Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга?

Показана эффективность относительно простых и безопасных консервативных методов лечения острого абсцесса легкого. На основании проведенного клинико−экономического анализа обоснована необходимость лечения больных с данной патологией в специализированных пульмонологических отделениях. The efficacy of...

Full description

Saved in:

Bibliographic Details
Published in:	Международный медицинский журнал
Date:	2004
Main Author:	Ходош, Э.М.
Format:	Article
Language:	Russian
Published:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2004
Subjects:	Пульмонология
Online Access:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52628
Tags:	Add Tag No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:	Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга? / Э.М. Ходош // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 28-33. — Бібліогр.: 19 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

_version_	1859735336497709056
author	Ходош, Э.М.
author_facet	Ходош, Э.М.
citation_txt	Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга? / Э.М. Ходош // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 28-33. — Бібліогр.: 19 назв. — рос.
collection	DSpace DC
container_title	Международный медицинский журнал
description	Показана эффективность относительно простых и безопасных консервативных методов лечения острого абсцесса легкого. На основании проведенного клинико−экономического анализа обоснована необходимость лечения больных с данной патологией в специализированных пульмонологических отделениях. The efficacy of relatively simple and safe conservative methods of acute lung abscess treatment is shown. The data of clinicoeconomical analysis were used to substantiate the necessity of treatment of the patients with this pathology in specialized pulmonology departments.
first_indexed	2025-12-01T15:09:31Z
format	Article
fulltext	ПУльМОНОлОгИЯ 28 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 4’2004 Официальная точка зрения по поводу опера- тивного дренирования острых абсцессов легких гос- под ствовавшая в медицинских кругах прошлого, не подтвердилась мировым опытом клиник. На сегодня наиболее эффективными признаны консервативные методы лечения, включающие антибиотикотерапию, дренирование полости абсцесса методом торакоцен- теза, микротрахеостомия, бронхоскопия и др. Данные методы относительно просты и безопасны, но требу- ют некоторого опыта и определенных навыков. В то же время они не получили еще достаточного распро- странения в большинстве пульмонологических отде- лений. Абсцесс и гангрена легких относятся к так на- зываемым пограничным заболеваниям, лечением которых издавна занимаются и терапевты, и хирур- ги. Соответственно и методы лечения делятся на две группы — консервативные и оперативные. В насто- ящее время конкуренция между консервативными и оперативными методами не имеет клинического смысла, и принципиально правильно говорить о си- стеме лечения больных с абсцессами легких с исполь- зованием по показаниям и в разумной последователь- ности сочетания различных методов. Более того, уже давно достигнуто согласие по вопросам оптимально- го срока хирургического лечения нагноений легких. Считается установленным, что острые абсцессы под- лежат консервативному ведению и только отсутствие успеха в течение 6–12 нед или резкое ухудшение со- стояния больного дает основание передать его в руки хирурга. Этот срок с небольшими колебаниями при- знан всеми хирургами и терапевтами [2]. Так, f. sauer- bruch определяет срок выжидания в 5 нед [2], g. Bar- det [3], С.И. Спасокукоцкий [4], Б.Э. линберг [5] — в 6–8 нед, В.А. шаак [6] — в 5–6 нед, c.a. hedblom — в 6–12 нед [7]. Такая твердо установившаяся практика выжидания основывается на том общепризнанном мнении, что большая часть острых нагноений легких после самостоятельного вскрытия гнойников в бронх благополучно заканчивается при консервативном лечении или даже совсем без лечения [1, 8]. В совре- менных работах также рекомендуется при одиночных небольших (до 5–7 см в диаметре) абсцессах госпи- тализировать больных в терапевтические и пульмо- нологические отделения многопрофильных больниц, в составе которых есть эндоскопический кабинет, где проводится бронхоскопия. Наличие последней обяза- тельно для своевременного проведения