Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка

Рассмотрены результаты лечения 167 больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнена операция Осава — Гэрлока. Проанализированы причины наиболее частых осложнений и факторы, способствующие их развитию. Соблюдение ряда принципов позволило снизить частоту несостоятельности швов пищеводно-...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2009
Автор:	Стариков, В.И.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2009
Назва видання:	Международный медицинский журнал
Теми:	Онкология
Онлайн доступ:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30390
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка / В.И. Стариков // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 92-96. — Бібліогр.: 18 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-30390
record_format	dspace
spelling	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-303902025-02-09T14:19:19Z Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка Surgical aspects of combined treatment for cancer of the proximal portion of the stomach Стариков, В.И. Онкология Рассмотрены результаты лечения 167 больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнена операция Осава — Гэрлока. Проанализированы причины наиболее частых осложнений и факторы, способствующие их развитию. Соблюдение ряда принципов позволило снизить частоту несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза с 15,3 до 3,2 %, а послеоперационную летальность — с 16,6 до 4,2 %. The results of treatment of 167 patients with cancer of the proximal portion of the stomach which were performed Osava-Garlock operation are featured. The causes of the most frequent complications and factors promoting their development are analyzed. Adherence to a number of principles allowed reducing the incidence of suture failure at esophago-gastric anastomosis from 15,3 to 3,2 % and post-surgical death from 16,6 to 4,2 %. 2009 Article Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка / В.И. Стариков // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 92-96. — Бібліогр.: 18 назв. — рос. XXXX-0090 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30390 616.33-006.6-089-036.8 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Онкология Онкология
spellingShingle	Онкология Онкология Стариков, В.И. Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка Международный медицинский журнал
description	Рассмотрены результаты лечения 167 больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнена операция Осава — Гэрлока. Проанализированы причины наиболее частых осложнений и факторы, способствующие их развитию. Соблюдение ряда принципов позволило снизить частоту несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза с 15,3 до 3,2 %, а послеоперационную летальность — с 16,6 до 4,2 %.
format	Article
author	Стариков, В.И.
author_facet	Стариков, В.И.
author_sort	Стариков, В.И.
title	Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка
title_short	Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка
title_full	Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка
title_fullStr	Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка
title_full_unstemmed	Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка
title_sort	хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2009
topic_facet	Онкология
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30390
citation_txt	Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка / В.И. Стариков // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 92-96. — Бібліогр.: 18 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT starikovvi hirurgičeskieaspektykombinirovannogolečeniârakaproksimalʹnogootdelaželudka AT starikovvi surgicalaspectsofcombinedtreatmentforcanceroftheproximalportionofthestomach
first_indexed	2025-11-26T18:22:08Z
last_indexed	2025-11-26T18:22:08Z
_version_	1849878206205657088
