Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы
Представлены специальные методы диагностики инфекционных заболеваний: микроскопический, бактериологический и молекулярно-генетический. Special methods of infectious disease diagnosis (microscopy, bacteriology and molecular genetic) are presented....
Gespeichert in:
| Veröffentlicht in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Datum: | 2009 |
| Hauptverfasser: | , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russisch |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2009
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30458 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы / С.В. Бурова, М.П. Онухова, Т.Я. Чернобровкина // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 113-121. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859614264817352704 |
|---|---|
| author | Бурова, С.В. Онухова, М.П. Чернобровкина, Т.Я. |
| author_facet | Бурова, С.В. Онухова, М.П. Чернобровкина, Т.Я. |
| citation_txt | Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы / С.В. Бурова, М.П. Онухова, Т.Я. Чернобровкина // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 113-121. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Представлены специальные методы диагностики инфекционных заболеваний: микроскопический, бактериологический и молекулярно-генетический.
Special methods of infectious disease diagnosis (microscopy, bacteriology and molecular genetic) are presented.
|
| first_indexed | 2025-11-28T16:40:35Z |
| format | Article |
| fulltext |
113МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 2’2009
клиническая лекция
Этиология инфекционного заболевания мо-
жет быть установлена как путем обнаружения
возбудителя в организме (микроорганизмы, их
антигены), так и путем выявления образующихся
в ходе развития заболевания специфических анти-
тел. Результат микробиологической диагностики
зависит от правильности выбора исследуемого
материала, достаточного количества биологиче-
ского материала, стерильности инструментов, со-
блюдения техники забора материала и доставки
его в лабораторию в максимально короткие сро-
ки, а также от возможности забора материала до
начала антибактериальной терапии.
Кроме установления этиологии инфекционного
заболевания микробиологические методы иссле-
дования используют для выявления носителей
в очаге, установления формирования хрониче-
ского бактерионосительства при осуществлении
диспансерного наблюдения (тифо-паратифозная
группа инфекций, вирусные гепатиты).
В задачи микробиологических исследований
входит:
— идентификация микроорганизмов в иссле-
дуемом материале;
— определение их видовой принадлежности;
— исследование морфологических, биохими-
ческих, токсигенных и антигенных свойств;
— определение чувствительности выделенных
микроорганизмов к антимикробным, противови-
русным препаратам.
В микробиологической диагностике сущест-
вует ряд основных методов лабораторных иссле-
дований инфекционных заболеваний:
— микроскопический;
— бактериологический;
— молекулярно-генетический;
— серологический (иммунологический);
— аллергологический (метод кожно-аллер-
гических проб);
— биологический.
Несмотря на то что проведение микробио-
логических исследований относится к компе-
тенции микробиологов, каждый врач, имеющий
дело с инфекционными заболеваниями, должен
знать, как, когда и какой материал необходимо
отбирать для анализа, на какие исследования его
направлять и как интерпретировать полученные
результаты.
Первый этап любого микробиологического
исследования составляет правильный выбор ма-
териала. Этот выбор определяется свойствами
возбудителя и патогенезом заболевания. При
поражении отдельных органов и систем целесо-
образно отбирать материал соответствующей ло-
кализации возбудителя и очага поражения. Так,
при лихорадке неясного генеза первоначально
проводят посев крови. При появлении симптомов,
характеризующих поражение отдельных органов,
забор материала осуществляют из воспалитель-
ных очагов.
Кроме того, при заборе исследуемого ма-
териала необходимо учитывать свойства пред-
полагаемого возбудителя. Так, менингококки
являются очень нестойкими во внешней среде
микроорганизмами, и снижение внешней темпе-
ратуры приводит к их быстрой гибели, поэтому
исследование материала необходимо произво-
дить максимально быстро после его забора, не
допуская охлаждения. Холерный вибрион быстро
погибает в кислой среде, и для работы с ним ис-
следуемый материал помещают в щелочную среду
(мясо-пептонный бульон).
Удк 616.9-078
диагностика инфекционных заболеваний.
часть 2. лабоРатоРные сПециальные Методы
доц. С. В. БУРОВА, доц. М. П. ОНУХОВА, доц. Т. я. чеРНОБРОВКиНА
diagnosis of infeCtious diseases. part 2. speCial laboratory methods
s. V. BuroVa, M. P. onukhoVa, t. ya. chernoBroVkIna
Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию России, Москва,
Российская Федерация
Представлены специальные методы диагностики инфекционных заболеваний: микроскопический,
бактериологический и молекулярно-генетический.
Ключевые слова: диагностика, инфекция, методы исследования.
special methods of infectious disease diagnosis (microscopy, bacteriology and molecular genetic) are
presented.
Key words: diagnosis, infection, methods of examination.
114
КЛиНичеСКАя ЛеКЦия
МИКРОСКОПИя
В зависимости от видовой принадлежности
возбудителя микроскопический метод подразде-
ляется на бактериоскопический, вирусоскопический,
микоскопический, паразитологический.
Микроскопия включает приготовление мазков
и препаратов, позволяет обнаружить возбудителя
в биологическом материале, взятом от пациента,
а также определить некоторые морфологические
признаки микроорганизма (форма, величина, на-
личие спор, капсул, включений и т. д.) при свето-
вой, темнопольной или электронной микроскопии.
Проводится микроскопия неокрашенных пре-
паратов (нативный материал) и окрашенных
препа ратов (мазки или мазки-отпечатки), при-
готовленных из нативного материала, взятого от
больного или колоний микроорганизмов, вырос-
ших на специальных средах.
