Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние
Представлены основные литературные данные и клинический случай хронического вегетативного состояния. Main literature data and a clinical case of chronic vegetative state are presented.
Gespeichert in:
| Veröffentlicht in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Datum: | 2009 |
| Hauptverfasser: | , , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russisch |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2009
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30443 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние / И.А. Григорова, В.И. Сало, Л.В. Тихонова, В.А. Хворост // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 38-41. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1860038095772057600 |
|---|---|
| author | Григорова, И.А. Сало, В.И. Тихонова, Л.В. Хворост, В.А. |
| author_facet | Григорова, И.А. Сало, В.И. Тихонова, Л.В. Хворост, В.А. |
| citation_txt | Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние / И.А. Григорова, В.И. Сало, Л.В. Тихонова, В.А. Хворост // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 38-41. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Представлены основные литературные данные и клинический случай хронического вегетативного состояния.
Main literature data and a clinical case of chronic vegetative state are presented.
|
| first_indexed | 2025-12-07T16:54:48Z |
| format | Article |
| fulltext |
38
НеВРОЛОгия
МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 2’2009
Хроническое вегетативное состояние — сим-
птомокомплекс, который иногда возникает после
выхода больного из комы и характеризуется вос-
становлением бодрствования при полной утрате
познавательных функций. При этом сохраняется
циклическая смена сна и бодрствования. Нормаль-
но функционируют дыхание, системный кровоток
и сердечная деятельность, но в то же время отсут-
ствуют движения, речь и реакция на словесные сти-
мулы. Больной спонтанно открывает глаза и дли-
тельное время находится с открытыми глазами, но
не осознает себя и окружающее. Такой разитель-
ный контраст между полной утратой психических
и сохранностью вегетативных функций составляет
определяющий феномен вегетативного состояния.
Вегетативное состояние может длиться месяцы или
годы. Больные полностью зависят от посторонне-
го ухода. Вегетативное состояние в определенной
степени эквивалентно понятию «неокортикальная
смерть». Морфологическая основа вегетативного
состояния — полная гибель коры большого мозга,
гиппокампа и базальных ядер. Полушария большого
мозга сморщены, белое вещество вакуолизировано.
В то же время мозговой ствол полностью (или поч-
ти полностью) интактен. Последнее обстоятельство
отличает вегетативное состояние от синдрома «за-
пертого человека» и от смерти мозга [1, 2].
Термин «вегетативное состояние» предложен
B. Jennett и F. Plum в 1972 г. Первые описания
пациентов в вегетативном состоянии можно встре-
тить в литературе начиная с конца ХХ века. Так,
в 1899 г. W. rosenblath описывает случай вегета-
тивного состояния после черепно-мозговой трав-
мы: канатоходец, упавший с проволоки, в тече-
ние двух недель находился в коме, а затем стал
«странно бодрствующим».
В английской литературе использовался тер-
мин «длительное бессознательное состояние».
В. А. иванов (1962), О. С. Мяги (1965, 1968) при-
меняли термин «продолжительная стадия комы»
по отношению к вегетативному состоянию. дейст-
вительно, большинство пациентов в вегетативном
состоянии, причиной которого явилась тяжелая
черепно-мозговая травма, находились в коме в те-
чение длительного времени. В то же время при
поражениях нетравматического генеза, например
гипоксии, возможен переход в вегетативное со-
стояние и после одних суток комы.
Патологическое распределение тонуса, наблю-
даемое у пациентов, находящихся в вегетативном
состоянии, привело к использованию таких тер-
минов, как децеребрационный статус, декортика-
ционный синдром. децеребрационный синдром
проявляется моторной дисфункцией, которая воз-
никает после поражения ствола на диэнцефально-
мезэнцефальном уровне.
Неокортикальный некроз — патологоанатоми-
ческий термин, применявшийся к пациентам в ве-
гетативном состоянии, причиной которого явились
гипоксия или гипогликемия с последующей по-
терей нейрональной массы коры головного мозга.
Можно встретить описания вегетативного со-
стояния под терминами «посттравматическая эн-
цефалопатия», «посттравматическая кататония»,
«посттравматический гипертонический ступор»,
«lucid stupor», «Vita reducta» [2, 3].
