Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки
Рассмотрены особенности клинического течения и диагностики мультифокального рака почки. Обоснован выбор оптимальной хирургической тактики и послеоперационного мониторинга. The peculiarities of the clinical course and diagnosis of multifocal renal cancer are discussed. The choice of optimum surgical...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2003 |
| Main Author: | |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2003
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52687 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки / А.В. Шусь // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 95-97. — Бібліогр.: 11 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859774320722575360 |
|---|---|
| author | Шусь, А.В. |
| author_facet | Шусь, А.В. |
| citation_txt | Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки / А.В. Шусь // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 95-97. — Бібліогр.: 11 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Рассмотрены особенности клинического течения и диагностики мультифокального рака почки. Обоснован выбор оптимальной хирургической тактики и послеоперационного мониторинга.
The peculiarities of the clinical course and diagnosis of multifocal renal cancer are discussed. The choice of optimum surgical tactics and post−operative monitoring is substantiated.
|
| first_indexed | 2025-12-02T08:13:27Z |
| format | Article |
| fulltext |
УРОЛОГИЯ
94
УРОЛОГИЯ
95ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 3’2003
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
ПРИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ РАКЕ ПОЧКИ
А. В. ШУСЬ
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рассмотрены особенности клинического течения и диагностики мультифокального рака почки.
Обоснован выбор оптимальной хирургической тактики и послеоперационного мониторинга.
Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет около
3% среди злокачественных опухолей взрослого населе-
ния. В онкоурологии этот вид новообразований зани-
мает третье место после рака предстательной железы
и мочевого пузыря.
В последнее время проблема ПКР приобретает
заметное социальное значение, что объясняется рос-
том числа впервые выявляемых случаев данного за-
болевания. Большое значение в эпидемиологии рака
почки имеют факторы антропогенного загрязнения
окружающей среды, особенно в Украине и Белоруссии,
где население проживает преимущественно на террито-
риях, загрязненных радионуклидами вследствие Чер-
нобыльской катастрофы [1]. В Украине за период с 1986
по 1998 г. заболеваемость раком почки возросла с 4,7
до 7,5 на 100 тыс. населения [2]. Рост заболеваемости
ПКР требует новых подходов в диагностике и лечении
этого вида злокачественных опухолей.
До недавнего времени единственным методом
радикального лечения рака почки оставалась нефрэк-
томия. Рост опухоли в единственной врожденной или
оставшейся после нефрэктомии почке при билатераль-
ном раке или в случаях функциональной несостоятель-
ности контралатеральной обусловили необходимость
разработки императивных показаний к выполнению
органосохраняющих операций. Обнадеживающие
отдаленные результаты (более 80% 5-летней выжива-
емости) после органосохраняющей хирургии по импе-
ративным показаниям [3; 4] способствовали активному
исследованию возможностей данного вида лечения па-
циентов с нормальной контралатеральной почкой. По
данным А. С. Переверзева [5], канцерспецифическая
5-летняя выживаемость после органосохраняющих
операций по элективным показаниям составила 98%.
Исследованиями Butler et al. [6] установлено, что кан-
церспецифическая 5-летняя выживаемость составля-
ет 100% после органосохраняющей операции и 97%
— после радикальной нефрэктомии. Такие отличные
результаты не могли не привести к увеличению числа
проводимых органосохраняющих операций. Этому
способствовало и увеличение частоты случайно обна-
руживаемых бессимптомных опухолей почек благодаря
широкому внедрению в практику трансабдоминальной
ультрасонографии (УЗИ), компьютерной томографии
(КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ). За
истекшие 25 лет количество случайно выявленных
опухолей почек увеличилось с 23 до 70% [7].