дифференци- альной диагностики и возможности санации бронхи- ального дерева. При отсутствии эндоскопической диа- гностики необходима госпитализация таких больных в торакальные отделения [9]. Следует ли из этого, что проведение бронхо- скопии целесообразно во всех клинических случаях острого абсцесса легкого? Отнюдь нет. Действительно, до начала широкого применения антибиотиков таким больным рекомендовалось проведение бронхоскопии с целью дренирования полости абсцесса. В настоящее время применение бронхоскопического дренажа об- ладает незначительным преимуществом в сравнении с проведением медикаментозной терапии неослож- ненного абсцесса легкого. Кроме того, проведение бронхоскопии может способствовать распростране- нию содержимого абсцесса на интактную ткань легко- го, а также увеличивать риск развития кровотечения. В то же время при абсцессе легкого, обусловленном аспирацией, или при абсцессе, развитие которого свя- зано с обтурацией дыхательных путей опухолью или инородным телом, проведение бронхоскопии явля- ется важной диагностической манипуляцией. Таким образом, тщательный отбор больных для проведения бронхоскопии увеличивает диагностическую цен- ность метода. Например, у курящих пациентов в воз- расте старше 40 лет при отсутствии риска аспирации бронхоскопия позволяет исключить опухолевый генез обтурации. Еще одним показанием для проведения бронхоскопии с целью выявления вероятной обструк- ции дыхательных путей служит неэффективность проводимой антибактериальной терапии. Диагно- стическая ценность рентгенографии органов грудной клетки для верификации обтурационных изменений при абсцессе легкого ограничена. Ни лимфаденопатия на стороне поражения, ни размер и толщина стенки абсцесса не являются патогномоничными симптома- ми наличия онкопатологии. Между тем бронхоскопия, торакоцентез, искус- ственный пневмоторакс, внутрилегочное введение лекарственных средств не позволяют подразделить лечение острых абсцессов легких на хирургическое и консервативное, поскольку эти методы могут быть отнесены в ту или иную группу лишь с определенной оговоркой. Соответственно и классификации носят несколько искусственный характер и, скорее всего, не- обходимы для методической четкости [10]. Безусловно, проблема слишком ответственна. Хирург, по словам П.А. герцена, может удалить все, но, к сожалению, человек этого не выдерживает. Эта формула справедлива для многих заболеваний, но когда острый абсцесс легкого нУжно Передать в рУки хирУрга? к. мед. н. Э.М. Ходош Харьковская медицинская академия последипломного образования Показана эффективность относительно простых и безопасных консервативных методов лечения острого абсцесса легкого. на основании проведенного клинико-экономического анализа обоснована необходимость лечения больных с данной патологией в специализированных пульмонологических отделениях. Э.М. ХОДОш. КОгДА ОСТРый АБСЦЕСС лЕгКОгО… 29 к острому абсцессу легкого, при котором нечего уда- лять, она не относится. Поэтому, если вышеуказан- ные методы лечения отнести к консервативным, эта точка зрения не должна встретить особых моральных и юридических возражений. Ведь речь идет об анти- бактериальной терапии, манипуляциях, называемых «малой хирургией», эндоскопических и др., т.е. мето- дах, лишенных оперативного решения. В то же время эти методы консервативного лечения определяют не- рентабельное (материальное, трудовое и финансовое) нахождение данной группы больных в торакальных отделениях. Если говорить в целом, то абсцессы независимо от локализации представляют особую клиническую проблему, в которой нож хирурга может быть един- ственным методом лечения. Однако, как упомина- лось, острый абсцесс легких является исключением, потому что в большинстве случаев излечивается не- оперативным путем, практически всегда дренируется через отводящий бронх, а антимикробные препараты уничтожают бактерии в окружающей воспаленной ткани. Дренирование возможно и в плевральную по- лость с последующим развитием пиопневмоторакса (нагноения в плевральной полости, имеющего сооб- щение с внешней средой), если абсцесс расположен субплеврально, что, в свою очередь, может потребо- вать активной санации плевральной полости методом Бюлау, а в дальнейшем, если это понадобится, видео- торакоскопического пневмолиза, временной обтура- ции дренирующего бронха, вплоть до реконструктив- но-восстановительных