Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти
Описаны разработанные авторами методологический подход и тактика хирургического лечения термических поражений предплечья и кисти, позволяющие предотвратить необратимую гибель глубоких структур сегмента, снизить количество осложнений, уменьшить риск развития деформаций и контрактур. The described met...
Gespeichert in:
| Veröffentlicht in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Datum: | 2004 |
| Hauptverfasser: | , , , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russisch |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2004
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52656 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти / Н.Е. Повстяной , А.А. Жернов, О.Н. Коваленко, О.А. Гузь, А.Б. Пономаренко // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 93-95. — Бібліогр.: 8 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1860238078020419584 |
|---|---|
| author | Повстяной, Н.Е. Жернов, А.А. Коваленко, О.Н. Гузь, О.А. Пономаренко, А.Б. |
| author_facet | Повстяной, Н.Е. Жернов, А.А. Коваленко, О.Н. Гузь, О.А. Пономаренко, А.Б. |
| citation_txt | Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти / Н.Е. Повстяной , А.А. Жернов, О.Н. Коваленко, О.А. Гузь, А.Б. Пономаренко // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 93-95. — Бібліогр.: 8 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Описаны разработанные авторами методологический подход и тактика хирургического лечения термических поражений предплечья и кисти, позволяющие предотвратить необратимую гибель глубоких структур сегмента, снизить количество осложнений, уменьшить риск развития деформаций и контрактур.
The described methodological approaches and tactics of surgical treatment for thermal injuries of the hand and forearm have allowed to prevent irreversible destruction of the deep structures of the segment, to reduce the number of complications, and eliminate the risk of deformities and contracture development.
|
| first_indexed | 2025-12-07T18:26:38Z |
| format | Article |
| fulltext |
ХИРУРгИЯ
93ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 4’2004
Ожоги верхних конечностей, особенно в области
суставов дистальных отделов, представляют собой
сложную проблему в комбустиологии, так как они
часто осложняются развитием деформаций и контрак-
тур, приводящих к снижению трудоспособности и ин-
валидности [1–3]. Длительное существование ожого-
вого струпа препятствует раннему восстановлению
утраченных кожных покровов, способствует развитию
в ожоговой ране гноеродной микрофлоры и образова-
нию токсических веществ [4]. Нарушения гомеоста-
тических механизмов ауторегуляции после термиче-
ского повреждения во многом связаны с выраженной
эндогенной интоксикацией и сопровождаются разъ-
единением воспаления и регенерации, замедлением
и формированием неполноценной грануляционной
и фиброзной ткани, т.е дисрегенераторными процес-
сами в ране [5].
значительное улучшение результатов лечения
стало возможным благодаря разработке и внедрению
в клиническую практику активной хирургической
тактики, принципиальной основой которой является
ранняя некрэктомия с восстановлением кожных по-
кровов.
Выбор тактики лечения термических поражений
кисти и предплечья в остром периоде определяется
частым повреждением глубоких анатомо-функцио-
нальных структур (сухожильно-мышечные, костно-
суставные и сосудисто-нервные образования), воз-
никновением дегенеративно-дистрофических изме-
нений, что приводит к трудностям их дальнейшего
восстановления [3, 6, 7].
Проблема раннего хирургического лечения (РХл)
термических поражений сегмента предплечье — кисть
остаётся актуальной [6, 8] в связи с отсутствием диф-
ференцированного подхода к выбору хирургической
тактики, методов и сроков лечения, а также с тем, что
не определено влияние оперативных вмешательств на
развитие рубцовых деформаций поврежденных сег-
ментов.
Цель настоящего исследования — улучшение ре-
зультатов лечения и уменьшение инвалидности по-
страдавших с термическими поражениями предпле-
чья и кисти путем выработки оптимальной тактики
лечения и определения методов и сроков хирургиче-
ских вмешательств.
Проведен анализ лечения 235 больных с тер-
мическими поражениями предплечья и кисти. Сре-
ди них детей и подростков в возрасте от 8 мес до
18 лет (средний возраст 6,35 года) было 90 (38,3%),
больных в возрасте от 19 до 71 года (средний воз-
раст — 41,93 года) — 145 (61,7%). лиц мужского
пола было 162 (68,94%), женского — 73 (31,06%).
