Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы

Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы

У статті наведено порівняльну характеристику клінічних показників, що відображають рівень імуносупресії у ВІЧ-позитивних хворих з туберкульозом оболонок мозку і центральної нервової системи. Показано клінічне значення туберкулінової проби Манту, рівня CD4 -лімфоцитів, наявності мікобакте...

Повний опис

Збережено в:
Бібліографічні деталі
Опубліковано в: :Таврический медико-биологический вестник
Дата:2009
Автори: Корсунская, Л.Л., Шиян, С.В.
Формат: Стаття
Мова:Russian
Опубліковано: Кримський науковий центр НАН України і МОН України 2009
Теми:
В помощь практическому врачу
Онлайн доступ:https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/25232
Теги: Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы / Л.Л. Корсунская, С.В. Шиян // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 177-180. — Бібліогр.: 8 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-25232
record_format dspace
spelling Корсунская, Л.Л.
Шиян, С.В.
2011-08-03T11:00:58Z
2011-08-03T11:00:58Z
2009
Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы / Л.Л. Корсунская, С.В. Шиян // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 177-180. — Бібліогр.: 8 назв. — рос.
2070-8092
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/25232
616.831.9-0025+616-092:612.017.1
У статті наведено порівняльну характеристику клінічних показників, що відображають рівень імуносупресії у ВІЧ-позитивних хворих з туберкульозом оболонок мозку і центральної нервової системи. Показано клінічне значення туберкулінової проби Манту, рівня CD4 -лімфоцитів, наявності мікобактерій у мокроті та лікворі.
Comparative characteristics of clinical data relating to immunosuppression in HIV-positive patients with tuberculosis of brain meninges and central nervous system are represented. The authors show the clinical importance of Mantoux skin testing, level of CD4-cells, and presence of mycobacterium tuberculosis in phlegm and CSF.
ru
Кримський науковий центр НАН України і МОН України
Таврический медико-биологический вестник
В помощь практическому врачу
Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы
Клінічні маркери рівня імуносупресії у ВІЛ-позитивних пацієнтів з туберкульозом оболонок мозку і центральної нервової системи
Clinical markers of immunosuppression level in HIV-positive patients with tuberculosis of brain meninges and central nervous system
Article
published earlier
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
title Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы
spellingShingle Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы
Корсунская, Л.Л.
Шиян, С.В.
В помощь практическому врачу
title_short Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы
title_full Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы
title_fullStr Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы
title_full_unstemmed Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы
title_sort клинические маркеры уровня иммуносупрессии у вич-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы
author Корсунская, Л.Л.
Шиян, С.В.
author_facet Корсунская, Л.Л.
Шиян, С.В.
topic В помощь практическому врачу
topic_facet В помощь практическому врачу
publishDate 2009
language Russian
container_title Таврический медико-биологический вестник
publisher Кримський науковий центр НАН України і МОН України
format Article
title_alt Клінічні маркери рівня імуносупресії у ВІЛ-позитивних пацієнтів з туберкульозом оболонок мозку і центральної нервової системи
Clinical markers of immunosuppression level in HIV-positive patients with tuberculosis of brain meninges and central nervous system
description У статті наведено порівняльну характеристику клінічних показників, що відображають рівень імуносупресії у ВІЧ-позитивних хворих з туберкульозом оболонок мозку і центральної нервової системи. Показано клінічне значення туберкулінової проби Манту, рівня CD4 -лімфоцитів, наявності мікобактерій у мокроті та лікворі. Comparative characteristics of clinical data relating to immunosuppression in HIV-positive patients with tuberculosis of brain meninges and central nervous system are represented. The authors show the clinical importance of Mantoux skin testing, level of CD4-cells, and presence of mycobacterium tuberculosis in phlegm and CSF.
issn 2070-8092
url https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/25232
citation_txt Клинические маркеры уровня иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы / Л.Л. Корсунская, С.В. Шиян // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 177-180. — Бібліогр.: 8 назв. — рос.