В настоящее время под термином «вегетатив-
ное состояние» подразумевается состояние, харак-
теризующееся полным отсутствием познания окру-
жающего пространства (отсутствие когнитивных
функций), сопровождающееся сохранностью цикла
сон — бодрствование, с полной или частичной со-
хранностью вегетативных функций гипоталамуса
и ствола головного мозга [2].
В этиологическом отношении примерно в по-
ловине случаев черепно-мозговая травма является
Удк 616.839-036.12
РаРитетная невРология.
хРоническое вегетативное состояние
Проф. и. А. гРигОРОВА, доц. В. и. САЛО, доц. Л. В. ТиХОНОВА, В. А. ХВОРОСТ
rarity neurology. a Case of ChroniC vegetative state
I. a. grygoroVa, V. I. salo, l. V. tIkhonoVa, V. a. khVorost
Харьковский национальный медицинский университет
Представлены основные литературные данные и клинический случай хронического вегетативного
состояния.
Ключевые слова: хроническое вегетативное состояние, синдром «запертого человека», акинетический
мутизм, клинический случай.
main literature data and a clinical case of chronic vegetative state are presented.
Key words: chronic vegetative state, syndrome of «locked-in» person, akinetic mutism, clinical case.
39
и. А. гРигОРОВА... РАРиТеТНАя НеВРОЛОгия. ХРОНичеСКОе ВегеТАТиВНОе СОСТОяНие
причиной комы с исходом в вегетативное состоя-
ние. Анализ результатов обследования пациентов
с острой и хронической патологией, находившихся
в домах сестринского ухода, показал, что черепно-
мозговая травма составила 14 %, цереброваскуляр-
ные заболевания — 33 %, а гипоксия — 20 %. Причи-
нами гипоксического поражения мозга при обсле-
довании 210 пациентов явились остановка сердца
в результате сердечных заболеваний и в ходе вне-
черепных операций (71 %), обструкция дыхатель-
ных путей (11 %), тяжелая гипотензия (18 %) [2].
Среди других, реже встречающихся причин
вегетативного состояния следует отметить нейро-
инфекции, опухоли головного мозга, несвоевремен-
ную коррекцию гипогликемии при диабете, пороки
развития головного мозга. t. Walse и c. leonard
в 1985 г. описали 37 случаев вегетативного состоя-
ния, которые были обусловлены болезнью Альц-
геймера, Пика, гатчингтона, Клейцлера-якобсона,
Паркинсона [цит. по 2].
что касается морфологического аспекта, то
известно, что масса коры головного мозга состав-
ляет около 78 % от общей массы мозга и наиболее
чувствительна к гипоксии [4]. известно также,
что при проведении реанимационных мероприя-
тий отмечается последовательное поражение го-
ловного мозга. через 10 мин с момента остановки
кровообращения восстановление сознания будет
сопровождаться грубыми когнитивными и невро-
логическими нарушениями и нередко проявляться
декортикационной ригидностью — сгибанием рук
в локтевом, лучезапястном суставах с приведением
рук к туловищу, сгибанием пальцев, ног в положе-
нии разгибания, ротацией внутрь и подошвенной
флексией из-за поражения коры головного мозга.
А через 15 мин сердечно-легочной реанимации
возможно восстановление только вегетативных
стволовых функций, в то время как восстановле-
ние сознания становится невозможным. В случае
если сердечно-легочная реанимация начата через
20 мин и более, происходит тотальная гибель
всех отделов головного мозга, включая стволо-
вые структуры (децеребрация), когда становится
невозможным восстановление даже вегетативных
функций. децеребрационная ригидность сопрово-
ждается опистотонусом, тризмом, руки вытянуты,
приведены к туловищу и находятся в состоянии
гиперпронации, ноги вытянуты, стопы в положе-
нии подошвенной флексии [5].
В клинике основным отличием вегетативного
состояния от комы является появление реакции
пробуждения, то есть спонтанное открывание
глаз. В то же время спонтанное открывание глаз,
являющееся одним из легко распознаваемых при-
знаков окончания периода комы, установления
отсутствия сознания на фоне бодрствования, то
есть перехода больного из комы в вегетативное
состояние, иногда представляет значительную
трудность. У больных в вегетативном состоянии
рефлекторная активность достаточно разнообразна
и диапазон ее расширяется с течением времени,
что может ошибочно интерпретироваться как про-
явление возвращающегося сознания.