В этой связи роль радикальной нефрэктомии как
«золотого стандарта» для лечения ПКР при обнару-
жении опухолей малых размеров подвергалась осно-
вательному пересмотру. Тем не менее, органосохра-
няющая хирургия несет в себе опасность локального
рецидивирования из-за явной и скрытой мультифо-
кальности опухолевого процесса. Опыт нашей клиники
позволяет считать мультифокальными два (или более)
опухолевых образования, локализующихся изолиро-
ванно, т. е. не связанных между собой. Мультифокаль-
ность обычно свидетельствует об агрессивном росте
опухоли почки и, следовательно, неблагоприятном
прогнозе. По данным многочисленных исследований,
частота мультифокального ПКР варьирует от 3 до 25%
[8; 9]. В литературе до сих пор нет единого мнения об
истинной частоте мультифокальности и оптимальном
размере новообразования, при котором безопасно со-
хранять почку.
Нами было проведено клинико-лабораторное ис-
следование, целью которого явилось изучение частоты
и особенностей течения мультифокального рака почки
для обоснования возможности выполнения и разра-
ботки показаний к проведению органосохраняющих
операций.
В клинике урологии Харьковской медицинской
академии последипломного образования за период
с 1998 по 2002 г. выполнены 102 радикальные нефрэкто-
мии по поводу ПКР. Возраст больных варьировал от 34
до 76 лет. Среди больных преобладали мужчины (в со-
отношении 1,4:1). Опухолевый процесс локализовался
в левой почке у 53 пациентов (52%), в правой — у 47
(46,1%) и у 2 больных (1,9%) имело место двустороннее
поражение. Всем пациентам в дооперационном периоде
выполнялось УЗИ, у 40,2% использовалась КТ и 24,5%
проведена МРТ.
После оперативного вмешательства все удаленные
почки декапсулировали и их поверхность обследовали
в поисках дополнительных опухолевых узлов. Гисто-
логическое строение опухолевых узлов оценивалось по
современной гистологической классификации почеч-
но-клеточных опухолей [10].
Среди пациентов были выделены две группы, иден-
тичные по полу, возрасту, стороне поражения. В первую
вошли 17 больных мультифокальным ПКР, вторую со-
ставили 85 пациентов с монофокальным раком.
В 17 препаратах удаленных почек (16,7%) найдено
всего 49 мультифокальных опухолевых очагов. Сред-
ний размер основного опухолевого узла при мульти-
фокальном процессе составил 81 мм (от 30 до 140 мм).
Диаметр дополнительных опухолей варьировал от 2 до
60 мм. В 9 почках обнаружено по два отдельно распо-
ложенных друг от друга опухолевых узла, в 4 почках
— по 3, в двух — по 4, в одной — 5 и в одной — 6 опу-
УРОЛОГИЯ
96
А. В. ШУСЬ. МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЙ РАК ПОЧКИ
97
холевых узлов. Самая большая сателлитная опухоль
была меньше 10 мм в 6 препаратах, от 10 до 20 мм — в 7
и более 20 мм — в 4 почках. В 4 (23,5%) случаях было
обнаружено сочетание мультифокальных опухолей
и кист почки, а в одном из наблюдений (5,9%) муль-
тифокальный узел локализовался непосредственно
в стенке солитарной кисты.
В 4 наблюдениях (23,5%) выявлено прорастание
опухолью фиброзной капсулы почки. Хорошо выра-
женная опухолевая псевдокапсула обнаружена при
исследовании 88,2% макропрепаратов, в 80% отмеча-
лось разрушение опухолью этой структуры. Расстояние
между основной опухолью и дополнительными узлами
в 14 препаратах (82,4%) превышало 10 мм.
При сравнении клинических данных обеих групп
была выявлена более выраженная симптоматика забо-
левания у больных с мультифокальными опухолями.
Данная группа характеризовалась более частой инва-
зией в региональные лимфатические узлы и прораста-
нием тромба в венозное русло. Проведенные исследо-
вания позволили охарактеризовать мультифокальность
как состояние, чреватое агрессивным ростом и ранним
метастазированием.
При оценке зависимости частоты мультифокаль-
ности от размера основной опухоли обнаружено, что
в одном препарате (5,9%) размер основного опухолево-
го узла составлял менее 40 мм, в четырех (23,5%) — от
41 до 70 мм и в 12 (70,6%) препаратах превышал 70 мм.
