Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита

Показано, что использование полимеразной цепной реакции на ДНК Neisseria meningitidis с родовыми и серогрупповыми праймерами у больных гнойными бактериальными менингитами позволяет значительно повысить уровень диагностики менингококкового менингита и является существенным и необходимым дополнением б...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2010
Hauptverfasser:	Малый, В.П., Винникова, Н.В., Нартов, П.В.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2010
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Инфекционные болезни
Online Zugang:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30537
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита / В.П. Малый, Н.В. Винникова, П.В. Нартов // Международный медицинский журнал. — 2010. — Т. 16, № 1. — С. 86-90. — Бібліогр.: 13 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-30537
record_format	dspace
spelling	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-305372025-02-23T20:16:55Z Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита Полімеразна ланцюгова реакція в діагностиці менінгококового менінгіту Polymerase chain reaction in diagnosis of meningococcal meningitis Малый, В.П. Винникова, Н.В. Нартов, П.В. Инфекционные болезни Показано, что использование полимеразной цепной реакции на ДНК Neisseria meningitidis с родовыми и серогрупповыми праймерами у больных гнойными бактериальными менингитами позволяет значительно повысить уровень диагностики менингококкового менингита и является существенным и необходимым дополнением бактериологического метода. Показано, що використання полімеразної ланцюгової реакції на ДНК Neisseria meningitidis з родовими та серогруповими праймерами у хворих на гнійні бактеріальні менінгіти дає змогу значно підвищити рівень діагностики менінгококового менінгіту та є істотним і необхідним доповненням бактеріологічного методу. Application of polymerase chain reaction with the primers for identification and serogrouping Neisseria meningitidis in patients with purulent bacterial meningitis allows a considerable increase of the level of meningococcal meningitis diagnosis and is an essential and necessary addition to bacteriological method. 2010 Article Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита / В.П. Малый, Н.В. Винникова, П.В. Нартов // Международный медицинский журнал. — 2010. — Т. 16, № 1. — С. 86-90. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. XXXX-0090 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30537 616.831.9-002.3-07:577.213.3 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Инфекционные болезни Инфекционные болезни
spellingShingle	Инфекционные болезни Инфекционные болезни Малый, В.П. Винникова, Н.В. Нартов, П.В. Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита Международный медицинский журнал
description	Показано, что использование полимеразной цепной реакции на ДНК Neisseria meningitidis с родовыми и серогрупповыми праймерами у больных гнойными бактериальными менингитами позволяет значительно повысить уровень диагностики менингококкового менингита и является существенным и необходимым дополнением бактериологического метода.
format	Article
author	Малый, В.П. Винникова, Н.В. Нартов, П.В.
author_facet	Малый, В.П. Винникова, Н.В. Нартов, П.В.
author_sort	Малый, В.П.
