Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки

Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки

Изучено влияние факторов ишемии на механизмы регенерации ткани толстой кишки после наложения толстокишечного анастомоза. Показано, что наиболее существенными факторами, влияющими на процесс заживления кишечного анастомоза, являются процессы коллагенообразования в подслизистом слое кишечной стенки. В...

Повний опис

Збережено в:
Бібліографічні деталі
Дата:2009
Автор: Криворотько, И.В.
Формат: Стаття
Мова:Russian
Опубліковано: Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2009
Назва видання:Международный медицинский журнал
Теми:
Хирургия
Онлайн доступ:https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30447
Теги: Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки / И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 59-63. — Бібліогр.: 10 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-30447
record_format dspace
spelling nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-304472025-02-09T14:55:38Z Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки Protein metabolism and the role of nutritive support in forming interintestinal anastomoses after rectum resection Криворотько, И.В. Хирургия Изучено влияние факторов ишемии на механизмы регенерации ткани толстой кишки после наложения толстокишечного анастомоза. Показано, что наиболее существенными факторами, влияющими на процесс заживления кишечного анастомоза, являются процессы коллагенообразования в подслизистом слое кишечной стенки. В клинических условиях требуется применение нутритивной поддержки заживления анастомозов с помощью смесей аминокислот и других методов профилактики несостоятельности швов. The influence of ischemia factors on the mechanisms of large intestine tissue regeneration after large intestine anastomosis placement was investigated. It was shown that the most significant factors influencing the process of intestinal anastomosis healing are the processes of collagen formation in the submucous layer of the intestinal wall. In clinical conditions, nutritive support with the mixture of amino acids and other methods of preventing of suture failure are necessary for anastomosis healing. 2009 Article Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки / И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 59-63. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. XXXX-0090 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30447 612.015.348:616.34-089.86+616.351-089 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
language Russian
topic Хирургия
Хирургия
spellingShingle Хирургия
Хирургия
Криворотько, И.В.
Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки
Международный медицинский журнал
description Изучено влияние факторов ишемии на механизмы регенерации ткани толстой кишки после наложения толстокишечного анастомоза. Показано, что наиболее существенными факторами, влияющими на процесс заживления кишечного анастомоза, являются процессы коллагенообразования в подслизистом слое кишечной стенки. В клинических условиях требуется применение нутритивной поддержки заживления анастомозов с помощью смесей аминокислот и других методов профилактики несостоятельности швов.
format Article
author Криворотько, И.В.
author_facet Криворотько, И.В.
author_sort Криворотько, И.В.
title Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки
title_short Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки
title_full Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки
title_fullStr Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки
title_full_unstemmed Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки
title_sort белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки
publisher Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate 2009
topic_facet Хирургия
url https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30447
citation_txt Белковый обмен и роль нутритивной поддержки в формировании межкишечных анастомозов после резекций прямой кишки / И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 59-63. — Бібліогр.: 10 назв. — рос.
series Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv AT krivorotʹkoiv belkovyjobmenirolʹnutritivnojpodderžkivformirovaniimežkišečnyhanastomozovposlerezekcijprâmojkiški
AT krivorotʹkoiv proteinmetabolismandtheroleofnutritivesupportinforminginterintestinalanastomosesafterrectumresection
first_indexed 2025-11-27T01:57:17Z
last_indexed 2025-11-27T01:57:17Z
_version_ 1849906840114036736
