Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта
5–6 мая 2011 г. в Киеве проходила научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта», организаторами которой выступили Министерство здравоохранения Украины, Национальная академия медицинских наук Украины и Национальный институ...
Saved in:
| Date: | 2011 |
|---|---|
| Main Author: | |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
2011
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/23868 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта / А. Городецкая // Онкологія. — 2011. — Т. 13, № 2. — С. 111-114. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1860082965661351936 |
|---|---|
| author | Городецкая, А. |
| author_facet | Городецкая, А. |
| citation_txt | Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта / А. Городецкая // Онкологія. — 2011. — Т. 13, № 2. — С. 111-114. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| description | 5–6 мая 2011 г. в Киеве проходила научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта», организаторами которой выступили Министерство здравоохранения Украины, Национальная академия медицинских наук Украины и Национальный институт рака.
|
| first_indexed | 2025-12-07T17:17:46Z |
| format | Article |
| fulltext |
актуальная информация
111о н к о л о Г и я • т. 1 3 • № 2 • 2 0 1 1
5–6 мая 2011 г.
в Киеве проходи-
ла научно-прак-
тическая конфе-
ренция с международным участием «Современные
технологии в хирургии рака желудочно-кишечного
тракта», организаторами которой выступили Мини-
стерство здравоохранения Украины, Национальная
академия медицинских наук Украины и Националь-
ный институт рака. В рамках конференции активно
обсуждались вопросы хирургических методик лече-
ния при раке печени, поджелудочной железы, раз-
личных отделов толстого кишечника. Большинство
докладов были посвящены хирургическим методам
лечения, однако активно обсуждались и технологии
комплексного лечения, в частности, применение хи-
миотерапии (ХТ), роль которой в современной он-
кологии сложно преувеличить. Особое внимание
участников конференции было уделено терапии (в
частности таргетной) пациентов с метастатическими
новообразованиями желудочно-кишечного тракта.
ХХІ век принес значительный прогресс в по-
нимании молекулярных механизмов опухолево-
го процесса и развитии целенаправленной тера-
пии молекулярного действия. Мишени такой те-
рапии — молекулы, играющие критическую роль в
функционировании и регуляции сигнальных каска-
дов клетки, в частности, путей передачи митогенно-
го сигнала, и значимые для биологических свойств
и степени злокачественности опухолевых клеток.
Исследования рецепторов ростовых факторов вы-
явили одну из таких мишеней – рецептор к эпидер-
мальному фактору роста 2-го типа (Human Epidermal
growth factor Receptor 2 – HER2), экспрессирован-
ный при различных онкологических заболеваниях:
раке молочной железы, желудка, различных отделов
кишечника, пищевода, мочевого пузыря. Достовер-
но доказано, что гиперэкспрессия HER2 связана с
неблагоприятным прогнозом рака молочной желе-
зы, в том числе с ухудшением безрецидивной и об-
щей выживаемости больных. Взаимосвязь между
амплификацией HER2-онкогена и неблагоприят-
ным клиническим прогнозом свидетельствует, что
рецептор HER2 представляет собой важную мишень
для терапии. Международные клинические иссле-
дования эффективности применения гуманизиро-
ванных МкАТ, избирательно взаимодействующих с
внеклеточным доменом HER2, – трастузумаба (Гер-
цептина) при лечении больных раком молочной же-
лезы полностью подтвердили это предположение.
Второй молекулярной мишенью, высокоспецифич-
ное воздействие на которую перспективно при зло-
качественных новообразованиях, является фактор
роста эндотелия сосудов (VEGF), блокада которого
подавляет ангиогенез в опухоли. С этой целью по-
лучен и применяется в клинической практике пре-
парат МкАТ — бевацизумаб (Авастин).
Анализируя современное состояние проблемы лече-
ния больных раком желудка (РЖ), доктор медицинских
наук, профессор Владимир Моисеенко (заведующий от-
делением биотерапии и трансплантации костного мозга
НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Федерально-
го агентства по здравоохранению и социальному разви-
тию РФ) отметил, что если раньше специальное лече-
ние при метастатическом РЖ не считалось целесообраз-
ным, то теперь подход радикально изменился. Сегодня
можно рассчитывать, что использование высокоспеци-
фичных препаратов молекулярного действия — моно-
клональных антител (МкАТ) либо ингибиторов тиро-
зинкиназ — в лечении HER2-положительных опухолей
в перспективе даст значительные результаты.