Вегетативное состояние подразумевает под со-
бой: отсутствие признаков осознания пациентом
себя и окружающего; отсутствие осознанных по-
вторяющихся целенаправленных ответов на слу-
ховые, зрительные, тактильные или болевые сти-
мулы; восстановление цикла сон — бодрствование;
достаточную структурную сохранность и функ-
циональную активность гипоталамуса и ствола
головного мозга для поддержания спонтанного
дыхания и адекватной гемодинамики. Также для
пациентов в вегетативном состоянии характерны
различные варианты краниальных (зрачковых,
окулоцефалических, корнеальных, окуловести-
булярных, глоточного) и спинальных рефлексов,
недержание мочи и кала.
Вегетативное состояние продолжительностью
более месяца называют персистирующим. Под
перманентным (хроническим) вегетативным со-
стоянием подразумевают невозможность восста-
новления сознания. На основании проведенных
в США и европе многоцентровых исследований
были даны рекомендации считать, что переход из
персистирующего в перманентное вегетативное
состояние происходит по истечении 3 мес после
нетравматического поведения мозга и 12 мес после
травмы. известный исследователь вегетативного
состояния F. gerstenbrand выделял три стадии
вегетативного состояния: стадию полных клини-
ческих проявлений, стадию ремиссии и стадию
неврологического дефекта [цит. по 6].
При проведении электроэнцефалографическо-
го исследования у пациентов в вегетативном со-
стоянии регистрируется один из четырех паттернов
биоэлектрической активности. Наиболее часто ре-
гистрируются тета- и дельта-ритмы. Характерной
особенностью паттернов электроэнцефалограммы,
отмеченной во всех наблюдениях, было отсутствие
реакции на фотостимуляцию [2].
Характерных для вегетативного состояния из-
менений мозга в первые месяцы на компьютерной
и магниторезонансной томографии не выявлено.
В последующие месяцы отмечаются признаки
атрофии мозгового вещества с вторичным рас-
ширением желудочковой системы. При атрофии
коры наблюдается расширение субарахноидальных
пространств. Степень и интенсивность развития
атрофии мозга могут быть прогностическим при-
знаком исхода вегетативного состояния.
Таким образом, в основе диагноза вегетатив-
ное состояние определяющей является клиника,
и ни один из дополнительных инструментальных
методов исследования не оказывает существенной
помощи в постановке диагноза.
Близкими по тяжести и клиническим проявле-
ниям являются синдром «запертого человека», аки-
нетический мутизм. Синдром «запертого человека»
характеризуется отсутствием адекватной реакции
на внешние, в том числе и словесные, стимулы
вследствие тетраплегии и паралича бульбарной,
40
НеВРОЛОгия
мимической и жевательной мускулатуры. Наи-
более частая его причина — инфаркт основания
моста, обусловливающий деструкцию корково-
спинномозгового пути и корково-ядерных волокон.
Был описан случай синдрома «запертого человека»
при злокачественном течении нейроборрелиоза,
при этом надъядерные волокна глазодвигательной
мускулатуры оставались незатронутыми, что со-
храняло мигание и подвижность глазных яблок [7].
При этом синдроме не повреждается ретикулярная
формация, что определяет отсутствие дефектов со-
знания, но способность к познавательной деятель-
ности и адекватному речевому контакту с внешним
миром утрачивается. Больные вполне адекватно
в ответ на просьбу выполняют движения глаза-
ми и мигания. В зависимости от степени сохран-
ности произвольных движений Bauer et al. [цит.
по 7] выделили три варианта синдрома: 1) пол-
ный, или тотальный,— обездвиженность, включая
отсутствие мигания; 2) классический — полная
обездвиженность при сохранении вертикальных
движений глаз и мигания; 3) неполный — помимо
указанных нарушений сохраняются и некоторые
другие произвольные движения. В зависимости от
его течения выделяют стабильный и преходящий
синдром «замыкания».
