Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы

В статье идет речь о разделе медицины — реаниматологии. Кратко изложены основные вехи истории ее развития, дается определение реаниматологии как науки, указываются ее основныеметодологические принципы. Авторы подробно останавливаются на описании основных разделов реаниматологии — сердечно-легочной и...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2012
Автори:	Усенко, Л.В., Царев, А.В.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Національна академія наук України 2012
Назва видання:	Досягнення біології та медицини
Теми:	Конференція
Онлайн доступ:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/47522
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы / Л.В. Усенко, А.В. Царев // Досягнення біології та медицини. — 2012. — № 1(19). — С. 50-56. — Бібліогр.: 24 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-47522
record_format	dspace
spelling	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-475222025-02-09T13:46:11Z Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы Resuscitation: modern trends and new perspectives Усенко, Л.В. Царев, А.В. Конференція В статье идет речь о разделе медицины — реаниматологии. Кратко изложены основные вехи истории ее развития, дается определение реаниматологии как науки, указываются ее основныеметодологические принципы. Авторы подробно останавливаются на описании основных разделов реаниматологии — сердечно-легочной и церебральной реанимации. Рассматривается внедрение физических методов нейропротекторной защиты мозга, так называемоймягкой терапевтической гипотермии, а также плазмозаменителей и препарата перфоран. Касаются авторы также и морально-этических проблем в реаниматологии. The article deals with a field of medical science — resuscitation. There is a brief sketch of history of its development. It is given the definition of resuscitation, its main methodologic principles are pointed out. The authors describe in details the key sections of resuscitation — cardiopulmonary and cerebral resuscitation. The elaboration of physical methods of neuroprotective protection of the brain, a so called mild therapeutic hypothermy, as well as plasma substitutes and the drug Perforane. The article concerns moral and ethic problems in resuscitation as well. 2012 Article Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы / Л.В. Усенко, А.В. Царев // Досягнення біології та медицини. — 2012. — № 1(19). — С. 50-56. — Бібліогр.: 24 назв. — рос. XXXX-0102 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/47522 616-036.882-08 ru Досягнення біології та медицини application/pdf Національна академія наук України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Конференція Конференція
spellingShingle	Конференція Конференція Усенко, Л.В. Царев, А.В. Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы Досягнення біології та медицини
description	В статье идет речь о разделе медицины — реаниматологии. Кратко изложены основные вехи истории ее развития, дается определение реаниматологии как науки, указываются ее основныеметодологические принципы. Авторы подробно останавливаются на описании основных разделов реаниматологии — сердечно-легочной и церебральной реанимации. Рассматривается внедрение физических методов нейропротекторной защиты мозга, так называемоймягкой терапевтической гипотермии, а также плазмозаменителей и препарата перфоран. Касаются авторы также и морально-этических проблем в реаниматологии.
format	Article
author	Усенко, Л.В. Царев, А.В.
author_facet	Усенко, Л.В. Царев, А.В.
author_sort	Усенко, Л.В.
title	Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы
title_short	Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы
title_full	Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы
title_fullStr	Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы
title_full_unstemmed	Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы
title_sort	реаниматология: современные тенденции и новые перспективы
publisher	Національна академія наук України
publishDate	2012
topic_facet	Конференція
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/47522
citation_txt	Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы / Л.В. Усенко, А.В. Царев // Досягнення біології та медицини. — 2012. — № 1(19). — С. 50-56. — Бібліогр.: 24 назв. — рос.
series	Досягнення біології та медицини
work_keys_str_mv	AT usenkolv reanimatologiâsovremennyetendenciiinovyeperspektivy AT carevav reanimatologiâsovremennyetendenciiinovyeperspektivy AT usenkolv resuscitationmoderntrendsandnewperspectives AT carevav resuscitationmoderntrendsandnewperspectives
first_indexed	2025-11-26T11:16:01Z
last_indexed	2025-11-26T11:16:01Z
_version_	1849851405575127040
