генетическое тестирование. Описано патогенетичні механізми, основні клінічні форми, діагностичні критерії хвороби Вільсона, що ґрунтуються на результатах нейровізуалізаційного, офтальмологічного, лабораторного обстеження та молекулярно−генетичного тестування. Наведено сучасні рекомендації з лікування цього захворювання. Як приклад наведено клінічний випадок хвороби Вільсона у дитини 8 місяців. Pathogenetic mechanisms, main clinical forms, diagnostic criteria of Wilson’s disease, based on the results of neuroimaging, ophthalmic, laboratory examination and molecular genetic testing have been described. Modern recommendations for the treatment of this disease are provided. The clinical case of Wilson’s disease in a child of 8 months is exemplified. 2019 Article Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте / Е.Л. Товажнянская, О.И. Каук, Е.Т. Соловьева, И.А. Лапшина, Ю.К. Реминяк // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 49-54. — Бібліогр.: 38 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/161042 [616.831.322-004:616.36]-056.7-053.3-008.9:546.56 ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Неврологія Неврологія |
| spellingShingle |
Неврологія Неврологія Товажнянская, Е.Л. Каук, О.И. Соловьева, Е.Т. Лапшина, И.А. Реминяк, Ю.К. Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| description |
Описаны патогенетические механизмы, основные клинические формы, диагностические критерии болезни Вильсона, основанные на результатах нейровизуализационного, офтальмологического, лабораторного обследования и молекулярно−генетического тестирования. Приведены современные рекомендации по лечению данного заболевания. В качестве примера приведен клинический случай болезни Вильсона у ребенка 8 месяцев. Ключевые слова: болезнь Вильсона, нарушение обмена меди, ранний детский возраст, экстрапирамидные нарушения, молекулярно−генетическое тестирование. |
| format |
Article |
| author |
Товажнянская, Е.Л. Каук, О.И. Соловьева, Е.Т. Лапшина, И.А. Реминяк, Ю.К. |
| author_facet |
Товажнянская, Е.Л. Каук, О.И. Соловьева, Е.Т. Лапшина, И.А. Реминяк, Ю.К. |
| author_sort |
Товажнянская, Е.Л. |
| title |
Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте |
| title_short |
Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте |
| title_full |
Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте |
| title_fullStr |
Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте |
| title_full_unstemmed |
Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте |
| title_sort |
редкий клинический случай манифестации болезни вильсона в раннем детском возрасте |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2019 |
| topic_facet |
Неврологія |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/161042 |
| citation_txt |
Редкий клинический случай манифестации болезни Вильсона в раннем детском возрасте / Е.Л. Товажнянская, О.И. Каук, Е.Т. Соловьева, И.А. Лапшина, Ю.К. Реминяк // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 49-54. — Бібліогр.: 38 назв. — рос. |
| series |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| work_keys_str_mv |
AT tovažnânskaâel redkiikliničeskiislučaimanifestaciiboleznivilʹsonavrannemdetskomvozraste AT kaukoi redkiikliničeskiislučaimanifestaciiboleznivilʹsonavrannemdetskomvozraste AT solovʹevaet redkiikliničeskiislučaimanifestaciiboleznivilʹsonavrannemdetskomvozraste AT lapšinaia redkiikliničeskiislučaimanifestaciiboleznivilʹsonavrannemdetskomvozraste AT reminâkûk redkiikliničeskiislučaimanifestaciiboleznivilʹsonavrannemdetskomvozraste AT tovažnânskaâel rídkísniiklíníčniivipadokmanífestacííhvorobivílʹsonaurannʹomuditâčomuvící AT kaukoi rídkísniiklíníčniivipadokmanífestacííhvorobivílʹsonaurannʹomuditâčomuvící AT solovʹevaet rídkísniiklíníčniivipadokmanífestacííhvorobivílʹsonaurannʹomuditâčomuvící AT lapšinaia rídkísniiklíníčniivipadokmanífestacííhvorobivílʹsonaurannʹomuditâčomuvící AT reminâkûk rídkísniiklíníčniivipadokmanífestacííhvorobivílʹsonaurannʹomuditâčomuvící AT tovažnânskaâel arareclinicalcaseofwilsonsdiseasemanifestationinearlychildhood AT kaukoi arareclinicalcaseofwilsonsdiseasemanifestationinearlychildhood AT solovʹevaet arareclinicalcaseofwilsonsdiseasemanifestationinearlychildhood AT lapšinaia arareclinicalcaseofwilsonsdiseasemanifestationinearlychildhood AT reminâkûk arareclinicalcaseofwilsonsdiseasemanifestationinearlychildhood |
| first_indexed |
2025-11-30T17:05:51Z |
| last_indexed |
2025-11-30T17:05:51Z |
| _version_ |
1850235790798356480 |
| fulltext |
49
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2019, № 3
© Е. Л. ТОВАЖНЯНСКАЯ, О. И. КАУК, Е. Т. СОЛОВЬЕВА... 2019
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
УДК [616.831.322-004:616.36]-056.7-053.3-008.9:546.56
РЕДКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МАНИФЕСТАЦИИ БОЛЕЗНИ
ВИЛЬСОНА В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Проф. Е. Л. ТОВАЖНЯНСКАЯ, канд. мед. наук О. И. КАУК,
канд. мед. наук Е. Т. СОЛОВЬЕВА, канд. мед. наук И. А. ЛАПШИНА, Ю. К. РЕМИНЯК
Харьковский национальный медицинский университет, Украина
Описаны патогенетические механизмы, основные клинические формы, диагностические критерии
болезни Вильсона, основанные на результатах нейровизуализационного, офтальмологического,
лабораторного обследования и молекулярно-генетического тестирования. Приведены современ-
ные рекомендации по лечению данного заболевания. В качестве примера приведен клинический
случай болезни Вильсона у ребенка 8 месяцев.
