Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования)
Представлены в историческом аспекте герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования), их терминология, клинико-морфологическая характеристика, диагностика и лечение....
Gespeichert in:
| Datum: | 2009 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2009
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30477 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 3. — С. 74-81. — Бібліогр.: 34 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-30477 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-304772025-02-09T11:10:34Z Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) Геміногенні пухлини середостіння (тетрадермоїдні новоутворення) Germinogenic tumors of the mediastinum (teratodermoid neoplasms) Флорикян, А.К. Хирургия Представлены в историческом аспекте герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования), их терминология, клинико-морфологическая характеристика, диагностика и лечение. Подано в історичному аспекті герміногенні пухлини середостіння (тератодермоїдні новоутворення), їх термінологію, клініко-морфологічну характеристику, діагностику та лікування. Germenogenic tumors of the mediastinum (teratodermoid neoplasms), their terminology, clinical morphological characteristics, diagnosis and treatment are presented in historical aspect. 2009 Article Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 3. — С. 74-81. — Бібліогр.: 34 назв. — рос. XXXX-0090 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30477 616.27-006.2 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Хирургия Хирургия |
| spellingShingle |
Хирургия Хирургия Флорикян, А.К. Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) Международный медицинский журнал |
| description |
Представлены в историческом аспекте герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования), их терминология, клинико-морфологическая характеристика, диагностика и лечение. |
| format |
Article |
| author |
Флорикян, А.К. |
| author_facet |
Флорикян, А.К. |
| author_sort |
Флорикян, А.К. |
| title |
Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) |
| title_short |
Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) |
| title_full |
Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) |
| title_fullStr |
Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) |
| title_full_unstemmed |
Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) |
| title_sort |
герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2009 |
| topic_facet |
Хирургия |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30477 |
| citation_txt |
Герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные новообразования) / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 3. — С. 74-81. — Бібліогр.: 34 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT florikânak germinogennyeopuholisredosteniâteratodermoidnyenovoobrazovaniâ AT florikânak gemínogennípuhliniseredostínnâtetradermoídnínovoutvorennâ AT florikânak germinogenictumorsofthemediastinumteratodermoidneoplasms |
| first_indexed |
2025-11-25T21:04:57Z |
| last_indexed |
2025-11-25T21:04:57Z |
| _version_ |
1849797849777176576 |
| fulltext |
74
Международный Медицинский журнал, 2009, № 3
хирургия
© А. К. ФлориКян, 2009 г.
По литературным данным, совпадающим с на-
шими, тератодермоидные образования составляют
вторую по частоте нозологическую форму новооб-
разований средостения — 15,7–23,1 % всех опухоле-
вых и кистозных процессов средостения. несмотря
на то что тератодермоидным новообразованиям
посвящено большое количество научных работ
и данная проблема получила достаточно полное
и всестороннее освещение, до настоящего времени
ряд вопросов, касающихся этиологии, патогенеза,
УДК 616.27-006.2
герминогенные опухоли средостения
(тератодермоидные новообразования)
Проф. а. к. Флорикян
Харьковская медицинская академия последипломного образования
представлены в историческом аспекте герминогенные опухоли средостения (тератодермоидные
новообразования), их терминология, клинико-морфологическая характеристика, диагностика
и лечение.
Ключевые слова: герминогенные опухоли, средостение, диагностика, лечение.
75
хирургия
клиники, диагностики и лечения, остаются диску-
табельным и во многом нерешенными.
Термин «тератома» произошел от греч. terаs —
урод, чудовище или teratos — «уродливый, чудо-
вищный, относящийся к аномалиям развития,
к уродству». Термин же «дермоид» предложил ан-
глийский ветеринарный врач леблен (I. Leblane)
[цит. по 1], который впервые в 1831 г. обнаружил
в мозгу у лошади кисту с кожицеподобной кап-
сулой, содержащей кашицеобразную массу и во-
лосы. В отечественной литературе дермоидная
киста у человека впервые описана л. Буинвилом
в 1889 г. [цит. по 2].
В настоящее время большинство авторов еди-
ны в том, что тератомы, или дизэмбриомы, пред-
ставляют собой новообразования, относящиеся
к группе герминогенных опухолей (го) — злокаче-
ственных новообразований, объединенных общим
происхождением, гетерогенных по гистологическо-
му строению и месту возникновения.
согласно данным S. Ichicava et al. [3], н. Afifi
et al. [4], В. Whooley et al. [5], S. Takeda et al. [6],
В. д. Захарычева и соавт. [7], герминогенные опу-
холи принято разделять на семиномы и несемино-
мы, что обусловлено различиями в течении, про-
гнозе и тактике лечения заболевания. семиномы
составляют около 50 % всех го. к несеминомным
герминогенным опухолям относят группу разно-
родных гистологических подтипов опухолей от
таких низкодифференцированных и агрессивных
форм, как хорионкарцинома, эмбриональный рак,
опухоль желчного мешка, до тератомы в различ-
ных вариантах ее дифференцировки — от незрелой
до зрелой формы, являющейся доброкачествен-
ной. Зачастую, как отмечают с. а. Тюляндин [8],
R. K. Dewan et al. [9], C. Col [10] и другие авто-
ры, выявляют сочетание нескольких вариантов
го в первичной опухоли.