Возможности микроскопии заключаются
в следующем:
— при исследовании неокрашенных образцов
идентификация микроорганизмов проводится по
форме возбудителя (лептоспироз, боррелиоз, кам-
пилобактериоз, сибирская язва, столбняк, тубер-
кулез, гельминтозы, актиномикоз, гистоплазмоз);
— микроскопия позволяет наблюдать живые
бактерии в препарате, приготовленном по мето-
ду «раздавленной капли», так что наблюдаемый
объект выглядит более освещенным на темном
поле (на 1-й неделе болезни при лептоспирозе
используют микроскопию цитратной крови, при
малярии — толстой капли);
— своеобразная окраска возбудителя использу-
ется для идентификации чумы, дифтерии, менин-
гококковой инфекции, эпидемического паротита;
— определенное расположение микроорганиз-
мов в препарате позволяет говорить об их видовой
принадлежности (стафилококки, стрептококки,
коринобактерии);
— паразитологические методы позволяют об-
наружить гельминты, их фрагменты (головки,
членики, обрывки), а также яйца и личинки. для
широкого применения рекомендован метод Като,
основанный на обнаружении яиц гельминтов
в просветленном глицерином и подкрашенном ма-
лахитовой зеленью толстом мазке фекалий. Также
используют методы обогащения, основанные на
разности удельного веса растворов и яиц гельмин-
тов, здесь действуют два принципа: всплывания
и осаждения (флотационный метод Калантарян).
Основными разновидностями микроскопии
в зависимости от использования светового луча
являются светопольная или темнопольная. ис-
пользуя разные методы изменения светового по-
тока, разделение светового луча и другие свойства
оптических систем, удалось создать различные
приспособления, увеличивающие возможности
микроскопии. Появились фазово-контрастная,
люминесцентная, интерференционная, поляриза-
ционная, стериоскопическая, ультрофиолетовая,
инфракрасная разновидности микроскопии.
Возможности определенных видов микроско-
пии позволяют работать не только с микроорга-
низмами, но и с результатами иммуно-химических
реакций, происходящих в организме. Так, люми-
нисцентная микроскопия основана на способности
некоторых веществ светиться при воздействии ко-
ротковолнового излучения. Обычно исследуемые
микроорганизмы окрашивают непосредственно
либо с помощью антител или лектинов, помечен-
ных флюорохромами. Люминисцентная микроско-
пия нашла широкое применение для визуализации
результатов иммунохимических реакций, основан-
ных на специфическом взаимодействии меченных
флюоресцирующими красителями антител с анти-
генами изучаемого объекта при ОРВи, гриппе,
боррелиозе и др.
Увеличение разрешающей способности микро-
скопа привело к созданию сложного прибора —
электронного микроскопа, позволяющего увидеть
очень мелкие микроорганизмы, например вирусы,
изучить строение микроорганизмов. Электронная
микроскопия с высоким разрешением основана
на рассеивании электронов, проходящих через
образцы различной плотности, с наблюдением
результатов на флюоресцирующем экране и ре-
гистрации при помощи фотопластинки. Этот ме-
тод позволяет выявлять вирусы, изучая их форму
и расположение, например, при вирусных гепа-
титах, полиомиелите. Электронная микроскопия
риккетсий позволяет определить по форме микро-
организмов длительность их пребывания и фазу
развития в исследуемом материале.
Несмотря на успехи, достигнутые в области
микроскопии, не во всех случаях диагностики
инфекционной патологии данный метод являет-
ся решающим, поскольку не всегда по внешнему
виду можно определить принадлежность микро-
организма; в ряде случаев в препарате не оказы-
вается возбудителя, поскольку нет достаточного
количества материала для исследования. Кроме
того, метод микроскопии не всегда имеет широкое
распространение (особенно электронная микро-
скопия), что связано со сложностью аппаратуры
и обслуживания, дороговизной оборудования.
БАКТеРИОЛОГИЧеСКИй МеТОД
использование бактериологического метода
позволяет выделить возбудителя заболевания
в чистой культуре и точно идентифицировать его
принадлежность. При клинической оценке бак-
териологических исследований следует помнить,
что выделение микроба еще не означает определе-
ние возбудителя. чтобы выделенный микроб на-
звать возбудителем, необходимо провести клинико-
лабораторные параллели и ответить на вопрос: мо-
жет ли выделенный микроб обусловить данную
клиническую картину? Выделенный микроорга-
низм может быть и возбудителем основного забо-
левания, и причиной сопутствующего заболевания,
а может совершенно не иметь никакого отношения
ни к основной, ни к сопутствующей патологии.
115
С. В. БУРОВА... диАгНОСТиКА иНФеКЦиОННыХ ЗАБОЛеВАНий...
Бактериологический метод основан на способ-
ности возбудителя продолжать свою жизнедеятель-
ность вне организма, для чего используют различ-
ные субстраты (среды), при помещении в которые
возбудитель может размножаться и проявлять
свои биохимические свойства. То есть этот метод
заключается в посеве биологического материала
больного на питательные среды с последующей
идентификацией возбудителя и изучением его
морфологических признаков и ферментативной
активности. Так же возможно провести опреде-
ление чувствительности выделенной культуры
к химиопрепаратам.
Большинство бактерий способно расти на
различных питательных средах. исключение со-
ставляют хламидии и риккетсии, не растущие in
vitro вне клеточных структур. используемая сре-
да должна содержать вещества, утилизируемые
бактериями для различных биосинтетических
процессов.
для успешного проведения бактериологи-
ческого анализа необходим правильный подбор
сред, температурного режима, что обусловлено
особенностью и спецификой микроорганизмов.
Например, возбудители брюшного тифа и парати-
фов лучше растут на средах с добавлением желчи
(желчный бульон), лептоспиры и менингококки —
на средах с добавлением сыворотки, возбудитель
холеры — в щелочном бульоне, возбудителю чумы
для нормального роста необходимо добавление
микробов-«кормилок».
Важный признак — своеобразие роста микроб-
ной флоры, что позволяет различать виды, роды
и даже типы бактерий. Некоторые микроорганизмы
выделяют гемолизины — ферменты, разрушающие
эритроциты, поэтому чашки с посевами следует
рассматривать против источника света. Подобный
рост характерен для пневмококка, стрептококка,
стафилококка и листерии.
для изучения особенностей метаболиз-
ма бактерий используют дифференциально-
диагностические среды, включающие различные ин-
дикаторы. К ним относятся среда Эндо, Левина для
семейства энтеробактерий. К дифференциально-
диагностическим средам относятся среды, опреде-
ляющие способность микроорганизмов ферменти-
ровать углеводы, расщеплять белки. достаточно
широко используются хроматографические ме-
тоды, позволяющие установить систематическое
положение каждого вида. для изучения биохи-
мической активности бактерий широко применя-
ют системы индикаторных бумажек или наборы
мультимикротестов, например для дифференци-
альной диагностики энтеробактерий и нейссерий.