fulltext 59МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 2’2009 хиРУРгия В последнее 10-летие в Украине, а также в странах европы и США отмечен рост заболе- ваемости колоректальным раком [1, 2], причем недостаточный объем оперативного пособия при данной патологии сопряжен с ранними рецидива- ми опухоли (до 30 % рецидивов в течение первого года), а расширенные и комбинированные опера- ции при распространенных формах рака прямой кишки сопряжены с высоким риском развития несостоятельностей анастомозов — до 14 % [1–3], что требует разработки новых методов профилак- тики и лечения данных осложнений. С одной стороны, необходимо расширять объемы оперативных пособий при данной пато- логии и применять комбинированную терапию, а с другой — увеличение операционной травмы и иммунодепрессия после химиотерапии приводят к замедлению процессов заживления тканей, что сопряжено с риском развития несостоятельностей в послеоперационном периоде [4]. Среди методов профилактики несостоятель- ностей анастомозов остается малоизученной роль коллагена в формировании плотной соединитель- ной ткани в зоне межкишечного анастомоза в раз- личных патологических условиях [5–7]. В частности, отсутствуют данные об измене- нии морфо-функциональной активности фибро- бластов подслизистого слоя кишки в различные сроки после операции, о содержании коллагенов различных типов и формировании коллагенового матрикса, о влиянии на синтетические процессы аминокислотных смесей Аминосол Нео е, Амино- сол Нео 10 % и Аминосол Нео 15 %, назначаемых в послеоперационном периоде, что может усили- вать биологическую прочность толстокишечного анастомоза и являться дополнительными мерами профилактики развития несостоятельности швов кишечной стенки [6, 8]. Цель исследования — изучить влияние фа- кторов гипопротеинемии и обмена коллагена на развитие несостоятельности толстокишечных ана- стомозов после операций по поводу рака прямой кишки, а также роль нутритивной поддержки смесями аминокислот Аминосол Нео 10 %-ный и Аминосол Нео 15 %-ный в профилактике ука- занных осложнений. В клинической части исследования проведен анализ некоторых биохимических показателей у 202 больных после различных видов операций, произведенных по поводу рака прямой кишки в институте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 2002 по 2008 гг. Были изучены изме- нения уровня общего белка, белковых фракций крови и аминокислотных факторов коллагено- образования в 1-й группе, состоящей из 181 боль- ного с первичным заживлением анастомоза, и во Удк:612.015.348:616.34-089.86+616.351-089 белковый обМен и Роль нУтРитивной ПоддеРжки в фоРМиРовании МежкиШечных анастоМозов После Резекций ПРяМой киШки Канд. мед. наук и. В. КРиВОРОТьКО protein metabolism and the role of nutritive support in forming interintestinal anastomoses after reCtum reseCtion I. V. krIVorotko Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков изучено влияние факторов ишемии на механизмы регенерации ткани толстой кишки после нало- жения толстокишечного анастомоза. Показано, что наиболее существенными факторами, влия- ющими на процесс заживления кишечного анастомоза, являются процессы коллагенообразования в подслизистом слое кишечной стенки. в клинических условиях требуется применение нутритивной поддержки заживления анастомозов с помощью смесей аминокислот и других методов профилак- тики несостоятельности швов. Ключевые слова: несостоятельность толстокишечных анастомозов, ишемия кишечника, коллаген. the influence of ischemia factors on the mechanisms of large intestine tissue regeneration after large intestine anastomosis placement was investigated. it was shown that the most significant factors in- fluencing the process of intestinal anastomosis healing are the processes of collagen formation in the submucous layer of the intestinal wall. in clinical conditions, nutritive support with the mixture of amino acids and other methods of preventing of suture failure are necessary for anastomosis healing. Key words: large intestine anastomosis failure, intestinal ischemia, collagen. 