Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени
Представлены исторические аспекты развития метода радиочастотной термической абляции (РТЧА), его применения в онкологии; данные о современном оборудовании для проведения РТЧА и клинических принципах использования метода при опухолях печени. Приведены собственные данные о результатах использования ус...
Saved in:
| Date: | 2010 |
|---|---|
| Main Authors: | , , , , , , , , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
2010
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/19626 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени / Н.А. Добровольский, А.Г. Лурин, А.А. Машуков, А.А. Биленко, И.А. Воронов, В.Е. Максимовский, Д.В. Рациборский, С.Н. Ли, Ю.М. Гостева // Онкологія. — 2010. — 12, N 4. — С. 362-368. — Бібліогр.: 23 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859651597464764416 |
|---|---|
| author | Добровольский, Н.А. Лурин, А.Г. Машуков, А.А. Биленко, А.А. Воронов, И.А. Максимовский, В.Е. Рациборский, Д.В. Ли, С.Н. Гостева, Ю.М. |
| author_facet | Добровольский, Н.А. Лурин, А.Г. Машуков, А.А. Биленко, А.А. Воронов, И.А. Максимовский, В.Е. Рациборский, Д.В. Ли, С.Н. Гостева, Ю.М. |
| citation_txt | Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени / Н.А. Добровольский, А.Г. Лурин, А.А. Машуков, А.А. Биленко, И.А. Воронов, В.Е. Максимовский, Д.В. Рациборский, С.Н. Ли, Ю.М. Гостева // Онкологія. — 2010. — 12, N 4. — С. 362-368. — Бібліогр.: 23 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| description | Представлены исторические аспекты развития метода радиочастотной термической абляции (РТЧА), его применения в онкологии; данные о современном оборудовании для проведения РТЧА и клинических принципах использования метода при опухолях печени. Приведены собственные данные о результатах использования установки RITA 1500X для выполнения РТЧА при лечении 43 больных со злокачественной патологией печени. Ключевые слова:
злокачественная патология
печени, радиочастотная
термическая абляция, установка
RITA 1500X, эффективность.
The historical aspects of application of method of radio frequency thermal ablation, its application in oncology are presented. The own data of application of RITA 1500X tool in 43 patients with liver cancer are considered. Key Words: liver cancer pathology, radio frequency
thermal ablation, RITA 1500X equipment, efficacy.
|
| first_indexed | 2025-12-07T13:34:37Z |
| format | Article |
| fulltext |
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
362 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 4 • 2 0 1 0
Внутрипеченочные метастазы часто представ-
ляют дилемму для онкологов из-за их значитель-
ного влияния на прогноз заболевания и возмож-
ность развития осложнений. Большинство больных
до сих пор подвергаются только химиотерапевти-
ческому лечению, подчас с весьма разочаровыва-
ющими результатами. Выживаемость после рутин-
ного химиотерапевтического лечения не превыша-
ет 12–18 мес. Радикальное хирургическое удаление
метастазов печени — пока единственный зареко-
мендованный метод. 5-летняя выживаемость боль-
ных после радикальных операций достигает 85–90%.
Однако в большинстве случаев метастазы в печень
оказываются неудалимыми в силу различных при-
чин: из-за локализации; из-за снижения функцио-
нальных резервов как самой печени, так и пациента
в целом; в связи с тяжестью сопутствующей патоло-
гии; из-за преклонного возраста пациента.
Возможность разрушения опухолевых клеток без
повреждения здоровых окружающих тканей (абля-
ция) всегда занимала умы онкологов. Большое ко-
личество различных технологических и технических
решений было предложено с этой целью. Техноло-
гии уничтожения опухолевых клеток включают на-
гревание, заморозку, облучение, химиотерапию, ре-
дукцию опухолевого кровотока, инъекции различ-
ных химических агентов непосредственно в опухоль,
равно как и комбинации этих методов. И в то время,
как большая часть из них предложена во второй по-
ловине ХХ в., как минимум одна датируется ХІX в.
Это методика радиоволновой абляции, т.е. разру-
шения опухолевой структуры при помощи ультра-
звуковых волн с частотой 400–500 кГц.
Действительно, чрескожные методы РЧТА яв-
ляются относительно новыми, в то время как базо-
вая технология радиоабляции была описана в по-
запрошлом столетии Д'Арсонвалем [1]. В 1891 г. он
впервые продемонстрировал в эксперименте, что
RF- волны, проходя через ткань, нагревают ее. В на-
чале 1900-х годов RF-волны уже использовалиcь
в нескольких немногочисленных медицинских
устройствах [2, 3]. С 1928 г. начинается широкая
популяризация принципа радиочастотной терми-
ческой абляции (РЧТА), в частности Кушинг и
Буви внедрили в практику электронож Буви, кото-
рый можно было использовать как для коагуляции,
так и для разрезания биологических тканей [4]. Это
было первое поколение электрокоагулятора, напо-
добие тех, что используются сегодня.