Ключевые слова: болезнь Вильсона, нарушение обмена меди, ранний детский возраст, экстрапира-
мидные нарушения, молекулярно-генетическое тестирование.
Болезнь Вильсона (БВ) — редкая патология,
наследуемая по аутосомно-рецессивному типу,
патогенез которой связан с нарушением метабо-
лизма меди в организме, что приводит к избыточ-
ному ее накоплению в различных органах и тка-
нях, преимущественно в печени и центральной
нервной системе [1, 2]. Частота встречаемости
данного заболевания в популяции варьирует от
1:30 000 и до 1:100 000 с увеличением в регионах,
где распространены близкородственные браки [3].
В типичных случаях БВ манифестирует преиму-
щественно в молодом возрасте — от 10 до 40 лет.
Однако в литературе описаны единичные случаи
БВ у детей до 5-летнего возраста с циррозом пе-
чени и с фульминантным течением печеночной
недостаточности [4–6]. Есть также данные о ред-
ких поздних случаях диагностики заболевания
у пациентов 55–62 лет [7, 8].
Учитывая, что БВ на первых этапах может
иметь длительное бессимптомное течение, а в даль-
нейшем сопровождается широким клиническим
полиморфизмом, ее считают одним из трудно
диагностируемых заболеваний [3, 9]. Однако сво-
евременное назначение патогенетической терапии
способствует значительному регрессу клинической
симптоматики, предотвращению формирования
цирроза печени и повреждения ткани головного
мозга, улучшению качества жизни и социальной
активности пациентов [3, 10].
История БВ начинается с конца XIX в.,
а именно с 1883 г., когда C. Westphal и A. Strumpell
впервые описали сочетающееся с циррозом пе-
чени хроническое прогрессирующее заболевание
нервной системы, назвав его «псевдосклероз».
В 1912 г. S. Wilson опубликовал подробное
описание клинической картины болезни, а саму
ее назвал «прогрессирующая лентикулярная
дегенерация» [11]. В том же году В. Fleischer
описал изменения в роговице глаза, связан-
ное с накоплением меди [12]. В 1921 г. H. Hall
объединил термины «псевдосклероз» и «гепа-
толентикулярная дегенерация» и ввел термин
«болезнь Вильсона».
В течение последующих нескольких десятиле-
тий была доказана роль меди и дефицита церу-
лоплазмина в патогенезе БВ [13–15]. А в 1953 г.
A. G. Bearn, проанализировав 30 семей, в которых
были пациенты с БВ, установил аутосомно-ре-
цессивный тип наследования этого заболевания
[16]. В 1974 г. были получены доказательства
нарушения процесса билиарной экскреции меди
при БВ [17].
Важным событием стало предложение
J. M. Walshe в 1956 г. использовать в качестве
хелирующей терапии БВ перорального препара-
та D-пеницилламина, что позволило кардинально
оптимизировать терапию и изменить исход забо-
левания [18].
Определенный прогресс в понимании гене-
тической природы заболевания был достигнут
в 1990-х гг., когда Frydman et al. открыли мутант-
ный ген (ATP7B), расположенный на 13-й хромосо-
ме (локус 13q14-q21), детерминирующий развитие
БВ [19, 20]. ATP7B — ген, который экспрессиру-
ется в основном в печени и кодирует медьтранс-
портирующую АТФ-азу (АТФ-аза 7В, АТФ-аза 2,
АТФ-аза Р-типа) [1, 21]. В настоящее время из-
вестно более 350 различных мутаций гена ATP7B,
из них наиболее распространенными являются
миссенс-мутация (точечная мутация) H1069Q
в Европе и Северной Америке и мутация R778L
в Юго-Восточной Азии [22].
Следует подчеркнуть, что медь является очень
важным микроэлементом для различных биоло-
гических процессов, протекающих в организме.
