Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца
Представлены клинико-инструментальные результаты ортотопической трансплантации сердца. Выявлены неинвазивные (электрокардиографические при холтеровском мониторировании и допплерэхокардиографические при эхокардиографии) критерии, позволяющие определить группу пациентов с риском клинически значимой ре...
Збережено в:
| Опубліковано в: : | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Дата: | 2011 |
| Автори: | , , , , , , , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Російська |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2011
|
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30648 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца / Т.Г. Вайханская, И.В. Сидоренко, Ю.П. Островский, О.А. Юдина, А.Ю. Островский, Т.М. Коптюх, Н.И. Кузнецова, Т.Т. Геворкян // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 2. — С. 15-21. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859560371710328832 |
|---|---|
| author | Вайханская, Т.Г. Сидоренко, И.В. Островский, Ю.П. Юдина, О.А. Островский, А.Ю. Коптюх, Т.М. Кузнецова, Н.И. Геворкян, Т.Т. |
| author_facet | Вайханская, Т.Г. Сидоренко, И.В. Островский, Ю.П. Юдина, О.А. Островский, А.Ю. Коптюх, Т.М. Кузнецова, Н.И. Геворкян, Т.Т. |
| citation_txt | Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца / Т.Г. Вайханская, И.В. Сидоренко, Ю.П. Островский, О.А. Юдина, А.Ю. Островский, Т.М. Коптюх, Н.И. Кузнецова, Т.Т. Геворкян // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 2. — С. 15-21. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Представлены клинико-инструментальные результаты ортотопической трансплантации сердца. Выявлены неинвазивные (электрокардиографические при холтеровском мониторировании и допплерэхокардиографические при эхокардиографии) критерии, позволяющие определить группу пациентов с риском клинически значимой реакции отторжения с целью своевременной выработки диагностической и лечебной тактики.
Представлено клініко-інструментальні результати ортотопічної трансплантації серця. Виявлено неінвазивні (електрокардіографічні при холтеровському моніторуванні та допплерехокардіографічні при ехокардіографії) критерії, що дозволяють визначити групу пацієнтів з ризиком клінічно значущої реакції відторгнення з метою своєчасної розробки діагностичної та лікувальної тактики.
Clinical instrumental findings of orthotopic heart transplantation are reported. Non-invasive (electrocardiographic, Doppler ultrasonographic at cardiac ultrasonography) criteria allowing to determine the group of the patients with a risk of clinically significant rejection reaction were revealed with the purpose of timely determining the diagnostic and therapeutic tactics.
|
| first_indexed | 2025-11-26T14:55:39Z |
| format | Article |
| fulltext |
15
Международный Медицинский журнал, 2011, № 2
© Т. Г. Вайханская, И. В. сИдоренко, Ю. П. осТроВскИй, о. а. ЮдИна, а. Ю. осТроВскИй, Т. М. коПТЮх, н. И. кузнецоВа,Т. Т. ГеВоркян , 2011
удк 616.12-089.843
НеиНвазивНые критерии патофизиологии
траНсплаНтироваННого сердца
канд. мед. наук Т. Г. Вайханская, канд. мед. наук и. В. сидоренко,
проф. Ю. П. осТроВский, канд. мед. наук о. а. Юдина,
доц. а. Ю. осТроВский, Т. М. коПТЮх, канд. мед. наук н. и. кузнецоВа,
Т. Т. ГеВоркян
РНПЦ «Кардиология», Минск, Республика Беларусь
представлены клинико-инструментальные результаты ортотопической трансплантации сердца.
выявлены неинвазивные (электрокардиографические при холтеровском мониторировании и доп-
плерэхокардиографические при эхокардиографии) критерии, позволяющие определить группу
пациентов с риском клинически значимой реакции отторжения с целью своевременной выработки
диагностической и лечебной тактики.
Ключевые слова: острое клеточное отторжение, трансплантация сердца, неинвазивные критерии.
В настоящее время мировой опыт трансплан-
тации сердца насчитывает более 14 тысяч опе-
раций ортотопической пересадки органа. Впер-
вые успешная трансплантация сердца выполнена
южноафриканским хирургом к. Barnard в 1967 г.
(пациент жил после операции почти 2 года и на-
ходился в удовлетворительном состоянии). Благо-
даря работам В. П. демихова, к. Barnard, а также
R. Lower и N. Shamway техника трансплантации
сердца уже разработана достаточно тщательно и не
является чрезмерно сложной. Так, например, трех-
клапанное протезирование сердца — технически
более сложная задача для кардиохирургов, чем
пересадка сердца [1]. несмотря на многолетний
мировой опыт трансплантации сердца проблема
острого отторжения и аспекты контроля функции
аллографта до сих пор вызывают вопросы и по-
лемику ученых [2–4].
Первый опыт ортототопической пересад-
ки сердца в рнПц «кардиология» побудил нас
к поиску неинвазивных критериев, позволяющих
оценить патофизиологию трансплантированного
сердца, что стало целью настоящего исследования.