title	Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита
title_short	Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита
title_full	Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита
title_fullStr	Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита
title_full_unstemmed	Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита
title_sort	полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2010
topic_facet	Инфекционные болезни
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30537
citation_txt	Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита / В.П. Малый, Н.В. Винникова, П.В. Нартов // Международный медицинский журнал. — 2010. — Т. 16, № 1. — С. 86-90. — Бібліогр.: 13 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT malyjvp polimeraznaâcepnaâreakciâvdiagnostikemeningokokkovogomeningita AT vinnikovanv polimeraznaâcepnaâreakciâvdiagnostikemeningokokkovogomeningita AT nartovpv polimeraznaâcepnaâreakciâvdiagnostikemeningokokkovogomeningita AT malyjvp polímeraznalancûgovareakcíâvdíagnosticímeníngokokovogomeníngítu AT vinnikovanv polímeraznalancûgovareakcíâvdíagnosticímeníngokokovogomeníngítu AT nartovpv polímeraznalancûgovareakcíâvdíagnosticímeníngokokovogomeníngítu AT malyjvp polymerasechainreactionindiagnosisofmeningococcalmeningitis AT vinnikovanv polymerasechainreactionindiagnosisofmeningococcalmeningitis AT nartovpv polymerasechainreactionindiagnosisofmeningococcalmeningitis
first_indexed	2025-11-25T03:20:32Z
last_indexed	2025-11-25T03:20:32Z
_version_	1849730880675774464
fulltext	86 Международный Медицинский журнал, 2010, № 1 © В. П. Малый, Н. В. ВиННикоВа, П. В. НартоВ, 2010. Заболеваемость менингококковой инфекцией (Ми) в мире по-прежнему определяется в первую очередь эпидемиями в странах «менингитного пояса» в африке к югу от сахары, где показа- тели заболеваемости достигают 100–800 случа- ев на 100 тыс. населения. В странах евросоюза и в украине заболеваемость составляет 1–2 слу- чая на 100 тыс. населения [1, 2]. уровень забо- леваемости Ми прямо коррелирует с крупными катастрофами и авариями. В настоящее время в украине сложилась тяжелая экономическая и политическая ситуация, сопровождающаяся массовым стрессом, с одной стороны, и приво- дящая к значительному снижению реактивности людей в плохих бытовых условиях — с другой, что может способствовать высокому риску воз- никновения Ми. основной структурой, определяющей пато- генные свойства менингококка, является его по- лисахаридная капсула — студенистая оболочка, состоящая из высокомолекулярных полисахаридов. Биологическое значение капсулы — защита бак- терий от фагоцитоза [3, 4]. капсульное вещество у разных штаммов неодинаково по своей хими- ческой природе и, следовательно, по антигенной специфичности. на основании неоднородности капсул штаммы менингококка делят на 12 се- рологических групп — A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29E, H, I, K и L, из которых только первые три серогруппы (а, В, с) отвечают за более чем 90 % случаев клинически выраженной генерализован- ной Ми в украине [2]. В мире отмечается вариабельность в распро- страненности серогрупп менингококка в зависи- мости от времени и географического региона. Так, в америке основная часть Ми вызвана серогруп- пами B, C и Y; серогруппа B преобладает в ав- стралии и новой Зеландии. В странах африки cерогруппа а составляет 80–85 % случаев заболе- вания Ми, в азии большинство случаев вызвано серогруппами а и с [5]. серогруппы В и с в 95 % случаев доминируют в странах европы с преоб- ладанием серогруппы В [6]. несмотря на то что представители каждой серогруппы могут вызвать инфекционный про- цесс любой формы и тяжести, в зависимости от групповой принадлежности менингококка имеют- ся некоторые особенности течения заболевания. Так, серогруппа а чаще вызывает менингиты с менингококкемией или без нее, с серогруппами В и с обычно связано развитие менингококкемии с