60 ХиРУРгия 2-й группе, состоящей из 21 больного с наличием несостоятельности, развившейся в сроки от 4 до 7 сут после наложения анастомоза. В группе из 63 больных в послеоперационном периоде изуче- на динамика метаболитов коллагена под влияни- ем назначенной нутритивной поддержки смесями аминокислот Аминосол Нео различной концен- трации (фирма «hemofarm», Сербия). Методами вариационной статистики изучены корреляцион- ная зависимость и влияние изучаемых факторов на развитие несостоятельности анастомоза. В проведенных ранее экспериментальных ис- следованиях нами было установлено, что ише- мические нарушения в зоне анастомозируемых участков кишечной стенки являются значимым фактором в развитии микротромбозов, некрозов и флегмоны кишечной стенки, это резко замед- ляет формирование коллагенового каркаса в зоне анастомоза и является предрасполагающим факто- ром в развитии несостоятельности анастомоза [6, 9]. С учетом того факта, что анемия и гипер- коагуляция характерны для любого опухолевого процесса, а анастомозы, наложенные при низких передних резекциях прямой кишки, подвержены максимальному риску развития несостоятельно- стей, была изучена возможность «усилить» био- логическую прочность анастомоза с помощью раз- работки оптимальной поддерживающей терапии в послеоперационном периоде, особенно в тех случаях, когда развитие несостоятельности со- пряжено с высоким риском. Как показали наши предварительные экс- периментальные исследования на модели ише- мизированной кишечной стенки [9, 10], в зоне наложенного анастомоза формирование коллаге- нового матрикса резко запаздывает и в этой зоне накапливается в основном неструктурированный коллаген ІІІ типа. В то же время в течение 3–8 сут наблюдается выраженный лизис структурирован- ного коллагена І типа, что явно способствует осла- беванию прочности и нарушению герметичности анастомоза (рис. 1, 2). Выявленные в ходе экспериментальных ис- следований закономерности формирования со еди- ни тель но-тканного рубца в зоне межкишечного анастомоза практически полностью совпадали с клинической картиной формирования анастомо- зов после перенесенных операций у больных после операций по поводу рака прямой кишки. Так, несостоятельность анастомоза у больных, перенесших операции по поводу рака прямой кишки, выявлялась в период минимальной био- логической прочности анастомоза — на 4–7 сут, когда обширная мобилизация органа с перевязкой и магистральных и коллатеральных сосудистых об- разований сопровождалась наибольшей ишемией анастомозируемых участков. Виды и количество произведенных операций при раке прямой кишки у больных, у которых изучался белковый обмен и показатели метабо- литов коллагена, представлены в табл. 1. динамика изменений белкового обмена у боль- ных с несостоятельностью анастомоза (2-я груп- па) характеризовалась достоверно значимыми изменениями в протеинограмме по сравнению с группой больных, у которых наблюдалось пер- вичное заживление анастомоза (1-я группа). из рис. 3 видно, что у больных 1-й группы при ис- ходном уровне общего белка до операции 75,1 г/л интраоперационная гемодилюция и интраопераци- онная кровопотеря в пределах 500 мл приводили к снижению данного показателя непосредственно после операции до 63,4 г/л, то есть более чем на 12 г/л. Переливание свежезамороженной плазмы и смесей аминокислот интраоперационно и в ран- нем послеоперационном периоде (Аминосол Нео е и Аминосол Нео 15 %-ный) повышало к 1–2-м послеоперационным суткам уровень общего белка до 69,8 г/л, затем наблюдалось его снижение, на 5–7-е послеоперационные сутки — максимальное И н те н си вн о ст ь св е че н и я, А И н те н си вн о ст ь св е че н и я, А 8 6 4 2 0 10 5 0 1 13 35 57 710 1014 30 Сутки Сутки 14 30 Рис. 1. динамика содержания коллагена ІІІ типа в зоне анастомоза у животных при различных условиях наложения анастомоза (по показателям интенсивности свечения препаратов, обработанных моноклональными антителами к коллагену ІІІ типа, в люминесцентном свете): анастомоз в нативных условиях; анастомоз при ишемии кишки Рис. 2. динамика содержания коллагена І типа в зоне анастомоза у животных разных исследуемых групп (по показателям интенсивности свечения препаратов, обработанных моноклональными антителами к коллагену І типа, в люминесцентном свете): анастомоз в нативных условиях; анастомоз при ишемии кишки 61 и. В. КРиВОРОТьКО. БеЛКОВый ОБМеН и РОЛь НУТРиТиВНОй ПОддеРЖКи В ФОРМиРОВАНии МеЖКиШечНыХ... (до 58 г/л) за счет потребления белка крови на воспалительные и пластические процессы. С 7-х послеоперационных суток наблюдался рост общего белка с 59 г/л, который к 14-м послеоперационным суткам составил 62,1 г/л (процесс выздоровления). Во 2-й группе неблагоприятных исходов был низ- кий уровень исходного белка — 63 г/л, который после операции снизился еще на 11 единиц до 52 г/л и также прогрессивно снижался, достигая минимума 51 г/л к 5–7-м послеоперационным сут- кам, что сопровождалось развитием полной или частичной несостоятельности анастомозов. В табл. 