В связи с разнообразием самих бактерий и их
питательных потребностей создать универсаль-
ную среду практически невозможно. В настоящее
время идет совершенствование культурального
метода диагностики в направлении повышения
качества питательных сред, создания селектив-
ных сред для различных групп бактерий. В со-
временных условиях, когда в патологии человека
существенно возросла роль условно-патогенных
микроорганизмов, только бактериологический
метод позволяет оценить их истинную роль в ин-
фекционном процессе.
Основным недостатком бактериологического
метода исследования является его продолжитель-
ность. для быстрорастущих возбудителей (холер-
ный вибрион, дифтерийные бактерии) это может
быть 32–36–48 ч, для большинства микроорга-
низмов минимальный срок составляет 3–4 дня,
а для медленно растущих бактерий (например,
возбудители туберкулеза, бруцеллеза) этот срок
исчисляется неделями. другим существенным
недостатком бактериологического исследования
является то, что из инфицированного материала
не всегда удается получить рост возбудителя. Это
может быть связано с его низкой концентрацией
в биологическом материале, трудностями куль-
тивирования отдельных групп микроорганизмов,
возможностью перехода бактерий в некультиви-
руемое состояние — l-формы, проведенным лече-
нием антибактериальными препаратами до забора
материала и т. д.
МОЛеКУЛяРНОГеНеТИЧеСКИй МеТОД —
ПОЛИМеРАЗНАя цеПНАя РеАКцИя
В настоящее время все большее развитие по-
лучают молекулярно-генетические методы диа-
гностики, цель которых — обнаружение в ис-
следуемом материале фрагментов дНК/РНК
микроорганизмов. При этом применяют метод
дНК-гибридизации и полимеразную цепную ре-
акцию. Метод дНК-гибридизации, основанный
на способности денатурированной одноцепочеч-
ной дНК возбудителя достраивать гомологичную
цепь в бесклеточной системе, появился сравни-
тельно недавно, в 1964 г. На основе метода дНК-
гибридизации в 1985–1995 гг. был разработан еще
один метод — метод направленной амплификации
(воспроизведения) дНК или РНК, позволяющий
найти в исследуемом клиническом материале не-
большие участки генетической информации (дНК
или РНК) любого организма и многократно раз-
множить их. Этот метод, известный в настоящее
время под названием полимеразная цепная ре-
акция, включает в себя качественный и количе-
ственный методы исследования.
Качественный метод исследования позволяет
определить наличие дНК или РНК возбудителя;
генотип возбудителя.
Большое значение качественный метод ис-
следования имеет для ранней диагностики забо-
леваний, когда антитела еще не появились или
их концентрация очень мала и недоступна для
определения. Кроме того, этот метод позволяет
выявить скрытые формы болезни, определить веду-
щий агент при наличии нескольких возбудителей,
прогнозировать дальнейшее течение болезни.
Количественный метод исследования позво-
ляет определить вирусную нагрузку, контроли-
116
КЛиНичеСКАя ЛеКЦия
ровать проводимое лечение, выявлять скорость
снижения виремии и эффективность вводимых
препаратов.
СеРОЛОГИЧеСКИе (ИММУНОЛОГИЧеСКИе)
РеАКцИИ
Серологические (иммунологические) мето-
ды исследования, основанные на специфическом
взаимодействии антигенов и антител, используют-
ся для лабораторной диагностики инфекционных
и паразитарных болезней, выявления лиц, ранее
перенесших инфекционное заболевание, установ-
ления напряженности иммунитета, определения
групп крови, тканевых и опухолевых антигенов,
видовой принадлежности белка, распознавания
аллергии и аутоиммунных болезней, беременно-
сти, гормональных нарушений, а также в научно-
исследовательской работе.
Серологические методы широко применя-
ют в лабораторной диагностике инфекционных
заболеваний. Особую ценность серологические
методы имеют в тех случаях, когда выделить
возбудитель не представляется возможным. Вы-
явление результатов иммунологических реакций
может проводиться в различных средах: сыворотке
и плазме крови, спинно-мозговой жидкости, моче,
слюне и т. д.
Антитела в сыворотке крови обследуемого
могут иметь различное происхождение. Они мо-
гут быть связаны с протекающим настоящим за-
болеванием (инфекционные антитела), с ранее
перенесенным заболеванием (постинфекционные)
и с произведенной вакцинацией (поствакциналь-
ные). В ходе инфекционного процесса между анти-
генами возбудителя, их токсинами и антителами
иммунной системы организма происходят реак-
ции, в результате которых образуются иммунные
комплексы «антиген — антитело».
Серологические реакции различаются по
способности выявлять отдельные классы анти-
тел. Реакция агглютинации, например, хорошо
выявляет IgM-антитела, но менее чувствительна
для определения Igg-антител. Реакции связыва-
ния комплемента и гемолиза, которые требуют
участия комплемента, не обнаруживают антитела,
не присоединяющие комплемент, например Iga-
антитела и Ige-антитела. В реакции нейтрализации
вирусов участвуют лишь антитела, направленные
против антигенных детерминант поверхности ви-
риона, связанных с патогенностью.
Серологические реакции отличаются высокой
чувствительностью и специфичностью. По чувст-
вительности серологические методы исследова-
ния превосходят все другие методы исследования
антигенов и антител. В частности, радиоиммун-
ный и иммуноферментный анализы позволяют
улавливать присутствие белка в количествах, из-
меряемых в нанограммах и даже в пикограммах.
С помощью иммунологических методов проверяют
безопасность крови в отношении наличия вирусов
гепатитов и Вич-инфекции и др.
На скорость серологической реакции кроме
количественного соотношения антигена, антитела
и степени их специфичности влияют температура,
рН-среды, концентрация электролитов, условия
забора биологического материала (на высоте тем-
пературы тела), условия его хранения и доставки
к месту анализа, сопутствующая микст-инфекция,
предшествующая вакцинация, иммуносупрессия.