fulltext	ÄÎÑßÃÍÅÍÍß Á²ÎËÎÃ²¯ òà ÌÅÄÈÖÈÍÈ50 Важное и значимое событие XX в. в теоретической и прак- тической медицине — создание и выделение реаниматологии как самостоятельной дисципли- ны и раздела науки. Проблема жизни и возмож- ность восстановления ее после внезапной смерти всегда волно- вала человечество. Первую иск- ру будущей науки зажгли ра- боты Андрея Везалия и Теофра- ста Парацельса еще в XVI в. Вместе с тем, лишь во второй половине XX в. два крупней- ших ученых современности — Владимир Александрович Не- говский и Питер Сафар, — опи- раясь на достижения фундамен- тальных наук и используя опыт предыдущих поколений, дали научное обоснование возмож- ности борьбы за жизнь челове- ка, находящегося в погранич- ном со смертью состоянии. Бы- ли заложены основы новой спе- циальности, название которой было предложено В. А. Негов- ским в 1961 г. на международ- ном конгрессе травматологов в Будапеште [1]. Можно выделить историче- ски возникшие три названия этого раздела медицины: — intensive care (1950 г.) — интенсивный уход (помощь); — реаниматология (1961 г.); — critical care medicine (1970 г.) — медицина критических со- стояний. Исторически первым появил- ся термин intensive care, который возник после создания Walter Dandy (1923) первого прообра- за отделения реанимации и ин- тенсивной терапии — трехкоеч- ного отделения для послеопе- рационных нейрохирургиче- ских больных с круглосуточным сестринским постом при госпи- тале Джона Хопкинса в Балти- море. В Германии D. Kirschner (1930) создал отделение интен- сивного наблюдения для после- операционных больных и по- казал, что подобная организа- ционная структура позволяет улучшить исходы лечения. В последующем термин закрепил- ся после создания в Копенга- гене датским анестезиологом Bjorn Ibsen (1953) первого в мире Intensive Care Unite (ICU) — отделения интенсивного ухо- да. Толчком к его организации стала эпидемия полиомиелита в странах Скандинавии, вслед- ствие чего возникла необходи- мость в протезировании функ- ции внешнего дыхания и кон- центрировании большого ко- личества больных в респира- торных центрах. По инициативе академика В. А. Неговского (1956) в Моск- ве при больнице им. С. П. Бот- кина было организовано пер- вое в СССР отделение реанима- ции и интенсивной терапии (ОРИТ), которое называлось Центром по лечению шока и терминальных состояний. П. Са- фаром (1958) было открыто первое ICU в США, в город- ском госпитале Балтимора, с круглосуточным врачебным постом. П. Сафар (1965) ввел термин «интенсивист», обо- значающий врача (анестезио- лога, хирурга, терапевта), ра- ботающего в ICU. В последую- щем он обосновал необходи- мость специальной подготов- ки врачей для работы в интен- сивной медицине — реанима- тологии. В Украине у истоков разви- тия реаниматологии стояли из- вестные ученые-энтузиасты: академик Н. М. Амосов, А. И. Трещинский и Л.П. Чепкий. В 1957 г. Н. М. Амосовым была создана первая кафедра тора- кальной хирургии и анестезио- логии, а с 1958 г. курс анесте- зиологии на этой кафедре воз- главил профессор А. И. Тре- щинский, который вместе с профессором Л. П. Чепким стал родоначальником анестезиоло- гии и реаниматологии в Ук- раине. Философия реаниматологии строится на принципах гума- низма. Представления о ценно- сти каждой человеческой жиз- ни как уникального явления во Вселенной — стержень миро- воззрения В. А. Неговского и П. Сафара. По мнению П. Са- фара, реаниматология, подра- зумевая обязательство по под- держанию жизни, служит пре- красным примером повышения сознания, милосердия и пони- мания бесценности каждой че- ловеческой жизни, играя таким образом положительную роль в эволюции человека [2]. Реаниматология прошла сложный путь своего становле- ния и признания как самостоя- тельного направления в меди- цине. На нынешнем этапе мож- но говорить о том, что реани- матология сформировалась как научная и клиническая дисцип- лина, которая имеет свой пред- мет, свои методы и научные разделы. В настоящее время существу- ет несколько определений реа- ниматологии как науки. На наш взгляд, наиболее полно отража- УДК 616-036.882-08 Л. В. Усенко, д-р мед. наук, проф., А. В. Царев РЕАНИМАТОЛОГИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» ¹ 1 (19) 2012 51 ет суть реаниматологии как на- уки следующее, несколько мо- дифицированное, определение, данное А. П. Зильбером (1977): реаниматология — это наука о механизмах угасания и методах управления, искусственного за- мещения и восстановления жиз- ненно важных (витальных) функций организма, находящего- ся в условиях агрессии такой степени, которая превышает возможности его ауторегуля- ции. В данном определении ак- центируется внимание на точке приложения реаниматологи- ческой помощи — состояниях, сопровождающихся угрозой или уже имеющимся выключе- нием витальных функций орга- низма с необходимостью их ис- кусственного протезирования. Предмет исследования реани- матологии — критические и терминальные