Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади
Резюме. Проведены исследования течения болезни и результатов лечения 264 больных с немелкоклеточным раком легкого ІІВ–ІІІ стадии. В основной группе (97 пациентов) лечение включало неоадъювантную химиотерапию с последующей операцией, в контрольной (167 пациентов) выпол-нено самостоятельное хирургичес...
Saved in:
| Date: | 2009 |
|---|---|
| Main Authors: | , , , , , , , , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
2009
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/19648 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади / В.Л. Ганул, А.В. Ганул, А.В. Семиволос, В.Д. Захарычев, Б.О. Борисюк, Л.В. Бороров, О.И. Кобзев, В.М. Совенко, А.И. Шевченко // Онкологія. — 2009. — Т.11, № 3. — С. 197-199. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1860023487306924032 |
|---|---|
| author | Ганул, В.Л. Ганул, А.В. Семиволос, А.В. Захарычев, В.Д. Борисюк, Б.О. Бороров, Л.В. Кобзев, О.И. Совенко, В.М. Шевченко, А.И. |
| author_facet | Ганул, В.Л. Ганул, А.В. Семиволос, А.В. Захарычев, В.Д. Борисюк, Б.О. Бороров, Л.В. Кобзев, О.И. Совенко, В.М. Шевченко, А.И. |
| citation_txt | Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади / В.Л. Ганул, А.В. Ганул, А.В. Семиволос, В.Д. Захарычев, Б.О. Борисюк, Л.В. Бороров, О.И. Кобзев, В.М. Совенко, А.И. Шевченко // Онкологія. — 2009. — Т.11, № 3. — С. 197-199. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| description | Резюме. Проведены исследования течения болезни и результатов лечения 264 больных с немелкоклеточным раком легкого ІІВ–ІІІ стадии. В основной группе (97 пациентов) лечение включало неоадъювантную химиотерапию с последующей операцией, в контрольной (167 пациентов) выпол-нено самостоятельное хирургическое лечение. Обе группы больных были сопоставимы по демографическим показателям, наличию сопутствующих заболеваний, объему выполненных операций. Не наблюдалось увеличения после операционных осложнений и повышения смертности в исследуемой группе. Отмечена тенденция повышения выживаемости больных, по- лучавших неоадъювантную химиотерапию. Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, неоадъювантная химиотерапия, хирургическое лечение.
Summary. The results of comparative evaluation of postoperative complications, mortality and survival after radical surgical treatment of 264 patients with non small cell lung cancer (NSCLC) IIB–III stage are presented. The comparison was realized in two groups of patients: survey group (97) — neoadjuvant chemotherapy with subsequent surgery; control group (167) — surgery alone. Both groups were compared by demographic index, concomitant diseases presence, performed surgery volume. There were no increase of postoperative complications and mortality in the survey group. The increase tendency of survival in patients received neoadjuvant chemotherapy was registered. Key Words: non small lung cancer, neoadjuvant chemotherapy, surgery.
|
| first_indexed | 2025-12-07T16:48:30Z |
| format | Article |
| fulltext |
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍ È ß
197Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
ВВЕДЕНИЕ
Рак легкого (РЛ) остается наиболее распростра-
ненной в мире формой злокачественных новооб-
разований со средним показателем заболеваемости
52,5% в общей структуре злокачественных новообра-
зований и летальности в первый год — 48,7% (в стра-
нах ЕС). В Украине общая заболеваемость составляет
38,3% (2007). Немелкоклеточный РЛ (НМРЛ) реги-
стрируется приблизительно в 80% случаев. При пер-
вичном обращении у трети больных НМРЛ выявляет-
ся ІІІ стадия (ст.), что объединяет различные случаи
местно-рапространенных форм [1]. На сегодня стан-
дартными для НМРЛ ІІІА ст. считаются комплексные
подходы, которые включают радикальную операцию,
химиотерапию (ХТ) и дистанционную радиотерапию.
Однако выживаемость больных с распространенны-
ми стадиями НМРЛ ІІІ (N2) остается достаточно низ-
кой и после радикального лечения, 5-летняя выжи-
ваемость не превышает 10–15% [2, 3]. Большое ко-
личество клинических исследований в последние
десятилетия направлены на изучение действия нео-
адъювантной ХТ (НХТ) с целью улучшения эффек-
тивности лечения распространенной стадии РЛ [4].
Многочисленными рандомизированными исследо-
ваниями подтвержден позитивный эффект неоадъю-
вантной полихимиотерапии (НПХТ) на основе пре-
паратов платины на выживаемость больных с НМРЛ
ІІІ ст. [3, 5, 6]. Обоснование использования НХТ пе-
ред радикальным местным лечением НМРЛ состо-
ит в том, что доставка химиопрепарата в зону опу-
холи выполняется через интактные пути кровотока,
не поврежденные предшествующим хирургическим
вмешательством или лучевой терапией.
Вместе с тем дискуссионным вопросом являет-
ся повышение уровня послеоперационных ослож-
нений, связанных с НХТ, да и факт отсрочки опе-
рации, особенно при химиорезистентном РЛ [4, 5].
Накопленный опыт последних лет по использова-
нию НПХТ при НМРЛ показывает отсутствие по-
вышения частоты послеоперационных осложнений
и летальности по сравнению с самостоятельным хи-
рургическим лечением [7–12]. В то же время счита-
ется, что положительный эффект воздействия цито-
статиков на отдаленные микрометастазы, возмож-
ности ХТ на ранних стадиях заболевания, влияние
ее на качество жизни и отдаленные результаты до-
статочно широко изучаются [13–17].
Эти данные послужили основанием для выполне-
ния нашего исследования, направленного на изуче-
ние влияния НПХТ на послеоперационные осложне-
ния, летальность и выживаемость больных с НМРЛ
IIВ–III ст. заболевания. В задачи проводимого ис-
следования входило: оценить непосредственные ре-
зультаты хирургического лечения больных РЛ после
НПХТ; оценить ближайшие результаты 1–2-летней
выживаемости больных с НМРЛ ІІВ–ІІІ ст.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведены исследования течения болезни и ре-
зультатов лечения 264 больных с НМРЛ ІІВ–ІІІ ст.,
которые находились на лечении за последние 3 года.
Для сравнительного анализа все больные были раз-
делены на 2 группы. В контрольную группу включе-
но 167 пациентов, которым выполнены операции;
в основную — 97 больных, которым на первом этапе
лечения проводили НПХТ, после оценки достигну-
того эффекта выполняли операцию. Распределение
пациентов по группам представлено в табл. 1.
Оперативные вмешательства в радикальном объе-
ме (лоб-, билоб-, пульмонэктомия) выполняли с уда-
лением регионарных лимфатических коллекторов.
НЕОАДЪЮВАНТНАЯ
ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ
С НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ
ЛЕГКОГО IIB‒III СТАДИИ
Резюме. Проведены исследования течения болезни и результатов лечения
264 больных с немелкоклеточным раком легкого ІІВ–ІІІ стадии. В основ-
ной группе (97 пациентов) лечение включало неоадъювантную химиоте-
рапию с последующей операцией, в контрольной (167 пациентов) выпол-
нено самостоятельное хирургическое лечение. Обе группы больных были
сопоставимы по демографическим показателям, наличию сопутствую-
щих заболеваний, объему выполненных операций. Не наблюдалось увеличе-
ния после операционных осложнений и повышения смертности в исследуе-
мой группе. Отмечена тенденция повышения выживаемости больных, по-
лучавших неоадъювантную химиотерапию.
В.Л. Ганул
А.В. Ганул
А.В. Семиволос
В.Д. Захарычев
Б.О. Борисюк
Л.В. Бороров
О.И. Кобзев
В.М. Совенко
А.И. Шевченко
ГУ «Национальный институт
рака»
Национальная медицинская
академия последипломного
образования им. П.Л. Шупика
МЗ Украины, Киев, Украина
Ключевые слова:
немелкоклеточный рак легкого,
неоадъювантная химиотерапия,
хирургическое лечение.
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀ ÍÈß
198 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
Таблица 1
Общая характеристика исследуемых групп пациентов
Характеристика
Контрольная группа
(n=167), n (%)
Основная группа
(n =97), n (%)
Средний возраст (годы) 59 57
Пол: мужчины
женщины
121 (72,5) 78 (80,4)
46 (27,5) 19 (19,6)
Стадия НМРЛ: ІІВ
ІІІА
ІІІВ
42 (25,2) 29 (29,9)
122 (73,0) 62 (63,9)
3 (1,8) 6 (6,2)
Гистологический тип:
– плоскоклеточный
– аденокарцинома
– железисто-
плоскоклеточный
– железисто-
крупноклеточный
– крупноклеточный
– гигантоклеточный
122 (73,1) 50 (51,5)
38 (22,7) 38 (39,2)
4 (2,4) 3 (3,1)
– 3 (3,1)
3 (1,8) 2 (2,1)
– 1 (1,0)
У пациентов основной группы операции выпол-
няли через 3 нед после завершения НПХТ. Объем
оперативных вмешательств в исследуемых группах
представлен в табл. 2. Как видно из таблицы, не от-
мечено достоверных отличий (р > 0,05) между груп-
пами по объему оперативных вмешательств.
Таблица 2
Объем оперативных вмешательств в исследуемых группах
Объем операции
Контрольная
группа, n (%)
Основная
группа, n (%)
Лобэктомия 51 (30,5) 33 (34,0)
Билобэктомия 20 (12,0) 5 (5,2)
Пульмонэктомия 96 (57,5) 59 (60,8)
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех больных в основной группе был оценен от-
вет опухоли на проведенную НПХТ. Динамику изме-
нения размеров опухоли, увеличенных лимфоузлов
(если они определялись до начала лечения) регистри-
ровали после окончания НПХТ. Оценку эффектив-
ности лечения проводили по критериям REСIST,
токсичность оценивали по шкале CTC-NCIG. Ис-
пользованные схемы и режимы НПХТ на основе
препаратов платины с препаратами новых поколе-
ний показали хорошую эффективность в действии
на НМРЛ: объективный клинический эффект (сум-
ма полной и частичной регрессии опухоли) зафик-
сирована у 70,4% пациентов, стабилизация процес-
са — у 29,6%. Полную регрессию опухоли наблюдали
у 5 (5,2%) пациентов (при КТ-обследовании опухоль
практически не определялась).
При эффективной НПХТ опухоль и регионарные
метастазы уменьшались, что позволило выполнить
радикальные вмешательства в случаях, которые до
начала лечения считались условно резектабельными;
иными словами, проведение НПХТ способствовало
повышению операбельности больных. Так, в основ-
ной группе из 97 оперированных больных все вмеша-
тельства были радикальными. Улучшение операбель-
ности обусловлено эффектом проведенной НПХТ,
что согласуется с данными литературы. Согласно на-
шим данным НПХТ не влияла на пре- и операцион-
ные осложнения и летальность больных. Так, часто-
та бронхиальных свищей в контрольной группе со-
ставила 6,4%, эмпиемы плевры — 6,4%, в основной
группе — 6,2 и 6,2% соответственно. Послеопераци-
онная летальность в основной группе составила —
2,1%, в контрольной — 2,4%. Наши данные согласу-
ются с данными литературы.
Изучение результатов лечения больных с НМРЛ
контрольной и основной групп (медиана продол-
жительности жизни, 1- и 2-летняя выживаемость)
продемонстрировало преимущества проведения
НПХТ. Медиана продолжительности жизни в кон-
трольной группе составила 9,4 мес, в случае прове-
дения НПХТ увеличивалась до 14,6 мес (р < 0,05).
Аналогичная позитивная динамика была и в пока-
зателях 1- и 2-летней выживаемости: в контроль-
ной группе — 53,4 и 24,0% соответственно, в основ-
ной — 61,5 и 27,5%. Однако статистически досто-
верной разницы между полученными показателями
не было.
НПХТ также повышала абластичность операции,
одновременно обеспечивая контроль за прогресси-
рованием процесса. Свидетельством этого является
позитивная разница 1-годичной безрецидивной вы-
живаемости в контрольной и основной группах —
48 против 62%.
Согласно результатам исследования гистотип
новообразования не влиял на показатели выжива-
емости радикально оперированных пациентов как
в контрольной, так и в основной группе.
Таким образом, на основе проведенного наблю-
дения использование у больных с НМРЛ ІІВ–ІІІ ст.
НПХТ на базе препаратов платины и химиопрепа-
ратов новых поколений оказывает достаточно вы-
сокоэффективное действие на первичную опухоль
и регионарные метастазы — полная и частичная ре-
грессия опухоли зафиксированы суммарно у 70,4%
пациентов. Токсичность использованных химио-
препаратов была достаточно приемлемой, без тя-
желых осложнений.
ВЫВОДЫ
1. НПХТ на базе препаратов платины с гемци-
табином или винорелбином, или доцетакселом не
влия ла на показатели послеоперационных осложне-
ний, послеоперационной летальности, что согласу-
ется с данными других авторов.
2. Предварительные результаты проведенного
исследования свидетельствуют, что у больных, по-
лучавших НПХТ, отмечена тенденция к повыше-
нию выживаемости.
3. Использование НПХТ на основе препаратов
платины и препаратов новых поколений является
эффективным методом улучшения непосредствен-
ных и отдаленных результатов комплексного лече-
ния больных с НМРЛ ІІВ–ІІІ ст.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mountein CF. Revision in the international system for
staging Lung cancer. Chest 1997; 111: 1710–7.
2. Spasova I, Petera J, Hytych V. The role neoadjuvant
chemotherapy of stage III non-small cell lung cancer. Neoplasma
2002; 49 (3): 189–96.
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍ È ß
199Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
3. Farray D, Mircovich N, Albain KS. Multimodaliti therapy
for stage III non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23 (14):
3257–69.
4. Pisters KM, Kris MG, Gralla RJ, et al. Randomized trial
comparing postoperative chemotherapy with vindesine and
cisplatin plus thoracic irradiation with irradiation alone in stage III
(N2) NSLC. J Surg Oncol 1994; 56: 236–41.
5. Figlin RA, Piantodos S. A phase 3 randomized trial of
imediate delayed combination chemotherapy in patients with
completely resected stage II and III non-small cell lung cancer.
Chest 1994; 106: 310–7.
6. Roth JA, Atkinson EN, Fossella F, et al. Long-tem follow-up
of patients enrolled in a randomized trial comparing preoperative
chemotherapy and surgery alone in respectable III non-small cell
lung cancer. Lung Cancer 1998; 21: 1–6.
7. Eberhardt WE, Albain KS, Pass H, et al. Induktion treatment
befor surgery non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2003; 42:
9–14.
8. Siegenthaler MP, Pisters KM, Merriman KW, et al.
Preoperative chemotherapy for lung cancer does not increase
surgical morbidity. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1105–12.
9. Glogovsky M, Zmijewski M, Wiodarczyk R, et al. Morbidity
and mortality of pneumonectomy for lung cancer. Lung cancer
2005; 49 (2): 60.
10. Andre F, Grunenwald D, Pignon JP, et al. Survival of
patients with resected N2 non-small cell lung cancer: evidence for a
subclassification and implicstions. J Clin Oncol 2001; 18: 2981–9.
11. Суховерша ОА. Рак легень ІІІА стадії: індивідуалізація
лікування та прогнозу. [Автореф дис … докт мед наук]. До-
нецьк, 2008. 35 с.
12. Gralla R, Edelman M, et al. Evaluating the impact of
neoadjuvant chemotherapy and surgery on quality of life (QL) in
patients with early stage NSCLC: A prospective analysis of the
GINEST. Lung Cancer 2005; 49 (Suppl 2): S281.
13. Sommers E, et al. Neoadjuvant chemotherapy with
gemcitabine and vinorelbine in resectable non-small-cell lung
cancer (NSCLC). Lung Cancer 2005; 49 (Suppl 2): S96.
14. Gottfried M, Ramlau R, Krzakowski M. Cisplatin-based
three drugs combination (NIP) as induction and adjuvant treatment
in locally advanced non-small cell lung cancer: final results.
J Thorac Oncol 2008; 3 (2): 105–6.
15. Detterbeck FC, Socinski MA, Gralla RJ. Neoadjuvant
chemotherapy with gemcitabine-containing regimens in patients
with early-stage non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2008;
3 (1): 37–45.
16. Gudbjartsson T, Gyllstedt E, Pikwer A, et al. Early surgical
results after pneumonectomy for non-small cell lung cancer are
not affected by preoperative radiotherapy and chemotherapy. Ann
Thorac Surg 2008; 86 (2): 376–82.
17. Clamon GH, Parekh KR. Mortality related to neoadjuvant
therapy and surgery for stage III non-small-cell lung cancer. Clin
Lung Cancer 2008; 9 (4): 213–6.
NEOADJUVANT CНЕMOTHERAPY IN THE
TREATMENT OF NON SMALL CELL LUNG
CANCER OF IIB‒III STAGE
V.L. Ganul, A.V. Ganul, A.V. Semivolos,
V.D. Zakharychev, B.O. Borisyuk , L.V. Bororov,
O.I. Kobzev, V.M. Sovenko, A.I. Shevchenko
Summary. The results of comparative evaluation of
postoperative complications, mortality and survival
after radical surgical treatment of 264 patients with
non small cell lung cancer (NSCLC) IIB–III stage
are presented. The comparison was realized in two
groups of patients: survey group (97) — neoadjuvant
chemotherapy with subsequent surgery; control group
(167) — surgery alone. Both groups were compared
by demographic index, concomitant diseases presence,
performed surgery volume. There were no increase of
postoperative complications and mortality in the survey
group. The increase tendency of survival in patients
received neoadjuvant chemotherapy was registered.
Key Words: non small lung cancer, neoadjuvant
chemotherapy, surgery.
Адрес для переписки:
Ганул В.Л.
Киев, ул. Ломоносова, 33/43
ГУ «Национальный институт рака»,
отделение опухолей органов грудной полости
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
200 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
При проектуванні бази даних (БД) «Особливості
функціонального онкогеному» спеціальний акцент
зроблено на можливість роботи з нею непрофесійних
користувачів персональним комп’ютером. За осно-
ву взяті наступні критерії: простота взаємодії кори-
стувача з БД; оперативна обробка запитів; захист
від помилок та зникнення інформації. Система ке-
рування БД (СКБД) виконує функції формуван-
ня БД, її супроводження в тому числі захист від
несанкціонованого доступу, обробки запитів та
організації відповідей на них.
Середовищем програмування СКБД є Delphi.
Структура БД відповідає стандартам Delphi без за-
лучення інших засобів. Для функціонування сис-
теми необхідна операційна платформа Windows
і бібліотеки з ресурсів Delphi.