В то же время она чрезвычайно токсична при
избыточных количествах, поэтому концентра-
ции этого микроэлемента в организме находятся
под жестким контролем. В нормальных условиях
медь, поступая в организм с пищей из желудоч-
но-кишечного тракта, с помощью ряда транс-
портных белков перемещается в сеть Гольджи,
НЕВРОЛОГІЯ
50
НЕВРОЛОГІЯ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
откуда с помощью фермента ATP7A (англ. Copper-
transporting ATPase 1) попадает через воротную
вену в печень. В клетках печени она частично
связывается с церулоплазмином (с помощью
белка ATP7B) и выделяется в кровь, а частич-
но — с желчью.
Мутации способствуют нарушению обеих
функций гена ATP7B при БВ, что приводит к чрез-
мерному накоплению несвязанной меди в организ-
ме [2, 23]. При этом церулоплазмин с недостат-
ком меди быстро разрушается, следствием чего
является его низкий уровень в сыворотке крови.
А медь не удаляется с желчью, накапливается
в печени, токсически действует на печеночные
клетки, что приводит к воспалению органа, его
фиброзу и циррозу [2, 24]. Избыток меди, не свя-
занной с церулоплазмином, попадает в кровоток
и оседает по всему организму, преимущественно
в головном мозге, глазах и почках, обусловливая
клинический полиморфизм БВ.
Клиническая манифестация заболевания, как
правило, наблюдается в возрасте 8–12 лет [1, 3,
5, 25]. Дебют БВ в ряде случаев может протекать
в виде острого фульминантного гепатита, который
сопровождается развитием коагулопатии, цере-
бральной, печеночно-клеточной и почечной не-
достаточности на фоне значительных изменений
уровня меди в сыворотке крови и моче [1, 26].
Поражение головного мозга и появление не-
врологической симптоматики чаще всего наблю-
даются на втором и третьем десятилетиях жизни
пациентов. В головном мозге в большей степени
поражаются базальные ганглии (хвостатое ядро,
скорлупа, бледный шар), зубчатое ядро мозжечка
и черная субстанция. Морфологические изменения
в ткани головного мозга при БВ характеризуются
значительным периваскулярным отеком, аноксией
нервной ткани и ее гибелью, геморрагиями со сле-
дами скоплений гемосидерина, распространенными
дистрофическими изменениями микроглии нервных
клеток, что часто заканчивается их гибелью [26].
В результате поражения указанных структур
головного мозга при БВ развивается гипо- или
гиперкинетическая экстрапирамидная симптома-
тика, чаще в виде акинетико-ригидного синдрома,
гиперкинезов, атаксии, тремора, мышечных дисто-
ний [1, 25, 26]. Неврологические нарушения, как
правило, проявляются постепенно и без лечения
прогрессируют. В 10 % случаев могут встречать-
ся психические нарушения в виде поведенческих
расстройств, агрессии, фобии, мании, психозов,
депрессии, интеллектуальной и когнитивной не-
достаточности [26].
Современные методы нейровизуализации по-
зволяют выявить у больных с БВ поражение под-
корково-стволовых структур с гиперинтенсивным
МР-сигналом в Т2-, Т2-FLAIR-режимах и гипо-
интенсивным МР-сигналом в Т1-режиме («лицо
панды») в сочетании с диффузной атрофией коры
и белого вещества головного мозга [10, 26, 27].
Данные магниторезонансной спектроскопии под-
тверждают наличие нейродегенеративного процес-
са в базальных ганглиях мозга больных [27, 28].
Наиболее частое офтальмологическое про-
явление БВ — формирование кольца Кайзера —
Флейшера и медной катаракты по типу «подсол-
нуха». Кольцо Кайзера — Флейшера формирует-
ся в результате отложения меди в десцеметовой
мембране роговицы глаза, что обнаруживается при
офтальмологическом осмотре при помощи щеле-
вой лампы. В тяжелых случаях заболевания коль-
цо можно видеть невооруженным взглядом [26].
Среди других внепеченочных системных на-
рушений при БВ следует отметить развитие ге-
матологических синдромов, повреждение почек,
сердца, суставов [26]. В почках в первую очередь
страдают проксимальные канальцы, что приводит
к повышению экскреции мочевой кислоты с мочой,
формированию синдрома Фанкони с аминоациду-
рией, почечного канальцевого ацидоза, глюкозурии
и электролитных нарушений [29].
Основными формами БВ по классификации
J. Walsh (1983) являются: бессимптомная, пече-
ночная, церебральная и смешанная [25, 26].