2 показано изменение показателей белковых фракций по данным протеинограммы на 14-е сут после операции у больных 1-й и 2-й групп. По данным табл. 2 видно, что ни у одного Таблица 1 виды операций у больных двух групп, у которых изучался обмен метаболитов коллагена Группы больных Операции комбинированная передняя резекция прямой кишки брюшно­анальная резекция прямой кишки передняя резек­ ция прямой кишки десцендо­ ректоанастомоз 1­я группа (n = 48) 11 7 4 11 2­я группа (n = 15) 2 1 3 1 Таблица 2 изменение показателей белкового обмена в различных группах больных на 14-е сутки послеоперационного периода Группы больных Показатели белкового обмена Общий белок, г/л Альбу­ мины, г/л Глобулины А/Г коэффициент α1 α2 β γ До операции 1­я группа 75,1±2,1 35,9±1,6 4,9 8,4 16,6 18,8 0,80 2­я группа 63,0±0,9* 24,6±2,2* 4,0 10,7 23,1 23,1 0,64 14­е сутки после операции 1­я группа 62,0±1,7** 25,9±1,1** 12,0 10,0 8,0 28,3 0,71 2­я группа 55,0±0,7** 19,3±2,0** 3,7 11,5 24,4 22,4 0,54 П р и м е ч а н и е. * Различия достоверны по сравнению с 1-й группой (р < 0,01); ** различия достоверны по сравнению с дооперационными показателями (р < 0,05). Общий белок, г/л 80 75 70 65 60 55 50 45 40 До опера­ ции В конце операции 1–2­е 5­е 7–10­е 14­е Сутки после операции Рис. 3. изменение концентрации общего белка крови в различные сроки послеоперационного периода: 1-я группа; 2-я группа 62 ХиРУРгия больного ни в 1-й, ни во 2-й группах не было до- статочного уровня низкомолекулярных белков кро- ви (альбумина): в 1-й группе — 47,8 % (35,9 г/л), во 2-й группе — 39,1 % (24,6 г/л). Низкомолеку- лярные фракции α1- и α2-глобулинов находились в пределах нормы у обеих групп: 1-я группа — 4,9 % и 8,4 %, 2-я группа — 4,0 % и 10,7 % соответственно. Различия в β-глобулинах составляли для 1-й группы — 15,6 %, для 2-й — 23,1 %, причем при благоприятных исходах они снижались до 8 %, а при неблагоприятных оставались выше нормы. γ-глобулины к 14-м сут возрастали от 18,8 % (нор- ма) до 28,3 % (превышение нормы) в 1-й группе, что может свидетельствовать о продолжающейся как местной, так и системной воспалительной ре- акции. Во 2-й группе γ-глобулины существенно превышали норму как до, так и после операции. А/г коэффициент за весь послеоперационный период оставался сниженным как в 1-й группе (0,8–0,71), так и во 2-й (0,61–0,5). На рис. 4 представлен биохимический состав применяемых в институте общей и неотложной хирургии аминокислотных смесей у больных, ко- торым выполнены расширенные и комбинирован- ные операции при местно-распространенном раке прямой кишки. Как видно из рис. 4, оптимальное соотношение содержания аминокислот метиони- на и пролина, участвующих в синтезе коллагена, находится в смесях Аминосол Нео е и Аминосол Нео 15 %. В естественных условиях аминокислота про- лин путем гидроксиллирования в фибробластах превращается в коллаген, избыток серосодержа- щих групп выводится с мочой, что можно было проследить в динамике у больных с несостоя- тельностью анастомозов. Пролин — единственная аминокислота, которая содержится только в кол- лагеновом матриксе в виде оксипролина, поэтому по уровню содержания в крови и моче указанных аминокислот можно судить об интенсивности за- живления в раневых поверхностях, а также при недостаточности данных процессов — влиять на обмен путем заместительной терапии пролином либо усиливать процессы оксиллирования пролина путем назначения поляризующей смеси и энерге- тической поддержки указанных биохимических превращений. Экскреция оксипролина с 1-х послеопера- ционных суток возрастала практически в 2 раза с 28,1±2,1 мг/сут до 60,8±3,9 мг/сут, причем прак- тически одинаково в 1-й и 2-й группах больных (рис. 5, табл. 3). Существенным отличием была дальнейшая послеоперационная динамика данного г/л 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Аминосол НеО 15 % Аминосол НеО 10 % Инфезол 100Аминосол НеО е 10 % Инфезол 40 Аминоплаз­ маль 10 % е Аминол Рис. 4. Содержание аминокислот l-пролина и l-метионина в различных смесях аминокислот и возможность заместительной терапии аминокислотами в послеоперационном периоде: пролин; метионин Физиологическая норма мг/сут Сутки 70 60 50 40 30 20 10 0 До операции 1­е 3­е 5–7­е 10­е 14­е Рис. 5. Суточная экскреция оксипролина у больных с несостоятельностью межкишечного анастомоза (2-я группа) по сравнению с неосложненным течением послеоперационного периода (1-я группа): 1-я группа; 2-я группа 18–38 мг/сут 63 и. В. КРиВОРОТьКО. БеЛКОВый ОБМеН и РОЛь НУТРиТиВНОй ПОддеРЖКи В ФОРМиРОВАНии МеЖКиШечНыХ... Л и т е р а т у р а Аксель Е. М., Бармина И. М. 1. Колоректальный рак (за- болеваемость, смертность, социально-экономический ущерб) // Рос. онкол. журн.