СКБД дозволяє: у будь-який час звертатися до
накопиченої інформації і вносити зміни; швид-
ко коригувати розроблені документи як по скла-
ду показників, так і по їх значенням; оператив-
но проводити розрахунки і переглядати їх резуль-
тати; формувати і видавати проміжні і кінцеві
варіанти документів, обмежуючи їх показниками,
необхідними для конкретного випадку.
Основним завданням при створенні і використанні
БД була розробка єдиної методики збору, оброб-
ки, збереження і вибірки (фільтрації) отриманої
інформації. Враховувалися наступні принципи ство-
рення БД: у межах БД кожен об’єкт є унікальним і
має унікальний ідентифікатор; список властивостей
об’єкта є універсальним для кожного типу об’єкта;
опис ознак, що складають об’єкт, подано в лаконічній
формі; забезпечення взаємозв’язку між об’єктами.
Робота при створенні електронної БД була
розподілена на етапи за ступенем актуальності і
послідовності їх виконання, які включали аналіз
інформації, розробку структури, програмування,
внесення інформації та тестування.
I. Аналіз інформації. Інформаційна підготовка
матеріалів: узагальнення і систематизація теоретич-
них знань сучасної зарубіжної і вітчизняної наукової
літератури, а також результатів власних досліджень
співробітників Інституту експериментальної
патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Ка-
вецького НАН України. Вибір концепції подання
інформації.
ІІ. Розробка структури БД. Структура БД включає
4 модулі: Онкогеном, Онкопротеом, Діагностика,
Терапія (рисунок). Модулі Онкогеном і Онкопроте-
ом включають по одному об’єкту Гени та Протеїни
відповідно. Модуль Діагностика включає 3 об’єкти:
Діагностика злоякісних ново утворень, Методи
лабораторної діагностики, Спадкові форми раку;
Модуль Терапія включає 2 об’єкти: Терапія, Засо-
би терапії.
Рисунок. Основні модулі БД
Класифікатори Онкогеном, Онкопротеом,
Діагностика і Терапія, які створені на основі класів
і підкласів, що включають об’єкти одного і того ж
типу були розроблені фахівцями в галузі онкології
Інституту експериментальної патології, онкології і
радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України.
БАЗА ДАНИХ «ОСОБЛИВОСТІ
ФУНКЦІОНАЛЬНОГО
ОНКОГЕНОМУ» ЯК ОСНОВА
СУЧАСНОЇ ДІАГНОСТИКИ
І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
ЗІ ЗЛОЯКІСНИМИ ПУХЛИНАМИ.
ПОВІДОМЛЕННЯ 2
Резюме. Наведена інформація про систему керування базою даних (СКБД)
«Особливості функціонального онкогеному», її структуру та основні
властивості. Середовищем програмування СКБД є Delphi без залучен-
ня інших засобів. Інформація в базi представлена у вигляді файлів прямо-
го доступу до даних (записів), а також web-сторiнок з гіпертекстовими
посиланнями.
В.Ф. Чехун
Л.Г. Бучинська
Н.М. Глущенко
Г.І. Соляник
С.П. Сидоренко
Ю.М. Бабич
Інститут експериментальної
патології, онкології
і радіобіології
ім. Р.Є. Кавецького
НАН України, Київ, Україна
Ключові слова: система
керування базою даних,
структура бази даних, геном,
протеом, діагностика, терапія.
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ
201Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
III. Програмування. У програмi реалізовані
типові технології побудови БД, включаючи
адміністрування, каталогізацію, систематизацію і
пошук. Такий підхід забезпечує функціонування
трьох типів автоматизованих робочих місць
( А Р М ) , я к і з ’ є д н а н і ч е р е з б л о к д а н и х :
Адміністратор, Каталогізатор, Користувач.
АРМ АДМІНІСТРАТОР являє собою робоче місце
фахівця, який виконує системні операції над БД,
що спрямовані на підтримку їх в актуальному
стані. АРМ КАТАЛОГІЗАТОР являє собою робо-
че місце працівника, що виконує усі функції по
формуванню (поповненню і коригуванню) даних
у БД. В умовах локальних обчислювальних мереж
(ЛОМ) система, при необхідних настроюваннях,
забезпечує функціонування цього АРМ із будь-
якого робочого місця. АРМ КОРИСТУВАЧ являє
собою робоче місце користувача. Воно призна-
чене для пошуку, перегляду, друку, занесенню
у файл знайденої користувачем інформації для
подальшого використання в розрахункових бло-
ках. В умовах ЛОМ система забезпечує одночас-
ний пошук інформації необмеженою кількістю
користувачів.
При написанні програмного коду у модулях щодо
генів і їх білкових продуктів була вирішена пробле-
ма розробки сталої структури зв̓язків між окремими
об’єктами. Програмно БД реалізована на файловій
основі. Зв’язок між файлами забезпечує СКБД.
Усі інформаційні масиви в БД укомплектова-
но набором HTML-файлів, що визначають фор-
му розміщення інформації у відповідних web-
полях за наступними назвами: гени: локалізація,
мРНК/праймери, експресія, ізоформи, білковий
продукт; протеом: кодуючий ген, структура
білка, експресія, мішені, біологічні властивості;
діагностика: класифікація TNM, ВООЗ, фено-
тип, генетичні особливості, алгоритм діагностики,
прогностичні маркери; методи лабораторної
діагностики, зокрема моноклональні антитіла
для медико-біологічних досліджень: експресія
антигенів, що виявляються цими монокло-
нальними антитілами та сфери використання;
спадкові форми раку: клініко-морфологічні ознаки,
генетичні особливості, спектр асоційованих но-
воутворень, алгоритм діагностики, прогностичні
маркери, профілактика; терапія: основні прин-
ципи, засоби терапії.
Файлова структура БД являє собою систему,
у якій використані файли наступного формату: Фай-
ли прямого доступу. Згідно з правилами формування
типів даних в Delphi типова структура файла прямо-
го (індексно-послідовного) доступу має такий ви-
гляд (табл. 1.).
Така структура файлу дозволяє визначити всі
поля для об’єкта-запису по заданому ключу. Фай-
ли прямого доступу використовуються в програмі
для пошуку і вибірки необхідних локальних
параметрів.
Таблиця 1
Типова структура файла прямого доступу
Запис 1
Поле 1 – ключ
Поле 2 Ціле
Поле 3 Посилання
....... .......
Запис 2
Поле 1 – ключ
Поле 2 Ціле
....... ……
Текстові файли. Текстовий формат обраний як
найбільш компактний для простого і швидкого зчи-
тування і корекції даних. Він використовується у ви-
падках, коли немає необхідності пошуку в тексті і
відсутні гіперпосилання на інші джерела. Так, на-
приклад, у текстовому вигляді представлені зміст і
анотації до літературних джерел.
Гіпертекст — документ (текст), що містить
гіперпосилання, які відображені безпосеред-
ньо у вихідному (первинному) документі мо-
жуть бути активовані натисненням на фрагмент
тексту або на зображення чи кнопку. Ця про-
цедура забезпечує перехід на частину поточної
сторінки чи іншу сторінку. Текстовий матеріал
організовано таким чином, що він утворює си-
стему текстових одиниць, які представлені
не в лінійній (одновимірній) послідовності,
а у вигляді множинності зв’язків та переходів як
в межах цього документу, так і на інші лінійні тек-
сти. Це надає можливість переглядати матеріал
у будь-якій послідовності. Тобто, гіпертекст —
основний формат представлення текстової
інформації при наявності переходів на місця
всередині тексту або по посиланню на інші дже-
рела. Вміст редагується довільним текстовим ре-
дактором із включенням тегів, що відповідають
мові HTML 4.0.
Дані, за якими робиться пошук у БД, наведені
у вигляді таблиць, де рядки відповідають об̓єктам,
а стовпці параметрам об̓єкта.
Для програмної реалізації зафіксована
послідовність полів (колонок) таблиці і визначено
тип величин у полях. Кожна таблиця представлена
у файлі прямого доступу (табл. 2).
Таблиця 2
Файли прямого доступу у БД
№
п/п
Ідентифікатор Призначення
Профiльнi частини БД
1 OncoGen.ipd Файл прямого доступу до даних ОНКОГЕНОМ
2 OncoPro.ipd Файл прямого доступу до даних ОНКОПРОТЕОМ
3 Diagnos.ipd Файл прямого доступу до даних ДIАГНОСТИКА
4 Terapi.ipd Файл прямого доступу до даних ТЕРАПIЯ
Джерела даних
5 TGost Державні стандарти, нормативні документи
Довідники, книги, статті
6 TFamile Дані про авторів
7 TBooks Параметри джерела (книги, статті)
8 TKeyWord Ключові слова
Таким чином, розроблена загальна структу-
ра та відповідна електронна оболонка БД та її
автоматизована система керування, яка надає
можливість оперативного доступу до своєчасної
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
202 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
і важливої інформації користувачам, а також
забезпечує можливість підготовки інформаційних
і довідкових матеріалів у галузі медико-біологічних
досліджень. Розроблена система БД призначена
для збору, збереження, модифікації інформації та
пошуку відповідей на запити користувачів. Вона
може використовуватися як сучасна комп’ютерна
технологія для інформаційного обслуговування та
автоматизації наукових досліджень. На сьогодні
БД функціонує в ЛОМ інституту, але може пра-
цювати при необхідних настроюваннях і на авто-
номних персональних комп’ютерах типу IBM PC
у середовищі Windows 95…/NT/XP.
Cистема БД продовжує розвиватися, про-
водиться робота по удосконаленню структури
об’єктів відповідно до сучасних вимог користувачів,
створюється довідкова система (допомога), а та-
кож велика увага приділяється ергономіці, а саме
забезпеченню продуктивності роботи користувача
з інтерфейсом.
Робота виконана при підтримці гранта НАН Украї-
ни «Особливості функціонування онкогеному» II-01-
02, № регістр. 0102U003228.
DATABASE «FEATURES OF FUNCTIONAL
ONCOGENOMICS» AS THE FOUNDATION
OF MODERN DIAGNOSTICS AND TREATMENT
OF PATIENTS WITH CANCER. REPORT 2
V.F. Chekhun, L.G. Buchynska, N.M. Glushchenko,
G.I. Solyanik, S.P. Sіdorenko, Yu.M. Babіch
Summary. The structure, basic properties and
management of database «Features of functional
onсogenomics» are described. The structure of database
corresponds to the standards of programming language
Delphi without using other methods. Information in
database is presented in a form of the both direct files
(records) and web pages with hypertext link.
Key Words: Database management system
(DBMS), database structure, genome, proteome,
diagnostics, therapy.
Адреса для листування:
Чехун В.Ф.
03022, Київ, вул. Васильківська, 45
Інститут експериментальної патології, онкології
і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України
ËÅÊÖÈß
203Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
Історія гормонотерапії (ГТ) хворих на рак
молочної залози (РМЗ) має вже понад 100 років,
упродовж яких для лікування цього захворю-
вання застосовували різні хірургічні втручання
на ендокринних органах (видалення яєчників,
гіпофіза, навіть операції на гіпоталамусі), а та-
кож гормональні засоби (естрогени, андрогени,
прогестини). Ці методи лікування були відкриті
емпірично і застосовувалися задовго до того, як
були з’ясовані механізми їх дії. Такі механізми
(зокрема роль естрогенових та прогестероно-
вих рецепторів) були відкриті у другій половині
ХХ ст., що дало можливість запровадження
лікарського засобу нового типу — блокатора
рецепторів статевих стероїдних гормонів тамок-
сифену (ТАМ). Цей препарат широко застосо-
вують від середини 1970-х років, він продемон-
стрував свою ефективність як у паліативній, так
і в ад’ювантній і неоад’ювантній ГТ РМЗ. ТАМ
має значно менше побічних ефектів порівняно
із засобами, які застосовувалися раніше (згадані
вже естрогени, андрогени, прогестини). Про-
те наприкінці 1990-х років деякі побічні ефек-
ти ТАМ (зокрема підвищення ризику розвит-
ку пухлин матки, тромбози), а також пошу-
ки ефективніших засобів призвели до того,
що в лабораторіях кількох відомих фармацев-
тичних компаній синтезували нове покоління
засобів ГТ РМЗ. Ці засоби блокують активність
ферменту ароматази, що відповідає за синтез
естрогенів з андрогенів у жінок у постменопау-
зальний період. Ще за кілька десятиліть до того
був відомий препарат (аміноглютетимід), який
серед інших своїх фармакологічних ефектів
мав і таку дію. Але його виражена токсичність
(унаслідок дуже високого блокування синтезу
стероїдних гормонів — не лише естрогенів, але й
кортикостероїдів) перешкоджала широкому за-
провадженню цієї групи лікарських препаратів
у клінічну практику. Врешті-решт унаслідок зу-
силь різних фармацевтичних компаній у широку
клінічну практику запроваджено третє покоління
інгібіторів ароматази (ІА) — летрозол (Femara®,
Novartis), анастрозол (Arimidex®, AstraZeneca),
ексеместан (Aromasin®, Pfizer).
Загалом можна констатувати, що ці засоби мають
приблизно однакову ефективність, хоча відомі і
відмінності між ними. Зокрема, вони відрізняються
за хімічною структурою — перших два ІА (летрозол
і анастрозол) є так званими нестероїдними
(не мають хімічних аналогій зі стероїдами),
а ексеместан стероїдним (схожий за хімічною
структурою на стероїдні гормони, наприклад
андрогени). Як наслідок — ексеместан пригнічує
каталітичний центр ароматази незворотно, тоді
як після припинення дії нестероїдних інгібіторів
активність ароматази відновлюється. Звідси надія
клініцистів на те, що ці відмінності можуть мати
певне клінічне значення.
Упродовж останнього десятиліття ефективність
Аромазину вивчали в багатьох великих міжнародних
дослідженнях, результати яких опубліковано
у провідних медичних журналах світу. Аналіз
цих досліджень свідчить, що нині Аромазин
є препаратом, який безпечно та ефективно можна
застосовувати у різних категорій хворих на РМЗ.
Друга лінія паліативної ГТ. У 1990-х роках
стандартом ГТ у хворих, які отримували ТАМ,
ГОРМОНОТЕРАПІЯ ХВОРИХ
НА РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ:
АКЦЕНТ НА СТЕРОЇДНІ
ІНГІБІТОРИ АРОМАТАЗИ
Резюме. Проаналізовано результати рандомізованих міжнародних
досліджень щодо ефективності паліативної, неоад’ювантної та
ад’ювантної гормонотерапії хворих на рак молочної залози (зокрема за-
стосування ексеместану (Аромазину)).
Я.В. Шпарик
Львівський державний
онкологічний регіональний
лікувально-діагностичний
центр, Львів, Україна
Ключові слова: рак молочної
залози, гормонотерапія,
інгібітори ароматази,
ексеместан (Аромазин),
ефективність.
Таблиця 1
ІА проти мегестролу ацетату (МА): підсумок
Показник
Anastrozole (AN) 1 мг vs MA Letrozole (LET) 2,5 мг vs MA
Exemestane (EXE)
25 мг vs MA
Дослідження 1 [15] Дослідження 2 [16] Дослідження 3 [17] Дослідження 4 [18] Дослідження [1]
Кількість пацієнток, n 135 vs 125 128 vs 128 174 vs 189 199 vs 201 366 vs 403
CR + PR¹, % AN = MA AN = MA LET > MA LET = MA EXE = MA
Тривалість ефекту NR NR LET > MA LET = MA EXE > MA
TTP², міс AN = MA AN = MA LET = MA LET = MA EXE > MA
TTF², міс AN = MA AN = MA LET > MA LET = MA EXE > MA
Загальна виживаність AN = MA AN = MA LET = MA LET = MA EXE > MA
¹CR = повна регресія (complete response), PR = часткова регресія (partial response); ²TTP = час до прогресування (time
to tumor progression), TTF = час до припинення лікування (time to treatment failure).
ËÅÊÖÈß
204 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
були прогестини (зокрема МА). Тому перші
рандомізовані дослідження ефективності ІА
стосувалися саме порівняння з цими засобами.
У 2000 р. опубліковані результати міжнародного
дослідження, в якому проаналізовано результати
лікування майже 800 хворих (приблизно порівну
в обох групах). З’ясувалося, що безпосередній
ефект Аромазину був вищим, ніж мегестролу (15,0
проти 12,4%). Дуже важливою була статистично
достовірна різниця показників медіани загальної
виживаності — у групі Аромазину вона не була
досягнута, а в групі мегестролу становила 123,4 тиж
(р = 0,039) (рис. 1). Так само достовірною була
різниця показників медіани тривалості ефекту
(повної чи часткової регресії, а також стабілізації
≥ 24 тиж; 60,1 проти 49,1 тиж; р = 0,025), часу до
прогресування (20,3 проти 16,6 тиж; р = 0,037)
і часу до припинення лікування з причини як
прогресування, так і ускладнень (16,3 проти
15,7 тиж; р = 0,042). Обидва медикаменти відносно
добре переносилися, однак серйозні побічні
ефекти (ІІІ і ІV ступінь) частіше траплялися в групі
мегестролу (17,1 проти 7,6%; р = 0,001) [1]. Слід
зазначити, що підсумковий аналіз порівняння ІА
проти мегестролу у другій лінії ГТ демонструє, що
Аромазин за більшістю клінічних показників має
відчутні переваги (табл. 1) [2].
Дуже важливими щодо ГТ другої лінії у хворих
на РМЗ для клініцистів є результати дослідження
EFECT (Evaluation of Faslodex versus Exemestane
Clinical Trial), які опубліковано 2008 р. У цьому
подвійному сліпому плацебо-контрольованому
дослідженні вивчалися підходи до лікування
пацієнток, у яких прогресування хвороби виникло
на тлі прийому нестероїдних ІА (причому майже
60% з них, крім того, отримували й інші типи ГТ,
зокрема ТАМ). Проаналізовано майже 700 хво-
рих. Ефект Аромазину порівнювався з ефектом
«чистого» антиестрогена фульвестранту, який
нині є одним з визнаних стандартів лікування
прогресуючого на тлі ГТ РМЗ. Медіана часу до
прогресування в обох групах становила 3,7 міс.
Безпосередня ефективність і переносимість та-
кож були однаковими [3].