состояния. Кри- тические состояния — это край- няя степень любой патологии, при которой наблюдаются рас- стройства физиологических функций и нарушения деятель- ности отдельных систем, кото- рые не могут спонтанно кор- ригироваться путем саморегуля- ции и требуют частичной или полной коррекции или искусст- венного замещения (Г. А. Рябов, 1979). Термин «критические состоя- ния» был впервые введен амери- канскими исследователями Мак- сом Гарри Вейлом и Гербертом Шубиным (1964). В последую- щих дискуссиях между П. Сафа- ром, W. Shoemeker, M. Weil, H. Shubin зародилась медицина критических состояний (МКС — Critical Care Medicine), цель которой состояла в «улучше- нии помощи пациентам с ост- рыми жизнеугрожающими со- стояниями и травмами, а также содействии разработке опти- мальной технологии такой по- мощи» [3]. Изначально с момента свое- го создания МКС была опреде- лена как триада: 1) реанимация; 2) неотложная помощь при жизнеугрожающих состояниях; 3) интенсивный уход, включаю- щий все компоненты организа- ции неотложной медицинской помощи пациентам в критичес- ких состояниях как на догоспи- тальном, так и госпитальном этапе [3]. Причем необходимо отметить, что П. Сафар рас- сматривал МКС в качестве си- нонима термина «реаниматоло- гия» [4; 5]. Под терминальными состоя- ниями понимают последние ста- дии жизни (пограничные между жизнью и смертью): преагония, агония, клиническая смерть — этот термин был введен В. А. Не- говским еще на заре развития реаниматологии в своих, став- ших уже классическими, рабо- тах по патофизиологии угаса- ния жизненных функций орга- низма. Нам кажется правомерным использование обоих этих тер- минов, исходя из вышеизло- женных определений, как сле- дующих друг за другом после- довательных этапов, означаю- щих переход от патогенеза за- болевания к танатогенезу. Основным методологическим принципом реаниматологии яв- ляется синдромный подход, ко- торый исходит из представле- ния о неспецифичности синдрома как клинического явления. Мож- но полностью согласиться с мнением Г. А. Рябова, что «сей- час мы имеем основания гово- рить, что формирование синд- ромологии — это, пожалуй, и есть та философия медицины критических состояний, которая не до конца объясняя сущность болезни ... позволяет найти об- щее в несхожем и может под- сказать рациональные пути и последовательность лечебных решений» [6]. Современное развитие реани- матологии связано с появлением узкой специализации (нейроре- аниматология, кардиореанима- тология, реаниматология-токси- кология, эфферентология, баро- физиология) в рамках единой специальности, что, по мнению Э. В. Недашковского, необхо- димо рассматривать в качестве последовательного этапа раз- вития этой научной дисципли- ны и фактора, способствующе- го повышению качества реани- матологической помощи раз- ным группам пациентов [7]. В целом эта тенденция отражает ход развития критической ме- дицины в мире, и, по мнению В. А. Неговского и В. В. Мороза, такая специализация необходи- ма, но при условии наличия первичной реаниматологичес- кой подготовки специалистов по основам патофизиологии заболеваний, неспецифическим реакциям организма и принци- пам их коррекции со вторич- ным изучением специфики той или иной патологии [8]. Какие же новые горизонты открываются в настоящее вре- мя в процессе дальнейшей эво- люции современной реанима- тологии? Фундаментальные исследования Прежде всего, дальнейшее развитие реаниматологии не- мыслимо без изучения генети- ческих, молекулярно-биологи- ческих и клеточных механизмов полиорганной недостаточнос- ти при критических состояниях, поскольку генетический поли- морфизм определяет тяжесть течения критических состоя- ний, ответ на интенсивную те- рапию и, следовательно, исход. Сегодня прогресс в лечении критических и терминальных состояний возможен только при дальнейшем углублении нашего понимания молекуляр- ных и клеточных механизмов полиорганной недостаточнос- ти и разработке препаратов, се- лективно воздействующих на определенные звенья патогене- за у каждого конкретного боль- ного — это качественно новый шаг в развитии реаниматоло- гии. Исследование генетического профиля каждого больного в критических состояниях и воз- можность разработки генетичес- кого тестирования «у кровати больного» позволят в будущем определять более целенаправ- ÄÎÑßÃÍÅÍÍß Á²ÎËÎÃ²¯ òà ÌÅÄÈÖÈÍÈ52 ленную и индивидуализирован- ную терапию в ОРИТ, что повы- сит ее эффективность и умень- шит число осложнений. Так, современная геномная револю- ция и развитие протеомики, по- зволяя рассматривать всю сис- тему организма в целом, в бу- дущем могут обеспечить у па- циентов в критических состоя- ниях: — постановку диагноза с уче- том специфической молекуляр- ной диагностики у каждого кон- кретного больного; — прогнозирование тяжести течения критического состоя- ния на основе изученного гене- тического