Маленький рак - большая операция?

Маленький рак - большая операция?

На підставі огляду літератури запропонований алгоритм ведення хворих з мікрокарциномами щитовидної залози. приведений власний досвід лікування даного контингенту хворих. зроблені висновки щодо об'єму оперативного втручання при цієї патології. Basing on a literature review, the autho...

Повний опис

Збережено в:
Бібліографічні деталі
Опубліковано в: :Таврический медико-биологический вестник
Дата:2009
Автор: Безруков, О.Ф.
Формат: Стаття
Мова:Russian
Опубліковано: Кримський науковий центр НАН України і МОН України 2009
Теми:
В помощь практическому врачу
Онлайн доступ:https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/25239
Теги: Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:Маленький рак - большая операция? / О.Ф. Безруков // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 147-151. — Бібліогр.: 38 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-25239
record_format dspace
spelling Безруков, О.Ф.
2011-08-03T12:04:29Z
2011-08-03T12:04:29Z
2009
Маленький рак - большая операция? / О.Ф. Безруков // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 147-151. — Бібліогр.: 38 назв. — рос.
2070-8092
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/25239
616.441: 574: 477.75
На підставі огляду літератури запропонований алгоритм ведення хворих з мікрокарциномами щитовидної залози. приведений власний досвід лікування даного контингенту хворих. зроблені висновки щодо об'єму оперативного втручання при цієї патології.
Basing on a literature review, the author represents an aftercare algorithm for patients with microcarcinomas of the thyroid gland, his experience in medical treatment of such contingent of patients and conclusions about the scope of surgical operation at this pathology.
ru
Кримський науковий центр НАН України і МОН України
Таврический медико-биологический вестник
В помощь практическому врачу
Маленький рак - большая операция?
Маленький рак - велика операція?
Should small cancer cause major operation?
Article
published earlier
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
title Маленький рак - большая операция?
spellingShingle Маленький рак - большая операция?
Безруков, О.Ф.
В помощь практическому врачу
title_short Маленький рак - большая операция?
title_full Маленький рак - большая операция?
title_fullStr Маленький рак - большая операция?
title_full_unstemmed Маленький рак - большая операция?
title_sort маленький рак - большая операция?
author Безруков, О.Ф.
author_facet Безруков, О.Ф.
topic В помощь практическому врачу
topic_facet В помощь практическому врачу
publishDate 2009
language Russian
container_title Таврический медико-биологический вестник
publisher Кримський науковий центр НАН України і МОН України
format Article
title_alt Маленький рак - велика операція?
Should small cancer cause major operation?
description На підставі огляду літератури запропонований алгоритм ведення хворих з мікрокарциномами щитовидної залози. приведений власний досвід лікування даного контингенту хворих. зроблені висновки щодо об'єму оперативного втручання при цієї патології. Basing on a literature review, the author represents an aftercare algorithm for patients with microcarcinomas of the thyroid gland, his experience in medical treatment of such contingent of patients and conclusions about the scope of surgical operation at this pathology.
issn 2070-8092
url https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/25239
citation_txt Маленький рак - большая операция? / О.Ф. Безруков // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 147-151. — Бібліогр.: 38 назв. — рос.