Различают следующие серологические реак-
ции:
— агглютинации;
— преципитации;
— лизиса;
— нейтрализации;
— связывания комплемента;
— флокуляции;
— опсонизации.
Один и тот же антиген может вызывать раз-
ные феномены в зависимости от условий протека-
ния реакций. При эквивалентном количественном
соотношении «антиген — антитело» образуются
наиболее прочные нерастворимые комплексы
(агглютинины, преципитины). При избытке ан-
тигена в среде тормозится реакция образования
комплексов «антиген — антитело» или эти ком-
плексы становятся растворимыми. Аналогичное
явление, хотя и реже, наблюдается при избытке
антител. Таким образом, для определенного ко-
личества соответствующего антигена существует
оптимальное количество антител, при котором
образуется максимальное количество иммунных
комплексов в минимальный период времени. Не-
выявление образованных иммунных комплексов
«антиген — антитело», невидимых невооружен-
ным глазом, может быть причиной диагностиче-
ских ошибок.
Серологические реакции делятся на простые
и сложные; в сложных кроме антигена и антитела
участвует реагирующая система (трехкомпонент-
ные, многокомпонентные серологические реакции).
При взаимодействии антитела с корпускулярными
антигенами (бактерии, животные клетки) развива-
ются видимые невооруженным глазом изменения
(например, происходит лизис клеток, образуются
хлопья агглютината). если с антителом соединя-
ются растворимые (мелкодисперсные) антигены,
то образующиеся комплексы могут быть выявлены
в результате предварительной адсорбции антител
(антигенов) на корпускулярных веществах (эри-
троцитах, частичках угля, других компонентах).
В этом случае говорят о реакции непрямой, или
пассивной, гемагглютинации.
Трехкомпонентные серологические реакции по
своему механизму являются реакциями нейтрали-
зации. К ним относят реакции, в которых связыва-
ние «антиген — антитело» можно обнаружить по
устранению эталонного действия антигена (анти-
тела) на реагирующую систему. Например:
— предотвращение цитопатогенного действия
некоторых вирусов в культуре тканей после их
взаимодействия с иммунной сывороткой;
117
С. В. БУРОВА... диАгНОСТиКА иНФеКЦиОННыХ ЗАБОЛеВАНий...
— нейтрализация гемолитического действия
на эритроциты стафилококкового α-токсина после
соединения его с аналогичным антитоксином;
— торможение агглютинации сенсибилизиро-
ванных антигеном эритроцитов в результате пред-
варительного связывания гомологичных антител
сыворотки, введенной в систему свободным анти-
геном, и др.
Выработка специфических антител при инфи-
цировании человека и развитии инфекционного
процесса происходит не одновременно с посту-
плением антигена. Как правило, наличие специ-
фических антител начинает определяться с конца
1-й — начала 2-й нед, с последующим увеличением
количества антител. При таких заболеваниях, как
вирусные гепатиты, хламидиозы, туляремия, спе-
цифические антитела образуются в более поздние
сроки болезни, иногда только к 50-му дню, а при
гриппе и других ОРВи специфические антитела
определяются в периоде реконвалесценции, по-
этому в направлении на серологические иссле-
дования врачу необходимо указать длительность
заболевания.
Серологические реакции подразделяют:
— на реакции, направленные на выявление
антигенов, что имеет большое значение в ранние
сроки инфекционного заболевания;
— реакции, позволяющие выявлять специфи-
ческие антитела.
Приведем практическое описание некоторых
серологических реакций.
Реакция агглютинации бактерий с использо-
ванием соответствующей антибактериальной сы-
воротки относится к наиболее простым сероло-
гическим реакциям. Взвесь бактерий добавляют
к образцам испытуемой сыворотки крови в раз-
личных разведениях и через определенное время
контакта при температуре 37 °С регистрируют,
при каком наибольшем разведении сыворотки
крови происходит агглютинация. Реакцию агглю-
тинации бактерий используют для диагностики
многих инфекционных заболеваний: бруцеллеза,
туляремии, брюшного тифа и паратифов, шигел-
леза, сыпного тифа.
Реакция пассивной, или непрямой, гемагглюти-
нации (РПГА, РНГА) предполагает использование
эритроцитов или нейтральных синтетических ма-
териалов (например, частицы латекса), на поверх-
ности которых сорбированы антигены (бактери-
альные, вирусные, тканевые) или антитела. их
агглютинация происходит при добавлении соот-
ветствующих образцов сывороток или антигенов.
Эритроциты, сенсибилизированные антигенами,
называют антигенным эритроцитарным диагно-
стикумом и используют для выявления и титро-
вания антител. Эритроциты, сенсибилизирован-
ные антителами, называют иммуноглобулиновыми
эритроцитарными диагностикумами и применяют
для выявления антигенов. Метод РПгА (РНгА)
используют для раннего обнаружения антигенов
в организме больного и в объектах внешней среды
при дизентерии, брюшном тифе, сальмонеллезе,
гастроэнтеритах, холере, чуме, сибирской язве,
ботулизме. для обнаружения специфических анти-
тел РПгА (РНгА) используется в диагностике за-
болеваний, вызванных бактериями (брюшной тиф
и паратифы, шигеллез, бруцеллез, чума, холера
и др.), простейшими (малярия, амебиаз), вируса-
ми (грипп, аденовирусные инфекции, вирусный
гепатит В, корь, клещевой энцефалит, крымская
геморрагическая лихорадка).
Реакция нейтрализации антигена (РНА) ис-
пользуется для обнаружения в организме виру-
сов и токсинов (экзотоксины клостридий, кори-
нобактерий, стафилококка и др.). Применяется
для диагностики оспы, кори, паротита, краснухи,
вирусных энцефалитов, лихорадки денге, омской
геморрагической лихорадки. Недостатком метода
является отдаленное получение результатов (от
нескольких суток до 2–3 нед).
Реакция преципитации (РП) является чувстви-
тельным, высоко специфическим и относительно
простым методом в диагностике менингококковой
инфекции, трипаносомоза, полиомиелита, сибир-
ской язвы, малярии, вирусного гепатита В. РП
в жидкой фазе протекает очень быстро (1–3 мин),
в геле — значительно медленнее (положительный
результат можно получить через 2–10 дней). РП
имеет ограниченное применение в связи с трудно-
стью получения концентрированных растворимых
антигенов для ее постановки.