Чаще всего герминогенные новообразования
развиваются в яичке, яичниках, однако у 6–10 %
больных обнаруживаются и го внегонадного
происхождения [11]. В большинстве случаев ло-
кализацией первичных внегонадных го явля-
ется средостение и забрюшинное пространство.
Первичные внегонадные герминогенные опухоли
могут иметь необычную локализацию, например
гипофиз, крестцово-копчиковая зона, перикард,
легкое, печень. Все авторы, занимающиеся в по-
следние годы проблемой герминогенных опухолей
средостения (гос), отмечают, что внегонадные
го имеют такое же морфологическое строение,
как и го, происходящие из гонад, а также схожие
биологические характеристики.
среди несеминомных гос тератомы занимают
особое место, так как по частоте среди новообра-
зований средостения они занимают второе место
после опухолей вилочковой железы, и многие
вопросы, как отмечалось ранее, касающиеся этио-
патогенеза, диагностических подходов и лечебной
тактики, остаются дискутабельными и весьма ак-
туальными.
Что касается эмбриогенеза, патогенеза, то
в настоящее время общепризнано, что тератодер-
моидные новообразования средостения образуют-
ся в результате порока эмбрионального развития
и состоят из разнообразных тканевых элементов
и органоидных структур, производных всех трех
зародышевых листков. Тератомы могут включать
в себя не только зачатки разнообразных тканей
(гистиодные тератомы), но и органов и даже
групп органов (органоидные и организмоидные
тератомы).
и все же считаем целесообразным кратко
осветить некоторые теории возникновения те-
ратодермоидных образований. Так, P. Desaive,
A. Dumont [12] рассматривают тератому как
плод-паразит — бигерминальная теория, другие
считают, что в основе возникновения тератом
лежат нарушения в делении яйцеклетки — моно-
герминальная теория. По данным Э. а. степанова,
В. с. артамоновой [13], условия для возникнове-
ния тератомы создаются на более поздних стадиях
эмбриогенеза. Зачатки опухоли возникают в об-
ласти жаберных дуг, откуда с вилочковой железой
опускаются в средостение. а. Schlumberger [цит.
по 14] происхождение медиастинальных терато-
дермоидов связывает с эмбриогенезом шейного
пузыря и вилочковой железы — производными
третьего жаберного кармана. автор отмечает, что
образование тератом начинается с нарушения
эмбриогенеза — с неполного исчезновения шей-
ного пузыря. остатки шейного пузыря вместе
с вилочковой железой спускаются в средостение.
В дальнейшем остатки шейного пузыря становятся
источниками нервной ткани и эктодермогенных
структур тератомы, а вилочковая железа — энто-
и мезодермальных структур. конечно, гипоте-
за а. Schlumberger о патогенезе тератобластом
и тератом, которая во многом поддерживается
нами, объясняет теоретические аспекты тесных
этиопатогенетических взаимосвязей вилочковой
железы и тератом средостения, о чем более под-
робно будет сказано ниже. но как тогда можно
объяснить нахождение тератобластом, тератом
других локализаций, в других частях организма
человека и животного?
а. и. абрикосов [15, 16], связывая возник-
новение дермоидных кист и тератом с пороком
эмбрионального развития, различает три воз-
можности.
отщепление группы клеточных элементов за-
родышевых листков и расположение их в местах,
где происходят сложные процессы дифференци-
ровки и разделения тканей, например в средо-
стении.
отщепление одной из бластомер при делении
яйца с последующим образованием из нее элемен-
тов всех трех зародышевых листков.
остановка и неправильное развитие одного
из двух зародышевых близнецов (бигерминальная
теория). З. В. гольберт и г. а. лавникова [17],
придерживаясь теории происхождения тератом из
76
хирургия
неразвившегося близнеца, отмечали, что «во время
беременности один плод получает неправильное
развитие и оказывается внутри другого».
на основании клинико-рентгенологических,
цитологических исследований, в том числе с ис-
пользованием электронной микроскопии, мы
убедились, что гистогенез тератом средостения
аналогичен эмбриогенезу вилочковой (зобной)
железы. Тератодермоидные образования возникают
из третьей жаберной дуги вследствие нарушения
механизма организации тотипотентных клеток во
время процесса эмбриогенеза и содержат элементы
трех зародышевых слоев — экто-, мезо- и энтодер-
мы, что отличает их от других новообразований
средостения и отождествляется с патогенезом ви-
лочковой железы.