В 1960 г. российским неврологом Н. В. Ко-
новаловым, который много лет изучал БВ, была
предложена классификация, согласно которой
выделяется пять форм гепато-церебральной дис-
трофии [30]:
1) брюшная (абдоминальная), которая харак-
теризуется тяжелым поражением печени и леталь-
ным исходом еще до развития неврологической
симптоматики; манифестирует в детском возрасте;
длится от нескольких месяцев до 3–5 лет;
2) ригидно-аритмогиперкинетическая, или ран-
няя. Начинается в детском возрасте; быстро про-
грессирует; проявляется мышечной ригидностью,
брадикинезией, насильственными движениями,
аффективными и когнитивными нарушениями;
заканчивается летально;
3) дрожательно-ригидная встречается чаще
других; начало в юношеском возрасте, прогрес-
сирует с ремиссиями и внезапными ухудшения-
ми; проявляется тяжелой ригидностью, тремором,
который усиливается при движениях и волнении,
атетоидными насильственными движениями; сред-
няя продолжительность жизни пациентов — око-
ло шести лет;
4) дрожательная манифестирует в возрасте
20–30 лет; медленно прогрессирует (10–15 лет
и больше); резко преобладает дрожание, а ригид-
ность присоединяется лишь на поздних стадиях
болезни;
5) экстрапирамидно-корковая — редкая фор-
ма; часто осложняется внезапно развивающимися
парезами, эпилептиформными припадками и тя-
желыми мнестическими нарушениями; длится
6–8 лет и заканчивается летально.
Основными диагностическими критериями
БВ являются данные лабораторного обследова-
ния и молекулярно-генетического тестирования
[10, 26, 31, 32]:
51
НЕВРОЛОГІЯ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
— снижение в сыворотке крови уровня церу-
лоплазмина (менее 20 мг/дл);
— повышение суточной экскреции меди с мо-
чой: в базальной пробе (более 50 мкг/сут); в про-
бе с Д-пеницилламином (500 мг × 2 раза /сут) —
более 1600 мкг/сут [33];
— повышение в ткани печени содержания меди
более 250 мкг/г (или положительная гистохими-
ческая окраска печеночной ткани на медь);
— наличие кольца Кайзера — Флейшера при
офтальмологическом осмотре;
— наличие специфической неврологической
и психиатрической симптоматики, а также структур-
ных изменений в головном мозге по данным МРТ;
— гомозиготное/компаунд-гетерозиготное но-
сительство мутаций гена АТР7В.
Однако следует помнить, что диагноз БВ мо-
жет быть установлен только на основании сово-
купности клинических данных, результатов лабо-
раторного исследования и молекулярно-генетиче-
ского анализа [26].
Лечение БВ следует начинать с диеты, которая
ограничивает потребление продуктов с высоким
содержанием меди (печень, шоколад, грибы) [26].
Медикаментозное лечение включает длитель-
ное использование Д-пеницилламина (купренила),
который мобилизует медь из органов и способ-
ствует ее экскреции с мочой [25]. Д-пеницилламин
назначается за час или через 2 часа после приема
пищи (еда снижает кишечную абсорбцию препара-
та) [10, 26, 34]. Препарат назначают с начальной
дозы 250–500 мг/сут, затем постепенно (каждые
4–7 дн) увеличивают на 250 мг, достигая лечебной
дозировки 1000–1500 мг/сут в 2–4 приема. Детям
Д-пеницилламин назначают в дозе 20 мг/кг/сут
[26, 34, 35].
При БВ используются также препараты цинка
(сульфат, окись, ацетат цинка), которые индуцируют
металлотионины энтероцитов [36]. Металлотионины
захватывают медь из пищи, связывают ее в эпите-
лии кишечника, препятствуют абсорбции данного
микроэлемента в системный кровоток и способ-
ствуют выделению избытка меди с калом. Препа-
раты цинка менее токсичны, чем хелаторы [36, 37].
В терапии используются также антиоксидан-
ты, в основном витамин Е. В ряде исследований
было выявлено снижение уровней сывороточно-
го и печеночного витамина Е при БВ. Есть дан-
ные о симптоматическом улучшении состояния
пациентов при добавлении витамина Е в схемы
терапии БВ, однако клинических исследований
эффективности антиоксидантного лечения дан-
ного заболевания не проводилось [38].
Приводим клинический случай из собствен-
ной практики нетипично ранней манифестации
БВ у ребенка первого года жизни.
В Областную детскую клиническую больницу
г. Харькова (Украина) обратились родители девочки
восьми месяцев с жалобами на отставание ребенка
в психомоторном развитии, плохую прибавку массы тела
и сниженный аппетит.
Из анамнеза: ребенок родился от второй беременно-
сти. Первый ребенок в семье — девочка 10 лет, здорова,
росла и развивалась нормально.
Вторая беременность матери протекала на фоне
фетоплацентарной недостаточности. Роды были стреми-
тельные, в сроке гестации 39–40 нед. Ребенок родился
с массой тела 3,450 кг, в асфиксии (оценка по шкале
Апгар — 5/7 баллов). Темпы физического и психомотор-
ного развития в постнатальном периоде были замедлены.
Удерживать голову ребенок стал с 3,5 мес, поворачивать-
ся со спины на живот — ближе к 7 мес. Периодически
отмечалась пищевая аллергия, но конкретные продукты
мать указать не может. К возрасту 8 мес девочка прибави-
ла в весе +3,420 кг.
