Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения

Изложены основные клинические проявления первичных новообразований средостения. Дана оценка различных клинических синдромов, характерных для злокачественных и доброкачественных опухолей и кист средостения. Main clinical manifestations of primary mediastinal neoplasms are described. The influence of...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Опубліковано в: :	Международный медицинский журнал
Дата:	2004
Автор:	Флорикян, А.К.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2004
Теми:	Хирургия
Онлайн доступ:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52608
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 3. — С. 122-127. — Бібліогр.: 15 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52608
record_format	dspace
spelling	Флорикян, А.К. 2014-01-05T18:50:40Z 2014-01-05T18:50:40Z 2004 Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 3. — С. 122-127. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52608 Изложены основные клинические проявления первичных новообразований средостения. Дана оценка различных клинических синдромов, характерных для злокачественных и доброкачественных опухолей и кист средостения. Main clinical manifestations of primary mediastinal neoplasms are described. The influence of various clinical syndromes characteristic for malignant and benign tumors and cysts of the mediastinum are evaluated. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Хирургия Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения Some characteristics of the clinical picture of mediastinal tumors and cysts Article published earlier
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
title	Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения
spellingShingle	Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения Флорикян, А.К. Хирургия
title_short	Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения
title_full	Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения
title_fullStr	Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения
title_full_unstemmed	Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения
title_sort	некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения
author	Флорикян, А.К.
author_facet	Флорикян, А.К.
topic	Хирургия
topic_facet	Хирургия
publishDate	2004
language	Russian
container_title	Международный медицинский журнал
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
format	Article
title_alt	Some characteristics of the clinical picture of mediastinal tumors and cysts
description	Изложены основные клинические проявления первичных новообразований средостения. Дана оценка различных клинических синдромов, характерных для злокачественных и доброкачественных опухолей и кист средостения. Main clinical manifestations of primary mediastinal neoplasms are described. The influence of various clinical syndromes characteristic for malignant and benign tumors and cysts of the mediastinum are evaluated.
issn	2308-5274
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52608
citation_txt	Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 3. — С. 122-127. — Бібліогр.: 15 назв. — рос.
work_keys_str_mv	AT florikânak nekotoryeosobennostiklinikiopuholeiikistsredosteniâ AT florikânak somecharacteristicsoftheclinicalpictureofmediastinaltumorsandcysts
first_indexed	2025-11-25T22:31:29Z
last_indexed	2025-11-25T22:31:29Z
_version_	1850565389338017792
fulltext	ХирУргия 122 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 3’2004 Клинические проявления опухолей и кист средо- стения многообразны. Это обусловлено: 1) топографо-анатомическими особенностями средостения с локализацией в нем жизненно важных органов — сердца, трахеи, пищевода, крупных артери- альных, венозных сосудов, нервных стволов, ветвей, узлов, сплетений; 2) наличием в средостении рыхлой соединитель- ной ткани, клетчатки, которая является единым це- лым и окружает внутрисредостенные органы, тем са- мым увеличивая компенсаторно-приспособительные механизмы, возникающие при смещении опухолью сердца, трахеи, пищевода, верхней полой вены, аорты и других органов и тканей; 3) вовлечением при больших злокачественных новообразованиях в патологический процесс всей нервной архитектоники средостения, рефлексогенных