work_keys_str_mv AT bezrukovof malenʹkiirakbolʹšaâoperaciâ
AT bezrukovof malenʹkiirakvelikaoperacíâ
AT bezrukovof shouldsmallcancercausemajoroperation
first_indexed 2025-11-25T22:16:36Z
last_indexed 2025-11-25T22:16:36Z
_version_ 1850561885584228352
fulltext 147 В П О М О Щ Ь П Р А К Т И Ч Е С К О М У В Р А Ч У УДК 616.441: 574: 477.75 © О. Ф. Безруков, 2009. МАЛЕНЬКИЙ РАК - БОЛЬШАЯ ОПЕРАЦИЯ? О. Ф. Безруков Учебно-научно-лечебный комплекс Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского, г. Симферополь. SHOULD SMALL CANCER CAUSE MAJOR OPERATION? O. Ph. Bezrukov SUMMARY Basing on a literature review, the author represents an aftercare algorithm for patients with microcarcinomas of the thyroid gland, his experience in medical treatment of such contingent of patients and conclusions about the scope of surgical operation at this pathology. МАЛЕНЬКИЙ РАК - ВЕЛИКА ОПЕРАЦІЯ? О. Ф. Безруков РЕЗЮМЕ На підставі огляду літератури запропонований алгоритм ведення хворих з мікрокарциномами щитовидної залози. Приведений власний досвід лікування даного контингенту хворих. Зроблені висновки щодо об'єму оперативного втручання при цієї патології. Ключевые слова: узловой зоб, рак щитовидной железы, микрокарциномы щитовидной железы. За последние 20 лет, по данным ВОЗ, отмечен рост заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) до 2-3% всех регистрируемых новообразова- ний [5, 8, 11, 17, 18, 21, 24, 35]. При этом РЩЖ является причиной смерти 1% больных их общего числа еже- годно умирающих от злокачественных опухолей [7]. Среди больных, оперируемых на щитовидной желе- зе, РЩЖ составляет от 4,8 до 2% [2, 4, 19, 26]. Однако ещё в 1969 году R. J. Sampson с соавтора- ми [34], изучая срезы около 1500 внешне нормаль- ных щитовидных желёз (ЩЖ), полученных при аутоп- сиях, в 28,4% случаев обнаружили присутствие уча- стков РЩЖ. Подобные результаты получены и с пос- ледующие годы [31, 37]. Во всех работах речь шла об опухолях до 10 мм в наибольшем измерении. После- дние не были доступны пальпации и не имели явных клинических проявлений. Предложенные различные термины: «маленький рак», «малый рак», «минимальный рак» [6, 10, 17] отражали только размеры опухоли, не отражая его распространённость. Хотя подобные опухоли могут повреждать капсулу, иметь ангиоинвазивный рост, утяжеляя прогноз. Экспертами ВОЗ был рекомендо- ван термин «микрокарцинома» для обозначения опухолей щитовидной железы, менее или равных 10 мм в наибольшем диаметре [22]. В структуре опери- рованных больных среди всех случаев РЩЖ они со- ставляют 20-67% [4, 27, 32]. Клинические особенности микрокарцином сви- детельствуют об их агрессивности в связи с наличи- ем мультифокальных форм, инвазии капсулы узла, метастазов в региональные лимфоузлы [1]. Кроме того, трудности их выявления обусловлены недоста- точной доступностью при пальпации, особенно при неизменённой щитовидной железе (ЩЖ) и в сочета- нии с узлами железы. На фоне многоузлового зоба РЩЖ, как правило, представляет собой папиллярную карциному, которая имеет размеры до 1 см [20], при- чём в 82% он не распространяется за пределы капсу- лы ЩЖ и не склонен к метастазированию в регио- нарные лимфоузлы. Определённый прорыв в диагностике произошёл с внедрением УЗИ ЩЖ и тонкоигольной аспираци- онной биопсией (ТАПБ) под контролем УЗИ. УЗИ позволяет определить размеры ЩЖ, состояние её капсулы, наличие, размер и характер очаговых изме- нений в железе [25]. По данным S.Peccin et al. [33], комбинация таких признаков, как гипоэхогенность узла, неоднородная структура, нечёткие и неровные контуры, кальцина- ты и отсутствие хало, обладает наибольшей чувстви- тельностью в диагностике РЩЖ, приближая специ- фичность к 70%. Васкуляризациия при микрокарци- номах преимущественно была диффузно повыщен- ной (36,59%) или неизменённой (33,33%). Напротив, при РЩЖ в узле более 10 