Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе
Статья посвящена проблемам фармакотерапии наиболее частых неотложных экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин. Показано, что при оказании неотложной медицинской помощи беременной важно особенно тщательно взвешивать ожидаемую пользу и потенциальный риск применения каждого конкретного препара...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2004 |
| Main Authors: | , , , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2004
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52737 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Е.В. Кривцова, Р.Ю. Волохова // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 80-87. — Бібліогр.: 29 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859891393383628800 |
|---|---|
| author | Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Кривцова, Е.В. Волохова, Р.Ю. |
| author_facet | Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Кривцова, Е.В. Волохова, Р.Ю. |
| citation_txt | Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Е.В. Кривцова, Р.Ю. Волохова // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 80-87. — Бібліогр.: 29 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Статья посвящена проблемам фармакотерапии наиболее частых неотложных экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин. Показано, что при оказании неотложной медицинской помощи беременной важно особенно тщательно взвешивать ожидаемую пользу и потенциальный риск применения каждого конкретного препарата для матери и ребенка.
The article is devoted to the problems of drug therapy for most frequent extragenital emergencies in pregnant. It is shown that when rendering medical aid to pregnant it is important to estimate the expected benefit and potential risk of each drug for the mother and the child.
|
| first_indexed | 2025-12-07T15:53:39Z |
| format | Article |
| fulltext |
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
80 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 1’2004
А.Л. ВЕРТКИН… НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ…
81
В настоящее время проблема экстрагенитальной
патологии и ее лечения у беременных становится
все более актуальной. Это объясняется увеличением
числа немолодых первородящих женщин и успехами
современной медицины, позволяющей при условии
правильного ведения беременности иметь здоровое
потомство женщинам с разными заболеваниями. Су-
ществование проблемы подтверждают данные о том,
что до 45% беременных имеют заболевания внутрен-
них органов, а 60–80% регулярно принимают те или
иные лекарства, в среднем четыре лекарственных пре-
парата, не считая витаминов, минералов и биологиче-
ски активных добавок, при том, что 4,1–5% врожден-
ных аномалий у новорожденных связано с приемом
лекарственных средств [1].
В 1956–1958 гг. в странах Европы получил распро-
странение в качестве препарата с анксиолитическим
и снотворным эффектом талидомид (контерган, диста-
валь, ковадон, талимол, софтенон). На тот период это
был один из самых прогрессивных и наиболее изучен-
ных препаратов. Однако начиная с 1959 г. в этих стра-
нах стали появляться случаи врожденных уродств, так
называемая фокомелия, не встречавшаяся в предшест-
вующие десятилетия. В 1959 г. было зафиксировано 17
таких случаев, в 1960 г.— 126, в 1961 г.— 477. Основное
количество случаев было зафиксировано в ФРГ. При
ретроспективном анализе было установлено, что 20%
женщин, родивших детей с фокомелией, принимали
контерган, а при повторном, более углубленном опросе
уже 50% женщин вспомнили о приеме этого препарата.
В 1961 г. появились сообщения о тератогенном дей-
ствии талидомида, который в 1962 г. был полностью
устранен с фармацевтического рынка. В 2002 г. появи-
лись серии случаев рождения детей с фокомелией уже
в странах Южной Америки. Всего вследствие приема
талидомида в 46 странах родилось более 10 тыс. детей
с врожденными уродствами. Самый высокий процент
фокомелии был зафиксирован в семьях врачей. С этого
времени стал распространяться страх перед примене-
нием лекарств во время беременности и одновременно
проявился недостаток сведений о возможности лече-
ния беременных.
Экстрагенитальная патология является причи-
ной осложненного течения беременности и родов
у 14–32% женщин [2]. Среди заболеваний внутренних
органов при беременности выделяют [1] следующие:
1. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
манифестация приобретенных клапанных пороков
сердца, бактериальный эндокардит, аритмии, арте-
риальная гипертензия — предсуществующая и гес-
тационная. Всего заболевания сердечно-сосудистой
системы составляют 20–30% в структуре материнской
смертности (ВОЗ, 2003).
2. Заболевания почек: пиелонефрит встречается
в 10–15% случаев, хронический гломерулонефрит
в 0,1–0,2, мочекаменная болезнь — также в 0,1–0,2%
случаев.
3. Анемии отмечаются у 15–20% беременных
и часто становятся причиной преждевременных ро-
дов, гипотрофии плода, кровотечений из родовых
путей [2].
4. Сахарный диабет различных типов — I, II типов,
гестационный — диагностируется в 0,1–0,3% случаев.