В 1990 г. сразу два независимых исследовате-
ля модифицировали RF-технологию таким обра-
зом, чтобы создавать коагуляционный некроз при
чрескожном проведении электрода. Mc Gahan [6]
описал это достижение в англоязычной, а Rossi
[7] — в итальяноязычной литературе. Эти иссле-
дователи заменили нож Буви специализирован-
ным электродом-иглой, соединяющейся с аппара-
том. Введение электрода производило формирова-
ние в ткани эллипсовидной зоны эхо-воздействия
непосредственно вокруг самой иглы. Эта зона
ультразвукового тканевого ответа при патолого-
анатомическом исследовании соответствовала зоне
коагуляционного некроза. При этом непосредствен-
но вокруг иглы формировалась узкая центральная
зона тотального обугливания, затем более широ-
кая зона коагуляционного некроза и затем, на гра-
нице с неизмененной тканью, зона кровоизлияния
[8,14]. Organ [5] впервые продемонстрировал, что
сама игла никакого нагрева не производит, однако
к коагуляции и клеточному некрозу приводит рез-
кое увеличение подвижности ионов ткани во вре-
мя волнового воздействия. Когда опухолевые клет-
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УСТАНОВКИ
RITA 1500X (ANGIODYNAMIX)
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ ПЕЧЕНИ
Резюме. Представлены исторические аспекты развития метода ра-
диочастотной термической абляции (РТЧА), его применения в онколо-
гии; данные о современном оборудовании для проведения РТЧА и клини-
ческих принципах использования метода при опухолях печени. Приведе-
ны собственные данные о результатах использования установки RITA
1500X для выполнения РТЧА при лечении 43 больных со злокачественной
патологией печени.
Н.А. Добровольский
А.Г. Лурин
А.А. Машуков
А.А. Биленко
И.А. Воронов
В.Е. Максимовский
Д.В. Рациборский
С.Н. Ли
Ю.М. Гостева
Одесский национальный
медицинский университет
Одесский областной
онкологический диспансер,
Одесса, Украина
Ключевые слова:
злокачественная патология
печени, радиочастотная
термическая абляция, установка
RITA 1500X, эффективность.
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ
363Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 4 • 2 0 1 0
ки быстро нагреваются до t > 55 0 С, внутриклеточ-
ные протеины денатурируют и происходит «таяние»
(именно так переводится слово «абляция») двойно-
го слоя липидов клеточной мембраны, что приво-
дит к гибели опухолевых клеток. Еще одним меха-
низмом является лишение опухолевых клеток мест-
ного кровотока за счет коагуляции мелких сосудов
микроциркуляторного кровеносного русла. Поэ-
тому некроз части клеток в очаге происходит мгно-
венно во время процедуры, но есть и отсроченный
эффект микроскопической деваскуляризации, про-
должающийся от 1 сут до 3–4 нед [8].
Кислородное, энергетическое голодание и нагре-
вание > 42 оС гораздо хуже переносятся быстро де-
лящимися метаболически активными клетками опу-
холи по сравнению с нормальными. При нагрева-
нии выделяют 3 фазы температурного воздействия
на опухолевые клетки:
1-я — от 36 до 40 оС — усиление митоза и опухо-
левого роста;
2-я — от 40 до 42 оС — канцеростатический эф-
фект, девитализация злокачественных клеток;
3-я — > 42 оС — канцероцидный эффект, вызы-
вающий разрушение опухолевых клеток.
В 1993 г. техника РЧТА впервые была исследова-
на для лечения опухолей у больных раком [9]. Вско-
ре методика получила широкое распространение
и началось ее коммерческое использование. РЧТА
выполнялась уже на первом этапе ее исследования
и чрескожно, и лапароскопически, и во время лапа-
ротомии. Большой проблемой вначале являлся ма-
лый объем производимой абляции, который состав-
лял всего 2 см3, когда использовались иглы с рабочей
неизолированной частью длиной 2 см. Множествен-
ные аппликации этим типом иглы могли вызывать
деструкцию лишь очагов размером не более 2 см в
диаметре и объемом никак не более 4 см3. Очаг RF-
воздействия имел очень удлиненную эллипсовидную
форму, в то время как опухоли обычно имели непра-
вильную округлую форму. Чтобы выжечь очаг 4 см в
диаметре объемом 36 см3, требовалось 18 отдельных
аппликаций монополярной иглой-электродом. Эф-
фективность такой процедуры была низкой.
В 1997 г. LeVeen [10] описан монополярный элек-
трод, который имел выдвижные зубцы, раскрыва-
ющиеся внутри очага во время процедуры. Повы-
шение мощности RF-генератора с 50 Вт сначала до
150 Вт, а потом и до 200 Вт также способствовало
расширению зоны волнового коагуляционного не-
кроза, уменьшив количество необходимых аппли-
каций и увеличив «абластичность абляции».
В 1996–1997 гг. Goldberg [11] и Lorentren [12]
предложили инновационный подход, заключаю-
щийся в непрерывном охлаждении иглы-электрода
во время процедуры с помощью раствора хлори-
да натрия, накачиваемого специальным насосом-
помпой. Охлаждение иглы значительно уменьшает
обугливание, увеличивая волновую проводимость в
опухоли, что вызывает более равномерный прогрев
всего очага. Дальнейшие работы подтверждали этот
факт [15–21]. Оптимальная абляция достигалась при
температуре не более 100 0С, так как при более вы-
сокой температуре возрастало обугливание. Дру-
гим методом увеличения зоны опухолевого некро-
за является выполнение приема Прингла, во время
аппликации. Goldberg [11], в частности, сравнивал
2 группы больных, которым выполнен прием При-
нгла, и тех, у кого этот прием не выполняется. Раз-
личия в диаметре зон некроза были поразительны-
ми — 4,1 и 2,5 см соответственно.