зон груди и, главное, аортального (первого) и сердеч- ного (второго) нервных сплетений, относящихся в ос- новном к вегетативной нервной системе, что приводит к появлению болевых феноменов в зонах, отдаленных от пораженного органа, и возникновению ряда тяже- лых функциональных нарушений организма; 4) многообразием гистологической характеристи- ки злокачественных и доброкачественных новообра- зований, величиной, локализацией, скоростью роста опухоли, сдавлением или инфильтрацией ею соседних органов. В связи с физиологическими особенностями сре- достения и выраженностью компенсаторно-приспо- собительных механизмов, возникающих при его сме- щении, клиническая симптоматика опухолей и кист, особенно доброкачественных, длительное время не проявляется. Так, например, нейрогенные опухоли, которые при своем росте, не встречая препятствия со стороны плевральной полости, могут достигать боль- ших размеров, долгое время не вызывают местных и общих клинических проявлений. бессимптомное те- чение, нередко внешне здоровый вид больного имеют место и при бронхогенных, перикардиальных кистах, доброкачественных тератодермоидных образованиях, локальных медиастинальных формах лимфогрануле- морфоза и даже небольших тимомах. Однако наблюдения показали, что при тщатель- ном анамнестическом анализе у большинства боль- ных со «стертой» клинической симптоматикой можно было отметить те или другие ранние проявления забо- левания. большинство больных замечали появивший- ся дискомфорт в груди, незначительную одышку при физической нагрузке, периодически возникающие нерезкие колющие боли в груди. Как правило, боль- ные не придавали особого значения этим симптомам и только при их усилении, появлении общей слабости, повышении температуры тела, исхудания и других симптомов заболевания обращались за медицинской помощью. К сожалению, у 18% больных, а в послед- ние годы этот процент возрастает, уже при первичном клинико-рентгенологическом обследовании выявля- ются большие, иногда даже иноперабельные опухоли. Становится очевидным, что клинические проявле- ния опухолей и кист средостения обусловлены теми функциональными и анатомическими нарушениями, которые возникают вследствие вовлечения в процесс различных органов и структур средостения, располо- женных рядом с опухолью. Существуют местные и общие клинические симп- томы опухолей и кист средостения. Из местных наи- более важными являются: 1. Неврологические проявления, вызванные сдав- лением или прорастанием опухоли в нервные стволы и сплетения. 2. Синдром сдавления трахеи, главных бронхов, пищевода. 3. Синдром верхней полой вены (кавасиндром). 4. Синдром местного лимфостаза. Из общих клинических проявлений заболевания необходимо отметить медиастинальный синдром и со- четание нескольких синдромов. Анализируя представленную группу синдромов, можно отметить, во-первых, что в их основу поло- жен принцип поражении различных органов, распо- ложенных в средостении, без учета многообразных функциональных нарушений; во-вторых, синдромы отражают клинику определенной области поражения или определенных анатомических образований и не характеризуют клинику опухолей и кист средостения в целом. Следует признать, что такое разделение синдро- мов условно, поскольку локализованные поражения несут в себе черты и общих нарушений жизнедеятель- ности организма. Тем не менее, как мы убедились, та- кая группировка синдромов, анализ их клинической значимости помогают ранней диагностике опухолей и кист средостения. Наиболее разнообразную группу опухолей и кист составляет неврологический симптомокомплекс, ко- торый, по нашему мнению, приводит к ранним кли- ническим проявлениям заболевания. При их ранней некоторые особенности клиники оПУХолей и кист средостения Профессор А.К. ФлорИКЯН Харьковская медицинская академия последипломного образования изложены основные клинические проявления первичных новообразований средостения. дана оценка различных клинических синдромов, характерных для злокачественных и доброкачествен- ных опухолей и кист средостения. А.К. ФлОРИКЯН. КлИНИКА ОПУХОлЕй И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ 123 диагностике необходимо различать поражение опухо- левым процессом церебральной, вегетативной и тро- фической нервной системы. Из многообразной церебральной симптоматики можно отметить головную боль, бессонницу, интер- костальные невралгии, невриты, всевозможные паре- зы. Мы не можем согласиться с Е. derra, W. Irmer [1], И.