Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы
Изложены современные воззрения на применение симпатомиметиков и разные способы их введения при обострении бронхиальной астмы. Contemporary views on the changes of sympathomimetics and various methods of their administration in exacerbations of bronchial asthma are presented....
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2004 |
| Main Authors: | , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2004
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52629 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 21-27. — Бібліогр.: 41 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859738202602995712 |
|---|---|
| author | Кароли, Н.А. Ребров, А.П. |
| author_facet | Кароли, Н.А. Ребров, А.П. |
| citation_txt | Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 21-27. — Бібліогр.: 41 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Изложены современные воззрения на применение симпатомиметиков и разные способы их введения при обострении бронхиальной астмы.
Contemporary views on the changes of sympathomimetics and various methods of their administration in exacerbations of bronchial asthma are presented.
|
| first_indexed | 2025-12-01T15:41:26Z |
| format | Article |
| fulltext |
ПУльМОНОлОгИЯ
21ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 4’2004
Бронхиальная астма (БА) является одной из ак-
туальных проблем медицины. Для этого заболевания
характерно неуклонное прогрессирование процесса
с возможным летальным исходом. Так, в СшА еже-
годно погибают от БА более 5000 человек и леталь-
ность продолжает расти. Увеличилась также частота
обращений за экстренной медицинской помощью —
с 58,8 на 10 000 населения СшА в 1992 г. до 70,7 на
10 000 населения в 1995 г. Прямые и непрямые расхо-
ды на оказание помощи больным с обострением астмы
в СшА составляют около 2 блн долл. в год [1].
за последние годы произошли значительные из-
менения в подходах к медикаментозной терапии тя-
желого обострения астмы. Если ранее общепризнан-
ными принципами ее терапии являлись применение
парентеральных глюкокортикостероидов (гКС) и тео-
филлинов, устранение дегидратации введением до
3–4 л жидкости в сутки, то в настоящее время акцен-
ты лечения сместились в сторону массивной бронхо-
расширяющей терапии, основу которой составляют
β2-агонисты короткого действия [2].
Необходимость в быстрой бронходилатации об-
условливает тот факт, что бронхорасширяющие пре-
параты, в частности β2-агонисты короткого действия,
в настоящее время являются основой терапии обо-
стрений астмы, так как они позволяют быстро умень-
шить бронхоспазм и выиграть время до того момента,
когда начнут действовать противовоспалительные
препараты [3, 4].
Действие β-агонистов наиболее эффективно при
их максимальном поступлении к дистальным отделам
дыхательных путей. При тяжелом обострении астмы
(ТОА) этого достигнуть сложно в связи с выражен-
ным сужением дыхательных путей и ускорением ды-
хательного потока, что приводит к увеличению депо-
нирования лекарственного средства в горле и верхних
дыхательных путях и может способствовать сниже-
нию эффективности терапии и развитию побочных
эффектов.
Механизмы действия β2-агонистов включают сле-
дующие аспекты [3, 5]:
Бронхорасширяющее действие. Оно связано со
стимуляцией β2-рецепторов, вызывающей актива-
цию аденилатциклазы и, как следствие,— повышение
внутриклеточного содержания циклического АМФ,
активацию протеинкиназ А и g, фосфорилирование
некоторых внутриклеточных белков и в конечном
итоге расслабление гладкой мускулатуры бронхов
и повышение бронхиальной проходимости. К меха-
низмам бронхорасширяющего действия β2-агонистов
относятся активация Са2+-зависимых мембранных
К+-каналов и регуляция нейропередачи в дыхатель-
ных путях.
Снижение сосудистой проницаемости, уменьше-
ние отека слизистой оболочки бронхов.
Усиление мукоцилиарного клиренса за счет уве-
личения частоты биения ресничек эпителия.
Мембраностабилизирующий эффект.
Улучшение систолической функции миокарда
и снижение сосудистого сопротивления в большом
и малом кругах кровообращения.
Повышение глобальной силы и выносливости
дыхательной мускулатуры, уменьшение проявления
утомления диафрагмы.
Эффект β2-агонистов развивается через 4–5 мин
после ингаляции и продолжается 4–6 ч [6]. Отсутст-
вие эффекта этих препаратов у больных с ТОА при
введении их через дозированный ингалятор (ДИ)
можно объяснить либо недостаточными дозами пре-
паратов для разрешения тяжелого приступа БА, либо
тем, что они не достигают своих клеток-мишеней из-за
неправильной техники ингаляции. Известно, что при
использовании ДИ большая часть препарата оседает
в полости рта, откуда всасывается в системный кро-
воток и вызывает побочные эффекты. Преодолеть эти
недостатки помогают спейсеры большого объема и не-
булайзеры, при использовании которых увеличивает-
ся фракция препарата, поступающая в дистальные от-
делы бронхов, и уменьшается его оседание в ротовой
полости. Следовательно, несмотря на высокую дозу,
вводимую через небулайзер, β2-адреномиметики ока-
зывают минимальное количество побочных эффектов.