86 (36,6%) пациентов перенесли ожоги пламенем;
34 (14,47%) — кипятком; 71 (30,21%) — электриче-
ским током, из них 20 (28,17%) — током низкого на-
пряжения, 51 (71,93%) — высокого; химическими
веществами — 12 (5,11%); контактные ожоги были
у 19 (8,08%); смолой — у 7 (2,98%); другими агента-
ми — у 6 (2,55%) пациентов.
Обширные ожоги на площади свыше 20% поверх-
ности тела (ПТ) были у 30 (12,87%) человек, ожоги на
площади до 20% — у 44 (18,88%), локальные глубокие
ожоги и травмы — у 159 (68,24%) пострадавших. Сро-
ки госпитализации составили от 1 ч до 20 сут.
Все пациенты были условно разделены на
две группы: первую составили 148 (62,98%) боль-
ных в ранние сроки после термической травмы
и без воспалительных тканевых реакций; вторую —
87 (37,02%) больных с выраженными воспалитель-
ными реакциями в области поражения, наличием
некротического струпа и гнойно-некротическими де-
фектами тканей. У 163 (69,36%) пострадавших имели
место глубокие дермальные ожоги, у 72 (30,64%) —
субфасциальные термические поражения. Всего па-
циентам было выполнено 276 оперативных вмеша-
тельств.
При поступлении пострадавшего проводилось
обследование по принятому в клинике стандартно-
му протоколу: клиническое, лабораторное, рентгено-
логическое, микробиологическое исследование ран.
Состояние ран и трансплантатов в различные сроки
после пересадки исследовали с помощью гистологи-
ческого метода.
Были разработаны методологический подход
и тактика хирургического лечения термических пора-
жений предплечий и кистей, ведущими компонента-
ми которого явились: радикальная хирургическая об-
работка некротического или гнойно-некротического
очага; первичное или раннее пластическое закрытие
раневой поверхности; обеспечение первичного при-
раннее хирУргическое лечение в Профилактике
осложнений терМической травМы
ПредПлечья и кисти
Профессор н.е. ПоВстяной, к. мед. н. а.а. ЖеРноВ, к. мед. н. о.н. коВаленко,
о.а. Гузь, а.б. ПоноМаРенко
Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины,
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев
описаны разработанные авторами методологический подход и тактика хирургического лечения
термических поражений предплечья и кисти, позволяющие предотвратить необратимую гибель
глубоких структур сегмента, снизить количество осложнений, уменьшить риск развития дефор-
маций и контрактур.
ХИРУРгИЯ
94
живления пересаженных или перемещенных тканей;
интенсивная многокомпонентная терапия; ранняя мо-
билизация пораженного сегмента для восстановления
утраченных функций.
В предоперационный период больным первой
клинической группы проводили инфузионно-транс-
фузионную терапию с использованием по показаниям
водно-солевых растворов, препаратов крови, средств,
улучшающих гемомикроциркуляцию, антибиотиков.
Местно использовали влажно-высыхающие повязки
или мази на гидрофильной основе.
Ведущим элементом комплексного хирургиче-
ского лечения является радикальная хирургическая
обработка некротического или гнойно-некротиче-
ского очага. 25% пострадавших первой группы с по-
ражением более половины окружности сегмента для
предупреждения возникновения местного гипертен-
зионного ишемического синдрома проводили некро-
и фасциотомию. Декомпрессионные вмешательства
выполняли в первые 2–6 ч. При этом осуществляли
рассечение некроза и глубокой фасции в области мы-
шечных массивов и только некротомию в проекции
сухожилий и сосудисто-нервных пучков в дистальных
отделах сегмента.
Оперативное лечение у больных обеих групп
в различные сроки от момента травмы включало ис-
сечение некроза и восстановление кожных покровов
в разные периоды раневого процесса. Вмешательства
включали: удаление нежизнеспособных тканей; вос-
становление анатомических структур; закрытие ра-
невого дефекта с помощью соответствующего вида
кожной пластики.