менингитом или без него, перикардита и мио- кардита. При генерализованной форме Ми, вы- званной возбудителями серогруппы В, летальность в 3–5 раз выше, чем при инфекциях, обусловлен- ных возбудителями а или с. серогруппа с харак- теризуется относительной резистентностью к пени- циллину и способностью вызывать эпидемические вспышки с более тяжелым течением болезни [7]. наиболее распространенными клиническими проявлениями генерализованной формы Ми у взрослых являются гнойный бактериальный ме- нингит (ГБМ) и ГБМ в сочетании с менингококке- мией, гораздо реже встречаются менингококкемия без ГБМ. По данным различных национальных служб эпиднадзора стран снГ за инфекционной заболеваемостью на территории содружества, около 65 % случаев ГБМ были менингококковой этиологии (Neisseria meningitidis), 20 % — пневмо- кокковой этиологии (Streptococcus pneumoniae), 10 % случаев были вызваны гемофильной палоч- кой типа b (Haemophilus influenzae типа b или Hib) и 5 % — прочими бактериями. Заболеваемость Ми и другими видами ГБМ в украине достигает 2000 случаев в год при летальности до 14 % [2]. Вопросы ранней диагностики генерализованных форм Ми, в частности менингококкового менин- гита (ММ), чрезвычайно актуальны, поскольку от адекватности лечения зависят течение болез- ни и ее исход. Бактериологический метод остается «золо- тым стандартом» диагностики Ми, но он имеет серьезные ограничения, связанные со сложностью культивирования возбудителя и длительностью исследования (не менее 48 ч), использованием антибиотиков на догоспитальном этапе [8–10]. УДк 616.831.9-002.3-07:577.213.3 Полимеразная цеПная реакция в диагностике менингококкового менингита Проф. В. П. Малый, н. В. ВинникоВа, канд. мед. наук П. В. нарТоВ Харьковская медицинская академия последипломного образования Показано, что использование полимеразной цепной реакции на днк Neisseria meningitidis с родо- выми и серогрупповыми праймерами у больных гнойными бактериальными менингитами позволяет значительно повысить уровень диагностики менингококкового менингита и является существенным и необходимым дополнением бактериологического метода. Ключевые слова: полимеразная цепная реакция, цереброспинальная жидкость, менингококковая инфек- ция, менингококковый менингит, серогруппа менингококка. инфекционные болезни 87 инфекционные БолеЗни Бактериологическое подтверждение клинического диагноза Ми в украине в последние годы состав- ляет от 53 до 57,4 % обследованных лабораторно, с колебанием в разных регионах страны от 14,5 до 87 %. Бактериоскопическим методом менинго- кокк может быть обнаружен в ликворе и крови, но данные бактериоскопии имеют ориентировочное значение. использование латекс-агглютинации для обнаружения антигена менингококка в ли- кворе повышает частоту позитивных результатов до 45–70 %, но этот метод характеризуется низкой чувствительностью (60–70 %). определение серо- групповой характеристики менингококков являет- ся требованием стандарта ВоЗ. серогруппирова- ние в настоящее время проводится застарелыми методами, и значительная часть возбудителей остается нетипированной [2]. наиболее перспективным методом диагно- стики ММ является полимеразная цепная реак- ция (Пцр), которая в отличие от бактериоло- гического метода позволяет получить результат через несколько часов от начала исследования, не требует присутствия живых микроорганизмов в исследуемом материале, имеет чувствительность и специфичность, достигающие 100 %. Пцр ши- роко используется для диагностики ММ в зару- бежных странах, но этот метод пока еще не по- лучил значительного распространения в украине [11–13]. целью нашей работы является оценка эффек- тивности метода Пцр для выявления в ликворе N. meningitidis и определения ее серогруппы по сравнению с традиционным бактериологическим исследованием. нами было исследовано 177 образцов церебро- спинальной жидкости (цсж), взятой у больных при госпитализации в клинику кафедры инфек- ционных