По макроскопическому виду и степени зре-
лости тканей тератомы делятся на две основные
группы: зрелые, или кистозные, и незрелые, или
солидные [1, 4, 9, 18]. авторы выделили также
тератомы, занимающие промежуточное положе-
ние между этими двумя группами, и назвали их
дозревающими, хотя дифференциация в этих те-
ратомах скорее всего идет не в сторону созрева-
ния, а в сторону омоложения, т. е. малигнизации.
З. В. гольберт и г. а. лавникова [17] в оценке сте-
пени зрелости тканей тератом большое значение
придают условиям, в которых может оказаться
общий для всех тератом зачаток. По данным авто-
ров, этот зачаток в одном организме получает воз-
можность расти и развиваться параллельно с ро-
стом и развитием организма хозяина, в результате
чего образуется зрелая тератома; в другом же рост
и развитие зачатка оказываются возможными лишь
до какого-то момента, после чего рост тератомы
прекращается и она претерпевает дистрофические
изменения с образованием «стареющих» дермои-
дов; в третьем случае зачаток с самого начала
своего развития получает возможность быстрого
роста, а созревание, дифференцировка тканевых
элементов отстает от пролиферативных процессов,
результатом чего является незрелая тератома.
Б. В. Петровский [19], стараясь с морфоло-
гических позиций систематизировать тератодер-
моидные образования, предлагал разделить их на
эпидермоидные кисты, содержащие элементы из
одного зародышевого листа — эктодермы, дермо-
идные, состоящие из элементов экто- и мезодермы,
и тератомы, образованные из трех зародышевых
листов — эктодермы, мезодермы и энтодермы.
Б. к. осипов, В. л. Маневич [20] считали
целесообразным называть дермоидами опухоли,
состоящие только из эпидермиса кожи и кожных
желез, а тератомами — опухоли, содержащие ткани,
происходящие более чем от одного зародышевого
образования (кости, мышцы, ткани желудочно-
кишечного тракта, щитовидной железы и т. д.).
не нашла всеобщего признания и классификация
а. и. абрикосова и а. и. струкова [16], которые
с морфологических позиций предлагали делить
тератоидные образования на три группы:
гистоидные тератомы, состоящие из эпидерми-
са и представленные в виде небольших кист;
органоидные тератомы, содержащие дермо-
идные кисты, выстланные многослойным пло-
ским эпителием, салоподобной массой, волосами
и т. д.;
организмоидные тератомы (эмбрионы) — опу-
холевидные образования, содержащие различные
ткани или же зачатки разных органов.
В результате клинико-морфологических ис-
следований мы убедились, что подобное деление
весьма условно, так как провести четкое разграни-
чение дермоида и тератом в большинстве случаев
почти невозможно.
итак, в тератодермоидных образованиях име-
ются аномалии как уровня, так и типа дифферен-
циации. Поэтому почти все авторы делят тератомы
на две группы: зрелые — доброкачественные и не-
зрелые — злокачественные. Такое деление имеет
важное значение при разработке тактики, выбора
и объема хирургического вмешательства.
как отмечают к. Т. овнатанян, В. М. кра-
вец [21], а. а. Вишневский, а. е. адамян [14],
и. П. дедков, В. д. Захарычев [22], д. Ю. крив-
ченя и соавт. [23], В. е. Щитинин [24], М. Smaht
et al. [25] и другие авторы, в зрелых тератомах
клеточные структуры находятся в состоянии за-
конченного дифференцирования. доброкачествен-
ные тератомы, как правило, растут медленно, не
вызывая выраженной клинической симптоматики.
В отличие от них в незрелых тератомах ткани
соответствуют раннему зародышевому периоду
и имеют различную степень дифференцирования.
В них встречаются характерные для злокачест-
венных новообразований структуры с атипичным
строением. Поэтому, по данным и. П. дедко-
ва, В. д. Захарычева [22], В. П. демидова [26],
д. Ю. кривченя и соавт. [27], D. Sinclair et al. [28],
незрелые тератомы, расположенные, в частности,
в средостении, с самого начала развиваются как
злокачественные опухоли с разнообразной цито-
морфологической характеристикой, с наличием
клеток эпителиального и соединительного харак-
тера, с явлениями атипии, полиморфизма, митоза
и амитоза, дегенеративными и некробиотическими
изменениями.
Под нашим наблюдением находилось 63 боль-
ных с тератодермоидными новообразованиями
средостения в возрасте от 5 лет до 51 года, при
этом у 12 (19 %) пациентов были выявлены незре-
лые формы заболевания. Все они располагались
в передне-среднем отделе средостения. По нашим
наблюдениям, тератодермоиды обнаруживались
преимущественно у людей молодого возраста,
одинаково часто как у женщин, так и у мужчин.