операций. При отсутствии дренирования в какое-либо из вышеуказанных анатомических образований (по- лость плевры или дренирующий бронх) субплевраль- но расположенный абсцесс необходимо санировать (дренировать) трансторакальными пункциями или наложить торакостому. Не исключено, что не дрени- руемый куда-либо абсцесс легких лучше вскрыть пу- тем пневмотомии, чем пассивно ожидать неминуемой смерти больного. Недренируемый абсцесс крайне редок и в нашей практике встретился лишь однажды. Это был больной алкоголизмом, 47 лет, у которого рентгенологически определялось крупное гомогенное округлой формы образование, занимавшее почти всю верхнюю долю правого легкого. Через сутки после поступления из- за тяжести состояния и этиологической неясности рентгенологически определяемого образования было принято решение о бронхоскопии. Во время бронхо- скопии выделилось около 1 л гноя. Но было поздно, и в ближайшие сутки наступил летальный исход. Сек- ционно подтвердился крупный (> 10 см в диаметре) абсцесс верхней доли правого легкого. легочные абсцессы 8–10 см в диаметре часто не поддаются только консервативному лечению, так как в их полости не достигается достаточно эффективная диффузия антибактериального препарата и продол- жают вегетировать возбудители. Рефрактерны к кон- сервативной терапии и секвестрированные, т.е. при- стеночные или свободнолежащие омертвевшие участ- ки легочной паренхимы, полностью или частично блокирующие бронхиальный дренаж. Следовательно, размер абсцесса легкого и наличие некротических секвестров может негативно влиять на результат кон- сервативного лечения. В то же время видимая на рент- генограмме огромная полость, единая для абсцесса и эмпиемы, может излечиваться консервативно путем пункций, абсцессоскопии, бронхоскопии, антибио- тикотерапии и других неоперативных методов лече- ния [11]. Неэффективность терапии острого абсцесса легкого и повышение риска летального исхода обу- словливается и иммуносупрессией, в том числе при ВИЧ-инфекции, у пожилых больных, при длительно сохраняющихся симптомах. Наличие опухоли легко- го, вызывающей обструкцию с развитием вторичного абсцесса, также является фактором неблагоприятно- го исхода. Риск смерти увеличивается при наличии у больного инфекции, представленной нозокомиаль- ными патогенами. С другой стороны, тяжелое состояние больного, чаще всего связанное с осложненным течением забо- левания, рассматривается как противопоказание для оперативного лечения в связи с высоким риском. По имеющимся данным, летальность в этом случае ва- рьирует от 9 до 30% (в зависимости от состояния па- циента). Таким образом, существенное практическое зна- чение имеет подразделение острых абсцессов легких на неосложненные и осложненные, что во многом определяет исход заболевания и лечебно-диагности- ческую стратегию и тактику. В этой связи не вызыва- ет сомнения, что наиболее частым и тяжелым ослож- нением инфекционных деструкций легких является пиопневмоторакс, который встречается в 9,1 — 38,5% случаев [10, 12]. Согласно [10] пиопневмоторакс был констатирован у 19,1% из 750 больных, лечившихся по поводу острых инфекционных деструкций легких. Осложнение обычно развивается на третьей неделе заболевания. При клапанном пиопневмотораксе со- стояние больного ухудшается более резко, что требу- ет неотложного дренирования плевральной полости, так как может быстро наступить летальный исход. В настоящее время при пиопневмотораксе почти не наблюдается спонтанный прорыв гноя из плевраль- ной полости через грудную стенку наружу (empye- ma neces sitas). При таком течении для ликвидации пиопневмоторакса приходится применять оператив- ные методы лечения (селективную торакопластику и др.). Следующим по значимости осложнением де- структивных неспецифических процессов в легких является выделение крови из дыхательных путей. Как известно, кровохарканье — симптом бронхолегочного заболевания, заключающийся в выделении мокроты с большей или меньшей примесью крови. Исходя из определения, все случаи выделения крови при кашле, будь то прожилки крови или массивное кровотечение из дыхательных путей, относятся к кровохарканью. При остром абсцессе легкого кровохарканье встречается у 11% больных, а массивное кровотечение возникает приблизительно у 5%, для его остановки может понадобиться резекция доли легкого или эмбо- лизация