При амбулаторном наблюдении участковым педи-
атром ребенку в возрасте 1 мес был выставлен диагноз:
гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, ранний
восстановительный период. Было проведено два курса
терапии, каждый из которых включал применение цити-
колина 1,0 мл внутрь в течение 1 мес, Aminophenylbutyric
acid 25 мг 3 раза в день 1,5 мес, Magne-B6 (Mg++
20 мг + пиридоксина гидрохлорид 2 мг) по 2,0 мл 2 раза
в день 1 мес, курс массажа. После проведенного лечения
состояние ребенка не улучшилось.
В возрасте 5,5 мес впервые появились эпизоды
тонических вытягиваний. С целью исключения эпилеп-
тического характера данных приступов было проведено
ЭЭГ-исследование, которое не выявило специфических
эпилептических эквивалентов у ребенка. Дополнитель-
ная терапия не назначалась. По поводу БВ ребенок не
обследовался. В последующие месяцы жизни состояние
ребенка ухудшалось, и в возрасте 8 месяцев девочка была
проконсультирована и обследована в УНМК «Универси-
тетская клиника» ХНМУ.
При осмотре: девочка 8 месяцев, вес 6,870 кг, рост
64 см. Состояние удовлетворительное, отмечается по-
вышенная возбудимость. Кожные покровы обычной
окраски, сыпи нет. Видимые слизистые розовые, чистые.
Пальпируются подчелюстные и паховые лимфоузлы
диаметром до 0,5 см, безболезненные, не спаянные
с подлежащими тканями. Частота дыхательных движе-
ний — 16 в мин. Над легкими пуэрильное дыхание, хри-
пов нет. АД — 70/50 мм рт. ст. ЧСС — 108 уд. в мин. Тоны
сердца звучные, ритмичные, слабый систолический шум
над верхушкой сердца. Живот мягкий, безболезненный.
Печень + 3 см из-под реберной дуги, край плотный,
заостренный. Селезенка увеличена + 1 см из-под края
реберной дуги, плотная.
Неврологический статус: голова округлой формы
(ОГ = 46 см). Большой родничок 1,0×1,5 на уровне костей
черепа. Глазные щели S = D, страбизма нет. Реакция на
звук и свет хорошая. Лицо симметричное, мимика живая.
Крик громкий, глотание не нарушено. Язык в полости
рта по средней линии. Уровень спонтанной двигательной
активности повышен за счет наличия атетоидных дви-
жений в конечностях и тонических выкручиваний и вы-
гибаний в туловище. Мышечный тонус дистоничный.
Сухожильные рефлексы S = D средней живости.
Психомоторное развитие: голову удерживает уверен-
но. Активно переворачивается с живота на спину и на-
оборот. Сидит неуверенно, самостоятельно не садится.
52
НЕВРОЛОГІЯ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
Ползает по-пластунски. Интерес к игрушкам проявляет
вяло, активно гулит.
Учитывая жалобы, данные соматического и невро-
логического осмотра, была заподозрена БВ, и ребенок
прошел дополнительное обследование.
1. Клинический анализ крови: гемоглобин — 72 г/л,
эритроциты — 2,58×1012/л, тромбоциты — 90×109/л, лей-
коциты — 13,4×109/л, гранулоциты — 71,4 %, лимфоци-
ты — 26,5 %, моноциты — 2,1 %, СОЭ — 4 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: общий бе-
лок — 49 г/л (норма 65–85 г/л), аминотрансферазы:
АЛТ — до 9,5 ммоль/ч/л (норма до 0,14 ммоль/ч/л),
АСТ — 5,1 ммоль/ч/л (норма до 0,14 ммоль/ч/л), хо-
лестерин — 1,2 ммоль/л (норма 3,15—5,17 ммоль/л),
b-липопротеины — 7 усл. ед. (норма 35–55 усл. ед.),
общий билирубин — 48,1 мкмоль/л (норма 3,4—
17,1 мкмоль/л), прямой билирубин — 27,5 мкмоль/л
(норма до 3,4 мкмоль/л), непрямой — 20,6 мкмоль/л
(норма до 13,7 мкмоль/л), церулоплазмин — 72,8 мг/л
(норма 200–540 мг/л), уровень меди крови — 9,5 мкМ/л
(норма 12–24 мкМ/л).
3. Биохимический анализ мочи: повышение су-
точной экскреции меди с мочой до 175 мкг (в норме
1,5–70,0 мкг/сут).
4. УЗИ органов брюшной полости. Печень: размеры
увеличены (правая доля — 11,6×9,4×6,6 см, левая доля —
6,6×5,4×4,5 см), края утолщены, капсула уплотнена,
воротная вена расширена до 8 мм. Желчный пузырь:
15×6 мм, отек стенки до 3 мм. Поджелудочная железа:
увеличена (головка — 15 мм, тело — 11 мм, хвост —
1,1 мм), структура неоднородная, эхогенность повышена.