Объяснение усугубления тяжести состояния больного
с позиции передозировки β2-агонистов (синдром «ри-
кошета», синдром «запертого легкого») в настоящее
время признано неправомерным. широко обсуждав-
шийся ранее β2-блокирующий эффект метаболитов
симпатомиметиков (синдром «рикошета») не был
подтвержден на практике и не имеет какого-либо кли-
нического значения [3, 7]. В некоторых работах пока-
зано, что пациенты, поступающие в стационар с ТОА,
используют большие дозы β2-агонистов, прежде всего
фенотерола, однако при дополнительном анализе убе-
дительных данных о том, что их применение повы-
шает риск развития жизнеугрожающего обострения
и риск смерти от астмы, не получено [8].
Парадоксальные реакции на прием β2-агонистов,
т. е. бронхоспастический эффект, наблюдаются очень
редко. В крупном исследовании, охватившем 10 тыс.
взрослых больных БА, такие реакции были отмечены
ПриМенение сиМПатоМиМетиков
При обострении бронхиальной астМы
к. мед. н. н.а. каРолИ, профессор а.П. РебРоВ
Саратовский государственный медицинский университет,
Российская Федерация
изложены современные воззрения на применение симпатомиметиков и разные способы их введения
при обострении бронхиальной астмы.
ПУльМОНОлОгИЯ
22
в 1% случаев [9]. Среди возможных причин таких ре-
акций в настоящее время обсуждаются эффекты хо-
лодного аэрозоля, высокой скорости ингалируемых
частиц, действие растворителей, консервантов, а не
действие самих β2-агонистов [10].
Таким образом, быстрое и выраженное бронхо-
литическое действие β2-агонистов, а также внедрение
в клиническую практику новых систем их доставки
(небулайзеры, спейсеры большого объема) явилось
причиной использования этих препаратов в качестве
средств первого ряда при лечении обострений астмы.
Сегодня считается, что β2-агонисты показаны практи-
чески всем больным с обострением БА, независимо от
использования их до госпитализации и применявших-
ся доз. Считается, что использование β2-агонистов
короткого действия до госпитализации не влияет на
результаты терапии в стационаре.
Для неотложной терапии обострений БА исполь-
зуются только селективные β2-агонисты. Эталонными
препаратами считаются сальбутамол и тербуталин,
применяются и другие симпатомиметики — феноте-
рол, метапротеренол [4, 11]. Селективность снижает-
ся при назначении больших доз, оральном и паренте-
ральном путях введения и на фоне гипоксии [3].
Побочные эффекты β-агонистов. Наиболее ча-
стыми побочными эффектами β2-агонистов являют-
ся тахикардия, тремор, гипоксемия и гипокалиемия.
Нежелательное действие фенотерола и сальбутамола
обычно максимально выражено после 20–40 вдохов
(по 100 мкг) через дозированный ингалятор [12]. Та-
хикардия не служит противопоказанием для назначе-
ния симпатомиметиков, так как установлено, что при
ТОА адекватная терапия β2-агонистами может, наобо-
рот, привести к снижению частоты сердечных сокра-
щений за счет устранения бронхиальной обструкции
и уменьшения работы дыхания и диспноэ [13].
Кроме тахикардии β2-агонисты могут вызывать
и другие сердечно-сосудистые эффекты: предсерд-
ные и желудочковые экстрасистолы, снижение и по-
вышение АД. На фоне приема β2-агонистов на ЭКг
может наблюдаться изменение интервала Qt, кото-
рое является независимым фактором риска смерти
из-за злокачественных желудочковых аритмий. По-
добные эффекты встречаются достаточно редко. Как
было продемонстрировано в одном из крупных ис-
следований по применению больших доз β2-агони-
стов у больных с ТОА (сальбутамол до 1600 мкг и фе-
нотерол до 3200 мкг) при помощи спейсера, лишь
у 13% из 257 больных отмечались преходящие над-
желудочковые экстрасистолы, а умеренное расши-
рение интервала Qt было выявлено менее чем у 5%
пациентов [14].
гипоксемия, которая наблюдается у больных с тя-
желым или жизнеугрожающим обострением астмы,
значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых
осложнений при введении β2-агонистов, поэтому
их назначение в случае тяжелого обострения астмы
должно сопровождаться адекватной кислородотера-
пией [15]. При адекватной оксигенации назначение
высоких кумулятивных доз β2-агонистов безопасно
с точки зрения воздействия на сердечно-сосудистую
систему [14].
гипокалиемия, развивающаяся при терапии
β2-агонистами, также способствует появлению арит-
могенного эффекта этих препаратов [14]. Кроме того,
она может играть важную роль в развитии слабости
дыхательной мускулатуры. r. stein et al. [16] наблю-
дали 89 детей с ТОА, которым проводилась терапия
сальбутамолом через небулайзер. гипокалиемия была
отмечена у 70% из них, однако аритмия не была заре-
гистрирована ни у одного больного.
Тремор является, наверное, одним из наиболее
частых осложнений терапии β2-агонистами. Как было
показано в одном из исследований, тремор отмечался
у 14% из 157 пациентов с ТОА, леченных β2-агони-
стами, причем у больных, получавших высокие дозы
сальбутамола (7,5 мг через небулайзер), тремор отме-
чался значительно чаще (20–24%), чем у пациентов,
леченных стандартными дозами препарата — 2,5 мг
сальбутамола (2,5–9,3%) [17].