бронхиальной артерии. При нарушенной дре- ПУльМОНОлОгИЯ 30 нажной функции бронха (блокированный абсцесс), несмотря на обильную деструкцию, кровохарканье может отсутствовать. К группе высокого риска относятся больные с острым, массивным кровотечением, которые откаш- ливают 600 мл и более крови за сутки. летальность при массивном кровотечении составляет от 50 до 100%. Поэтому всех больных с массивным кровохар- каньем необходимо помещать в учреждения, где име- ется отделение торакальной (оперативной) хирургии, и как можно раньше консультироваться с хирургом. Однако массивные легочные кровотечения возникают редко (1%). Неспецифический процесс как причина массивных легочных кровотечений встречается реже, чем при туберкулезе и, может быть, даже при раке. Еще реже возникают терминальные, так называемые молниеносные легочные кровотечения при остром абс- цессе легкого [13]. Как осложнение острого абсцесса легких необхо- димо рассматривать и распространение первично-од- ностороннего инфекционно-деструктивного процесса на противоположную сторону, что встречается глав- ным образом при тяжелом течении заболевания у лиц с ослабленной иммунологической реактивностью, большими секвестрированными полостями и связано обычно с аспирацией в здоровое легкое гнойной или ихорозной мокроты. Новые очаги деструктивного пневмонита обусловливают увеличение интоксика- ции и прогрессирование дыхательной недостаточно- сти. Если больной не погибает от нее в ближайшие дни, на фоне затенения возникают признаки распада (полость с горизонтальным уровнем, очаги просвет- ления неправильной формы и т.д.). Картина бактериемии при инфекционных де- струкциях легких настолько типична, что не может считаться осложнением. Однако массивное одномо- ментное поступление в кровь микроорганизмов или их токсинов (особенно вызванное грамотрицательной флорой) может осложниться бактериемическим (сеп- тическим, эндотоксическим) шоком. В этих случаях крайне тяжелым, а чаще всего смертельным осложне- нием становится истинный сепсис, как правило, про- текающий в форме септикопиемии. гематогенная ге- нерализация инфекции из первичного очага в легком свидетельствует о полной иммунологической деком- пенсации. Вторичные очаги инфекции в виде абсцес- сов разного размера, нередко множественных, появ- ляются в головном мозге, почках, перикарде, печени, реже в других органах и тканях. Переход в так называемый острый респиратор- ный дистресс-синдром взрослых («шоковое легкое», «влажное легкое») может стать фатальным, так как является проявлением общего поражения сосудов при бактериемическом шоке, или же наблюдаться без выраженных расстройств системного кровообраще- ния. В основе данного осложнения лежат тяжелые нарушения микроциркуляции в участках легких, не пораженных гнойно-некротическим процессом. Вну- трисосудистая агрегация форменных элементов кро- ви, капиллярный стаз, разрушение тромбоцитов с вы- делением вазоактивных веществ, интерстициальный отек ведут к снижению диффузионной способности легких, а отек мелких дыхательных путей резко нару- шает альвеолярную вентиляцию, что обусловливает тяжелую гипоксемию. Кроме того, снижается подат- ливость легочной ткани, что ведет к возрастанию ра- боты органов дыхания. Как оказалось, многое в понимании исхода остро- го абсцесса легких зависело от особенностей пове- дения антибиотиков при изучаемом патологическом процессе. До начала широкого использования анти- бактериальных препаратов лечение абсцесса легкого производилось в основном путем бронхоскопического дренирования или хирургической резекции. В насто- ящее время эффективность антибактериальной тера- пии у больных составляет 80–90%, что в большинстве случаев позволяет избежать бронхоскопического или трансторакального дренирования или резекции. Своевременная антибактериальная терапия острого абсцесса легких настолько эффективна, что никаких сомнений относительно ее значения быть не должно. Стартовый маневр основывается на степени выраженности инфекционного процесса, обуслов- ленного теми или иными патогенами. При выборе антибиотика в результате аспирации следует учиты- вать преобладание и этиологическую роль анаэробов. В исследованиях вариантов эмпирической терапии абсцесса легкого было показано преимущество тера- пии клиндамицином по сравнению с пенициллином, вероятно, в результате того, что частота