Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения
Анализируется роль шейного фактора в патогенезе головной боли и головокружения. Показано участие миофасциальной дисфункции и биомеханических нарушений позвоночника в развитии цефалгического и атактического синдромов и место медикаментозной и немедикаментозной терапии в их лечении. Аналізується роль...
Gespeichert in:
| Veröffentlicht in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Datum: | 2010 |
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2010
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30574 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения / А.А. Ярошевский // Международный медицинский журнал. — 2010. — Т. 16, № 3. — С. 16-24. — Бібліогр.: 21 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-30574 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
Ярошевский, А.А. 2012-02-08T16:57:43Z 2012-02-08T16:57:43Z 2010 Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения / А.А. Ярошевский // Международный медицинский журнал. — 2010. — Т. 16, № 3. — С. 16-24. — Бібліогр.: 21 назв. — рос. XXXX-0090 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30574 616.831-009.1-06:616.831-009.7 Анализируется роль шейного фактора в патогенезе головной боли и головокружения. Показано участие миофасциальной дисфункции и биомеханических нарушений позвоночника в развитии цефалгического и атактического синдромов и место медикаментозной и немедикаментозной терапии в их лечении. Аналізується роль шийного фактора в патогенезі головного болю та головокружіння. Показано участь міофасциальної дисфункції та біомеханічних порушень хребта у розвитку цефалгічного та атактичного синдромів і місце медикаментозної та немедикаментозної терапії у їх лікуванні. The role of cervical factor in the pathogenesis of headache and dizziness is analyzed. The role of myofascial dysfunction and biomechanical disorders of the spinal column in development of cephalgic and ataxic syndromes as well as the place of medicinal and non-medicinal therapy in their treatment are shown. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Неврология Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения Роль цервікального фактора в генезі головного болю і головокружіння The role of cervical factor in the origin of headache and vertigo Article published earlier |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| title |
Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения |
| spellingShingle |
Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения Ярошевский, А.А. Неврология |
| title_short |
Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения |
| title_full |
Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения |
| title_fullStr |
Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения |
| title_full_unstemmed |
Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения |
| title_sort |
роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения |
| author |
Ярошевский, А.А. |
| author_facet |
Ярошевский, А.А. |
| topic |
Неврология |
| topic_facet |
Неврология |
| publishDate |
2010 |
| language |
Russian |
| container_title |
Международный медицинский журнал |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| format |
Article |
| title_alt |
Роль цервікального фактора в генезі головного болю і головокружіння The role of cervical factor in the origin of headache and vertigo |
| description |
Анализируется роль шейного фактора в патогенезе головной боли и головокружения. Показано участие миофасциальной дисфункции и биомеханических нарушений позвоночника в развитии цефалгического и атактического синдромов и место медикаментозной и немедикаментозной терапии в их лечении.
Аналізується роль шийного фактора в патогенезі головного болю та головокружіння. Показано участь міофасциальної дисфункції та біомеханічних порушень хребта у розвитку цефалгічного та атактичного синдромів і місце медикаментозної та немедикаментозної терапії у їх лікуванні.
The role of cervical factor in the pathogenesis of headache and dizziness is analyzed. The role of myofascial dysfunction and biomechanical disorders of the spinal column in development of cephalgic and ataxic syndromes as well as the place of medicinal and non-medicinal therapy in their treatment are shown.
|
| issn |
XXXX-0090 |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30574 |
| citation_txt |
Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения / А.А. Ярошевский // Международный медицинский журнал. — 2010. — Т. 16, № 3. — С. 16-24. — Бібліогр.: 21 назв. — рос. |
| work_keys_str_mv |
AT âroševskiiaa rolʹcervikalʹnogofaktoravgenezegolovnoiboliigolovokruženiâ AT âroševskiiaa rolʹcervíkalʹnogofaktoravgenezígolovnogobolûígolovokružínnâ AT âroševskiiaa theroleofcervicalfactorintheoriginofheadacheandvertigo |
| first_indexed |
2025-11-25T21:10:29Z |
| last_indexed |
2025-11-25T21:10:29Z |
| _version_ |
1850547958935715840 |
| fulltext |
16
МеЖдУНАРОдНый МедиЦиНСКий ЖУРНАЛ, 2010, № 3
© А. А. ЯРоШЕВСКИй, 2010.
головная боль и головокружение — наиболее
частые жалобы среди пациентов соматического
и неврологического профиля. Чаще всего как го-
ловная боль, так и головокружение являются не са-
мостоятельным заболеванием, а симптомами цело-
го ряда соматических, неврологических болезней,
ЛОР-патологии и т. п. По данным разных авторов,
как минимум 80 заболеваний вызывают цервикал-
гию и головокружение [1–4]. и конечно же, не
подлежит сомнению тот факт, что только адекват-
ная диагностика причины боли может привести
к эффективной терапии, так как лечение преду-
сматривает воздействие на симптом и на заболева-
ние, способствующее его возникновению [3, 5, 6].
Среди многообразия причин, вызывающих
головную боль и головокружение, важное место
занимает цервикогенный фактор, на который, не-
смотря на длительную историю упоминания, не
всегда обращают внимание врачи практического
здравоохранения [1, 3, 6, 7].
Связь головных болей, головокружения и на-
рушений в шейном отделе была давно замечена
и описана клиницистами-неврологами, что отра-
зилось в постановке таких диагнозов, как задний
шейный симпатический синдром, синдром позво-
ночной артерии, невралгия затылочного нерва,
шейная мигрень, синдром баре — Льеу, синдром
позвоночного нерва. Эти диагнозы в основном от-
ражали патогенетические представления невроло-
гов о развитии данных состояний и объединяли
определенную совокупность симптомов: унила-
теральную головную боль, часто сочетающую-
ся с головокружением, распространяющуюся от
шейно-затылочной области к передним отделам
головы, связанную с механическими воздействи-
ями и сочетающуюся с цервико-брахиальными
болями, вестибулярными и вегетативными рас-
стройствами [2, 3, 8].