Необходимо учитывать, что при применении
β2-агонистов для симптоматической терапии астмы
в средних терапевтических дозах подобные эффекты
практически не встречаются, а при терапии ТОА отме-
чаются столь редко, что не должны быть препятстви-
ем для проведения терапии β2-агонистами.
Способы доставки β-агонистов. Успех терапии
зависит не только от правильного выбора препара-
та, его дозы, но и от адекватной доставки препарата
в дыхательные пути. Для лечения обострений астмы
β-агонисты применяются преимущественно ингаля-
ционно, хотя существуют пероральные и инъекцион-
ные формы, по эффективности уступающие ингаля-
ционным и превосходящие их по частоте побочных
эффектов. Преимущества ингаляционных лекарст-
венных форм обусловлены быстротой развития мак-
симального эффекта, местным характером действия,
отсутствием выраженного влияния на внутренние
органы при использовании в терапевтических дозах.
Основное значение имеют β2-агонисты, применяемые
посредством небулайзера или с помощью ДИ со спей-
сером.
Оптимальным способом доставки ингаляцион-
ных препаратов является применение небулайзеров.
Наибольшее распространение получили струйные
(компрессорные) небулайзеры, т. е. аппараты, в ко-
торых в качестве энергии, превращающей жидкость
в аэрозоль, используется струя газа (воздуха или кис-
лорода). Достоинствами ингаляционной терапии при
помощи небулайзера являются возможность доставки
в дыхательные пути большой дозы препарата, отсутст-
вие необходимости в форсированных маневрах и чет-
кой координации вдоха с высвобождением препарата,
возможность включения в контур подачи кислорода,
отсутствие фреона и других пропеллентов. Исполь-
зование небулайзера необходимо в ситуациях, когда
лекарственное вещество не может быть доставлено
в дыхательные пути при помощи других портативных
ингаляторов или тяжесть состояния пациента и его
низкая кооперация не позволяют правильно исполь-
зовать портативные ингаляторы [18]. Небулайзер яв-
ляется наиболее удобным средством доставки аэро-
зольных препаратов у пожилых больных и единствен-
ным средством доставки у детей до 3 лет [19]. По дан-
Н.А. КАРОлИ… ПРИМЕНЕНИЕ СИМПАТОМИМЕТИКОВ ПРИ БРОНХИАльНОй АСТМЕ
23
ным литературы, частота применения бронхолитиков
через небулайзер в Великобритании достигает 32%
[20], а в СшА 95% врачей используют β2-агонисты че-
рез небулайзер в качестве инициальной терапии обо-
стрений и 65% продолжают терапию ими каждые 20–
30 мин при необходимости [21].
Больные ингалируют бронхолитики при помо-
щи маски или загубника, в качестве рабочего газа ис-
пользуется воздух или, что более предпочтительно
при ТОА, кислород со средним потоком 6–8 л/мин.
При использовании маски больной должен дышать
через рот, так как нос является хорошим фильтром,
что может помешать доставке препарата в дыхатель-
ные пути.
При терапии больных с ТОА трудно рекомендо-
вать какие-либо фиксированные дозы β2-агонистов,
часто терапия осуществляется эмпирически, в зави-
симости от тяжести состояния больного, эффектив-
ности лечения и развития побочных эффектов. При
ТОА максимальный клинический эффект иногда
может быть достигнут только при использовании вы-
соких доз препаратов [19]. Использование высоких
доз β2-агонистов при ТОА объясняется особенностью
кривой доза — ответ: чем более выражена бронхиаль-
ная обструкция, тем большая доза бронхолитика тре-
буется для достижения максимального ответа, так как
отек и воспаление слизистой дыхательных путей пре-
пятствуют поступлению препарата к рецепторам.
До настоящего времени продолжается обсужде-
ние рекомендуемой дозы сальбутамола для лечения
обострений астмы. Обсуждаются как разовые дозы
β2-агонистов, так и частота их введения. значитель-
ная разница в дозах β2-агонистов, используемых
при применении небулайзеров и ДИ, объясняется
высокой потерей препаратов при небулизации: око-
ло 65% теряется во время выдоха и до 20% задер-
живается в «остаточном объеме» аппарата. Боль-
шинство авторов рекомендует использовать первую
дозу сальбутамола в количестве 2,5–5 мг, тербута-
лина — 10 мг [1, 22]. В то же время ряд европейских
авторов рекомендует использование более высоких
доз сальбутамола в терапии ТОА [23]. e.r. Mcfad-
den et al. [24] сравнивали два режима назначения
сальбутамола: по 5,0 мг два раза с интервалом 40 мин
(высокая доза) и три ингаляции по 2,5 мг (стандарт-
ная терапия). Было показано, что введение 5,0 мг
сальбутамола оказывает более быстрый и выражен-
ный эффект при обострении астмы, чем стандартная
терапия 2,5 мг сальбутамола. Сравнивая влияние
двух различных режимов терапии сальбутамолом
(по 2,5 и 7,5 мг каждые 20 мин в течение 1 ч) у боль-
ных с ТОА (ОФВ1 менее 50%), c.l. emerman et al.
[25] не обнаружили преимуществ высокой разовой
дозы сальбутамола, что совпадает с данными других
авторов о сопоставимой эффективности различных
доз β2-агонистов при терапии обострений астмы [17].