РеАКцИИ С ИСПОЛьЗОВАНИеМ ХИМИЧеСКИХ
И ФИЗИЧеСКИХ МеТОК
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) за-
ключается в использовании меченных флюоро-
хромом антител, точнее — иммуноглобулиновой
фракции антител Igg. Меченное флюорохромом
антитело образует с антигеном комплекс «анти-
ген — антитело», который становится доступным
наблюдению под микроскопом в УФ-лучах, воз-
буждающих свечение флюорохрома. Реакцию
прямой иммунофлюоресценции используют для
изучения клеточных антигенов, выявления виру-
са в зараженных клетках и обнаружения бакте-
рий и риккетсий в мазках. Так, для диагностики
бешенства отпечатки кусочков мозга животных,
подозреваемых на вирусоносительство, обраба-
тывают люминесцирующей антирабической сы-
вороткой. При положительном результате в ци-
топлазме нервных клеток выявляются глыбки
ярко-зеленого цвета. РиФ широко применяют
для экспрессной (ускоренной) идентификации
микробных и тканевых антигенов. Этот метод ис-
пользуют для ранней диагностики гриппа и дру-
гих ОРВи, микоплазменной инфекции, шигелле-
за, брюшного тифа, сальмонеллеза, бруцеллеза,
малярии, чумы, гЛПС, туляремии, сифилиса,
токсо плазмоза, бешенства.
Реакция непрямой иммунофлюоресценции
(РНИФ) основана на выявлении комплекса «анти-
ген — антитело» с помощью люминесцирующей
118
КЛиНичеСКАя ЛеКЦия
иммунной сыворотки против Igg-антител, исполь-
зуемой для обнаружения не только антигенов, но
и титрования антител. Метод нашел применение
в серодиагностике герпеса, цитомегаловирусной
инфекции, лихорадки Ласса. Применяя мече-
ные иммунные сыворотки против IgM- или Igg-
антител, можно дифференцировать тип антител
и обнаруживать ранний иммунный ответ по на-
личию IgM-антител.
Иммуноферментные, или энзим-имму но ло ги-
ческие, методы (ИФА) основаны на использовании
антител, конъюгированных с ферментами, глав-
ным образом с пероксидазой хрена или щелочной
фосфатазой. чтобы обнаружить соединение ме-
ченых антител с антигеном, добавляют субстрат,
разлагаемый присоединенным к Igg ферментом,
с окрашиванием в желто-коричневый (при ис-
пользовании пероксидазы) или желто-зеленый
(фосфатазы) цвет. используют также ферменты,
разлагающие не только хромогенный, но и люмо-
генный субстрат. В этом случае при положитель-
ной реакции появляется свечение.
Радиоиммунологический метод основан на при-
менении радиоизотопной метки антигенов или ан-
тител. является наиболее чувствительным методом
определения антигенов и антител, используется
для определения гормонов, лекарственных веществ
и антибиотиков, для диагностики бактериальных,
вирусных, риккетсиозных, протозойных заболева-
ний, исследования белков крови, тканевых анти-
генов. Этот метод технически сложен, но позво-
ляет выявить антигены вируса гепатита в ранний
период заболевания у 60–80 % больных.
Иммуногистологические методы предназна-
чены для определения антигенов на поверхности
или внутри клетки, например для обнаружения
маркеров лимфоцитов и иммунных комплексов
при гломерулонефритах и других заболеваниях
почек. В этой реакции для выявления антигенов
пользуются или иммунофлюоресценцией, или им-
муноферментными конъюгатами с пероксидазой.
Количество специфических антигенов определяют
по интенсивности окрашивания. иногда исполь-
зуют автоматическую регистрацию с помощью
спектрофотометра.
Иммуноблоттинг применяют для выявления
антител к отдельным антигенам или «узнавания»
антигенов по известным сывороткам. Метод вклю-
чает три этапа: разделение биологических макро-
молекул (например, вируса) на отдельные белки
с помощью электрофореза в полиакриламидном
геле; перенос разделенных белков из геля на твер-
дую подложку (блот) путем наложения пластины
полиакриламидного геля на активированную бу-
магу или нитроцеллюлозу (электроблоттинг); вы-
явление на подложке искомых белков с помощью
прямой или непрямой иммуноферментной реак-
ции. Как диагностический метод иммуноблоттинг
используют при Вич-инфекции. диагностическую
ценность имеет обнаружение антител к одному из
белков внешней оболочки вируса.
ЭКСПРеССДИАГНОСТИКА ИНФеКцИОННыХ
ЗАБОЛеВАНИй
Методы экспресс-диагностики инфекционных
заболеваний до недавнего времени развивались
главным образом на основе классических схем
микробиологического анализа, который сводится
к выделению возбудителя в чистой культуре с по-
следующей его идентификацией по многим харак-
терным свойствам. Многоэтапность этих анализов
обусловливает их длительность и практически ис-
ключает экспрессность, удовлетворяющую эпиде-
миологическую и клиническую практику. длитель-
ность микробиологического анализа составляет,
как минимум, несколько дней. Серологические
методы диагностики могут продолжаться от не-
скольких часов до 2–3 сут. Экспресс-индикация
находится на переднем крае научного поиска новых
методов обнаружения микробов — простых, эко-
номичных, быстрых, благодаря чему лабораторная
служба совершенствуется и эффективно исполь-
зуется в практике инфекционных болезней.
Основные требования, предъявляемые к экс-
прессным методам диагностики инфекционных
заболеваний, сводятся к следующему:
— получение результатов анализа в максималь-
но короткие сроки (в течение нескольких часов,
идеально — минут);
— возможность проведения и завершения
анализа без выделения искомого микроорганиз-
ма в чистой культуре, при использовании только
нативного материала, в крайнем случае — с при-
влечением элективных биосред для быстрого на-
копления возбудителей;
— бесспорно высокая специфичность и высо-
кая чувствительность как предпосылки надлежа-
щей достоверности анализа;
— высокая производительность, простота, до-
ступность и воспроизводимость анализов.