Перша лінія паліативної ГТ. Логічним було після
успішного застосування Аромазину у другій лінії
паліативної ГТ (після ТАМ) порівняти його з ТАМ
як першу лінію гормонального лікування метаста-
тичного РМЗ. Таке дослідження проводилося під
егідою авторитетної EORTC (European Organisation
for Research and Treatment of Cancer). У ньому бра-
ли участь і українські онкологи (в одному з центрів
залучено 4 хворих). Усього лікували 371 пацієнтку
у 79 дослідницьких центрах світу. Загальний ефект
лікування був кращим у групі Аромазину (46 про-
ти 31%; р = 0,005). Медіана часу до прогресуван-
ня була тривалішою в групі Аромазину (9,9 проти
5,8 міс; р = 0,028), що було особливо помітним на
ранніх етапах лікування [4]. Порівняння з іншими
ІА за даними рандомізованих досліджень подано
в табл. 2 [2].
Таблиця 2
ІА у першій лінії ГТ хворих на РМЗ
Показник
ІА проти TAM
AN vs TAM
[19]
AN vs TAM
[20]
LET vs TAM
[21]
EXE vs TAM
[4]
Кількість
хворих, n
171 vs 182 340 vs 328 458 vs 458 182 vs 189
Загальний
ефект, %
21 vs 17 33 vs 33 32 vs 21* 46 vs 31*
Клінічна
користь, %
59 vs 46* 56 vs 56 49 vs 38* 56 vs 42
Медіана TTP,
міс
11,1 vs 5,6* 8,2 vs 8,3 9,4 vs 6,0* 9,9 vs 5,8
Медіана TTF,
міс
7,6 vs 5,4 6,0 vs 6,0 9,0 vs 5,7* –
*Різниця статистично достовірна.
Неоад’ювантна ГТ. Цікавим для клініцистів, але
порівняно мало вивченим є розділ неоад’ювантної
ГТ. Більшість проведених дотепер клінічних
досліджень порівняно невеликі за обсягом і їх вис-
новки ще не стали основою для беззаперечних
клінічних рекомендацій (зокрема щодо тривалості
такого лікування). Зрозуміло, що якщо Арома-
зин ефективніший від ТАМ у різних категоріях
хворих на РМЗ, то цього ж можна чекати і при
неоад’ювантній ГТ.
На конференції ASCO (American Society of
Clinical Oncology) у 2009 р. японські клініцисти
повідомили про результати неоад’ювантної ГТ при
ІІ–ІІІА стадії РМЗ. Вони виходили зі встановле-
ного раніше факту, що така терапія тривалістю
24 тиж ефективніша, ніж 8- чи 16-тижнева. Якщо
лікування упродовж 16 тиж було ефективним (або
принаймні досягалася стабілізація), то лікування
продовжували до 24 тиж. Із 116 пацієнток 109
отри мали повний курс 24-тижневої терапії. За-
гальна ефективність сягала 53%. На початку
лікування 14 хворих потребували проведення
мастектомії, тоді як після ГТ така необхідність
залишилася лише для 5 хворих [5]. У подібному
дослідженні італійських онкологів (у нього
включали лише жінок віком старше 70 років)
117 пацієнток отри мували 24-тижневу терапію
Аромазином. Об’єктивний ефект становив 69,6%.
У хворих, у яких спостерігали ефект, медіана
розміру пухлини зменшилася від 4,81 до 2,12 см.
Із 40 пацієнток, яким на початку лікування плану-
валася мастектомія, необхідність у такій обширній
операції збереглася лише в 35 [6].
Ад’ювантна ГТ (після ТАМ). Як відомо, упро-
довж понад 20 років стандартом ГТ при РМЗ
був ТАМ, причому вже понад 10 років як чітко
з’ясовано, що тривалість такого лікування по-
винна сягати 5 років. Спроби поліпшити резуль-
тати лікування продовженням його тривалості
були невдалими — навпаки, 10-річне лікування
виявилося гіршим за результатами, ніж 5-річне.
Тому ще в середині 1990-х років почали вивчати
так звану продовжену ад’ювантну ГТ, коли після
5 років застосування ТАМ його змінювали на ІА.
ËÅÊÖÈß
205Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
Про перший значний успіх повідомили канадські
онкологи ще в 2003 р. (дослідження МА.17),
коли з’ясувалося, що додаткова 5-річна терапія
летрозолом після 5-річного застосування ТАМ
поліпшувала віддалені результати. Слід зауважити,
що відома американська група онкологів NSABP
(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)
проводила дослідження В-33, яке аналогічне за
дизайном до МА.17, але після 5-річної терапії
ТАМ планувалося проводити 5-річну терапію
Аромазином. Дослідження В-33 розпочалося
у 2001 р., а наприкінці 2003 р., коли повідомили
результати дослідження МА.17, американські
онкологи з етичних мотивів перевели всіх
хворих, які отримували плацебо, на лікування
Аромазином. Але навіть у такому нетривалому
порівнянні Аромазину і плацебо з’ясувалося, що
безрецидивна виживаність у групі Аромазину мала
чітку тенденцію до поліпшення [9]. Висновки
дослідження МА.17 стали основою для широкого
застосування концепції «switch» (змінної) терапії,
коли застосування ТАМ обмежують 2–3 роками,
а потім пропонують застосувати ІА упродовж
такого ж часу. Однією з перших про успіх у цьому
напрямку повідомила група IES (Intergroup
Exem es tan e Stu dy) у найавторитетнішому
з медичних часописів світу «The New England
Journal of Medicine» у 200 4 р. Аналізувалися
результати лікування майже 5 тис. хворих
(медіана спостереження — 30,6 міс). За цей час
прогресування або смерть спостерігали у 183 хворих
з групи Аромазину і у 266 — з групи ТАМ, у тому
числі контралатеральний РМЗ розвинувся у 20
і 9 пацієнток відповідно. Таким чином, ризик
прогресування захворювання при зміні ТАМ на
Аромазин зменшувався на 32% [7]. Результати
спостереження за пацієнтками упродовж 55,7 міс
опубліковані в іншому авторитетному медичному
журналі «Lancet» у 2007 р. У групі Аромазину
спостерігалося достовірно менше випадків
прогресування чи смертей — 354 проти 455 у групі
ТАМ (p = 0,0001). У групі Аромазину померло
менше хворих — 222 проти 261 (p = 0,08). Таким
чином було підтверджено попередні позитивні
результати (рис. 2) [8].
EXE MA
Ìåä³àíà, òèæ Íå äîñÿãíóòî 123,4
Log-rank p = 0,039
³äíîñíå ïîë³ïøåííÿ 23%
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 20 40 60 80 100 120 140
Òèæí³
EXE
MA
É
ì
îâ
³ð
í³
ñò
ü
Рис. 1. Аромазин (EXE) проти мегестролу (МА):
поліпшення загальної виживаності [1]
TÀÌ
455 / 2372
ITT
HR = 0,76 (95% CI 0,66; 0,88)
Log-rank test: ð = 0,0001
100
60
30
20
10
0
50
40
70
80
90
0 1 2 3 4 5
ʳíåöü
ë³êóâàííÿ
ÒÀÌ
2,5
3,3
1,6; 4,9
5
3,4
0,1; 6,8
Ðîêè â³ä ðàíäîì³çàö³¿
Ðîêè
% àáñ. ð³çí.
95% CI
EÕÅ
354 / 2352
Áå
çð
åö
èä
èâ
íà
â
èæ
èâ
àí
³ñ
òü
, %
TÀÌ
439 / 2306
HR = 0,75 (95% CI 0,65; 0,87)
Log-rank test: ð = 0,0001
100
60
30
20
10
0
50
40
70
80
90
0 1 2 3 4 5
ʳíåöü
ë³êóâàííÿ
ÒÀÌ
Ðîêè
% àáñ. ð³çí.
95% CI
2,5
3,5
1,8; 5,1
5
3,5
0,1; 6,9
Ðîêè â³ä ðàíäîì³çàö³¿
ER+/íåâ³äîì³
EÕÅ
339 / 2296
Áå
çð
åö
èä
èâ
íà
â
èæ
èâ
àí
³ñ
òü
, %
Рис. 2. Дослідження IES (Intergroup Exemestane Study)
(через 55,7 міс): безрецидивна виживаність [8]
Примітки: ITT — з наміром лікування (intent to treat);
ER+ — позитивні рецептори естрогенів (estrogen receptor-
positive); HR — коефіцієнт ризику (hazard ratio); CI —
довірчий інтервал (confidence interval).
Перспективною ділянкою досліджень є ефектив-
ність послідовного застосування Аромазину
(2–3 роки) на початковому етапі ад’ювантної ГТ,
а вже потім ТАМ (ще 3–2 роки). Це дає можливість
максимально вплинути на ту значну частину
рецидивів, пік яких припадає на 2-й рік після
оператив ного втручання.
Ад’ювантна ГТ (замість ТАМ). У грудні 2008 р.
на авторитетній конференції з РМЗ у Сан-Антоніо
(США) повідомлені перші результати дослідження
TEAM (Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multicenter),
у якому порівнювали ефект 5-річної ад’ювантної
терапії ТАМ або Аромазином. Результати аналогічних
порівняльних досліджень щодо летрозолу і аримідексу
публікувалися раніше. У TEAM проаналізовано
результати спостереження упродовж 2,75 року за
понад 10 тис. пацієнток (це найбільше на сьогодні
дослідження, в якому порівнювали ІА з ТАМ). Слід
ËÅÊÖÈß
206 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
зауважити, що дослідження розпочалося у 2001 р.,
коли ще не були відомі результати IES. Тому у 2004 р.,
коли з’ясувалося, що для поліпшення результатів
лікування через 2–3 роки ад’ювантної терапії ТАМ
слід переходити на Аромазин, дизайн дослідження
TEAM з етичних мотивів було змінено і 750 хворих
після початкової терапії ТАМ почали отримувати
Аромазин. Це ускладнило аналіз результатів, але не
завадило показати, що терапія Аромазином знижує
відносний ризик прогресування на 11%, а час до
розвитку віддалених метастазів є тривалішим на 19%
порівняно з групою ТАМ. Цікавою з клінічної точки
зору була гіпотеза, що Аромазин ефективніший від
ТАМ у хворих з негативними прогестероновими
рецепторами. Вона не підтвердилася (так само
як і для летрозолу, але на відміну від аримідексу),
але потребує поглибленого аналізу. Разом з тим
беззаперечним є те, що відсутність рецепторів до
прогестерону є несприятливим прогностичним
фактором [10]. На цьогорічній конференції в Сан-
Антоніо будуть повідомлені результати 5-річного
аналізу спостереження за хворими.
Вплив на кісткову тканину. Як правило, кожен
наступний препарат для лікування злоякісних пухлин
є ефективнішим від попередніх. Нерідко поряд
з вищою ефективністю нижчою є токсичність нових
засобів. Загалом це спостереження справедливе
при порівнянні ТАМ з ІА. Про вищу ефективність
свідчить чимало клінічних досліджень, у яких
брало участь десятки тисяч хворих на РМЗ. Проте
клініцистів турбують деякі несприятливі ефекти,
які супроводжують лікування усіма ІА, у тому числі
Аромазином. Серед цих ефектів найбільше уваги
приділяють впливу на мінеральну щільність кісток.
Порівняно з плацебо Аромазин сприяв суттєвішій
втраті мінеральної щільності кісток, але негативні
зміни зменшуються після припинення лікування
[11]. У рамках згаданого раніше дослідження TEAM
грецькі онкологи з’ясували, що вже через 6 міс
лікування Аромазином мінеральна щільність хребців
знижується на 2,6%, а згодом ще на 0,2% за наступних
6 міс. ТАМ, навпаки, сприяє підвищенню цього
важливого показника — на 0,5% упродовж перших
6 міс лікування, а згодом залишається на цьому рівні
[12]. Зрозуміло, що головною небезпекою зміни
цього показника є підвищення ризику переломів
кісток, що справді підтверджено для хворих, які
лікуються ІА. На щастя, онкологам уже відомі
засоби, які можуть запобігти цьому ускладненню.
Це бісфосфонати (зокрема золедронова кислота).
Емпірично рекомендують застосовувати цей
препарат кожні 6 міс і при лікуванні Аромазином.
На черзі клінічні дослідження в цьому напрямку.
Вплив на ліпіди крові. У багатьох дослідженнях
з’ясовано, що нестероїдні ІА мають несприятливий
вплив на лабораторні і клінічні показники,
які стосуються ліпідів крові. Висловлюються
побоювання щодо обмеження можливостей
застосування медикаментів цього типу в деяких
груп хворих. У рамках кількох досліджень, де
порівнювалася клінічна ефективність ТАМ та
Аромазину, проводився аналіз впливу цих препаратів
на ліпіди крові. Суттєвих негативних ефектів не
виявлено [13, 14].
ВИСНОВКИ
1. Таким чином, Аромазин є високоефективним
засобом для паліативної та ад’ювантної ГТ хворих
на РМЗ. Позитивна дія цього засобу доведена в ба-
гатьох клінічних, у тому числі великих міжнародних
рандомізованих дослідженнях, у які залучено понад
20 тис. пацієнток.
2. Переносимість Аромазину дуже хороша, хоча слід
звернути увагу на ймовірність негативної дії на кісткову
тканину і підвищення ризику переломів кісток.
3. На черзі дослідження ефективності комбінацій
Аромазину з іншими засобами, які б підвищували
його ефективність. Це стосується перш за все де-
яких препаратів цілеспрямованої молекулярної дії,
які, як сподіваються, можуть продовжити тривалість
ефекту ГТ.
ЛІТЕРАТУРА
1. Kaufmann M, Bajetta E, Dirix LY, et al. Exemestane is superior
to megestrol acetate after tamoxifen failure in postmenopausal women
with advanced breast cancer: results of a phase III randomized double-
blind trial. The Exemestane Study Group. J Clin Oncol 2000; 18:
1399–411.
2. Deeks ED, Scott LJ. Exemestane: a review of its use in
postmenopausal women with breast cancer. Drugs 2009; 69 (7):
889–918.
3. Chia S, Gradishar W, Mauriac L, et al. Double-blind,
randomized placebo controlled trial of fulvestrant compared with
exemestane after prior nonsteroidal aromatase inhibitor therapy
in postmenopausal women with hormone receptor-positive,
advanced breast cancer: results from EFECT. J Clin Oncol 2008;
26: 1664–70.
4. Paridaens RJ, Dirix LY, Beex LV, et al. Phase III study
comparing exemestane with tamoxifen as first-line hormonal
treatment of metastatic breast cancer in postmenopausal women: the
European Organisation for Research and Treatment of Cancer Breast
Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 2008; 26: 4883–90.
5. Sato N, Masuda N, Saji S, et al. Neoadjuvant exemestane
for 24 weeks in postmenopausal women with hormone receptor
positive stage II or IIIA breast cancer (JFMC34-0601). J Clin
Oncol 2009; 27: 15s (suppl; abstr 591).
6. Mustacchi G, Mansutti M, Sacco C, et al. Neo-adjuvant
exemestane in elderly patients with breast cancer: a phase II, multicentre,
open-label, Italian study. Ann Oncol 2009; 20 (4): 655–9.
7. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. Intergroup
Exemestane Study. A randomized trial of exemestane after two to
three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with
primary breast cancer. N Engl J Med 2004; 350 (11): 1081–92.
8. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al. Survival and
safety of exemestane versus tamoxifen after 2–3 years’ tamoxifen
treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled
trial. Lancet 2007; 369 (9561): 559–70.
9. Mamounas EP, Jeong JH, Wickerham DL, et al. Benefit from
exemestane as extended adjuvant therapy after 5 years of adjuvant
tamoxifen: intention-to-treat analysis of the National Surgical
Adjuvant Breast And Bowel Project B-33 trial. J Clin Oncol 2008;
26 (12): 1965–71.
10. Bartlett JMS, Brookes CL, Billingham LJ, et al.
A prospectively planned pathology study within the TEAM trial
ËÅÊÖÈß
207Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
confirms that progesterone receptor expression is prognostic
but is not predictive for differential response to exemestane
versus tamoxifen. 2008 San Antonio Breast Cancer Symposium.
December, 2008.
11. Geisler J, Lønning PE, Krag LE, et al. Changes in bone
and lipid metabolism in postmenopausal women with early breast
cancer after terminating 2-year treatment with exemestane:
a randomised, placebo-controlled study. Eur J Cancer 2006;
42 (17): 2968–75.
12. Hadji P, Ziller M, Kieback DG, et al. Effects of exemestane
and tamoxifen on bone health within the Tamoxifen Exemestane
Adjuvant Multicentre (TEAM) trial: results of a German, 12-month,
prospective, randomised substudy. Ann Oncol 2009; 20: 1203–9.
13. Atalay G, Dirix L, Biganzoli L, et al. The effect of
exemestane on serum lipid profile in postmenopausal women
with metastatic breast cancer: a companion study to EORTC Trial
10951, «Randomized phase II study in first line hormonal treatment
for metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen in
postmenopausal patients». Ann Oncol 2004; 15 (2): 211–7.
14. Markopoulos C, Polychronis A, Dafni U, et al. Lipid changes
in breast cancer patients on exemestane treatment: final results of
the TEAM Greek substudy. Ann Oncol 2009; 20 (1): 49–55.
15. Dombernowsky P, Smith I, Falkson G, et al. Letrozole,
a new oral aromatase inhibitor for advanced breast cancer: double-
blind randomized trial showing a dose effect and improved efficacy
and tolerability compared with megestrol acetate. J Clin Oncol
1998; 16 (2): 453–61.
16. Buzdar A, Douma J, Davidson N, et al. Phase III,
multicenter, double-blind, randomized study of letrozole, an
aromatase inhibitor, for advanced breast cancer versus megestrol
acetate. J Clin Oncol 2001; 19 (14): 3357–66.
17. Jonat W, Howell A, Blomqvist C, et al. A randomised trial
comparing two doses of the new selective aromatase inhibitor anastrozole
(Arimidex) with megestrol acetate in postmenopausal patients with
advanced breast cancer. Eur J Cancer 1996; 32A (3): 393–5.
18. Buzdar AU, Jones SE, Vogel CL, et al. A phase III trial
comparing anastrozole (1 and 10 milligrams), a potent and selective
aromatase inhibitor, with megestrol acetate in postmenopausal
women with advanced breast carcinoma. Arimidex Study Group.
Cancer 1997; 79 (4): 730–9.
19. Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M, et al. Anastrozole is
superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast
cancer in postmenopausal women: results of a North American
multicenter randomized trial. Arimidex Study Group. J Clin Oncol
2000; 18 (22): 3758–67.
20. Bonneterre J, Thürlimann B, Robertson JF, et al. Anastrozole
versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in
668 postmenopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex
Randomized Group Efficacy and Tolerability study. J Clin Oncol
2000; 18 (22): 3748–57.
21. Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Yan, et al. Phase III
Study of Letrozole Versus Tamoxifen as First-Line Therapy of
Advanced Breast Cancer in Postmenopausal Women: Analysis of
Survival and Update of Efficacy From the International Letrozole
Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2003; 21 (11): 2101–9.