fulltext	92 МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2009 онкология Рак желудка — одно из самых распространен- ных онкологических заболеваний в мире. ежегод- но регистрируются почти 800 000 новых случаев и 628 000 смертей вследствие этого заболевания. В России заболеваемость раком желудка у муж- чин почти вдвое выше, чем у женщин,— 32,8 и 14,3 на 100 000 населения соответственно [1]. Украина входит в десятку стран мира с наиболее высокой заболеваемостью раком желудка: мужчины — 39,5, женщины — 22,4 на 100 000 населения. ежегодно в Украине заболевает раком желудка около 17 тыс. человек. Уровень заболеваемости в значительной степени зависит от возраста больных и составля- ет у мужчин от 15,0 в возрасте 30–39 лет до 352,1 в возрастной группе старше 70 лет, у женщин соот- ветственно от 8,2 до 177,4. Пик заболеваемости при- ходится на возрастной период 75–79 лет, поэтому среди заболевших раком желудка более 55 % боль- ных старше 60 лет и 15–20 % — старше 70 лет [2]. Следует отметить, что в последние годы в большинстве стран мира, в том числе и в Укра- ине, наблюдаются стабилизация и даже некото- рое снижение уровня заболеваемости раком же- лудка. Несмотря на снижение заболеваемости, за последние 10 лет увеличилась летальность на первом году после постановки диагноза, что свя- зано с увеличением доли больных с IV стадией заболевания. частота поражения раком различных отделов желудка различна. Опухоль локализуется в ниж- ней трети желудка в 50 % случаев, в средней тре- ти — в 15 % и в верхней трети — в 25 %. По дан- ным большинства авторов, на рак проксимального отдела желудка приходится каждый 4-й случай этого заболевания [3]. Локализация опухоли в проксимальном отделе желудка влияет и на симптоматику заболевания. Одним из частых симптомов является дисфагия, больше характерная для рака пищевода. Особен- но следует отметить появление болей в области сердца, что часто расценивают как проявление ишемической болезни и длительно проводят ле- чение коронаролитиками. имеются также и диагностические трудности при раке проксимального отдела желудка (РПОЖ). В частности, при поражении дна желудка тре- буются определенные навыки для выполнения щипцевой биопсии из этой зоны. часто рак дна желудка просматривается как рентгенологами, так и эндоскопистами. Ведущим в комбинированном и комплексном лечении рака желудка остается хирургический метод лечения. За последние десятилетия наблю- дается несомненный прогресс в лечении рака же- лудка. Прежде всего это относится к улучшению непосредственных результатов лечения — сущест- Удк 616.33-006.6-089-036.8 хиРУРгические асПекты коМбиниРованного лечения Рака ПРоксиМального отдела желУдка Проф. В. и. СТАРиКОВ surgIcal aspects of coMbIned treatMent for cancer of the proXIMal portIon of the stoMach V. I. starIKoV Харьковский национальный медицинский университет Рассмотрены результаты лечения 167 больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнена операция осава — гэрлока. Проанализированы причины наиболее частых осложнений и факторы, способствующие их развитию. соблюдение ряда принципов позволило снизить частоту несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза с 15,3 до 3,2 %, а послеоперационную летальность — с 16,6 до 4,2 %. Ключевые слова: рак проксимального отдела желудка, пищеводно-желудочный анастомоз, послеопера- ционные осложнения. the results of treatment of 167 patients with cancer of the proximal portion of the stomach which were performed osava-garlock operation are featured. the causes of the most frequent complications and factors promoting their development are analyzed. adherence to a number of principles allowed reducing the incidence of suture failure at esophago-gastric anastomosis from 15,3 to 3,2 % and post-surgical death from 16,6 to 4,2 %. Key words: cancer of proximal portion of the stomach, esophago-gastric anastomosis, post-operative complica- tions. 