Синдром «запертого человека» близок, но не
идентичен синдрому акинетического (трансоподоб-
ного) мутизма («бодрствующая кома»), который
встречается при тяжелых и обширных поврежде-
ниях мозга. его связывают с поражением лимбиче-
ской системы, лобных долей, подкорковых узлов,
ствола мозга. Акинетический мутизм (синдром,
формирующийся после выхода из комы) — пол-
ное отсутствие внешних проявлений психической
деятельности. Больные неподвижны, не разгова-
ривают, функции тазовых органов нарушены. Ре-
акции на боль и громкий звук, а также циклы сна
и бодрствования у них сохраняются [7–9].
В качестве примера приведем следующий кли-
нический случай хронического вегетативного со-
стояния, обусловленный нарушением проведения
техники интубации и ведения наркоза, впослед-
ствии перешедший в вегетативное состояние.
Больная А., 25 лет, доставлена в травматологи-
ческое отделение Центральной районной больницы
г. Харькова с диагнозом перелом наружной лодыж-
ки правой голени со смещением. В течение жизни
болела только простудными заболеваниями.
Объективно при поступлении: лицо бледное,
тоны сердца ритмичные, звучные, Ад 110/70 мм
рт. ст, дыхание везикулярное, живот при пальпации
мягкий, безболезненный, стул, мочеиспускание не
нарушены, в области нижней трети правой голе-
ни имеется перелом со смещением. Больной был
предложен общий наркоз, при проведении которо-
го произошла остановка сердечной деятельности.
После проведения реанимационных мероприятий
через 10–15 мин дыхание и сердечная деятельность
восстановились, но восстановление сознания и ког-
нитивных функций не наступило.
В неврологическом статусе: уровень созна-
ния — персистирующее вегетативное состояние,
взгляд не фиксирует, заданий не выполняет, со-
хранен цикл сна и бодрствования, зрачки s > d,
узкие, фотореакции снижены, глаза ротированы
вправо, лицо симметричное, тризм, глотание со-
хранено, питание зондовое. Тетрапарез с выражен-
ным повышением мышечного тонуса в сгибателях
рук и разгибателях ног (руки согнуты в локтевом,
лучезапястном суставах и приведены к туловищу,
ноги в положении разгибания, ротации внутрь
и подошвенной флексии, что определяет синдром
декортикационной ригидности). Патологические
стопные знаки с обеих сторон. Периодически отме-
чаются диэнцефальные кризы, сопровождающиеся
гипертонусом сгибателей рук и разгибателей ног,
гипертермией, изотермией, повышением Ад, ча-
стоты сердечных сокращений, частоты дыхания,
гиперемией и сальностью лица и кожных покровов.
При осмотре глазного дна — начальные застойные
диски зрительных нервов. На КТ — умеренно вы-
раженная гидроцефалия, расширение сильвиевой
щели и субарахноидальных пространств.
Больная проконсультирована через 48 ч невро-
патологом из Областной клинической больницы
г. Харькова, поставлен диагноз острая гипоксиче-
ская энцефалопатия с синдромом вегетативного
состояния.
через двое суток больная была переведена
в Областную клиническую больницу, где проведена
МРТ головного мозга, на которой патологических
очагов не выявлено, но отмечались гидроцефалия,
диффузное аксональное повреждение, атрофия
головного мозга (рис. 1). На электроэнцефалогра-
Рис. 1. МРТ головного мозга: атрофия коры головного
мозга
41
и. А. гРигОРОВА... РАРиТеТНАя НеВРОЛОгия. ХРОНичеСКОе ВегеТАТиВНОе СОСТОяНие
Л и т е р а т у р а
Болезни нервной системы: Руководство для врачей: 1.
В 2 т. / Под. ред. Н. Н. яхно, д. Р. Штульдмана.—
3-е изд., перераб. и доп.— М: Медицина, 2005.—
Т. 2.— 743 с.
Кондратьева Е. А. 2. Вегетативное состояние: диа-
гностика, интенсивная терапия, прогнозирование
исхода: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.— М.,
2003.— 15 с.
Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев Е. И. 3. Клини-
ческая неврология: Учебник. В 4 т.— М: Медицина,
2002.— Т. 2.— 778 с.