Аналогичные данные об отсутствии достоверных пре-
имуществ по влиянию на ПСВ и длительность пребы-
вания в отделении скорой помощи высоких (15 мг/ч)
доз сальбутамола перед нормальными (7,5 мг/ч) при
использовании метода постоянной небулизации были
получены в исследовании r. stein et al. [16]. При этом
низкие дозы вызывают меньшее количество побоч-
ных эффектов, чем высокие дозы препаратов [17].
В то же время указывается, что низкие дозы сальбу-
тамола могут быть эффективны при менее тяжелом
обострении астмы, тогда как в терапии ТОА такие
дозы вряд ли являются адекватными [26].
Реакция на небулизированные бронхолитики
возникает обычно в течение 10–15 мин. Если же об-
легчения не наступает, ПСВ сохраняется менее 50%
от должного или наилучшего для больного значения,
то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется
следующая схема терапии: в первый час проводят три
ингаляции сальбутамола по 2,5–5 мг каждые 20 мин,
затем их повторяют каждый час до значимого улучше-
ния состояния (до достижения ПСВ 60–75% от долж-
ного или наилучшего для больного значения), после
чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч.
Дозы тербуталина при использовании небулайзеров
обычно в два раза выше, чем сальбутамола.
Частота введения препаратов также обсуждается.
Данные о сравнительной эффективности различных
режимов противоречивы. Одни авторы, сравнивая
почасовой режим терапии с более частым введением
препарата, показали, что большая кумулятивная доза
лежит в основе более выраженного повышения пара-
метров функции внешнего дыхания [27]. В то же вре-
мя другие исследователи не продемонстрировали пре-
имуществ частого введения препарата [28].
Ингаляции сальбутамола при помощи небулай-
зеров можно использовать не только в условиях ста-
ционара или отделения интенсивной терапии, но и на
самых ранних этапах оказания неотложной помощи
больным астмой: в домашних условиях, в машине ско-
рой помощи. Исследование, проведенное в шотлан-
дии, показало, что начальная терапия сальбутамолом
в дозе 5 мг через небулайзер, проводившаяся в ма-
шине скорой помощи у 131 больного с тяжелым обо-
стрением БА, оказалась эффективной у 79% из них, не
было отмечено эффекта у 18%, ухудшение состояния
установлено в 3% наблюдений [29].
В настоящее время обсуждаются режимы назна-
чения ингаляционных симпатомиметиков в первые
сутки терапии ТОА. В рандомизированном контро-
лируемом исследовании P. Bradding et al. [30] срав-
нивали два режима назначения небулизированного
сальбутамола — «по потребности» и регулярное (каж-
дые 4 ч). Было показано преимущество назначения
препарата «по потребности»: снижение общей дозы
сальбутамола, сокращение длительности стационар-
ного лечения и частоты развития побочных реакций.
Эти данные пока не подтверждены в других работах
и опровергаются результатами сравнения режима
«по требованию» и метода постоянной небулизации,
который является относительно новым методом ин-
галяционной терапии при ТОА [17, 31]. В основе ме-
тода лежит длительная, в течение нескольких часов,
ингаляция раствора β2-агонистов через маску небу-
лайзера, в качестве «рабочего газа» используется кис-
лород. Постоянная небулизация имеет преимущество
перед интермиттирующей схемой: более простое вы-
полнение ингаляции пациентом, меньший контроль
со стороны медицинского персонала, меньшее число
ПУльМОНОлОгИЯ
24
побочных эффектов. Средние дозы сальбутамола при
постоянной небулизации составляют 10–15 мг/ч. Не-
которые эксперты связывают преимущества постоян-
ной небулизации перед интермиттирующей с тем, что,
обеспечивая непрерывное поступление препарата, по-
стоянная небулизация способствует более глубоко-
му проникновению β2-агонистов в дыхательные пути
и более выраженной бронходилатации [17, 32].
Метод постоянной небулизации применяется
пока еще достаточно редко. Так, по данным исследо-
ваний Marc (the Multicenter airway research colla-
boration), ведущихся с 1996 г., только 6% пациентов
с тяжелым обострением астмы получали β2-агонисты
методом постоянной небулизации [32], по другим
данным, постоянную небулизацию применяют 23% из
416 опрошенных врачей. Если обратиться к медицин-
ской литературе, то в cochrane review можно найти
11 исследований, в которых, основываясь на измене-
нии ОФВ1 (ПСВ), не было показано преимуществ
постоянной небулизации перед интермиттирующей
при лечении обострений астмы [32]. В то же время
можно предположить, что эффективность различных
методов небулизации зависит от тяжести обострения
и развитие ТОА требует несколько иного подхода,
чем терапия легкого или умеренного обострения. Воз-
можно, что у больных с ТОА и жизнеугрожающим
обострением астмы развивается снижение чувстви-
тельности β-рецепторов, и такие пациенты нуждаются
в непрерывной стимуляции β2-агонистами. Несмотря
на небольшое количество исследований, в некоторых
из них показано статистически достоверное преиму-
щество постоянной небулизации перед интермитти-
рующей у больных с ТОА при отсутствии значитель-
ных различий у пациентов с легким и среднетяжелым
обострением [33]. В то же время имеется ряд работ,
в которых не было получено достоверных различий по
клинической эффективности, динамике ПСВ и без-
опасности постоянной и интермиттирующей схем не-
булизации у больных (детей и взрослых) с умеренным
и тяжелым обострением астмы [34].