Так, из 63 наблюдаемых нами больных 54 были
в возрасте до 40 лет. В возрасте после 45 лет (сред-
ний возраст по ВоЗ — от 45 до 60 лет) новооб-
разования обнаружены только у 4 больных. При
этом доброкачественными зрелыми тератомами
чаще болели женщины. Так, из 51 больного со
77
хирургия
зрелыми опухолями 43 (84,3 %) были женщины.
Злокачественные незрелые тератомы в основном
наблюдались у мужчин.
несмотря на то что в момент выявления зре-
лые тератомы, как правило, достигали значитель-
ных размеров, клинические проявления их были
весьма скудными. у 18 из 51 больного со зрелыми
опухолями заболевание протекало бессимптомно.
новообразования были обнаружены случайно при
профилактической рентгеноскопии и флюорогра-
фии. у 33 больных со зрелыми опухолями имелись
те или иные клинические проявления. наиболее
часто имели место боли в груди различного ха-
рактера, чаще — тупые, давящие. у 18 пациентов
наблюдалась одышка при умеренных физических
нагрузках, у отдельных пациентов — повышенная
утомляемость, дисфагия, кашель со скудной мо-
кротой, сердцебиение, головные боли, а у 3 боль-
ных — субфебрильная температура по вечерам.
обследование выявило, что повышение темпера-
туры у больных с доброкачественными тератодер-
моидными образованиями, особенно с кистозными
процессами, вызвано осложненным течением за-
болевания, воспалением как в новообразовании,
так и в окружающих тканях.
кроме того, клинические проявления тератом
средостения зависят как от размеров опухоли, так
и от ее локализации. раньше всех проявляются
тератомы, расположенные в области верхней апер-
туры грудной клетки. не достигая еще больших
размеров, опухоль при такой локализации может
сдавливать трахею, пищевод, вены. если тератома
растет в нижнелатеральном направлении, особенно
справа (наиболее частый вариант), она может долго
не проявляться клинически, так как растет медлен-
но, организм больного в процессе роста в какой-то
степени приспосабливается к опухоли.
В отличие от доброкачественных тератом
и дермоидных кист, для которых характерны мед-
ленный рост, хроническое течение, скудные кли-
нические симптомы, незрелые тератомы протекают
с ранними клиническими проявлениями, среди
которых боли в груди, одышка при физических
нагрузках, кашель являются главенствующими
и обусловлены сдавлением опухолью сердца, тра-
хеи, крупных сосудов средостения с вовлечением
их в патологический процесс.
одним из симптомов злокачественной гос
является кровохарканье, свидетельствующее о про-
растании опухоли в структуры легкого. у боль-
ных с большими злокачественными тератомами,
локализующимися в верхнем переднем средо-
стении, наблюдается осиплость голоса, синдром
сдавления верхней полой вены. клинические про-
явления заболевания у этих больных начинают-
ся с симптомокомплекса «верхней полой вены»,
прежде всего — с отека лица и шеи. Трое больных
с осиплостью голоса и кавасиндромом длительно,
в течение 3–6 мес, находились на обследовании
и лечении у терапевтов или аллерголога по пово-
ду отека лица неясной этиологии. Только после
безуспешного лечения, прогрессирования кава-
синдрома, появления осиплости голоса больным
была выполнена рентгенография органов грудной
клетки, позволившая установить злокачественную
опухоль средостения.
следует отметить, что ни один из отмечен-
ных выше симптомов не является типичным для
тератом: все они могут наблюдаться при многих
новообразованиях средостения и заболеваниях
органов грудной клетки.
По мнению Б. В. Петровского [19], В. р. Брай-
цева [29], Б. к. осипова и В. л. Маневича [20],
единственным достоверным клиническим симпто-
мом является выделение с мокротой (при прорыве
тератомы в бронх) ее элементов — волос и т. п.
При исследовании крови у больных со зрелыми
тератомами никаких существенных отклонений от
нормы мы не обнаружили. если ускоряется соЭ,
растет лейкоцитоз, появляются сдвиг влево, анемия
на фоне быстрого прогрессирования болевого или
компрессионного синдрома, следует думать либо
о нагноении, либо о малигнизации тератомы.
основная роль в диагностике тератом, как
и других новообразований средостения, принад-
лежит рентгенологическим методам исследования.
хотя типичной локализацией тератодермо-
идных новообразований является переднее сре-
достение, преимущественно его средний отдел,
и. П. дедков, В. д. Захарычев [22], H. Smaht
et al. [22], D. Sinсlair et al. [28] выявили зрелые
тератомы в заднем средостении и в нижней трети.
и мы из 63 обследованных больных у четверых
выявили зрелые тератомы там же. По-видимому,
это связано с нарушением перемещения части эм-
брионального целома в заднем средостении.