профиля; — определение наиболее эф- фективного варианта интенсив- ной терапии, основанного на изучении профиля генов, коди- рующих ферменты, — т. н. ме- таболическая медикация; — мониторирование эффек- тивности проводимой интенсив- ной терапии и оценки ее влия- ния на функции клеток орга- нов. Продолжается поиск мето- дов органопротекции при кри- тических состояних и предот- вращения развития синдрома полиорганной недостаточнос- ти. Возложенные большие на- дежды на использование фар- макологических методов орга- нопротекции пока не оправ- дались. В связи с этим развитие современной реаниматологии опять вернулось к использова- нию методов физической орга- нопротекции (лечебная гипотер- мия) и применению ишемиче- ского прекондиционирования. Ишемическое прекондицио- нирование представляет собой стратегию вовлечения эндоген- ных протективных возможнос- тей организма для защиты от повреждения, вызванного ише- мией и последующей реперфу- зией. Воздействие кратковре- менного сублетального стимула ведет к индуцированному ише- мией выбросу эндогенных меди- аторов, обусловливая, в част- ности, закрытие кальциевых ка- налов и предотвращая таким образом выход ионов кальция — индуктора апоптоза. Также активируются специфические протеинкиназы, вызывающие геномное репрограммирование и синтез цитопротекторных бел- ков теплового шока, антиокси- дантных протеинов, обеспечи- вая устойчивость клеток к ле- тальному, при обычных услови- ях, воздействию [9]. Продолжаются исследования по фармакологическому пре- кондиционированию с исполь- зованием севофлюрана. Боль- шие надежды связывают с при- менением ксенона, обеспечива- ющего как кардиопротектор- ный эффект в виде уменьшения размера зоны инфаркта миокар- да, так и нейропротекторный эффект, связанный с тем, что ксенон является блокатором NMDA-рецепторов и способен быстро проникать через гемато- энцефалический барьер [10; 11]. Большой раздел исследова- ний посвящен ограничению про- явлений оксидативного стресса при критических состояниях, в частности, с использованием селена, механизм действия ко- торого реализуется путем по- давления активности ядерного фактора NF-KB, снижения ак- тивности системы комплемен- та, продукции провоспалитель- ных цитокинов, подавления эн- дотелиальной адгезии и защи- ты эндотелия от повреждения кислородными радикалами. Было доказано, что уровень се- лена при критических состоя- ниях снижается, что ассоцииру- ется с прогрессированием поли- органной дисфункции [12–14]. Отдельное направление — это развитие клеточной терапии путем трансплантации ство- ловых клеток (в т. ч. кордовой крови), эмбриональных эндоте- лиальных клеток и клеток эмб- риональной нервной ткани. Было показано, что клеточная терапия обеспечивает репара- цию поврежденных тканей и модулирует реакцию системно- го воспалительного ответа. Бе- зусловно, клинические исследо- вания клеточной терапии при критических состояних значи- тельно отстают от эксперимен- тальных моделей, но поскольку это очень сложное и не до кон- ца изученное направление орга- нопротекции, оно, возможно, станет одним из самых перспек- тивных в будущем. Мониторинг Важнейшим элементом, обес- печивающим прогресс реани- матологии, является развитие прикроватного мониторинга, позволяющего обеспечить ди- намическое наблюдение боль- ных в критических состояниях. Прежде всего это внедрение ге- модинамического мониториро- вания с использованием техно- логий LiDCO, PiCCO, пришед- ших на смену катетеру Свана — Ганца, а в последние годы неин- вазивного мониторинга цент- ральной гемодинамики — EsCO как единственного наиболее объективного метода, позволя- ющего получить данные в ре- альном времени о параметрах гемодинамики и оценить эф- фективность проводимой воле- мической, вазопрессорной и инотропной поддержки. Пер- спективно проведение транс- краниальной церебральной ок- симетрии для оценки функцио- нального состояния головного мозга, биспектральной элект- роэнцефалографии (BIS-мони- торинг) для оценки адекватнос- ти седации больных в критиче- ских состояниях, что позволит, в частности, решить проблему с обеспечением синхронизации с респиратором при проведении ИВЛ. Важно развитие техноло- гий метаболического монито- ринга, в частности, микродиали- за в нейрореаниматологии, по- зволяющего реально оценить динамику доставки и утилизации тканями кислорода и степень удовлетворения под воздействи- ем проводимой интенсивной те- рапии потребностей организма в кислороде. Большое внимание в последние годы уделяется конт- ролю и коррекции уровня глик- емии при критических состоя- ниях: разработаны компьюте- ¹ 1 (19) 2012 53 ризированные системы персо- нализированного дозирования инсулина для внутривенного введения (например, система Endotool Hospira), исключаю- щие риск развития гипоглике- мии. Экстракорпоральное поддержание жизни Экстракорпоральное жизне- поддержание (ECLS — Extra- corporeal Life Support) включа- ет в себя целый ряд систем про- тезирования функций органов. 