болезней Харьковской медицинской ака- демии последипломного образования с диагнозом ГБМ. Возраст больных колебался в пределах от 18 до 65 лет. образцы цсж забирали в объеме 0,5 мл у больных при госпитализации в стационар в рамках обычной диагностической спинномозго- вой пункции. для предотвращения ложноположи- тельных результатов использовали одноразовые пункционные иглы и стерильные апирогенные од- норазовые пробирки типа «Эппендорф». Больные были распределены на три группы на основании бактериологического исследования. Первая группа (45 пациентов) — больные ММ с бактериологически подтвержденным диагнозом, серогруппа менингококка была определена в реак- ции агглютинации с культурой в 24 (53 %) случаях (серогруппа а — 17 случаев, В — 6 случаев, с — 1 случай). Вторая группа (47 пациентов) — больные ГБМ, вызванным Str. pneumoniae (38 пациентов), Staphylococcus aureus (4 пациента), Staphylococcus saprophyticus (1 пациент), Staphylococcus epidermidis (2 пациента), N. mucosa (1 пациент), Klebsiella pneumoniae (1 пациент). Третья группа (85 пациен- тов) — больные ГБМ неустановленной этиологии (культура цсж и крови была отрицательной). для выявления N. meningitidis были использо- ваны родоспецифические праймеры для гена 16S рибосомальной рнк. для определения серогруп- пы менингококков Пцр проводили с использова- нием праймеров для генов, участвующих в син- тезе капсульных полисахаридов менингококков: для серогруппы а — уникальный ген, кодирую- щий удф-N-ацетил-d-глюкозамин-2-эпимеразу (mynA), для серогрупп В и с — гены, кодирующие полисиалилтрансферазу-D (siaD) (табл. 1). Теоретически серогрупповые праймеры спо- собны определить серогруппу менингококка более чем в 90 % случаев заболевания, поскольку суммар- но менингококки серогрупп а, В и с ответствен- ны более чем за 90 % случаев Ми в украине [2]. для проверки специфичности и чувствительности серогрупповых праймеров были использованы днк 10 штаммов N. meningitidis серогруппы В, 2 штамма N. mucosa из коллекции областной сЭс г. Харькова и днк 12 штаммов N. meningitidis се- рогрупп а, В, с (7, 4 и 1 штамм соответственно), 15 штаммов других микроорганизмов (6 штаммов Str. pneumoniae, 1 штамм N. mucosa, 3 штамма Escherichia coli, 2 штамма Klebsiella pneumoniae, Таблица 1 олигонуклеотиды для определения родовой и серогрупповой принадлежности N. meningitidis Возбудитель, серогруппа Сокращенное название праймера Последовательность оснований в праймере (5′–3′) Длина амплико- на, пар нуклео- тидов Neisseria meningitidis NM-f GTGGGGAATTTTGGACAATG 345 NM-r ACGCATTTCACTGCTACACG Серогруппа А GA1 GCCAGAGGAAGCAAATAGGCGTT 349 GA2 GAGCGGAATCACAAAAGAGAATGTTG Серогруппа B GB1 TGGTGGAAAACACTGAAATGATCCA 539 GB2 TCGATTACTCTCCGCGTGTACCTTG Серогруппа C GC1 CCTGAATATGGTAACAATTAATCCCCGT 209 GC2 CTTGTTGGGCTGTATGGTGTATCGAATC 88 инфекционные БолеЗни 3 штамма Staphylococcus aureus), выделенных из ликвора больных ГБн. Эти праймеры были харак- терны для соответствующей серогруппы во всех 22 образцах штаммов N. meningitidis серогрупп а, В, с (100 %-ная чувствительность), и не наблю- далось перекрестных реакций между менинго- кокковыми штаммами разных серогрупп или со штаммами других микроорганизмов (100 %-ная специфичность). оценку эффективности метода Пцр про- водили путем определения чувствительности, специфичности, прогностической ценности по- ложительного результата и прогностической цен- ности отрицательного результата по сравнению с бактериологическим методом по стандартным формулам. Чувствительность Пцр-анализа определяли как процент положительных в Пцр образцов ли- квора, полученных от больных бактериологически подтвержденным ММ, по формуле: чувствительность = = иП × 100 % / (иП + ло) где иП — истинно-положительный результат; ло — ложноотрицательный результат. специфичность Пцр определяли как про- цент отрицательных в Пцр образцов ликвора, полученных от больных бактериологически под- твержденным неменингококковым