Целью работы является определение роли
шейного фактора в патогенезе головной боли и го-
ловокружения, а также значения миофасциальной
дисфункции и биомеханических нарушений по-
звоночника в развитии цефалгического и атакти-
ческого синдромов.
Частота возникновения головной боли и го-
ловокружения, связанного с патологией шейного
региона, основывается на близости между собой
позвоночно-дисковых, мышечных, фиброзных и со-
судистых образований шейного уровня, что приво-
дит к существованию сложных функциональных
взаимоотношений между позвоночно-дисковыми
сегментами, мышечными, фиброзными и сосуди-
стыми образованиями шейного уровня [4, 9, 10].
Наиболее частыми структурами, участвую-
щими в формировании шейной головной боли,
являются верхние шейные синовиальные сочле-
нения, верхние шейные мышцы, диски С2–С3, по-
звоночная и внутренняя сонная артерии, твердая
мозговая оболочка верхнего отдела спинного моз-
га; все они иннервируются С1–С3 спинальными
нервами. Анатомической и физиологической ба-
зой формирования цервикогенной головной боли
служит конвергенция между афферентами трой-
ничного нерва и трех верхних затылочных нервов
(тригемино-цервикальная система) [1, 11, 12].
Чаще всего цервикогенная головная боль воз-
никает при патологических изменениях в шейном
отделе позвоночника дегенеративно-дистро фи-
ческой природы (дистрофические процессы в дис-
ках, нестабильность шейного отдела, унко вер те-
бральные артрозы и т. д.), приводящих к компрес-
сии или раздражению чувствительных нервных
корешков, симпатических нервов с последующим
рефлекторным напряжением мышц шеи и затылоч-
ной области, которое может явиться субстратом
боли. Также имеет значение тот факт, что пере-
ключение чувствительных нейронов шейных сег-
ментов (С1–С3) находится в стволе мозга рядом
с ядром тройничного нерва, который осуществляет
чувствительную иннервацию лица и части головы.
В реализации боли предполагается участие не толь-
ко периферического, но и центрального механиз-
ма, а именно измененной реактивности структур
лимбико-ретикулярного комплекса и дисфункции
антиноцицептивного контроля [13, 14].
Термин «шейное головокружение» в литера-
туре впервые был введен rean и Cope в 1955 г.
изначально шейное головокружение связывалось
УДК 616.831-009.1-06:616.831-009.7
роль цервикального фактора
в генезе головной боли и головокружения
Канд. мед. наук А. А. яРОшеВСКий
Харьковская медицинская академия последипломного образования
анализируется роль шейного фактора в патогенезе головной боли и головокружения. Показано
участие миофасциальной дисфункции и биомеханических нарушений позвоночника в развитии
цефалгического и атактического синдромов и место медикаментозной и немедикаментозной те-
рапии в их лечении.
Ключевые слова: цервикогенная головная боль, шейное головокружение, миофасциальная дисфункция.
неврология
17
НеВРОЛОгия
прежде всего с нарушениями кровообращения
в вертебро-базилярной системе артерий [1, 8, 15].
Так, в 1960 г. sheehan s. et al. сформулировали со-
судистую гипотезу, согласно которой дегенератив-
ные и посттравматические изменения в сегментах
шейного отдела позвоночника могут приводить
к сосудистым нарушениям в вертебро-базилярном
бассейне при сдавлении позвоночной артерии.
Симптомы появляются при запрокидывании или
вращении головой. Наблюдаются головокружение
и атаксия, снижение слуха, зрительные расстрой-
ства и даже падения. Параллельно возникла гипо-
теза de yong (1967) о нарушениях соматосенсор-
ного входа вследствие повышенной возбудимости
и увеличения проприоцептивной импульсации от
шейных структур в результате дегенеративных
изменений костно-связочного аппарата, что и вы-
зывает расстройства в пространственной ориен-
тации, головокружение и нистагм, особенно при
движениях головы и шеи [8, 15–17].
Таким образом, в основном внимание иссле-
дователей было сосредоточено на вертеброгенно-
сосудистых факторах шейного головокружения.
В то же время важное место среди механизмов,
принимающих участие в поддержании равновесия,
занимает система проприоцептивной чувствитель-
ности. Наибольший поток импульсов к вестибу-
лярным ядрам поступает от структур шеи — кост-
носвязочных, суставных и мышечных рецепторов.
Проприорецепторы, взаимодействующие с вести-
булярным анализатором, в основном заложены
в глубоких коротких межпозвоночных мышцах.
В меньшей степени функции равновесия связа-
ны с проприорецепторами поверхностных мышц
шеи. Нарушения в работе какого-либо мышечного
пучка, даже не соприкасающегося с позвоночной
артерией, могут вызывать ее рефлекторный спазм
[8, 14, 15, 17].
Мышечно-тонические нарушения в шее и пле-
чевом поясе наиболее часто связаны с развитием
первичной и вторичной миофасциальной дисфунк-
ции, возникающей вследствие вертеброгенных
рефлекторных мышечно-тонических синдромов.
А поскольку от 40 до 70 % людей испытывают
в течение жизни как минимум один эпизод болей
в шее [3, 5, 9, 10], то необходимость исследования
неврологических последствий такой мышечно-
скелетной боли становится очевидной.
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРВИКОГЕННЫХ
ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
В последней версии Международной класси-
фикации головных болей (МКгб) Международно-
го общества головной боли (2003 г.) цервикогенная
головная боль относится к подтипу 11.2.1., входя-
щему в рубрику 11.2 «головная боль, связанная
с патологией в области шеи» [1, 2, 6].
используются и другие кодировки цервико-
генных цефалгий (упоминание в классификации
с другим кодом): головные боли, имеющие при-
чинную связь с миофасциальными болезненными
точками (триггерными) в области шеи, кодируются
как 2. головная боль напряжения (гбН), которая
в свою очередь может в зависимости от частоты
возникновения и длительности течения класси-
фицироваться как 2.1.1. Нечастая эпизодическая
гбН, сочетающаяся с напряжением перикрани-
альных мышц, 2.2.1. Частая эпизодическая гбН,
сочетающаяся с напряжением перикраниальных
мышц или как 2.3.1. Хроническая гбН, сочетаю-
щаяся с напряжением перикраниальных мышц.