В 2009–2010 гг. в нашем центре было вы-
полнено 20 успешных операций ортотопиче-
ской трансплантации сердца (оТс) (19 мужчин
и 1 женщина от 22 до 57 лет, средний возраст
42,1±13,9 года). Причины терминальной сердеч-
ной недостаточности у этих больных оказались
различными: у 15 пациентов — дилатационная
кардиомиопатия, у 3 — кардиомиопатия ишеми-
ческого генеза, у 1 — хроническая ревматическая
болезнь сердца и митохондриальная кардиомио-
патия в 1 случае.
комплексное обследование пациентов после
оТс включало эхокардиографию по общеприня-
той методике на ультразвуковом сканере Vivid 7
(GE, сШа), суточное мониторирование ЭкГ на
аппаратной системе OXFORD Medilog Optima
(Великобритания) на фоне симптоматической
и базовой иммуносупрессивной терапии.
Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ про-
водилось на регистраторах Oxford Medilog AR 12
в течение 24 ч, исследование выполнялось паци-
ентам за 24–48 ч до проведения эндомиокарди-
альной биопсии (ЭМБ). наряду с общепринятым
электрокардиографическим анализом оценивались
вариабельность (Вср) (среднесуточная и пяти-
минутная) и турбулентность сердечного ритма
(Тср), дисперсия и удлинение корригированно-
го интервала QTс, длительность комплекса QRS.
Тср, являющаяся физиологической двухфаз-
ной реакцией синусового узла с предположитель-
ным барорефлекторным механизмом системы авто-
номной регуляции ритма к быстрой компенсации
внутрисердечных гемодинамических изменений,
вызванных желудочковыми аритмиями, анализи-
ровалась по критериям, предложенным G. Schmidt
et al., с вычислением параметров «начала» турбу-
лентности ритма (HRTO-turbulence onset) — уча-
щения синусового ритма вслед за желудочковой
экстрасистолией (жЭс) или желудочковой тахи-
кардией (жТ) [5]. Параметр HRTO, процентная
разница между Чсс, следующей за жЭс или жТ,
и Чсс, предшествующей желудочковой эктопии,
рассчитывался по формуле:
HRTO = (RR1 + RR2) – (RR-2 + RR-1)
RR-2 + RR-1
× 100 ,
где RR-2 и RR-1 — это первые 2 нормальных ин-
тервала до жЭс, а RR1 и RR2 — это первые 2 нор-
мальных интервала после жЭс. Положительные
значения «начала» турбулентности ритма (HRTO)
указывают на замедление, а отрицательные — на
ускорение синусового ритма.
Временной анализ Вср проводился с помо-
щью компьютерной математической обработки
последовательных интервалов RR, основанной на
кардиология
16
кардиолоГия
вычислении стандартного отклонения значений
интервалов RR с определением пятиминутных
и суточных статистических показателей: SDNN,
rMSSD и индекса SDNNi, позволяющих исклю-
чить случайные колебания значений интервалов
RR. Показатель SDNN (мс) математически пред-
ставляет стандартное отклонение всех анализи-
руемых RR интервалов, SDNNi (мс) — среднее
значение стандартных отклонений за пятиминут-
ные периоды, rMSSD (мс) — квадратный корень
суммы разностей последовательных интервалов
RR более чем на 50 мс.
Эхокардиографическое (ЭхоКГ) обследование
выполнялось в М- и В- допплеровских режимах
на аппарате Vivid 7 (GE, сШа) с применением
датчика частотой 3,5 МГц при синхронной ре-
гистрации ЭкГ с использованием стандартных
методик [6–11]. В режиме тканевого доппле-
ра измерялись следующие параметры: Em лат,
м/c — ранняя диастолическая скорость движения
кольца митрального клапана (Мк) при располо-
жении контрольного объема латерально; Em септ,
м/с — ранняя диастолическая скорость движения
кольца Мк при расположении контрольного объ-
ема септально; ет, м/c — ранняя диастолическая
скорость движения кольца трикуспидального кла-
пана (Тк); рассчитывались соотношение пиков
е/Em лат на Мк и соотношение E/Eт на Тк.
ЭхокГ исследование выполнялось за 24–48 ч до
проведения ЭМБ.
данные серийных клинико-инструментальных
исследований сопоставили с результатами ЭМБ
за период от 3 до 18 мес наблюдения за пациен-
тами после оТс. Выраженность реакции острого
отторжения трансплантата (роТ) оценивали по
классификации ISHLT (International Society for
Heart and Lung Transplantation, 2004), по которой
отсутствие отторжения соответствует 0R степе-
ни, легкая степень отторжения — 1R, умеренная
и тяжелая степени острого отторжения соответст-
венно 2R и 3R [12]. легкая степень выраженности
острой клеточной реакции отторжения отмечалась
у 10 пациентов (в 15 серийных биопсийных об-
разцах — 1R), умеренная степень роТ выявлена
у одного (в 2 ЭМБ — 2R) и у 9 пациентов гисто-
логические признаки роТ отсутствовали (в 17
ЭМБ — 0R).