В силу скудной симптоматики зрелые терато-
мы обычно выявляются поздно, когда достигают
значительных размеров и эксцентрично выходят
за пределы средостения в виде полукруглого,
полуовального, иногда волнистого образования
с четкими контурами [7, 22]. Эксцентричное рас-
положение тератомы имело место у 48 из 63 об-
следованных нами больных. если тератома выяв-
ляется на более ранней стадии своего роста, она
может занимать срединное положение.
Тератомы чаще выступают в правую плев-
ральную полость, что, по-видимому, связано
с анатомией и физиологией органов средостения,
в первую очередь сердца и дуги аорты. В нашем
случае опухоль выступала вправо у 41 больного,
а влево — только у 22.
По наблюдениям и. д. кузнецова и л. с. ро-
зенштрауха [30], с. а. Тюляндина [8], S. Takeda et al.
[31], совпадающим с нашими, у 2/3 больных терато-
мы локализуются в среднем этаже переднего средо-
стения, примерно у 30 % больных — в верхнем эта-
же и лишь при очень больших размерах у неболь-
шой части больных опухоли опускаются в нижний
этаж переднего средостения, даже до диафрагмы.
у четырех из наших больных с верхним рас-
положением процесса тератомы росли не только
78
хирургия
в правую плевральную полость, но и в область
шеи. у одной из больных тератома нагноилась.
хирург по месту жительства диагностировал аб-
сцесс и вскрыл опухоль, но по отделяемому из
раны заподозрил тератому и направил больную
к нам в нии общей и неотложной хирургии
аМн украины. Тератома была удалена с боль-
шими техническими трудностями. для выделе-
ния верхнего полюса опухоли передне-боковую
торакотомию пришлось дополнить вертикальным
разрезом в верхних отделах грудной клетки с рас-
сечением правой ключицы и резекцией передней
части первого ребра.
Помимо локализации, важным рентгенологи-
ческим признаком тератомы является неодинако-
вая ее плотность, наличие костных и хрящевых
включений. Эти образования лучше выявляются
при использовании рентгеновской компьютерной
томографии (ркТ) и магниторезонансной томогра-
фи (МрТ). однако частота этого симптома невы-
сока и, по данным различных авторов, колеблет-
ся от 10 до 25 %, поскольку лишь часть тератом,
преимущественно организмоидных, содержит эти
включения. наши наблюдения подтвердили лите-
ратурные данные: костные и хрящевые включения
были обнаружены только у больных организмо-
идными тератомами.
Типичным признаком дермоидных кист явля-
ется обызвествление капсулы [32]. Мы обнару-
жили обызвествление капсулы у 26 из 35 боль-
ных с дермоидными кистами. При оценке этого
симптома следует помнить, что обызвествление
капсулы наблюдается также при эхинококке
и аневризме.
как и при тимомах, важным вспомогательным
методом в рентгенодиагностике тератом является
пневмомедиастинография и особенно кТ и МрТ.
Эти исследования выявляют связь опухоли с той
или иной областью средостения, наличие или от-
сутствие спаечного процесса с соседними органа-
ми, что помогает прогнозировать характер и план
оперативного вмешательства.
как видно из приведенных данных, диагно-
стика тератом у большинства пациентов являет-
ся трудной. дифференцировать их приходится
прежде всего с тимомами, различными кистами
средостения, внутригрудным зобом и другими
образованиями.
итак, локализация опухолевого образования за
грудиной, в средней трети средостения, ее округлая
форма, реже — полуовальная, выпуклая, ровные
четкие контуры, а при недифференцированных об-
разованиях — неправильная форма, бугристость,
полицикличность контуров, которые иногда те-
ряют свою четкость (это указывает на инвазию
опухоли в окружающие ткани и органы),— вот
основные рентгенологические симптомы терато-
дермоидных образований средостения. При дер-
моидных кистах возможны пассивная пульсация
в связи с прилежанием кисты к сердцу, крупным
артериальным сосудам, наличие отдельных плот-
ных включений и обызвествление капсулы. для
уточнения диагноза, решения вопросов об опе-
рабельности, распространенности заболевания,
вовлечения в патологический процесс соседних
органов кроме селективной пневмомедиастиногра-
фии эффективными оказались и другие дополни-
тельные методы исследования — ркТ и в меньшей
степени — МрТ.
При кТ выявляется неоднородность структу-
ры как доброкачественных, так и злокачественных
тератом. гетерогенность структуры тератом обу-
словлена их сложным строением. они включают
ткани разного гистогенеза и плотности с различ-
ным содержанием жира и воды. Чередование тка-
ней разной плотности с жировыми и кистозными
включениями, некрозом, кровоизлияниями, обыз-
вествлениями создает благоприятные условия для
диагностики.
на компьютерных томограммах в полови-
не случаев определяются жировые включения,
кистозные полости, заполненные жидкостью,
и мелкие кальцинаты. Часть очагов пониженной
плотности имеет коэффициент абсорбции ближе
к жиру, чем к воде. жировые включения отчетливо
определяются при компьютерной томограмме по
характерному для жира отрицательному коэффи-
циенту поглощения. В некоторых случаях удается
обнаружить типичный для тератом уровень раз-
деления жир/вода [33].