Представляют интерес литературные данные,
свидетельствующие о значительной вариабель-
ности формы и размера зоны некроза, индуци-
рованного РЧТА. В частности, влияния искус-
ственно индуцированной ишемии во время абля-
ции на полноту термической деструкции. Так, в
случае выполнения приема Прингла — кратков-
ременного пережатия элементов печеночной-
двенадцатиперстной связки — размер и полнота не-
кроза были наибольшими; кроме того, без маневра
Прингла очаги термонекроза имели более цилин-
дрическую форму и были от 2 до 3 раз меньше. Что
подтверждалось данными КТ, сонодоплерографии.
В те времена, когда абляции выполнялись без этого
приема (до 2000-го года), зоны некроза имели фор-
му клеверного листа и некроз был менее гомоген-
ным. Кроме того, охлаждающий «heat sink» эффект
в случае расположения очага рядом с крупным со-
судом значительно меньший при пережатии пор-
тальных сосудов в воротах печени. Это обусловли-
вает округлую, с ровными краями гомогенную по
плотности зоны некроза во время нагрева в усло-
виях ишемии [13, 20].
Значительный интерес к совместному использо-
ванию химиотерапи и РЧТА проявляется с 1999 г.
Kainuma [22] сочетал внутриартериальную хими-
отерапию с радиоволновой коагуляцией (абляци-
ей). Исследователи отмечали усиление эффекта при
введении подогретого до 42–45 оС химиопрепарата.
Goldberg [11] увеличил зону некроза с 6,7 до 11,4 см
в эксперименте при внутритуморальном введении
доксорубицина на модели Ксенографта R 3230 аде-
нокарциномы, что считается значительным дости-
жением для монотерапии.
В настоящее время методы РЧТА получили ши-
рокую распространенность, за счет расширения об-
ласти их применения в онкологии. Они использу-
ются для лечения пациентов с опухолевым пора-
жением печени, почек, легких и костей. Установка
RITA 1500X представляет собой современный элек-
трохирургический генератор, с помощью которого
выполняют РЧТА злокачественных опухолей пече-
ни, а также электрохирургическую резекцию объ-
емной патологии печени различного генеза (мета-
стазы, эхинококкоз, гемангиомы печени и другое).
RITA 1500X позволяет комбинировать различные
методики воздействия на патологический процесс,
выполнять и абляции, и резекции печеночной тка-
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
364 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 4 • 2 0 1 0
ни как открытым, так и чрескожным путем, чего
не удается добиться на другом оборудовании. При
наличии специализированных лапароскопических
электродов возможно выполнение лапароскопиче-
ских резекций печени.
РЧТА служит для эрадикации опухоли в случае
ее «неудобной» с хирургической точки зрения лока-
лизации в печени и позволяет сохранить печеноч-
ную паренхиму у пациентов со сниженными функ-
циональными резервами.
Подобного рода универсальность и низкая сто-
имость РЧТА в сравнении с обычной резекцией
являются источником значительного энтузиазма
среди онкохирургов и интервенционных радиоло-
гов. Хирург может выполнять абляции в операци-
онной через открытый лапаротомный доступ, ин-
тервенционный радиолог может выполнить РЧТА
под УЗИ или КТ контролем в кабинете амбулатор-
ного приема либо в диагностическом отделении.
К сожалению, до сих пор отсутствуют рандомизи-
рованные данные, которые позволили бы сравнить
отдаленные результаты РЧТА и хирургических ре-
зекций печени . При этом уже ясно, что выживае-
мость после РЧТА в 2–3 раза превышает выживае-
мость больных после наиболее современной хими-
отерапии и паллиативных операций без удаления
печеночных метастазов.
Количество местных рецидивов после РЧТА не-
много меньше, чем после резекции печени. В част-
ности, Elias и соавт. сравнили частоту рецидивов и
безрецидивную выживаемость 88 больных, кото-
рые перенесли анатомические, краевые резекции
печени и РЧТА. При этом процент местных реци-
дивов оказался 12,5, 7,3 и 6,0% соответственно. Ча-
стота местных рецидивов после абляций значитель-
но выше, при размерах очагов > 3 см и близости к
крупным кровеносным сосудам. Авторы сделали
вывод, что РЧТА настолько же эффективна, как и
краевые резекции печени в случае наличия очагов
< 3 см, при значительно меньшем числе осложне-
ний и летальности.
При этом в случае центрального расположе-
ния очагов в паренхиме печени, наличии цирроза,
в старческом возрасте, других отягчающих факто-
ров абляции остаются единственной альтернати-
вой симптоматическому лечению.
В нашей статье мы излагаем собственный опыт
использования генератора RITA 1500X для лечения
пациентов с объемными поражениями печени раз-
личного генеза.
Показания к РЧТА при опухолях печени сфор-
мулированы Солтиаби [22] и включают:
1. Предшествующее радикальное хирургическое
лечение первичной опухоли.
2. Отсутствие внепеченочных проявлений за-
болевания (при метастатическом колоректальном
раке — МКРР).
3. Наличие в печени 5 и менее опухолевых узлов
(однако допускается и более).
4. Диаметров узлов не более 4 см каждый (допу-
стимо подвергать воздействию узлы исходно боль-
шего диаметра).
5. Остаточная опухоль после ранее проведен-
ной РЧТА.
6. Местный рецидив после ранее проведенной
РЧТА, резекции печени либо другого лечения.
7. Метахронные метастазы после резекции или
РЧТА.