5. Бронхиальная астма наблюдается у 0,4–1%
женщин, у 32–34% из них ее течение утяжеляется
в период беременности и у 27% представляет угрозу
прерывания беременности, развития гестоза, тран-
зиторной одышки плода, гипоксии и перинатальной
смертности [3].
6. Ревматоидный артрит.
7. Тромбоэмболический синдром.
8. Тромбоцитопения (иммунная и гестационная).
К приведенному списку добавляются различные
неотложные состояния, при которых женщина, как
правило, обращается к скорой медицинской помощи
(СМП). В ургентных ситуациях врач СМП, в отли-
чие от терапевта или гинеколога, должен решить две
задачи: оказать квалифицированную неотложную
помощь и одновременно обезопасить женщину и ее
будущего ребенка как от последствий заболевания,
так и от последствий лечения. И если для решения
первой задачи у опытного врача обычно существует
определенный алгоритм действий, то вторая вносит
в этот алгоритм существенные коррективы. Данные,
полученные на выборке из общей популяции, перено-
сятся на беременных с определенной долей условно-
сти, а отсутствие доказательной базы снижает уровень
обоснованности всех лечебных рекомендаций. Если
к этому добавить известные тератогенные и токси-
ческие влияния лекарственных препаратов на плод,
этические аспекты изучения действия лекарств у бе-
ременных и их небезопасность для плода, в том числе
НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
У БЕРЕМЕННЫХ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Профессор А.Л. ВЕРТКИН, профессор О.Н. ТКАЧЕВА, к.м.н. Е.В. КРИВЦОВА, Р.Ю. ВОЛОХОВА
Московский государственный медико-стоматологический университет,
Российская Федерация
Статья посвящена проблемам фармакотерапии наиболее частых неотложных экстрагенитальных
заболеваний у беременных женщин. Показано, что при оказании неотложной медицинской помо-
щи беременной важно особенно тщательно взвешивать ожидаемую пользу и потенциальный риск
применения каждого конкретного препарата для матери и ребенка.
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
80 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 1’2004
А.Л. ВЕРТКИН… НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ…
81
и в последующих поколениях, даже в условиях самых
тщательных лабораторных испытаний, становятся
понятными трудности, возникающие при лечении
заболеваний у беременных.
В литературе (BNF No46 App. 4 Pregnancy) при-
водятся следующие принципы использования меди-
каментозной терапии при беременности:
Применение лекарства возможно только в случае,
если польза от него для матери выше риска вреда для
плода.
Применения любых лекарств следует избегать
в первом триместре беременности.
Лекарства, безопасность которых при беременно-
сти доказана, необходимо предпочитать новым и не-
исследованным препаратам.
Любой препарат следует назначать в минималь-
ной терапевтической дозе.
Меньшинство препаратов имеют доказанную те-
ратогенность, но ни один препарат не может считаться
абсолютно безопасным на ранних сроках беременности.
При угрожающих для жизни матери состояни-
ях выбирается любая показанная в этой ситуации
терапия.
Согласно классификации безопасности лекар-
ственных препаратов при беременности Food and
Drug Administration (FDA) лекарственные препараты
разделяются на соответствующие категории [4], пред-
ставленные в табл. 1.
К категории X относятся лекарственные средства,
абсолютно противопоказанные в период беременно-
сти: аминоптерин, андрогены, диэтилстилбестрол, ди-
сульфирам, эрготамин, эстрогены, газовые анестетики
(галотан), йод 131, метилтестостерон, прогестины, хи-
нин, талидомид, триметадон, ретиноиды.
К категории D относятся лекарственные средства,
обладающие тератогенным действием: антибиотики
(стрептомицин и тетрациклин); антидепрессанты
(литий, диазепам, нортриптилин, имипрамин); анал-
гетики (аспирин, индометацин); антикоагулянты
(варфарин); противосудорожные препараты (фено-
барбитал, вальпроат натрия, фенитоин, этосуксимид);
гипотензивные препараты (хлортиазид, резерпин);
противомалярийные препараты (хлорохин); проти-
воопухолевые препараты (азатиопирин, бусульфан,
хлорамбуцил, 5-фторурацил, меркаптопурин, ме-
тотрексат, винкристин, колхицин); гипогликемиче-
ские препараты (хлорпропамид); транквилизаторы
(хлордиазепоксид, мепробамат); антитиреоидные
препараты (метимазол) и витамины (витамин А в до-
зах свыше 10 000 МЕ в сутки).
Из приведенного выше списка заболеваний ста-
новится понятным, что чаще всего врач СМП встреча-
ется в своей практике со следующими неотложными
состояниями у беременных:
гипертонический криз;
декомпенсация пороков сердца, в том числе раз-
личные виды сердечных аритмий;
почечная колика;
обострение бронхиальной астмы.