П. Дедковым, В.Д. захаричевым [2], t.h.rice [3], h.s. Park et al. [4], b. Parla et al. [5] и другими авто- рами, которые отмечают, что головная боль является одним из характерных симптомов злокачественных новообразований, так как наблюдали этот церебраль- ный симптом и у больных с доброкачественными про- цессами. Характерным неврологическим синдромом яв- ляется и интеркостальная невралгия, трудно подда- ющаяся лечению. В первую очередь необходимо отме- тить плекситы и даже расстройство чувствительности и функции тазовых органов, которые мы наблюдали у больных со сдавлением спинного мозга опухолью в виде песочных часов. Эти неврологические проявле- ния, возникающие вследствие сдавления или прорас- тания нервов опухолью, ликвидировались после ради- кального удаления новообразования, что свидетельст- вует о функциональной природе их развития. Однако одним из основных и ранних невроло- гических симптомов опухолей и кист средостения является медиастинальный болевой синдром, кото- рый имеет как общие, так и специфические местные проявления, зависящие от локализации и характера новообразования. Для уточнения ряда характерных особенностей болевого синдрома нами была изучена топографо-анатомическая характеристика неврологи- ческого строения средостения. Необходимость такого исследования была обус- ловлена, во-первых, увеличением количества больных с опухолями и кистами средостения, особенно с рас- пространенными как злокачественными, так и добро- качественными процессами, протекающими с тяже- лыми местными и общими неврологическими симпто- мами; во-вторых, тенденцией расширения показаний к хирургическим вмешательствам при распростра- ненных поражениях опухолью жизненно важных ор- ганов — сердца, пищевода, трахеи, главных бронхов, аорты, полых вен и др., каждый из которых имеет свое нервное сплетение. Необходимость исследования неврологической характеристики средостения диктовал и ряд клиниче- ских наблюдений: 1) развитие при злокачественных новообразованиях средостения различного по интен- сивности и вариабельности болевого медиастиналь- ного синдрома, возникающего, по нашему мнению, вследствие сочетания симптомов сдавления сосудов, нервов полых органов; 2) появление при опухолях средостения функциональных нарушений неврологи- ческого генеза с вовлечением в патологический про- цесс жизнеобеспечивающих систем организма, нахо- дящихся вдали от очага поражения. Возникал и ряд вопросов. С чем связано, напри- мер, появление у больных огромного количества ве- гетативных нарушений, имеющих как общие, так и специфические проявления: ноющие боли в области сердца, брадикардия, ревматоидный полиартрит — синдром Мари— бамбергера? Почему у некоторых больных с новообразованиями средостения наблюда- ются расстройства в жизненно важных органах, рас- положенных порой вдали от опухоли? Кроме того, мы старались выявить и изучить ранние местные неврологические симптомы, указы- вающие на локализацию, а возможно, и распростра- ненность процесса, что имеет не только научное, но и большое практическое значение. Анализируя проблему болевого синдрома у боль- ных с новообразованиями средостения с целью его устранения, мы, как и некоторые другие исследова- тели [6— 12], убедились, что многие положения этого своеобразного психофизиологического состояния ор- ганизма до настоящего времени далеки от разрешения и являются предметом дискуссии. Данные литературы и проведенные топографо- анатомические исследования нервного статуса средо- стения позволили разрешить ряд спорных вопросов, касающихся клинической симптоматики различных новообразований средостения, патофизиологических реакций, возникающих в организме в ответ на раздра- жение, сдавление, прорастание опухолью нервов, реф- лексогенных зон, и коррекции болевого синдрома. На основании проведенных топографо-анатоми- ческих исследований неврологического строения сре- достения можно с уверенностью сказать следующее. 1. болевой синдром у больных с опухолями сре- достения возникает в результате повреждающих воздействий, нецицептивных реакций, раздражения различных рецепторов опухолью. Основу нецицеп- тивных нервных реакций составляет вегетативный компонент повреждения, в основном рецепторами, волокнами симпатического отдела вегетативной нерв- ной системы. 