93 В. и. СТАРиКОВ. ХиРУРгичеСКие АСПеКТы КОМбиНиРОВАННОгО ЛечеНия РАКА ... венному снижению показателей частоты развития послеоперационных осложнений и летальности, что позволило безопасно выполнять все более и более расширенный объем оперативных вмешательств. В то же время динамика отдаленных результатов лечения оценивается большинством авто ров не столь однозначно. При оценке отдаленных резуль- татов лечения следует быть прагматичным и разли- чать, с одной стороны, результаты так называемых «авторских серий» и данные отдельных высоко- специализированных центров и, с другой стороны, результаты многоцентровых рандомизированных исследований, метаанализов и национальных ре- гистров. безусловно, последние являются гораз- до более достоверными, поскольку реально от- ражают ситуацию с лечением данной патологии. Следует признать, что лечение РПОЖ отно- сится к наиболее сложным разделам онкохирургии. до настоящего времени не нашли окончательно- го решения такие вопросы, как оперативные до- ступы, уровень резекции пищевода, профилак- тика интраоперационных и послеоперационных осложнений. Особого внимания заслуживает РПОЖ с пере- ходом на пищевод. известно, что при распростра- нении на пищевод РПОЖ метастазирует не толь- ко в регионарные и отдаленные лимфатические узлы брюшной полости, но и в лимфатические коллекторы средостения. В связи с этим хирур- гическое вмешательство в данном случае должно включать лимфодиссекцию d2 или d3 в брюшной полости и одноблочное удаление лимфатических узлов нижнего средостения до уровня бифурка- ции трахеи [4]. Выбор хирургического доступа при данной па- тологии не стандартизован и во многом определя- ется традицией хирургической клиники. Согласно современным требованиям он должен обеспечи- вать абластичный резекционный этап с учетом опухолевого поражения пищевода, доступ к лим- фатическим коллекторам как брюшной полости, так и средостения, а также комфортные условия для выполнения пластического этапа операции. При выборе хирургического доступа необходимо учитывать тяжесть операционной травмы и функ- циональное состояние пациента. На сегодняшний день при раке желудка с переходом на пищевод большинство хирургов предпочитают доступ по Осаве — гэрлоку (тора- колапаротомия слева), позволяющий выполнять онкологически адекватные операции. Тем не ме- нее существуют хирургические школы, которые отстаивают применение абдоминоцервикального доступа, поскольку он якобы менее травматичен и более безопасен при развитии несостоятельно- сти пищеводного анастомоза на шее [5]. Однако абдоминоцервикальный доступ подразумевает выполнение трансхиатальной эзофагэктомии. Сама по себе эзофагэктомия увеличивает леталь- ность, число послеоперационных осложнений и значительно снижает качество жизни больных, а наиболее частый вариант реконструкции после трансхиатальной эзофагэктомии — пластика изо- перистальтической трубкой из большой кривизны желудка — снижает онкологическую радикаль- ность, так как может сопровождаться оставлением опухоли по краю резекции желудка [6]. Несмотря на неоспоримые достоинства досту- па по Осаве — гэрлоку, тораколапаротомия слева может быть слишком тяжелым вмешательством при наличии противопоказаний к торакотомии и однолегочной искусственной вентиляции лег- ких на торакальном этапе операции, в силу того что большинство больных раком желудка с пере- ходом на пищевод — люди пожилого возраста со сниженными функциональными резервами вслед- ствие сопутствующих заболеваний. широкое обсуждение в зарубежной литера- туре места абдоминомедиастинального доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод связано, с одной стороны, с внедрением в практику современных сшивающих аппаратов для формиро- вания надежных анастомозов высоко в средосте- нии, а с другой — с успехами диагностики ранних форм кардиоэзофагеального рака [7]. В хирургической среде сложилось ошибоч- ное представление о том, что роль селезенки в организме взрослого человека незначительна, а выполнение спленэктомии можно сравнивать с удалением рудиментарного органа. Однако со- временные исследования показали, что у взрослого человека селезенка выполняет несколько функций. Как часть ретикулоэндотелиальной системы она разрушает отжившие эритроциты и тромбоци- ты, а также превращает гемоглобин в билирубин и гемосидерин. Селезенка секвестрирует около 30 % общего количества тромбоцитов. Поэтому при постспленэктомическом синдроме количество тромбоцитов может достигать высоких