8. Опухоли, визуализируемые при УЗИ или КТ.
9. Возможность безопасного доступа к опухо-
ли (расположение узлов не ближе 1 см от воротной
вены, желчного пузыря, долевых желчных протоков).
10. Согласие больного на проведение лечения.
Противопоказаниями считаются наличие у паци-
ента искусственного водителя ритма, выраженный
цирроз печени (класс «С» по Чайлду), некоррегиру-
емая коагулопатия, прилегание опухолей к желчно-
му пузырю, стенке желудка или кишки. В случае вы-
полнения абляции на фоне цирроза печени пациенты
должны соответствовать классу «А» или «В» по Чайл-
ду (уровень билирубина сыворотки крови не должен
превышать 3 мг%, альбумина — не ниже 3 г%, без ас-
цита, признаков истощения, неврологической сим-
птоматики). Возможные осложнения — некроз кап-
сулы печени, кровоизлияние в брюшную полость,
плевральный выпот (может быть геморрагическим),
перфорация кишки и желчных протоков, холангит.
РЧТА производилась электродом Starburst XL с
канюлей длиной 25 см, содержащей 9 самораскры-
вающихся в очаге антенн-электродов, 5 из которых
имеют термодатчики на концах элементов-антенн.
Электроды с помощью специального кабеля под-
ключались к РЧ-генератору RITA 1500X. Процедура
проводилась стандартно в соответствии с рекомен-
дациями (научно-исследовательский онкологиче-
ский институт им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург).
Заданная мощность 250 Вт использовалась исклю-
чительно на начальном этапе термодеструкции,
мощность на выходе обычно не превышала 100 Вт,
что свидетельствовало о равномерности прогрева
очагов и корректности проведения процедуры, от-
сутствии обугливания в очаге и малой выраженно-
сти «heat sink» эффекта . Генератор самостоятель-
но в автоматическом режиме мониторировал пол-
ноту абляции, которая колебалась от 6 до 10 баллов
по 10-балльной шкале. На заключительном этапе
процедуры оценка всегда была 10 баллов.
С целью тепловой деструкции используют-
ся электрические токи с частотой в РЧ-диапазоне
(450–500 кГц), позволяющие нагреть опухолевые
клетки до 60–90 оС посредством экранированных
игольчатых электродов и вызвать коагуляционный
некроз (электролизная деструкция). Для адекватной
деструкции в зону воздействия должно быть вклю-
чено перитуморозное кольцо печеночной ткани,
которое подвергается действию цитотоксической
температуры (> 50 оС). Опухолевые клетки избира-
тельно термочувствительны по сравнению с нор-
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ
365Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 4 • 2 0 1 0
мальными клетками к повышению температуры до
42–45 оС. Многочисленные измерения температу-
ры во время гипертермии показывают, что многие
опухоли селективно, по сравнению с нормальны-
ми тканями, накапливают тепловую энергию из-за
того, что их новообразованные сосуды не реагиру-
ют физиологически на тепловой стресс, и кровоток
в них не регулируется и не усиливается. При темпе-
ратуре > 45–50 оС в опухоли отмечается распростра-
ненный тромбоз сосудов.
Перекрытие областей воздействия РЧ-энергии
может увеличить эффективность термодеструк-
ции при более крупных очагах поражения. В идеале
должно использоваться от 6 до 14 перекрывающихся
зон деструкции размером 3 см при поражениях диа-
метром 3 см, однако по практическим соображени-
ям количество таких зон обычно < 6.
Следует отметить, что в соответствии с европей-
скими и американскими стандартами выполнения
РЧТА морфологическая верификация после абля-
ции не проводится. КТ и МРТ-контроль считают-
ся достаточными для мониторирования полноты
некроза и возникновения рецидивов.
Многократные послеоперационные биопсии не
проводятся, как не проводятся они и после криоде-
струкции. Это обусловлено пониманием следующих
особенностей:
1 — некроз опухоли является не мгновенным со-
бытием, а окончательно формируется на месте ко-
агуляции лишь к 7–14 сут послеоперационного пе-
риода; к этому же времени зона некроза начинает
прорастать новыми гепатоцитами.
2 — лучевые методы диагностики являются уни-
версальными, менее инвазивными, а значит, более
дешевыми и более доступными для больного; в сво-
ей практике мы не видели ни одного пациента, дав-
шего свое согласие на повторные этапные пункции
печени под КТ или УЗИ после операции (мультифо-
кальная чрескожная биопсия в сроки 7, 14, 30 дней,
предлагаемая некоторыми авторами).
3 — постоянные чрескожные пункции под УЗИ или
КТ-контролем не могут дать информации о состоя-
нии клеток во всех отделах коагулированного очага и
являются ненужными, болезненными для пациента и
более опасными, чем абляция сама по себе. Достаточ-
на применяемая нами интраоперационная верифика-
ция полноты зоны некроза путем пункции из 9 точек.
Это целиком логичный подход, ведь не выпол-
няются биопсии после криодеструкции.
Устройство радиочастотного зонда Хабиб 4X
Хабиб 4X представляет собой электрохирургиче-
ское многоэлектродное биполярное устройство для
радиочастотной резекции (рис. 1), которое состоит
из 4 игл-электродов, расположенных в виде прямо-
угольника 6 х 7 мм. Существуют два варианта: пер-
вый — с длинными (120 мм) электродами и второй —
с короткими (60 мм) электродами. Хабиб 4X соеди-
няется с радиочастотным генератором RITA 1500X
(RITA Medical Systems Inc, Фримонт, Калифорния)
специальным кабелем, для коагуляции тканей при-
меняется энергия РЧ-спектра; кроме того, имеется
лапароскопический электрод (рис. 2), посредством
которого возможно выполнение малоинвазивных
резекций печени.