Кроме того, в МКгб существуют другие рубрики,
куда относятся цервикокраниалгии: раздел 12 —
краниальные невралгии 12.6 окципитальная не-
вралгия (невралгия затылочного нерва), 12.1.6
шейно-язычный синдром.
В МКб-10 цервикокраниалгические болевые
синдромы относятся к блоку g44 головные боли
напряженного типа, а также к g50–g59 Пораже-
ния отдельных нервов, нервных корешков, спле-
тений.
Наши многолетние наблюдения за пациентами
с цервикогенной головной болью показали, что
цервикокраниалгия прежде всего определяется
выраженностью миофасциальной дисфункции
мышц шейно-плечевого региона [18]. Так, у всех
больных пальпаторно определялись тригерные
точки (ТТ) в мышцах шеи и плечевого пояса.
Причем, по нашим данным, головная боль церви-
когенного происхождения чаще связана не столько
с дегенеративно-дистрофическими изменениями
позвоночника, сколько с выраженностью его био-
механических трансформаций (нарушения осанки,
шейный и грудной сколиозы, гиперлордоз шейного
отдела и т. п.), на фоне которых и формируется
миофасциальная дисфункция. Жалобы пациентов
при этом были разноплановыми. Наиболее частой
характеристикой головной боли у данной катего-
рии больных являлась боль сжимающего характера
с локализацией в области висков (у 40 % паци-
ентов), затылка (25 %), темени (10 %). Такой тип
боли возникал как боль отражения из определен-
ной мышцы и имел специфическую для нее зону
распределения (болевой паттерн). Это позволило
нам выявить связь зоны распределения головной
боли с той или иной мышцей. Основные зоны
отраженной боли в области головы связаны со
следующими мышцами: затылочная боль — с тра-
пециевидной, грудино-ключично-сосцевидной,
полуостистой, височной; боль в височной обла-
сти — с трапециевидной, ременной мышцей шеи,
полуостистой мышцей головы; боль в лобной об-
ласти — с грудино-ключично-сосцевидной, полу-
остистой мышцей головы, надчерепной, большой
скуловой мышцей; боль в области глаза и брови —
с грудино-ключично-сосцевидной, височной мыш-
цей, ременной мышцей шеи, поверхностной частью
жевательной мышцы, круговой мышцей глаза.
Часто повышение тонуса коротких разгиба-
телей головы сочеталось с увеличением тонуса
18
НеВРОЛОгия
апоневроза и парестезиями в затылочной области
в связи с поражением затылочного нерва. При ви-
зуальной диагностике определялась незначитель-
ная сглаженность шейного лордоза и гиперлордоз
у 62,1 % пациентов. Пальпаторное обследование
выявило наличие миофасциальных триггерных
пунктов преимущественно в коротких затылочных
мышцах, чаще нижних косых мышцах головы. При
этом показатели активности триггерных пунктов
в группе больных с хронической болью оказались
выше, чем у пациентов с острой болью.
Мануальное тестирование выявило наличие
функциональных блоков, в основном в кранио-
цервикальной области. Во всех мышцах пальпи-
ровались активные и латентные ТТ, от количества
и активности которых зависела выраженность це-
фалгии. Частота встречаемости ТТ, их локализация
и выраженность болезненности ТТ представлена
в таблице, где 0 — отсутствие болезненности (ла-
тентная ТТ), от + до ++++ — выраженность бо-
лезненности активных ТТ [19].
локализация миофасциальных триггерных
точек у пациентов с цервикогенной цефалгией
Мышца
Частота
встречаемо-
сти ТТ, %
Выражен-
ность болез-
ненности ТТ
Трапециевидная 90 +++
Грудино-ключично-
сосцевидная 100 ++
Полуостистая
головы 30 +
Нижняя косая
головы 35 ++
Большая и малая
прямые головы 12 0
Заднее брюшко
надчерепной 20 +
Височная 20 0
Медиальная
крыловидная 35 +
Латеральная
крыловидная 40 ++
Поднимающая
лопатку 60 ++++
Следует обратить внимание на наличие ТТ
в латеральной и медиальной крыловидной мышцах,
где точки развиваются при дисфункции височно-
нижнечелюстного сустава, изменении биомехани-
ки после протезирования зубочелюстной системы,
а также при наличии шейного сколиоза с развити-
ем кривошеи и односторонним перенапряжением
мышц лица.
При острой цефалгии у пациентов определя-
лись преимущественно активные ТТ, их общее
количество выявлялось от 1 до 3; при хрони-
ческой — возрастало количество латентных ТТ
(от 5 до 15). Чем большее количество латентных
ТТ выявлялось и в большем количестве мышц,
тем упорнее была цефалгия и тем длительнее
требовалось лечение.
При проведении исследования взаимосвязи
выраженности болевого синдрома от количества
и болезненности ТТ установлена их прямая зави-
симость. Причем при острой боли имела значение
выраженность болезненности активных ТТ, а при
хронической — прежде всего общее количество
ТТ, в том числе латентных.
У 15 % пациентов головная боль носила вазо-
моторный пульсирующий характер, но приступы
длились дольше, чем при типичном мигренозном
пароксизме. У 5 % пациентов цефалгия была жгу-
чей и пульсирующей, сопровождалась тошнотой,
фото-, фонофобией, звоном и шумом в ушах, вре-
менными нарушениями слуха, головокружением,
иррадиировала в орбиту, височную, затылочную
области, надплечье и руку.
У 50 % пациентов головная боль была утрен-
ней либо возникала после длительной позной за-
грузки (сидячее положение с напряжением мышц
плечевого пояса), уменьшалась после движений
плечами, массажа воротниковой зоны и тепловых
процедур на шейно-воротниковую зону (теплый
душ, электрогрелка, согревающая мазь и т. п.).
Такие клинические характеристики позволили
связать подобную головную боль с нарушением
венозного кровотока (венозная вазомоторная го-
ловная боль).