менингитом, по формуле: специфичность = = ио × 100 % / (ио + лП) где ио — истинно-отрицательный результат; лП — ложноположительный результат. Прогностическую ценность положительного результата (вероятность заболевания при положи- тельном результате Пцр) определяли как процент образцов ликвора больных бактериологически под- твержденным ММ с положительным результатом Пцр по формуле: прогностическая ценность положительного результата = = иП × 100 % / (иП + лП). Прогностическую ценность отрицательного результата (вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате Пцр) определяли как процент образцов ликвора больных бактерио- логически подтвержденным неменингококковым менингитом с отрицательным результатом Пцр по формуле: прогностическая ценность отрицательного результата = = ио × 100 % / (ио + ло). При исследовании цсж 45 больных первой группы, у которых диагноз ММ был подтверж- ден высевом культуры, Пцр с родоспецифиче- скими праймерами выявила присутствие днк N. meningitidis в 44 (98 %) случаях. При исследова- нии цсж этих больных методом Пцр с серогруп- повыми праймерами серогруппа менингококков была определена в 37 (82 %) случаях (серогруппа а — 23 случая, В — 11 случаев, с — 3 случая). Пцр с серогрупповыми праймерами подтвердила результаты определения серогруппы в реакции агглютинации с культурой и позволила дополни- тельно расшифровать серогруппу менингококка еще в 14 (31 %) случаях. Все 47 образцов цсж больных неменинго- кокковым бактериальным менингитом (вторая группа) были отрицательными при исследовании методом Пцр на днк N. meningitidis. из 85 больных ГБМ с отрицательными дан- ными бактериологического исследования (третья группа) диагноз ММ был подтвержден выявлением менингококковой днк в ликворе у 38 больных, в 33 случаях удалось установить серогруппу ме- нингококка методом Пцр с серогруповыми прай- мерами (серогруппа а — 17 случаев, В — 13 слу- чаев, с — 3 случая). Чувствительность, специфичность, прогности- ческая ценность положительного результата и про- гностическая ценность отрицательного результата метода Пцр с родоспецифическими праймерами были вычислены с использованием данных табл. 2 по стандартным формулам: чувствительность = = 44 × 100 % / (44 + 1) = 98 %, специфичность = = 47 × 100 % / (47 + 0) = 100 %, прогностическая ценность положительного результата = = 44 × 100 % / (44 + 0) = 100 %, прогностическая ценность отрицательного результата = = 47 × 100 % / (47 + 1) = 98 %. Положительные результаты бактериологиче- ского исследования соответствуют первой группе (45 пациентов), отрицательные — второй группе (47 пациентов). Таблица 2 данные для вычисления диагностической ценности Пцр по сравнению с бактериологической диагностикой ПЦР- результат Результат бактериологического исследования положительный отрицательный Положи- тельный 44 (ИП) 0 (ЛП) Отрица- тельный 1 (ЛО) 47 (ИО) 89 инфекционные БолеЗни Полімеразна ланцюгова реакція в діагностиці менінгококового менінгіту В. П. Малий, н. В. ВіннікоВа, П. В. нарТоВ Показано, що використання полімеразної ланцюгової реакції на ДНК Neisseria meningitidis з родовими та серогруповими праймерами у хворих на гнійні бактеріальні менінгіти дає змогу значно підвищити рівень діагностики менінгококового менінгіту та є істотним і необхідним до- повненням бактеріологічного методу. Ключові слова: полімеразна ланцюгова реакція, цереброспінальна рідина, менінгококова інфек- ція, менінгококовий менінгіт, серогрупа менінгокока. л и т е р а т у р а Королева И. С., Белошицкий Г. В. 1. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты / Под ред. В. В. Покровского.— М.: Медицинское информационное агенство, 2007.— 112 с. Мікробіологічна діагностика менінгококової інфекції 2. та гнійних бактеріальних менінгітів: Методичні вказівки, затверджені наказом МоЗ україни від 15.04.2005 р. № 170.— київ, 2005.— 42 с. Костюкова Н. Н., Бехало В. А. 3. современные пред- ставления о механизмах патогенного действия менингококка // Эпидемиол. и инфекц. болезни.