О месте таргетной терапии в лечении больных
метастатическим РЖ рассказала кандидат меди-
цинских наук Наталия Бесова (старший научный
сотрудник отделения химиотерапии Российского
онкологического научно-исследовательского цен-
тра им. Н.Н. Блохина (РОНЦ) РАМН). Она отмети-
ла, что сегодня РЖ занимает 4-е место в мире среди
наиболее часто встречающихся опухолевых заболе-
ваний и 2-е (несмотря на незначительное уменьше-
ние смертности от РЖ в последние годы) — в струк-
туре онкологической смертности у мужчин. В 2007 г.
в мире зарегистрированы почти 1 млн новых случа-
ев РЖ и около 800 тыс. смертельных исходов. Еже-
годно в России регистрируют 40 тыс. новых случаев
РЖ, а 25 тыс. человек погибают. Необходимо под-
черкнуть, что частота годичной выживаемости боль-
ных с распространенным РЖ составляет менее 15%.
Вопрос о целесообразности специального лече-
ния при распространенном РЖ был положительно
решен еще в те годы, когда единственным использу-
емым препаратом был флуороурацил (ФУ). 4 иссле-
дования показали преимущество его применения по
сравнению с оптимальной симптоматической тера-
пией. При этом 2 из них были закончены досрочно
по причине явного увеличения продолжительности
СОВРЕМЕННЫЕ
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Дайджест
Ключевые слова: рак
желудка, метастазы, лечение,
гиперэкспрессия HER2,
трастузумаб (Герцептин).
актуальная информация актуальная информация
112 о н к о л о Г и я • т. 1 3 • № 2 • 2 0 1 1 113о н к о л о Г и я • т. 1 3 • № 2 • 2 0 1 1
лись до 0,8 см. Через 20 мес лечения, по данным
эзофагогастродуоденоскопии, на месте опухоли
определяются рубцовые изменения. При цитологи-
ческом и гистологическом исследованиях элемен-
тов опухоли не было найдено, что позволило кон-
статировать полную регрессию первичной опухоли.
В феврале 2009 г. выполнена пункционная биопсия
очагового образования в печени и при цитологиче-
ском исследовании биоптата обнаружены клетки
рака, что явилось подтверждением частичной, но
не полной ремиссии. В июле того же года на фоне
постоянной поддерживающей терапии Герцепти-
ном при плановой КТ выявлено прогрессирование
процесса в виде увеличения размеров очагов в пе-
чени на 27% (по сумме наибольших диаметров кон-
трольных очагов). Таким образом, время до прогрес-
сирования болезни составило 38 мес, а продолжи-
тельность частичной ремиссии — 36 мес.
С 13.07.09 г. начата монотерапия капецитабином
(2000 мг/м²/сут в течение 14 дней, каждые 3 нед).
На фоне лечения зарегистрирована стабилизация
болезни. Из-за тяжелой сопутствующей патологии
сердечно-сосудистой системы после 3-го курса па-
циент от дальнейшей ХТ отказался. По данным об-
следования в январе 2011 г. признаков прогрессиро-
вания болезни не выявлено; на март 2011 г. больной
жив, специфического противоопухолевого лечения
не получает. Продолжительность жизни с момента
постановки диагноза — 60 мес.
Подводя итог доклада, Н. Бесова подчеркнула,
что Герцептин в комбинации с ХТ в отдельных слу-
чаях способен существенно продлить жизнь паци-
ентов. И, что немаловажно, может безопасно при-
меняться в лечении лиц пожилого возраста.
О важной роли селекции больных РЖ для точ-
ного выбора схемы терапии рассказал кандидат ме-
дицинских наук Даниил Строяковский (заведую-
щий химиотерапевтическим отделением Москов-
ской онкологической больницы № 62). Когда речь
идет об уровне экспрессии HER2, всегда встает во-
прос о том, как же точно верифицировать принад-
лежность опухоли к типу HER2+. Решить его мо-
жет только патологоанатом. В вышеупомянутом ис-
следовании ТoGA скрининг пациентов проводили
только в центральной референс-лаборатории. Из бо-
лее чем трех с половиной тысяч больных РЖ и желу-
дочно-пищеводного соединения методами иммуно-
гистохимии (ИГХ) и флюоресцентной in situ гибри-
дизации (FISH) было выделено всего 22% с HER2+
опухолями. Когда проанализировали выборку, ока-
залось, что основную часть HER2+ опухолей состав-
ляют опухоли желудочно-пищеводного соединения,
реже — аденокарцинома желудка. Если смотреть
по гистологическим подтипам, видно, что HER2+
чаще встречается при интестинальном типе рака —
1/3 больных, еще 1/5 — это больные со смешанным
типом опухоли. Больные с диффузным типом со-
ставляют всего 6%. Таким образом, были отобраны
пациенты, потенциально подходящие для тестиро-
вания: с неоперабельным РЖ или раком желудоч-
но-пищеводного соединения, которые ранее не по-
лучали ХТ по поводу метастатического РЖ.