2. При вовлечении в опухолевый процесс пре- имущественно волокон вегетативной чувствительной иннервации возникают симпатолгии, болевой синд- ром, порой с нарушением тонуса и барорецепторной чувствительности сосудов, пораженных новообразо- ванием. 3. В зависимости от характера, величины опухо- ли, распространенности поражения, а главное, места расположения по отношению к зонам сплетений веге- тативной эфферентной иннервации боли могут быть пароксизмальными или постоянными, давящими, жгучими, глубокими, диффузными, а интенсивность их зависит от распространенности поражения аффе- рентных волокон. 4. У больных с доброкачественными новообразо- ваниями первоначально появляются местные, а затем общие проявления опухолевого процесса, причем на фоне болевого медиастинального синдрома прева- лирует синдром, характеризующий функцию органа, вовлеченного в опухолевый процесс. В связи с тем что каждый полый орган средо- стения, сердце, аорта имеют свою специфическую нервную архитектонику, при поражении или сдав- лении их нервных стволов и сплетений возникают различные неврологические нарушения, зависящие от локализации опухоли. Так, например, анизокория, ХИРУРгИЯ 124 синдром горнера, сравнительно редко встречающиеся неврологические симптомы, наблюдаются у больных с локализацией опухоли в верхнезаднем отделе средо- стения. При опухолях, расположенных в среднетреть- ем отделе заднего средостения, болевой синдром наи- более выражен в межлопаточной области, в проекции остистого отростка v грудного позвонка. Характерны местные и общие неврологические симптомы и при опухолях, расположенных в перед- нем средостении. В частности, одним из ранних кли- нических симптомом тератодерматоидных новооб- разований являются боли в области сердца, нередко иррадиирующие в плечо, различные нарушения рит- ма сердца (в основном тахикардия, в редких случаях и брахикардия), а при тимомах, особенно злокачест- венных, наблюдаются головные боли, боли за груди- ной, иррадиирующие в плечо и шею. При этом, как мы убедились, появившиеся головные боли, постоянно беспокоящие больных, можно считать одним из ран- них симптомов вовлечения в патологический процесс верхней полой вены, т.е. церебральные венозные нару- шения застойно-гипоксического характера. Что касается зависимости медиастинального нев- рологического синдрома от гистологической формы опухолевого процесса, то мы обнаружили, что невро- логическая симптоматика одинаково часто встречает- ся и при злокачественных, и при доброкачественных новообразованиях переднего и заднего средостения. Однако при злокачественных процессах медиасти- нальный неврологический симптомокомплекс, функ- циональные расстройства в ближайших к опухоли органах наступают значительно раньше, они более выражены, интенсивны и порой не поддаются меди- каментозной терапии. Описанная неврологическая клиническая симптоматика указывает на прорастание опухоли в нервные стволы, сплетения близлежащих органов и подтверждает не только злокачественный характер новообразования, но и его ифильтративный рост. Нарушения функции нервной системы при доб- рокачественных, но в ряде случаев и злокачественных опухолях средостения, как правило, обратимы. После радикального лечения, удаления опухоли неврологи- ческая симптоматика в основном бесследно исчезает, что подтверждает функциональный характер имев- шихся расстройств, т.е. эти нарушения неврологиче- ского статуса происходят вследствие не прорастания опухоли, а анатомических изменений в нерве, его сдавления, но без альтерации. Синдром сдавления или прорастания опухоли в органы дыхания также многообразен и проявляется у больных с различными формами доброкачествен- ных и злокачественных опухолей и кист средостения по-разному. Наиболее частыми симптомами наруше- ния функции трахеобронхолегочной системы являют- ся: сухой кашель, реже с выделением скудной мокро- ты, одышка, затруднение при глотании. Этот симпто- мокомплекс мы наблюдали у 48% больных. Обобщая литературные данные и собственные наблюдения, мы убедились, что сухой кашель может появляться за несколько месяцев до других клини- ческих признаков заболевания. Он