— 2005.— № 5.— с. 40–43. Stephens D. S. 4. Conquering the Meningococcus // FEMS Microbiol. Rev.— 2007— Vol. 31.— P. 3–14. Harrison L. H., Trotter C. L., Ramsay M. E. 5. Global epidemiology of meningococcal disease // Vaccine.— 2009.— Vol. 27, Suppl. 2.— P. B51–B63. Noah N., Henderson B. 6. Surveillance of bacterial menin- gitis in Europe, 1999/2000.— London, 2002.— 16 p. Матвеев В. А., Хулуп Г. Я. 7. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика менинго- кокковой инфекции у детей. Возможности уЗ- исследований при выявлении контингента, особо угрожаемого по развитию молниеносной менинго- коккемии.— Минск: БелМаПо, 2007.— 48 с. Костюкова Н. Н. 8. Этиологическая структура острых гнойных менингитов и методы их микробиологи- использование Пцр с родоспецифически- ми праймерами в 130 случаях ГБМ (45 боль- ных с бактериологически подтвержденным ММ, 85 — с ГБМ неустановленной этиологии) выяви- ло присутствие днк N. meningitidis в 82 (63 %) образцах цсж, что дало возможность подтвер- дить бактериологический диагноз ММ и до- полнительно диагностировать еще 38 (29,2 %) случаев ММ. Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы. Пцр является высокоэффективным методом диагностики ММ и определения серогруппы ме- нингококка благодаря высоким показателям чувст- вительности (98 %), специфичности (100 %), про- гностической ценности положительного результата (100 %) и прогностической ценности отрицательно- го результата (100 %). данный метод не заменяет традиционные и апробированные микробиологи- ческие методики, но является их существенным и необходимым дополнением. использование Пцр у больных ГБМ позво- лило повысить уровень лабораторного подтверж- дения диагноза ММ на 29,2 % по сравнению с бак- териологическим методом. Применение Пцр на днк N. meningitidis се- рогрупп а, В и с позволяет усовершенствовать диагностику Ми. ческой диагностики // клин. лаб. диагностика.— 2001.— № 8.— с. 25–32. Биологическая характеристика основных воз-9. будителей гнойных бактериальных менингитов / и. В. Власова, Ю. е. ершикова, Т. с. свистунова и др. // антибиот. и химиотер.— 2002.— Т. 47, № 10.— с. 13–24. Королева И. С., Белошицкий Г. В., Свистунова Т. С. 10. Влияние ранней антибиотикотерапии гнойных ме- нингитов на результативность бактериологической диагностики // Эпидемиол. и инфекц. болезни.— 2002.— № 4.— с. 37–41. Evaluation of a Rapid PCR Assay for Diagnosis of 11. Meningococcal Meningitis / D. C. Richardson, L. Louie, M. Louie, A. E. Simor // J. Clin. Microbiol.— 2003.— Vol. 41 (8).— P. 3851–3853. Bennett D. E., Cafferkey M. T. 12. Consecutive Use of Two Multiplex PCR-Based Assays for Simultaneous Identi- fication and Determination of Capsular Status of Nine Common Neisseria meningitidis Serogroups Associated with Invasive Disease // J. Clin. Microbiol.— 2006.— Vol. 44, № 3.— P. 1127–1131. Polymerase chain reaction for diagnosis and serogrou-13. ping of meningococcal disease in children / C. Munoz- Almagro, M. Rodriguez-Plata, S. Marin et al. // Di- agnostic Microbiol. and Infect. Dis.— 2009.— Vol. 63, Iss. 2.— P. 148–154. 90 Международный Медицинский журнал, 2010, № 1 © С. В. аСкароВа, П. В. НартоВ, 2010. Polymerase chaiN reactioN iN diagNosis of meNiNgococcal meNiNgitis V. P. MALIY, N. V. VINNIKoVA, P. V. NARToV Application of polymerase chain reaction with the primers for identification and serogrouping Neis- seria meningitidis in patients with purulent bacterial meningitis allows a considerable increase of the level of meningococcal meningitis diagnosis and is an essential and necessary addition to bac- teriological method. Key words: polymerase chain reaction, cerebrospinal fluid, meningococcal infection, meningococcal meningitis, meningococcal serogroup. Поступила 22.12.2009

Полимеразная цепная реакция в диагностике менингококкового менингита

Institution

Ähnliche Einträge