HORMONOTHERAPY OF PATIENTS WITH
BREAST CANCER: ACCENT ON STEROIDAL
AROMATASE INHIBITORS.
Ya.V. Shparyk
Summary. The lecture presents the date of randomized
international studies concerning palliative, neo-
adjuvant and adjuvant hormonotherapy of patients
with breast cancer (in particular with application of
exemestane (Aromasine)).
Key Words: breast cancer, hormonotherapy,
steroidal aromatase inhibitors, exemestane
(Aromasine)), effectiveness.
Адреса для листування:
Шпарик Я.В.
79031, Львів, вул. Гашека, 2А
Львівський державний онкологічний
регіональний лікувально-діагностичний центр
E-mail: yshparyk@ukr.net
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ
209Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
Данные литературы свидетельствуют о не-
уклонном росте практически во всех странах, вклю-
чая Украину, частоты заболевания молочных желез
(МЖ). Одна из наиболее многочисленных групп та-
ких заболеваний — фиброаденоматоз (ФАМ) МЖ.
В настоящее время не вызывает сомнений утверж-
дение, что наличие ФАМ является наиболее зна-
чимым фактором риска развития рака МЖ (РМЖ)
[1, 2, 21]. То есть, все больше женщин оказывает-
ся в числе лиц, имеющих повышенный риск забо-
левания РМЖ. Таким образом, успешное лечение
больных ФАМ МЖ, являясь вторичной профилак-
тикой РМЖ, предполагает снижение заболеваемо-
сти РМЖ. А это является одной из наиболее акту-
альных задач клинической онкологии, поскольку,
несмотря на постоянное совершенствование специ-
альных методов лечения при РМЖ, 5-летняя выжи-
ваемость остается недостаточно высокой.
Анализ результатов научных исследований, про-
веденных к 70-м годам ХХ ст., позволил выделить
различные патогенетические формы ФАМ МЖ,
что обусловило разработку соответствующих схем
лечения и существенно повысило эффективность
последнего [1, 3–5]. Возможности дальнейшего
повышения эффективности лечения сопряжены
с уточнением роли патогенетических факторов, ме-
ханизмов реализации их действия и поиском лекар-
ственных средств, наиболее адекватно воздействую-
щих на патогенез заболевания.
Еще на ранних этапах изучения ФАМ МЖ отме-
чали связь между развитием доброкачественных за-
болеваний МЖ и повышением уровня полипептид-
ного гормона — пролактина (Прл). Акцент на роли
Прл в этиопатогенезе ФАМ МЖ обусловлен физио-
логической ролью этого гормона в процессах жиз-
недеятельности ткани МЖ.
Основной формой Прл является молекула, со-
стоящая из 199 аминокислот, с молекулярной
массой 23 кДа, обладающая высокой рецептор-
связывающей и биологической активностью. Ген
Прл, состоящий из 5 экзонов и 4 интронов, распо-
ложен в 6-й хромосоме, имеет единое происхожде-
ние и сходную структуру с геном гормона роста [6,
7], подвержен посттранскрипционным и посттранс-
ляционным модификациям, в результате которых
появляются разнообразные формы Прл [8].
Важно отметить, что преобладание той или
иной формы гормона при сходном содержании
общего иммунореактивного Прл в сыворотке кро-
ви объясняет нередкое несоответствие уровня
Прл клиническим проявлениям у больных с га-
лактореей и нарушениями менструального цик-
ла. Клиника гиперпролактинемии (ГП), однако,
зависит не только от строения молекул гормо-
на, но и от особенностей его синтеза и секреции.
В организме существует множество клеток, син-
тезирующих Прл. В основном он синтезирует-
ся в ацидофильных клетках (пролактотрофы) пе-
редней доли гипофиза, которые составляют от 11
до 29% всего клеточного состава аденогипофиза
и концентрируются главным образом в его задне-
латеральной области [9]. В гипофизе существу-
МАСТОДИНОН:
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПРИМЕНЕНИЯ С ЦЕЛЬЮ
ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ ПАТОЛОГИИ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, ВКЛЮЧАЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Резюме. Проанализированные данные, обосновывающие применение пре-
парата Мастодинон («Бионорика АГ», Германия) при лечении пациенток
с гиперплазиями (фиброаденоматозом) молочных желез. Рассмотренные ре-
зультаты применения препарата в клинической практике. Показаны эф-
фективность и безопасность лечения Мастодиноном независимо от воз-
раста пациенток, в том числе при гинекологических заболеваниях (включая
миому матки), климактерических нарушениях, при масталгии, связанной
с приемом гормональных контрацептивов, при хронической неспецифиче-
ской патологии гепатобилиарной системы.
Л.Н. Корицкая
Отделение биотехнических
проблем диагностики
Института проблем
криобиологии и криомедицины
НАН Украины, Киев, Украина
Ключевые слова: молочная
железа, мастопатия,
фиброаденоматоз,
гиперпролактинемия, лечение,
рак молочной железы,
вторичная профилактика,
Мастодинон.
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó
210 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
ют маммосоматотрофы, промежуточные клетки,
которые в присутствии эстрогенов дифференци-
руются в лактотрофы. Эти предшественники еще
до превращения в лактотрофы также могут выра-
батывать Прл [6]. Выявлено, что существуют раз-
ные группы лактотрофов: дофамин (ДА) — зави-
симые лактотрофы и лактотрофы, более чувстви-
тельные к тиреотропин-рилизинг-фактору [10].
Получены данные о Прл-секретирующей спо-
собности клеток плаценты, эндометрия в лютеи-
новой фазе и миомет рия, шишковидной железы,
МЖ, Т-лимфоцитов, эпителиоцитов тонкого ки-
шечника, клеток рака легкого и почек [11]. Время
полужизни гормона в плазме крови — 30–40 мин.
Однако его биологический эффект сохраняет-
ся значительно дольше, так как гормон надежно
связывается с лактогенными рецепторами; время
полужизни связанного Прл составляет 2 дня. По-
этому биологическая активность Прл определя-
ется не только его количеством, но и состоянием
рецепторов в органах-мишенях [11].
Секреция Прл находится под контролем ряда
гормонов и иных физиологически активных ве-
ществ. Многочисленные исследования показа-
ли, что лактотрофы обладают высокой спонтан-
ной секреторной активностью, поэтому они по-
стоянно находятся под влиянием гипоталамуса,
который вырабатывает различные ингибирую-
щие факторы, основной из которых — ДА, ока-
зывающий прямое воздействие на гипофизарные
лактотрофы [12]. Вырабатываясь в области сре-
динного возвышения, ДА по нейронам туберо-
инфундибулярной системы поступает через пор-
тальную систему к лактотрофам аденогипофиза,
где связывается с D2-рецепторами, расположен-
ными на мембранах лактотрофов и представлен-
ными двумя изоформами [13]. Взаимодействуя
с каждой из изоформ рецепторов, ДА вызывает
подавление активности аденилатциклазы с по-
следующим снижением уровня внутриклеточно-
го циклического аденозинмонофосфата, умень-
шение транспорта кальция через кальциевые ка-
налы, нарушение метаболизма фосфоинозитида и,
следовательно, снижение секреции Прл [14]. При
уменьшении количества D2-рецепторов на поверх-
ности клеточной мембраны нарушается подавле-
ние синтеза Прл и возникает гиперпролактино-
вое состояние. ДА — не единственный ингибитор
секреции пролактина. Некоторые исследователи
считают, что ДА тормозит примерно ⅔ секретиру-
емого Прл, оставшуюся часть блокируют другие
нейротрансмиттеры. Рядом исследователей выяв-
лено, что глюкокортикоиды также подавляют се-
крецию Прл, в том числе негипофизарного. Од-
нако влияние всех этих веществ на секрецию Прл
существенно меньше, чем у ДА. Так как секреция
Прл мультифакторна, существуют также и различ-
ные гормоны и нейротрансмиттеры, которые ее
стимулируют. Среди них тиреотропин-рилизинг-
гормон, гонадотропин-рилизинг-гормон, серото-
нин, эндогенные опиоиды, гистамин, окситоцин,
ангиотензин и др. [14]. К стимуляторам секреции
Прл, в том числе и негипофизарной (в частности
децидуального Прл), относят также инсулин [15].
Тиреоидные гормоны обладают как стимулирую-
щим, так и тормозящим эффектом на секрецию
Прл [16]. Эстрогены также оказывают выражен-
ное влияние на секрецию Прл, они стимулируют
рост и дифференцировку лактотрофов, усиливают
экспрессию гена Прл, синтез, хранение и секре-
цию Прл как путем прямого воздействия на ген,
ответственный за синтез гормона, так и, вероят-
но, вследствие уменьшения количества рецепто-
ров к ДА на пролактотрофах [11, 17, 18]. Описаны
более 80 биологических функций Прл. Он облада-
ет способностью повышать в клетках содержание
ДНК, РНК, активность фосфатаз, снижать содер-
жание аминокислот в крови, ускорять синтез бел-
ка, снижать скорость его деградации, концентра-
цию глюкозы, потребление кислорода, оказывать
иммуномодулирующее действие, усиливать про-
лиферацию клеток и т. д. Прл обладает большим
количеством действий, чем все гипофизарные гор-
моны в совокупности [14, 19, 21]. В связи с этим
ГП сопровождается самыми разно образными кли-
ническими проявлениями.
Учитывая роль нарушений гормональной регу-
ляции репродуктивной системы в патогенезе РМЖ,
отдельного упоминания заслуживает влияние Прл
на эту систему. Практически сразу после открытия
Прл было замечено, что его высокий уровень пода-
вляет стероидогенез и секрецию лютеинизирующе-
го гормона, что приводит к ановуляции и аменорее,
причем характер нарушения менструального цикла
напрямую связан со степенью ГП: чем выше уро-
вень Прл, тем тяжелее нарушения менструального
цикла — от нарушения регулярности цикла до аме-
нореи [17, 19, 20].
Наиболее важным свойством Прл является влия-
ние на формирование и жизнедеятельность МЖ.
В комплексе с другими гормонами он контроли-
рует развитие МЖ (маммогенез), оказывает ме-
таболические эффекты и стимулирует лактацию;
специ фично стимулирует синтез протеинов, липи-
дов и углеводов молока. Перестраивает метаболизм
организма в целом для обеспечения энергетических
и пластических потребностей лактации. Повышен-
ный уровень Прл является хроническим стимуля-
тором МЖ [7, 9, 14]. Описана также способность
Прл увеличивать количество рецепторов эстрадио-
ла в тканях МЖ [18].
Различают ГП физиологическую, патологиче-
скую и вызванную приемом фармакологических
средств. Физиологическими причинами являются:
физические упражнения, сон, медицинские мани-
пуляции, гипогликемия, психологический стресс,
период беременности, кормление грудью (акт со-
сания), раздражение соска молочной железы, по-
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ
211Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
ловой акт (у женщин), прием белковой пищи. Па-
тологическая ГП, по данным ВОЗ, развивается
при органических или функциональных наруше-
ниях в системе гипоталамус — гипофиз. Ее пер-
вичные (интракраниальные) формы связаны с
опухолями гипофиза, его травматическими по-
вреждениями, опухолевыми или воспалительно-
инфильтративными заболеваниями гипоталамуса,
хронической внутричерепной гипертензией. Вто-
ричные (висцеральные) формы ГП отмечают при
эндокринопатиях, нейрогенных нарушениях, при
эктопической продукции Прл (карцинома брон-
хов, гипернефроз, РМЖ, хроническая почечная
недостаточность, повреждения внутриматочных
рецепторов при частых выскабливаниях, травмы
грудной клетки в области МЖ). Отдельно выделя-
ют лекарственную ГП, возникающую в результате
приема ингибиторов рецепторов ДА (нейролепти-
ки, противорвотные средства), ингибиторов синте-
за ДА (метилдопа, леводопа), препаратов, тормо-
зящих метаболизм ДА и его секрецию в срединном
возвышении (опиаты, морфин, героин, кокаин),
антидепрессантов (амитриптилин), антагонистов
гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рани-
тидин), анестетиков, средств, истощающих запа-
сы ДА (резерпин), стимуляторов серотонинерги-
ческой системы (амфетамины, галлюциногены),
антагонистов кальция (верапамил), эстрогенов
(оральные контрацептивы) [14, 21].
По данным многочисленных исследований вы-
явлено, что патологическое повышение уровня Прл
играет особую роль в этиопатогенезе многих форм
ФАМ МЖ как фактор, оказывающий непосред-
ственное влияние на процессы в самих МЖ, а также
индуцирующий дисфункцию яичников, что в свою
очередь неблагоприятно отражается на морфофунк-
циональном состоянии МЖ [3, 7, 9, 22]. Повышен-
ное содержание Прл в сыворотке крови пациенток,
как правило, сопровождается чувством нагрубания,
отечностью, болезненностью в МЖ (масталгией).
Степень выраженности этих жалоб пропорциональ-
на степени повышения уровня Прл. Отмечена связь
циклической масталгии с риском развития РМЖ
[18]. У больных с ГП ультразвуковое исследование
МЖ выявляет расширение протоков МЖ с образо-
ванием кист, разрастанием соединительной ткани
и эпителия протоков.
Перечисленные сведения однозначно обуслов-
ливают необходимость применения средств, ин-
гибирующих секрецию Прл, в патогенетическом
системном лечении при ФАМ МЖ. В последние
годы для лечения эндокринных расстройств все
шире применяют средства природного, в частно-
сти растительного происхождения. Особого вни-
мания заслуживают препараты, обеспечивающие
селективное рецептор-модулирующее действие.
К таким препаратам, как свидетельствуют резуль-
таты многочисленных клинических исследований
и наш собственный многолетний опыт (начиная
с 2000 г.) лечения пациенток с ФАМ МЖ [25], от-
носится растительный допаминомиметик в форме
лекарственного препарата Мастодинон («Бионори-
ка АГ», Германия).
Мастодинон разработан в соответствии с кон-
цепцией фитониринга, представляющей замкну-
тый цикл производства фитопрепаратов: от селек-
ции семян и соответствующей подготовки почвы
для выращивания максимально стандартизован-
ных растений до разработки мельчайших деталей
всех звеньев производственного процесса с целью
получения препаратов с максимально прогнози-
руемым биологическим эффектом [14, 21, 23]. Со-
гласно многократно обоснованным исследованиям
содержащиеся в фитопрепаратах компоненты экс-
трактов Vitex agnus castus (плоды Авраамова дере-
ва или Витекса Священного) обладают уникальной
природной способностью связывать допаминовые
рецепторы. Оригинальные препараты Agnus castus
BNO 1095 высочайшего качества из отборного сы-
рья с плантаций «Бионорики» c запатентованным
допаминергическим действием имеют химиче-
скую структуру дитерпенов. Допаминергический
эффект этих компонентов заключается в дозоза-
висимом сдерживании образования циклическо-
го аденозинмонофосфата лактотрофами передней
доли гипофиза и тем самым ингибировании син-
теза Прл. Помимо Авраамова дерева в состав пре-
парата Мастодинон включены в гомеопатических
разведениях экстракты стеблелиста василистни-
ковидного (Caulophellum thalictroides, применяют
при менструальных расстройствах), фиалки аль-
пийской (Cyclamen, назначают при головной боли,
нервных и психических расстройствах, менстру-
альных нарушениях), грудошника горького (Igna-
tia, назначают при нервных расстройствах, пси-
ховегетативных кризах), касатика разноцветного
(Iris, применяют для лечения мигрени) и тигро-
вой лилии (Lilium tigrinum, применяют при повы-
шенной раздражительности, дисменорее). Состав
Мастодинона подобран таким образом, чтобы не
только достичь снижения уровня Прл, но и ока-
зать лечебное воздействие на иные причины и ме-
ханизмы, способствующие обострения ФАМ МЖ
и рис ка развития РМЖ (гинекологические заболе-
вания с нарушением синтеза женских стероидных
гормонов, заболевания нервной системы с измене-
нием психоэмоциональной сферы и вегетососуди-
стыми нарушениями). Существую щие формы вы-
пуска Мастодинона — капли или таблетки, дают
возможность индивидуального выбора схемы лече-
ния. Важно отметить, что препарат можна приме-
нять без учета дней и фазы менструального цикла,
хорошо переносится, пригоден для долговремен-
ной терапии. Мастодинон рекомендуют обычно
по 30 капель или по 1 таблетке 2 раза в день. Кур-
сы приема наиболее часто длятся 3–6 мес с повто-
ром через 1–2 мес. Эффект, как правило, наступа-
ет через 2 мес.
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó
212 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
Как уже отмечено выше, эффект применения
Мастодинона, несомненно, обусловлен в основ-
ном его ингибирующим влиянием на секрецию
Прл, эстроген-прогестероновое соотношение, а так-
же седативным воздействием на нервную систему.
Это обусловливает его наиболее частое применение
в комплексной терапии доброкачественных заболе-
ваний МЖ — ФАМ. Данные литературы свидетель-
ствуют о высокой эффективности применения Ма-
стодинона при этих заболеваниях. По данным раз-
личных авторов эффективность достигает 45–96%
случаев в зависимости от формы ФАМ [1, 2, 18,
21, 23]. Согласно Приказу МЗ Украины № 676 от
31.12.2004 г., препарат Мастодинон входит в стан-
дарт лечения пациенток с доброкачественными за-
болеваниями МЖ [24].
Наш опыт применения Мастодинона при лече-
нии больных с ФАМ МЖ [25] подтверждает целесо-
образность его использования и показывает, что
наиболее высокая эффективность выявлена при опре-
деленных клинических проявлениях этого заболева-
ния: структурных — изменениях кистозного характе-
ра, расширенных молочных протоках, пастозности
железистой ткани; субъективных жалобах — болез-
ненности (масталгии), нагрубании (распирании)
МЖ, невротических состояниях; при выявлении
повышенного уровня Прл в сыворотке крови (или
тенденции к его повышению, то есть если показате-
ли его содержания находятся у верхних границ нор-
мы); при наличии у больных сопутствующих гине-
кологических заболеваний, сопровождающихся лю-
теиновой недостаточностью.