1. Система неотложной пер- фузионной реанимации (Emer- gency Perfusion Resuscitation (EPR)) представляет собой пор- тативный аппарат искусствен- ного кровообращения, обеспе- чивающий кровообращение у больных в состоянии клиничес- кой смерти вследствие травмы и кровопотери с возможностью обеспечения терапевтической гипотермии. Другое направле- ние применения EPR — экстра- корпоральное поддержание кро- вообращения и одновременного согревания организма постра- давших с тяжелым общим пере- охлаждением. 2. Экстракорпоральная мем- бранная оксигенация (ЭКМО) — технология, широко исполь- зующаяся при критических со- стояниях и показавшая свою эф- фективность в лечении травма- тического и нетравматического генеза. 3. Почечная заместительная терапия, представляющая со- бой наиболее изученный и ши- роко применяемый экстракор- поральный метод. 4. Печеночная заместитель- ная терапия, реализуемая альбу- миновым диализом, позволяю- щим проводить детоксикацию организма удалением альбумин- связанных (билирубин, желчные кислоты) и водорастворимых токсинов (система MARS и др.). 5. Система экстракорпораль- ного поддержания головного мозга — экспериментально изу- чаемый метод, основанный на принципе диализа через полу- проницаемую мембрану поверх- ности головного мозга после проведения декомпрессионной краниотомии больным с череп- но-мозговой травмой. Перспектива развития ECLS — ее модификация в систему тотальной экстракорпораль- ной органной поддержки (To- tal Extracorporeal Organ Sup- port (TECOS), рис. 1) для па- циентов с полиорганной дис- функцией, когда в структуру данного аппарата будут одно- временно входить все выше- перечисленные компоненты мультиорганной поддерживаю- щей и заместительной терапии [15]. Сердечно-легочная и церебральная реанимация Безусловно, центральным пунктом реаниматологии все- гда будет один из основных ее разделов — сердечно-легочная и церебральная реанимация (СЛЦР). Так, согласно данным Национального регистра по сердечно-легочной реанима- ции США (National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR)), из 19 819 взрослых и 524 детей после восстановле- ния спонтанного кровообраще- ния уровень внутрибольничной летальности составил 67 и 55 % соответственно (V. M. Nadkarni et al., 2006). В Великобритании из 24 132 пациентов, перенес- ших остановку кровообраще- ния, уровень летальности в пост- реанимационном периоде со- ставил 71 % (J. P. Nolan et al., 2007). В этой связи интересны данные из первого руковод- ства по реаниматологии, из- данного в 1966 г., в котором указан уровень летальности пос- ле перенесенной остановки кро- вообращения: 1962 г. — 72,9 %, 1963 г. — 81,4 %, 1964 г. — 79,5 % [16]. Эти данные свиде- тельствуют об отсутствии ре- ального прогресса по уровню выживаемости больных, пере- несших остановку кровообра- П о чк а Печень Оксигенатор Диализат Рис. 1. Концептуальная схема тотальной экстракорпоральной орган- ной поддержки (TECOS), в которой кровь поступает вначале на гемо- фильтр почечного диализа, затем на альбуминовый адсорбционный фильтр, подобно искусственной печени, потом в оксигенатор и через ма- гистраль возвращается в организм, то есть обеспечивается замещение/ поддержание системы кровообращения, газообмена, терморегуляции, почечного и печеночного клиренса [15] ÄÎÑßÃÍÅÍÍß Á²ÎËÎÃ²¯ òà ÌÅÄÈÖÈÍÈ54 щения за последние 40 лет, а средний уровень летальности в постреанимационном периоде остается около 70 %. Именно поэтому фундамен- тальная проблема СЛЦР — это разработка методов восстанов- ления функций головного моз- га, который, по образному вы- ражению П. Сафара, является органом-мишенью реанимации [6]. Терапевтическая гипотермия Из-за отсутствия в настоя- щее время эффективных и безо- пасных, с точки зрения доказа- тельной медицины, методов фармакологического воздейст- вия на головной мозг в пост- реанимационном периоде ос- новной акцент должен быть сде- лан на организацию как можно более раннего начала элемен- тарного и специализированно- го этапов поддержания жизни, реально обеспечивающих улуч- шение исхода сердечно-легоч- ной реанимации (СЛР). В то же время церебральная реанимация остается далеко не реализован- ным потенциалом. Большой шаг вперед был сде- лан в 2000 г. благодаря внед- рению физических методов ней- ропротекторной защиты мозга — т. н. мягкой терапевтической гипотермии (ТГ), составляю- щей 32–34 °С, эффективность которой была показана в муль- тицентровых клинических ис- пытаниях на госпитальном, а в последнее время и на догоспи- тальном этапах оказания меди- цинской помощи. Как показали исследования, скорость образования свобод- ных радикалов и реакция глута- матного каскада в головном моз- ге прямо пропорционально зави- сят от уровня внутриишемиче- ской