Первоначально делается HER2-тестирование
при помощи ИГХ, в случае экспрессии HER2 (+++)
такому пациенту можно назначить Герцептин в ком-
бинации с ХТ. Если результат сомнительный — (++)
или (+), то необходимо провести флюоресцентную
in situ гибридизацию, и если результат оказался по-
ложительным, пациенту также целесообразно на-
значить Герцептин.
Очень важной является техническая сторона
вопроса — точный выбор биопсийного материала.
Обязательно нужно резецировать блок из зоны с
максимально глубокой инвазией, а также из зоны,
граничащей с окружающей слизистой оболочкой,
поскольку именно в этих участках чаще всего об-
наруживается гиперэкспрессия HER2. Если речь
идет о биоптате небольших размеров, необходимо
взять большее количество кусочков ткани — 6–8.
Такая необходимость объясняется тем, что HER2-
тестирование при РЖ значительно отличается от
тестирования при раке молочной железы. Первое от-
личие — при РЖ наблюдается значительно большая
гетерогенность опухоли, чем при раке молочной же-
лезы; второе — неполное мембранное окрашивание
клеток опухоли МкАТ вследствие железистого стро-
ения ткани. При FISH-исследовании картина от-
личается: ярко видно «метки» HER2+ в тканях, но
в отличие от рака молочной железы не всегда уда-
ется подсчитать количество кластеров.
Таким образом, Герцептин можно назначать
пациентам с ИГХ (+++) и пациентам с позитив-
ной FISH-реакцией. Так как качество HER2-
тестирования критично для выбора наилучшей так-
тики лечения пациента, необходимы дальнейшие
усилия по валидизации и стандартизации методов
HER2-тестирования. Необходимы также дальней-
шие исследования для оценки воспроизводимо-
сти результатов HER2-тестирования РЖ. Для пато-
морфологов, ответственных за определение HER2-
статуса РЖ, необходимы специальные тренинги и
методические рекомендации.
В докладе профессора Владимира Моисеенко было
отмечено, что применение МкАТ произвело настоя-
щую революцию, увеличив продолжительность жиз-
ни пациентов на 20 мес и при лечении больных дис-
семинированным раком толстой кишки (РТК).
Когда поступает больной с РТК, всегда возника-
ет много вопросов: проводить ли ХТ, какой имен-
но вид терапии будет оптимальным у конкретного
пациента, комбинировать ли ХТ с МкАТ? Суще-
ствуют несколько вариантов лечения таких паци-
ентов в зависимости от резектабельности опухо-
ли, выраженности симптомов заболевания, объема
опухолевой массы и особенностей течения процес-
са. Исходя из вышеперечисленных критериев, до-
кладчик представил алгоритм выбора схемы лече-
ния. В случае если опухоль резектабельна, необхо-
жизни на фоне терапии ФУ. В последующем нача-
ли разрабатывать комбинации цитостатиков в лини-
ях полихимиотерапии (ПХТ). В 2006 г. были пред-
ставлены результаты метаанализа по сравнитель-
ной оценке выживаемости больных на фоне моно- и
комбинированной ХТ, согласно которым у больных,
получавших ПХТ, длительность жизни увеличива-
лась. Достоверное преимущество ПХТ было четко
доказано в 7 из 11 исследований, проведенных за пе-
риод с 1985 по 2004 г. В первой половине этого пери-
ода одной из самых распространенных комбинаций
было сочетание цисплатина с ФУ, которое обладало
более высокой эффективностью по сравнению с ре-
жимом FAMTX, стандартным для тех лет. Равно эф-
фективными данной комбинации оказались сочета-
ния иринотекана и ФУ, цисплатина и капецитабина.
Распространение получили также трехкомпонент-
ные режимы, в частности ECF (эпирубицин + цис-
платин + ФУ), который показал лучший эффект в
сравнении с FAMTX. Существенный вклад в увели-
чение выживаемости пациентов внесло применение
таксанов (доцетаксел + цисплатин + ФУ). Согласно
исследованию REAL2, в котором комбинация ECF
была заменена на эпирубицин + оксалиплатин + ка-
пецитабин, сочетание эпирубицина с препаратами
платины и фторпиримидинами ІІІ поколения зна-
чительно продлевает жизнь. Докладчик продемон-
стрировала опыт применения различных режимов
ПХТ в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. По ее данным, ре-
жимы DCF, EOX и XP продлевают жизнь пациен-
тов до 9,0–11,5 мес по сравнению с 4 мес при стан-
дартной симптоматической терапии.