Крыжановский Г. Н. 4. Патологические интеграции
в центральной нервной системе. Мозг: Теорети-
ческие и клинические аспекты.— М.: Медицина,
2003.— 538 с.
Корячкин В. А., Строшко В. И. 5. Клинические функ-
циональные и лабораторные тесты в анестезиоло-
гии и интенсивной терапии.— СПб.: Мед. издание,
2004.— 132 с.
Улицкий Л. А., Чухловина М. Л. 6. диагностика нервных
болезней: Руководство для врачей.— СПб.: Питер,
2001.— 452 с.
Шутов А. А. 7. Неврологический раритет.— Пермь:
изд-во Пермского ун-та, 1992.— 130 с.
Adams R. D., 8. Maurice V. Principles of neurology.—
Mcgrawn-hill, 2000.— 1398 р.
Руководство по медицине. диагностика и терапия: 9.
В 2 т. / Пер. с англ.; под ред. Р. Беркоу, Э. Флетче-
ра.— М.: Мир, 1997.— Т. 1.— 1508 с.
Поступила 15.04.2009
фии (ЭЭг) регистрировались медленные волны
низкой амплитуды, тета- и дельта-ритмы с при-
знаками межполушарной асимметрии, устойчи-
вость к фотостимуляции (рис. 2).
Была проведена интенсивная терапия, на-
правленная на улучшение мозгового метаболиз-
ма, поддержание адекватной перфузии головного
мозга.
В течение 1 мес восстановления сознания
и когнитивных функций не отмечалось, что дало
основания ставить диагноз персистирующее ве-
гетативное состояние. Спустя 6 мес наблюдений
был поставлен диагноз хроническое вегетативное
состояние (рис. 3), когнитивных функций не на-
блюдалось, питание осуществлялось через зонд,
опорожнение кишечника — при помощи клизмы,
а мочевого пузыря — катетером.
Таким образом, данный клинический случай
отражает нарушения проведения техники интуба-
ции и ведения наркоза, что привело к хроническо-
му вегетативному состоянию пациентки.
O2
O1
C4
C3
Fp2
Fp1
T4
T3
Рис. 2. ЭЭг больной А.: персистирующее вегетативное
состояние
Рис. 3. ЭЭг больной А.: хроническое вегетативное
состояние
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-30443 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | XXXX-0090 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T16:54:48Z |
| publishDate | 2009 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Григорова, И.А. Сало, В.И. Тихонова, Л.В. Хворост, В.А. 2012-02-02T21:34:36Z 2012-02-02T21:34:36Z 2009 Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние / И.А. Григорова, В.И. Сало, Л.В. Тихонова, В.А. Хворост // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 38-41. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. XXXX-0090 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30443 616.839-036.12 Представлены основные литературные данные и клинический случай хронического вегетативного состояния. Main literature data and a clinical case of chronic vegetative state are presented. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Неврология Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние Rarity neurology. A case of chronic vegetative state Article published earlier |
| spellingShingle | Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние Григорова, И.А. Сало, В.И. Тихонова, Л.В. Хворост, В.А. Неврология |
| title | Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние |
| title_alt | Rarity neurology. A case of chronic vegetative state |
| title_full | Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние |
| title_fullStr | Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние |
| title_full_unstemmed | Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние |
| title_short | Раритетная неврология. Хроническое вегетативное состояние |
| title_sort | раритетная неврология. хроническое вегетативное состояние |
| topic | Неврология |
| topic_facet | Неврология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30443 |
| work_keys_str_mv | AT grigorovaia raritetnaânevrologiâhroničeskoevegetativnoesostoânie AT salovi raritetnaânevrologiâhroničeskoevegetativnoesostoânie AT tihonovalv raritetnaânevrologiâhroničeskoevegetativnoesostoânie AT hvorostva raritetnaânevrologiâhroničeskoevegetativnoesostoânie AT grigorovaia rarityneurologyacaseofchronicvegetativestate AT salovi rarityneurologyacaseofchronicvegetativestate AT tihonovalv rarityneurologyacaseofchronicvegetativestate AT hvorostva rarityneurologyacaseofchronicvegetativestate |