обнаружения пенициллинорезистентных анаэробов при абсцессе легкого составляет 15–20%. В лечении инфекций, об- условленных распространением микроорганизмов из брюшной полости, в связи с высокой частотой клин- дамицинрезистентных штаммов анаэробов, более эффективным было использование метронидазола. В случае аспирации монотерапия метронидазолом может оказаться недостаточной, так как препарат не активен в отношении микроаэрофильных и аэробных стрептококков, находящихся в ротовой полости [14]. Другие препараты, включая имипинем, хлорамфе- никол и бета-лактамы в комбинации с ингибитора- ми бета-лактамаз (аугментин и др.), имеют хорошую активность in vitro в отношении анаэробов, однако клинические исследования их эффективности толь- ко начались. В большинстве случаев обоснованная стартовая эмпирическая терапия должна включать комбинацию клиндамицина и цефалоспоринов тре- тьего поколения. Может использоваться также моно- терапия имипинемом и бета-лактамами в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (аугментин и др.). При получении результатов микробиологического ис- следования антибактериальная терапия может быть изменена, однако при выборе ее следует учитывать вероятность наличия в числе возбудителей микро- организмов, в частности анаэробов, не выявленных при посеве. Какие же методики кроме антибактериальной те- рапии используются в лечении острого абсцесса лег- кого? Каков общий баланс сил предлагаемых методов лечения? А силы преимущественно консервативные, и кроме антибактериальной терапии выделяются сле- дующие: уменьшение гнойно-резорбционной лихорад- ки; восстановление водно-электролитного и кислот- Э.М. ХОДОш. КОгДА ОСТРый АБСЦЕСС лЕгКОгО… 31 но-щелочного равновесия; улучшение микроцирку- ляции, особенно в очаге воспаления, с целью лучшего доступа антибактериальных препаратов и ускорения репаративных процессов; коррекция нарушений об- щего иммунитета, восстановление иммунологической реактивности; лечение осложнений; обеспечение до- статочного и оптимального дренажа содержимого абс- цесса через бронхи. Не умаляя достоинств всех перечисленных выше методов и не вдаваясь в подробности, следует отме- тить, что шансы на успех в лечении острого абсцесса легких находятся в прямой зависимости от «быстроты наносимого удара», заключающегося в дренировании абсцесса. Используемое в общей хирургии широкое клас- сическое вскрытие гнойного очага сегодня неприме- нимо для лечения острых абсцессов. Предпринимав- шиеся с легкой руки И.И. грекова (1924) пневмото- мии с предварительным подшиванием пораженного легкого к грудной стенке или с попытками предвари- тельно искусственно вызвать спаечный процесс в зоне предполагаемой пневмотомии в общем не дали по- ложительных результатов и были оставлены [8, 12]. Поэтому для обеспечения дренирования очагов де- струкции в легком применяют ряд специально разра- ботанных неоперативных методов, например микро- трахеостомию (МТС), т.е. введение на длительное время тонкого катетера через прокол шейного отдела трахеи, что позволяет осуществлять санацию бронхи- ального дерева и стимулировать кашель посредством капельного введения различных растворов, содер- жащих муколитические и антибактериальные сред- ства. Более эффективна направленная МТС, когда с помощью бронхоскопа конец такого катетера может быть направлен в дренирующий бронх и введен в по- лость распада, в том числе плевролегочных полостей (трансбронхиальное дренирование), что делает МТС значительно более эффективной. Такая манипуляция может быть выполнена и под рентгенотелевизионным контролем. Однако удержать катетер в полости распа- да не всегда удается, так как конец его нередко смеща- ется и выталкивается при кашлевых движениях. Трансбронхиальный доступ с аспирацией содер- жимого абсцесса через бронхоскоп осуществляется в связи с частым сужением дренирующих бронхов. В большинстве случаев катетер удаляется сразу после выполнения манипуляции, однако имеются данные о более быстром разрешении абсцесса при сохране- нии катетера в полости абсцесса в течение нескольких дней, что обеспечивает продолжительное удаление со- держимого абсцесса. Применяется и трансторакальное дренирование внутрилегочной полости, предложенное в 1938 г. Mo- naldi для санации туберкулезных каверн. Этот метод нашел применение при лечении неспецифических инфекционных деструкций легких [5]. Метод тора- коцентеза с микродренированием по Monaldi исполь- зуют преимущественно для лечения крупных пери- ферических абсцессов, в том числе плевролегочных полостей. При трансторакальном доступе катетер вво- дится в полость абсцесса через плевральную полость и паренхиму легкого под контролем рентгеноскопии, компьютерной томографии или ультразвукового на- блюдения. Манипуляция проводится под местной анестезией. Тонким троакаром через соответствую- щее межреберье пунктируют гнойник и вводят в его полость тонкую трубку, оставляемую на длительное время. лечение состоит в ежедневном промывании полости антисептическими растворами с добавлением муколитиков и других средств. Часть промывных вод при этом аспирируется через катетер, а часть активно отхаркивается через дренирующий бронх, что способ- ствует улучшению его проходимости и восстановле- нию естественного дренажа. Необходимо отметить, что применение кон- сервативных или альтернативных хирургическому (оперативному) методов лечения способствует более быстрому регрессированию симптомов воспаления и уменьшению сроков госпитализации, что позволило предложить их в качестве стартовой терапии у не- которых групп больных. Сравнительные контроли- руемые исследования, оценивающие эффективность различных методов лечения абсцесса легкого, не про- водились. Но, отмечая меньшую вероятность распро- странения инфекции на интактную легочную ткань и предотвращение летальности, связанной с оператив- ным вмешательством, можно говорить о преимуще- стве проведения дренирования с использованием ка- тетера перед оперативными методами лечения. Тут же следует отметить, что как дренирование полости абс- цесса с использованием катетера, так и оперативные методы, увеличивают вероятность развития легочного кровотечения, распространения инфекции на окру- жающую легочную ткань или в плевральную полость и риск возникновения бронхоплевральной фистулы. После разрешения инфекционного процесса в ле- гочной ткани могут сохраняться полостные образова- ния. Остаточные полости поддерживают длительное персистирование симптомов заболевания и имеют склонность к повторному бактериальному инфици- рованию. Риск развития вторичного нагноения уве- личивается при наличии такого предрасполагающего фактора, как аспирация. Кроме того, существует ве- роятность колонизации полостей абсцесса грибами, в частности аспергиллами. В прилегающей к абсцессу легочной ткани часто отмечаются образование брон- хоэктазов и повторные эпизоды инфекции, о чем сви- детельствуют кашель (с продукцией мокроты или без нее), кровохарканье, лихорадка, а также снижение массы тела и недомогание. В случае персистирования инфекции в оставшихся полостях абсцесса должна быть рассмотрена возможность применения оператив- ного лечения. Собственно речь идет уже о хроническом аб- сцессе легкого, который формируется при консер- вативном лечении у 15–20% больных, что может по- требовать дальнейшей резекции той или иной части легкого (лоб эктомия, сегментарная резекция, реже пульмонэктомия). Полное выздоровление отмечает- ся у 25–35% больных, клиническое (наличие «оста- точной сухой полости») — у 50% леченных консерва- тивно. Приблизительно у половины больных данной группы в дальнейшем происходит полная облитера- ция сухой полости, т.е. наступает полное выздоровле- ПУльМОНОлОгИЯ 32 ние. летальный исход имеет место в 3–10% случаев абсцессов, а при распространенной гангрене — до 40% и более, причем у многих больных возникают показа- ния к неотложным оперативным вмешательствам. Анализ имеющегося клинического опыта при- водит к выводу, что использование бюджетных или приватных средств, которые распределены для опера- тивного лечения, нерентабельно использовать на кон- сервативные методы оказания медицинской помощи. Такой путь разрушает план стратегического распреде- ления средств. Ведь длительность пребывания боль- ных в торакальном или пульмонологическом стацио- наре при консервативном ведении острого абсцесса легкого колеблется от 1 до 2 мес, а иногда превышает 3 мес. Даже на фоне адекватного лечения лихорадка может сохраняться до 3 нед, полость — до 10–12 нед и инфильтрат — до 18–20 нед [16]. Кто и как компен- сирует затраченную деятельность, не характерную для данной (оперативной) структуры и не основанную на заданной модели использования средств, например на модели