Иглы выступают в качестве радиочастотных
электродов и выполнены из нержавеющей стали, по-
крытой антипригарным покрытием из полирован-
ного нитрида титана с целью облегчения введения и
удаления зонда из ткани печени. Вариант устройства
с длинными иглами применяется для воздействия
на глубоко расположенные отделы печени. Актив-
ными являются только дистальные 40 мм электро-
да, остальная его часть изолирована (см. рис. 1), что
позволяет повысить безопасность работы с электро-
дом. Вариант Хабиб с короткими электродами был
разработан для выполнения точечной коагуляции
паренхимы, особенно для коагулирования поверх-
ностных сосудов, в частности для остановки оста-
точного кровотечения после резекций печени.
Рис. 1. Хабиб 4X — электрохирургическое многозондовое
биполярное устройство для РЧ-резекции
Механизм терапевтического действия РЧТА сво-
дится к быстрому нагреванию тканей и гибели кле-
ток. Термический эффект основан на очень быстром
колебательном движении молекул воды, содержа-
щейся в тканях. Выделение тепла происходит из-за
смены направления движения ионов под воздействи-
ем высокочастотного тока (460 кГц), происходит бы-
строе нагревание до 50–100 °С. Зонды RITA Medical
имеют систему контроля температуры. Она измеря-
ется с помощью сенсоров, расположенных на кон-
цах электродов-антенн. Контроль температуры по-
зволяет убедиться в эффективности абляции и обе-
спечить частоту локального рецидивирования < 10%.
Новый электрод делает аппарат RITA 1500X уни-
версальным для лечения опухолевых поражений па-
ренхиматозных органов. Данная система является
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
366 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 4 • 2 0 1 0
аппаратом, сочетающим в себе возможности двух
наиболее эффективных органосохраняющих мето-
дов лечения опухолей паренхиматозных органов —
резекции и РЧТА очаговых новообразований.
Рис. 2. Модификация зонда для лапароскопических ре-
зекций
Методика
Операция производится под общим обезболива-
нием, возможно выполнение операции открытым
либо лапароскопическим доступом. После интрао-
перационной ревизии для исключения генерализа-
ции заболевания печени мобилизовали в зависимо-
сти от размера и локализации опухоли для резекции.
После определения локализации опухоли с помо-
щью бимануальной пальпации и интраоперацион-
ного УЗИ определяется будущая линия резекции
опухоли на расстоянии не менее 1 см от края опухо-
ли. Это важно определить до начала радиочастотно-
го воздействия, так как после коагуляции паренхима
печени становится плотной, пальпаторно не отли-
чается от опухоли. Мощность генератора устанав-
ливается на уровне 125 Вт, чтобы обеспечить над-
лежащую коагуляцию паренхимы печени. Это обе-
спечивает коагуляцию мелких сосудов. Однако для
более крупных сосудов, таких как ветви печеноч-
ной артерии или воротной вены, или в случае кро-
вотечения после абляции со 125 Вт мощность по-
нижается до 75 Вт для обеспечения коагуляции из
этих сосудов за счет более длительной экспозиции
ра диочастотного воздействия.
Рис. 3. а — пример расположения зонда в паренхиме пе-
чени; линия некроза видимо неизмененной паренхимы
отстоит от края опухоли не менее чем на 1 см. б — линия
отсечения скальпелем пролегает вблизи дистального края
сантиметровой зоны некроза
После введения зонда на необходимую глубину
и начала работы генератора в течение 10–15 с про-
исходит коагуляция печеночной ткани, после за-
вершения которой аппарат автоматически отклю-
чается, зонд удаляется из коагулированного участ-
ка паренхимы и вводится вновь в расположенный
рядом участок печени. Таким образом, последова-
тельно вдоль линии резекции производится серия
коагуляций с репозиционированием зонда Хабиб с
шагом 10 мм. После формирования коагуляционно-
го вала паренхима печени рассекается остро с помо-
щью скальпеля (рис. 3). Этот метод позволяет коа-
гулировать паренхиму печени на глубину до 10 мм,
что достаточно для обеспечения герметизации со-
судов и желчных протоков.
При резекции опухолей, расположенных в толще
паренхимы, Хабиб может быть применен в несколь-
ко этапов: первоначально коагулируется на глуби-
ну 3–4 см и рассекается поверхностная паренхима
печени, затем процедура повторяется и с лежащи-
ми глубже слоями.
Основные преимущества радиочастотной резек-
ции печени зондом Хабиб 4Х:
— Уменьшение кровопотери.
— Сокращение времени операции.
— Снижение степени желчеистечения.
— Техническая простота процедуры.
— Возможно выполнение резекции печени без
использования маневра Прингла, что снижает риск
реперфузионных осложнений в послеоперационном
периоде, особенно при множественных резекциях
печени или в случае исходного снижения функци-
онального состояния печени.
— Сокращение расходов на анестезиологиче-
ское и хирургическое обеспечение оперативного
вмешательства.
— Уменьшение времени наркоза.
— Требуется меньшая мобилизация печени.
— Снижение расхода шовных и биоадгезивных
материалов.