Смена небулайзера на другое средство доставки
препарата (дозированный или порошковый ингаля-
тор), которым пациент пользуется дома, должна про-
водиться в условиях стационара. Обычно такой пере-
ход осуществляют, когда ПСВ больного достигает
75% от должного или наилучшего для больного зна-
чения и когда суточная вариабельность ПСВ станет
меньше 25% [26].
В настоящее время в ряде нормативных докумен-
тов по терапии ТОА использование β2-агонистов при
помощи небулайзера считается обязательным. В то
же время активно обсуждается вопрос о возможности
назначения бронхолитиков при помощи комбинации
ДИ-спейсер [35]. Предпочтение отдается спейсерам
большого объема, около 750 мл, оснащенным одно-
направленным клапаном вдоха (Volumatic), хотя про-
демонстрирована возможность использования спей-
серов других модификаций. Так, в работе h.J. zar et
al. [36] показана сопоставимая с обычным спейсером
эффективность применения β2-агонистов с помощью
500-миллилитровой пластиковой бутылки у детей
с умеренным и тяжелым обострением астмы. Досто-
инствами спейсеров как средства доставки лекарст-
венных препаратов является отсутствие необходи-
мости в четкой координации вдоха и высвобождения
вещества, т. е. достаточно простая ингаляционная тех-
ника, а также осаждение крупных нереспирабельных
частиц на стенках спейсера, а не в ротовой полости.
Основа правильной ингаляционной техники приме-
нения спейсера — в использовании одиночных вы-
свобождений препарата на фоне глубокого дыхания
через мундштук спейсера. Проведенные исследова-
ния показали сопоставимую депозицию препарата
в легких при использовании ДИ и небулайзера (при-
близительно от 1 до 11%), однако они проводились не
у пациентов с ТОА.
В большинстве исследований было установ-
лено, что при обострении астмы, в том числе и при
ТОА, эффективность β2-агонистов при помощи ком-
бинации ДИ-спейсер не ниже, а порой и выше, чем
при использовании небулайзера, как у детей, так
и у взрослых [37 и др.]. К преимуществам примене-
ния ДИ-спейсера помимо простой техники использо-
вания относятся снижение общей дозы β2-агонистов
по сравнению с небулайзерной терапией примерно
в 2,5–6 раз (в зависимости от типа небулайзера), мень-
шее количество побочных эффектов, более быстрый
бронходилатирующий ответ, снижение длительности
пребывания в стационаре, легкость обработки и зна-
чительный экономический эффект. Пользоваться ДИ
и спейсером как средствами доставки при обострении
астмы могут люди разных возрастов, в том числе по-
жилые люди и дети. В мета-анализе 16 рандомизи-
рованных исследований, включавших 1061 больного
с обострением БА, в том числе и с ТОА, было показа-
но, что оба метода доставки аэрозоля обладают равной
эффективностью по снижению риска госпитализации
больных БА (как детей, так и взрослых) и по влиянию
на показатели ПСВ и ОФВ1 [38]. Однако в исследова-
ние не были включены пациенты с жизнеугрожающей
астмой, что не позволяет экстраполировать результа-
ты работы на эту группу больных.
В литературе имеются указания о том, что одно-
кратная доза сальбутамола при использовании ДИ со
спейсером 400 мкг сопоставима с 2,5 мг сальбутамола
через спейсер [22]. В настоящее время отсутствует
единая схема применения β2-агонистов при помощи
ДИ-спейсера. Одни авторы рекомендуют использо-
вать по 400 мкг сальбутамола каждые 30 мин первые
3 ч, а затем ежечасно последующие 3 ч (3600 мкг),
другие применяли 400 мкг сальбутамола каждые
10 мин до достижения общей дозы 7200 мкг в течение
первых 3 ч [37]. Сравнивая безопасность и эффектив-
ность двух схем терапии с использованием 400 мкг
и 600 мкг сальбутамола с 10-минутным интервалом,
авторы продемонстрировали, что увеличение дозы
сальбутамола в 1,5 раза не приводит к дополнительно-
му повышению бронхолитического эффекта, но вызы-
вает значительно большее количество побочных эф-
фектов. В исследовании J.P. Karpel et al. проводилось
сравнение трех схем терапии сальбутамолом с исполь-
зованием ДИ и спейсера: введение 600 мкг сальбута-
мола каждые 30, 60 и 120 мин соответственно. Было
продемонстрировано, что наиболее оптимально при-
Н.А. КАРОлИ… ПРИМЕНЕНИЕ СИМПАТОМИМЕТИКОВ ПРИ БРОНХИАльНОй АСТМЕ
25
менение сальбутамола по 600 мкг каждые 60 мин, од-
нако в случае отсутствия достаточного эффекта через
15 мин после первой ингаляции (прирост ОФВ1 ме-
нее 15% от исходного) более эффективно использова-
ние препарата с 30-минутным интервалом [39].
Одной из проблем, препятствующих более ши-
рокому использованию комбинации ДИ-спейсер
в терапии обострений астмы, является то, что боль-
шинство пациентов безуспешно использует ДИ при
обострении астмы до обращения за экстренной ме-
дицинской помощью. И ситуация, когда врачи вновь
применяют метод лечения, который до этого не при-
носил облегчения, может снизить комплаэнтность.