групп, объединенных согласно диагнозу? Более того, использование заведомо консервативных методов лечения в оперативных отделениях тормозит внедрение и развитие различных форм оперативного вмешательства, не говоря уже о том, что нормативная база Украины регламентирует поступление больных с острым одиночным абсцессом легкого, бронхоэкта- тической болезнью и др. в пульмонологические отде- ления (приказ Мз Украины № 191 от 26.08.83 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим пульмоно- логічного профілю»). В заключение необходимо более подробно оста- новиться на показаниях к резекциям при острых абс- цессах. Прежде всего не следует забывать, что такие операции (торакотомии, пневмотомии) вынужденно проводятся в период, когда защитные реакции орга- низма угнетены, на фоне выраженной острой гнойной интоксикации. Подобные вмешательства относятся к категории «операций отчаяния», и показания к их использованию требуют уточнения. Более того, иссле- дования, оценивающие показания для проведения хи- рургического лечения абсцесса легкого по сравнению с длительной антибактериальной терапией, все еще не проводились [17]. В настоящее время пневмотомия является опе- рацией выбора при гангренозных абсцессах легких с крупными секвестрами в деструктивных полостях, а также в запущенных случаях абсцессов и гангрен, когда консервативное лечение бесперспективно, а резекции противопоказаны. Относительная просто- та и безопасность, но меньшая эффективность таких дренирующих операций, технически большая слож- ность, травматичность и риск, но более высокая эф- фективность резекций и определяют трудности, с ко- торыми сталкивается хирург, выбирая оптимальный метод оперативного лечения у каждого конкретного больного [18]. В литературе приводятся отдельные наблюдения, свидетельствующие о целесообразности резекций при осложненных массивных легочных кровотечениях, т.е. однократном легочном кровотечении III степени, одно-двукратном легочном кровотечении II степени, рецидивирующем легочном кровотечении I степени, рецидивирующем кровохарканье [19]. Однако сегодня в этих клинических ситуациях преобладают показа- ния к эмболизации ветвей бронхиальных артерий. Показания к резекции изредка возникают при осложнении острого абсцесса пиопневмотораксом, если значительная распространенность патологиче- ского процесса в легком и большое бронхоплевраль- ное сообщение исключают возможность воздействия на течение заболевания консервативными методами лечения, включая дренирование плевральной полости путем торакоцентеза. Если условно отнести этот ме- тод к операции, а не к манипуляции, то так или иначе его необходимо проводить при обструктивных нару- шениях, лежащих в основе абсцесса, лихорадке и ин- токсикации, продолжающихся более 2 нед, при нали- чии кровохарканья и снижении массы тела, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Автор далек от мысли, что какой-либо специалист придет в отчаяние от мысли, что он стал виновником несчастья, которое может постигнуть того или иного больного с острым абсцессом легкого из-за госпита- лизации его в пульмонологическое, а не торакальное отделение. Не следует сомневаться. Дренирование методом торакоцентеза (плевральные пункции, метод Monaldi), установка МТС, санационная бронхоско- пия, абсцессоскопия и т.п. не требуют специального оперативного обучения, так как относительно просты и безопасны в умелых руках как торакального хирур- га, так и пульмонолога. Предотвратить моральные и юридические коллизии, найти оптимальное реше- ние в стратегическом распределении средств на ле- чение острых абсцессов легких, повысить профессио- нализм и методический уровень того или иного врача возможно лишь благодаря принятию определенных согласительных документов, регламентирующих ле- чебно-диагностическую тактику и стратегию при дан- ной патологии. л и т е р а т у р а 1. Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких.— М.: Медгиз, 1961.— 207 с. 2. Sauerbruch F. die chirurgische Behandlung der Bronchiec- tasien.— Wien.: Klin.Wschr., 1927.— 543 s. 3. Bardet G. le traitement medico-chirurg. des abces du pou- mon //arch. Med. chir. appar. respir.— 1932.— Vol. 7.— P. 23–27. 4. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний лег- ких и плевры.— М; л.: Медицина, 1938.— 176 с. 5. Линберг Б.Э. Терапевтические и хирургические формы абс- цессов легких //Клин. мед.