В зависимости от выраженности степени
острого клеточного отторжения пациенты были
разделены на две группы, сопоставимые по кли-
ническим параметрам,— 0R и 1R + 2R (по 17 че-
ловек в каждой). реципиенты обеих групп полу-
чали трехкомпонентную иммуносупрессивную
терапию (такролимус, микофенолат мофетил,
преднизолон). Группы достоверно не различались
по возрасту и полу донора и реципиента, по вре-
мени ишемии и времени реперфузии донорского
сердца (табл. 1).
По данным хМ ЭкГ у 17 пациентов наряду
с синусовым ритмом донорского сердца (рd, сред-
няя амплитуда 2,1±0,3 мм) (рис. 1, 2) отчетливо
регистрировались потенциалы остаточных отделов
предсердий реципиента в виде дополнительного
предсердного зубца рr. у 2 больных сохранялись
волны фибрилляции (fr) (рис. 3) в предсердиях
реципиента и замещающий эктопический (нижне-
предсердный, узловой) ритм донорского cердца при
хронотропной несостоятельности синусового узла.
у 7 пациентов регистрировалась полная бло-
када правой ножки пучка Гиса, у 1 — блокада пе-
редней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки
синдрома слабости синусового узла транспланти-
рованного донорского сердца выявлены при хМ
у 4 больных, 3 из них потребовалась имплантация
двухкамерного электрокардиостимулятора в ре-
жиме DDDR (вариант ApVs).
По результатам комплексного клинико-ин-
струментального исследования за период (18 мес)
наблюдения 50 % пациентов перенесли легкую
и 5 % — умеренную степень острого отторжения,
в 45 % наблюдений признаки острого отторжения
отсутствовали. При анализе результатов хМ ЭкГ
у 11 пациентов с острой клеточной реакцией оттор-
жения легкой и умеренной степени (ЭМБ 1R + 2R,
n = 17) и у 9 пациентов без гистологических при-
знаков отторжения (ЭМБ 0R, n = 17) выявлены
следующие нарушения ритма и проводимости:
внутрижелудочковые блокады в системе ножки
пучка Гиса регистрировались у 6 (ЭМБ, n = 8)
пациентов с признаками роТ и у 2 без клеточного
отторжения, интермиттирующие синоатриальные
и атриовентрикулярные блокады 2-й степени вы-
явлены у 3 обследуемых с гистологическими при-
знаками отторжения и желудочковые аритмии вы-
соких градаций регистрировались у 10 пациентов
(в том числе у 3 в сочетании с блокадой правой
ножки пучка Гиса) при серийных (n = 13) хМ
ЭкГ и ЭМБ исследованиях (табл. 2).
Таблица 1
клиническая характеристика пациентов
после отс и результаты ЭМБ
Клинический
параметр
ЭМБ пациентов
после ОТС, n = 34
Досто-
верность
различий,
р0R, n = 17 1R + 2R,
n = 17
Возраст
донора, лет 33,0±7,3 29,2±6,7 0,124
Возраст
реципиента,
лет
41,4±9,6 42,8±12,5 0,717
Пол доно-
ра/реципиен-
та (% муж-
чин)
87/80 86/79 > 0,85
Время
ишемии, мин 148,0±56,9 132,8±37,7 0,365
Время
реперфузии,
мин
85,5 ±19,98 74,6 ± 25,6 0,176
17
кардиолоГия
рис. 1. ЭкГ (хМ-стрип) пациентки р., 36 лет, после оТс. синусовая брадикардия. Блокада правой ножки пучка
Гиса. Частота рr > частоты рd; одиночная предсердная экстрасистола P’d
рис. 2. ЭкГ (хМ-стрип) пациента ж., 20 лет, после оТс. адекватный синусовый ритм, отсутствие хронотропной
несостоятельности функции синусового узла донорского сердца. Частота рd ≥ частоты рr
рис. 3. ЭкГ (хМ-стрип) пациента д., 54 лет, после оТс. P’d, замещающий ритм донорского сердца при синдроме
слабости синусового узла с fr в остаточных отделах предсердий реципиента
рd
рd рd рd рd рdрd рd
рr рr рr рr
рrрr рr
рr
рr рr рr рr рr рr рr
рd рd рdP’d рd
P’d P’d P’d P’d P’d P’d
fr fr frfr fr frfr fr fr
18
кардиолоГия
наши исследования подтверждают литератур-
ные данные о том, что значимые желудочковые
аритмии и нарушения проводимости являются
одними из основных признаков реакции отторже-
ния трансплантированного сердца [1, 5]. результа-
ты изучения Тср и Вср у пациентов после оТс
в доступной научной литературе носят противо-
речивый и отрывочный характер [3, 5].