Наиболее желательным является параллель-
ное применение двух-трех экспресс-методов. Та-
кой подход значительно увеличивает надежность
получаемого результата.
К экспресс-диагностике можно отнести ме-
тоды микроскопии — обнаружение возбудителя
в исследуемом материале (столбняк, сибирская
язва, менингококковая инфекция, малярия, аме-
биаз и др.). Результат получают в течение 1 ч
после забора материала. чаще используют се-
рологические (иммунологические) реакции для
выявления возбудителя или антигена. Например,
реакция нейтрализации холерного вибриона по-
зволяет получить положительный результат уже
через 6–8 ч. Усовершенствованная реакция, осно-
ванная на использовании в качестве тест-системы
иммунодиагностических холерных микропленок
(иХМП), позволяет увидеть положительную ре-
акцию (зерна агглютината, окрашенные в зеленый
цвет) уже через 1–3 мин.
Современные тест-системы для экспресс-
диагностики снабжены специфическими анти-
телами к нескольким видам микроорганизмов.
119
С. В. БУРОВА... диАгНОСТиКА иНФеКЦиОННыХ ЗАБОЛеВАНий...
Например, для экспресс-диагностики больных
гнойным менингитом проводится слайд-реакция
нейтрализации; используемая тест-система снаб-
жена специфическими антителами к менингококку,
пневмококку, стафилококку. Такие же многоком-
понентные тест-системы используют для поста-
новки РиФ при обследовании больных гриппом
и другими ОРВи.
В то же время совершенствуются бактерио-
логические методы, позволяющие выявить рост
патогенных микроорганизмов в течение 24 ч.
Экспресс-диагностика отличается простотой
и скоростью проведения исследований. Боль-
шое практическое значение имеют тест-системы
экспресс-диагностики, не требующие для проведе-
ния исследования какой-либо аппаратуры и мно-
го времени. Они построены по типу тест-полосок
с визуальной оценкой результата. На такую поло-
ску достаточно нанести каплю исследуемой плаз-
мы крови — изменение цвета полоски или появле-
ние определенного рисунка указывает на наличие
в организме больного антигена возбудителя или
антител к нему. Например, по такому принципу
созданы тест-системы для выявления гепатита В
(гепатит В гексагон), гепатита С (иХА-анти-ВгС-
ФАКТОР) и др.
Эти методы исследования имеют большее зна-
чение при острых инфекционных заболеваниях,
однако они не всегда точно могут подтвердить
наличие инфекционной патологии при хрониче-
ском течении, то есть при бактерионосительстве,
когда требуется использование других дополни-
тельных методов.
КОЖНОАЛЛеРГИЧеСКИе
ДИАГНОСТИЧеСКИе ПРОБы
При многих инфекционных заболеваниях
развивается состояние повышенной чувствитель-
ности к повторному введению возбудителя или
продуктов его жизнедеятельности. инфекционная
аллергия отличается от других видов аллергии
(пищевой, бытовой, лекарственной) не только тем,
что обусловлена аллергенами микробной приро-
ды, но и тем, что сохраняется и поддерживается
лишь при наличии соответствующих микробных
агентов и/или их токсинов.
для выявления инфекционной аллергии при-
меняют кожно-аллергические диагностические
пробы. По способу и месту введения аллергена
они могут быть накожными (скарификационные,
аппликационные) и внутрикожными. для поста-
новки внутрикожных диагностических проб ис-
пользуют специфические растворимые антигены
возбудителей или извлеченные из микробных
клеток аллергические субстанции. Аллергическая
реакция основана на развитии очага воспаления
в зоне фиксации комплекса «антиген — антитело»
(кожа, эндотелий сосудов). именно характеристи-
ка воспалительного очага — величина гиперемии,
отечность, болезненность, увеличение регионарных
лимфатических узлов — учитывается при оценке
аллергической пробы. Кроме того, при выражен-
ной аллергической реакции на вводимый аллерген
возможно появление неспецифической общеинток-
сикационной реакции (повышение температуры
тела, появление головной боли, слабости, недо-
могания, артралгий и т. д.).
Кожно-аллергические пробы отличаются
простотой постановки, доступностью примене-
ния в стационарных и амбулаторных условиях,
возможностью получения ответа через 24–48 ч.
Метод постановки внутрикожной аллергической
пробы одинаков для разных заболеваний: препа-
рат, содержащий аллерген в количестве 0,1 мл,
вводится во внутреннюю поверхность предплечья
внутрикожно. Результат пробы анализируют через
24 и 48 ч. Наличие зоны гиперемии определенной
величины, болезненность в области введения препа-
рата, отек, в ряде случаев — увеличение регионар-
ного лимфатического узла, а также общетоксиче-
ские проявления через 24 ч говорят о возможном
положительном ответе на введенный препарат.
через 48 ч в случае подтверждения диагноза при
положительной реакции выявленные сутки назад
изменения должны сохраниться в том же объеме
или возрасти. Местные изменения при разных
заболеваниях могут варьировать. Обязательно
регистрируется не только появление папулы, но
и измеряется ее размер.
Кожно-аллергические диагностические пробы
используют для диагностики туберкулеза (реакция
Манту), актиномикоза, аспергиллеза, орнитоза,
бруцеллеза (проба Бюрне), туляремии (проба с ту-
лярином), листериоза, лихорадки Ку, сибирской
язвы (проба с антраксином) и др. При некоторых
заболеваниях кожно-аллергические пробы со спе-
цифическими антигенами проявляют положитель-
ный ответ на 3–5-й день заболевания (туляремия,
сибирская язва, лихорадка Ку) и поэтому могут
служить методом ранней диагностики.
При некоторых заболеваниях аллергические
перестройки наступают не ранее 20-го дня от на-
чала заболевания и сохраняются годами, поэтому
диагноз может подтвердиться в большинстве слу-
чаев ретроспективно. В то же время положитель-
ная реакция может свидетельствовать и о предше-
ствующей вакцинации или перенесенной когда-то
инфекции. Например, кожно-аллергическая проба
при бруцеллезе (проба Бюрне) выявляет специ-
фическую сенсибилизацию организма к антигену
бруцелл на 20–25-й день от начала заболевания,
сохраняется при всех его формах на протяжении
всей болезни и многие годы после исчезновения
клинических проявлений. Проба Бюрне бывает
положительной не только у больных, перенесших
бруцеллез, но также у лиц с латентным течени-
ем инфекции, у привитых живой бруцеллезной
вакциной и у медицинских работников, имевших
длительный контакт с бруцеллезным антигеном.