На сегодняшний день универсальные стандар-
ты лечения при диссеминированном РЖ отсутству-
ют, поскольку большинство существующих комби-
наций дают приблизительно одинаковые результа-
ты. Даже с применением препаратов ІІІ поколения
существенного прорыва в лечении достичь не уда-
лось. При разработке новых подходов к лечению в
первую очередь стоит обратить внимание на Гер-
цептин — первый таргетный препарат, который
показал свою эффективность in vitro и in vivo по от-
ношению к линиям клеток РЖ с повышенной экс-
прессией HER2, а также продемонстрировал свою
эффективность при клиническом испытании у боль-
ных с диссеминированным РЖ.
В открытом международном многоцентровом
рандомизированном исследовании III фазы ToGA
к комбинации сравнения (фторпиримидины (капе-
цитабин/ФУ) + препараты платины (цисплатин/ок-
салиплатин)) добавляли Герцептин. Было скрини-
ровано 3807 больных распространенным РЖ, ото-
брано 810 (22,1%) с HER2+-статусом, из которых
в исследование было включено с дальнейшей ран-
домизацией и назначением комбинированной те-
рапии +/– Герцептин 584 пациента. Были при-
менены следующие схемы лечения: 1) капецита-
бин (2000 мг/м2 сут с 1-го по 14-й день) + цисплатин
(80 мг/м2 в течение 3 нед) по 6 циклов +/– Герцеп-
тин (нагрузочная доза 8 мг/кг, затем 6 мг/кг каж-
дые 3 нед); 2) ФУ (800 мг/м2/сут в виде непрерыв-
ной в/в инфузии с 1-го по 5-й день каждые 3 нед) +
цисплатин (80 мг/м2 каждые 3 нед) по 6 циклов +/–
Герцептин (нагрузочная доза 8 мг/кг, затем 6 мг/кг
каждые 3 нед). Количество циклов ХТ было ограни-
чено шестью из-за выраженной нейро- и нефроток-
сичности цисплатина при превышении этого сро-
ка. Критериями исключения из исследования были:
предшествующая адъювантная ХТ в течение 6 мес,
ХТ по поводу распространенного заболевания; за-
стойная сердечная недостаточность или фракция
выброса левого желудочка исходно < 50%; клиренс
креатинина < 60 мл/мин.
В исследовании ToGA была достигнута главная
цель — улучшение выживаемости больных. Было
показано, что при HER2+ РЖ Герцептин в сочета-
нии с ХТ сравнения уменьшает риск смерти на 26%
(HR = 0,74); увеличивает общую выживаемость при-
мерно на 3 мес (с 11,1 до 13,8 мес; p = 0,0046); до-
стоверно улучшает такие показатели эффективности
лечения, как выживаемость без прогрессирования
болезни (с 5,5 до 6,7 мес; p=0,0002) и объективный
эффект (с 34,5 до 47,3%; p = 0,0017). Комбинация
Герцептина с ХТ не сопровождается повышением
токсичности, в том числе и кардиальной. На сегод-
няшний день исследование ТoGA — единственное
исследование, подтвердившее достоверное увеличе-
ние выживаемости больных с HER2+ РЖ при добав-
лении Герцептина к стандартной терапии. В 2010 г.
Герцептин рекомендован для включения в схему ле-
чения больных с HER2+ аденокарциномой желудка.
Наталия Бесова продемонстрировала клини-
ческий пример длительной частичной ремис-
сии (36 мес) у больного распространенным РЖ
(HER2/neu+++, FISH+), получавшего комбина-
цию ХТ с Герцептином. В январе 2006 г. в РОНЦ им.
Н.Н. Блохина обратился мужчина в возрасте 71 года
с жалобами на чувство жжения в эпигастральной об-
ласти, боль в правом подреберье. Был диагностиро-
ван РЖ Т3N2М1, IV стадии с метастазами в печень
(правая доля —7,8 х 7,0 см; левая доля — 6,5 х 3,8 см),
забрюшинные лимфоузлы (до 1,2 см). Гистологиче-
ски определена высокодифференцированная аде-
нокарцинома желудка (HER-2/neu +++, FISH+).