величин. Этот процесс чаще всего преходящий, но в экстре- мальной ситуации может приводить к развитию венозных тромбозов. Селезенка является главным источником циркулирующих лимфоцитов, особенно в юности и в молодом возрасте. Кроме того, она действует как фильтр для бактерий, простейших, а также продуцирует антитела. Поэтому люди, лишенные селезенки, особенно маленькие дети, очень чув- ствительны ко многим бактериальным инфекциям. Проводятся работы по изучению иммуномодули- рующей роли селезенки у онкологических боль- ных. Таким образом, роль селезенки многогранна и окончательно не изучена. При раке желудка d2-лимфодиссекция пред- полагает удаление парагастральных и лимфатиче- ских узлов вдоль сосудов чревного ствола (1–12-я группы лимфатических узлов по JgcА). Сплен- эктомия в этом случае признана обязательным этапом операции и выполняется именно с целью удаления лимфатических узлов ворот селезенки (10-я группа по Jgca). Поскольку рак желудка метастазирует в пульпу селезенки чрезвычайно 94 ОНКОЛОгия редко [8], возникает вопрос, целесообразна ли спленэктомия при технической возможности лим- фодиссекции ворот селезенки. Установлено также, что при локализации опу- холи в дистальной трети желудка лимфатические узлы ворот селезенки не поражаются метастазами рака, следовательно, выполнять спленэктомию при таком поражении нецелесообразно. Кроме того, сама спленэктомия может приводитъ к увели- чению до 20 % послеоперационных осложнений, в основном за счет гнойно-септических, таких как поддиафрагмальный абсцесс, панкреатический свищ и пневмония [9, 10]. При этом большинство авторов считают, что спленэктомия не влияет на послеоперационную летальность [11]. Проводятся исследования и уже публикуются данные о спленэктомии как факторе неблагопри- ятного прогноза отдаленных результатов хирур- гического лечения больных раком желудка [12]. безусловно, многие аспекты выполнения операций при раке желудка с сохранением селезенки еще до конца не изучены, не определены точные по- казания к спленосохранным операциям, не разра- ботана методика таких операций, а самое главное, нет достаточного обоснования их онкологической целесообразности при раке тела и проксимального отдела желудка. Вопрос о правомочности сохранения селезенки при локализации опухоли в средней и проксималь- ной трети желудка остается открытым. По данным разных исследователей, частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при пора- жении средней трети желудка составляет до 1,9 %, тогда как при локализации рака в верхней трети она достигает 15,5 %, при тотальном поражении желудка — 26,7 % [13–15]. Остается неясным, зачем выполнять спленэк- томию даже при вероятности наличия поражения лимфатических узлов 10-й группы, если при дис- секции в области ворот селезенки возможно их полное удаление. Надо отметить, что послеоперационная ле- тальность при операциях Осава — гэрлока 10 лет назад достигала 15 %, за последние годы отмеча- ется ее существенное снижение до 2 % в ведущих клиниках Украины и России [16, 17]. Это стало возможным благодаря разработке и внедрению более совершенных методик формирования пи- щеводного анастомоза, и такое осложнение, как несостоятельность пищеводно-желудочного ана- стомоза, перестало быть ведущим. Наиболее ча- стыми становятся легочные, сердечно-сосудистые, тромбо-эмболические и другие осложнения. до настоящего времени является дискута- бельным вопрос о возможности лечения больных РПОЖ в хирургических стационарах общелечеб- ной сети. Наличие стандартов лечения онколо- гических больных указывает на необходимость проведения комбинированного или комплексного лечения больным РПОЖ, включающего операцию, лучевую терапию и химиотерапию [18]. Лечение больных РПОЖ в торакальных отделе- ниях обусловлено топографо-анатомическими осо- бенностями расположения пищевода и кардиаль- ного отдела желудка и высокой травматичностью выполненной операции, следствием чего может быть развитие шоковых реакций в виде нарушения основополагающих физиологических процессов. Целью нашего исследования было изучение особенностей отдельных этапов хирургического