— 1949.— № 10.— С. 25.—28. 6. Шаак В.А. Хирургическое лечение абсцесса и гангрены легких // Сов. врач. газ.— 1933.— № 13–14. 7. Hedblom C.A. Patogenesis, diagnosis and treatment of Bron- chiectasis // surg., gyn. a. obst.— 1931.— № 52.— P. 106–417. 8. Амосов Н.М., Малахова А.В. Хирургическое лечение нагноительных заболеваний легких.— К.: госмедиздат УССР, 1956.— 191 с. Э.М. ХОДОш. КОгДА ОСТРый АБСЦЕСС лЕгКОгО… 33 9. Сахарчук І.І., Ільницький Р.І. Інфекційні деструкції легень // Клін. пульмонол. / за ред. І.І. Сахарчука.— К.: Книга плюс, 2003.— С. 156–171. 10. Колесников И.С., Вихриев Б.С. Абсцессы легких.— л.: Ме- дицина, 1973.— 263 с. 11. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгено- диагностика заболеваний органов дыхания.— М.: Меди- цина, 1987.— 640 c. 12. Руководство по пульмонологии / Под ред. акад. АМН СССР Н.Р. Палеева.— М.: Медицина, 1989.— Т. 2.— С. 102–181. 13. Ходош Э.М., Москаленко В.Ф., Бобейко А.Е. Кровохарка- нья и легочные кровотечения.— Х.: Майдан — МОНО- АП, 2001.— 123 c. 14. Ходош Э.М. Очерки по клинической антибиотикотера- пии: история, происхождение, природа и действие.— Х.: Майдан, 2003.— 303 c. 15. Лесницкий Л.С. Ранние радикальные хирургические вмешательства при гангрене легкого // Вестн. хирур- гии.— 1977.— № 7.— c. 140–141. 16. Терапевтический справочник Вашингтонского универ- ситета: Пер. с англ. / Под ред. М. Вудли, А. Уэлан.— М.: Практика, 1995.— 290 c. 17. Парсонз П., Хеффнер Дж. Є. Секреты пульмонологии: Пер. с англ.— М.: МЕДпресс-информ, 2004.— 647 c. 18. Хирургия легких и плевры / Под ред. акад. АМН СССР И.С. Колесникова и проф. М.И. лыткина.— л.: Медици- на, 1988.— 382 c. 19. Митюк И.И., Попов В.И. Абсцессы легких.— Винница, 1994.— 212 c. Поступила 16.10.2004 When should acute lung aBscess Be handed to the surgeon? e.M. Khodosh s u m m a r y the efficacy of relatively simple and safe conservative methods of acute lung abscess treatment is shown. the data of clinicoeconomical analysis were used to substantiate the necessity of treatment of the patients with this pathology in specialized pulmonology departments.
id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52628
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
issn	2308-5274
language	Russian
last_indexed	2025-12-01T15:09:31Z
publishDate	2004
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
record_format	dspace
spelling	Ходош, Э.М. 2014-01-05T19:27:46Z 2014-01-05T19:27:46Z 2004 Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга? / Э.М. Ходош // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 28-33. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52628 Показана эффективность относительно простых и безопасных консервативных методов лечения острого абсцесса легкого. На основании проведенного клинико−экономического анализа обоснована необходимость лечения больных с данной патологией в специализированных пульмонологических отделениях. The efficacy of relatively simple and safe conservative methods of acute lung abscess treatment is shown. The data of clinicoeconomical analysis were used to substantiate the necessity of treatment of the patients with this pathology in specialized pulmonology departments. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Пульмонология Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга? When should acute lung abscess be handed to the surgeon? Article published earlier
spellingShingle	Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга? Ходош, Э.М. Пульмонология
title	Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга?
title_alt	When should acute lung abscess be handed to the surgeon?
title_full	Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга?
title_fullStr	Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга?
title_full_unstemmed	Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга?
title_short	Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга?
title_sort	когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга?
topic	Пульмонология
topic_facet	Пульмонология
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52628
work_keys_str_mv	AT hodošém kogdaostryiabscesslegkogonužnoperedatʹvrukihirurga AT hodošém whenshouldacutelungabscessbehandedtothesurgeon

Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга?

Institution

Similar Items