вызывается в ос- новном рефлекторными механизмами, связанными с раздражением рефлексогенных зон, смещением новообразованием органов средостения, сдавлением магистральных сосудов. Свидетельством этого явля- ется отсутствие связи между одышкой и показателя- ми функции органов дыхания. Исследования показа- ли, что затрудненное дыхание отмечается в основном у больных с опухолями переднего средостения, а за- трудненное глотание — с новообразованиями как пе- реднего, так и заднего средостения. большую значимость в возникновении одышки, затрудненного дыхания имеет и поражение диафраг- мального и блуждающего нервов. Релаксация диа- фрагмы, резкое нарушение амплитуды ее движений свидетельствуют о злокачественности опухолевого процесса, расположении его в среднем и частично в пе- реднем средостении, в прикорневой области, причем нарушение функции диафрагмы соответствует сторо- не локализации новообразования в средо стении. У больных с большими злокачественными опу- холями, расположенными больше в переднем сре- достении, одышка иногда переходит в стридороз- ное дыхание, бронхоспазм и даже асфиксию. У этих больных иногда наблюдается кровохарканье, что свидетельствует о злокачественности процесса, его инфильтративном росте, прорастании опухоли в тра- хею, крупные бронхи, легочную ткань. К сожалению, четверо наблюдавшихся нами больных с описанной патологией в связи с распространенным поражением трахеи, верхней полой вены, дуги аорты были призна- ны иноперабельными и направлены в онкологические стационары для комбинированной химиолучевой терапии. быстро возрастающая одышка может быть вызва- на и выпотом в плевральные полости. Это осложнение свидетельствует о злокачественности опухолевого процесса и его иноперабельности. Перкуссия и аус- культация, а затем и выполненная пункция плевраль- ной полости с аспирацией геморрагического экссудата подтверждают злокачественность опухоли. Наиболее специфическим диагностическим симп- томом новообразования средостения является симп- том откашливания больным жира, кристаллов холе- стерина, депигментированных волос, что свидетель- ствует о наличии у больного дермоидной кисты и ее прорыва в бронхотрахеальное дерево. Мы наблюдали 5 таких больных. Все они до госпитализации в кли- нику в течение относительно длительного времени (4–8 мес) замечали дискомфорт в груди, незначитель- ную одышку, усиливающуюся при физической на- грузке, тахикардию. К врачам не обращались. Появив- шийся сухой кашель объясняли бронхитом. Усиление сухого кашля с «внезапным» выделением мутноватой жидкости с различными включениями в количестве от 30 до 70 мл было неожиданным. Рентгенологическое обследование обнаружило у всех больных в переднем средостении, в средних отделах кистоподобную опу- холь округлой формы, с толстыми и четкими конту- рами, жидкостью у четырех. Дермоидные кисты были радикально удалены, бронхиальные свищи сшиты от- дельными швами. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. А.К. ФлОРИКЯН. КлИНИКА ОПУХОлЕй И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ 125 Наиболее частыми и значимыми в диагностике, определении программы лечения, прогноза заболева- ния являются сосудистые нарушения, возникающие вследствие органического перемещения сосудов или прорастания их опухолью. Эти нарушения определя- ют разнообразную объективную и субъективную кли- нико-рентгенологическую симптоматику. Из 637 обследованных больных с первичными злокачественными и доброкачественными новообра- зованиями средостения, из которых у 225 были вы- явлены опухоли и кисты вилочковой железы, нару- шения функции крупных сосудов средостения, в ос- новном венозных, были выявлены у 45 (7%), причем обнаружилась тенденция к увеличению количества больных с сосудистыми изменениями, вызванными новообразованиями. Из сосудов средостения большей частью вовле- каются в злокачественный процесс, сдавливаются, прорастают опухолью тонкостенные вены, в первую очередь верхняя полая и безымянная, обусловливая синдром сдавления верхней полой вены (кавасинд- ром). Об этом венозном синдроме, причине его воз- никновения писал еще в 1929 г. r. lenk. В дальней- шем многими отечественными и иностранными ав- торами [13—15 и др.] были уточнены этиопатогенез, клиническая симптоматика, хирургические и консер- вативные (лучевая, химиотерапия и их комбинации) методы лечения, их эффективность и т.