Селезенка: увеличена (9,8×7,2×3,3 см), капсула четкая,
структура однородная, периваскулярный фиброз, селезе-
ночная вена в области ворот расширена (до 4,8 см). Поч-
ки: правая — 96×48 мм, левая — 95×41 мм, увеличены,
паренхима утолщена до 13 мм, гиперэхогенна.
5. МРТ головного мозга: определяется двусторон-
нее симметричное поражение базальных ганглиев,
лентикулярных ядер с гипоинтенсивным МР-сигналом
в Т1-режиме и гиперинтенсивным МР-сигналом в Т2-,
Т2-FLAIR-режимах на фоне нерезко выраженной гипо-
трофии лобно-теменных долей головного мозга.
При генетическом обследовании обнаружена мута-
ция His1069 Gln гена АТР7В, расположенного на длин-
ном плече 13-й хромосомы.
На основании результатов лабораторного обсле-
дования (повышение в крови уровней АСТ, АЛТ, били-
рубина и снижение уровней церулоплазмина и меди;
повышение уровня экскреции меди с мочой), данных
УЗИ органов брюшной полости и МРТ головного мозга,
а также генетического обследования ребенку был вы-
ставлен окончательный диагноз — болезнь Вильсона.
Назначено лечение: купренил (D-пеницилламин) в дозе
0,50 мг/сут, урсодезоксихолевая кислота 500 мг/сут, фе-
нибут 150 мг/сут.
Через два месяца состояние ребенка значительно
улучшилось. Девочка активно ползает, делает шаговые
движения с опорой за обе руки. Непроизвольных насиль-
ственных движений нет.
Лабораторный скрининг (повторно через два ме-
сяца):
1) клинический анализ крови: гемоглобин — 109 г/л,
эритроциты — 3,78×1012/л, тромбоциты — 134×109/л,
лейкоциты — 9,9×109/л, лимфоциты — 54 %, моноци-
ты — 5 %, СОЭ — 7 мм/ч;
2) биохимический анализ крови: общий белок —
69 г/л, АЛТ — 1,16 ммоль/ч/л, АСТ — 0,67 ммоль/
ч/л, холестерин — 3,2 ммоль/л, общий билирубин —
29,4 мкмоль/л, прямой билирубин — 17,6 мкмоль/л,
непрямой — 11,8 мкмоль/л, церулоплазмин — 96,4 мг/л,
медь — 13,8 мкМ/л;
3) биохимический анализ мочи: суточная экскреция
меди с мочой — 75 мкг/сут.
Ребенку рекомендовано наблюдение у невролога
в поликлинике по месту жительства, длительный прием
купренила (D-пеницилламина) в дозе 0,50 мг/сут.
Следует подчеркнуть, что БВ — одно из не-
многих наследственных заболеваний, при кото-
ром своевременная диагностика и назначение
специфической терапии D-пеницилламином по-
зволяют предотвратить тяжелые поражения пе-
чени и нервной системы, что особенно актуально
в педиатрической практике.
Так как клиническая картина хронического
гепатита при БВ мало отличается от поражения
печени другого генеза и без специфической тера-
пии прогрессирует и приводит к развитию цирроза
печени и повреждению других органов и систем,
возникает необходимость исключить данную пато-
логию у всех пациентов с хроническим поражени-
ем печеночной паренхимы и/или неврологической
симптоматикой в виде насильственных движений
независимо от наличия или отсутствия признаков
цирроза печени и в любом возрасте.
С п и с о к л и т е р а т у р ы
1. Wilson’s disease / A. Ala, A. P. Walker, K. Ashkan
[et al.] // Lancet.— 2007.— № 369.— P. 397–408.
2. Molecular pathogenesis of Wilson and Menkes disease:
correlation of mutations with molecular defects and
disease phenotypes / P. de Bie, P. Muller, C. Wijmenga,
L. W. Klomp // J. Med. Genet.— 2007.— Vol. 44 (11).—
P. 673–688.— doi: 10.1136/jmg.2007.052746
3. Roberts E. A. A practice guideline on Wilson dis-
ease / E. A. Roberts, M. L. Schilsky // Hepato-
logy.— 2003.— Vol. 37 (6).— P. 1475–1492.— doi:
10.1053/jhep.2003.50252
4. Severe hepatic Wilson’s disease in preschool-aged chil-
dren / D. C. Wilson, M. J. Phillips, D. W. Cox, E. A. Rob-
erts // J. Pediatr.— 2000.— Vol. 137.— P. 719–722.
5. Wilson Disease in Children: Analysis of 57 Cases /
N. Manolaki, G. Nikolopoulou, G. L. Daikos [et al.] //
J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.— 2009.— Vol. 48 (1).—
P. 72–77.
6. Beyersdorff A. Morbus Wilson: case report of a two-
year-old child as first manifestation / A. Beyersdorff,
A. Findeisen // Scand. J. Gastroenterol.— 2006.—
Vol. 41.— P. 496–497.