Используемое оборудование
Система для РЧТА состоит из электронного при-
бора, основным элементом которого является РЧ-
генератор RITA 1500X, работающий в диапазоне
приблизительно 460 кГц, электродов, других ком-
понентов. Электрод Starburst XL — один из наиболее
важных элементов радиочастотной системы, кото-
рый вводится непосредственно в опухоль для ее те-
пловой деструкции. Другая разновидность электро-
да — Хабиб 4х Bi-Polar, применяемый для резекции
печени. Ультразвуковой сканер Mini Focus исполь-
зовался вместе со стерилизующимся датчиком для
интраоперационного УЗИ. Компьютерный томо-
граф Siemens SOMATOM Emotion, 2004 применя-
ли для контроля над полнотой РЧТА. Успешность и
полноту абляции оценивали при помощи двухфаз-
ной контрастной КТ, выполненной между 7 и 10
днями после процедуры. Этот период времени был
избран, чтобы избежать усиления контрастирования
вокруг очага, которое отмечается в течение первых 3
дней после термодеструкции. Предпочтительно ис-
пользовать сканограммы в венозной или ранней от-
сроченной фазах контрастирования — при гипова-
скулярных поражениях (метастазы), в артериальной
и портальной фазах — при гиперваскулярных по-
ражениях (ГЦР). В идеале рекомендуются динами-
ческие наблюдения посредством КТ, МРТ, а также
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ
367Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 4 • 2 0 1 0
УЗИ с внутривенным контрастированием каждые
3–4 мес в рамках общей программы наблюдения.
Подготовка к процедуре абляции
Перед тем как планировать процедуру, должны
быть доступны недавние данные КТ или МРТ или
получены дополнительные изображения перед ин-
тервенцией. Подготавливают венозный доступ боль-
шого калибра и начинают внутривенное введение
жидкости, периинтервенционную антибактери-
альную терапию. На бедра пациента накладывают
два заземляющих самоклеящихся REM-электрода.
После этого выполняют общую анестезию. Во
всех стадиях процедуры осуществляется монитори-
рование жизненно важных показателей, контроль
аксиллярной температуры тела пациента во избе-
жание перегревания.
Общее описание методики. Использовался от-
крытый операционный доступ. После удаления
первичной опухоли (в случае комбинированных
операций) в опухоль вводилась специальная ради-
очастотная игла (зонд) электрод Starburst XL с рас-
крывающимся массивом элементов-антенн. Элек-
троды присоединяют к РЧ-генератору мощностью
100–150 Вт. После развертывания массива электро-
дов в очаге приступают к деструкции при желаемой
температуре в течение 8–25 мин в зависимости от
оборудования и конкретных размеров поражения.
Электроды воссоздают сферическую область коагу-
ляции тканей диаметром 5–7 см (в зависимости от
модели электрода). Контроль позиционирования
иглы электрода на операционном столе осущест-
вляли с помощью УЗИ со стерилизующимся интра-
операционным датчиком. Температура измерялась
с помощью 5 сенсоров, расположенных на концах
элементов-антенн. Для мониторирования процес-
са абляции должен использоваться переносной ком-
пьютер с соответствующим программным обеспече-
нием. При наличии показаний для резекции печени
с помощью электрода Хабиб 4х Bi-Polar, подсоеди-
ненного к генератору, формируется линейная зона
коагуляционного некроза, по которой производит-
ся резекция участка печени без опасности кровоте-
чения и желчеистечения.
Все пациенты были осмотрены согласно новым
стандартам обследования онкологических больных
МОЗ Украины. Собраны и обобщены данные анам-
неза заболевания, инструментального обследования
(ЭФГДС, ирригоскопия, рентгеноскопия органов
грудной клетки, УЗИ брюшной полости и малого
таза, осмотр гинеколога, уролога, при необходимо-
сти консилиум химиотерапевта и радиолога), лабо-
раторные анализы (ОАК, коагулограмма, биохимия
крови, включая исследование фракции билирубина,
аминотрансфераз, показателей азотного и углевод-
ного обмена, общий белок, щелочная фосфатаза, в
ряде случаев — электролиты сыворотки, обследова-
ние на маркеры вирусных гепатитов), в отдельных
случаях выполнялись иммуноферментные исследо-
вания РЭА, АФТ, СА 19-9.
Интраоперационный контроль полноты не-
кроза осуществлялся путем пункционной биоп-
сии из 9 точек коагулируемого очага после терми-
ческого воздействия. Материал исследовался ци-
тологически.
Продолжительность жизни пациентов была от-
слежена при помощи областного популяционного
канцер-регистра одесской области. Статистическая
обработка проводилась при помощи программы
Smith Statistical Package 2.80 (freeware), онлайн-
программы построения таблиц дожития [23]. Вы-
живаемость оценивали непараметрическим мето-
дом. Критерий достоверности р оценивали непа-
раметрическим методом по Вилкоксону с помощью
программы SSP 2.80.
Всего операции с использованием генератора
RITA 1500X проведены у 43 пациентов. Распределе-
ние больных по полу: мужчин — 21, женщин — 22.
37 больным процедура выполнена в режиме коагуля-
ции. По поводу метастазов колоректального рака —
у 35 пациентов, по поводу метастазов рака подже-
лудочной железы — у 2, по поводу гепатоцелюлляр-
ного рака — у 1 больного, метастазов рака женских
половых органов — 2, метастазов рака желудка — 3.