д. Все авторы подчеркивают, что в основе кавасиндрома лежит нару- шение оттока крови по системе верхней полой вены, а морфологическим субстратом является сдавление, прорастание и ее тромбоз опухолью. Клинические симптомы кавасиндрома характер- ны и проявляются отечностью лица и шеи, цианозом слизистых, кожных покровов лица и верхней полови- ны туловища, расширением подкожной венозной сети верхней половины туловища. Эти объективные симп- томы всегда сочетаются с субъективными — больной постоянно ощущает ноющую боль, шум и «тяжесть» в голове. При наклоне туловища шум в ушах, цианоз лица и шеи, верхней половины туловища усиливают- ся. Необходимо отметить, что у всех наблюдавшихся нами больных с кавасиндромом были выявлены зло- качественные опухоли — различной формы тимомы, расположенные в передневерхнем отделе средостения. Следовательно, мы имеем право утверждать, что кава- синдром патогномоничен для различных по гистоге- незу злокачественных опухолей и в первую очередь тимом, локальных медиастинальных форм лимфом, расположенных в передневерхнем средостении. Характер сосудистых нарушений средостения, верхней полой вены устанавливается с помощью вы- сокоэффективного контрастного исследования — ка- ваграфии, флебографии или допплерографии. Однако синдром нарушения оттока крови по системе верхней полой вены можно определить и с помощью измере- ния в ней давления. Исследования показали, что при кавасиндроме давление в подключичных венах дости- гает 300 мм вод. ст. и выше. Сопоставив клиническую симптоматику, каваграфические изменения, размер опухоли, характер прогрессирования злокачественно- го процесса с давлением в подключичных венах, мы установили, что при гипертензии в подключичных венах в пределах 200 мм вод. ст. уже можно говорить о вовлечении верхней полой вены в опухолевый про- цесс. Кроме того, по мере прогрессирования злока- чественного процесса клинико-рентгенологические проявления кавасиндрома возрастают, развивается общий медиастинальный синдром — сочетание сдав- ления или прорастания верхней полой вены, трахеи, пищевода, нервных стволов, рефлексогенных зон и других тканей, т.е. наступает терминальная стадия заболевания, которая характеризует крайне тяжелое инкурабельное состояние больного. Однако наши на- блюдения убедили нас в том, что появление синдрома сдавления верхней полой вены не является противо- показанием к хирургической коррекции венозной па- тологии, особенно при тимомах с преобладанием эпи- телиального компонента, плохо поддающихся лучевой и химиотерапии. При радикальном удалении опухоли, сдавливающей верхнюю полую вену, или после плас- тических операций на пораженных сосудах венозный отток восстанавливается. Уже на операционном столе кожа лица и слизистые больного приобретают нор- мальную окраску, спадают набухшие вены шеи, верх- ней половины туловища, уменьшаются, а затем исче- зают шум в ушах и чувство тяжести в голове. В отличие от кавасиндрома синдром сдавления нижней полой вены при опухолях и кистах средо- стения развивается крайне редко. Мы наблюдали его у одной больной с огромной нейриномой, локализо- ванной в нижних отделах правой плевральной поло- сти, в заднем кардиодиафрагмальном синусе. Синд- ром сдавления нижней полой вены сопровождался незначительным отеком ноги и нижней половины туловища, нарушением функции почек и др. После удаления нейриномы симптомы сдавления указанной вены ликвидировались. Нарушение проходимости пищевода, дисфагия возникают вследствие морфологических и функцио- нальных нарушений. Морфологические изменения возникают при прорастании пищевода злокачествен- ными новообразованиями, большей частью лимфома- ми или неврогенными опухолями заднего средосте- ния, а при вовлечении в патологический процесс блу- ждающего нерва наблюдаются функциональные на- рушения. При этом затрудняется прохождение пищи, нарушается глотание. Интересно отметить, что резкое смещение пищевода доброкачественной опухолью, например нейриномой, не вызывает дисфагических расстройств, что, по нашему мнению, может служить дифференциально-диагностическим симптомом. Общие клинические проявления новообразо- ваний средостения, возникающие осложнения во многом зависят от злокачественности