мм чаще обнаруживались изоэхогенные узлы неоднородной структуры с чёт- кими контурами, наличием кист и множественных кальцинатов, перинодулярной васкуляризацией [1]. Ультразвуковая диагностика совершенствовалась параллельно с разработкой ТАПБ под контролем эхог- рафии. В настоящее время возможно получения пун- ктата непальпируемых образований от 3-4 мм в диа- метре. Чувствительность ТАПБ под контролем УЗИ в настоящее время составляет 78-100% [14, 15, 16, 28, 36]. ТАПБ позволяет установить или заподозрить зло- качественный характер поражения ЩЖ, тем самым отобрать больных, подлежащих оперативному лече- нию по поводу узловых образований ЩЖ. В после- днее время возможности цитологической диагнос- 148 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2009, том 12, № 1 (45) тики значительно расширились в связи с появлением новых методик: цитофлюорометрического анализа отдельных клеточных популяций, иммуноцитохимии, электронной микорскопии [2, 22, 30]. Проведенные исследования [1] показали, что три признака: атипия клеток, полиморфизм и дистрофия эпителии, сосоч- ковые структуры, – относятся к высокоспецифичным симптомам, повышающим относительный риск толь- ко раков ЩЖ среди узлов диаметром до 10 мм. Однако цитологический диагноз явно недостато- чен для постановки диагноза фолликулярного рака. В этих случаях необходима демонстрация инвазии капсулы и/или сосудов, что возможно только на гис- тологическом уровне [12, 13, 22, 30]. В этих случаях более приемлем термин «фолликулярная опухоль», определяющий необходимость гистолигической диф- ференциации между фолликулярным РЖЩ и фол- ликулрной аденомой [22]. Для медулярного рака типично обнаружение внутри- и внеклеточного амилоида [22, 38]. Клетки крупные, различной формы, нередко дву- или моно- гоядерные, характеризуются полиморфизмом и раз- рознённым расположением. Недифференцированный рак представлен боль- шим разнообразием клеточных форм: вытянутые, веретенообразные, резко полиморфные крупные и гигантские клетки с выраженными полиморфизмом ядер [22]. Наличие фолликулоподобных структур и голоя- дерных элементов в аспиратах, при отсутствии дру- гих признаков, характеризует наиболее вероятность аденомы. Пласты клеток повышают вероятность ауто- иммунного тиреоиодита. Коллоид и бесструктурные массы свидетельствуют о вероятности фолликулрно- коллоидного зоба. Морфологическое исследование удаляемого препарата крайне важно при проведении срочной интраоперационной гистологической диагностике, что повышает точность диагностики до 90-97% [3,13,23]. Третий этап морфологической диагностики – послеоперационное гистологическое изучение уда- ляемой ткани ЩЖ. Именно на этом этапе устанавли- вается окончательный диагноз заболевания ЩЖ. Не- редко только при окончательном, послеоперацион- ном исследовании, выставляется диагноз «микрокар- цинома», что диктует тактику послеоперационного ведения таких больных. Вероятность рецидива заболевания и летальность после удаления микрокарциномы близки к нулю. Однако необходимо учитывать, что около 20% мик- рораков являются первично-множественными и не- редко (до 60%) метастазируют в шейные лимфоуз- лы. Летальность после 30-летнего наблюдения при микрокарциномах составляет 0,4% против 7% при опухолх более 1,5 см. [9]. Какова же тактика при выявленной микрокарци- номе? Естественно, если она выявлена на доопера- ционном периоде, то единственно правильным объё- мом операции является тиреоидэктомия. Гемитире- оидэктомия, проведенная при микрокарциноме по- вышает возможность рецидива с метастазировани- ем до 30%. Кроме того, после удаления одной доли отмечена сама высокая частота легочных метаста- зов – до 11% [9]. В то же время, при выявлении мик- рокарциномы при послеоперационном гистологи- ческом исследовании возможно наблюдение за боль- ным лишь в случае, если отсутствуют признаки ин- вазивного роста, и больному произведено полное удаление этой доли. За такими больными должен быть установлен строгий динамический контроль с регулярной ТАПБ выявленных новообразований, т.