Проведенный анализ желудочковой эктопии
у пациентов после оТс показал, что Тср до-
стоверно различается в группах сравнения. При
нарушенном автономном контроле ритма сердца
эта реакция ослаблена или полностью отсутству-
ет, что подтверждается нашими исследованиями:
патологический показатель турбулентности рит-
ма (HRTO ≥ 0 %) выявлен у всех пациентов по-
сле оТс, но значения HRTO в группе пациентов
с гистологическими признаками роТ превышают
этот показатель при отсутствии признаков оттор-
жения (р < 0,0001, 1,62±0,13 против 0,66±0,18 %).
Вср у всех пациентов закономерно (учитывая тот
факт, что трансплантированное сердце — денерви-
рованный орган) низкая, показатель SDNN в сред-
нем составил 46,8±13,4 мс, SDNNi — 12,1±6,55 мс,
rMSSD — 22,9±14,6. В группах сравнения выявле-
ны достоверные различия показателей суточной
и пятиминутной Вср: суточный показатель SDNN
в группе пациентов с гистологическими признака-
ми роТ составил 36,3±7,08 мс против 57,3±8,99 мс
в группе без отторжения, SDNNi — 6,90±1,88 мс
против 18,7±2,55 мс и rMSSD — 10,9±3,22 мс про-
тив 37,9±4,13 мс (р < 0,0001). В группе пациентов
с гистологическими признаками реакции оттор-
жения отмечалось также достоверное увеличение
среднесуточной длительности комплекса QRS
(112±7,4 мс против 89±5,23 мс), корригирован-
ного интервала QTc и дисперсии интервала QTcd
(75,0±9,4 мс против 26,2±9,61 мс) (табл. 3).
у 6 пациентов после оТс с признаками роТ,
по данным ЭМБ, с жЭс и пароксизмами неустой-
чивой жТ при хМ выявлено резкое (двух-, трех-
кратное, в среднем в 2,5 раза) повышение показа-
телей пятиминутной Вср («псевдонормализация»
SDNNi и rMSSD) перед пароксизмальной жТ без
достоверных изменений (удлинения или укороче-
ния) длительности корригированного интервала
Таблица 3
сравнительные параметры ХМ Экг у пациентов после отс
в зависимости от результатов ЭМБ
Параметры суточного ХМ ЭКГ
ЭМБ пациентов после ОТС,
n = 32
р1R, n = 15 0R, n = 17
M±m M±m
Начало турбулентности ритма (HRTO), %
Норма < 0 % 1,62±0,13 0,66±0,18 < 0,0001
Суточная ВСР:
SDNN, мс
SDNNi, мс
rMSSD, мс
36,3±7,08
6,90±1,88
10,9±3,22
57,3±8,99
18,7±2,55
37,9±4,13
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
Пятиминутная ВСР:
SDNN, мс
SDNNi, мс
rMSSD, мс
40,4±6,5
10,9±6,19
19,1±9,03
56,3±5,23
17,9±4,32
36,6±7,34
< 0,0001
0,003
< 0,0001
Изменение пятиминутной вариабельности сердечного
ритма:
∆SDNNi, мс
∆rMSSD, мс
11,2±2,06*
9,14±1,97*
3,06±2,32**
4,33±2,51**
< 0,0001
< 0,0001
Удлинение корригированного QTс > 450 мс, % в сут 56,5±19,5 21,3±18,4 < 0,0001
Дисперсия корригированного интервала QTdc, мс 75,0±9,4 26,2±9,61 < 0,0001
Среднесуточная длительность комплекса QRS, мс 112±7,4 89±5,23 < 0,0001
* значений за 10 мин перед пароксизмом жТ; ** значений за 10 мин перед желудочковой эктопией.
Таблица 2
Нарушения ритма и проводимости
по данным ХМ у пациентов после отс,
сопоставленные с результатами ЭМБ
Параметры суточного ХМ ЭКГ
ЭМБ пациентов
после ОТС, n = 34
1R + 2R,
n = 17
0R,
n = 17
Внутрижелудочковая блокада
в системе ножки пучка Гиса 8 2
Интермиттирующие наруше-
ния SA- или AV-проводимости 3 0
Значимые желудочковые
аритмии: парные, групповые
ЖЭС и неустойчивые ЖТ
13 0
19
кардиолоГия
QTc и QRS-комплекса в предшествующем деся-
тиминутном интервале анализа.
В группе пациентов после оТс при наличии
желудочковой эктопии в патологическом количе-
стве повышение параметров пятиминутной Вср
и значительный прирост (в среднем в 2,5 раза)
показателя SDNNi и rMSSD перед желудочковы-
ми аритмическими событиями — так называемый
феномен парадоксального «псевдонормального»
повышения пятиминутной Вср — можно рас-
ценивать как прогностически неблагоприятный
фактор риска роТ.