достаточно часто головная боль развивалась
при синдроме нижней косой мышцы головы,
в результате которого происходит компрессия
большого затылочного нерва и позвоночной ар-
терии. Клиническая картина при этом характери-
зовалась ломящей или ноющей головной болью,
локализирующейся преимущественно в верхней
шейно-затылочной области. боль обычно была
постоянная, без наклонности к ярко выраженно-
му приступообразному усилению. Временами она
усиливалась, но не сопровождалась кохлеовестибу-
лярными, вегетативными или зрительными нару-
шениями. Усиление боли чаще всего было обуслов-
лено длительной нагрузкой на мышцы шеи, боль
сочеталась с парестезиями в затылочной области.
У части пациентов наблюдалась гипальгезия в зоне
иннервации затылочного нерва. У 25 % больных
к ней присоединялась ирритация симпатического
сплетения позвоночной артерии, о чем свидетель-
ствовали пульсирующие или жгучие боли в зоне
«снимания шлема», характерными были кохлео-
вестибулярные и зрительные нарушения. Наблю-
далась болезненность места прикрепления нижней
косой мышцы головы к остистому отростку акси-
са. При одностороннем синдроме боли в шейно-
затылочной области усиливались при пробе на
ротацию головы в здоровую сторону. Важным диа-
гностическим симптомом являлось купирование
боли новокаиновой блокадой напряженной мышцы
и постизометрической релаксацией.
19
НеВРОЛОгия
У 10 % пациентов характер головной боли по-
зволил отнести ее к невралгической. Цервикалгия
у данной категории больных проявлялась посто-
янными или приступообразными болями в шее.
При острой цервикалгии (так называемых шей-
ных прострелах) боли характеризуют как очень
интенсивные, «простреливающие», «как удары
током», сверлящие, тупые; они всегда ощути-
мы в глубине шеи. боли появлялись преимуще-
ственно по утрам, после сна, сопровождались на-
пряжением шейных мышц и тугоподвижностью
в шейном отделе. У части пациентов возникали
фиксированные позы шейного отдела и чувство
«отлеживания» шеи по утрам. боли усиливались
при кашле и чихании, характерной была преиму-
щественно односторонняя боль. Часть пациентов
жаловалась на невозможность повернуть голову,
ощущение «кола» в шее. При хронической цер-
викалгии отмечался хруст в шее при движениях
головы. Приступы болей обычно провоцировались
неловкими движениями или переохлаждением.
При объективном исследовании выявлялось огра-
ничение подвижности в шейном отделе позвоноч-
ника в одну сторону, дефанс шейных мышц, при
пальпации — болезненность фасеточных суставов
в области заинтересованного позвоночного двига-
тельного сегмента и наличие ТТ в мышцах шеи,
надавливание на которые провоцировало боль.
Первый приступ цервикалгии обычно длился
от нескольких дней до двух недель.
У 20 % пациентов при хронической ирритации
нерва невралгия трансформировалась в нейро-
патию затылочного нерва, при которой имелась
болезненная чувствительность перикраниальных
мягких тканей в указанной области даже без пово-
ротов головы. При этом пальпация точки большого
затылочного нерва на середине линии, соединяю-
щей сосцевидный отросток с С1, могла провоци-
ровать стреляющую боль. Это приводило к ан-
талгической позе головы и шеи, которую можно
назвать цервикалгической кривошеей (рисунок).
Визуальная диагностика цервикалгической кривошеи
Эта поза поддерживается напряжением не-
которых мышц шейно-затылочной области. и та-
ким образом, к невралгическому присоединялся
механизм мышечного напряжения, являясь в том
числе и фактором, усиливающим невралгическую
цервикокраниалгию.
С нашей точки зрения, имеется два механиз-
ма цервикогенной невралгии — компрессионный
(туннельный) и/или ирритативный.
Туннельная нейропатия затылочного нерва
развивается при синдроме нижней косой мышцы
головы, в которой пальпируются ТТ. Эта мышца,
залегая в самом глубоком мышечном слое шеи,
прикрепляясь к поперечному отростку позвонка
С1 и остистому С2, обеспечивает вращение в по-
звоночном сегменте С1–С2 и является, по сути,
аналогом вращательных мышц. Мышца прикры-
вает позвоночную артерию, а через ее нижний
край перегибается большой затылочный нерв.
Таким образом, при ее рефлекторном сокраще-
нии возможно ущемление большого затылочного
нерва. данный синдром характеризуется ноющей,
ломящей болью в шейно-затылочной области,
обычно постоянной, без наклонности к ярко вы-
раженному приступообразному усилению. Вре-
менами она усиливается, но это происходит по-
степенно, обычно после длительной статической
нагрузки на мышцы шеи, при поворотах головы
в противоположную пораженной мышце сторону.
При объективном осмотре определяется болезнен-
ность в точке, расположенной на середине линии,
соединяющей сосцевидный отросток и остистый
отросток С2 позвонка.
У 3 пациентов наблюдался невралгический ме-
ханизм цервикокраниалгии в виде шейно-язычного
синдрома, который проявлялся внезапной болью
в шейно-затылочной области, иррадиирующей
в гомолатеральную половину языка при движениях
головы. При этом синдроме, чтобы избежать боли
в задней части языка и глотке, пациент вынуж-
ден держать голову выпрямленной, с некоторым
переразгибанием в шейном отделе.
Провоцирующими факторами головной
боли были резкие движения головой, неудобная
поза, длительное изометрическое напряжение
мышц шеи.
Мы также столкнулись с явным цервикоген-
ным фактором в генезе тригеминальных вегетатив-
ных цефалгий (в одном случае это была пучковая
головная боль, в другом — sunCt-синдром).
Термин sunCt — аббревиатура международ-
ного англоязычного обозначения одной из крат-
ковременных форм головной боли (short-lasting,
unilateral, neuralgiform headache with Conjunctival
injection and tearing — кратковременная односто-
ронняя невралгического типа головная боль с по-
краснением конъюнктивы глаза и слезотечением,
которая была впервые описана норвежским иссле-
дователем О. sjaastad в 1978 г. [цит. по 20].