Хирургическое лечение осуществляли одноэтап-
ным и двухэтапным методами. При одноэтапных вме-
шательствах (231) восстановление кожного покрова
проводили непосредственно после удаления некроти-
ческого струпа. При двухэтапном методе (45) — после
некрэктомии, пластическое закрытие ран осуществля-
ли через 2–7 сут после четкого формирования демар-
кационного вала, повторных удалений некроза, опре-
деления степени повреждения анатомических струк-
тур и возможности их первичного восстановления.
Больным первой группы проводили РХл в сроки
от 1 до 10 сут после травмы.
Некрэктомии осуществляли тангенциальным
(послойным) и блочным методом до визуально здо-
ровых тканей. По глубине иссечение проводили над-
или субфасциально. При локальном остеонекрозе
проводили тангенциальное его удаление с помощью
различных фрез, а при тотальном некрозе отдельных
участков выполняли резекцию кости. Условно жизне-
способные участки суставных поверхностей, капсулы
сухожильно-мышечных образований высекали не на
всю толщину, что позволяло в последующем осуще-
ствить их реваскуляризацию васкуляризированными
лоскутами. Некрэктомии при грубых расстройствах
кровообращения в пораженном сегменте проводили
в виде экзартикуляций и / или нетипичных ампута-
ций (9).
У больных второй группы начало операций при-
ходилось на 13–21-е сутки и позже, как правило, из-за
позднего обращения в ожоговый центр и выраженно-
го первичного инфицирования ран. Созревание гра-
нуляций шло медленно, поздняя терапия приводила
к длительному воспалительному процессу в области
кисти, который с каждым днем проникал все глубже,
вовлекая тонкие образования с последующим разви-
тием стойкого фиброза. В процессе длительной непод-
вижности из-за воспалительного процесса происходи-
ло сокращение сухожилий и связок, удерживающих
межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, что
заканчивалось тугоподвижностью и дерматодесмоген-
ными контрактурами.
Во время оперативного лечения патологические
гипергрануляции, которые успевали развиться на ра-
нах, обязательно удаляли, что способствовало лучше-
му приживлению трансплантатов, уменьшению фиб-
розного слоя и последующему уменьшению степени
возможных контрактур.
Для первичного или раннего закрытия образовав-
шихся после хирургической обработки раневых по-
верхностей и замещения дефектов мягких тканей мы
применяли различные виды пластических операций.
Пластика свободным расщепленным кожным лоску-
том была применена в 198 (71,74%) случаях у пациен-
тов обеих групп. Свободная кожная пластика дерма-
томным трансплантатом использовалась для закры-
тия раневых поверхностей при иссечении дермальных
ожогов и гранулирующих ран. Пластика местными
тканями выполнена у 7 (2,54%) больных, в основном
первой группы. Применяли кожно-жировые и кож-
но-фасциальные лоскуты в виде ротационных. Пре-
имуществом данного метода является использование
тканей, близких по структуре к тканям пораженного
участка.
При невозможности закрытия раневой поверх-
ности указанными методами пластическое закрытие
по типу итальянской пластики в 50 (18,12%) случаях
производили несвободными кожно-жировыми и кож-
но-фасциальными лоскутами на временной питающей
ножке из отдаленных областей. Для активной рева-
скуляризации раневой поверхности с прилежащими
важными анатомо-функциональными образованиями
у 11 (3,98%) больных применили пластику васкуля-
ризированными кожно-жировыми паховыми (8), лу-
чевыми (2) и пальцевыми (1) лоскутами.
После РХл без повреждения глубоких структур
в качестве иммобилизирующей шины служила мно-
гослойная ролевая повязка. Отсутствие длительной
иммобилизации в таких случаях в сочетании с рано
начатой лечебной физкультурой позволяло избежать
развития контрактур, максимально сохранить и пол-
ностью восстановить функцию предплечья и кисти
через 1,5 — 2 мес после травмы.
Другой тактики придерживались при субфасци-
альных поражениях, в лечении которых иммобилиза-
ция поврежденных сегментов обязательна. Повреж-
денные пальцы кистей фиксировали транс- или пара-
оссально тонкими спицами (25, или 11%), а также ис-
пользовали аппараты внешней фиксации со спицевым
или спицестержневым креплением (18, или 7,73%).
Иммобилизация способствовала восстановлению
поврежденных структур и уменьшению воспаления.