Вср традиционно оценивается с позиций ан-
тагонистического дуализма ваго-симпатических
влияний [13], а денервированное донорское серд-
це лишено симпатической и парасимпатической
активности и является классическим примером
вегетативной блокады сердца. Поэтому нам пред-
ставляется, что парадигма только «вегетативной
зависимости» компонентов Вср — противоре-
чивый аспект анализа Вср в кардиологической
практике. Большое значение при формировании
картины Вср имеют не только экстракардиальные
факторы, но и эндогенные кардиальные. и, веро-
ятно, интракардиальные факторы при отсутствии
вегетативной автономной регуляции ритма сердца
являются основным компонентом формирования
структуры Вср у пациентов после оТс.
одним из аспектов продолжающейся поле-
мики является вопрос о том, каким образом де-
нервированное сердце донора способно приспо-
сабливаться к меняющимся нагрузкам и какие
функциональные механизмы принимают участие
в адаптации трансплантированного сердца к но-
вым условиям организма реципиента. Вероятно,
объяснение следует искать среди гуморальных
факторов регуляции с участием гемодинамиче-
ского закона Франка — старлинга. Эти вопросы
требуют дальнейшего расширенного клинического
и научного изучения.
При ЭхокГ исследовании у всех пациентов
отмечалась достоверная дилатация предсердий
трансплантированного сердца (индекс левого
предсердия (лП) 53,2±19,7 мл/м2, при норме
22,0±6,0 мл/м2, индекс правого предсердия (ПП) —
29,58±16,27 мл/м2, при норме 21 мл/м2, р < 0,001 ),
что обусловлено техникой трансплантации сердца,
когда сердца донора и реципиента отсекаются по
предсердиям в задних и боковых отделах соответ-
ственно местам впадения вен и подшиваются лП
донора к лП реципиента, межпредсердной пере-
городкой реципиента к межпредсердной перего-
родке донора, по такому же принципу сшиваются
и правые предсердия (рис. 4).
При нормальной функции аллографта (0R)
размеры левого желудочка (лж) и масса миокарда
лж находились в пределах допустимых значе-
ний, не было выявлено нарушений систолической
функции лж. но даже при отсутствии клеточной
роТ у пациентов с 0R отмечалось достоверное
увеличение относительной толщины стенки лж
(0,48±0,10, при норме 0,22–0,42, р = 0,011) и до-
стоверное увеличение конечной диастолической
площади правого желудочка (Пж) (28,2±4,7 см2,
при норме 18,0±5 см2, р < 0,001) и конечной си-
столической площади Пж (15,9±1,5 см2, при норме
8,0±4,0 см2, р < 0,0001), обусловленные, вероятно,
адаптивным ремоделированием трансплантиро-
ванного сердца к новым гемодинамическим усло-
виям организма реципиента. нормализация раз-
меров Пж была выявлена у 7 пациентов к 6-му
мес наблюдения.
у пациентов без признаков реакции отторже-
ния фракционное изменение площади Пж соста-
вило 41,2±3,1 %, при норме 32–60 %, систолическое
давление в системе легочной артерии в группе
0R — 29,4±9,6 мм рт. ст, среднее давление в си-
стеме легочной артерии — 25,4±6,91 мм рт. ст.
у пациентов с 1R степенью роТ были выяв-
лены признаки достоверного увеличения индекса
массы миокарда лж (при 0R 94,05±21,55 г/м2, при
1R — 132,8±51,5 г/м2, р = 0,008), что при отсут-
ствии стойкой артериальной гипертензии можно
рассматривать как следствие инфильтрации мио-
карда клетками воспаления и формирования ин-
терстициального отека.
При оценке трансмитрального кровотока
у 70 % пациентов после оТс визуализировались
два предсердных пика а, обусловленных асин-
хронным сокращением анастомозированного пред-
сердия вследствие различного соотношения части
донорского предсердия и остаточных отделов
предсердия реципиента. При нормальной функ-
ции трансплантированного сердца у пациентов
отмечался рестриктивный тип трансмитрального
кровотока, выявлялось достоверное увеличение
соотношения пиков е и а (с 0R е/а 2,52±0,88
при норме для пациентов 21–40 лет 1,53±0,40,
р < 0,001, для 41–60 лет — 1,28±0,15, р < 0,001),
уменьшение времени замедления пика е на Мк
рис. 4. ЭхокГ (В-режим), четырехкамерное
изображение: AR — правое предсердие, AL — левое
предсердие, VR — правый желудочек, VL — левый
желудочек
20
кардиолоГия
(с 0R 117,0±33,2 мс при норме для пациентов
21–40 лет 166,0±14,0 мс, р = 0,09, для 41–60 лет —
181±10,0 мс, р < 0,001). Эти изменения, вероятно,
обусловлены уменьшением гемодинамического
вклада анастомозированного лП в диастоличе-
ское наполнение лж из-за электромеханической
диссоциации сокращений сформированного пред-
сердия из части предсердия реципиента и части
донорского предсердия.