лечения РПОЖ, а также обобщение полученных данных. Всего нами обследовано 167 больных раком кардинального отдела желудка и проксимального отдела желудка за период с 1990 по 2008 год, на- ходившихся на лечении в торакальном отделении Харьковского областного клинического онколо- гического диспансера. Мужчин было 137 (82 %), женщин — 30 (18 %). Средний возраст составлял 62,4 года. Всем обследованным выполнены ради- кальные операции: 19 больным — проксимальная субтотальная резекция желудка, 15 — гастрэкто- мия с резекцией абдоминального отдела пище- вода и 133 — проксимальная резекция желудка с нижнегрудным отделом пищевода (операция Осава — гэрлока). Следует указать, что Осава в 1932 г. впервые предложил косой абдоминоторакальный доступ, при котором брюшная полость вскрывается от пупка до хряща VII ребра слева, а грудная по- лость — по 7-му межреберью с последующим пере- сечением реберной дуги и диафрагмы. гэрлок в 1936 г. выполнял резекцию дисталь- ного отдела пищевода, используя только тора- кальный доступ слева. В 1946 г. он опубликовал результаты лечения больных раком пищевода с использованием доступа, предложенного Осавой. В литературе этот способ стал именоваться спо- собом Осава — гэрлока. Сегодня первоначальная техника операции гэрлока претерпела существен- ные изменения. данная операция выполняется как при РПОЖ, так все чаще и при раке дистального отдела пищевода, в том числе и нижней его трети вместо операции Льюиса. По стадиям заболевания больные распреде- лялись следующим образом: t2–3 n0 M0 — 21 %, t2–3 n1–2M0 — 67,6 %, t4 n1–2M0 — 11,4 %. У большинства больных (87,5 %) был желе- зистый рак. Плоскоклеточный рак встречался в 12,5 % случаев. У всех больных диагноз рака был верифицирован морфологически до операции. При этом у 36 % больных фиброэзофагогастроскопия выполнялась два и более раз для верификации диа- гноза, так как при первичном исследовании был получен ложноотрицательный ответ. У 28,6 % боль- ных операции носили комбинированный характер и сопровождались удалением соседних органов или анатомических образований: селезенки, хво- ста поджелудочной железы, резекцией диафрагмы или ее ножек, резекцией левой доли печени и др. Удаление селезенки проводилось крайне ред- ко, всего в 7 случаях на 167 оперативных вмеша- 95 В. и. СТАРиКОВ. ХиРУРгичеСКие АСПеКТы КОМбиНиРОВАННОгО ЛечеНия РАКА ... тельств, что составляет 4,2 %. Центральным звеном операций при РПОЖ следует считать формирование пищеводно- желудочного анастомоза. На наш взгляд, надеж- ность последнего зависит не от использования того или иного способа, а от соблюдения принципов его формирования, что обеспечивает оптимальные условия его заживления. К одному из этих прин- ципов относится хорошее кровоснабжение пище- вода и желудка. для этого мы не стремимся высо- ко мобилизовывать пищевод, чтобы не нарушать его кровоснабжение. для обеспечения надежного кровоснабжения культи желудка наряду с правой желудочно-сальниковой артерией стараемся со- хранить и правую желудочную артерию. Вторым обязательным принципом является отсутствие натяжения сшиваемых органов пище- вода и желудка. При наличии натяжения никакое укрепление анастомоза или фиксация культи же- лудка не имеют успеха. На 5–7-е сут органы за- нимают свое естественное положение. В связи с этим в ряде случаев проводилась мо- билизация 12-перстной кишки, а при гастрэктомии с резекцией абдоминального или нижнегрудного отдела пищевода применялся анастомоз по Ру. Трудности при мобилизации дистального отдела желудка возникали у больных, перенесших или страдающих язвенной болезнью желудка. Важным фактором при наложении анастомоза является недопустимость травмирования грубыми зажимами сшиваемой части пищевода. В послед- ние годы считается допустимым в отдельных слу- чаях захватывание зажимом слизистой пищевода с последующим ее отсечением. Удаляемый участок слизистой направляет- ся на гистологическое исследование на предмет определения раковых клеток по линии отсечения проксимальной части пищевода. Количество накладываемых швов должно быть минимальным — не более 8–10 швов по окружно- сти, так