В обоих случаях пациенты имели длительный
анамнез (более 10 лет, резистентность к терапии)
20
НеВРОЛОгия
и при вертеброневрологическом обследовании
измененную биомеханику шейного отдела по-
звоночника с выраженной миофасциальной дис-
функцией нижних косых мышц, верхней порции
трапециевидной мышцы и обеих головок ки-
вательной мышцы. для таких пациентов была
разработана лечебная программа, направленная
на коррекцию постурального мышечного дисба-
ланса на фоне патобиомеханических нарушений
опорно-двигательного аппарата, а также ликви-
дацию миофасциальных ТТ, и включала в себя:
устранение функциональных блоков позвоночно-
двигательного сегмента; устранение мышечно-
дистоничeских, миодистрофичeских и миофас-
циальных нарушений техниками постизометриче-
ской релаксации, миофасциального расслабления
и мышечно-энергетическими техниками ишемиче-
ской компрессии триггерных пунктов; акупрессуру,
техники напряжения и противонапряжения, релиз-
эффект; устранение дисфункций основания чере-
па техниками краниальной мануальной терапии.
Следует отметить необходимость очень длитель-
ной и настойчивой работы с пациентами в течение
2–3 мес, после которых наблюдался стойкий кли-
нический эффект. является ли миофасциальная
дисфункция в данных наблюдениях первичной или
вплетающейся в патогенез тригеминальной вегета-
тивной цефалгии в результате вторичности мио-
фасциальной дисфункции — данный вопрос тре-
бует дальнейшего изучения и доказательности. Но
факт необходимости вертебро-неврологического
исследования и при выявлении миофасциальной
дисфункции у больных с клиническими проявле-
ниями цефалгий указанного типа ее ликвидации,
по-видимому, является однозначным.
Приводим описание клинического случая,
представляющего, с нашей точки зрения, интерес
относительно участия мышц шеи в происхождении
тригеминальной вегетативной невралгии.
Клиническое наблюдение. Пациент К., 45 лет, про-
граммист, с типичными клиническими проявлениями
sunCt-синдрома (жалобы на кратковременные при-
ступы правосторонней головной боли со слезотечением
и покраснением глаза на стороне боли). боли периоди-
чески обостряются после длительного изометрического
перенапряжения (сидение за компьютером, за рулем),
резкого поворота шеи, изменения барометрического дав-
ления и психоэмоционального перенапряжения. Стра-
дает в течение 25 лет. В анамнезе: в юности травма шеи
вследствие автомобильной катастрофы. В неврологиче-
ском статусе: гипестезия болевой и температурной чув-
ствительности, тактильная, температурная и дистантная
аллодиния в зоне иннервации тройничного нерва справа,
более выраженные в зонах i и ii ветвей; при вертебро-
неврологическом и мануальном обследовании — огра-
ничение открывания рта, движений нижней челюсти,
движений в шейном отделе позвоночника, особенно ро-
тации, форсирование которых провоцировало приступ;
а также мышечно-тонический синдром верхней порции
трапециевидной, ременной, большой задней прямой
и полуостистой мышц с двух сторон с выраженным мио-
фасциальным синдромом правой нижней косой мышцы,
пальпация которой вызывала типичный для пациента
болевой синдром и конъюнктивальную инъекцию. Рент-
генография шейного отдела позвоночника: выпрямление
шейного лордоза, ротация позвонков по оси, остеохон-
дроз С3–C7. Нестабильность сегмента С2–С3.
После получения результатов МРТ, свидетельствую-
щих об отсутствии органического поражения головного
мозга и поражения тройничного нерва, была выполнена
блокада правой нижней косой мышцы 1,5 мл 2 % раство-
ра лидокаина, после которой приступ боли прекратился.
В течение последующего месяца пациент находился на
восстановительном лечении с биомеханической коррек-
цией позвоночника, мягкими техниками мануальной те-
рапии, иглорефлексотерапии и лечебной физкультурой.
В последующем отмечался полный регресс спонтанного
болевого синдрома и аллодинии в течение года наблю-
дения.
На основании совокупности результатов обследова-
ния и лечения больного был установлен диагноз: хрони-
ческая правосторонняя прозопалгия (sunCt-синдром);
хроническая цервикокраниалгия с мышечно-тоническим
синдромом мышц шеи и миофасциальным синдромом
правой нижней косой мышцы в стадии обострения.
Нам хотелось бы высказать предположение
о туннельном характере вегетативно-три ге ми наль-
ных невралгий, которое основывается на позитив-
ной динамике болевого синдрома при ликвидации
миофасциальной дисфункции шейной группы
мышц, имеющихся у этих пациентов. Следователь-
но, цервикокраниалгию следует рассматривать не
как самостоятельную болезнь, а как симптомоком-
плекс, этиологически и патогенетически связанный
с нарушениями в шейном регионе.
головокружение шейного генеза также имело
свои клинические особенности.
Жалобы пациентов заключались в ощущениях
неустойчивости, особенно во время смены положе-
ния тела с горизонтального на вертикальное или
наоборот, а также при вставании со стула. При
ходьбе пациенты жаловались на периодическое
пошатывание. У части больных подобные жало-
бы сочетались с общим дискомфортом, слабостью,
потливостью, тошнотой. Ощущение неустойчиво-
сти усиливалось при поворотах головы (напри-
мер, при такой необходимости во время перехо-
да улицы), при длительной фиксации головы во
время выполнения работы, особенно требующей
умственного и/или эмоционального напряжения.
Ухудшение самочувствия сопровождалось на-
растанием болезненности или чувством тяжести
в затылке, надплечьях. Пациенты, кроме того,
отмечали «затвердение» мышц шеи, надплечий,
уменьшение обьема движений головы, в основном
поворотов. При попытке преодолеть ограничение
движения в шейном отделе головокружение уси-
ливалось. К увеличению жалоб приводили также
стрессовые ситуации, изменения погодных усло-
вий. Практически у всех наблюдались наруше-
ния сна. Самочувствие улучшалось при исполь-
зовании анестезирующих мазей, нестероидных
21
НеВРОЛОгия
противовоспалительных препаратов. Характерным
оказалось отсутствие заметного положительного
эффекта от вазоактивной терапии, которая иногда
наоборот вызывала усиление симптоматики.