к. при выполнении повторных операций более чем у половины больных с первичной микрокарциномой выявляются очаги роста в контралатеральной доле. В случае наличия инвазии больные должны опериро- ваться повторно. Единственно правильной тактикой, в этом случае, будет тиреоидэктомия с последую- щим лечением радиоктивным йодом. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследована гистологическая картина раков щи- товидной железы, оперированных в 7-й городской больнице г. Симферополя с 1995 года, на основании чего автором статьи предложен алгоритм лечения данного контингента больных. Данный алгоритм с 2006 года используется в работе хирургического от- деления 7-й городской больницы, а в 2007 года вне- дрён в работу учебно-научно-лечебного комплекса КГМУ им. С.И. Георгиевского. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ За период наблюдений онкопатология ЩЖ оста- ётся достаточно высокой, колеблясь от 10,3% в 1995 г. до 7,4% в 1999 г. Пик заболеваемости – 16,3% прихо- дится на 1997 г. Однако после 1999 г. количество боль- ных с раком ЩЖ не снижается ниже 11%, составляя в 2005 г. – 14,4%. До последнего года гистологи больницы №7 г. Симферополя к микрокарциномам относили раки, при которых злокачественный рост выявлялся только в двух-трех рядом лежащих полях зрения. Таковых в 2005 г. выявлено 5 случаев. Раки до 1,5 см рассматри- вались как «маленький рак». Подобных больных было 12. Объединив вывяленные случаи, мы получили 17 больных с микрокарциномами ЩЖ. В этом же году в 15 случаях выявлены раки ЩЖ, первичный размер которых был более 1,5 см. Таким образом, микро- карциномы составили 53,1% всей онкопатологии ЩЖ, оперированной в клинике. Причём во всех слу- чаях встретились только с высокодифференцирован- ными раками (папиллярные, фолликулярно-папил- лярные, фолликулярные). 149 В П О М О Щ Ь П Р А К Т И Ч Е С К О М У В Р А Ч У При этом отмечено, что в 4 случаях из 12 (33%) «маленькие раки» дали отсевы в эту же или в другую долю ЩЖ, т.е. ведут себя агрессивно. Bсе отсевы на- блюдались у больных, размер первичной опухоли у которых не превышал 1 см. Из 15 раков, первичный размер которых превышал 1,5 см отсевы или мета- стазы выявлены в 9 случаях (60%). Тактика, принятая в отношении микрокарцином ЩЖ в нашей клинике соответствует общепризнан- ным стандартам. Так, если признаки злокачествен- ного роста выявляются при ТАПБ, препараты этих ЩЖ подвергаются тщательному гистологическому исследованию во время операции. При подтвержде- нии рака больным производится тиреоидэктомия с ревизией путей лимфооттока. В ближайший после- операционный период больным проводится ра- диойоддиагностика и лечение радиоактивным йодом. ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С МИКРОКАРЦИНОМАМИ (МКЩ) ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ микрокарцинома щитовидной железы, выявленная при… ТАПБ на амбулаторном этапе экспресс-биопсии во время операции окончательном гистологическом исследовании тиреоидэктомия Наличие инвазии (после гемитиреоидэктомии) Без инвазии -Наблюдение хирурга с осмотром 1 раз в 3 месяца; - УЗИ 1 раз в 6 мес; - ТАПБ при подозрении на узлообразоование Появление новых узлов после гемитиреоидэктомии Подобная тактика необходима и при выявлении мик- рокарциномы во время операции при проведении экспресс-биопсии. При выявлении микрокарциномы при оконча- тельном гистологическом исследовании тактика дво- яка. Если инвазивный рост отсутствует, и больному была произведена гемитиреоидэктомия, за таким больным устанавливается наблюдение: каждые 3 месяца он осматривается врачом, через 6 месяцев делается УЗИ ЩЖ и, по показаниям, ТАПБ. В случае инвазии микрокарционмы, выявленной при после- операционном исследовании удалённого препарата, больной оперируется повторно – обязательна тире- оидэктомия. Наши исследования позволили создать алгоритм наблюдения больных с микрокарциномами щитовид- ной железы: 150 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2009, том 12, № 1 (45) ВЫВОДЫ 1. Всем больным с узловыми образованиями ЩЖ в обязательном порядке показано проведение УЗИ и ТАПБ. В случае неинформативного патоморфоло- гического заключения ТАПБ узлового образования должна быть повторена. 