В нашем исследовании у пациентов с 1R
степенью клеточной роТ достоверно уменьша-
лась скорость Em лат (при 0R 0,14±0,02 м/с,
при 1R — 0,10±0,02 м/с, р = 0,08) и достоверно
увеличивались соотношение е/еm лат (с 0R
6,9±2,1, с 1R — 9,0±3,3, р = 0,038) при е/а > 2
(2,14±0,67) и Взе < 160 мс (117,4±35,2 мс),
что свидетельствует о нарушении расслабления
миокарда лж и развитии диастолической дис-
функции миокарда лж. у пациентов с 1R так-
же достоверно увеличивалась скорость раннего
диастолического наполнения Пж (при 0R —
0,44±0,19 м/с, при 1R — 0,56±0,11 м/с при норме
0,44±0,11 м/с, р = 0,04).
из-за ограниченного количества наблюдений
пациентов (n = 2) с умеренной степенью роТ (2R)
и отсутствия в нашем исследовании пациентов
с выраженной степенью отторжения аллотран-
сплантата достоверные ЭхокГ критерии, позволя-
ющие диагностировать острое отторжение транс-
плантированного сердца, нами не получены. но
при диагностике динамических изменений ЭхокГ
параметров: увеличении индекса массы миокарда
лж, уменьшении скорости еm лат, увеличении
скорости раннего диастолического наполнения Пж
(ет), увеличении соотношения е/еm — можно вы-
делить группу пациентов с повышенным риском
развития клинически значимых реакций отторже-
ния для более тщательного контроля.
При анализе параметров DDDR-режима элек-
трокардиостимуляции у 3 пациентов после оТс
с имплантированными электрокардиостимулято-
рами (Экс) по поводу хронотропной несостоя-
тельности синусового узла, нарушений работы
и функции Экс не выявлено. При телеметриче-
ском и хМ контроле в 98,7±1,07 % регистриро-
вался предсердный (Ap-Vs) вариант стимуляции.
у одной пациентки гистологические признаки кле-
точной реакции отторжения (1R) сопровождались
эпизодами неустойчивой жТ, зарегистрированны-
ми при хМ, и патологической дисперсией сред-
несуточного интервала QTcd до 78 мс. контроль
функции Экс нарушений работы устройства не
выявлен, но при серийном тестировании отмеча-
лись следующие изменения: достоверное сниже-
ние предсердной амплитуды с 2,75 мВ до 2,0 мВ
и желудочковой амплитуды с 6,75 мВ до 5,5 мВ,
а также повышение порогов стимуляции пред-
сердий и желудочков с 0,75V до 1,0V (р < 0,05).
значимых изменений сопротивления на электро-
дах отмечено не было.
Таким образом, патофизиология трансплан-
тированного сердца характеризуется комплексом
клинико-инструментальных изменений — элек-
трокардиографических и эхокардиографических.
При суточном мониторировании ЭкГ у всех
пациентов после трансплантации сердца в пери-
од первого года наблюдения выявляются законо-
мерно низкие показатели Вср, параметр SDNN
в среднем — 46,8±13,4 мс, SDNNi — 12,1±6,55 мс,
rMSSD — 22,9±14,6. Патологическая турбулент-
ность ритма (HRTO ≥ 0 %) также наблюдается
у всех пациентов после оТс даже с клинически
незначимой желудочковой эктопией, но значе-
ния показателя «начала» турбулентности ритма
в группе с гистологическими признаками роТ
достоверно (р < 0,0001) превышают этот пара-
метр HRTO в группе без признаков отторжения
аллографта. При легкой и умеренной степени
роТ на фоне клинически значимых нарушений
ритма и проводимости выявляются патологиче-
ская Тср (HRTO ≥ 1,0 %), изменения временных
характеристик суточной Вср (SDNN < 40мс,
SDNNi < 9 мс, rMSSD < 14 мс), расширение
желудочкового комплекса (QRS > 100 мс), удли-
нение и\или патологическая дисперсия корриги-
рованного интервала QT (QTc > 450 мс в 50 %
и более, QTcd ≥ 50 мс).
По данным эхокардиографии у пациентов
после трансплантации сердца при отсутствии ги-
стологических признаков клеточной роТ наблю-
даются следующие изменения: дилатация обоих
предсердий, увеличение относительной толщины
стенки лж, рестриктивный тип трансмитрального
кровотока, обратимая дилатация Пж. динамиче-
ские изменения ЭхокГ показателей аллографта
в течение первого года наблюдения (увеличе-
ние индекса массы миокарда лж, уменьшение
скорости еm лат, увеличение скорости раннего
диастолического наполнения Пж (ет), увели-
чение соотношения е/еm) сопряжены с риском
развития острой реакции отторжения и требуют
более частого клинического контроля, своевре-
менного изменения лечебных и диагностических
мероприятий.