Таким образом, можно сделать вывод, что чем больше
опухоль в паренхиме, тем чаще обнаруживаются допол-
нительные опухолевые узлы. При размерах опухоли
менее 40 мм риск мультифокальности минимален
и значительно возрастает при опухолях более 70 мм.
При гистологическом исследовании основного
опухолевого узла у больных с мультифокальными опу-
холями в 13 (76,5%) случаях выявлен светлоклеточный
рак (из них в 23,1% — саркомоподобный компонент),
в 3 (17,6%) — папиллярный и в одном (5,9%) — хромо-
фобный рак. Морфологические исследования сопро-
вождались определением степени градации опухолевых
клеток. Градация G1 выявлена в 2 (11,8%) опухолях,
G2 — в 7 (41,2%) и G3 — в 8 (47%). 76,5% сателлитных
мультифокальных опухолей имели сходное гистоло-
гическое строение всех выявленных опухолевых узлов
в почке.
В группе больных с монофокальными опухолями
из 85 препаратов почек в 71 (83,5%) имел место свет-
локлеточный рак (причем, в 7% обнаружен саркомо-
подобный компонент), в 10,6% — папиллярный рак,
в 2,4% — хромофобный рак и в 3,5% — неклассифици-
руемый ПКР. По степени злокачественности градация
G1 выявлена в 30 (35,3%) препаратах, G2 — в 35 (41,2%)
и G3 — в 20 (23,5%).
Таким образом, частота мультифокальности за-
висит от гистологического строения опухоли. Более
высокий риск мультифокальности имеют папилляр-
ный рак и светлоклеточный рак с саркомоподобным
компонентом.
Происхождение мультифокальности до сих пор
не установлено. Являются ли мультифокальные узлы
первично-множественными или мультифокальность —
это проявление внутриорганного метастатического
процесса? Объективным критерием считалась гисто-
логическая идентичность строения мультифокальных
узлов в почке, однако при проведении генетических
исследований H. Kume et al. [11] доказали, что далеко
не все опухоли со сходной гистологической струк-
турой имеют единое происхождение. Косвенным
доказательством происхождения мультифокальности
может служить размер опухолевых узлов: если размеры
основного опухолевого узла значительно (в два раза
или более) превышают размеры дополнительных уз-
лов, это можно расценить как метастатическое развитие
последних. Если размеры мультифокальных опухолей
приблизительно одинаковы, вероятнее всего, они име-
ют первично-множественную природу. В ряде случаев
у пациентов наблюдается генетическая предрасполо-
женность к мультифокальному и двустороннему росту
опухолей почек. Это больные с таким генетическим
синдромом, как болезнь von Hippel-Lindau, а также
с семейной формой ПКР.
Важным вопросом остается выбор лечебной тактики
относительно больных, у которых в дооперационном пе-
риоде был диагностирован мультифокальный рак почки,
поскольку им показана радикальная нефрэктомия. Сле-
дует учитывать тот факт, что у данной группы больных
высока вероятность поражения контралатеральной поч-
ки. Поэтому в таких ситуациях требуется тщательное
обследование для исключения билатеральности опухо-
левого процесса. В нашем исследовании двусторонний
процесс был выявлен у одного пациента (5,9%) в группе
мультифокального рака и у одного (1,2%) — в группе
монофокальных опухолей. Двусторонний ПКР является
редким вариантом почечных опухолей, но частота его
увеличивается при возрастании продолжительности
наблюдения за пациентами.
Сочетание мультифокальности и билатеральности
ПКР — один из актуальных аспектов рассматриваемой
патологии. Если предположить, что билатеральность —
проявление дефекта генома, который приводит к раз-
витию рака почек, то частота ее возникновения долж-
на быть не меньшей, чем частота мультифокальности
в одной почке. Если учесть, что у ряда пациентов би-
латеральность — проявление метастазирования, можно
прогнозировать, что двусторонние опухоли должны
встречаться чаще, чем мультифокальные очаги в од-
ной почке. Однако на практике все складывается иначе:
частота мультифокальности значительно выше часто-
ты двусторонних опухолей. Это противоречие можно
объяснить тем, что при изучении мультифокальности
проводится морфологическое исследование удален-
ных почек, а для выявления двустороннего процесса
доступны лишь диагностические изображения. Сле-
дует отметить и тот факт, что рак почки, как правило,
развивается медленно. Поэтому об истинной частоте
билатеральности ПКР в настоящее время судить до-
вольно сложно.