РЧТА выполняли в комбинации с брюшно-
анальной, передней резекцией прямой кишки, ге-
миколэктомией, резекцией сигмовидной кишки,
гастрэктомией, субтотальной резекцией желудка.
Электрохирургическая резекция с помощью Хабиб
4х Bi-Polar проведена 11 больным. Чрескожно ра-
диоабляция выполнена в 9 случаях.
При цитологическом исследовании зоны некро-
за после РЧТА в исследуемом материале наблюдали
некротизированную опухолевую ткань, в некоторых
случаях в состоянии обугливания. Частота полных
некрозов была близка к 80–90%.
Все пациенты были разделены на 3 группы в за-
висимости от количества и размеров имевшихся ис-
ходно очагов в печени:
группа №1 — 1 очаг до 6 см в диаметре либо 2
очага до 4 см в диаметре (15 больных).
группа №2 — 1 очаг от 6 до 10 см в диаметре, 2–5
очагов до 6 см в диаметре (21 больной).
группа №3 — более 5 очагов или 1 очаг > 10 см
в диаметре (7 больных).
При анализе выживаемости 1-й группы боль-
ных получены следующие статистические резуль-
таты: 2-летняя выживаемость больных 1-й группы
составила 62%, 3-летняя выживаемость больных
1-й группы составила 15%. Годичная выживаемость
больных 2-й группы составила 52% (рис. 4). Анализ
выживаемости больных 3-й группы не проводили
из-за крайне плохих данных выживаемости.
По литературным данным: отдаленные результа-
ты 3-летней выживаемости — 16% [22, 23]. Резуль-
таты локальной деструкции значительно выше при
маленьких метастазах: частота выживания в случае
очагов поражения диаметром < 2,5 см — 78%, а при
очагах поражения > 4 см — 32%.
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
368 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 4 • 2 0 1 0
Рис. 4. Кривые выживаемости пациентов после РЧТА
ВЫВОДЫ
1. Учитывая имеющиеся показатели непосред-
ственных результатов лечения, можно сделать вывод
о том, что метод РТЧА не сопряжен с высоким после-
операционным риском, в том числе у больных с рас-
пространенным опухолевым процессом.
2. Использование генератора RITA 1500X позво-
ляет продлить жизнь больным с метастатическим
поражением печени, особенно у пациентов с МКРР.
3. Отдаленная выживаемость после РЧТА выше
при единичных очагах < 6 см в диаметре.
ЛИТЕРАТУРА
1. D`Arsonval MA. Action physiologique des courants
alternatifs. C R Soc Biol 1891; 43: 283–6.
2. Beer E. Removal of neoplasms of the urinary bladder: a
new method employing high frequency (oudin) currents through
a cauterizing cystoscope. JAMA 1910: 54: 1768–9.
3. Clark WL. Oscillatory desiccation in the treatment of
accessible malignant growths and minor surgical conditions. J Adv
There 1911: 29: 169–83.
4. Cushinq H, Bovie WT. Electro-surqery as an aid to the removal
of intracranial tumors. Surg Gynecol Obstet 1928; 47: 751–84.
5. Organ LW. Electrophysiologic principles of radiofrequency
lesion making. Appl Neurophysiol 1976–1977; 39: 69–76.
6. Mc Gahan JP, Browing PD, Brock JM, et al . Hepatic ablation
using radiofrequency electrocautery. Invest Radiol 1990; 25: 267–70.
7. Rossi S, Formari F, Pathies C, et al. Thermal lesions induced
by 480KHz localized current field in guinea piz and pig liver.
Tumori 1990; 76: 54–7.
8. McGahan JP, Brock JM, Tesluk H, et al. Hepatic ablation
with use of radiofrequency electro-cautery in the animal model. J
Vasc Intervent Radiol 1992; 3: 291–29.
9. Mc Gahan JP, Scheider P, Brock JM, et al . Treatment of
liver tumors by pereutaneous radiofrequency electrocautery. Semin
intervent Radiol 1993; 10 (2): 143–9.
10. LeVeen RF. Laser hyperihermia and radiofrequency ablation
of hepatic lesions. Sermin Intervent Radiol 1997; 14: 313–24.
11. Goldberq SN, Gazelle GS, Solbiati L, et al. Radiofrequency
tissue ablation: increased lesion diameter with a perfusion
electrode. Acad Radiol 1996; 3: 636–44.
12. Lorentzen T, Christensen NE, Nolsoe CP. Torp-Pedersen
ST. Radiofrequency tissue ablation with a cooled needle in vitro:
ultrasonography, dose response, and lesion temperature. Acad
Radiol 1997; 4: 292–7.
13. Mc Gahan JP, Dodd GD. III Radiofrequency ablation of
the liver: current status. AJR 2001; 176: 3–16.
14. Zevas NT. Kuwayams A. Patholoqical characteristics of
experimental thermal lesions: comparison of duction heating
and radiofrequency electrocoaqulation. J Neurosurg 1972; 37:
418–422
15. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Saline-
enhauced radiofrequency tissue ablation in the treatment of liver
metastases. Radiology 1997; 202: 205–10.
16. Curley MG, Hamilton PS. Creation of large thermal
lesions in liver using saline-enhaneed RF ablation. Procced
19th International Conf IEEE/EMBS. Chieago, October 30 –
November 2, 1997.