2. В случае выявления микрокарционмы в пос- леоперационном периоде во время проведения гис- тологического исследования дальнейшая оператив- ная тактика зависит от наличия или отсутствия инва- зивного роста 3. Тройное гистологическое исследование (в пре- одоперационный период обязательна ТАПБ, во вре- мя операции- экспресс-биопсия замороженных сре- зов и, после операции – окончательное исследова- ние) является обязательным в процессе диагности- ческой верификации узлов щитовидной железы. 4. Тиреоидэктомия является обязательной при выявлении микрокарциномы во время цитологичес- кого исследования во время операции (или в доопе- рационном периоде) по поводу узлов щитовидной железы. ЛИТЕРАТУРА 1. Акатова Е. А., Шойхет Я. Н., Баженов А. А. Оптимизация диагностики микрокарцином щитовид- ной железы // Проблемы клинической медицины. – 2006. – №1 (5). – С. 43-49. 2. Александров Ю. К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. Ярославль, 1996. – 108 с. 3. Амирова Н. М., Леваренко С. С., Горбачёва Н. С., Семёнова И. Н. Догоспитальная диагностика уз- ловых новообразований щитовидной железы: совре- менные аспекты хирургической эндокринологии // Материалы восьмого (десятого) Российского симпо- зиума по хирургической эндокринологии (Казань, 1999). – М., 1999. – С. 11-14. 4. Аристархов Р. В., Кириллов Ю. Б., Аристархов В. Г. и др. Динамика опухолей щитовидной железы в регионе йодной недостаточности, загрязнённой изо- топами: Современные аспекты хирургической эндок- ринологии // Материалы восьмого (десятого) Рос- сийского симпозиума по хирургической эндокрино- логии (Казань,1999). – М., 1999. – С. 26-28. 5. Аристархов В. Г., Кириллов Ю. Б., Ухов Ю. И. и др. Хирургическая патология щитовидной железы и её лечение в районах, подвергшихся воздействию радиации после аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы седьмого (десятого) Российского симпо- зиума по хирургической эндокринологии (Липецк, 1998). – Липецк, 1998. – С. 11-15. 6. Бомаш Н. Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. – М.: Медицина, 1993. – 223 с. 7. Бронштейн М. Э. Рак щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. – 1997. – Т. 43, № 6. – С. 33-37. 8. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной желе- зы. – М.: Медицина, 1993. – 223 с. 9. Ванушкина В. Э., Кузнецов Н. С., Гарбузов П. И., Фадеев В. В. Рак щитовидной железы // Пробле- мы эндокринологии. – 2005. – Т. 51, № 4. – С. 43-53. 10.Демидчик Е. П. Рак щитовидной железы (Об- зор литературы). // Здравоохранение Белоруссии. – 1984. – №6. – С.46-53. 11.Дильман В. М. Эндокринологическая онколо- гия. – Л.: Медицина, 1983. – 405 с. 12.Жмылёва О. А., Жандарова Л. Ф., Тахтамыш А. Н. Цитологический скрининг при патологии щи- товидной железы //Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международ- ным участием. – Барнаул, 1999. – С. 65-67. 13.Камнева Т. Н. Клиническое значение приме- нения цитологического метода в пред- и интраопе- рационной комплексной экспресс-диагностике забо- леваний щитовидной железы: Автореф… дисс. канд. мед. наук. – М., 1993. – 23 с. 14.Климченков А. П., Бубнов А. Н., Беляева Л. В.и др. Использование тонкоигольной аспирацион- ной биопсии при лечении узловых образований щи- товидной железы // Материалы седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндок- ринологии. – Липецк. – 1998. – С. 118-121. 