Проведенные исследования показали, что сателлит-
ные малые очаги при ПКР очень трудно выявить как в
дооперационном периоде, так и во время оперативного
вмешательства. Так, до операции мультифокальность
была выявлена у 4 (23,5%) пациентов при помощи
УЗИ, КТ или МРТ. Показатели информативности в
выявлении мультифокальности для данных видов ис-
УРОЛОГИЯ
96
А. В. ШУСЬ. МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЙ РАК ПОЧКИ
97
следований составили 23,5; 28,6 и 25,0% соответственно.
Следует отметить, что все выявленные до операции до-
полнительные узлы имели размер больше 20 мм и нахо-
дились на значительном расстоянии от основного узла,
тогда как более чем в 70% случаев размер сателлитных
узлов составлял менее 20 мм. Таким образом, возмож-
ности дооперационной диагностики мультифокального
рака почки на сегодняшний день ограничены. Тем не
менее, сочетание КТ и УЗИ является рациональным
в диагностике мультифокальности и выявлении локаль-
ных рецидивов. Не вызывает сомнений, что развитие
органосохраняющей хирургии зависит от прогресса
визуальных диагностических модальностей.
Несмотря на то что при опухолях размером до
40 мм и градации G1-G2 риск развития мультифокаль-
ности минимален, нельзя полностью исключить даль-
нейшее прогрессирование опухоли. Здесь в наиболее
выраженной форме проявляется известная ситуация
о непредсказуемости течения ПКР.
По нашим данным, частота мультифокального рака
почки составляет 16,7%. При этом частота локального
рецидивирования в ложе удаленной почки у пациен-
тов с мультифокальным раком была равна 5,9%, а при
солитарных опухолях — 3,5%. Имелись значительные
различия в канцерспецифической выживаемости после
нефрэктомии между моно- и мультифокальным ПКР.
В наших наблюдениях 3-летняя канцерспецифическая
выживаемость в группе больных с мультифокальным
раком составила 53,3%, тогда как в группе монофокаль-
ных опухолей этот показатель составил 81,1%, из чего
можно сделать вывод, что пациенты с мультифокаль-
ным раком имеют худший прогноз.
Таким образом, основной проблемой в выработке
тактики хирургического лечения остается выявление
скрытой мультифокальности опухоли, а безопасным
критерием в отборе больных для органосохраняющих
операций по элективным показаниям является размер
опухоли до 40 мм.
Отдельную группу составляют пациенты, которым
проводятся органосохраняющие операции по импера-
тивным показаниям. В этих случаях размер удаляемой
опухоли может значительно превышать 40 мм и соот-
ветственно возрастает вероятность мультифокально-
сти. Поэтому данная группа пациентов нуждается в бо-
лее тщательном послеоперационном мониторинге для
раннего выявления локального рецидива в оставшейся
паренхиме почки.
Органосохраняющие операции при раке почки
должны проводиться только после выполнения мак-
симального объема диагностических исследований,
с соблюдением адекватной хирургической техники
и динамическим послеоперационным наблюдением
за пациентами.
Сопоставляя собственные результаты с данными
литературы, можно заключить, что мультифокаль-
ный рак почки является более злокачественным по
сравнению с изолированной, одиночной опухолью.
Радикальное хирургическое вмешательство — наибо-
лее адекватный метод лечения больных с выявленным
мультифокальным процессом.
Активный и длительный послеоперационный мо-
ниторинг является важнейшим условием своевремен-
ной и правильной диагностики данной патологии, от
которого во многом зависят результаты лечения.