иногда для диагностики эпидемического паро-
тита используют внутрикожную реакцию с па-
ротитным антигеном в виде инактивированного
120
КЛиНичеСКАя ЛеКЦия
вируса, однако эта реакция становится положи-
тельной только в период реконвалесценции, при
этом инфильтрация кожи и покраснение достигают
1–3 см в диаметре.
В ряде случаев при постановке кожно-аллер ги-
ческой диагностической пробы получение положи-
тельной реакции нельзя считать подтверждением
текущего заболевания, т. к. она может длительное
время сохраняться и после перенесенного заболе-
вания и выздоровления (бруцеллез, эхинококкоз,
туляремия и др). С целью диагностики хламидио-
зов применяется внутрикожная проба со специ-
фическим аллергеном (орнитин).
Приведем краткую характеристику некото-
рых кожно-аллергических диагностических проб.
Реакция Бюрне при выявлении бруцеллеза. По-
ложительная реакция начинает проявляться через
6–8 ч и держится до 40–50 ч. Учет реакции про-
изводится через 24 ч. В положительных случаях
отмечается появление болезненной отечности,
красноватой или бледной, которая лучше всего
определяется ощупыванием места инъекции. Бо-
лезненность и покраснение, обычно сопровождаю-
щие отек, наблюдаются не во всех случаях. Размер
отека составляет 3 см и более в диаметре.
Реакция на выявление туляремии. В положи-
тельных случаях отек и гиперемия в месте инъек-
ции, появляющиеся уже через 6–10 ч, отчетливо
выражены через 24 ч. Размер папулы — 0,5 см и бо-
лее. Учет реакции производят через 24–48 ч.
Реакция на выявление сибирской язвы. Поло-
жительная реакция сопровождается появлением
гиперемированной безболезненной папулы с выра-
женным отеком и увеличением регионарного лим-
фатического узла. Размер папулы — 1 см и более.
Учет реакции проводят через 24 и 48 ч.
Реакция на выявление хламидиозов. Харак-
теризуется появлением гиперемированной и бо-
лезненной папулы диаметром 1 см и более через
10–16 ч, более выражена через сутки.
Реакция на выявление актиномикоза. При по-
ложительной реакции не позднее чем через 24 ч
появляется эритема различной интенсивности
и различных размеров, иногда отечность. Кожная
реакция может сопровождаться обострением очаго-
вого поражения в виде усиленного отделения гноя,
мокроты и общей реакцией с повышением темпе-
ратуры. Описанные явления держатся 1–2 дня.
Размер зоны эритемы — 1 см и более.
Реакция Кацони на выявление эхинококкоза.
Реакция считается положительной, если на месте
инъекции через 5–15–20 мин образуется белый пу-
зырек диаметром около 1,5 см и более, вокруг ко-
торого появляется островками гиперемия; остров-
ки сливаются в сплошную зону гиперемии, а на
периферии появляются новые островки. изредка
наблюдается замедленная реакция — через 24 ч.
В некоторых случаях через 24–48 ч появляется
инфильтрат. При проведении внутрикожной ре-
акции с эхинококковой жидкостью желательно до
ее постановки и через 24 ч дополнительно иссле-
довать кровь на эозинофилию. При положитель-
ной кожно-аллергической реакции параллельно
наблюдается возрастание содержания эозинофи-
лов, иногда довольно значительное.
Реакция на выявление трихинеллеза. При по-
ложительном ответе краснота и припухлость появ-
ляются через 20–24 ч уже на 2–4-й день болезни.
Необходимо отметить, однако, что введение
аллергенов в сенсибилизированный организм
иногда сопровождается тяжелыми побочными ре-
акциями. При высокой аллергизации организма
может быть выраженная местная реакция виде
некроза кожи или развиться тяжелая общая ре-
акция в виде анафилактического шока. Поэтому
любое осуществление кожно-аллергической пробы
должно подстраховываться введением антигиста-
минных препаратов.
При хроническом течении заболевания поста-
новка кожно-аллергической пробы может приве-
сти к обострению процесса. Так бывает при бру-
целлезе, туберкулезе, хламидиозе, токсоплазмозе
глаз и т. д. Кожно-аллергическая диагностическая
проба ставится только однократно. Положитель-
ная кожно-аллергическая диагностическая проба
может свидетельствовать об инфицированности
пациента без наличия заболевания или о ранее
перенесенной болезни. В то же время отрицатель-
ная проба может быть и при наличии заболевания.
ОПРеДеЛеНИе СеНСИБИЛИЗИРОВАННыХ
КЛеТОК
Серия этих методов включает определение
изменения активности, динамики альтерацион-
ных изменений ядра и ряда так называемых по-
казателей повреждаемости клеток: появление
нейтрофильных гранулоцитов, лизиса лейкоци-
тов, исчезновение зернистости (дегрануляция
базофилов), реакции бластной трансформации
лейкоцитов, реакции торможения миграции ма-
крофагов, реакции образования специфических
розеток с эритроцитами барана и многих других
феноменов, возникающих при контакте сенсиби-
лизированных клеток с аллергеном. Например,
показатель повреждаемости нейтрофильных гра-
нулоцитов и реакции иммунолейкоза используют
для постановки диагноза при дизентерии, тубер-
кулезе, вирусных гепатитах, стрептококковых ин-
фекциях, токсоплазмозе, бруцеллезе.
Все эти тесты отличаются большой информа-
тивностью и специфичностью. Преимущество дан-
ных методов заключается в простоте постановки,
непродолжительности по времени, абсолютной без-
вредности и в небольшом объеме крови, требуемой
для осуществления большинства реакций.