При наличии имплантированных Экс необ-
ходимо в динамике проводить телеметрическое
тестирование с обязательным контролем ампли-
тудных характеристик и пороговых значений
электрокардиостимуляции предсердным и желу-
дочковым электродами.
Проведенное нами исследование показало
необходимость использования холтеровского
мониторирования ЭкГ и ЭхокГ исследования
в комплексе неинвазивных методик обследова-
ния пациентов после оТс для раннего выявления
реакции отторжения и дальнейшего определения
диагностической тактики и лечебной стратегии.
21
кардиолоГия
л и т е р а т у р а
1. Frequency analysis or the surface electrocardiogram for
recognition of acute rejection after orthotopic transplan-
tation in man / R. Haberl, M. Weber, N. Reichenspurner
et al. // Circulation.— 1987.— Vol. 76.— P. 101–108.
2. Evaluation of early postoperative results after bicaval
versus standart cardiac transplantation and reviw of
the literature / C. A. Milano, A. S. Shah, P. V. rigt et
al. // Am. Heart. J.— 2000.— Vol. 140.— P. 717–721.
3. Tan C. D., Baldwin W. M., Rodriguez R. Update on
cardiac transplantation pathology // Arch. Pathol. Lab.
Med.— 2007.— Vol. 131.— P. 1169–1191.
4. The challenge to detect heart transplant rejection
and transplant vasculopathy non-invasively a pilot
study / E. Usta, Ch. Burstahler, H. Aebert et al. //
J. Cardiothoracic Surg.— 2009.— Vol. 4.— P. 43–52.
5. Dynamics of heart rate turbulence / A. Bauer, P. Bar-
thel, R. Schneider, G. Schmidt // Circulation.— 2001.—
Vol. 104.— Supl. II, № 339.— P. 1622–1627.
6. Guidelines. Recommendation for chamber guantifica-
tion / R. M. Lang, M. Bieris, R. B. Devereux et al. //
Eur. J. Echocardiography.— 2006.— Vol. 7.— P. 79–108.
7. Quinones M. A. Recommendation for Quantification of
Doppler Echocardiography // JASE.— 2002.— № 15.—
P. 167–184.
8. Feigenbaum H., Armstrong W. F., Ryan T. Echocar-
diography.— N. Y.: Hippincott Williams&Wilkins,
2005.— 816 p.
9. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular
Diastolic Function by Echocardiography / S. F. Nagueh,
C. P. Appleton, T. C. Gillebert et al. // Eur J. Echo-
cardiography.— 2009.— № 10.— P. 165–199.
10. Reliability of tissue Doppler wall motion monitoring af-
ter heart transplantation for the replacement of invasive
routine screenings by optimally timed cardiac biopsies
and catheterization / M. Dandel, M. Hummel, J. Muller
et al. // Circulation.— 2001.— № 104.— P. 184–191.
11. Meluzin J. Doppler tissue imaging of the velocity of
tricuspidal annular systolic motion: a new, rapid and
non-invasive method of evaluating right ventricular
systolic function // Eur. Heart J .— 2001.— № 22.—
P. 340–348.
12. Revision of the 1990 working formulation for the stan-
dardization of nomenclature in the diagnosis of heart
rejection / S. Stewart, G. L. Winters, M. C. Fishlein
et al. // J. Heart Lung Transplant.— 2005.— № 24.—
P. 1710–1720.
13. Макаров Л. М. холтеровское мониторирование.— М.:
Медпрактика, 2008.— C. 131–138.
НеіНвазивНі критерії патофізіології траНсплаНтоваНого серця
Т. Г. Вайханська, І. В. сидоренко, Ю. П. осТроВський, о. а. ЮдІна,
о. Ю. осТроВський, Т. М. коПТЮх, н. І. кузнецоВа, Т. Т. ГеВоркян
представлено клініко-інструментальні результати ортотопічної трансплантації серця. виявлено
неінвазивні (електрокардіографічні при холтеровському моніторуванні та допплерехокардіогра-
фічні при ехокардіографії) критерії, що дозволяють визначити групу пацієнтів з ризиком клінічно
значущої реакції відторгнення з метою своєчасної розробки діагностичної та лікувальної тактики.
Ключові слова: гостре клітинне відторгнення, трансплантація серця, неінвазивні критерії.
NoN-iNvasive criteria of traNsplaNted heart pathophysiology
T. G. VAYkHANSkAYA, I. V. SIDORENkO, Yu. P. OSTROVSkY, о. а. YUDINA,
A. Yu. OSTROVSkY,T. M. kOPTIUkH, N. I. kUzNETSOVA, T. T. GEVORkIAN
clinical instrumental findings of orthotopic heart transplantation are reported. Non-invasive (electro-
cardiographic, doppler ultrasonographic at cardiac ultrasonography) criteria allowing to determine
the group of the patients with a risk of clinically significant rejection reaction were revealed with the
purpose of timely determining the diagnostic and therapeutic tactics.
Key words: acute cellular rejection, heart transplantation, non-invasive criteria.