Проводили комбинированную терапию: цисплатин
(80 мг/м2 в 1-й день) + капецитабин (2000 мг/м2/сут
с 1-го по 14-й день) + Герцептин (8 мг/кг первое вве-
дение, далее 6 мг/кг 1 раз в 3 нед). Из-за нефроток-
сичности после 1-го курса была проведена редукция
дозы цисплатина на 25%. Это единственная редук-
ция на протяжении всего лечения. После окончания
ХТ с июля 2006 г. проводили поддерживающую те-
рапию Герцептином (6 мг/кг 1 раз в 3 нед).
В результате лечения после 4 курсов ХТ отме-
чена частичная регрессия опухоли: метастаз в ле-
вой доле печени распался на 2 очага размерами 1,5
и 1,2 х 0,8 см, размеры метастаза в правой доле —
4,2 х 2,2 см, а забрюшинные лимфоузлы уменьши-
актуальная информация
114 о н к о л о Г и я • т. 1 3 • № 2 • 2 0 1 1
димо провести агрессивную ХТ (неоадъювантную
и адъювантную). Тактики агрессивной ХТ следует
придерживаться и в случаях, если опухоль нерезек-
табельна, но есть выраженная симптоматика забо-
левания, а также при бессимптомном течении, но
с быстрым увеличением опухолевой массы. Агрес-
сивная ХТ предполагает 2–3-компонентные схемы
и линии лечения.
Если опухоль нерезектабельна, но размеры ее не-
большие и симптоматика отсутствует, можно гово-
рить о более «спокойном» варианте ХТ. Это пред-
полагает тактику наблюдения либо монотерапию
фторпиримидинами, с возможной комбинацией
с бевацизумабом (Авастин). По данным исследо-
вания ATLANT, задержка в лечении пациентов до
клинических проявлений заболевания не влияет на
суммарную продолжительность жизни. Докладчик
продемонстрировал клинический случай из прак-
тики — пациент 79 лет с диссеминированным РТК,
который не получает специфического противоопу-
холевого лечения. Клинические проявления у него
отсутствуют, а качество жизни не ухудшается, чего,
возможно, не было бы при проведении терапии.
Если же принимается решение о проведении те-
рапии, то начинают с монотерапии (болюсно или,
что более желательно, длительными инфузиями) ФУ
либо капецитабином. Одним из наиболее неприят-
ных побочных эффектов длительной терапии эти-
ми препаратами, особенно капецитабином, является
пальмарноплантарная эритродизестезия (ладонно-
подошвенный синдром), появление которой, одна-
ко, можно предотвращать корректировкой дозы. До-
кладчик подчеркнул, что проведение монотерапии
вместо использования 2- или 3-компонентных ре-
жимов у пациентов с индолентным течением забо-
левания также является полностью оправданным, с
точки зрения продолжительности жизни.
Если речь идет об агрессивном лечении, то ис-
пользуются, как правило, 2- и 3-компонентные ре-
жимы в комбинации с МкАТ. Согласно опыту по-
следних лет наиболее удачным началом терапии
являются режимы FAMTХ и FOLFIRI. У пациен-
тов с HER2+ опухолями комбинация этих режи-
мов с Герцептином увеличивает общую выживае-
мость на 7–9 мес.
Подводя итог докладов о современных подходах
в лечении больных с диссеминированными злокаче-
ственными опухолями желудочно-кишечного трак-
та, профессор В. Моисеенко еще раз подчеркнул, что
включение в стандартные схемы ХТ Герцептина по-
зволяет значительно повысить эффективность лече-
ния больных HER2+ аденокарциномами.
Анна Городецкая
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-23868 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T17:17:46Z |
| publishDate | 2011 |
| publisher | Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького |
| record_format | dspace |
| spelling | Городецкая, А. 2011-07-07T16:03:44Z 2011-07-07T16:03:44Z 2011 Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта / А. Городецкая // Онкологія. — 2011. — Т. 13, № 2. — С. 111-114. — рос. https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/23868 5–6 мая 2011 г. в Киеве проходила научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта», организаторами которой выступили Министерство здравоохранения Украины, Национальная академия медицинских наук Украины и Национальный институт рака. ru Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького Актуальная информация Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта Article published earlier |
| spellingShingle | Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта Городецкая, А. Актуальная информация |
| title | Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта |
| title_full | Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта |
| title_fullStr | Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта |
| title_full_unstemmed | Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта |
| title_short | Современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта |
| title_sort | современные подходы к лечению при диссеминированных злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта |
| topic | Актуальная информация |
| topic_facet | Актуальная информация |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/23868 |
| work_keys_str_mv | AT gorodeckaâa sovremennyepodhodyklečeniûpridisseminirovannyhzlokačestvennyhopuholâhželudočnokišečnogotrakta |