Однако каких-либо исследований, подтверждающих
эту гипотезу, не проводилось. Еще одной проблемой
представляется необходимость обучения пациентов
технике (хоть и достаточно простой) использования
ДИ-спейсера, что требует затрат времени персонала
и затрудняется тяжелым состоянием больного при
поступлении. Решением этих проблем могло бы стать
более широкое внедрение программ обучения паци-
ентов основам поведения при обострении БА, техни-
ке использования различных способов доставки ле-
карственных препаратов.
Таким образом, выбор метода ингаляционной
терапии зависит от ответа пациента на проводи-
мую терапию, индивидуального предпочтения врача
и экономической ситуации. Рекомендуемой тактикой
является применение 2,5–5 мг сальбутамола через
небулайзер или 400–800 мкг через ДИ-спейсер каж-
дые 10–20 мин. Частота повторений зависит от инди-
видуальной реакции пациентов. Необходимо иметь
в виду, что в большинстве проводимых исследований
сравнительной эффективности β2-агонистов, постав-
ляемых через небулайзер и ДИ-спейсер, использова-
лась интермиттирующая небулизация. Вопрос о срав-
нительной эффективности постоянной небулизации
и комбинации ДИ-спейсер требует дальнейшего
изу чения. В настоящее время имеется одно исследо-
вание, проведенное в Окленде, в котором продемон-
стрирована сопоставимая эффективность обоих ме-
тодов доставки.
Если обратиться к базе данных Marc, то из
4000 пациентов в СшА и Канаде, поступавших
в отделения экстренной помощи, ни один не полу-
чал внутри венные β-агонисты [32]. Одной из при-
чин этого является тот факт, что форма сальбутамо-
ла для внутривенного введения не зарегистрирована
в СшА, что и ограничивает возможность его приме-
нения. В то же время другие парентеральные формы
сальбутамола (для подкожного и внутримышечного
использования) применялись лишь у 4% пациентов,
обратившихся за экстренной медицинской помощью.
Данные отечественной литературы о частоте исполь-
зования β2-агонистов при ТОА проанализировать
сложно, так как до последнего времени применение
ингаляционных β2-агонистов при обострениях астмы
ограничивалось в связи с возможностью развития по-
бочных эффектов.
Сегодня считается доказанным, что ингаляци-
онные β2-агонисты при ТОА предпочтительнее, чем
внутривенные формы этих препаратов. Данные «до-
казательной медицины» о сравнительной эффек-
тивности двух способов применения препарата раз-
норечивы. Так, в трех из пяти рандомизированных
исследований, в которых изучалась эффективность
внутривенных β-агонистов при обострении астмы на
основании динамики ПСВ на 60-й минуте, не было
выявлено достоверных преимуществ парентерально-
го пути введения перед ингаляционным [26]. В то же
время преимущество ингаляционного пути доставки
перед внутривенным было продемонстрировано как
минимум в двух крупных рандомизированных много-
центровых исследованиях [13, 41]. Во всех исследова-
ниях показано, что частота побочных эффектов выше
при внутривенной терапии. Таким образом, в литера-
туре отсутствуют достоверные данные о преимуще-
стве внутривенного пути введения β-агонистов перед
ингаляционным, что наряду со значительно большей
частотой побочных эффектов определяет ингаляцион-
ный путь введения как более предпочтительный при
обострении астмы.
Несмотря на то что группа экспертов ePr-2 не
рекомендует внутривенного использования β-агони-
стов, ряд руководств по ведению больных с ТОА допу-
скает их применение [22, 32 и др.]. Эти рекомендации
касаются прежде всего больных, не отвечающих на
ингаляционные бронхолитики, у которых внутривен-
ные введения могут оказать значительный положи-
тельный эффект. Предпосылкой к этому служит воз-
можность доставки β2-агонистов системным кровото-
ком к более дистальным отделам дыхательных путей,
в которые ингаляционный препарат не может попасть
из-за выраженной бронхообструкции и закупорки
бронхов вязким, густым секретом.
Подкожное введение β2-агонистов показано в си-
туациях, когда развитие ТОА является составной час-
тью системной аллергической реакции; отсутствует
эффект или невозможно проводить ингаляционную
терапию [22]. В качестве препарата для подкожного
введения используется эпинефрин (адреналин) в дозе
0,3 мг, повторные инъекции проводят в зависимости
от выраженности бронхолитического ответа или раз-
вития побочных реакций с интервалами 20 мин в пер-
вый час и в последующем через 4–6 ч. Учитывая, что
адреналин — это неселективный препарат, риск разви-
тия сердечно-сосудистых осложнений (синусовая та-
хикардия, экстрасистолия, предсердные аритмии) при
его использовании значительно повышен, поэтому его
обычно рекомендуют больным не старше 40 лет и без
сердечных заболеваний в анамнезе.
Таким образом, применение парентеральных
симпатомиметиков показано небольшой группе паци-
ентов с ТОА, не отвечающих на ингаляционные пре-
параты. Для внутривенного введения рекомендуется
медленная инфузия 0,5 мг (или 4–8 мкг/мин, мак-
симальная доза 25 мкг/мин) сальбутамола в течение
1 ч [41].