work_keys_str_mv AT korsunskaâll kliničeskiemarkeryurovnâimmunosupressiiuvičpozitivnyhpacientovstuberkulezomoboločekmozgaicentralʹnoinervnoisistemy
AT šiânsv kliničeskiemarkeryurovnâimmunosupressiiuvičpozitivnyhpacientovstuberkulezomoboločekmozgaicentralʹnoinervnoisistemy
AT korsunskaâll klíníčnímarkerirívnâímunosupresííuvílpozitivnihpacíêntívztuberkulʹozomobolonokmozkuícentralʹnoínervovoísistemi
AT šiânsv klíníčnímarkerirívnâímunosupresííuvílpozitivnihpacíêntívztuberkulʹozomobolonokmozkuícentralʹnoínervovoísistemi
AT korsunskaâll clinicalmarkersofimmunosuppressionlevelinhivpositivepatientswithtuberculosisofbrainmeningesandcentralnervoussystem
AT šiânsv clinicalmarkersofimmunosuppressionlevelinhivpositivepatientswithtuberculosisofbrainmeningesandcentralnervoussystem
first_indexed 2025-11-25T15:04:08Z
last_indexed 2025-11-25T15:04:08Z
_version_ 1850518483333283840
fulltext 177 В П О М О Щ Ь П Р А К Т И Ч Е С К О М У В Р А Ч У УДК 616.831.9-0025+616-092:612.017.1 © Л. Л. Корсунская, С. В. Шиян, 2009. КЛИНИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ УРОВНЯ ИММУНОСУПРЕССИИ У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОБОЛОЧЕК МОЗГА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Л. Л. Корсунская, С. В. Шиян Кафедра нервных болезней с курсом неврологии ФПО Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского (зав. – проф. Г.М.Кушнир), КРУ «Противотуберкулезный диспансер №1», г. Симферополь. CLINICAL MARKERS OF IMMUNOSUPPRESSION LEVEL IN HIV-POSITIVE PATIENTS WITH TUBERCULOSIS OF BRAIN MENINGES AND CENTRAL NERVOUS SYSTEM L. L. Korsunskaya, S. V. Shiyan SUMMARY Comparative characteristics of clinical data relating to immunosuppression in HIV-positive patients with tuberculosis of brain meninges and central nervous system are represented. The authors show the clinical importance of Mantoux skin testing, level of CD 4 -cells, and presence of mycobacterium tuberculosis in phlegm and CSF. КЛІНІЧНІ МАРКЕРИ РІВНЯ ІМУНОСУПРЕСІЇ У ВІЛ-ПОЗИТИВНИХ ПАЦІЄНТІВ З ТУБЕРКУЛЬОЗОМ ОБОЛОНОК МОЗКУ І ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ Л. Л. Корсунська, С. В. Шиян РЕЗЮМЕ У статті наведено порівняльну характеристику клінічних показників, що відображають рівень імуносупресії у ВІЧ-позитивних хворих з туберкульозом оболонок мозку і центральної нервової системи. Показано клінічне значення туберкулінової проби Манту, рівня CD 4 -лімфоцитів, наявності мікобактерій у мокроті та лікворі. Ключевые слова: реакция Манту, уровень CD 4 -лимфоцитов, микобактерии туберкулеза. На фоне роста заболеваемости ВИЧ-ассоцииро- ванным туберкулезом в Украине [7] определение кли- нических маркеров иммуносупрессии у ВИЧ-пози- тивных пациентов является актуальной проблемой. И микобактерии туберкулеза, и вирус иммунодефи- цита поражают в организме человека субпопуляцию Т-лимфоцитов-хелперов [3, 8]. От уровня снижения иммунитета зависят дебют заболевания, его клини- ческое течение и исход. Необходимо учитывать, что развитие активного туберкулезного процесса при наличии исходного иммунодефицита потенцирует дальнейшее падение защитных возможностей орга- низма. Происходящее при активном туберкулезе ус- корение синтеза провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6), фактора некроза опухоли ускоряет реп- ликацию вируса иммунодефицита в 5-160 раз [3, 8]. Безусловным и важным показателем иммуно- супрессии является уровень CD 4 -лимфоцитов [1, 5, 8], которые играют ключевую роль в противотубер- кулезном иммунитете. Именно эти клетки продуци- руют интерлейкины, прежде всего γ-интерферон, который активирует макрофаги [8], обеспечивая их способность поглощать и разрушать микобактерии. В ходе исследования, проведенного с ВИЧ-позитив- ными пациентами с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы (ТОМ и ЦНС), нами были определены клинические показатели, которые могут быть дополнительными маркерами иммуно- супрессии: туберкулиновая проба Манту, наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и спинномоз- говой жидкости пациентов. Цель исследования: определение влияния уров- ня иммуносупрессии на исход заболевания на осно- ве анализа абсолютного количества CD 4 -лимфоцитов в динамике, результатов туберкулиновой внутрикож- ной пробы Манту, наличия микобактерий туберку- леза в мокроте и спинномозговой жидкости ВИЧ- позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы. Объект исследования: 40 ВИЧ-позитивных паци- ентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы, находившихся на лечении в Крым- ском республиканском учреждении «Противотубер- кулезный диспансер №1» в 2005 - 2008гг. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Туберкулиновая внутрикожная проба Манту с 2ТЕ; развернутая иммунограмма с исследованием абсолютного количества CD 4 -лимфоцитов; бактери- оскопическое и бактериологическое исследование мокроты и спинномозговой жидкости пациента на наличие микобактерий туберкулеза в динамике. Антитела к вирусу иммунодефицита человека в сыворотке крови были определены у всех пациентов с помощью гетерогенного твердофазного иммуно- ферментного анализа ELISA (enzyme linked immunoabsorbent assay). 178 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2009, том 12, № 1 (45) Туберкулиновая проба – метод определения из- мененной реактивности организма вследствие инфи- цированности M.tuberculosis (МБТ) [4,7]. Действу- ющее вещество – аллерген туберкулопротеина – вы- зывает при выполнении внутрикожной туберкулино- вой пробы у инфицированного или вакцинирован- ного организма специфическую аллергическую ре- акцию замедленного типа в виде местной реакции – гиперемии и инфильтрата (папулы). Патоморфоло- гически в первые 24 часа появляется отек, экссуда- ция всех слоев кожи, позднее (через 48-72 часа) – мононуклеарная реакция с множественными гисти- оцитами. У лиц, не инфицированных M.tuberculosis, туберкулиновые реакции на пробу Манту негатив- ные. У некоторых лиц, не инфицированных туберку- лезом, наблюдается положительная реакция на ту- беркулин, например, при вакцинации БЦЖ. Через 4- 8 недель после вакцинации БЦЖ развивается клеточ- ный иммунитет – аллергическая реакция замедлен- ного типа на M.tuberculosis. Через 8-10 недель после вакцинации кожная реакция на туберкулин меняется с отрицательной на положительную. Эта кожная ре- акция на туберкулин уменьшается после вакцинации у большинства людей до полного исчезновения за 4- 11 лет. Классифицируют кожную пробу в зависимо- сти от величины папулы, наличия вакцинации БЦЖ и индивидуального риска заражения туберкулезом. Результат пробы оценивается через 72 часа как поло- жительный или отрицательный. Положительная про- ба Манту классифицируется, если величина папулы больше или равна 5мм у невакцинированных лиц с риском на заражение туберкулезом. Папула 10-15мм и более считается признаком инфицированности ту- беркулезом. Папула менее 15мм с некрозом, лим- фангитом, лимфаденитом считается признаком ин- фекции M.tuberculosis. Ложноотрицательный резуль- тат классифицируется у лиц, инфицированных M.tuberculosis, с недавней (не более 10 недель) ту- беркулезной инфекцией, или с анергией. Анергия – отсутствие реакции на пробу Манту в результате иммуносупрессии. Главной причиной анергии яв- ляется ВИЧ-инфекция. Развернутая иммунограмма с исследованием процентного и абсолютного количества субпопуля- ции Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса проводилась с помощью реагента Becton Dickinson ТriTEST, который представляет собой трехцветный флуоресцентный реагент для проточной цитометрии. Он предназначен для идентификации и определения процентного и абсолютного содержания зрелых Т- лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD3+/CD4+) в цель- ной крови человека с лизированными эритроцита- ми. CD 3 -клетки определяют с помощью флуоресце- инизотиоцианата (FITC), CD 4 – фихоэретрина (PE), CD 45 – перидинина хлорофиллпротеина (PerCP). В нашем исследовании мы учитывали абсолютное чис- ло CD 4 -лимфоцитов. Бактериоскопическое исследование мокроты проводилось трехкратно всем пациентам путем ок- рашивания по Цилю-Нильсену [6]. Бактериоскопи- ческое исследование спинномозговой жидкости про- водилось однократно всем пациентам путем окра- шивания по Цилю-Нильсену. Культуральное (микро- биологическое) исследование мокроты и ликвора производилось путем посева образца мокроты или спинномозговой жидкости на среду Левенштейна- Йенсена, результат