Снятие фиксации через 3–4 нед и активная разработ-
Н.Е. ПОВСТЯНОй… ХИРУРгИЧЕСКОЕ лЕЧЕНИЕ В ПРОФИлАКТИКЕ ТЕРМИЧЕСКОй ТРАВМы…
95
ка движений способствовали восстановлению утра-
ченных функций сегментов.
Бактериологическое исследование ожоговых ран
у больных, поступивших в первые часы после полу-
чения ожогов, показало отсутствие роста микробов —
раны были практически стерильными. При поступле-
нии через сутки и более после травмы отмечалось
разнообразие микрофлоры, выделяемой с ожоговой
поверхности. В 70% случаев при качественном анали-
зе были высеяны монокультуры, в остальных случа-
ях — ассоциации грамположительных и грамотрица-
тельных микроорганизмов.
Бактериологическое исследование показало,
что РХл оказывает антибактериальное действие
вследствие удаления некротического субстрата. Так,
к 10-му дню у 91,6% больных рост микробов отсут-
ствовал, у остальных 8,4% выявлен умеренный рост
монокультуры патогенного стафилококка.
Таким образом, осложненный раневой процесс
переходит в неосложненный и в короткие сроки —
в фазу регенерации, что создает условия для выпол-
нения ранних пластических и реконструктивных опе-
раций.
гистологические исследования приживших транс-
плантатов у больных обеих групп показали, что при
закрытии раневого дефекта аутодермотрансплантатом
после ранней некрэктомии (5–10-й день после ожога)
существенно уменьшается выраженность как фазы
воспаления, так и последующей фазы пролиферации.
Новообразование соединительной ткани под тран-
сплантатом происходит в сравнительно небольшом
объеме, и в результате на месте ожоговой раны фор-
мируется относительно тонкий и неплотный рубец.
Исходы лечения оценивали по срокам начала
функциональной нагрузки на оперированные кисти,
срокам полного восстановления движений, срокам
выписки из стационара, случаям и степени инвалид-
ности пострадавших. У 95,32% больных с термически-
ми поражениями предплечья и кисти разработанный
вид оперативного лечения позволил восстановить
анатомическую целостность и функцию поврежден-
ного сегмента конечности.
Полученные результаты дают основание считать,
что традиционная тактика лечения обожженных, рас-
считанная на самостоятельное отторжение некроза
с аутодермопластикой, недостаточно эффективна.
Она не защищает рану кисти от инфекции, отека, дли-
тельно существующего воспалительного процесса,
в свою очередь приводящего к фиброзу и тяжелым
осложнениям.
Активное хирургическое лечение термических по-
ражений предплечья и кисти, включающее радикаль-
ную хирургическую обработку ожоговых ран, ранние
реконструктивные операции и соответству ющие виды
пластики дефектов, позволяет значительно улучшить
результаты лечения, восстановить анатомическую це-
лостность и функциональные возможности поражен-
ного сегмента.
Таким образом, удается предотвратить необрати-
мую гибель глубоких структур предплечья и кисти,
снизить количество осложнений на 30%, уменьшить
риск развития деформаций и контрактур в 1,8 раза.
л и т е р а т у р а
1. Повстяной Н.Е. Состояние помощи больным с ожога-
ми и их последствиями в Украине // Междунар. мед.
журн.— 2003.— Т. 9, № 2.— С. 97–101.
2. Азолов В.В., Жегалов В.А., Пономарева Н.А. Проблемы
специализированной помощи обожженным в России
и пути их решения // Там же.— С. 102–107.
3. Біжко І.П. Превентивна і відновлювальна хірургія опа-
леної кисті: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.— Дніпропет-
ровськ, 1994.— 38 с.
4. Теория и практика местного лечения гнойных ран
/ Н.А. ляпунов, Б.М. Даценко, Н.А. Мохерт и др.—
К.: здоров’я, 1995.— 190 с.
5. Коваленко О.Н., Козинец К.Г. Компенсация нарушений
гомеостаза у обожженных при раннем хирургическом
лечении //зб. наук. праць співробітників КМАПО
ім. П.л. шупика.— К., 2001.— С. 78–85.