Таким образом, подводя итог рассмотрению дан-
ных о применении β-агонистов короткого действия
при обострении астмы, можно сделать следующие вы-
воды:
β2-агонисты короткого действия следует считать
препаратами первой линии для лечения обострения
ПУльМОНОлОгИЯ
26
астмы в условиях скорой помощи и стационара;
при обострении астмы применение спейсера боль-
шого объема является эффективной альтернативой
применению небулайзера;
постоянная небулизация может оказаться эффек-
тивнее интермиттирующей в случаях тяжелого и жиз-
неугрожающего обострения астмы;
внутривенное введение бронхолитиков не сле-
дует применять вместо ингаляций β2-агонистов при
лечении обострения астмы, так как ингаляции β-аго-
нистов более эффективны, чем их парентеральное
введение;
парентеральный (внутривенно или подкожно)
путь введения β-агонистов при развитии тяжело-
го и жизнеугрожающего обострения астмы показан
прежде всего при отсутствии эффекта от ингаляци-
онной терапии β2-агонистами, а также в тех случаях,
когда развитие ТОА является составной частью си-
стемной аллергической реакции.
л и т е р а т у р а
1. Weiss K.B., Gergen P.J., Hodgson T.A. an economic evalution
of asthma in the united states // n. engl. J. Med.— 1992;
326: 862–866.
2. Aubier M. drugs for asthmatic crisis // rev. Prat.— 1992;
42: 2452–2456.
3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяже-
лом обострении бронхиальной астмы // РМЖ.— 2000.—
№ 4.— С. 166–173.
4. Teeter J.G. Bronchodilatator therapy in status asthmaticus
// chest.— 1999; 115: 911–912.
5. Емельянов А.В., Тимчик В.Г. Современная диагностика
и терапия обострений бронхиальной астмы // Скорая
мед. пом.— 2000.—№ 3.— С. 6–15.
6. Barnes P. Beta-adrenergic receptors and their regulation
// am. J. respir. crit. care Med.— 1995; 156: 836–860.
7. Цой А.Н., Архипов В.В. Вопросы клинической фармако-
логии β2-адреностимуляторов // РМЖ.— 2001.—№ 21.—
С. 930–933.
8. are asthma Medications and Management related to deaths
from asthma? / M.J abramson, M.J. Bailey, f.J. couper et al.
// am. J. respir. crit. care Med.— 2001; 163: 12–18.
9. Ayres J.G., Benincasa C. acute bronchoconstriction follo-
wing the use of metered-dose inhalers in adult asthmatics
// thorax.— 1984; 49: 402–403.
10. Preservatives in nebulizer solutions: risks without benefit
/ r. Beasley, d. fishwick, J.f. Miles, l. hendeles // Phar-
macotherapy.— 1998; 18: 130–139.
11. Бронхиальная астма: Руковод. для врачей России (форму-
лярная система) / А.г. Чучалин, Б.л. Медников, А.С. Бе-
левский и др. // Пульмонол. (прил.).— 1999.— С. 40.
12. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология совре-
менных стимуляторов β2-адренергических рецепторов //
Клин. фармакол. и терапия.— 2000.—№ 5.— С. 40–47.
13. swedish society of chest Medicine. high-dose inhaled
versus intravenous salbutamol combined with amyno-
phylline in severe acute asthma // eur. respir. J.— 1990;
3: 163–70.
14. cardiovascular safety of high doses of inhaled fenoterol and
albuterol in acute severe asthma / M. newhouse, K. chap-
man, a. Mccallum et al. // chest.— 1996; 110: 595–603.
15. cardivascular side effects of inhaled salbutamol in hy-
poxic asthmatic patients / J. Burggraaf, r.g.J. Westendorp,
J.c.c.M. Veen et al. // thorax.— 2001; 56: 567–569.
16. severe acute asthma in a pediatric intensive care unit:
6 years experience / r. stein, g.J. canny, d.J. Bohn et al.
// Pediatrics.— 1989; 83: 1023–1028.
17. continuous vs. intermittent albuterol, at high and low doses,
in the treatment of severe acute asthma in adults / M. shres-
tha, K. Bidadi, s. gourlay, J. hayes // chest.— 1996;
110: 42–47.
18. Muers M.F. overview of nebulizer treatment // thorax.—
1997; 52 (suppl. 2): 25–30.
19. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия при бронхиальной
астме // Астма-ru.— 2001.— С. 15–20.
20. how general practitioners manage acute asthma attacks
/ r. neville, g. hoskins, B. smith, r.a. clark // thorax.—
1997; 52: 153–156.
21. asthma care practices in chicago-area emergency depart-
ments / M. Mcdermott, e.n. grant, K. turner-roan et al.
// chest.— 1999; 116: 167s–173s.
22. Levy B.D., Kitch B., Fanta C.H. Medical and ventilatory
management of status asthmaticus // Intensive care Med.—
1998; 24: 105–117.
23. Rodrigo C., Rodrigo G. treatment of acute asthma: ad-
ministration of high doses of salbutamol and ipratropium
bromide delivered by metered dose inhaler with a spacer
(Volumatic) // am. J. respir. crit.— 1996; 53: А60.
24. comparison of two dosage regimens of albuterol in acute
asthma / e.r. Mcfadden, l. strauss, r. hejal et al. // am.