Поступила 27.10.2010
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-30648 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | XXXX-0090 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-11-26T14:55:39Z |
| publishDate | 2011 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Вайханская, Т.Г. Сидоренко, И.В. Островский, Ю.П. Юдина, О.А. Островский, А.Ю. Коптюх, Т.М. Кузнецова, Н.И. Геворкян, Т.Т. 2012-02-11T10:56:27Z 2012-02-11T10:56:27Z 2011 Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца / Т.Г. Вайханская, И.В. Сидоренко, Ю.П. Островский, О.А. Юдина, А.Ю. Островский, Т.М. Коптюх, Н.И. Кузнецова, Т.Т. Геворкян // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 2. — С. 15-21. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. XXXX-0090 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30648 616.12-089.843 Представлены клинико-инструментальные результаты ортотопической трансплантации сердца. Выявлены неинвазивные (электрокардиографические при холтеровском мониторировании и допплерэхокардиографические при эхокардиографии) критерии, позволяющие определить группу пациентов с риском клинически значимой реакции отторжения с целью своевременной выработки диагностической и лечебной тактики. Представлено клініко-інструментальні результати ортотопічної трансплантації серця. Виявлено неінвазивні (електрокардіографічні при холтеровському моніторуванні та допплерехокардіографічні при ехокардіографії) критерії, що дозволяють визначити групу пацієнтів з ризиком клінічно значущої реакції відторгнення з метою своєчасної розробки діагностичної та лікувальної тактики. Clinical instrumental findings of orthotopic heart transplantation are reported. Non-invasive (electrocardiographic, Doppler ultrasonographic at cardiac ultrasonography) criteria allowing to determine the group of the patients with a risk of clinically significant rejection reaction were revealed with the purpose of timely determining the diagnostic and therapeutic tactics. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Кардиология Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца Неінвазивні критерії патофізіології трансплантованого серця Non-invasive criteria of transplanted heart pathophysiology Article published earlier |
| spellingShingle | Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца Вайханская, Т.Г. Сидоренко, И.В. Островский, Ю.П. Юдина, О.А. Островский, А.Ю. Коптюх, Т.М. Кузнецова, Н.И. Геворкян, Т.Т. Кардиология |
| title | Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца |
| title_alt | Неінвазивні критерії патофізіології трансплантованого серця Non-invasive criteria of transplanted heart pathophysiology |
| title_full | Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца |
| title_fullStr | Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца |
| title_full_unstemmed | Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца |
| title_short | Неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца |
| title_sort | неинвазивные критерии патофизиологии трансплантированного сердца |
| topic | Кардиология |
| topic_facet | Кардиология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/30648 |
| work_keys_str_mv | AT vaihanskaâtg neinvazivnyekriteriipatofiziologiitransplantirovannogoserdca AT sidorenkoiv neinvazivnyekriteriipatofiziologiitransplantirovannogoserdca AT ostrovskiiûp neinvazivnyekriteriipatofiziologiitransplantirovannogoserdca AT ûdinaoa neinvazivnyekriteriipatofiziologiitransplantirovannogoserdca AT ostrovskiiaû neinvazivnyekriteriipatofiziologiitransplantirovannogoserdca AT koptûhtm neinvazivnyekriteriipatofiziologiitransplantirovannogoserdca AT kuznecovani neinvazivnyekriteriipatofiziologiitransplantirovannogoserdca AT gevorkântt neinvazivnyekriteriipatofiziologiitransplantirovannogoserdca AT vaihanskaâtg neínvazivníkriteríípatofízíologíítransplantovanogosercâ AT sidorenkoiv neínvazivníkriteríípatofízíologíítransplantovanogosercâ AT ostrovskiiûp neínvazivníkriteríípatofízíologíítransplantovanogosercâ AT ûdinaoa neínvazivníkriteríípatofízíologíítransplantovanogosercâ AT ostrovskiiaû neínvazivníkriteríípatofízíologíítransplantovanogosercâ AT koptûhtm neínvazivníkriteríípatofízíologíítransplantovanogosercâ AT kuznecovani neínvazivníkriteríípatofízíologíítransplantovanogosercâ AT gevorkântt neínvazivníkriteríípatofízíologíítransplantovanogosercâ AT vaihanskaâtg noninvasivecriteriaoftransplantedheartpathophysiology AT sidorenkoiv noninvasivecriteriaoftransplantedheartpathophysiology AT ostrovskiiûp noninvasivecriteriaoftransplantedheartpathophysiology AT ûdinaoa noninvasivecriteriaoftransplantedheartpathophysiology AT ostrovskiiaû noninvasivecriteriaoftransplantedheartpathophysiology AT koptûhtm noninvasivecriteriaoftransplantedheartpathophysiology AT kuznecovani noninvasivecriteriaoftransplantedheartpathophysiology AT gevorkântt noninvasivecriteriaoftransplantedheartpathophysiology |