температуры. Гипертермия активирует NMDA-рецепторы, что, в свою очередь, увеличива- ет уровень внутриклеточного кальция и свободнорадикаль- ного повреждения за счет инду- цирования активации арахи- доновой кислоты. Причем на- чальное нейрональное повреж- дение после ишемии — реперфу- зии является триггером после- дующей хронической воспали- тельной реакции, реализуемой клетками микроглии, которая вызывает развитие прогрессиру- ющей нейродегенерации. В целом, в настоящее время выделяют следующие механиз- мы нейропротекторного дей- ствия ТГ: — ингибирование деструк- тивных энзиматических реак- ций (на 1,5 % при снижении температуры ядра тела на 1 °С; — супрессия свободноради- кальных реакций; — протекция пластичности липопротеинов цитоплазмати- ческих мембран; — снижение потребления кислорода в регионах головно- го мозга с низким кровотоком; — улучшение доставки кисло- рода в ишемические зоны голов- ного мозга и снижение внутри- черепного давления; — снижение внутриклеточ- ного лактатацидоза; — ингибирование биосинте- за и продукции эксайтотоксич- ных нейротрансмиттеров [17]. Точками приложения тера- певтической гипотермии в со- временной реаниматологии яв- ляются травматические и не- травматические повреждения головного мозга: постреанима- ционная болезнь, ишемический инсульт, ЧМТ. Наиболее изуче- но в клинике применение ТГ при постреанимационной бо- лезни. При этом выделяют три варианта ТГ: 1) protective (про- тективную), когда ТГ индуци- руется до момента клинической смерти; 2) preservative (предо- хранительную), проводимую в момент клинической смерти на фоне реанимационных меро- приятий; 3) resuscitative (реани- мационную), проводимую после восстановления самостоятель- ного кровообращения в пост- реанимационном периоде. В клинической практике в настоя- щее время используется реани- мационная ТГ. Активно продолжаются изыс- кания в Сафаровском центре реанимационных исследований (SCRR), направленные на реа- лизацию концепции «отложен- ного оживления и отсроченной реанимации» (EPR), предложен- ной П. Сафаром [5] для боль- ных, у которых невозможно восстановить самостоятельное кровообращение на догоспи- тальном этапе из-за тяжести травм и у которых только про- лонгирование клинической смер- ти на период 1–2 ч путем гипо- термии (для транспортировки пострадавшего в операцион- ную и проведения коррегирую- щего оперативного вмешатель- ства) с последующей отсрочен- ной реанимацией позволит дать шанс на спасение. Плазмозаменители, растворы модифицированного гемоглобина, перфторан Много исследований посвя- щено изучению нового поколе- ния плазмозаменителей на осно- ве полиэтиленгликоля (PEG), конъюгированного с человече- ским сывороточным альбуми- ном (PEG-HSA), позволяющего одновременно увеличивать мо- лекулярную массу белка и кол- лоидно-осмотическое давление. Имея низкую вязкость, данный класс плазмозаменителей обес- печивает высокую эффектив- ность объемозамещения у боль- ных с тяжелым геморрагиче- ским шоком [18]. Несмотря на проводимую в течение нескольких десятилетий разработку препаратов с газо- транспортной функцией на ос- нове модифицированного рас- твора гемоглобина, пока что не удалось создать данный класс препаратов для клинического применения. Ощущаются мил- лионы лет эволюции живой природы, создавшей, на первый взгляд, достаточно простую молекулу гемоглобина и струк- ¹ 1 (19) 2012 55 турно бесхитростную эритро- цитарную клетку, аналогов ко- торым человечеству пока не удается смоделировать. Однако появились обнадеживающие ре- зультаты исследований в облас- ти клеточной биологии. Так, французским исследователям удалось выделить из костного мозга людей гемопоэтические стволовые клетки и дифферен- цировать их в эритроциты. Дан- ные эритроциты, введенные в кровеносное русло лицам, ко- торые явились донорами ство- ловых клеток, сохраняли свою жизнеспособность (94–99 % в течение первых 5 суток и 41– 63 % на 26-е сутки) и газотран- спортные свойства. Продолжа- ются исследования по конъю- гированию гема с альбумином (гемальбумин), и если эти раз- работки завершатся успехом, будет создана искусственная кровь, не имеющая групповой и резус-принадлежности. В це- лом, получение искусственной крови пока что остается доста- точно отдаленной перспекти- вой. Поэтому сегодня альтерна- тивы препарату с газотранс- портной функцией — перфто- рану (как и другим активно исследующимся плазмозаме- нителям на основе перфторор- ганических соединений) в ряде критических состояний нет. Необходимо отметить, что учеными России и Украины осуществлен прорыв в разра- ботке нейропротекторной фар- макотерапии с использовани- ем перфторана в остром пе- риоде церебральной ишемии [19–23]. Реабилитация больных, перенесших критические состояния Отметим, что в основном наши усилия сосредотачивают- ся на остром периоде крити- ческого состояния. Вместе с