БИОЛОГИЧеСКИй МеТОД
Биологический метод используется для иден-
тификации возбудителя и токсинов путем зараже-
ния лабораторных животных. Экспериментальное
моделирование инфекций у чувствительных жи-
вотных — важный инструмент изучения патогенеза
121
С. В. БУРОВА... диАгНОСТиКА иНФеКЦиОННыХ ЗАБОЛеВАНий...
и с п о л ь з о в а н н а я л и т е р а т у р а
избранные лекции по инфекционным болезням 1.
и эпидемиологии: Учебно-метод. пособ. / Под ред.
В. и. Лучшева и С. Н. Жарова.— М.: гОУ ВПО РгМУ;
МиМСР, 2004.— 480 с.
дифференциальная диагностика инфекционных 2.
болезней / А. П. Казанцев, Т. М. Зубик, К. С. иванов,
В. А. Казанцев.— М.: Медиц. информац. агентство,
1999.— С. 434–467.
Подымова С. Д. 3. Болезни печени: Рук. для врачей.—
3-е изд.— М.: Медицина, 1998.— 704 с.
Шлоссберг Д., Шульман И. А. 4. дифференциальная
диагностика инфекционных болезней: Пер. с англ.—
М.—СПб.: изд-во БиНОМ — Невский диалект,
2000.— 320 с.
Поступила 10.12.2008
заболевания и характера взаимодействий внутри
системы «микроорганизм — макроорганизм».
В экспериментах используют только здоровых
животных определенной массы тела и возраста.
Установлено, например, что мыши чувствительны
к пневмококкам, нейссериям, листериям, возбу-
дителям сибирской язвы, туляремии, чумы, боту-
лизма, столбняка и коклюша; морские свинки —
к возбудителям дифтерии, сапа, чумы, бруцеллеза,
туляремии, холеры, ботулизма и псевдотуберку-
леза; кролики — к стафилококкам, стрептокок-
кам, нейссериям, возбудителям сибирской язвы,
ботулизма и столбняка.
инфицированный материал вводят животным
внутрь разными путями: в дыхательные пути,
внутрибрюшинно, внутривенно, внутримышечно,
внутрикожно и подкожно. У инфицированных
животных прижизненно забирают кровь, экссудат
из брюшной полости, а после гибели — кусочки
различных органов, спинномозговую жидкость,
экссудат из различных полостей. При диагно-
стике инфекций, вызванных действием токсина
(ботулизм, столбняк), материал, предположитель-
но содержащий возбудитель и токсин, помещают
в физиологический раствор (консервант), а затем
фильтруют через бумажные фильтры, натертые
тальком (последний хорошо абсорбирует токсин),
и смывами с фильтров заражают чувствительных
животных. При диагностике инфекций, обуслов-
ленных действием патогенных микроорганизмов,
лабораторных животных заражают микробной
взвесью.
Использование биологического метода целесо-
образно для:
— быстрого размножения и накопления па-
тогенных микроорганизмов с последующим их
изучением (чума, туляремия);
— определения вида токсина — реакция ней-
трализации (ботулизм);
— получения специфической воспалительной
реакции у определенных видов лабораторных жи-
вотных (риккетсиозы);
— изучения эффективности химиопрепа-
ратов.
Недостатки биологического метода исследо-
вания: обязательное содержание вивария, строгие
требования к использованию соответствующих
видов лабораторных животных, невозможность
их использования для диагностики некоторых
антропонозов (вирусные гепатиты).
Таким образом, диагностика инфекционного
заболевания представляет собой единый процесс
познания, цель которого — установление пра-
вильного диагноза. Все перечисленные методы
исследования, проводимые для выявления этио-
логического фактора и подтверждения наличия
инфекционной патологии, имеют свои положитель-
ные и отрицательные стороны. Поэтому наиболее
оправдан комплексный подход с использованием
одновременно нескольких методов; следует не
только учитывать проявление клинических симп-
томов, но и ориентироваться на данные эпидемио-
логического анамнеза, клинические особенности
и длительность заболевания, обусловленные специ-
фическими свойствами возбудителя, результаты
лабораторных исследований, включая общеклини-
ческие анализы, микроскопические, бактериологи-
ческие, вирусологические и другие методы.
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-30458 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | XXXX-0090 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-11-28T16:40:35Z |
| publishDate | 2009 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Бурова, С.В. Онухова, М.П. Чернобровкина, Т.Я. 2012-02-03T19:34:33Z 2012-02-03T19:34:33Z 2009 Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы / С.В. Бурова, М.П. Онухова, Т.Я. Чернобровкина // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 113-121. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. XXXX-0090 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30458 616.9-078 Представлены специальные методы диагностики инфекционных заболеваний: микроскопический, бактериологический и молекулярно-генетический. Special methods of infectious disease diagnosis (microscopy, bacteriology and molecular genetic) are presented. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Клиническая лекция Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы Diagnosis of infectious diseases. Part 2. Special laboratory methods Article published earlier |
| spellingShingle | Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы Бурова, С.В. Онухова, М.П. Чернобровкина, Т.Я. Клиническая лекция |
| title | Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы |
| title_alt | Diagnosis of infectious diseases. Part 2. Special laboratory methods |
| title_full | Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы |
| title_fullStr | Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы |
| title_full_unstemmed | Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы |
| title_short | Диагностика инфекционных заболеваний. Часть 2. Лабораторные специальные методы |
| title_sort | диагностика инфекционных заболеваний. часть 2. лабораторные специальные методы |
| topic | Клиническая лекция |
| topic_facet | Клиническая лекция |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30458 |
| work_keys_str_mv | AT burovasv diagnostikainfekcionnyhzabolevaniičastʹ2laboratornyespecialʹnyemetody AT onuhovamp diagnostikainfekcionnyhzabolevaniičastʹ2laboratornyespecialʹnyemetody AT černobrovkinatâ diagnostikainfekcionnyhzabolevaniičastʹ2laboratornyespecialʹnyemetody AT burovasv diagnosisofinfectiousdiseasespart2speciallaboratorymethods AT onuhovamp diagnosisofinfectiousdiseasespart2speciallaboratorymethods AT černobrovkinatâ diagnosisofinfectiousdiseasespart2speciallaboratorymethods |