Клиническими проявлениями лечебного воздей-
ствия препарата Мастодинон являются: снижение
уровня Прл в сыворотке крови; уменьшение гиперпла-
стических изменений в железистой ткани МЖ, опре-
деляемое по данным рентгенологических и ультра-
звуковых исследований (снижение гиперэхогенно-
сти железистого компонента (уменьшение отека
ткани); сужение протоков, уменьшение неровно-
сти их контуров и карманообразных расширений
в них; уменьшение количества мелких кист; умень-
шение образования соединительнотканных компо-
нентов); устранение или уменьшение болей и нагруба-
ний (распираний) в МЖ; нормализация менструаль-
ного цикла (устранение недостаточности желтого
тела и нормализация эстроген-прогестероновых
соотношений, восстановление регулярности мен-
струального цикла и ослабление выраженности дис-
менореи и предменструального синдрома); устра-
нение нейровегетативных расстройств и улучшение
психического статуса (благодаря чему повышает-
ся работоспособность, уменьшается раздражитель-
ность, чувство тревоги, головная боль, улучшается
настрое ние, нормализуется сон).
Показано, что Мастодинон действует не только
на процессы в МЖ, но и опосредованно оказывает
нормализующее влияние при нарушениях менстру-
альной функции, ановуляции, бесплодии — через
гормональную регуляцию яичникового стероидо-
генеза. Применение Мастодинона в комплексной
терапии при различной гинекологической патоло-
гии с сопутствующим ФАМ МЖ, а также у паци-
енток с климактерическими нарушениями (полу-
чавших заместительную гормональную терапию) с
целью профилактики нарушений, вызывающих ма-
сталгию и нагрубание, выявило значительную эф-
фективность препарата (уменьшались или устра-
нялись боль, нагрубание, вегетососудистые и пси-
хопатологические проявления). Отмечали также
положительную сонографическую динамику со-
стояния МЖ: к концу лечения (через 3 мес) досто-
верно уменьшалось количество мелких (до 5 мм)
кист, проявлялась тенденция к уменьшению сред-
него диаметра больших (5–10 мм и более) кист [26].
Комплексное лечение при мастопатии у пациенток
в менопаузе, включающие сочетанное примене-
ние Мастодинона и фитоселективного модулятора
эстрогенных рецепторов Климадинона («Бионори-
ка АГ», Германия), показало высокую эффектив-
ность и хорошую переносимость. В частности, в от-
ношении МЖ такое лечение позволило добиться
стабилизации процесса по данным УЗИ монитори-
рования, отсутствия клинической симптоматики у
трети пациенток через 12 мес после лечения, ста-
билизации заболевания более чем у 40%, снижения
частоты рецедивирования у 22% пациенток, име-
ющих как узловые (после оперативного лечения),
так и диффузной формы мастопатии [31].
Показано, что включение Мастодинона (по
30 капель или 1 таблетке 2 раза в день в тече-
ние 6 мес двумя курсами с перерывом 1–2 мес)
в комп лексное лечение пациенток с ФАМ МЖ и
аденомио зом на фоне патологии гепатобилиарной
системы (дискинезия желчевыводящих путей, сти-
атоз печени, хронический некалькулезный холеци-
стит, хронический неспецифический реактивный
гепатит) позволяет купировать масталгию, нагру-
бание МЖ, уменьшить выраженность тканевого и
кистозного субстрата в ткани МЖ, способствует
восстановлению нормального двухфазного мен-
струального цикла, при этом нормализовались био-
химические показатели крови, характеризующие
функциональное состояние печени, а также им-
мунологические показатели [27]. Эти данные за-
служивают отдельного внимания, учитывая роль
гепатобилиарных нарушений в развитии и тече-
ние РМЖ [4].
На основании проведенных исследований вы-
сказано мнение о целесообразности примене-
ния Мастодинона не только для лечения, но и для
первичной профилактики патологии МЖ у паци-
енток в пубертатный период. Немаловажным ар-
гументом в пользу такой точки зрения является
то, что девушки и их родители охотно приступа-
ют к лечению, предварительно узнав о негормо-
нальном характере Мастодинона, поскольку очень
час то опасаются побочных проявлений от приема
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ
213Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
гормонов [28]. В практике детских и подростко-
вых гинекологов препарат Мастодинон достаточ-
но успешно применяется в целях устранения суп-
рафизиологического уровня Прл у девушек с ма-
стодинией, с доброкачественными заболеваниями
МЖ, с нарушением менструального цикла по типу
олигоменореи и аменореи, с предменструальным
синд ромом [22]. Большой интерес представляют
данные, свидетельствующие о высокой эффектив-
ности применения Мастодинона, многостороннем
его действии и предотвращении с его помощью по-
бочных осложнений со стороны МЖ (боль, нагру-
бания, уплотнения) и ГП, сопутствующих приему
эстроген-гестагенных препаратов (комбинирован-
ных гормональных конт рацептивов), у сексуально
активных молодых женщин, в том числе в подрост-
ковом и юношеском возрасте [14]. Кроме того, со-
гласно данным этих авторов все пациентки к кон-
цу приема препарата отметили уменьшение чувства
тревоги и раздражительности, улучшение настрое-
ния и нормализацию сна.
В исследовании [29] на основании данных 9-ме-
сячного мониторинга пациенток, которым по пово-
ду миомы матки была выполнена ее экстирпация
без придатков, продемонстрирована эффективность
применения Мастодинона в реабилитационный пе-
риод с целью профилактики возникновения пато-
логии МЖ.
Мастодинон широко применяют гинекологи
при лечении предменструального синдрома. В ре-
комендациях по алгоритму лечения этого состоя-
ния указывается, что одним из важных механиз-
мов регуляции нейроэндокринных нарушений при
предменструальном синдроме является нормализа-
ция обмена ДА. Мастодинон (по 20–30 капель или
1 таб летке 3 раза в день) посредством связывания
с D2-рецепторами способствует нормализации ней-
рохимического баланса в туберо-инфундибулярной
системе в цент ральной нервной системе [30]. В свя-
зи с этим авторы рекомендуют при его назначении
исходить не только из наличия абсолютного по-
вышения сывороточного уровня Прл, но и руко-
водствоваться такими клиническими проявлени-
ями, как головная боль, головокружение, дезори-
ентация, тошнота, рвота центрального генеза и/
или масталгии.
Мастодинон удобен в применении, хорошо пере-
носится пациентками.
Таким образом, выбрав Мастодинон, правильно
учтя патогенетические особенности этапа фибро-
аденоматозного заболевания МЖ, исключив веро-
ятность побочных осложнения со стороны желуд-
ка, при успешном устранении причины обострения
ФАМ (гинекологические заболевания, заболевания
нервной системы, печени, желудочно-кишечного
тракта, щитовидной железы, психоэмоциональной
сферы, синуситов, прием лекарственных средств,
повышающих уровень Прл, и др.) врач имеет без-
условную возможность обеспечить высокую эф-
фективность лечения фиброаденоматозных про-
явлений в МЖ пациентки, устранить жалобы на
боль, нагрубание, уплотнения в МЖ, улучшить
состояние психоневрологического статуса и обе-
спечить наиболее продолжительный период ре-
миссии. В комплексе перечисленные эффекты яв-
ляются важной составляющей вторичной профи-
лактики развития РМЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Летягин ВП. Мастопатия. Рус мед журн 2000; 8 (11):
468–72.
2. Смоланка ІІ, Ляшенко АО. Фіброзно-кістозна мастопатія.
Жіночий лікар 2007; 1: 8–18.
3. Самунджан ЕМ, Горевая АН, Картавова НС, Кориц-
кая ЛН, Некрасов ПЯ. Дисгормональные гиперплазии мо-
лочной железы. Киев: Наук думка, 1979. 160 с.
4. Хаецкий ИК, Корицкая ЛН. Ретиноиды, гепатобили-
арные нарушения и опухоли молочных желез. Доктор 2003;
4: 53–5.
5. Прилепская ВН, Швецова ОБ. Доброкачественные за-
болевания молочных желез: принципы терапии. Гинеколо-
гия 2000; 6: 201–4.
6. Иловайская ИА, Марова ЕИ. Биология пролактина.
Нейроэндокринный контроль и регуляция секреции. Акуш
гинекол 2000; 5: 42–5.
7. Йен СК, Джаффе РБ. Репродуктивная эндокриноло-
гия (в 2 т). Москва: Медицина, 1998. Т 1. 432 с.
8. Sinha YN. Structural variants of prolactine: occurrence and
physiological significance. Endocr Rev 1995; 16: 354–69.
9. Дедов ИИ, Мельниченко ГА, Фадеев ВВ. Эндокрино-
логия. Москва: Медицина, 2000. 478 с.
10. Kaluzny M, Bolannowsky M. Hyperprolactinemia: etiology,
clinical symptoms and therapy. Postepy Hig Med Dosw 2005;
59: 20–7.
11. Булатов АА, Макаровская ЕЕ, Макарова ЕИ. Связыва-
ние пролактина в сыворотке крови при различных формах ги-
перпролактинемии. Пробл эндокринол 1998; 44 (2): 32–5.
12. Вознюк НЕ, Старикова ЛГ, Хоружая ВА. Пролактино-
мы и гиперплактинемия. Вестн нов мед технол 2000; VII (2):
97–100.
13. Crumeyrolle–Arias M, Latouche J, Jammes H, et al.
Prolactin receptors in the rat hypothalamus: autoradiographic
localization and characterization. Neuroemdocrinol 1993; 57:
457–66.
14. Уварова ЕВ, Болдырева НВ. Возможности негормо-
нальной коррекции уровня пролактина на фоне гормональ-
ной контрацепции у сексуально активных молодых женщин.
Рус мед журн 2007; 15 (1): 1–7.
15. Andersen JR. Decidual prolactin. Studies of decidual and
amniotic prolactin in normal and pathological pregnancin. Dan
Med Bull 1990; 37: 154–65.
16. Ozava H, Kurosumi K. Morphofunctional study on
prolactin-producing cells of the anterior pituitaries in adult
male rats folloving thyreoidectomy, thyroxine treatment and/
or thyrotropin — releasing hormone treatment. Cell Tissue Res
1993; 272: 41–7.
17. Lee MS Ben-Rafael Z, Meloni F, et al. Effects of prolactin
on steroidogenesis by human luteinized granulose cells. Fertil Steril
1986; 46: 32–6.
18. Синицын ВА, Руднева ТВ. Лечение больных с фиброзно-
кистозной мастопатией, сопровождающейся болевым синд-
ромом. Рос вестн акуш-гинекол 2006; 2: 60–2.
19. Овсянникова ТВ. Гиперпролактинемия. Медицина для
всех 1997; 1 (2): 19–21.
20. Потемкин ВВ. Синдром гиперпролактинемии. Рос мед
журн 1997; 5 (1): 55–8.
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó
214 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
21. Применение мастодинона для профилактики и лече-
ния пициенток с дисгормональными гиперплазиями молоч-
ной железы. Онкология 2007; 9 (4): 347–52.
22. Уварова ЕВ, Кулаков ВИ. Современные проблемы ре-
продуктивного здоровья девочек. Репродуктивное здоровье
детей и подростков 2005; 1: 27–30.
23. Практическая маммология: новые возможности фар-
макотерапии. Здоров’я України 2006; 8 (141): 2.
24. Профілактика та діагностика дисгормональних за-
хворювань молочної залози. Наказ МОЗ України № 676
«Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та
гінекологічної допомоги». Мед аспекты здоровья женщины
2007; 1 (4): 54–7.
25. Корицкая ЛН, Ялкут СИ, Тарутинов ВИ и др. Опухоли
молочной железы. Киев: Книга плюс, 2003. 208 с.
26. Татарчук ТХ, Венцковская ИБ, Ефименко ОА. Гипер-
пролактинемия в практике врача-гинеколога. Новости мед
фармац 2007; 5 (209): 9–11.
27. Чибисова ИВ. Опыт применения препарата Мастоди-
нон у больных с мастопатией и аденоматозом на фоне пато-
логии гепатобилиарной системы. Здоровья женщины 2006;
3 (27): 197–200.
28. Гуркин ЮА. Современный взгляд на лечение девочек
и девушек, страдающих патологией молочных желез. Журн
акушер женск болезн 2000; XLIX (3): 21–4.
29. Бугайцов СГ, Рыбин АИ, Супрун АЕ. Профилакти-
ка патологических изменений молочных желез у пациенток
после операции по поводу миомы матки. Онкология 2007;
9 (2): 129–32.
30. Татарчук ТХ, Венцковская ИБ, Шевчук ТВ и др. Алго-
ритм диагностики и лечения предменструального синдрома.
Репродуктивное здоровье женщины 2004; 4 (20): 31–4.
31. Седаков ИЕ, Александров АИ, Денисенко ЯВ и др. Опыт
лечения при мастопатии у женщин в менопаузе. Онкология
2008; 10 (4): 429–32.
PATHOPHYSIOLOGIC AND CLINICAL
RATIONALE FOR MASTODYNON
APPLICATION FOR PURPOSES
OF PRIMARY AND SECONDARY
PREVENTION OF BREAST DISORDERS,
INCLUDING MALIGNANCIES
L.N. Koritskaya
Summary. The paper analyzes data providing rational
for the use of Mastodynon («Binorica AG», Germany)
in the treatment of patients with breast hyperplasia
(fibroadenomatosis) as well as findings dealing with its
application in clinical practice. Mastodynon is shown
to be efficient and safe regardless of the patient’s age,
including in the presence of gynecological diseases (such
as hysteromyoma), climacteric disorders, mastalgia
associated with hormonal contraceptives, and chronic
non-specific hepatobiliary disorders.
Key Words: breast, mastopathy, fibroadenomatosis,
hyperprolactinemia, treatment, breast cancer,
secondary prevention, Mastodynon.
Адрес для переписки:
Корицкая Л.Н.
03022, Киев, ул. Васильковская, 45
Институт проблем криобиологии
и криомедицины НАН Украины,
отделение биотехнических проблем
диагностики
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ
215Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
Останні десятиріччя характеризуються зменшен-
ням обсягів хірургічного втручання у хворих з по-
чатковими формами раку молочної залози (РМЗ).
Хірургія РМЗ розвинулася від радикальних абля-
ційних процедур до органозберігаючих операцій.
Важливим аспектом консервативної хірургії при
РМЗ є індивідуалізація операцій на шляхах лімфо-
відтоку на основі ідентифікації метастазів (Мт) у ак-
сілярні лімфатичні вузли (ЛВ), оскільки присутність
Мт в останніх є найбільш важливим фактором про-
гнозу довгострокової виживаності пацієнток з пер-
винним РМЗ [30]. Поряд з визначенням Мт у ЛВ
після аксілярної лімфаденектомії (ALND) все біль-
шого поширення отримує менш інвазивний, але
точний метод оцінки пахвових ЛВ — біопсія сиг-
нального (сторожового) ЛВ (SLNB) [6, 12]. На сьо-
годні SLNB стала стандартом діагностики Мт у ак-
сілярних ЛВ [15], її використання зросло з 26,8%
у 1998 р. до 65,5% у 2005 р. [5].
Показано, що SLNB дозволила підвищити ви-
живаність хворих на РМЗ: пацієнтки, у яких вико-
нували SLNB, мали кращу загальну і безрецидив-
ну виживаність порівняно з тими, у яких проводи-
ли ALND [23]. Поліпшення результатів лікування
може бути пов’язане з тим, що у не вражених пух-
линним процесом регіо нарних ЛВ розвиваються
імунологічні захисні реакції. Зокрема, у негативних
ЛВ суттєво збільшується кількість дендритних клі-
тин порівняно з позитивними [21]; водночас в ура-
жених сигнальних ЛВ (SLN) відзначено більш ви-
сокий вміст ІЛ-10 (імуносупресивний фактор) по-
рівняно з нечасовими [51].
Надзвичайно важливим є питання точності ме-
тоду SLNB, оскільки існує індивідуальна мінливість
міграції пухлинних клітин у регіонарні ЛВ залежно
від анатомічних особливостей судинних магістра-
лей, що може впливати на кількість і послідовність
залучення перших ЛВ. Може бути кілька ЛВ, що
прямо дренують пухлину. По-друге, накопичення
ЛВ мітки залежить не тільки від його анатомічно-
го розміщення, але й від кількості лімфатичних су-
дин, які входять до нього, здійснюючи лімфовідтік
від пухлини. По-третє, має значення показник лім-
фовідтоку; однією з причин його зменшення є бло-
када ЛВ Мт. Крім того, при використанні радіоізо-
топного методу викривлення інформації про роз-
міщення SLN залежить не тільки від концентрації
в ньому радіонуклідів, але й від відстані до гамма-
камери. Проблеми при виявлені SLN можуть бути
пов̓язані і з екстракапсулярним розширенням, яке
зростає зі збільшенням розміру Мт, з ураженням не-
SLN або з Мт-навантаженням усіх аксілярних ЛВ
[8]. Поряд з виявленням аксілярних SLN в остан-
ні роки спостерігається тенденція поширення ме-
тодики оцінки внутрішніх ЛВ, особливо при лока-
лізації пухлини у внутрішніх квандрантах молочної
залози [4]. Встановлення уражених Мт внутрішніх
ЛВ дозволяє прогнозувати системний характер пе-
ребігу РМЗ.
Для виявлення SLN на сьогодні вважають опти-
мальним поєднання використання 1% розчину ме-
тиленового синього та/або радіоактивного колоїду
[10, 29]; у деяких клініках допускається використан-
ня тільки барвника [34]. Мітки вводять у паренхіму
молочної залози поряд з пухлиною (на відстані 2 мм
від краю пухлини через численні ін̓єкції), контро-
люючи пальпаторно або за допомогою сонографії.
Ефективні також субареолярні ін’єкції, що дозво-
ляє знизити кількість хибнонегативних показників.
Вважають, що при субареолярній ін’єкції препарати
потрапляють у лімфатичні сплетіння й оптимально
поширюються по лімфатичній системі молочної за-
лози [46, 53]. Таке введення найбільш доцільне при
мультицентричних пухлинах [11].
Введена доза радіофармпрепарату (РФП) може
утримуватися у лімфатичній системі 18–24 год, але
аналіз результатів можна робити вже через 3–4 год.
У жінок похилого віку спостерігають уповільнен-
ня течії лімфи, тому в постменопаузальний період
процедура може зайняти більше часу. SLN є вузол
ПРОБЛЕМИ І ПЕРСПЕКТИВИ
КОНСЕРВАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ
ХВОРИХ НА РАК МОЛОЧНОЇ
ЗАЛОЗИ
1. ВИЯВЛЕННЯ СТОРОЖОВОГО
ЛІМФАТИЧНОГО ВУЗЛА
Резюме. Проаналізовані дані фахової літератури щодо застосування для
діагностики метастатичного ураження пахвових лімфатичних вузлів біопсії
сторожового лімфатичного вузла. Акцентована увага на особливості методів
їх виявлення. Обговорені методологічні підходи для точної діагностики
метастатичного ураження лімфатичних вузлів, що відкриває шлях до
обґрунтованих хірургічних втручань на системі лімфовідтоку.