оценивался спустя 60 суток [6]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для исследования были отобраны 40 ВИЧ-инфи- цированных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы, находившие- ся на стационарном лечении в КРУ «ПТД№1» в 2005- 2008гг. У всех пациентов был также верифицирован- ный диагноз туберкулеза другой локализации – ле- гочной или внелегочной. Для определения инфицированности M.tuberculosis использовалась внутрикожная проба Манту с 2ТЕ, которая выполнялась при поступлении всем пациентам [6]. В зависимости от результатов реакции Манту пациенты были разбиты на три груп- пы. Положительная проба Манту зафиксирована у 16 человек (40,0%), они были определены в группу I. В связи с тем, что у всех пациентов, отобранных для исследования, подтвержденно имелся активный ту- беркулезный процесс (легочной или внелегочной локализации), негативный результат пробы Манту был оценен как ложноотрицательный. Ложноотри- цательный результат пробы Манту зафиксирован у 19 пациентов (47,5%), они определены в группу II. Проба Манту не была оценена у 5 пациентов (12,5%) в результате летального исхода в первые сутки пре- бывания в стационаре, эти пациенты были опреде- лены в группу III. I группа. Иммунограмма с исследованием абсо- лютного числа CD 4 -лимфоцитов среди пациентов I группы была выполнена у 9 человек (56,25%), имму- носупрессия выражалась в пределах 100-187 абсолют- ного числа CD 4 -клеток. Микроскопия мазка мокро- ты обнаружила МБТ у 4 пациентов (25,0%), микро- биологический метод – еще у 7 человек (43,75%), все- го у 11 пациентов (68,75%). МБТ из ликвора были выделены микробиологическим методом у 2 чело- век (12,5%), из них 1 пациент скончался (6,25%). В целом летальный исход наблюдался у 9 человек (56,25%). II группа. Иммунограмма с исследованием аб- солютного числа CD 4 -лимфоцитов во II группе вы- полнена у 10 человек (52,63%), иммуносупрессия была выражена в пределах 0-86 клеток абсолютного числа CD 4 -лимфоцитов. Микроскопия мазка мокро- ты определила наличие M.tuberculosis у 9 пациентов (47,36%), микробиологически МБТ были обнаруже- ны еще у 7 человек (36,84%), всего 16 пациентов 179 В П О М О Щ Ь П Р А К Т И Ч Е С К О М У В Р А Ч У (84,21%). МБТ из спинномозговой жидкости были выделены микробиологическим методом у 9 чело- век (47,36%), из них летальный исход наблюдался у 7 пациентов (36,8%). В целом летальный исход наблю- дался у 14 человек (73,68%). III группа. Иммунограмма с исследованием аб- солютного числа CD 4 -лимфоцитов среди пациентов III группы не проводилась из-за летального исхода в первые сутки пребывания в стационаре. M.tuberculosis из мокроты микроскопическим ме- тодом выделены у 3 пациентов (60,0%) и у 2 человек (40,0%) – микробиологическим способом, всего 5 пациентов (100,0%). МБТ из ликвора выявлены у 3 пациентов (60,0%) микроскопически и у 2 (40,0%) – микробиологически. В III группе летальность соста- вила 100% случаев. Сводные данные (в процентах) о результатах про- веденного исследования в трех группах приведены на рис. 1. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 I группа II группа III группа Иммунограмма МБТ в мокроте МБТ в ликворе Летальный исход Рис. 1. Результаты исследования в трех группах в процентном соотношении. Таким образом, в результате исследования 40 ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболо- чек мозга и центральной нервной системы, находив- шихся на лечении в КРУ «Противотуберкулезный диспансер №1» в 2005-2008г.г., внутрикожная тубер- кулиновая проба Манту с 2ТЕ являлась информатив- ным показателем уровня иммуносупрессии у ВИЧ- инфицированных пациентов. Ложнонегативный ре- зультат указывал на глубокие нарушения в иммуни- тете больного. Учитывая, что и M.tuberculosis, и ви- рус иммунодефицита поражают субпопуляцию Т- лимфоцитов-хелперов, ложноотрицательный резуль- тат пробы Манту на фоне верифицированной актив- ной туберкулезной инфекции в организме может свидетельствовать о генерализации воспалительно- го процесса и, следовательно, предполагать возмож- ность развития ТОМ и ЦНС у пациента. Снижение абсолютного числа CD 4 -лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл – свидетельство выраженной