— 2006.— № 6.— С. 40–46. Branagan G., Finnis D. 2. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery // dis. colon rectum.— 2005.— Vol. 48 (5).— P. 1021–1026. Management of anastomotic leakage after nondiverted 3. large bowel resection / a. alves, y. Panis, M. Pocard et al. // J. am. coll. surg.— 1999.— № 189 (6).— Р. 554–559. Взгляд на механическую прочность кишечного ана-4. стомоза / Ф. Ш. Алиев, и. А. чернов, О. А. Молокова и др. // Бюл. сибирской медицины.— 2003.— № 2.— С. 89–94. Профилактика несостоятельности анастомозов 5. полых органов желудочно-кишечного тракта (экс- периментальное исследование) / О. В. галимов, А. Ж. гильманов, В. О. Ханов и др. // Хирургия.— 2008.— № 10.— С. 27–31. Морфологические предпосылки развития несо-6. стоятельности при операциях на прямой кишке / показателя. Так, в группе с несостоятельностью максимум экскреции данной аминокислоты со- ставлял на 3-и сут 67±3,5 мг/сут и сохранялся практически в 2,5 раза повышенным до 5–7 и даже 10-х сут, снижаясь в эти сроки до уровня показа- теля 1-х послеоперационных суток. В 1-й группе больных, у которых не было выявлено признаков несостоятельности анастомоза, экскреция оксипро- лина с мочой нормализовывалась уже к 3-м сут. Клинически несостоятельность анастомоза (2-я группа) проявлялась повышением темпера- туры тела выше 37,8°С со 2-х сут после опера- ции, продолжающимся функционированием более 3 сут абдоминального дренажа с общим количе- ством отделяемого более 400 мл, вздутием живо- та и отсутствием самостоятельного стула после 4 сут, диареей на 5–7-е сут, увеличением уровня мочевины крови в среднем до 12,8 ммоль/л, по- явлением калового отделяемого из дренажа, под- веденного к месту анастомоза. Вычисление корреляционной связи показа- телей белкового обмена с наличием неблагопри- ятных результатов показало, что изменение двух показателей статистически достоверно совпадает с появлением несостоятельности в послеопераци- онном периоде. Сильная обратная корреляционная связь была выявлена: — гипопротеинемия до операции ниже 65 г/л (р < 0,01; с = –0,81); — низкая концентрация альбуминов плазмы крови перед операцией ниже 30 г/л (р < 0,01; с = –0,83); — увеличение фракции β- и γ-глобулинов более 20 и 23 % соответственно (р < 0,02; с = –0,85). — увеличение экскреции оксипролина с мочой с 1-х по 3-х сут выше 60 мг/сут либо сохранение высокого уровня экскреции данной аминокислоты до 5 послеоперационных суток (р < 0,01; с = –0,83). Таким образом, наиболее существенные факто- ры, влияющие на процесс заживления кишечного анастомоза,— это явления артериальной ишемии и гипоксии кишечной стенки, что проявляется нарушениями в процессах регенерации и про- лиферации на тканевом уровне, а в клинических условиях в сроки на 5–7-е сут после операции может проявляться частичной либо полной несо- стоятельностью толстокишечных анастомозов. Вы- явленная закономерность в клинических условиях требует применения дезагрегантной и сосудистой терапии у больных, которые перенесли операции на толстом кишечнике, а также заместительной терапии в виде нутритивной поддержки смесями аминокислот Аминосол Нео 10 %-ный и Аминосол Нео 15 %-ный, содержащих достаточную концен- трацию аминокислоты пролин. Таблица 3 Экскреция оксипролина с мочой у больных в различные сроки послеоперационного периода (мг/сут) Группы больных До операции После операции, сут 1 3 5–7 10 14 1­я группа (n = 48) 28,1±2,1 60,8±3,9 38,1±2,8 30,4±3,3 24,1±1,7 22,1±4,6 2­я группа (n = 15) 26,3±1,6 52,6±4,4 67,1±4,7 58,7±3,0 50,2±2,1 46,2±5,1 В. В. Бойко, и. В. Криворотько, В. г. грома и др. // Вісн. морфології.— 2008.— № 14 (1).— С. 180–184. Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Антонов О. Н. 7. Про- филактика недостаточности анастомозов желудочно- кишечного тракта // Хирургия.— 2005.— № 12.— С. 25–29. Коломоец А. В. 8. Влияние вида нутритивной под- держки на функцию печени и ее острофазовый ответ у больных с тяжелым сепсисом // Укр. журн. екстремальної медицини ім. г. О. Можаєва.— 2007.— № 4.— С. 32–34. Криворотько И. В. 9. Сравнительное морфологическое исследование регенераторного процесса в зоне нало- жения толстокишечного анастомоза // Світ медици- ни та біології.— 2008.— № 2, ч. ІІІ.— С. 103–105. Криворотько И. В. 10. Модель ишемического повреж- дения стенки толстой кишки // Харк. хірургічна школа.— 2008.— № 2 (29).— С. 267–270. Поступила 10.04.2009

Схожі ресурси