С.М. Пащенко
Є.В. Волконітіна
Запорізька медична академія
післядипломної освіти,
Запоріжжя, Україна
Ключові слова: рак молочної
залози, біопсія сторожового
лімфатичного вузла.
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó
216 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
з найвищою активністю. Після того, як SLN був
видалений, у тих випадках, коли залишається під-
вищений фон лімфатичного басейну, продовжу-
ють виявляти додаткові SLN. Оцінку радіоактив-
ності проводять кожні 10 хв протягом 50–60 хв піс-
ля ін’єкції. Завершитися аналіз ЛВ може через 2–3
год, а в тих випадках, коли використовували час-
тинки РФП великих розмірів аж до 18–25 год. Для
підвищення точності виявлення може бути засто-
соване позиціювання сцинтиграфії шляхом зміни
кута нахилу датчика. Вважають, що ЛВ є сигналь-
ним, коли радіоактивність у ньому в 3 рази вища
фону. Коефіцієнт накопичення (сума радіоактив-
ності) залежить від багатьох чинників: типу коло-
їдних частинок РФП, їх стійкості, розміру і по-
верхневих характеристик (від цього залежить ін-
тенсивність фагоцитозу РФП) [31, 39], розміру ЛВ,
кількості та активності в ньому фагоцитуючих клі-
тин, лімфовідтоку. У свою чергу на течію лімфи
впливають фізичні вправи, масаж місця ін’єкції,
гідратація пацієнта. Оскільки є багато змінних ве-
личин, що впливають на лімфовідтік, не дивують
складності оцінки SLN датчиком [50].
Виконуючи SLNВ з використанням барвника, хі-
рург повинен знайти синій вузол в аксілярній ділян-
ці. Але певні обставини можуть перешкоджати тако-
му виявленню: коли ЛВ захоплений або замінений
пухлиною, він може бути тільки слабо пофарбова-
ний або не синій зовсім. Це звичайно легко визна-
чається хірургом як обірване синє забарвлення лім-
фатичного каналу, що веде до ЛВ. SLN може бути гі-
перплазованим або заміненим жировою тканиною;
тому лімфа може пройти такий вузол як фільтр, не
забарвлюючи його. У цій ситуації забарвлюється
більш віддалений від пухлини ЛВ, що може призвес-
ти до помилки. Використання тільки барвника не є
надійним у хворих з надмірною масою тіла, у випад-
ках великих молочних залоз, а також при здійсненні
попередньої біопсії [32]. Для зниження частоти по-
милок виявлення та ідентифікації SLN використо-
вують альтернативну техніку ін’єкції (субареоляр-
ну, інтрадермальну) [53], сполучне використання
РФП та барвника [9, 16, 33]. Щоб підвищити ефек-
тивність і точність виявлення SLN застосовують та-
кож удосконалені РФП; вивчено введення зелено-
го індігокарміну, який у мінімальній дозі викликає
флуоресценцію [43]; запропоновано використання
супермагнітного окису заліза для виявлення SLN за
допомогою MRI [18].
Узагальнюючи, слід сказати, що використання
РФП дозволяє виявити SLN у 92–98% випадків, ви-
користання метиленової синьки — в 75–80%, а по-
єднання цих двох методів — у 99% [22, 50]; частота
хибнонегативних результатів за даними різних до-
сліджень — від 5 до 25% [19]. При оцінці SLN по-
єднане застосування РФП і барвника корисне як
для покращання технічного успіху процедури, так
і зниження частоти хибнонегативних показників
[9, 26]. Проведення підшкірної ін’єкції барвни-
ка дозволяє виявити SLN у 94,6% хворих, субарео-
лярної — у 97,5%; у випадках комбінації двох мето-
дів — у 95% [10].
При діагностиці Мт ураження аксілярних ЛВ
застосовують також комбінацію ультразвукового
методу дослідження (УЗД) та виявлення SLN опи-
саними вище методами [42], що дозволяє підви-
щити чутливість і особливо специфічність (з 87 до
100%) [1] такої діагностики. Збільшує точність ді-
агностики також поєднання сонографії та тонко-
голкової біопсії, що в ряді випадків може виключи-
ти проведення SLNB [48]. Хворих з позитивними
ЛВ за даними сонографії і прицільного цитологіч-
ного дослідження піддають ALND, у негативних
випадках рекомендується SLNB. На підставі уль-
тразвукової оцінки стану аксілярних ЛВ, їх цито-
логічного дослідження і SLNB обґрунтовують про-
тяжність ALND. Локальна ALND може бути засто-
сована у пацієнтів з низьким ризиком (негативні
аксілярні ЛВ при сонографії і прицільному цито-
логічному дослідженні), у групі високого ризику з
позитивною цитологією застосовують стандартну
ALND [17]. Важливим для виживаності пацієнток
з Мт у SLN є своєчасне, а не відстрочене прове-
дення ALND [15].
Як уже зазначалося, одна з проблем SLN — наяв-
ність хибнонегативних результатів. Збільшити точ-
ність дослідження можна шляхом мікроскопуван-
ня зрізів інтенсивно забарвлених ділянок ЛВ [33].
Імовірність хибнонегативних результатів підвищу-
ється, якщо перед визначенням SLN проводили біо-
псію [25]. Аналіз хибнонегативних результатів при
використанні УЗД в поєднанні з цитологічним по-
казало підвищення ризику в тих випадках, коли роз-
міри Мт у ЛВ досягали 5 мм. Точність цитологічно-
го дослідження SLN під контролем УЗД також зни-
жується у тих випадках, коли клінічно Мт у ЛВ не
визначаються [38].
Важливим питанням є порівняльне вивчення
ефективності передопераційної та інтраопераційної
сцинтиграфії. За даними одних досліджень перевага
інтраопераційного введення у тому, що хворого не
повертають в операційну після отримання результа-
тів дослідження, передопераційного — в більш точ-
ній оцінці стану ЛВ та виявленні мікроМт [25]. В ін-
ших роботах відзначена висока ефективність інтра-
операційної детекції SLN: як при параареолярному
введенні РФП, так і при застосуванні барвника ви-
явлення SLN відзначали у 99,1% випадків [40].
Проблема SLN пов̓язана не тільки з точністю його
виявлення, важливо правильно оцінити його струк-
туру при морфологічному дослідженні. Найбільш
складним є інтраопераційне гістологічне досліджен-
ня. Може бути виконане як цитологічне дослідження
SLN, так і дослідження заморожених зрізів [28, 38].
Точність такого дослідження становила 89%, чутли-
вість 68%. У 13,7% випадків спостерігали хибноне-
гативні результати, у 3,7% — хибнопозитивні [13]. За
даними N. Perez і співавторів [37] комбінація заморо-
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ
217Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
женої секції та цитологічного дослідження відбитка
для інтраопераційної оцінки SLN зумовлювала чут-
ливість 78% і специфічність 100%. При виявленні по-
зитивних SLN має значення частота зрізів. Найбільш
часто позитивні ЛВ виявляють у випадках, коли крок
дослідження становить 50–100 μm порівняно з 250 μm
[7]. У дослідженні K.A. Vanderveen і спів автори [47]
порівнювали точність одного і кількох зрізів; вияв-
лено, що ефективність оцінки Мт у SLN не відрізня-
лася, однак виявлення мікроМт було низьким в обох
групах хворих.
Інтраопераційне вивчення SLN здійснюють шля-
хом забарвлення заморожених зрізів гематоксиліном
і еозином, досліджують також мазки відбитки. Для
виявлення мікроМт може бути використаний іму-
ногістохімічний (ІГХ) метод. Комбінація двох або
більше методів поліпшує чутливість інтраоперацій-
ної оцінки SLN. Недолік інтраопераційного обсте-
ження — те, що він не виявляє Мт у деяких пацієн-
тів, що вимагає післяопераційної оцінки SLN [2, 28].
Тому інтраопераційне дослідження SLN рекомен-
дують доповнювати післяопераційним. Це зменшує
ризик хибнонегативних результатів [45]. При ІГХ-
дослідженні SLN з метою виявлення мікроМт визна-
чають експресію цитокератину 19, а також викорис-
товують ланцюгову полімеразну реакцію (RT-PCR)
[3, 20]. За допомогою цих методів у 400 пацієнток Мт
в SLN були виявлені у 148 (38,5%), з них мікроМт
у 12,2% та у 87,8% макроМт [35]. ІГХ-дослідження
дуже важливе у хворих з негативними SLN. Це зу-
мовлено тим, що в 5,1% випадків при негативних
SLN виявляють мікроМт [52], які локалізуються, як
правило, в синусах і паренхімі [27]. Відзначено, що
додатковий аналіз SLN за допомогою RT-PCR не
забезпечує клінічно вагомої інформації. Якщо гіс-
тологічне дослідження зрізів SLN дозволило вста-
новити наявність Мт у 26%, то RT-PCR — у 30% ви-
падків [41].
Виявлення мікроМт у SLN має значення для про-
гнозування перебігу захворювання. Так, у хворих
на РМЗ pT1N0M0 віддалені Мт через 15 років піс-
ля лікування були виявлені в 10 разів частіше, коли
регіо нарні ЛВ містили мікроМт [44]. МікроМт мо-
жуть перебувати в «дрімотному» стані протягом бага-
тьох років. З поганим прогнозом пов̓язані мікроМт
> 0,2 мм. Значення мікроМт < 0,2 мм залишається все
ще не зрозумілим. Проведені багатоцентрові дослі-
дження Z104 і B325 відповіді на питання не дали; це
пов̓язано з тим, що частина хворих з мікроМт отри-
мувала ад̓ювантну терапію [24]. На підставі поведе-
них досліджень можна припустити, що індивідуаліза-
ція ад’ювантної терапії дозволить вирішити питання
про доцільність АLND у хворих з мікроМт.
Доцільним є порівняльне вивчення мікроМт у ЛВ
і кістковому мозку (КМ). Висунута гіпотеза, згідно
з якою наявність мікроМт у КМ не корелює з їх вміс-
том у SLN через відмінності у механізмі розповсю-
дження. Крім того, експресія ER/PR і HER2/neu не
мала прямої кореляції з мікроМт у КМ і SLN. Під-
креслюється, що у пацієнтів з позитивним мікроМт-
статусом може бути корисною ад’ювантна терапія
[36]. Для вироблення індивідуальних схем лікуван-
ня важливо також, що мікроМт у КМ не завжди по-
єднуються з мікроМт у ЛВ [49].
Показано, що близько 23% хворих на РМЗ
T1N0M0, яким була виконана тільки мастектомія,
кінець-кінцем помирає від прогресування захворю-
вання. Для уточнення прогнозу у хворих з такою ста-
дією захворювання проводили дослідження за до-
помогою комбінації методів: послідовного секціо-
нування зрізів, ІГХ та RT-PCR. Було виявлено, що
присутність мікроМт у регіонарних ЛВ пов’язана
з віддаленими Мт, при спостереженні до 15 років
останні розвивалися майже у половині випадків
[41, 44]. Водночас виживаність таких пацієнток була
знач но кращою, ніж у хворих з Мт у регіонарних ЛВ
(N1-2) [14]. Такі результати підтверджують перспек-
тиви індивідуалізації ад’ювантного лікування у хво-
рих з виявленими в SLN мікроМт без ALND.
Таким чином, сучасна тактика хірургічних втру-
чань на шляхах лімфовідтоку в хворих з початкови-
ми формами РМЗ базується на точному виявленні
Мт-ураження ЛВ і обґрунтуванні об’єму хірургічно-
го втручання на системі лімфовідтоку. Проблемною
є індивідуалізація показань та протипоказань для
відмови від хірургічного втручання на шляхах лім-
фовідтоку та заміна операції ад’ювантним лікуван-
ням у випадках наявності в SLN мікроМт.
ЛІТЕРАТУРА
1. Bedrosian I, Bedi D, Kuerer HM, et al. Impact
of Clinicopathological Factors on Sensitivity of Axillary
Ultrasonography in the Detection of Axillary Nodal Metastases
in Patients With Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2003; 10:
1025–30.
2. Brogi E, Torres-Matundan E, Tan LK, et al. Touch
Preparation, and Cytological Smear Are Comparable for
Intraoperative Examination of Sentinel Lymph Nodes: A Study in
133 Breast Cancer Patients. Ann Surg Oncol 2005; 12: 173–80.
3. Cao Q, Wang S, Liu X, et al. Sentinel lymph node
micrometastasis detection using immunohistochemistry and
reverse transcription-polymerase chain reaction for cytokeratin 19
in breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25 (18S): 11074.
4. Chen RC, Lin NU, Golshan M, et al. Internal Mammary
Nodes in Breast Cancer: Diagnosis and Implications for Patient
Management – A Systematic Review. J Clin Oncol 2008; 17:
4862.
5. Chen AY, Halpern MT, Schrag NM, et al. Disparities and
Trends in Sentinel Lymph Node Biopsy Among Early-Stage
Breast Cancer Patients (1998–2005). J Nat Cancer Inst 2008;
100 (7): 462–74.
6. Copeland EM. Breast Cancer: Specialists Do Make a
Difference. Ann Surg Oncol 2003; 10: 589–90.
7. Cserni G. Complete sectioning of axillary sentinel nodes in
patients with breast cancer. Analysis of two different step sectioning
and immunohistochemistry protocols in 246 patients. J Clin Pathol
2002; 55: 926–31.
8. Cserni G. Axillary sentinel lymph node micrometastases
with extracapsular extension: a distinct pattern of breast cancer
metastasis? J Clin Pathol 2008; 61: 115–8.
9. Degnim AC, Oh K, Cimmino VM, et al. Blue Dye Indicated
for Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Patients With a
Positive Lymphoscintigram? Ann Surg Oncol 2005; 12: 712–7.
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó
218 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
10. D’Eredita G, Ferrarese F, Cecere V, et al. Subareolar
Injection May Be More Accurate Than Other Techniques for
Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer. Ann Surg Oncol
2003; 10: 942–7.
11. D’Eredita G, Giardina C, Guerrieri AM, et al. A Further
Validation of Subareolar Injection Technique for Breast Sentinel
Lymph Node Biopsy. Ann Surg Oncol 2006; 13: 701–7.
12. Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, et al. Post-operative
arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC
randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard
axillary treatment in the management of patients with early breast
cancer. Breast Cancer Res Treat Iss 2006; 95 (3): 279–93.
13. Fortunato L, Amini M, Farina M, et al. Intraoperative
Examination of Sentinel Nodes in Breast Cancer: Is the Glass Half
Full or Half Empty? Ann Surg Oncol 2004; 11: 1005–10.
14. Gobardhan PD, Elias SG, Madsen EV, et al. Prognostic
value of micrometastases in sentinel lymph nodes of patients with
breast carcinoma: a cohort study. Ann Oncol 2009; 20 (1): 41–8.
15. Goyal A, Newcombe RG, Chhabra A, et al. Morbidity in
Breast Cancer Patients with Sentinel Node Metastases Undergoing
Delayed Axillary Lymph Node Dissection (ALND) Compared with
Immediate ALND. Ann Surg Oncol 2008; 15: 262–7.
16. Grube BJ, Giuliano AF. Modification of the Sentinel
Node Technique: It Was a Hit in New York, But Will It Play in
Poughkeepsie? Ann Surg Oncol 2001; 8: 3–6.
17. Hinson JL, Mc Grath P, Moore A, et al. The Critical Role
of Axillary Ultrasound and Aspiration Biopsy in the Management
of Breast Cancer Patients with Clinically Negative Axilla. Ann Surg
Oncol 2008; 15: 250–5.
18. Imoto S, Kitajima M, Aikou T, et al. Multi-center
prospective study on sentinel node navigation surgery in early breast
cancer. Am Soc Clin Oncol 2007; 25 (18S): 606.
19. Israel PhZ. Axillary Recurrence After a Negative Sentinel
Node Biopsy: Editorial Comment. Ann Surg Oncol 2005; 12: 9.
20. Julian ThB, Blumencranz P, Deck K, et al. Novel
Intraoperative Molecular Test for Sentinel Lymph Node
Metastases in Patients With Early-Stage Breast Cancer. J Clin
Oncol 2008; 26 (20): 3338–45.
21. Kara PPO, Caner B, Ugur O, et al. Feasibility of sentinel
lymph node detection and analysis of dendritic cells in sentinel
lymph nodes of patients with endometrial cancer. J Nucl Med
2006; 47 (Suppl 1): 223.
22. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. For the National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) Technical
outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional
axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-
negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised
phase III trial. Lancet Oncol 2007; 8: 881–8.
23. Langer I, Guller U, Hsu Schmitz S, et al. Sentinel lymph
node biopsy is associated with a significantly improved survival
compared to level Iand II axillary lymph node dissection in node-
negative breast cancer patients. J Clin Oncol 2007; 25 (18S):
609.
24. Lannin DR. How Many Breast Cancer Cells in a Sentinel
Lymph Node are OK. Ann Surg Oncol 2004; 11: 553–4.
25. Lei Wang, Jin-ming Yu, Yong-sheng Wang, et al. Preoperative
Lymphoscintigraphy Predicts the Successful Identification but Is
Not Necessary in Sentinel Lymph Nodes Biopsy in Breast Cancer.
Ann Surg Oncol 2007; 14: 2215–20.
26. Liu Y, Truini C, Ariyan S, et al. A Randomized Study Comparing
the Effectiveness of Methylene Blue Dye with Lymphazurin Blue Dye
in Sentinel Lymph Node Biopsy for the Treatment of Cutaneous
Melanoma. Ann Surg Oncol 2008; 15: 2412–7.
27. Masci G, Di Tommaso L, Del Prato I, et al. Micrometastasis
in sentinel (SLN) and non-sentinel lymph nodes of breast cancer:
An update including clinico-pathologic impact and survival. J Clin
Oncol 2006; 24 (18S): 10602.
28. Menes TS, Tartter PI, Mizrachi H, et al. Touch Preparation
or Frozen Section for Intraoperative Detection of Sentinel Lymph
Node Metastases From Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2003;
10: 1166–70.
29. Mc Carter MD, Yeung H, Yeh S, et al. Localization of the
Sentinel Node in Breast Cancer: Identical Results With Same-
Day and Day-Before Isotope Injection. Ann Surg Oncol 2001;
8: 682–6.
30. Murray D, Staff RT, Redpath TW, et al. Dynamic contrast
enhanced MRI of the axilla in women with breast cancer:
comparison with pathology of excised nodes. Br J Radiol 2002;
75: 220–8.
31. Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BR. The Definition of a
Sentinel Node. Ann Surg Oncol 2001; 8: 538–41.