6. Штутин А.А. Хирургическое лечение открытых повреж-
дений кисти.— Донецк: лебедь, 1998.— 252 с.
7. Малахов С.Ф., Парамонов Б.А., Крайник И.В. Первая по-
мощь и лечение при ожогах дистальных отделов конеч-
ностей // Акт. пробл. амбулаторной хирургии.— СПб.,
1992.— С. 55.
8. Таран В.М. Питання про ранню некректомію в опікових
хворих // Матер. Респ. наук.-практ. конф.— Хмельниць-
кий, 1998.— Ч.1.— С. 200 –201.
Поступила 18.08.2004
early surgIcal treatMent In PreVentIVe MaIntenance of coMPlIcatIons
of therMal InJury of the hand and forearM
n.e. Povstyanoi, a.a. zhernov, o.n. Kovalenko, o.a. guz, a.B. Ponomarenko
s u m m a r y
the described methodological approaches and tactics of surgical treatment for thermal injuries of the hand and
forearm have allowed to prevent irreversible destruction of the deep structures of the segment, to reduce the
number of complications, and eliminate the risk of deformities and contracture development.
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52656 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T18:26:38Z |
| publishDate | 2004 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Повстяной, Н.Е. Жернов, А.А. Коваленко, О.Н. Гузь, О.А. Пономаренко, А.Б. 2014-01-05T21:10:04Z 2014-01-05T21:10:04Z 2004 Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти / Н.Е. Повстяной , А.А. Жернов, О.Н. Коваленко, О.А. Гузь, А.Б. Пономаренко // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 93-95. — Бібліогр.: 8 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52656 Описаны разработанные авторами методологический подход и тактика хирургического лечения термических поражений предплечья и кисти, позволяющие предотвратить необратимую гибель глубоких структур сегмента, снизить количество осложнений, уменьшить риск развития деформаций и контрактур. The described methodological approaches and tactics of surgical treatment for thermal injuries of the hand and forearm have allowed to prevent irreversible destruction of the deep structures of the segment, to reduce the number of complications, and eliminate the risk of deformities and contracture development. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Хирургия Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти Early surgical treatment in preventive maintenance of complications of thermal injury of the hand and forearm Article published earlier |
| spellingShingle | Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти Повстяной, Н.Е. Жернов, А.А. Коваленко, О.Н. Гузь, О.А. Пономаренко, А.Б. Хирургия |
| title | Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти |
| title_alt | Early surgical treatment in preventive maintenance of complications of thermal injury of the hand and forearm |
| title_full | Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти |
| title_fullStr | Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти |
| title_full_unstemmed | Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти |
| title_short | Раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти |
| title_sort | раннее хирургическое лечение в профилактике осложнений термической травмы предплечья и кисти |
| topic | Хирургия |
| topic_facet | Хирургия |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52656 |
| work_keys_str_mv | AT povstânoine ranneehirurgičeskoelečenievprofilaktikeosložneniitermičeskoitravmypredplečʹâikisti AT žernovaa ranneehirurgičeskoelečenievprofilaktikeosložneniitermičeskoitravmypredplečʹâikisti AT kovalenkoon ranneehirurgičeskoelečenievprofilaktikeosložneniitermičeskoitravmypredplečʹâikisti AT guzʹoa ranneehirurgičeskoelečenievprofilaktikeosložneniitermičeskoitravmypredplečʹâikisti AT ponomarenkoab ranneehirurgičeskoelečenievprofilaktikeosložneniitermičeskoitravmypredplečʹâikisti AT povstânoine earlysurgicaltreatmentinpreventivemaintenanceofcomplicationsofthermalinjuryofthehandandforearm AT žernovaa earlysurgicaltreatmentinpreventivemaintenanceofcomplicationsofthermalinjuryofthehandandforearm AT kovalenkoon earlysurgicaltreatmentinpreventivemaintenanceofcomplicationsofthermalinjuryofthehandandforearm AT guzʹoa earlysurgicaltreatmentinpreventivemaintenanceofcomplicationsofthermalinjuryofthehandandforearm AT ponomarenkoab earlysurgicaltreatmentinpreventivemaintenanceofcomplicationsofthermalinjuryofthehandandforearm |