как увеличение их числа ведет к ухудше- нию микроциркуляции в зоне анастомоза. После наложения швов на заднюю губу ана- стомоза проводится толстый зонд через пищевод в культю желудка. После этого накладывают швы на переднюю губу анастомоза. Наличие толстого зонда облегчает наложение швов и предотвращает захватывание задней стенки анастомоза. В даль- нейшем толстый зонд извлекают и проводят тон- кий назогастральный зонд до уровня привратника. При гастрэктомии зонд заводят за брауновский анастомоз. Необходимо указать, что за весь период работы наложение пищеводно-желудочных анастомозов нами выполнялось вручную, без использования сшивающих аппаратов. Применение последних не- сколько сокращает продолжительность операции, однако ухудшает условия регенерации в области анастомоза и не предотвращает его несостоятель- ности. В отдаленном периоде у больных с аппа- ратным швом существует высокая вероятность развития рубцового стеноза. Также возможен за- брос содержимого из дистальной культи желудка или тонкой кишки при гастрэктомии. После наложения анастомоза последний ни- когда не фиксировался к ножкам диафрагмы или к самой диафрагме при резекции ножек. При обнаружении надрыва капсулы селезенки проведение гемостаза путем электрокоагуляции, как правило, не дает эффекта и часто заканчи- вается спленэктомией. С целью гемостаза нами в 3 случаях успешно применен тахокомб. Пластин- ки с тахокомбом наносили на раневую поверхность и фиксировали путем прижатия на 5–7 минут. Операции с торакоабдоминальным доступом завершались сшиванием рассеченной диафрагмы и дренированием левой плевральной полости во 2-м и 7-м межреберьях, при неуверенности в пол- ном гемостазе ставится дренаж в брюшную полость в левом подреберьи. Как уже отмечалось, при торакоабдоминальном доступе значительный этап операции — выделе- ние пищевода и наложение анастомоза — выпол- няется в плевральной полости. В связи с этим происходит механическое травмирование легкого, сердца и диафрагмы. Все это создает предпосыл- ку для развития легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений. Структура послеоперационных осложнений приведена в таблице. Осложнения проанализи- рованы за 18 лет. Этот срок условно разделен на два периода: с 1980 по 2000 г. и с 2001 по 2008 г. Периоды отличаются не только количеством осложнений, но и их качеством. структура послеоперационных осложнений Вид осложнения Период с 1980 по 2000 г., n = 72 Период с 2001 по 2008 г., n = 95 абс. ч. % абс. ч. % несостоятель- ность швов пи ще водно- желудочного анастомоза 11 15,3 3 3,2 Пневмония 12 16,6 17 18,4 нарушение сердечного ритма 13 18,0 22 23,2 Сердечная недостаточность 3 5,1 2 2,1 Тромбоэмболия легочной артерии 1 1,7 — — Внутриплевраль- ное кровотечение 3 4,1 2 2,1 Прочие осложнения 5 6,9 3 3,3 Всего 48 67,7 49 52,3 96 ОНКОЛОгия из таблицы видно, что произошло существен- ное снижение количества случаев несостоятель- ности швов пищеводно-желудочного анастомоза с 15,3 до 3,2 % (p < 0,05). Причем на последние 48 операций не приходится ни одного случая не- состоятельности анастомоза. Несколько возросло число случаев послеоперационных пневмоний. Отмечается значительное увеличение частоты нарушения сердечного ритма. Это в большей сте- пени связано с расширением показаний к опера- ции у больных с сопутствующей сердечной па- тологией. На это косвенно указывает и средний возраст больных в исследуемые периоды. Так, в 1-м периоде он составил 57,8 года, а во 2-м — 63,7 года. Общее количество послеоперационных осложнений в 1-й и 2-й периоды составило 67,7 и 52,3 % соответственно. Уменьшение случаев не- состоятельности швов анастомоза способствовало снижению послеоперационной летальности с 16,6 до 4,2 % (p < 0,05). Таким образом, оптимальным доступом при раке нижнегрудного отдела пищевода и прокси- мального отдела желудка является косой абдоми- ноторакальный доступ. Основными критериями, обеспечивающими надежность пищеводно-желудочного анастомоза, являются хорошее кровоснабжение культи желуд- ка, ее достаточная мобилизация и отсутствие натя- жения сшиваемых органов, недопустимость трав- мирования