иммуносупрессии. У пациентов I группы абсолют- ное число CD 4 клеток было выше 100, а во II группе – ниже 100 клеток/мкл, и если сравнить процентное соотношение летальных исходов, то в I группе ле- тальность на 17,43% ниже, чем во II группе. Следова- тельно, наиболее неблагоприятным в прогностичес- ком плане является снижение уровня CD 4 -лимфоци- тов ниже 100 клеток/мкл. Выделение M.tuberculosis из ликвора всегда счи- талось плохим прогностическим признаком. На фоне выраженной иммуносупрессии защитная функция гематоэнцефалического барьера нарушена. Между тем, получение в результатах посева ликвора мико- бактерий туберкулеза не всегда было показателем неблагоприятного исхода заболевания. ВЫВОДЫ 1. В связи с тем, что все пациенты, отобранные для исследования, были достоверно инфицированы M.tuberculosis, реакция Манту у 16 пациентов была оценена как позитивная, у 19 – как ложнонегативная. Ложнонегативный результат внутрикожной туберку- линовой пробы свидетельствовал о глубоких нару- шениях иммунитета у пациентов. 2. В I группе, у пациентов которой результат внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ был положительным, несмотря на выраженный уро- вень иммуносупрессии, абсолютное число CD 4 - лим- фоцитов было выше, чем во II группе в среднем на 100 клеток. 3. Микобактерии туберкулеза в мокроте у паци- ентов I группы микроскопически были обнаружены в 25,0% случаев, во II группе – в 47,36%, что на 22,36% выше, чем в I группе. В III группе МБТ микроскопи- чески были обнаружены в 60,0% случаев, что на 180 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2009, том 12, № 1 (45) 35,0% больше, чем в I группе и на 12,64% больше, чем во II группе. M.tuberculosis микробиологичес- ким методом в I и во II группе были выделены в 43,75% и в 36,84% соответственно, т.е. во II группе показа- тель на 6,9% выше, чем в I группе. В III группе мик- робиологически МБТ определены в 40,0% случаев, что на 3,75% ниже, чем в I группе и на 3,16% выше, чем во II группе. Всего M.tuberculosis в мокроте па- циентов I группы выделены в 68,75% случаев, во II группе – в 84,21% случаев и в III группе – в 100% случаев. Следовательно, выявление микобактерий туберкулеза выше во II и III группах свидетельствует о более глубоком угнетении иммунной системы в этих группах пациентов. 4. M.tuberculosis из ликвора у пациентов II и III групп были выделены соответственно в 47,36% и 100,0% случаев, тогда как у пациентов I группы МБТ обнаружены в посеве СМЖ в 12,5% случаев. В 60,0% случаев у пациентов III группы МБТ из спинномоз- говой жидкости были выделены микроскопически. Среди пациентов, у которых были выделены M.tuberculosis из ликвора, летальный исход в I груп- пе наблюдался в 6,25%, во II группе – в 36,84% и III группе – в 100,0% случаев. 5. Летальный исход в I группе наблюдался в 56,25% случаев, во II группе – в 73,68% и в III группе – в 100,0% случаев. ЛИТЕРАТУРА 1. Диагностика и лечение поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных и при первичном и вторичном нейроСПИДе / Евтушенко С.К., Дере- вянко И.Н. // Метод. реком. – Донецк, 2001. 2. Клінічна класифікація, діагностика та лікуван- ня туберкульозу оболонок мозку та центральної не- рвової системи / Панасюк В.О., Мельник В.М., Мель- ник В.П., Панасюк О.В. //метод. рекомендації // Ук- раїнський хіміотерапевтичний журнал № 3-4 (15), 2002р., С. 71-79 3. Клинический протокол по лечению оппорту- нистических инфекций и ВИЧ-ассоциированных за- болеваний у ВИЧ-инфицированных и детей, больных СПИД. Министерство Здравоохранения Украины, Киев, 2006. 4. Клиническое руководство ВОЗ «ТБ/ВИЧ» / ВОЗ, Женева,1996г., русская версия, Москва, 2002. 5. НейроСПИД как одна из актуальнейших про- блем современной практической неврологии / Евту- шенко С.К., Деревянко И.Н.// Международный невро- логический журнал, №5 (9), 2006. 6. Приказ МЗ Украины №610 от 15.11.2005г. «О внедрении в Украине Адаптированной ДОТС-стра- тегии». 7. Сучасна стратегiя боротьби з туберкульозом в Україні / Фещенко Ю.І, Мельник В.М. – Київ, 2007р., стор. 488-508. 8. Medical Management of HIV Infection / J. Bartlett, J. Gallant // John Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA, 2007, 618p.

Схожі ресурси