15.Коренев С. В., Плешков В. Г., Тугов В. В. Осо- бенности дооперационной диагностики рака щито- видной железы // Российский медицинский журнал. – 2005. – № 3. – С. 13-16. 16.Кузмичёв А. С., Котович В. М., Бубнов А. Н. Диагностическая ценность тонкоигольной аспираци- онной биопсии: Современные аспекты хирургичес- корй эндокринологии // Х (ХII) Российский симпо- зиум по хирургической эндокринологии. – Смоленск, 2002. – С.222-223. 17.Пачес А. И., Пропп Р. М. Рак щитовидной же- лезы. – М.: Медицина, 1995. – 370 с. 18.Подвязников С. О. Рак щитовидной железы // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6, № 10. – С. 658-664. 19.Решетов И. В., Ольшанский В. О., Трофимов Е. И. и др. Рак щитовидной железы на фоне узловых образований // Русский онкологический журнал. – 2002. – №3. – С.7-11. 20.Саидов Ф. Х., Богданов Т. И. Многоузловой эутиреоидный зоб и карцинома щитовидной железы // Клінічна хірургія. – 2003. – № 6. – С. 35-37. 21.Стуконис М. К. Эпидемиология и профилак- тика рака. – Вильнюс, 1984. – 164 с. 22.Хмельницкий О. К. Цитологическая и гисто- логическая диагностика заболеваний щитовидной железы. – СПб: Sotis, 2002. – 288 с. 23.Черенько С. М. Дифференциальная диагнос- тика узловых образований щитовидной железы // Врачебное дело. – 1998. – № 6. – С.136-140. 24.Чиссов В. И., Ольшанский В. О., Трофимова Е. 151 В П О М О Щ Ь П Р А К Т И Ч Е С К О М У В Р А Ч У Ю., Новожилова Е. Н. Показания к повторным опе- рациям при раке щитовидной железы // Российский онкологический журнал. – 1998. – № 1. – С. 27-29. 25.Шойхет Я. Н., Баженова Е. А., Баженов А. А. Диагностика микрокарцином щитовидной железы // Проблемы клинической медицины, 2005. – № 2. – С. 126-132. 26.Яйцев С. В., Привалов В. А. Распространен- ность рака щитовидной железы // Проблемы эндок- ринологии. – 2002. – Т. 48, № 4. – С.13-16. 27.Bucci A., Shore-Fgredman E., Dan M. et al. Behavior of Small Thyroid Cancer Found by Screening Radiation-Exposed Individuals // The Journal of Clinical Endocrinology. – 2001. – Vol. 86, № 8. – P. 3711-3716. 28.Cerutti J. M., Delcelo R., Jotanete M. A preoperative diagnostic test that distinguishes benign from nalignant thyroid carcinoma based on gene expression // J. Clin. Invest. –2004. – Vol. 113. – P. 1234- 1242. 29.Covagnoli M. R., Risani T., Drusco A. et al. Fine needle aspiration biopsy in the preoperative management of patient with thyroid nodules // Anticancer Res. – 1998. – Vol. 18, № 51. – P. 3741-3745. 30.Droese M. Cytological aspiration biopsy of the thyroid gland. New York, Stuttgard, 1980. – 257 p. 31.Fukunaga F. H., Yatani R. Geogriphic patology of occult thyroid carcinomas // Cancer. – 1975. – Vol. 36. – P. 1095-1099. 32.Leprat F., Trouette H., Cochet C. et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid // Ann. Endocrinol. – 1994. – Vol. 54, № 5. – P. 343-346. 33.Peccin S., Furlanetto T. W., Castro J. A. et al. Cancer in thyroid nodules: evaluation of ultrasound and fine-needle aspiration biopsy // Rev. Assoc. Med. Bras. – 2003. – Vol. 49, № 2. – P. 145-149. 34.Sampson R. Y., Key C. R., Buncher C. R., Iijima S. Thyroid carcinoma in Hiroshima and Nagasaki // JAMA. – 1995. – Vol. 209. – P. 65-70. 35.Sancer S., Matsuo T. Epidemiology of thyroid cancer // Jap. J. Cancer Clin. – 1994. – Vol. 30, № 5. – P. 456-465. 36.Sanchez R. B., Van Sonnenberg E., D’Agostino et al. Ultrasound-guided biopsy of non palpable and difficult to palpate thyroid masses // J. Am. Coll. Surg. – 1994. – Vol. 178, № 1 . – P. 33-37. 37.Shindler A. M. Le carcinome papillaire occult de la Thyroide // Schweiz. Med. Wsch. – 1982. – Vol. 112. – P. 339. 38.Таn G. H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to non palpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging //Ann. Intern. Med. – 1997. – Vol. 126, № 3. – P. 226-231.

Схожі ресурси