В неврологическом статусе выявлялась легкая
статическая (при выполнении пробы Ромберга,
особенно усложненной) и динамическая атаксия
(менее выраженная при ходьбе вперед, более вы-
раженная при ходьбе назад и в стороны). При вы-
полнении координаторных проб (пальценосовой,
пяточноколенной) изменений не наблюдалось.
Анализ причин возникновения головокру-
жения показал, что наиболее часто к нему при-
водило длительное однообразное положение го-
ловы и шеи (изометрическое напряжение), пси-
хоэмоциональные перегрузки, стрессы, локальное
переохлаждение.
В анамнезе в качестве предрасполагающих
факторов следует назвать отсутствие адекватной
физической нагрузки у всех пациентов, черепно-
мозговую травму и/или травму шейного отдела
позвоночника (у 25 % пациентов), длинную под-
вижную либо короткую шею, патологию височно-
нижнечелюстного сустава.
При осмотре обращали на себя внимание на-
рушения биомеханики позвоночника в виде шей-
ного гиперлордоза, асимметрии плечевого пояса,
кривошеи различной степени выраженности.
У лиц с головокружением отмечалась повы-
шенная болезненность перикраниальных мышц,
что определялось при пальпации. Вертебронев-
рологическое и мануальное обследование вы-
явило у пациентов наличие ТТ в мышцах шеи
и плечевого пояса. Причем у большинства боль-
ных в мышечно-тонический процесс вовлекались
2 и более мышцы с образованием не менее 2–3 ТТ
в каждой. Наиболее часто головокружение было
связано с образованием ТТ, грудино-ключично-
сосцевидной (причем как в одной, так и в обеих ее
порциях), трапециевидной, а также нижних косых,
больших и малых прямых мышцах головы.
В трапециевидной мышце ТТ локализовались
посередине верхних пучков, в месте перехода шеи
в надплечье, где трапециевидная мышца изгибается
кверху. При исследовании упорного, тяжело кура-
бельного головокружения мы обратили внимание
на роль мышцы, поднимающей лопатку, в форми-
ровании атактического синдрома. Обычно считает-
ся, что данная мышца не влияет на возникновение
головной боли и головокружения. Тем не менее во
всех случаях мы обнаружили наличие ТТ, кото-
рые привели к укорочению мышцы, поднимающей
лопатку. А поскольку на шее эта мышца прикре-
пляется к поперечным отросткам четырех верхних
шейных позвонков, возникает наклон с ротацией
шеи в свою сторону и функциональным блокиро-
ванием верхнешейных позвоночно-двигательных
сегментов с последующим образованием новых
ТТ и еще большим укорочением и дисфункцией
соответствующей мышцы (образование порочно-
го круга). Следует также отметить необходимость
исследования жевательных мышц, поскольку они
также оказались источником ТТ. Выраженность
головокружения и резистентность его к терапии
зависела не столько от выраженности болевого
синдрома, сколько от длительности существова-
ния мышечно-тонических нарушений, во время
которых формировались ТТ, а также количества
мышц, которые вовлекались в патологический
процесс. Очевидно, при длительно существующем
мышечном напряжении в перикраниальных мыш-
цах происходит сенсибилизация ноцицепторов,
а также сегментарная центральная сенситизация,
что приводит к дисбалансу проприоцепции из зон
триггерных пунктов, вызывая появление атакти-
ческих нарушений.
Таким образом, анализ жалоб и данных объ-
ективного исследования позволяет выделить не-
которые особенности головокружения у пациен-
тов, имеющих рефлекторные мышечно-тонические
синдромы. Так, атаксия отмечается в ситуациях,
связанных с удержанием прямостояния и сменой
положения. Наблюдаются различные варианты
проявлений атактического синдрома, к которым
относятся внезапные кратковременные ощущения
неустойчивости или шаткости при ходьбе с атак-
сией (у 85 % пациентов); приступы с вращением,
качанием, проваливанием (у 5 %); постоянное
состояние неустойчивости, сопровождающееся
общим дискомфортом, на фоне которого появ-
ляются внезапные кратковременные приступы
проваливания. Субъективные проявления пре-
обладали над обьективными координаторными
расстройствами, сочетаясь с вегетативными дис-
функциями.
У пациентов с цервикогенным головокруже-
нием так же, как и у пациентов с головной бо-
лью, имели значение не столько выраженность
дегенеративно-дистрофических изменений по-
звоночника, сколько изменения его биомеханики
(нарушения осанки и походки, сколиотические
деформации с перенапряжением определенных
групп мышц, нарушения биомеханики черепа,
а также патологии височно-нижнечелюстного су-
става и т. п.).
Пациенты при цервикальных рефлекторных
мышечно-тонических синдромах страдают не толь-
ко головокружением, а и расстройством равнове-
сия и пошатыванием, что можно обозначить как
цервикальный атактический синдром [19].
Таким образом, на основании анализа клиниче-
ских проявлений и провоцирующих факторов, объ-
ективного исследования можно говорить об общ-
ности патогенеза головной боли и головокружения,
связанных с цервикогенным генезом, и выделить
следующие клинико-неврологические особенности
развития и проявления цервикогенной головной
боли и головокружения шейного генеза.
Цервикогенные головная боль и головокруже-
ние развиваются на фоне изменения биомеханики
позвоночника (нарушения осанки и походки, био-
механики черепа и шейного отдела позвоночника,
22
НеВРОЛОгия
сколиотические деформации с перенапряже-
нием определенных групп мышц) и страдания
мышечно-скелетных структур в виде миофасци-
альной дисфункции трапециевидной, киватель-
ной мышцы, задних косых и лестничных мышц.
Причем следует подчеркнуть, что именно сте-
пень биомеханических нарушений и количество
ТТ имеет большее значение, чем выраженность
дегенеративно-дистрофических изменений по-
звоночника.