или доброка- чественности процесса. Появившаяся и быстро на- растающая слабость, ухудшение трудоспособности, снижение аппетита, повышение температуры тела, исхудание, потливость более характерны для злокаче- ственных опухолей средостения. Анализируя клиническую симптоматику, мож- но отметить, что каждая отдельная нозологическая форма злокачественной опухоли имеет характер- ХИРУРгИЯ 126 ные местные, а в ряде случаев и общие клинические проявления, которые иногда возникают значительно раньше местных. Так, при медиастинальной форме лимфогранулематоза проявляются общие клиниче- ские симптомы — обильный ночной пот, волнообраз- ная лихорадка, кожный зуд, общая слабость, а затем уже и местные симптомы сдавления полых органов, нервов, сосудов средостения. Разнообразна клиническая симптоматика зло- качественных опухолей вилочковой железы — рака, тимомы с миастеническим синдромом, тимомы с пре- обладанием лимфоидных и эпителиальных структур, темноклеточных, светлоклеточных, смешанно-клеточ- ных тимом и др. Специфичны и клинические проявления ослож- нений различных злокачественных новообразований средостения. Выпот в плевральную полость, гемор- рагический экссудат, как правило, наблюдаются при злокачественных процессах и свидетельствуют об иноперабельности опухоли. Патогномоничным при- знаком злокачественности новообразования является и наличие увеличенных периферических лимфати- ческих узлов, парез или паралич купола диафрагмы как следствие поражения опухолью диафрагмального нерва. Длительно существующие доброкачественные опухоли, например нейриномы, тератомы, и даже не- которые формы злокачественных новообразований в связи с близким их расположением к грудной стен- ке, достигая больших размеров при медленном росте, могут вызывать нарушения костных структур груд- ного каркаса, асимметрию груди за счет деформации, выбухания отдельных областей ее стенки, узурпиро- вание ребер, позвонков, кифоз и сколиоз. Эти нару- шения костного каркаса груди возникают в проекции локализации новообразования, что необходимо учи- тывать при диагностике и взятии биопсийного мате- риала для верификации процесса. Однако необходи- мо подчеркнуть, что костные изменения, деформации могут возникать в результате не опухолевого процесса в средостении, а перенесенной травмы груди. Поэтому при обнаружении поражения костной системы, осо- бенно типа кифосклероза, следует тщательно изучить анамнез, чтобы иметь основания считать их следст- вием новообразования средостения. При клиническом обследовании больного с опу- холью или кистой средостения необходимо учиты- вать данные перкуссии и аускультации, показатели кардиореспираторной функции, гомеостаза, так как их отклонения зависят от формы, характера опухоле- вого процесса, его распространенности, локализации, вовлечения в процесс близлежащих жизненно важ- ных органов. При осмотре и пальпации с особой тщательно- стью необходимо исследовать периферические лим- фатические узлы — шейные, надключичные, подмы- шечные, ибо их увеличение является одним из ранних признаков медиастинальных форм злокачественных лимфом. При других опухолевых процессах средосте- ния (различные опухоли вилочковой железы, терато- бластомы и др.) выявление увеличенных, плотных, порой малоподвижных, спаянных с окружающими тканями периферических лимфоузлов указывает не только на злокачественность новообразования, но и на его распространенность, иноперабельность. Перкуторные и аускультативные показатели у больных с новообразованиями средостения также многообразны и зависят от величины опухоли, мес- та ее расположения, степени анатомических и функ- циональных нарушений, вызванных сдавлением или прорастанием опухоли в близлежащие органы, от осложнений и многих других факторов. При боль- ших новообразованиях, расположенных в переднем средостении, перкуторно определяется расширение границ средостения с двух сторон, дыхание там же ослаблено. При небольших опухолях, локализован- ных в пределах переднего средостения, в проекции нормальной срединной тени патологические физи- кальные данные могут не определяться. Выявляемые физикальные изменения во многом зависят и от нару- шений функции органа, вовлеченного в опухолевый процесс. Например, вследствие сдавления пищевода или незначительного его прорастания новообразо- ванием (неврогенные опухоли, лимфомы) возникает дисфагия, а при значительном прорастании пищевода злокачественной опухолью — нарушение прохожде- ния даже жидкой пищи. Выраженные перкуторные и аускультативные изменения развиваются и при поражении легкого злокачественным медиастинальным образованием, а притупление перкуторного звука, ослабленное ды- хание дают основание заподозрить такое осложнение, как плеврит. Немаловажное значение в определении характера новообразования имеет и анализ нарушений в систе- мах гомеостаза. Уместно упомянуть, что у больных со злокачественными процессами в крови, как правило, наблюдается ускорение СОЭ, понижение содержания гемоглобина, иногда значительное, выраженный лей- коцитоз. Для доброкачественных опухолей эти откло- нения гемограмм от нормы не характерны. Итак, клиника опухолей и кист средостения мно- гообразна и дает возможность заподозрить медиасти- нальное новообразование. Правильная же оценка раз- личных симптомов и синдромов важна не только для установления диагноза заболевания, но и для прове- дения дифференциальной диагностики доброкачест- венных и злокачественных опухолей. Однако нередко выявленные особенности клинической симптомати- ки оказываются недостаточными для решения этого важного вопроса. Сущность патологического процесса в средостении можно установить только на основании результатов комплексного клинического, рентгеноло- гического, морфологического исследования. л и т е р а т у р а 1. Derra E., Irmer W. Üler Miltelxellgesch-wulste, ihre Klinik und therapie // deutsch. med. Wschr.— 1961.— № 13.— P. 569–579. 2. Дедков И.П., Захаричев В.Д. Первичные новообразования средостения.— К.: здоров’я, 1982.— 173 с. 3. Rice T.H. benign neoplasms and cysts of the mediastinum // А.К. ФлОРИКЯН. КлИНИКА ОПУХОлЕй И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ 127 semin thorac. cardiovasc. surg.— 1992.— № 4.— P. 25–33. 4. thymoma: a retrospective study of 87 cases / h.s. Park, d.u. shin, I.s. lee et al. // cancer.— 1994.— № 73.— P. 2491–2498. 5. Parla B., Rudnicka L. Malinowski E. thymomas and thymic carcinomas. evaluation of the Muller—hermelinc classification // Pol. J. Pathol.— 1998.— vol. 49, № 4.— P. 251–265. 6. Oбнатанян К.Т., Кравец В.М. Опухоли и кисты средосте- ния.— К.: здоров’я, 1971.— 161 c. 7. Fukai I., Masooka A. thymic neuroendocrine tumor (thymic carcinoid): a clinicopathologic study in 15 patients // ann. thorac. surg.— 1999.— vol. 67, № 1.— P. 208–211. 8. Isobe T., Oguri T., Daga H. Malignant paraganglioma arising from the posterior mediasfinum: a case report and review of the literature // hiroshima J. Med. sci.— 1999.— vol. 48, № 4.— P. 123–127. 9. Capoxerri M., Furrer M., Ris H. surgical diagnosis and thera- py in patients with mediastinal space-occupying lesions. a retrospective analysis of 223 intervention with special reference to long-term couse // swiss. surg.— 1998.— vol. 493.— P. 121–128. 10. Glick R.D., La Quaglia M.P. lymfomas of the anterior me- diastinum // semin Pediatr. surg.— 1999.— vol. 8(2).— P. 69–77. 11. Lara P.N. Malignant thymoma: current status and future directions // cancer treat. rev.— 2000.— vol. 26, № 2.— P. 127–131. 12. Murakawa T., Nakajima I., Koho T. results from surgical treat- ment for thymoma. 43 years of experience // Jpn. J. thorac. cardiovasc. surg.— 2000.— vol. 48, № 2.— P. 89–95. 13. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализа- ции.— М.: Высшая школа, 1996.— 506 с. 14. Ваганов Ю.В., Земко Л.Г. Алгоритм методик лучевой диа- гностики при медиастинальной форме лимфогранулема- тоза // Новости луч. диагност.— 2001.— № 1.— С. 45–50. 15. Myojin M., Choi N., Wright C. stage III thymoma pattern of failure after surgery and posfopere, tive radiotherapy and its implication for future study // Int. J. radiol. oncol. biol. Phys.— 2000.— vol. 46, № 4.— P. 927–933. Поступила 09.08.2004 soMe characterIstIcs oF the clInIcal PIcture oF MedIastInal tuMors and cysts a.K. Florikian s u m m a r y Main clinical manifestations of primary mediastinal neoplasms are described. the influence of various clinical syndromes characteristic for malignant and benign tumors and cysts of the mediastinum are evaluated.

Некоторые особенности клиники опухолей и кист средостения

Репозитарії

Схожі ресурси