32. Nos C, Fréneaux P, Guilbert S, et al. Sentinel Lymph Node
Detection for Breast Cancer: Which Patients Are Best Suited for
the Patent Blue Dye Only Method of Identification? Ann Surg
Oncol 2001; 8: 438–43.
33. Nos C, Fréneaux P, Louis-Sylvestre Ch, et al. Macroscopic
Quality Control Improves the Reliability of Blue Dye-Only
Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer. Ann Surg Oncol
2003; 10: 525–30.
34. Nos C, Lesieur B, Clough KB, et al. Blue Dye Injection
in the Arm in Order to Conserve the Lymphatic Drainage of the
Arm in Breast Cancer Patients Requiring an Axillary Dissection.
Ann Surg Oncol 2007; 14: 2490–6.
35. Ozmen V, Karanlik H, Cabioglu N, et al. Clinical trial.
Breast Cancer Res Treat 2006; 95 (1): 1–6.
36. Patel MP, Saha S, Ali S, et al. Comparative analysis of
bone marrow (BM) micrometastasis (M) with sentinel lymph
node (SLN) status in early breast cancer (BRCa). J Clin Oncol
2007; 25 (18S): 508.
37. Perez N, Vidal-Sicart S, Zanon G, et al. Practical Approach
to Intraoperative Evaluation of Sentinel Lymph Node Biopsy in
Breast Carcinoma and Review of the Current Methods. Ann Surg
Oncol 2005; 12: 313–21.
38. Perhavec А, Besić N, Hočevar M, et al. Touch Imprint
Cytology of the Sentinel Lymph Nodes Might Not Be Indicated
in Early Breast Cancer Patients with Ultrasonically Uninvolved
Axillary Lymph Nodes. Ann Surg Oncol 2008; 15: 2257–62.
39. Quan ML, Mc Cready D, Temple WJ, et al. Biology of
Lymphatic Metastases in Breast Cancer: Lessons Learned From
Sentinel Node Biopsy. Ann Surg Oncol 2002; 9: 467–71.
40. Rodier JF, Velten M, Wilt M, et al. Prospective Multicentric
Randomized Study Comparing Periareolar and Peritumoral
Injection of Radiotracer and Blue Dye for the Detection of Sentinel
Lymph Node in Breast Sparing Procedures: FRANSENODE Trial.
J Clin Oncol 2007; 25 (24): 3664–9.
41. Sakaguchi M, Virmani A, Dudak MW, et al. Clinical
Relevance of Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction
for the Detection of Axillary Lymph Node Metastases in Breast
Cancer. Ann Surg Oncol 2003; 10: 117–25.
42. Snider HC, Rubin E, Henson R. Axillary Ultrasonography
to Detect Recurrence After Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer.
Ann Surg Oncol 2006; 13: 501–7.
43. Sevick-Muraca EM, Sharma R, Rasmussen JC, et al.
Nodes in Women With Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2003; 10:
248–54.
44. Susnik B, Frkovic-Grazio S, Bracko M. Occult
Micrometastases in Axillary Lymph Nodes Predict Subsequent
Distant Metastases in Stage I Breast Cancer: A Case-Control Study
with 15-Year Follow-Up. Ann Surg Oncol 2004; 11: 568–72.
45. Tsujimoto M, Nakabayashi K, Yoshidome K, et al. One-
step Nucleic Acid Amplification for Intraoperative Detection of
Lymph Node Metastasis in Breast Cancer Patients. Clin Cancer
Res 2007; 13 (15): 4807–16.
46. Tuttle TM, Colbert M, Christensen R, et al. Subareolar
Injection of 99mTc Facilitates Sentinel Lymph Node Identification.
Ann Surg Oncol 2002; 9: 77–81.
47. Vanderveen KA, Ramsamooj R, Bold RJ. A Prospective,
Blinded Trial of Touch Prep Analysis versus Frozen Section for
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ
219Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
Intraoperative Evaluation of Sentinel Lymph Nodes in Breast
Cancer. Ann Surg Oncol 2008; 15: 2006–11.
48. Van Rijk MC, Deurloo EE, Nieweg OE, et al. Aspiration
Cytology Can Spare Breast Cancer Patients Unnecessary Sentinel
Lymph Node Biopsy. Ann Surg Oncol 2006; 13: 31–5.
49. Wang S, Fan P, Liu X. Study on micrometastases in sentinel
lymph node, peripheral blood and bone marrow from breast cancer
patients. J Clin Oncol 2004; 22 (14S): 690.
50. Wong SL, Edwards MJ, Chao C, et al. Masters for the
University of Louisville Breast Cancer Study Group The Effect
of Prior Breast Biopsy Method and Concurrent Definitive Breast
Procedure on Success and Accuracy of Sentinel Lymph Node
Biopsy. Ann Surg Oncol 2002; 9: 272–7.
51. Woo SU, Bae JW, Yang JH, et al. Overexpression of
Interleukin-10 in Sentinel Lymph Node with Breast Cancer. Ann
Surg Oncol 2007; 14: 3268–73.
52. Yang-Guo Fan, Yah-Yuen Tan, Chen-Teng Wu, et al. The
Effect of Sentinel Node Tumor Burden on Non-Sentinel Node
Status and Recurrence Rates in Breast Cancer. Ann Surg Oncol
2005; 12: 705–11.
53. Zogakis ThG, Wetherille RE, Christensen RD, et al.
Intraoperative Subareolar Injection of 99mTc-Labeled Sulfur Colloid
Results in Consistent Sentinel Lymph Node Identification. Ann
Surg Oncol 2005; 12: 167–72.
THE PROBLEMS AND PROSPECTS OF THE
CONSERVATIVE SURGERY OF PATIENTS
WITH BREAST CANCER. 1. THE EXPOSURE
OF THE SENTINEL LYMPH NODE
S.N. Pashchenko, E.V. Volkonitina
Summary. In the review there was analysed the data
concerning applications for metastases affection of the alar
lymph nodes of biopsy of sentinel lymph node diagnostics.
An attention was paid to the peculiarities of methods of their
exposure. There were discussed methodological approaches
to the exact diagnostics of the lymph nodes metastases
affection, what opens a way to the grounded surgical
operations on the system of the lymph flow-out.
Key Words: breast cancer, biopsy of sentinel lymph
node.
Адреса для листування:
Пащенко С.Н.
69000, Запоріжжя, бульв. Центральний, 16, кв. 57
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
220 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
ВСТУП
В Україні рак молочної залози (РМЗ) є найпоши-
ренішим онкологічним захворюванням у жінок і за-
ймає перше місце в структурі злоякісних новоутво-
рень як за показниками захворюваності, так і смерт-
ності. У 2007 р. зареєстровано 15 321 новий випадок
захворювання на РМЗ, а померло 7556 жінок, що від-
повідно становить 61,2 та 30,2 (грубі показники) на
100 тис. жіночого населення [1]. Одним з головних
чинників, що визначають прогноз хвороби і такти-
ку лікування, окрім розміру пухлини, її рецепторно-
го статусу та ступеня злоякісності є ураження регіо-
нарних лімфатичних вузлів (ЛВ) метастазами (Мт)
пухлини [2]. Тому стандарт хірургічного лікування
РМЗ, навіть при клінічно негативних ЛВ, передба-
чав обов̓язкову аксилярну лімф аденектомію (ЛАЕ)
[3]. Цей метод має порівняно невелику кількість міс-
цевих рецидивів (< 3%) [4], проте частота післяопе-
раційних ускладнень досягає 20–30%. Серед ранніх
післяопераційних ускладнень широкої аксилярної
лімфодисекції (ЛДС) описані ушкодження і тром-
боз аксилярної вени, порушення функції плечово-
го суглоба, ушкодження плечового сплетіння з по-
рушенням чутливості шкіри, біль у ділянці грудної
клітки, сероми в зоні операції. Крім того, в серед-
ньому у 11% (від 5 до 30%) прооперованих пацієн-
ток у відстрочений період виникає лімфостаз різ-
ного ступеня тяжкості верхньої кінцівки в ділянці
оперативного втручання. Щонайменше одне із ви-
щенаведених ускладнень, зумовлених аксилярною
ЛДС, виявляють у більш ніж 80% прооперованих
хворих [5]. Досить велика кількість післяоперацій-
них ускладнень, а також дані про те, що лише у 30%
хворих на ранній РМЗ при морфологічному дослі-
дженні видаленого під час аксилярної ЛАЕ мате-
ріалу виявляли Мт ураження ЛВ [6], спонукали до
пошуку альтернативи широкій ЛДС і призвели до
впровадження методики ідентифікації сигнально-
го ЛВ (СЛВ) з метою встановлення істинної стадії
захворювання та визначення показань до рівня ре-
гіонарної ЛАЕ.
Вперше визначення «сигнальний лімфову-
зол» з̓явилося в медичній літературі в публікаціях
R.M. Cabanas [7] у контексті дослідження відтоку
лімфи та залучення до пухлинного процесу лімфа-
тичного колектора при карциномі статевого чле-
на. «Сигнальним» або «сторожовим» ЛВ назива-
ють вузол або групу вузлів (від 1 до 4), які розміще-
ні першими на шляху відтоку лімфи від пухлини.
ДОСВІД ДОСЛІДЖЕННЯ
СИГНАЛЬНОГО ЛІМФАТИЧНОГО
ВУЗЛА ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ РІВНЯ
РЕГІОНАРНОЇ ЛІМФОДИСЕКЦІЇ
ТА КЛІНІЧНОГО СТАДІЮВАННЯ
У ХВОРИХ НА РАННІЙ РАК
МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Резюме. Представлено перший досвід клініки «ЛІСОД» у застосуванні біопсії
сигнального лімфовузла (СЛВ) для діагностики хворих на ранній рак молочної
залози (РМЗ). Ідентифікація, біопсія та морфологічне дослідження СЛВ за
допомогою хромолімфографії, лімфосцинтиграфії з радіофармпрепаратом
(РФП) та при поєднанні обох методів проведене у 15 хворих, що проходи-
ли лікування в клініці «ЛІСОД». Ефективною виявилась ідентифікація СЛВ
у 11 (73,3%) хворих, у 4 (26,7%) хворих для оцінки стану регіонарних ЛВ викона-
на аксилярна лімфодисекція. У 5 (33,3%) хворих виявлене ураження СЛВ мета-
стазами пухлини та виконана лімфодисекція І–ІІІ рівня. Показана залежність
невдалих спроб ідентифікації СЛВ від локалізації первинної пухлини в молочній
залозі та від способу виявлення. Інтраопераційне морфологічне дослідження
СЛВ дозволяє провести стадіювання у хворих на ранній РМЗ при клінічно не-
гативних ЛВ і визначити рівень регіонарної лімфодисекції. Встановлено, що
при ураженні СЛВ метастазами хірургічне лікування раннього РМЗ слід до-
повнювати регіонарною лімфодисекцією, а при відсутності метастазів обме-
жуватися тільки біопсією СЛВ. Дотримання такої схеми дає змогу уника-
ти невиправдано травматичних хірургічних втручань з видалення негативних
лімфатичних колекторів і тим самим уникати ускладнень, що значно покращує
якість життя хворих та скорочує терміни госпіталізації.
А.Б. Вінницька
Д.В. Мясоєдов
Ф.Я. Ковнер
Х. Каштан
Г.Ю. Федосєєв
А.В. Жигулін
П.В. Степанов
Д.К. Вінницька
М.В. Сатир
О.В. Федосєєва
Лікарня сучасної онкологічної
допомоги («ЛІСОД»)
НМАПО ім. П.Л. Шупика
МОЗ України, Київ, Україна
Медичний центр ім. Каплана,
Реховот
Тель-Авівський університет,
Тель-Авів, Ізраїль
Ключові слова: рак молочної
залози, сигнальний лімфатичний
вузол, технецій, метиленовий
синій, аксилярна лімфатична
дисекція, хірургічне лікування.
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ
221Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
Дослід ження СЛВ при ранньому РМЗ вперше ви-
конав у 1991 р. A.E. Giuliano [8]. В основу визначен-
ня СЛВ покладена концепція, згідно з якою СЛВ є
маркером залучення в Мт процес усього лімфатич-
ного колектора. При відсутності Мт у СЛВ імовір-
ність метастазування в інші ЛВ не перевищує 3%
[9], і саме тому для вибору оптимальної програми
лікування та об̓єму оперативного втручання у хво-
рих на ранній РМЗ при клінічно негативних ЛВ на
сьогодні широко застосовують видалення та до-
слідження СЛВ [10, 11]. Водночас слід зазначити,
що застосування цього метода можливе лише за
відсутності мультицентричного ураження молоч-
ної залози [12]. Рандомізовані дослідження дове-
ли, що при біопсії СЛВ як етапі хірургічного ліку-
вання при ранньому РМЗ частота ускладнень дуже
низька, а повернення хворих до звичайної актив-
ності настає швидше. Також доведено, що загаль-
на виживаність, безрецидивний період та часто-
та місцевих рецидивів однакові з результатами за-
стосування класичної аксилярної ЛАЕ при такому
ж об̓ємі втручання на самій пухлині молочної за-
лози, а якість життя достовірно вища серед жінок,
які при хірургічному лікуванні раннього РМЖ пе-
ренесли лише біопсію СЛВ [13, 14]. Інтраопера-
ційне дослідження СЛВ дозволяє хірургу уникну-
ти травматичної для пацієнтки, небезпечної багать-
ма ускладненнями та невиправданої з онкологічної
точки зору широкої ЛДС, якщо у хворої відсутнє
Мт-ураження аксилярних ЛВ. Особливо це акту-
ально для пацієнток із супутньою патологією та
ожирінням.
Таким чином, визначення стану СЛВ має важли-
ве значення у виборі сучасних підходів до лікуван-
ня хворих на ранній РМЗ.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Ми пропонуємо на розгляд наш перший до-
свід досліджень СЛВ при ранньому РМЗ, що про-
водили у пацієнток клініки «ЛІСОД». Вважаємо
за необхідне підкреслити, що планування такти-
ки обстеження і лікування хворих на РМЗ у клі-
ніці «ЛІСОД» здійснюється на основі рекомен-
дацій National Comprehensive Cancer Network
(NCCN, 2007/2008) [11] та методичних рекомен-
дацій American Society of Clinical Oncology (ASCO,
2004) [12] про проведення дослідження СЛВ. Згід-
но з цими рекомендаціями в клініці, що запрова-
джує цю методику, повинна бути сформована ви-
сокопрофесійна команда в складі клінічного онко-
лога, хірурга, патолога, лікаря ядерної медицини,
мамолога. Необхідне відповідне технічне забезпе-
чення. На початковому етапі, до набуття досвіду
принаймні в 20 процедур, біопсія СЛВ повинна
обов̓язково контролюватися подальшою акси-
лярною ЛДС або виконуватися під керівництвом
досвідченого в цій царині спеціаліста. Запрова-
дження методики біопсії СЛВ у клініці «ЛІСОД »
проходить за участі проф. Х. Каштана, керівни-
ка хірургічної служби клініки «ЛІСОД», завіду-
вача хірургічним відділенням Медичного цент ру
ім. Кап лана в м. Реховот, Ізраїль.
У період з березня 2007 по травень 2008 р. в клініці
«ЛІСОД» біопсія СЛВ проведена у 15 пацієнток. Ме-
тодику використовували як етап при операції на мо-
лочній залозі (у 11 хворих) або як метод стадіювання
РМЖ перед проведенням неоад̓ювантної хіміотера-
пії (у 4 хворих). Пацієнток віком від 32 до 67 років (се-
редній вік — 50,7 року) за станом первинної пухлини
розподіляли наступним чином: Tis —1 (6,7%), T1b — 3
(20%), T1c — 5 (33,3%), T2 — 5 (33,3%), T4a — 1 (6,7%).
Діагноз карциноми у всіх хворих було підтверджено
гістологічно. При цьому інфільтративну протокову
карциному виявлено у 14 (93,3%) хворих, протокову
карциному in situ у 1 (6,7%) хворої. Дослідження СЛВ
у хворих із Тis та Т4а були проведені на початковому
етапі запровадження методики та спричинені в пер-
шому випадку сумнівами на доопераційному етапі з
приводу реального статусу пухлини (утворення в лі-
вій молочній залозі, що пальпується), а в другому —
категоричним небажанням пацієнтки розширюва-
ти об̓єм оперативного втручання. Зрештою іденти-
фікацію СЛВ у хворої з Т4а виявили неефективною,
що примусило нас виконати аксилярну ЛДС. Гісто-
логічне дослідження видалених при ній ЛВ не вия-
вило Мт пухлини.
Виявлення СЛВ здійснювали наступним чином:
за допомогою хромолімфографії (забарвлення) ме-
тиленовим синім, за допомогою радіофармпрепа-
рата (РФП) при лімфосцинтиграфії та поєднанням
обох методик. Інтраопераційне виявлення СЛВ з ви-
користанням метиленового синього (хромолімфо-
графія) проводили шляхом введення в асептичних
умовах 1–2 мл стерильного 1% розчину метиленово-
го синього навколо пухлини. Через 15–20 хв спосте-
рігали накопичення препарату в аксилярній ділян-
ці. Над місцем накопичення препарату виконува-
ли розріз шкіри, виділяли та вилучали забарвлений
ЛВ (рис. 1) і відсилали його на інтраопераційне па-
томорфологічне дослідження на заморожених зрі-
зах (так званих frozen section).
Рис. 1. Хвора С., 44 роки. Забарвлений СЛВ аксилярної
ділянки
Поки хірург виконував втручання на самій мо-
лочній залозі — як правило, лампектомію, отриму-
вали гістологічний висновок і приймали рішення
про подальшу оперативну тактику. У разі відсутнос-
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
222 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
ті Мт-ураження СЛВ операційну рану в аксилярній
ділянці зашивали, якщо ж Мт виявляли — викону-
вали аксилярну ЛДС. Рану дренували профільним
дренажем з вакуумною аспірацією.
Також проводили периоперативне визначен-
ня СЛВ шляхом введення паратуморально РФП
з лімфосцинтиграфією. Використовували РФП
Nanocis — колоїдний розчин сульфіду ренія Re2S7,
мічений 99mTc з розміром частинок 3–15 nm. Піс-
ля місцевого знеболення препарат вводили навко-
ло пухлини з чотирьох локусів в об̓ємі 2,0 мл за-
гальною активністю 1 mCi (37 MBq). Лімфосцин-
тиграфію проводили за допомогою гамма-камери
(Elscint Variсam, USA) починаючи з 15 хв після вве-
дення РФП, потім кожні 30 хв до чіткого визначен-
ня ЛВ внаслідок накопичення РФП в аксилярній
ділянці (рис. 2).