При ультразвуковом исследовании терато-
идные образования, заполненные тканевым или
аморфным содержанием, выглядят в виде резко
позитивных образований неоднородной структу-
ры с довольно четкими контурами. дермоидные
кисты, заполненные жидким содержимым, пред-
ставляют собой полостные образования, облада-
ющие низкой эхогенностью с дорожкой дисталь-
ного усиления ультразвукового сигнала [3, 6, 8,
28, 34]. другие исследователи у 80–88 % больных
с несеминомными го выявили онкофетальные
белки, такие как альфа-фетопротеин (аФП) и хо-
рионический гонадотропин (хг). Эта отличитель-
ная особенность несеминомных го продуцировать
аФП и хг в настоящее время используется в кли-
нической практике для диагностики, мониторинга
и прогноза заболевания. доказано, что наличие
маркеров в сыворотке крови пациента зависит от
гистологического строения опухоли. из несеми-
номных го не продуцируют аФП и хг только
зрелые тератомы и так называемые эмбриональ-
ные карциномы чистого типа. очень высокую
концентрацию сывороточного хг фиксируют при
хорионкарциномах (до 100 % случаев), несколько
меньшую (70–75 % — аФП и 55–63 % — хг) опре-
деляют при тератокарциномах с наличием других
гистологических элементов [5, 25, 28].
использование маркеров в дополнение к рент-
генологическому, цитоморфологическому и уль-
тразвуковому исследованиям органов грудной
и брюшной полости повышает диагностическую
чувствительность как в отношении гонадных, так
79
хирургия
и внегонадных несеминомных го [6, 7, 10]. об-
наружение в сыворотке крови аФП или хг одно-
значно свидетельствует о герминогенной природе
опухоли, в частности незрелой тератомы [25].
для установления биологического характера
и генеза новообразования широко используют
метод трансторакальной пункционной биопсии.
Пункционная биопсия, выполняемая специ-
альными толстыми иглами, позволяет в боль-
шинстве случаев получить материал для цито-
логического и гистологического исследований.
Пункционная биопсия производилась у 54 из 63
наблюдаемых нами больных с тератодермоидны-
ми опухолями средостения. В группе больных
с тератобластомами (19 наблюдений) злокаче-
ственный характер новообразования установлен
у 81 % пациентов.
В цитологических препаратах зрелых тератом
выявляли клеточные элементы различных типов
тканей: плоского и респираторного эпителия, со-
единительной ткани, макрофаги и лимфоидные
элементы. незрелые злокачественные тератомы,
как отмечалось ранее, были представлены эле-
ментами плоскоклеточного рака: мезенхимальные
элементы, клетки железистого эпителия, скопле-
ния полиморфных клеток с нечеткой цитоплазмой
и разрозненные недифференцированные клетки.
авторы [5, 7, 11] считают, что если при пункци-
онной биопсии не удается получить достаточный
и качественный материал для результативного
цитоморфологического исследования, то целесо-
образно провести парастернальную медиастино-
скопию. Мы у 7 больных с незрелыми тератомами
для установления гистогенеза новообразования
производили парастернальную медиастинотомию
по разработанной нами методике. у всех 7 боль-
ных (100 %) при гистологическом исследовании
биопсийного материала был установлен правиль-
ный гистогенез опухоли.
В целом в результате проведенного обследо-
вания в клинике при зрелых доброкачественных
тератомах были правильно установлены локализа-
ция у 97 % пациентов, доброкачественный характер
процесса — у 95 %, гистогенез — у 59 % больных,
а при незрелых злокачественных опухолях — со-
ответственно у 93 %, 91 % и 75 % больных.
Трудности диагностики тератодермоидных об-
разований средостения остаются и сегодня, когда
повсеместно используются ркТ и МрТ. Так, пол-
ное несоответствие диагноза направившего меди-
цинского учреждения с нашим диагнозом имело
место у 45 % больных, а нозологический диагноз
был установлен лишь у 20 %. Больные в основном
направлялись в клинику института для дальней-
шего лечения с диагнозами: опухоль переднего
средостения, киста переднего средостения, чаще —
опухоль легкого, аневризма аорты.
Предоперационная подготовка у больных
с тератомами, как правило, не требовалась, по-
скольку все больные, за редким исключением, на-
ходились в компенсированном состоянии. наша
задача в предоперационном периоде заключалась
в рентгенологическом, лабораторном и функцио-
нальном обследовании больных, установлении
диагноза и составлении плана оперативного вме-
шательства.
Все оперативные вмешательства у больных
с тератодермоидными образованиями выполня-
лись под интубационным наркозом.