Предрасполагающими факторами являются
изменения биомеханического паттерна, наличие
черепно-мозговой, хлыстовой травмы в анамне-
зе, а также патологии височно-нижнечелюстного
сустава и т. п.
Провоцирующими факторами цервикогенной
головной боли и головокружения могут быть рез-
кое движение головой, неудобная поза, длитель-
ное изометрическое напряжение, переохлаждение,
стрессовая ситуация.
Цервикогенные головная боль и головокруже-
ние шейного генеза характеризуются латерализа-
цией, сочетаемостью друг с другом, зрительными
и/или слуховыми нарушениями. Клинические
проявления цервикогенной головной боли и шей-
ного атактического синдрома могут протекать по
различным схемам в зависимости от вовлечения
структур шеи.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЦЕРВИКОГЕННОГО
ФАКТОРА У ПАЦИЕНТОВ С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ
И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
В случае жалоб на головную боль и голово-
кружение мы предлагаем оптимизированную схему
обследования пациента для выявления цервико-
генного генеза болей.
1. Опрос, выявляющий механизм головной
боли и характер головокружения (системное, не-
системное).
2. Выяснение наличия травм черепа и шей-
ного отдела позвоночника (в том числе хлысто-
вых травм), патологии родов, фактов протези-
рования и лечения зубов, а также дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава — при уточ-
нении анамнеза.
3. Акцентирование на визуальной диагностике
биомеханических нарушений при осмотре: поло-
жение головы (кривошея); нарушение походки;
плоскостопие, сколиоз, нарушение осанки, син-
дром короткой ноги; положение сидя (положение
головы, сутулость); общий осмотр (Ад, функция
тазобедренного сустава).
4. Объективное исследование, включающее
неврологическое исследование, определение
объема движений шеи и открывания рта, паль-
пацию мышц надплечий, шеи и головы для вы-
явления ТТ.
5. Лабораторная диагностика.
6. Рентгендиагностика, нейровизуализация.
Следует обратить внимание на следующие
вопросы:
где место наибольшей болезненности?•
есть ли боль рано утром? Не просыпается ли •
пациент от боли?
Не появляется ли боль при запрокидывании •
головы?
Легко ли пациенту поворачивать голову?•
Не было ли травм головы и шеи?•
Нет ли ограничений в движениях головой, нет •
ли хруста во время движений?
Нет ли головокружения?•
боль приступообразная или постоянная?•
Нет ли боли, покалывания, онемения, слабо-•
сти в руках?
Усиливается ли боль при движениях?•
Не болят ли плечи?•
При осмотре оценивают произвольные движе-
ния в шейном отделе позвоночника, положение
плеч и головы; контуры шеи при осмотре сбоку.
больной при этом сидит на стуле или кушетке.
движения в шейном отделе исследуются в трех
направлениях: ротация, наклон в сторону, сгиба-
ние/разгибание.
При оценке активных движений следует учи-
тывать объем движений в шейном отделе позво-
ночника в норме: сгибание — 45 градусов, разгиба-
ние — 50 градусов, наклоны в стороны (отведение
и приведение) — по 45 градусов в каждую сторо-
ну, поворот (ротация) — по 75 градусов в каждую
сторону. При сгибании/разгибании исследуется
растяжимость передних и задних мышц шеи.
Поскольку в сгибании участвуют верхняя часть
трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая
лопатку, ременные, полуостистые, подзатылочные
мышцы, то при нарушении сгибания позвоночни-
ка в шейном отделе выявляется миофасциальная
дисфункция с болезненными уплотнениями имен-
но в этих мышцах.
При ограничении разгибания ТТ выявляют-
ся в грудино-ключично-сосцевидной мышце, пе-
редних лестничных мышцах. если определяется
ограничение наклона в сторону — все мышечные
блоки локализуются на противоположной стороне
в средней и передней лестничных мышцах, в верх-
них пучках трапециевидной мышцы, грудино-
ключично-сосцевидной мышце.
При ограничении поворота головы на своей
стороне страдает грудино-ключично-сосцевидная,
верхние пучки трапециевидной мышц. На проти-
воположной — ременная мышца головы и шеи,
нижняя косая мышца головы.
При необходимости показано рентгенологиче-
ское и нейровизуализационное исследование.
Терапия цервикогенных головной боли и го-
ловокружения направлена прежде всего на устра-
нение болевого синдрома, возникающего на фоне
нарушенной биомеханики позвоночника, а так-
же миофасциальной дисфункции, являющихся
основой для развития рефлекторно-мышечной,
вазомоторной (мигренозноподобной), венозно-
23
НеВРОЛОгия
гипертензионной, невралгической цервикоген-
ной головной боли, а также атактического синд-
рома.
Наш опыт лечения пациентов с цервикогенной
головной болью и головокружением, а также ана-
лиз опыта ведущих клиник, занимающихся про-
блемами миофасциальной дисфункции [3, 5, 7, 9,
18, 21] показал, что в лечении целесообразно со-
четание немедикаментозных и медикаментозных
воздействий. Немедикаментозные методы воздей-
ствия основаны на применении различных методов
мануальной терапии, биомеханической коррекции
позвоночника, лечебной физкультуры, физиотера-
пии, акупунктуры. В качестве базисной многими
авторами рассматривается мануальная медицина.
Мануальная терапия включает мягкие техники,
ишемическую компрессию триггерных пунктов,
акупрессуру, техники напряжения и противона-
пряжения, релиз-эффект, постизометрическую
релаксацию мышц. Помимо мягких техник, при-
меняются методы воздействия на «заблокиро-
ванные» позвоночные и периферические суста-
вы (мобилизация) и методики одномоментного
ударного воздействия на суставы — манипуляция.
биомеханическая коррекция позвоночника создает
основу для симметризации мышечного корсета
и формирования нового биомеханического пат-
терна, закрепляемого индивидуально подобран-
ной лечебной гимнастикой. С помощью акупун-
ктурного воздействия происходит нормализация
вегетативного гомеостаза, который нарушен как
при головной боли, так и при головокружении
шейного генеза.