Рис. 2. Хвора К., 40 років. На лімфосцинтиграфії,
виконаній через 1 год після паратуморозного введення
РФП, чітко візуалізується пухлина та СЛВ
Чітке накопичення РФП спостерігали в серед-
ньому через 80–90 хв. У проекції СЛВ, який визна-
чали за накопиченням РФП, маркували шкіру. Па-
цієнтку переводили в операційну. В зоні маркуван-
ня виконували розріз шкіри, СЛВ ідентифікували за
допомогою ручного гамма-детектора (JPS-Navigator
Probe, U.S. Surgical, Norwalk, Conn). (рис.3)
Рис. 3. Ручний гамма-детектор, який використовується
в клініці «ЛІСОД»
Вузол виділяли, вилучали та відсилали на пато-
морфологічне дослідження (рис. 4).
Рис. 4. Хвора К., 40 років. Етап ідентифікації та видален-
ня СЛВ за допомогою ручного гамма-детектора
Виявлення СЛВ проводили також з використан-
ням подвійного методу, шляхом введення РФП та
інтраопераційної ідентифікації метиленовим синім.
При такому підході спочатку виконували введення
РФП за вищеописаною методикою. Потім хвору пе-
реводили до операційної, де проводили введення
метиленового синього. Через 15–20 хв місце мар-
кування на шкірі співставлялося з місцем накопи-
чення барвника в аксилярній ділянці і в цій ділян-
ці виконували розріз шкіри. За допомогою ручно-
го гамма-детектора, орієнтуючись на забарвлення
тканин аксилярної ділянки, ідентифікували СЛВ
(рис. 5), який після видалення відправляли на па-
томорфологічне дослідження.
Рис. 5. Хвора Д., 64 роки. Забарвлена ділянка в аксилярній
зоні, що співпадає з ідентифікованою за допомогою руч-
ного гамма-детектора активністю
Відповідно до отриманих результатів хірург
приймав рішення про подальшу оперативну такти-
ку, зокрема про рівень регіонарної ЛДС. В усіх ви-
падках остаточний патоморфологічний висновок
робили тільки після парафінової проводки на під-
ставі дослідження зрізів, забарвлених за рутинною
методикою гематоксиліном-еозином та імуногіс-
тохімічного дослідження з антитілами до експресії
панцитокератіну (panCK).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Аналіз отриманих даних проведено у 15 хво-
рих. Ефективною виявилась ідентифікація СЛВ
у 11 (73,3%) хворих, а аксилярну ЛДС І та ІІ рівня
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ
223Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
через недостовірний результат пошуку СЛВ дове-
лося виконати у 4 (26,7%) хворих. Ураження СЛВ
констатовано у 5 (33,3%) хворих, причому у всіх —
за даними остаточного гістологічного дослідження
парафінових блоків, а сама ідентифікація СЛВ була
технічно успішною. Лише одній з цих хворих прово-
дили інтраопераційне дослідження СЛВ на заморо-
жених зрізах із псевдонегативним результатом, що
в подальшому змусило запропонувати та провести
цій хворій ЛДС І, ІІ та ІІІ рівня. Іншим 4 хворим про-
водили біопсію СЛВ як етап стадіювання РМЗ перед
проведенням неоад̓ювантної хіміотерапії.
Цікавим виявився розподіл хворих з ефектив-
ною та неефективною біопсією СЛВ згідно з лока-
лізацією первинної пухлини (табл. 1) та методу ви-
явлення (табл. 2). Наші спостереження свідчать,
що вдала ідентифікація СЛВ чітко пов̓язана із ло-
калізацією пухлини у верхніх квадрантах молочної
залози. Останнє випливає із анатомії лімфовідто-
ку з молочної залози та збігається з даними літера-
тури [6]. Найбільша кількість вдалих ідентифікацій
була у пацієнток із розміщенням первинної пухли-
ни в зовнішньоверхньому квадранті молочної зало-
зи (85,8%), а найменша — у внутрішньонижньому
(33,3%) (див. табл. 1).
Таблиця 1
Ефективність ідентифікації СЛВ залежно від локалізації пухлини
Локалізація
пухлини, квадранти
Кількість
хворих, n
Кількість
невдалих
ідентифікацій,
n (%)
Кількість
вдалих
ідентифікацій,
n (%)
Зовнішньоверхній 7 1 (14,2) 6 (85,8)
Зовнішньонижній 2 1 (50,0) 1 (50,0)
Внутрішньоверхній 3 0 (0,0) 3 (100,0)
Внутрішньонижній 3 2 (66,7) 1 (33,3)
З використаних методик ідентифікації СЛВ най-
ефективнішими є методики із застосуванням лім-
фосцинтиграфії (див. табл. 2).
Таблиця 2
Ефективність ідентифікації СЛВ залежно від застосованої методики
Методика виявлення
Кількість
хворих, n
Кількість
невдалих
ідентифікацій,
n (%)
Кількість
вдалих
ідентифікацій,
n (%)
РФП 9 1 (11,1) 8 (88,9)
Хромолімфографія 2 1 (50,0) 1 (50,0)
РФП + хромолімфографія 4 2 (50,0) 2 (50,0)
Усього 15 4 (26,7) 11 (73,3)
Використання РФП самостійно або в комбіна-
ції з лімфотропним барвником дає відповідно 88,9
та 50,0% вдалих ідентифікацій.
У випадках виконання ЛДС як альтернативи не-
вдалій ідентифікації СЛВ з метою запобігання се-
ром здійснювали виповнення аксилярної порожни-
ни м̓язовим масивом, що формувався зближенням
швами великого грудного, переднього зубчастого
та найширшого м̓яза спини. При цьому край най-
ширшого м̓яза мобілізовувався на відстані 6–12 см.
Рану дренували вакуумним дренажем, що видаляв-
ся на 2-гу–3-тю добу.
Як правило, труднощі із ідентифікацією СЛВ
пов̓язані з двома факторами — локалізацією пух-
лини у нижніх квадрантах залози та власне періо-
дом засвоєння нової методики. Ефективність за-
стосування представленого метода залежить від
підготовки всієї команди лікарів, до якої залучені і
радіолог, і хірург, і патолог, та значно покращуєть-
ся з набуттям досвіду.
За даними літератури, при використанні мето-
ду у хворих на ранній РМЗ з введенням лімфотроп-
ного барвника, частота виявлення СЛВ становить
від 73,0 до 93,5% [15, 16]. При використанні мето-
ду з введенням РФП частота виявлення СЛВ ста-
новить від 83,0 до 97,5% [17, 18]. А при одночасно-
му використанні обох методик — від 90,0 до 97,9%
[9, 18, 19]. Не зважаючи на те що всі три методи ви-
явлення СЛВ є статистично достовірними та ре-
комендовані до клінічної практики [6, 20], зараз,
згідно з висновками мета-аналізу, золотим стан-
дартом при виявленні СЛВ є так званий подвійний
метод, що передбачає преопераційну ідентифіка-
цію СЛВ шляхом введення РФП та інтраоперацій-
не виявлення його шляхом використання метиле-
нового синього [11, 12]. Ці дані загалом збігають-
ся з результатами, отриманими в клініці «ЛІСОД»
при запровадженні сучасних методів ідентифікації
та визначення стану СЛВ у хворих на ранній РМЗ.
Безпосередні результати, отримані нами при лі-
куванні 15 хворих на РМЗ, вказують на найбіль-
шу ефективність методик із застосуванням лім-
фосцинтиграфії та РФП. Вони з найбільшою імо-
вірністю дозволяють визначити рівень регіонарної
ЛДС, верифікувати стадію захворювання та запо-
бігти ускладненням, притаманним радикальним
мастектоміям з обов̓язковою ЛДС усіх рівнів регіо-
нарних ЛВ. Дотримання цих принципів дозволяє
суттєво покращити якість життя хворих та скоро-
тити терміни госпіталізації. Ми добре розуміємо,
що група хворих, які, до речі, цілком свідомо про-
йшли процедуру біопсії СЛВ, на основі чого була
побудована подальша тактика лікування, потребу-
ють ретельного контролю з метою оцінки віддале-
них результатів методу, що пропонується. Звичайно
невелика кількість спостережень, наведених у до-
слідженні, не дозволяє говорити про статистичну
достовірність наших даних. Проте вони вказують
на необхідність і можливість впровадження цієї но-
вої для України (та й для інших країн пострадян-
ського простору) прогресивної методики, її розви-
ток і вдосконалення.
ВИСНОВКИ
1. Патоморфологічне (в тому числі інтраопера-
ційне) дослідження СЛВ є сучасним і ефективним
методом стадіювання РМЗ та дозволяє визначити
показання до аксилярної ЛДС, яка проводиться тіль-
ки у випадках доведеного Мт-ураження.
2. Проведення біопсії СЛВ дозволяє уникнути
невиправдано травматичних хірургічних втручань
при інтактних ЛВ і запобігає виникненню післяопе-
раційних ускладнень, а також покращує якість жит-
тя хворих і скорочує терміни госпіталізації.
ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎ Ì
224 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 1 • ¹ 3 • 2 0 0 9
3. Найбільш ефективним серед методик іденти-
фікації СЛВ є методики із застосуванням лімфо-
сцинтиграфії з РФП, що відповідає даним літерату-
ри. Хоча невелика кількість досліджень, виконаних
у нашій клініці, не дозволяє поки що говорити про
статистичну достовірність наших результатів.
4. Розглянуті методики ідентифікації СЛВ є та-
кими, що довели свою ефективність і широко за-
стосовуються в сучасній світовій клінічній онколо-
гії. Це дозволяє рекомендувати їх для впроваджен-
ня в спеціалізованих онкологічних клініках за умови
відповідної підготовки персоналу та існуючих тех-
нічних можливостей.
ЛІТЕРАТУРА
1. Рак в Україні, 2006-2007. Захворюваність, смертність,
показники діяльності онкологічної служби. Бюл нац канцер-
реєстру України. Київ, 2008; 9: 40.
2. Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size,
lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases.
Cancer 1989; 63: 181–7.
3. Halverson KJ, Taylor ME, Perez CA, et al. Regional nodal
management and patterns of failure following conservative surgery
and radiation therapy for stage I and II breast cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1993; 26: 593–9.
4. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. Assessment of morbidity
from complete axillary dissection. Br J Cancer 1992; 66: 136–8.
5. Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, et al. Post-operative
arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC
randomised trail comparing sentinel node biopsy with standard
axillary treatment in the management of patients with early breast
cancer. Breast Cancer Re Treat 2006; 95: 279–93.
6. Schwartz GF. Clinical practice guidelines for the use of
axillary sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast:
current update. Breast J 2004; 10: 85–8.
7. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile
carcinoma. Cancer 1977; 39: 456–66.
8. Giuliano AE, Dale PS, Turner RR, et al. Improved axillary
staging of brest cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg
1995; 222: 394–401.
9. Edwards MJ, Whitworth P, Tafra L, et al. The details of
successful sentinel lymph node staging for breast cancer. Am J
Surg 2000; 180 (4): 257–61.
10. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, et al. Meeting
highlights: International Consensus Panel on the Treatment of
Primary Breast Cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16: 1569–83.
11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™
©2007/2008 National Comprehensive Cancer Network.
12. ASCO, http://www.breastsurgeons.org/officialstmts/
sentinel.shtml
13. Krag DN, Julian TB, Harlow SP, et al. NSABP-32: Phase
III, Randomized Trial Comparing Axillary Resection with Sentinal
Lymph Node Dissection: A Description of the Trial. Ann Surg
Oncol 2004; 11 (3 Suppl): 208S–10S.
14. Mansfield L, Sosa I, Dionello R, et al. Current management
of the axilla in patients with clinically node-negative breast cancer:
a nationwide survey of United Kingdom breast surgeons. Int Semin.
Surg Oncol 2007; 4: 4.
15. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al. Lymphatic mapping
and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. JAMA
1996; 276: 1818–22.
16. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Sentinel-node
biopsy to avoid axillary dissection in brest cancer with clinically
negative lymph-nodes. Lancet 1997; 349: 1864–7.
17. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al. Surgical resection
radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using
gamma-probe. Surg Oncol 1993; 349: 335–9.
18. Giuliano Mariani, Giuseppe Villa, Marco Gipponi, et al.
Mapping Sentinel Lymph Node in Breast Cancer by Combined
Lymphoscintigraphy, Blue-Dye, and Intraoperative Gamma-
Probe Cancer Biotherapy & Radiopharmaceuticals. Cancer 2000;
15 (3): 245–52.
19. Kim T, Giuliano, Lyaman G. Lymphatic mapping and
sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma. Cancer
2006; 106: 4–16.
20. Meintje Hylkje, Edwina Doting. Sentinel lymph node
biopsy in breast cancer and melanoma. Groningen: University
Library, 2007. 134 p
ATTEMPT TO ASSESS THE SIGNAL LYMPH
NODE IN ORDER TO DETERMINE THE LEVEL
OF REGIONAL LYMPHODISSECTION
AND CLINICAL STAGING IN PATIENTS WITH
EARLY BREAST CANCER
A.B. Vinnytska, D.V. Myasoyedov, F.Y. Kovner,
K. Kashtan, G.Y. Fedoseyev, A.V. Zhigulin,
P.V. Stepanov, D.K. Vinnytska, M.V. Satir,
O.V. Fedoseyeva
Summary. It was a presentation of LISSOD hospital’s
first experience in application of sentinel lymph node
biopsy (SLNB) for early-stage breast cancer diagnostics.
Identification, biopsy and morphologic examination of
sentinel lymph node (SLN) by taking chromolymphography,
lymphoscintigraphy with nuclear tracer, and combining
both methods, were performed for 15 patients, who
were treated in LISSOD. SLN identification proved
to be effective for 11 (73,3%) patients; axillary lymph
node dissection (ALND) was performed for 4 (26,7%)
patients for estimating the condition of regional lymph
nodes. In 5 (33,3%) cases SLN affection with the tumor
metastases were detected and ALND of І–ІІІ levels was
performed. The dependence of unsuccessful attempts of
lymph node identification (according to the localization of
primary tumor in mammary gland) on the way of detection
is shown. Intraoperative morphologic examination of SLN
allows to perform staging for patients having early-stage
breast cancer under the condition of clinically negative
lymph nodes, and to define the level of regional lymph
dissection. It is ascertained that under the condition of
SLN affection with metastases, surgical treatment of
early-stage breast cancer should be complemented with
ALND; if there are no metastases it should be only limited
with SLNB. Sticking to this scheme gives possibility to
avoid unreasonably traumatic surgical interventions on
resection of negative lymph collectors, and with this to
avoid complications, that significantly improves quality of
patients’ life and shortens the term of hospitalization.
Key Words: breast cancer, sentinel lymph node,
technetium, blue due, axillary lymph node
dissection, surgical treatment.
Адреса для листування:
Вінницька А.Б.
Київська область, Обухівський район,
с. Плюти, вул. Малишка, 27
Лікарня сучасної онкологічної допомоги «ЛІСОД»
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-19648 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T16:48:30Z |
| publishDate | 2009 |
| record_format | dspace |
| spelling | Ганул, В.Л. Ганул, А.В. Семиволос, А.В. Захарычев, В.Д. Борисюк, Б.О. Бороров, Л.В. Кобзев, О.И. Совенко, В.М. Шевченко, А.И. 2011-05-11T22:30:47Z 2011-05-11T22:30:47Z 2009 Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади / В.Л. Ганул, А.В. Ганул, А.В. Семиволос, В.Д. Захарычев, Б.О. Борисюк, Л.В. Бороров, О.И. Кобзев, В.М. Совенко, А.И. Шевченко // Онкологія. — 2009. — Т.11, № 3. — С. 197-199. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/19648 Резюме. Проведены исследования течения болезни и результатов лечения 264 больных с немелкоклеточным раком легкого ІІВ–ІІІ стадии. В основной группе (97 пациентов) лечение включало неоадъювантную химиотерапию с последующей операцией, в контрольной (167 пациентов) выпол-нено самостоятельное хирургическое лечение. Обе группы больных были сопоставимы по демографическим показателям, наличию сопутствующих заболеваний, объему выполненных операций. Не наблюдалось увеличения после операционных осложнений и повышения смертности в исследуемой группе. Отмечена тенденция повышения выживаемости больных, по- лучавших неоадъювантную химиотерапию. Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, неоадъювантная химиотерапия, хирургическое лечение. Summary. The results of comparative evaluation of postoperative complications, mortality and survival after radical surgical treatment of 264 patients with non small cell lung cancer (NSCLC) IIB–III stage are presented. The comparison was realized in two groups of patients: survey group (97) — neoadjuvant chemotherapy with subsequent surgery; control group (167) — surgery alone. Both groups were compared by demographic index, concomitant diseases presence, performed surgery volume. There were no increase of postoperative complications and mortality in the survey group. The increase tendency of survival in patients received neoadjuvant chemotherapy was registered. Key Words: non small lung cancer, neoadjuvant chemotherapy, surgery. ru Оригинальные исследования Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади Neoadjuvant cнеmotherapy in the treatment of non small cell lung cancer of iib‒iii stag Article published earlier |
| spellingShingle | Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади Ганул, В.Л. Ганул, А.В. Семиволос, А.В. Захарычев, В.Д. Борисюк, Б.О. Бороров, Л.В. Кобзев, О.И. Совенко, В.М. Шевченко, А.И. Оригинальные исследования |
| title | Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади |
| title_alt | Neoadjuvant cнеmotherapy in the treatment of non small cell lung cancer of iib‒iii stag |
| title_full | Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади |
| title_fullStr | Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади |
| title_full_unstemmed | Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади |
| title_short | Неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади |
| title_sort | неоадъювантная полихимиотерапия больных с немелкоклеточным раком легкого iib‒iii стади |
| topic | Оригинальные исследования |
| topic_facet | Оригинальные исследования |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/19648 |
| work_keys_str_mv | AT ganulvl neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT ganulav neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT semivolosav neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT zaharyčevvd neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT borisûkbo neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT bororovlv neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT kobzevoi neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT sovenkovm neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT ševčenkoai neoadʺûvantnaâpolihimioterapiâbolʹnyhsnemelkokletočnymrakomlegkogoiibiiistadi AT ganulvl neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag AT ganulav neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag AT semivolosav neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag AT zaharyčevvd neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag AT borisûkbo neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag AT bororovlv neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag AT kobzevoi neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag AT sovenkovm neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag AT ševčenkoai neoadjuvantcnemotherapyinthetreatmentofnonsmallcelllungcancerofiibiiistag |