Выбор доступа решался в зависимости от
локализации процесса, размера опухоли и мор-
фологической характеристики заболевания. При
небольших доброкачественных новообразованиях
предпочтителен передне-боковой доступ; при вы-
явлении злокачественности процесса — тотальная
срединная стернотомия. одновременно с резек-
цией незрелой тератомы удалялась окружающая
клетчатка переднего средостения с до- и после-
операционной лучевой терапией.
удаление тератоидных, даже доброкачествен-
ных, образований нередко представляет большие
технические трудности в связи с наличием плот-
ных сращений с прилежащими органами и крупны-
ми сосудами, а при злокачественности процесса —
даже прорастание в них. Так, из 50 оперированных
больных у 12 (24 %) до хирургического вмешатель-
ства были выявлены незрелые злокачественные
тератомы (тератобластомы). у 7 из 12 больных
сложные в техническом плане удаления сопрово-
ждались: у трех больных — резекцией части пе-
рикарда, у двух — атипичной резекцией третьего
сегмента левого легкого, а у шестого — денудаци-
ей на протяжении трех сантиметров восходящего
отдела дуги аорты. Представляет интерес седь-
мой больной с наличием гигантской дермоидной
кисты левой плевральной полости со стойким
ателектазом левого легкого. После выделения
кисты из окружающих тканей нам не удалось рас-
править легкое, находящееся длительное время
(более 1,5 лет) в состоянии ателектаза. Поэтому
удаление гигантской кисты пришлось дополнить
пневмонэктомией.
Послеоперационная лучевая гамма-терапия
оказалась эффективной для всех больных.
В связи с интимным прорастанием незрелой
тератомы в окружающие ткани у трех больных
были оставлены участки ткани на перикарде, верх-
ней полой вене, аорте. к сожалению, проводимая
лучевая терапия у этой группы больных оказалась
безрезультативной.
В последние годы, как и большинство онко-
логов, мы проводим комбинированное лечение
больных со злокачественными тератомами: пре-
доперационное интенсивное облучение в течение
10 дн, а затем хирургическое вмешательство.
операционное осложнение (кровотечение)
было лишь у одной больной из поврежденной
стенки правой плече-головной вены. кровотече-
ние остановлено наложением сосудистого шва.
Мы не считаем осложнением вскрытие в связи
с технической необходимостью противоположной
медиастинальной плевры, имевшее место у семи
80
хирургия
больных. В этих случаях вторая плевральная по-
лость не дренировалась. При накоплении в ней
экссудата последний удалялся пункцией.
В ближайшем послеоперационном периоде
у двух больных была очаговая пневмония, у одно-
го — психоз и в одном случае — нагноение опе-
рационной раны.
Все указанные осложнения были ликвидирова-
ны консервативной терапией. Послеоперационной
летальности не было.
л и т е р а т у р а
Волков С. И. 1. рентгенодиагностика дермоидных кист
и тератом грудной полости: дис. … канд. мед. наук.—
М., 1948.— 215 с.
Стучинский Б. Г. 2. дермоидные кисты — тератомы
средостения // хирургия.— 1950.— № 6.— с. 14–17.
A case of teratoma in both the mediastinum and the 3.
intrapulmonary system / S. Ichicava, N. Ishimoto,
K. Sawaki et al. // Kyobu Geka.— 2000.— Vol. 53
(2).— P. 163–166.
Afifi H., Bos L., Burt M. Mediastinal growing teratoma 4.
syndrome // Ann. Thorac. Surg.— 1997.— Vol. 64
(2).— P. 359–362.
Primary tumors of the mediastinum / В. Whooley, 5.
J. Urschel, J. Antkowiak, H. Takita // J. Surg. Oncol.—
1999.— Vol. 70 (2).— P. 95–99.
Primary germ cell tumors in the mediastinum: a 50-year 6.
at a single Japanese institution / S. Takeda, S. Miyoshi,
M. Ohta et al. // Cancer.— 2003.— Vol. 97 (2).—
P. 367–376.
Захарычев В. Д., Ганул А. В., Галахин К. А. 7. Внутри-
грудные нехромофинные параганглиомы // онко-
логия.— 2005.— № 1.— с. 79–85.
Тюляндин С. А. 8. лечение диссеменированных герми-
ногенных опухолей у мужчин // Матер. VI ежегод.
рос. онколог. конф.— М., 2002.— с. 3–6.
Intrapericardial benign teratoma with unusual pre-9.
sentation / R. K. Dewan, K. Gupta, B. K. Meena,
M. Aggarwal // Indian. J. Chest. Dis. Allied Sci.—
1998.— Vol. 40 (4).— р. 287–290.
Col C. Immature teratoma in both mediastinum and 10.
liver of a 21-year-old female patient // Acta Med.
Austria.— 2003.— Vol. 30 (1).— P. 26–28.