OPTIMIZATION OF THERAPEUTIC DIAGNOSTIC TACTICS IN MULTIFOCAL RENAL CANCER
A.V. Shus
S u m m a r y
The peculiarities of the clinical course and diagnosis of multifocal renal cancer are discussed. The choice of
optimum surgical tactics and post-operative monitoring is substantiated.
Л и т е р а т у р а
1. Епідеміологічний аналіз захворюваності на рак нирки
в радіаційно забруднених регіонах України / О. Ф. Возіа-
нов, Н. О. Сайдакова, Л. П. Павлова, В. М. Непомнящий
// Урол.— 2000.— 4.— С. 3–10.
2. Vozianov A. F , Pasechnicov S. P., Pavlova L. P. The state of
urologic assistance for the population of Ukraine and the
ways to improve it // Urol.— Kiev, 1998.— Vol. 1.— P. 3–9.
3. Licht M.R., Novick A.C., Goormastic M. Nephron–sparing
surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma
// J. Urol.— 1994.— Vol. 152.— P. 39–42.
4. Переверзев А. С. Хирургическое лечение опухолей почки
и верхних мочевых путей.— Харьков: Lora medpharm,
1997.— 394 c.
5. Оцінка віддалених результатів органозберігаючого хірур-
гічного лікування нирково-клітинного раку / О.С. Пере-
верзєв, Д. В. Щукін, І. М. Антонян та ін. //Урол.— 2001.—
3.— С. 23–27.
6. Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical
versus nephron-sparing surgery / B. P. Butler, A. C. Novick,
D. P. Miller et al. // Urol.— 1995.— Vol. 45.— P. 34–41.
7. Where are the limits of elective nephron-sparing surgery in
renal cell carcinoma? / A. Schlichter, H. Wunderlich, K. Junker
et al. // Eur. Urol.— 2000.— Vol. 37.— P. 517–520.
8. Chinaglia D., Belussi D. Multifocal renal carcinoma: anatomic-
clinical aspects // Arch. Ital. Urol. Androl.— 1997.— Vol. 69.—
P. 105–107.
9. The incidence of multifocal renal cell carcinoma in patients
who are candidates for partial nephrectomy / M. Whang,
K. O’Toole, R. Bixon et al. //J. Urol.— 1995.— Vol. 154.—
P. 968–971.
10. Романенко А. М., Непомнящий В. М., Забарко Л. Б. Епі-
теліальні пухлини нирки: сучасна міжнародна гістологічна
класифікація // Урол.— 2002.— 4.— С. 48–54.
11. Genetic identification of bilateral primary or metastatic
nonpapillary renal cell carcinoma / H. Kume, H. Oda,
Y. Nakatsuru et al. // BJU.— 2000.— Vol. 86.— P. 208–212.
Поступила 20.08.2003
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52687 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-02T08:13:27Z |
| publishDate | 2003 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Шусь, А.В. 2014-01-06T13:25:59Z 2014-01-06T13:25:59Z 2003 Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки / А.В. Шусь // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 95-97. — Бібліогр.: 11 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52687 Рассмотрены особенности клинического течения и диагностики мультифокального рака почки. Обоснован выбор оптимальной хирургической тактики и послеоперационного мониторинга. The peculiarities of the clinical course and diagnosis of multifocal renal cancer are discussed. The choice of optimum surgical tactics and post−operative monitoring is substantiated. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Урология Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки Optimization of therapeutic diagnostic tactics in multifocal renal cancer Article published earlier |
| spellingShingle | Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки Шусь, А.В. Урология |
| title | Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки |
| title_alt | Optimization of therapeutic diagnostic tactics in multifocal renal cancer |
| title_full | Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки |
| title_fullStr | Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки |
| title_full_unstemmed | Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки |
| title_short | Оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки |
| title_sort | оптимизация лечебно−диагностической тактики при мультифокальном раке почки |
| topic | Урология |
| topic_facet | Урология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52687 |
| work_keys_str_mv | AT šusʹav optimizaciâlečebnodiagnostičeskoitaktikiprimulʹtifokalʹnomrakepočki AT šusʹav optimizationoftherapeuticdiagnostictacticsinmultifocalrenalcancer |