тем, положительный результат лечения этой категории боль- ных достигается применением многокомпонентной стратегии восстановления личности боль- ных (наиболее остро эта проб- лема стоит у больных с трав- матическим и нетравматиче- ским повреждением головного мозга), включающей фармако- терапию, психологический тре- нинг, кинетотерапию, соци- альную адаптацию [24]. К со- жалению, реабилитация таких больных — это огромный про- бел в системе здравоохранения в Украине. Реабилитация — это важнейшая часть лечения боль- ных, перенесших критические состояния, и за рубежом она представлена высокоспециали- зированными реабилитацион- ными центрами, позволяющими значительно ускорить восста- новление и обеспечить улучше- ние качества жизни таких боль- ных. Особенно важная проблема в Украине — стандартизация СЛЦР на основе разработан- ных международных рекомен- даций, обучение на их основе медицинского персонала, а так- же непрофессионалов, обеспе- чение неукоснительного выпол- нения стандартов СЛЦР в ме- дицинских учреждениях. Для решения этих задач необходи- мы: дальнейшая активизация работы созданного в Украине координирующего органа — «Всеукраинского Совета по ре- анимации и экстренной меди- цинской помощи» и его инкор- порация в состав Европейского Совета по реанимации (ERC); организация центров по подго- товке инструкторов по СЛР; введение обязательного препо- давания СЛЦР и основ оказа- ния неотложной помощи сту- дентам медицинских вузов и училищ, начиная с первых кур- сов; внедрение автоматических наружных дефибрилляторов (AED) в медицинских учрежде- ниях, машинах «скорой меди- цинской помощи» и обществен- ных местах наибольшего скоп- ления людей. Морально-этические проблемы в реаниматологии Морально-этические проб- лемы в реаниматологии требу- ют особого внимания, прежде всего те, которые связаны с во- просами ведения умирающих больных в терминальных состоя- ниях, обеспечивающими достой- ный уход из жизни с реализаци- ей концепции «качества смерти» у таких больных как важного гу- манистического принципа. Не- обходимо решение проблем, связанных с забором органов с целью трансплантации с уче- том прав донора; ведения боль- ных в вегетативном состоянии; допустимости эвтаназии и реа- лизации права человека на не- проведение реанимационных мероприятий. Однако эти проб- лемы требуют законодатель- ных решений, а по некоторым дискуссионным вопросам — от- дельного обсуждения. Таким образом, реанимато- логия — активно развивающе- еся направление медицины. Последующий прогресс в этой области будет связан с фунда- ментальными исследованиями критических состояний, про- цессов умирания и восстановле- ния организма, минимизацией времени оказания медицинской помощи пострадавшим, расши- рением и оптимизацией техно- логий прикроватного монито- ринга, органопротекции, муль- тиорганной поддерживающей и заместительной терапии и стратегии восстановления лич- ности больного. В заключение мы хотели бы привести слова патриарха реа- ниматологии академика В. А. Неговского: «В течение всей истории человеческого обще- ства в сознании людей никогда не угасала мысль — мечта о по- иске путей, направленных на сохранение жизни и предотвра- щение смерти. Возникшая в по- следние десятилетия наука о реанимации, с позиций совре- менных представлений о жизни ÄÎÑßÃÍÅÍÍß Á²ÎËÎÃ²¯ òà ÌÅÄÈÖÈÍÈ56 и смерти, в определенных пре- делах решает этот вечный и му- чительный вопрос о путях борь- бы за жизнь, устанавливает обо- снованные границы этой борь- бы, показания и противопока- зания к ней. И хотя в наше вре- мя никто уже не строит иллю- зий о вечной жизни, борьба за жизнь умирающего больного, когда к этому есть реальные ос- нования, не теряет величия и благородства». ЛИТЕРАТУРА 1. Неговский В. А. Реаниматология и ее задачи / В. А. Неговский // Хирур- гия. – 1961. – № 11. – С. 10–21. 2. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / П. Сафар, Н. Бичер. – М. : Медицина, 1997. – 552 с. 3. Safar P. Critical Care Medicine — quo vadis? / P. Safar // Critical Care Medicine. – 1974. – № 2 (1). – P. 1–5. 4. Safar P. Reanimatology — the sci- ence of resuscitation / P. Safar // Critical Care Medicine. – 1982. – Vol. 10 (2). – P. 134–136. 5. Safar P. On the future of Reanima- tology / P. Safar // Academic Emergency Medicine. – 2000. – N 7 (1). – P. 75–89. 6. Рябов Г. А. Логика развития ин- тенсивной терапии критических состо- яний / Г. А. Рябов // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – № 1. – C. 10– 13. 7. Недашковский Э. В. О направле- ниях развития анестезиологии и реа- ниматологии / Э. В Недашковский // Достижения и перспективы современ- ной анестезиологии и интенсивной те- рапии. –– Днепропетровск : Арт-Пресс, 2003. – C. 94–98. 8. Неговский В. А. Актуальные во- просы реаниматологии / В. А. Негов- ский, В. В. Мороз // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – № 1. – С. 6–9. 