дистальной части пищевода зажимами с целью его фиксации и минимальное количество швов при формировании анастомоза. Соблюдение этих требований позволило снизить частоту несо- стоятельности пищеводно-желудочного анастомоза с 15,3 до 3,2 %. В структуре послеоперационных осложнений преобладают сердечно-сосудистые и легочные осложнения, что связано с увеличением возрас- та оперируемых больных. Сердечно-сосудистые осложнения в основном представлены нарушением сердечного ритма (23,2 %). Вопрос о целесообразности спленэктомии при раке тела и проксимального отдела желудка остается открытым. Мы считаем, что выполнение спленэктомии показано только при врастании опухоли в селезенку или при наличии большого количества метастазов в ее воротах. В остальных случаях селезенку надо сохранять. Л и т е р а т у р а Давыдов М. И., Аксель Е. М.1. Статистика злокачест- венных новообразований в России и странах СНг в 2004 г. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. блохина РАМН.— 2006.— Т. 17, № 13 (прил. 1).— С. 47–60. Федоренко З. П., Гулак Л. О., Горох Є. Л.2. Рак в Україні, 2004–2005 // бюлетень національного канцер- реєстру України.— 2006.— № 7.— С. 29–30. Бондарь Г. В., Бакер И., Заика А. Н. 3. Субкардиаль- ная резекция по поводу рака желудка // Клінічна хірургія.— 2005.— № 7.— С. 5–8. Рак желудка. На пути к решению проблемы / 4. г. В. бондарь, А. ю. Попович, В. г. бондарь и др. // Хирургия Украины.— 2006.— № 1 (17).— С. 8–12. Оптимизированный абдоминомедиастинальный до-5. ступ в хирургии рака желудка с переходом на пи- щевод / и. С. Стилиди, А. б. бохян, П. В. Кононец, Э. А. Сулейманов // Вестник РОНЦ им. Н. Н. бло- хина РАМН.— 2006.— Т. 17, № 4.— С. 47–51. Ulrich B., Zahedi A.6. Тechnical aspects and results of the transhiatal resection in adenocarcinomas of the gastroesophageal junction // dis. esophagus.— 2001.— Vol. 14, № 2.— P. 115–119. Rahamin J. S., Murphy G. J., Awan Y.7. the effect of age on the outcome of surgical treatment for carcinoma of the oesophagus and gastric cardia // eur. J. cardiothorac. surg.— 2003.— Vol. 23, № 5.— P. 805–810. Yamanouchi K., Iktmaysu Y., Waki S.8. solitary splenic metastasis from gastric cancer: report of a case // surg. today.— 2002.— Vol. 32, № 12.— P. 1081–1084. Yamamoto М., Ваbа Н., Kakeji Y.9. Postoperative morbi- dity, mortality and survival rates after total gastrectomy, with splenectomy // hepato-gastroenterology.— 2004.— Vol. 51, № 55.— Р. 298–302. Weits J., Jagues D. P., Brennan M.10. association of splen- ectomy with postoperative complications in patients with proximal gastric and gastroesophageal junction cancer // ann. of surg. oncology.— 2004.— Vol. 11, № 7.— P. 682–689. Csendes A., Burdiles P., Rojas J. 11. a prospective randomi- zed study comparing d2 total gastrectomy versus d2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma // surgery.— 2002.— Vol. 131, № 4.— P. 401–407. Стилиди И. С., Рябов А. Б., Свиридов А. А.12. Сплено- сохранные операции в хирургии рака желудка // Рос. онколог. журн.— 2007.— № 4.— С. 17–21. Fatouros М., Roukos D. Н., Lorenz М.13. Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer // Аntiсаnсеr rеs.— 2005.— Vol. 25, № 4.— Р. 3023–3030. Ikeguchi M., Kaibara N.14. lymph node metastasis at the splenic hilum in proximal gastric cancer // am. surg.— 2004.— Vol. 70, № 7.— Р. 645–648. Ганул В. Л., Киркилевский С. И.15. Рак пищевода.— К.: Книга плюс, 2003.— 199 с. Современные возможности периоперационного 16. ведения больных раком желудка старше 80 лет / С. П. Свиридова, и. С. Стилиди, А. б. итин и др. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. блохина РАМН.— 2007.— Т. 18, № 1.— С. 55–59. Кавайкин А. Г.17. Современное состояние проблемы легочных осложнений после операций по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка // Вопр. онкол.— 2007.— Т. 53, № 2.— С. 150–154. Щепотин Н. Б., Ганул В. Л., Бондарь Г. В.18. Стандарты диагностики и лечения онкологических больных.— Киев, 2007.— 199 с. Поступила 19.01.2009

Хирургические аспекты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка

Репозитарії

Схожі ресурси