J. Med.— 1998; 105: 12–17.
25. Emerman C.L., Cydulka R.K., McFadden E.R. comparison of
2,5 vs. 7,5 mg of inhaled albuterol in the treatment of acute
asthma // chest.— 1999; 115: 92–96.
26. Ward M.J. nebulizers for asthma // thorax.— 1997; 52
( suppl. 2): s45–s48.
27. frequency of inhaled metaproterenol in the treatment of
acute asthma exacerbation / M. nelson, a. hofstadter,
J. Parker et al. // ann. emerg. Med.— 1990; 19: 21–25.
28. McDermott M. comparison of two dosing regimes of b-ad-
renergics in acute asthma // Proc. frst. natl. conf. asthma
Management.— 1992: 55.
29. effectiveness of nebulised salbutamol administered in am-
bulances to patients with severe acute asthma / r.J. fergus-
son, c.M. stewart, c.g. Wathen et al. // thorax.— 1995;
50: 81–82.
30. as-required versus regular nebulized salbutamol for the
treatment of acute severe asthma / P. Bradding, I. rushby,
J. scullion, M.d.l. Morgan // eur. respir. J.— 1999;
13: 290–294.
31. Stein J.C., Levitt M.A. a randomized controlled trial of
normal versus high-dose albuterol via continuous nebuliza-
tion in patients with acute bronchospasm // ac. emerg.
Med.— 2001; 8: 532.
32. therapeutic controversies in severe acute asthma / M.a. gibbs,
c.a.Jr. camargo, B.h. rowe et al. // Ibid.— 2000; 7: 800–815.
33. continuous versus intermittent albuterol nebulisation in
the treatment of acute asthma / r.y. lin, d. sauter, t. new-
man et al. // Ibid.— 1993; 22: 1847 — 1853.
34. Khine H., Fuchs S.M., Saville A.L. continuous vs. Inter-
mittent nebulized albuterol for emergency department
Н.А. КАРОлИ… ПРИМЕНЕНИЕ СИМПАТОМИМЕТИКОВ ПРИ БРОНХИАльНОй АСТМЕ
27
management of asthma // acad. emerg. Med.— 1996; 3:
1019–1024.
35. FitzGerald M. acute asthma // BMJ.— 2001; 323: 841–845.
36. home made spacers for bronchodilator therapy in children
with acute asthma: a randomized trial / h. J. zar, g. Brown,
h. donson et al. // lancet.— 1999; 354: 979–982.
37. Rodrigo C., Rodrigo G. salbutamol treatment of acute severe
asthma in the ed: MdI versus hand-held nebulizer // am.
J. emerg. Med.— 1998; 16: 637–642.
38. Cates C., Rowe B.H. holding chambers versus nebulizers for
beta-agonist treatment of acute asthma // the cochrane
library, 2000: Issue 3.
39. emergency treatment of acute asthma with albuterol me-
tered-dose inhaler plus holding chamber: how often should
treatments be administered? / J.P. Karpel, t.K. aldrich,
d.J. Prezant et al. // chest.— 1997; 112: 348–356.
40. Levitt M.A., Gambrioli E.F., Fink J.B. comparative trial of
continuous nebulisation versus metered-dose inhaler in the
treatment of acute bronchospasm // ann. emerg. Med.—
1995; 26: 273–277.
41. nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute
asthma. a multicenter, double-blind, randomized study /
s. salmeron, l. Brochard, h. Mal et al. // am. J. respir.
crit. care Med.— 1994; 149: 1466–1470.
Поступила 25.11.2004
adMInIstratIon of syMPathoMIMetIcs In eXacerBatIons of BronchIal asthMa
n.a. Karoli, a.P. rebrov
s u m m a r y
contemporary views on the changes of sympathomimetics and various methods of their administration in
exacerbations of bronchial asthma are presented.
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52629 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-01T15:41:26Z |
| publishDate | 2004 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Кароли, Н.А. Ребров, А.П. 2014-01-05T19:28:50Z 2014-01-05T19:28:50Z 2004 Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 21-27. — Бібліогр.: 41 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52629 Изложены современные воззрения на применение симпатомиметиков и разные способы их введения при обострении бронхиальной астмы. Contemporary views on the changes of sympathomimetics and various methods of their administration in exacerbations of bronchial asthma are presented. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Пульмонология Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы Administration of sympathomimetics in exacerbations of bronchial asthma Article published earlier |
| spellingShingle | Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы Кароли, Н.А. Ребров, А.П. Пульмонология |
| title | Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы |
| title_alt | Administration of sympathomimetics in exacerbations of bronchial asthma |
| title_full | Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы |
| title_fullStr | Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы |
| title_full_unstemmed | Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы |
| title_short | Применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы |
| title_sort | применение симпатомиметиков при обострении бронхиальной астмы |
| topic | Пульмонология |
| topic_facet | Пульмонология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52629 |
| work_keys_str_mv | AT karolina primeneniesimpatomimetikovpriobostreniibronhialʹnoiastmy AT rebrovap primeneniesimpatomimetikovpriobostreniibronhialʹnoiastmy AT karolina administrationofsympathomimeticsinexacerbationsofbronchialasthma AT rebrovap administrationofsympathomimeticsinexacerbationsofbronchialasthma |