9. Ишемическое и фармакологичес- кое прекондиционирование / В. В. Лихванцев, В. В. Мороз, О. А. Гребен- чиков [и др.] // Общая реаниматоло- гия. – 2011. – № 6. – С. 59–65. 10. Organ preconditioning / C. P. Rae- burn, J. C. Cleveland, M. A. Zimmer- man, A. H. Harken // Arch. Surg. – 2004. – Vol. 136. – P. 1263–1266. 11. Neuroprotective and neurotoxic properties of the “inert” gas, xenon / D. Ma, S. Wilholm, M. Maze, W. P. Franks // Br. J. Anaesth. – 2002. – Vol. 89. – P. 739–746. 12. The intraoperative decrease of selenium is associated with the postopera- tive development of multiorgan dysfunc- tion in cardiac surgical patients / C. Stoppe, G. Sehalt, R. Rossaint [et al.] // Critical Care Medicine. – 2011. – Vol. 39. – P. 1879–1885. 13. Selenium in Intensive Care (SIC): results of a prospective randomized place- bo controlled, multiplecenter study in pa- tients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis and septic shock / M. W. Angstwurm, L. Engelmann, P. Zimmermann [et al.] // Critical Care Medicine. – 2007. – Vol. 35. – P. 118–126. 14. Опыт применения селеназы в комплексе интенсивной терапии при критических состояниях / Л. В. Усен- ко, Ю. Ю. Кобеляцкий, Н. Ф. Мосен- цев, И. А. Йовенко // Медицина не- отложных состояний. – 2011. – № 7/8. – P. 135–139. 15. McCunn M. Critical care organ support: a focus on extracorporeal sys- tems / M. McCunn, A. J. Reed // Curr. Opin. Crit. Care. – 2009. – Vol. 15. – P. 554–559. 16. Организация и работа центров реанимации и выездных бригад / Л. В. Данилов, Л. Б. Шапиро, Т. П. Бельс- кая, Ю. А. Кринский ; под ред. В. А. Неговского // Основы реаниматологии. – М., Медицина, 1966. – C. 381–397. 17. Усенко Л. В. Искусственная ги- потермия в современной реаниматоло- гии / Л. В. Усенко, А. В. Царев // Об- щая реаниматология. – 2009. – № 1. – С. 21–23. 18. Chatpun S. Effects on cardiac functions of a novel low viscosity plas- ma expander based on polyethylene gly- col conjugated albumin / S. Chatpun, P. Cabrales // Minerva Anesthesiol. – 2011. – Vol. 77. – 704–714. 19. Перфторированные углероды в биологии и медицине / под ред. Ф. Ф. Белоярцева. – Пущино, 1980. – 250 с. 20. Мороз В. В. Перфторан в про- филактике и лечении гипоксии крити- ческих состояний / В. В. Мороз // Фи- зиологическая активность фторсодер- жащих соединений (эксперимент и клиника). – Пущино, 1995. – С. 189– 200. 21. Усенко Л. В. Перспективы и возможности использования перфто- рана в комплексе лечения критических состояний / Л. В. Усенко, Е. Н. Кли- гуненко // Физиологическая актив- ность фторсодержащих соединений (эксперимент и клиника). – Пущино, 1995. – С. 173–176. 22. Иваницкий Г. Р. Кровезамени- тель «Перфторан» / Г. Р. Иваницкий, С. И. Воробьев // Вестник РАН. – 1997. – № 11. – С. 998–1008. 23. Усенко Л. В. Перфторан — совре- менные реалии и перспективы / Л. В. Усенко, А. В. Царев // Общая реанима- тология. – 2007. – № 3 (1). – С. 5–7. 24. Усенко Л. В. Стратегія віднов- лення особистості хворих після пере- несенних критичних станів / Л. В. Усенко // Медичні перспективи. – 2001. – № 3. – С. 73–80. УДК 616-036.882-08 Л. В. Усенко, А. В. Царев РЕАНИМАТОЛОГИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕН- ЦИИ И НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В статье идет речь о разделе медицины — реанимато- логии. Кратко изложены основные вехи истории ее разви- тия, дается определение реаниматологии как науки, ука- зываются ее основные методологические принципы. Авто- ры подробно останавливаются на описании основных раз- делов реаниматологии — сердечно-легочной и церебраль- ной реанимации. Рассматривается внедрение физических методов нейропротекторной защиты мозга, так называе- мой мягкой терапевтической гипотермии, а также плазмо- заменителей и препарата перфоран. Касаются авторы так- же и морально-этических проблем в реаниматологии. Ключевые слова: реаниматология, перфоран, сердечно- легочная и церебральная реанимация, плазмозаменители. UDC 616-036.882-08 L. V. Usenko, A. V. Tsaryov RESUSCITATION: MODERN TRENDS AND NEW PERSPECTIVES The article deals with a field of medical science — resuscitation. There is a brief sketch of history of its develo- pment. It is given the definition of resuscitation, its main methodologic principles are pointed out. The authors describe in details the key sections of resuscitation — cardiopulmonary and cerebral resuscitation. The elaboration of physical methods of neuroprotective protection of the brain, a so called mild therapeutic hypothermy, as well as plasma substitutes and the drug Perforane. The article concerns moral and ethic problems in resuscitation as well. Key words: resuscitation, Perforane, cardiopulmonary and cerebral resuscitation, plasma substitutes.

Реаниматология: современные тенденции и новые перспективы

Репозитарії

Схожі ресурси