Медикаментозная терапия состоит из назначе-
ния нестероидных противовоспалительных средств
(как однократного для купирования приступа,
так и курсового) и центральных миорелаксан-
тов. При наличии вазомоторного и ишемически-
гипоксического механизмов головной боли к те-
рапии присоединяются вазоактивные препараты
(ницерголин, винпоцетин, стандартизованные
препараты гингко-билоба и др.), антигипоксанты
(актовегин) и ноотропы, при венозной дисгемии —
венотонизирующие препараты.
При выраженной тревожности, часто сопут-
ствующей головной боли и головокружению,
требуется назначение анксиолитиков и антиде-
прессантов.
При головокружении показаны препараты
бетагистина 48 мг в сут в течение 1–3 мес. дли-
тельный прием бетагистина необходим с целью
повышения адаптационных возможностей вести-
булярного анализатора, а также для повышения
процессов нейропластичности.
Таким образом, в происхождении головной
боли и головокружения значительное место за-
нимает миофасциальная дисфункция мышц шеи
и плечевого пояса, сочетающаяся с изменениями
биомеханики позвоночника. Адекватная диагно-
стика и учет шейных факторов в лечении как го-
ловной боли, так и головокружения приводит к зна-
чительному повышению эффективности терапии.
Л и т е р а т у р а
Алексеев В. В. 1. головная боль // болезни нервной
системы. Рук. для врачей в 2 т. / Под ред. Н. Н. яхно,
д. Р. штульмана.— М.: Медицина, 2001.— Т. 1. —
С. 240–279.
Кадыков А. С. 2. Справочник по головной боли.— М.:
Милкош, 2005.— 170 с.
Новосельцев С. В. 3. Вертебрально-базилярная недо-
статочность. Возможности мануальной диагностики
и терапии / Под ред. акад. РАМН А. А. Скоромца.—
СПб.: изд-во ФОЛиАНТ, 2007.— 208 с.
Поворознюк В. В., Шеремет О. Б.4. Вертеброгенное голо-
вокружение: причины, диагностика, лечение и профи-
лактика // Здоров’я України.— 2005.— № 3.— С. 4–11.
Фергюсон Л. У. 5. Лечение миофасциальной боли.
Клиническое руководство / Пер. с англ. / Под
общ. ред. М. б. Цыкунова, М. А. еремушкина.— М.:
Медпресс-информ, 2008.— 544 с.
Шток В. Н. 6. головная боль.— М.: Мед. информ.
агентство, 2007.— 472 с.
Есин Р. Г., Эрперт Д. А. 7. Миогенный болевой син-
дром. // боль: Принципы терапии, боль в ману-
альной медицине / Под ред. Р. г. есина.— Казань:
Офсетная компания, 2008.— С. 120–131.
Baloh K. W., Honrubia V., Jacobson K. 8. benign positional
vertigo // neurology.— 1987.— Vol. 37— Р. 365–371.
Веселовский В. П. 9. Практическая вертеброневрология
и мануальная терапия.— Рига, 1991.— 341 с.
Хабиров Ф. А. 10. Клиническая неврология позвоноч-
ника.— Казань, 2003.— 472 с.
Федин А. И. 11. Современные концепции вертеброген-
ного головокружения // Современные концепции
вертеброгенного головокружения: Матер. науч.
симпозиума.— М.: РгМУ, 2001.— С. 68–71.
Sjaastad O., Fredriksen T. A., Pfaffenrath V. 12. Cervi-
cogenic headache: diagnostic criteria // headache.—
1998.— Vol. 38.— Р. 442–445.
Крыжановский Г. Н. 13. Физиологическая и патологиче-
ская боль // Патогенез.— 2005.— № 1.— С. 14.
Лысенков Г., Ткаченко В. 14. Проблема боли в общевра-
чебной практике (часть 1) // Ліки України.— 2005.—
№ 3.— С. 5–10.
Афанасьева С. А., Горбачева Ф. Е. 15. изолированное
системное головокружение // Невролог. журн.—
2003.— Т. 8, № 4.— С. 36–40.
Горбачева Ф. Е., Матвеева Л. А., Чучин М. Ю. 16. О шей-
ном головокружении // Рус. мед. журн.— 2004.—
Т. 12.— С. 119–125.
Сучасна діагностика і лікування у неврології та 17.
психіатрії / За ред. Т. С. Міщенко, В. С. Підкори-
това.— К.: ТОВ «доктор-Медіа», 2008.— 624 с.
Морозова О. Г., Ярошевский А. А. 18. Цервикогенная го-
ловная боль: современные представления и тактика
лечения // Междунар. невролог. журн.— 2009.—
№ 5.— С. 93–104.
24
НеВРОЛОгия
Иваничев Г. А., Иваничев В. Г. 19. Миофасциальный
болевой синдром и атаксии // Междунар. невролог.
журн.— 2008.— № 1 (17).— С. 11–15.
Pareja I. A., Pareja I. 20. sunCt syndrome: repetitive and
overlapping attacks // headache.— 1994.— Vol. 34,
№ 2.— Р. 114–116.
Тревелл Дж. Г., Симонс Д. Г. 21. Миофасциальные боли /
Пер. с англ.— М.: Медицина, 1989.— 864 с.
роль цервікального фактора
в генезі головного болю і головокружіння
О. А. яРОшеВСьКий
аналізується роль шийного фактора в патогенезі головного болю та головокружіння. Показано
участь міофасциальної дисфункції та біомеханічних порушень хребта у розвитку цефалгічного та
атактичного синдромів і місце медикаментозної та немедикаментозної терапії у їх лікуванні.
Ключові слова: цервікогенний головний біль, шийне головокружіння, міофасциальна дисфункція.
the role of cervical factor
in the origin of headache and vertigo
a. a. yaroshEVsKy
the role of cervical factor in the pathogenesis of headache and dizziness is analyzed. the role of myofascial
dysfunction and biomechanical disorders of the spinal column in development of cephalgic and ataxic
syndromes as well as the place of medicinal and non-medicinal therapy in their treatment are shown.
Key words: cervicogenic headache, cervical vertigo, myofascial dysfunction.
Поступила 03.06.2010
|