Malignant mediastinal germ cell tumors: an intergroup 11.
study / D. Billmire, C. Vinocur, F. Rescorla et al. //
J. Pediatr. Surg.— 2001.— Vol. 36 (1).— P. 18–24.
Desaive P., Dumont A.12. Les fumeurs ole mediastin //
Acta med. Belgica.— 1949.— № 5.— р. 349–405.
Степанов Э. А., Артамонова В. С. 13. Тератоидные об-
разования средостения у детей // грудная хирур-
гия.— 1972.— № 2.— с. 118–122.
Вишневский А. А. 14. хирургия средостения.— М.: Ме-
дицина, 1977.— 400 с.
Абрикосов А. И. 15. основы частной патологической
гистомы.— М., 1950.— 453 с.
Абрикосов А. И. Струков А. И.16. Патологическая ги-
стома.— М., 1953.— Ч. 1.— 320 с.
Гольберт З. В., Лавникова Г. А. 17. опухоли и кисты
средостения.— М.: Медицина, 1965.— 213 с.
Twining E.18. Respiratory System. Text-book of X-ray
diagnosis.— London, 1938.
Петровский Б. В. 19. хирургия средостения.— М.: Ме-
дицина, 1980.— 314 с.
Осипов Б. К., Маневич В. Л. 20. о первичных опухолях
и кистах средостения // грудная хирургия.— 1965.—
№ 1.— с. 75–80.
Овнатанян К. Т., Кравец В. М. 21. опухоли и кисты
средостения.— киев: Здоров’я, 1971.— 164 с.
Дедков И. П., Захарычев В. Д. 22. Первичные новооб-
разования средостения.— киев: Здоров’я, 1982.—
176 с.
хирургическое лечение внутригрудной компрессии 23.
дыхательных путей, обусловленной тератодермоид-
ной опухолью средостения у детей / д. Ю. кривче-
ня, а. к. слепов, л. Ф. Чумакова и др. // клініч.
хірургія.— 2001.— № 5.— с. 41–45.
гиганская инфицированная тератома средостения 24.
у ребенка 2 лет / В. е. Щитинин, В. а. Тимощенко,
а. В. Тиликин // детская хирургия.— 2002.— № 2.—
с. 56–59.
Mature teratoma of the posterior mediastinum / 25.
M. Smaht, A. Chafik, M. Senaj et al. // Rev. Pneumol.
Clin.— 2002.— Vol. 58 (5).— р. 296–299.
Демидов В. П. 26. о тератомах средостения // клинич.
хирургия.— 1990.— № 8.— с. 45.
Кривченя Д. Ю., Слепов А. К., Чумакова Л. Ф. 27. Вну-
тригрудные компрессии дыхательных путей, обуслов-
ленные тератодермоидными опухолями у детей //
лікарська справа.— 2001.— № 4.— с. 92–95.
Sinclair D., Bolen M., King M.28. Mature teratoma within
the posterior mediastinum / J. Thorac Imaging.—
2003.— Vol. 18 (1).— р. 53–55.
Брайцев В. Р. 29. Врожденные (дизонтогенетические)
образования средостения и легких.— М.: Медицина,
1960.— 210 с.
Кузнецов И. Д., Розенштраух Л. С. 30. рентгендиаг-
ностика опухолей средостения.— М.: Медицина,
1970.— 240 с.
диагностика герминогенных опухолей средостения / 31.
В. д. Захарычев, а. В. ганул, а. В. семиволос и др. //
онкология.— 2005.— № 2.— с. 139–143.
Лукьянченко Б. Я. 32. распознавание опухолей и кист
средостения.— М.: Медгиз, 1958.— 232 с.
Fulcher A. S. 33. Proto A. V. Yolles H. Cystic teratome of
the mediastinum: demonstration of fat/fluid level //
Am. J. Roentg.— 1990.— Vol. 154.— C. 259–280.
Винарский А. Г. 34. Эхография в комплексной диагно-
стике и терапевтическом мониторинге новообразо-
ваний средостения у детей: автореф. дис. … канд.
мед. наук.— н. новгород, 1998.— 15 с.
81
Международный Медицинский журнал, 2009, № 3
геміногенні пухлини середостіння
(тетрадермоїдні новоутворення)
а. к. Флорікян
Подано в історичному аспекті герміногенні пухлини середостіння (тератодермоїдні новоутворення),
їх термінологію, клініко-морфологічну характеристику, діагностику та лікування.
ключові слова: герміногенні пухлини, середостіння, діагностика, лікування.
GerminoGenic tumors of the mediastinum
(teratodermoid neoplasms)
A. K. FLORIKIAN
Germenogenic tumors of the mediastinum (teratodermoid neoplasms), their terminology, clinical morpho-
logical characteristics, diagnosis and treatment are presented in historical aspect.
Key words: germenogenic tumors, mediastinum, diagnosis, treatment.Поступила 04.12.2008
|