17. Miao Y.Ni Y, Muher S, et al. Ex vivo experiment on
radiofrequency liver ablation with saline infusion through a screw-
tip cannulated electrode. J Surg Res 1997; 71: 19–24.
18. Hansler J, et al. Pereutancous ultrasound guide
radiofrequency tissue ablation (RFTA) with perfused needle
applicators-treatment of hepato-cellular carcinoma and liver
metastases – first results. Procecd EMBEC 1999 II: 1576–7.
19. Buscarini L, Buscarini E, Stasi M, et al. Percutancous
radiofrequency thermal ablation combined with transcatheter
hepatocellular carcinomn. Ultraschall Med 1999; 20: 47–53
20. Rossi S, Garbaqnati F, Lencioni R. Unresectable hepatocellular
carcinoma:percutaneous radiofrequency thermal ablation after
ocolusion of tumor blood supply. Radioloqy 2000; 217: 119–26.
21. Goldberg SN, Haho PF, Tanabe KK, et al. Percutancous
radiofrequency lissue ablation: Does perfusion mediated Ussue
cooling limit coaqulation necrosis. J Vase Int Radiol 1998; 9:
101–11.
22. Van Sonnenberg E, McMullen W, Solbiati I. Tumor
ablation. Springer Science: Business Media, Inc, 2005. 543 p.
23. http:⁄⁄www.sph.emory.edu⁄~cdckms⁄CoxPH⁄prophazz.html.
TREATMENT OF PATIENTS WITH
HEPATOCANCER
N.A. Dobrovolsky, A.G. Lurin, A.A. Mashukov,
A.A. Bilenko, I.A. Voronov, V.E. Maximovsky,
D.V. Ratsiborsky, S.N. Lee, Y.M. Gosteva
Summary. The historical aspects of application of method
of radio frequency thermal ablation, its application in
oncology are presented. The own data of application
of RITA 1500X tool in 43 patients with liver cancer are
considered.
Key Words: liver cancer pathology, radio frequency
thermal ablation, RITA 1500X equipment, efficacy.
Адрес для переписки:
Машуков Артем
65055, Одесса, ул. Неждановой, 32
E-mail: mashukster@gmail.com
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-19626 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 1562-1774,0204-3564 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T13:34:37Z |
| publishDate | 2010 |
| publisher | Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького |
| record_format | dspace |
| spelling | Добровольский, Н.А. Лурин, А.Г. Машуков, А.А. Биленко, А.А. Воронов, И.А. Максимовский, В.Е. Рациборский, Д.В. Ли, С.Н. Гостева, Ю.М. 2011-05-11T20:59:56Z 2011-05-11T20:59:56Z 2010 Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени / Н.А. Добровольский, А.Г. Лурин, А.А. Машуков, А.А. Биленко, И.А. Воронов, В.Е. Максимовский, Д.В. Рациборский, С.Н. Ли, Ю.М. Гостева // Онкологія. — 2010. — 12, N 4. — С. 362-368. — Бібліогр.: 23 назв. — рос. 1562-1774,0204-3564 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/19626 Представлены исторические аспекты развития метода радиочастотной термической абляции (РТЧА), его применения в онкологии; данные о современном оборудовании для проведения РТЧА и клинических принципах использования метода при опухолях печени. Приведены собственные данные о результатах использования установки RITA 1500X для выполнения РТЧА при лечении 43 больных со злокачественной патологией печени. Ключевые слова: злокачественная патология печени, радиочастотная термическая абляция, установка RITA 1500X, эффективность. The historical aspects of application of method of radio frequency thermal ablation, its application in oncology are presented. The own data of application of RITA 1500X tool in 43 patients with liver cancer are considered. Key Words: liver cancer pathology, radio frequency thermal ablation, RITA 1500X equipment, efficacy. ru Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького Обмен опытом Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени Treatment of patients with hepatocancer Article published earlier |
| spellingShingle | Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени Добровольский, Н.А. Лурин, А.Г. Машуков, А.А. Биленко, А.А. Воронов, И.А. Максимовский, В.Е. Рациборский, Д.В. Ли, С.Н. Гостева, Ю.М. Обмен опытом |
| title | Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени |
| title_alt | Treatment of patients with hepatocancer |
| title_full | Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени |
| title_fullStr | Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени |
| title_full_unstemmed | Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени |
| title_short | Опыт применения установки RITA 1500X (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени |
| title_sort | опыт применения установки rita 1500x (angiodynamix) для лечения пациентов со злокачественной патологией печени |
| topic | Обмен опытом |
| topic_facet | Обмен опытом |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/19626 |
| work_keys_str_mv | AT dobrovolʹskiina opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT lurinag opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT mašukovaa opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT bilenkoaa opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT voronovia opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT maksimovskiive opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT raciborskiidv opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT lisn opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT gostevaûm opytprimeneniâustanovkirita1500xangiodynamixdlâlečeniâpacientovsozlokačestvennoipatologieipečeni AT dobrovolʹskiina treatmentofpatientswithhepatocancer AT lurinag treatmentofpatientswithhepatocancer AT mašukovaa treatmentofpatientswithhepatocancer AT bilenkoaa treatmentofpatientswithhepatocancer AT voronovia treatmentofpatientswithhepatocancer AT maksimovskiive treatmentofpatientswithhepatocancer AT raciborskiidv treatmentofpatientswithhepatocancer AT lisn treatmentofpatientswithhepatocancer AT gostevaûm treatmentofpatientswithhepatocancer |