53
НЕВРОЛОГІЯ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
7. Diagnosis of Wilson’s disease: an experience over three
decades / P. J. Gow, R. A. Smallwood, P. W. Angus
[et al.] // Gut.— 2000.— Vol. 46.— P. 415–419.
8. Wilson’s disease in adults with cirrhosis but no
neurological abnormalities / D. M. Danks, G. Metz,
R. Sewell, E. J. Prewett // Br. Med. J.— 1990.—
№ 301.— Р. 331–332.
9. A high index of suspicion: the key to an early diagnosis
of Wilson’s disease in childhood / I. Sanchez-Albisua,
T. Garde, L. Hierro [et al.] // Pediatr. Gastroenterol.
Nutr.— 1999.— Vol. 28.— P. 186–190.
10. Schilsky M. L. Diagnosis and treatment of Wilson’s dis-
ease / M. L. Schilsky // Pediatr. Transpl.— 2002.—
Vol. 6.— P. 15–19.
11. Wilson S. A. K. Progressive lenticular degeneration:
a familial nervous disease associated with cirrhosis of
the liver / S. A. K. Wilson // Brain.— 1912.— Vol. 34.—
P. 295–507.
12. Fleischer B. Ueber einer der «Pseudosclerose» naheste-
hende bisher unbekannte Krankheit (gekennzeichnet
durch Tremor, psychische Stoerungen, braeunlicke Pig-
mentierung bestimmter Gewebe, insbesondere Such der
Hornhauptperipherie, Lebercirrhose) / B. Fleischer //
Deutsch Z Nerven. Heilk.— 1912.— № 44.— Р. 179–201.
13. Bickel H. A clinical and biochemical study of hepato-
lenticular degeneration (Wilson’s disease) / H. Bickel,
F. C. Neale, G. Hall // Quart. J. Med.— 1957.— № 26.—
Р. 527–558.
14. Studies on copper metabolism. XVI. Radioactive copper
studies in normal subjects and in patients with hepa-
tolenticular degeneration / J. A. Bush, J. P. Mahoney,
H. Markowitz [et al.] // J. Clin. Invest.— 1955.—
Vol. 34.— P. 1766–1778.
15. Scheinberg I. H. Deficiency of ceruloplasmin in patients
with hepatolenticular degeneration (Wilson’s dis-
ease) / I. H. Scheinberg, D. Gitlin // Science.— 1952.—
Vol. 116.— P. 484–485.
16. Bearn A. G. A genetical analysis of thirty families with
Wilson’s disease (hepatolenticular degeneration) /
A. G. Bearn // Ann. Hum. Genet.— 1960.— Vol. 24.—
P. 33–43.
17. Frommer D. J. Defective biliary excretion of copper in
Wilson’s disease / D. J. Frommer // Gut.— 1974.—
Vol. 15, Iss. 2.— P. 125–129.
18. Walshe J. M. Wilson’s disease. New oral therapy /
J. M. Walshe // Lancet.— 1956.— P. 25–26.
19. Characterization of the Wilson disease gene encoding
a P-type copper transporting ATPase: genomic organiza-
tion, alternative splicing, and structure/function predic-
tions / K. Petrukhin, S. Lutsenko, I. Chernov [et al.] //
Hum. Mol. Genet.— 1994.— Vol. 3.— P. 1647–1656.
20. Genotype-phenotype correlation in Italian children with
Wilson’s disease / E. Nicastro, G. Loudianos, L. Zancan
[et al.] // J. Hepatol.— 2009.— Vol. 50.— P. 555–561.
21. Forbes J. R. Copper-dependent trafficking of Wilson dis-
ease mutant ATP7B protein / J. R. Forbes, D. W. Cox //
Hum. Mol. Genet.— 2000.— Vol. 9.— P. 1927–1935.
22. Ferenci P. Regional distribution of mutations of the
ATP7B gene in patients with Wilson disease: impact on
genetic testing / P. Ferenci // Hum. Genet.— 2006.—
Vol. 120.— P. 151–159.
23. Danks D. M. Disorders of copper transport //
C. R. Scriver, A. L. Beaudet, W. S. Sly [et al.]. The
Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease.—
7th ed.— N. Y.: McGraw-Hill; 1995.— P. 221–235.
24. Tanner S. Disorders of copper metabolism. Diseases of the
liver and biliary system in children / S. Tanner, D. A. Kel-
ly // Blackwell Science Ltd.— 2004.— P. 243–258.
25. Vega P. J. Wilson’s disease: forms of presentation in
childhood / P. J. Vega, L. H. Llanillo // Gastroenterol.
Hepatol.— 2006.— Vol. 29 (9).— P. 560–567.
26. Roberts E. A. AASLD Practice Guidelines, Diagnosis
and treatment of Wilson disease / E. A. Roberts,
M. L. Schilsky // An update.— 2008.— Vol. 47 (6).—
P. 2089–2111.
27. MR imaging of the brain in Wilson disease of Childhood:
findings before and after treatment with clinical correla-
tion / T. J. Kim, I. O. Kim, W. S. Kim [et al.] // Am.
J. Neuroradiol.— 2006.— Vol. 27 (6).— P. 1373–1378.
28. Corpus callosum abnormalities in Wilson’s disease /
J. M Trocello, J. P. Guichard, A. Leyendecker [et al.] //
J. Neurol. Neurosurg Psychiatry.— 2011.— Vol. 82
(10).— P. 1119–1121.— doi: 10.1136/jnnp.2009.204651.
Epub 2010 Jul 26
29. Analysis of renal impairment in children with Wilson’s dis-
ease / X. H. Zhuang, Y. Mo, X. Y. Jiang, S. M. Chen //
World. J. Pediatr.— 2008.— Vol. 4 (2).— P. 102–105.
30. Федеральные клинические рекомендации по ока-
занию медицинской помощи детям с болезнью
Вильсона у детей (Союз педиатров России).—
2013.— 16 с.— http://zdravalt.ru/upload/iblock/51e/
51e5b01d840382bc60d6c964efff2a6b.pdf
31. Value of urinary copper excretion after penicillamine
challenge in the diagnosis of Wilson disease / C. M. Cos-
ta, D. Baldwin, B. Portmann [et al.] // Hepatology.—
1992.— Vol. 15.— P. 609–615.
32. Wilson disease: diagnostic dilemmas / R. Iorio, S. Porzio,
G. Mazzarella [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr.— 2000.— Vol. 31.— P. 93–95.
33. Re-evaluation of the penicillamine challenge test in the
diagnosis of Wilson’s disease in children / T. Müller,
S. Koppikar, R. M. Taylor [et al.] // J. Hepatol.—
2007.— Vol. 47.— P. 270–276.
34. Bioavailability and pharmacokinetics of D-penicill-
amine / W. R. Kukovetz, E. Beubler, F. Kreuzi [et al.] //
J. Rheumatol.— 1983.— Vol. 10.— P. 90–94.
35. Czlonkowska A. Effects of long-term treatment in Wil-
son’s disease with D-penicillamine and zinc sulphate /
A. Czlonkowska, J. Gajda, M. Rodo // J. Neurol.—
1996.— Vol. 243.— P. 269–273.
36. Treatment of Wilson’s disease with zinc XVI: treatment
during the pediatric years / G. J. Brewer, R. D. Dick,
V. D. Johnson [et al.] // J. Lab. Clin. Med.— 2001.—
Vol. 137.— P. 191–198.
37. Walshe J. M. Zinc-induced deterioration in Wilson’s disease
aborted by treatment with penicillamine, dimercaprol, and
a novel zero copper diet / J. M. Walshe, N. A. Munro //
Arch. Neurol.— 1995.— Vol. 52.— P. 10–11.
38. Low vitamin E content in plasma of patients with alco-
holic liver disease, hemochromatosis and Wilson’s dis-
ease / A. von Herbay, H. de Groot, U. Hegi [et al.] //
J. Hepatol.— 1994.— Vol. 20.— P. 41–46.
54
НЕВРОЛОГІЯ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
РІДКІСНИЙ КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК МАНІФЕСТАЦІЇ ХВОРОБИ ВІЛЬСОНА
У РАННЬОМУ ДИТЯЧОМУ ВІЦІ
О. Л. ТОВАЖНЯНСЬКА, О. І. КАУК, Є. Т. СОЛОВЙОВА, І. А. ЛАПШИНА, Ю. К. РЕМІНЯК
Описано патогенетичні механізми, основні клінічні форми, діагностичні критерії хвороби Віль-
сона, що ґрунтуються на результатах нейровізуалізаційного, офтальмологічного, лабораторного
обстеження та молекулярно-генетичного тестування. Наведено сучасні рекомендації з лікування
цього захворювання. Як приклад наведено клінічний випадок хвороби Вільсона у дитини 8 місяців.
Ключові слова: хвороба Вільсона, порушення обміну міді, ранній дитячий вік, екстрапірамідні пору-
шення, молекулярно-генетичне тестування.
A RARE CLINICAL CASE OF WILSON’S DISEASE MANIFESTATION
IN EARLY CHILDHOOD
O. L. TOVAZHNYANSKA, O. I. KAUK, Ye. T. SOLOVIEVA, I. A. LAPSHINA, Yu. K. REMINYAK
Pathogenetic mechanisms, main clinical forms, diagnostic criteria of Wilson’s disease, based on the
results of neuroimaging, ophthalmic, laboratory examination and molecular genetic testing have been
described. Modern recommendations for the treatment of this disease are provided. The clinical case
of Wilson’s disease in a child of 8 months is exemplified.
Key words: Wilson’s disease, impaired copper metabolism, early childhood, extrapyramidal disorders, mo-
lecular genetic testing.
Поступила 18.06.2019
|