Артериальная гипертензия и гипертонический
криз. Для обозначения артериальной гипертензии
у беременных Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy в 2000 г. разработана классификация гипер-
тензивных состояний [5], которая включает следующие
формы: хроническую гипертензию, преэклампсию-эк-
лампсию; преэклампсию, наложившуюся на хрони-
ческую гипертензию и гестационную гипертензию,
которую подразделяют на преходящую гипертензию
беременных — нет гестоза ко времени родов и АД
возвращается к норме к 12 нед после родов (ретроспек-
тивный диагноз) — и хроническую гипертензию, при
которой подъем АД после родов сохраняется.
Под хронической гипертензией подразумевается
гипертензия, присутствовавшая до беременности или
диагностируемая до 20-й нед гестации. Гипертензией
считается артериальное давление (АД), равное или
большее 140 мм рт. ст. для систолического артериаль-
ного давления (САД) и 90 мм рт. ст.— для диастоли-
ческого артериального давления (ДАД). Гипертензия,
диагностированная впервые во время беременности,
Таблица 1
Категории лекарственных средств для
использования в период беременности
Кате-
гория
FDA
Критерии
А Контролируемые исследования у беременных
женщин не продемонстрировали риска для
плода при применении в первом триместре
беременности (при отсутствии доказательств
риска применения препарата в более поздние
сроки). Возможность вреда для плода пред-
ставляется сомнительной
B Исследования на животных либо не выявили
риска для плода, но при этом нет данных, полу-
ченных в ходе контролируемых исследований у
беременных женщин, либо в исследованиях на
животных отмечалось неблагоприятное влия-
ние (кроме снижения фертильности), которое
не было подтверждено в ходе контролируемых
исследований у женщин в первом триместре
беременности (при отсутствии доказательств
наличия риска в другие триместры)
C Для этих препаратов в исследованиях на жи-
вотных выявлен риск для плода (тератогенный,
эмбриогенный или иной эффект) при отсут-
ствии контролируемых исследований либо
данные лабораторного тестирования на живот-
ных отсутствуют. Лекарство следует назначать
только в том случае, когда необходимость его
применения оправдывает потенциальный риск
для плода
D Имеется доказанный риск неблагоприятно-
го воздействия на плод, однако ожидаемый
эффект препарата у беременной женщины
позволяет идти на этот риск (например, жизне-
угрожающие состояния). Препараты могут быть
использованы только при отсутствии другой,
более безопасной альтернативы
X Исследования на человеке или животных про-
демонстрировали неблагоприятное влияние на
плод или имеются достоверные данные о таком
влиянии, полученные эмпирическим путем,
а неблагоприятное воздействие препарата
перевешивает возможную выгоду. Препараты
не должны назначаться беременным женщинам
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
82
А.Л. ВЕРТКИН… НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ…
83
но не исчезнувшая после родов, также классифициру-
ется как хроническая гипертензия.
Специфический для беременности синдром гесто-
за обычно возникает после 20-й нед гестации. Синдром
определяется по возрастанию уровня АД (гестацион-
ный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией.
Гестационное повышение АД определяется как САД
выше 140 мм рт.ст. и ДАД выше 90 мм рт. ст. у женщин,
имевших нормальное давление до 20 нед беременности.
Несмотря на очевидность негативного влияния АГ на
течение беременности и ее исход, существует мнение,
что гипотензивная терапия может ухудшить маточно-
плацентарный кровоток, что сопряжено с риском нару-
шения развития плода [6; 7].
За последние 30 лет проведено несколько иссле-
дований, в которых сравнивали ведение беременных
с легкой хронической АГ с применением гипотен-
зивной терапии и без таковой [7–9]. Согласно одним
наблюдениям гипотензивная терапия не уменьшила
частоту развития преэклампсии, преждевремен-
ных родов, отслойки плаценты или перинатальную
смертность. Более того, лечение АГ нивелирует такой
существенный маркер гестоза, как повышенное АД,
создавая картину ложного благополучия [8; 9].
В других исследованиях отмечено, что гипотен-
зивная терапия позволяет предотвратить прогрессиро-
вание гипертензии и уменьшить риск возникновения
на ее фоне гестоза, особенно при наличии почечной
недостаточности и длительного течения АГ [7; 9; 11].
Сторонники назначения гипотензивной терапии счи-
тают, что при длительной АГ, требующей приема боль-
ших доз гипотензивных средств, и с клиническими
признаками повреждения органов-мишеней во время
наступившей беременности гипотензивная терапия
должна быть продолжена. Более того, при тяжелой
хронической АГ без адекватной гипотензивной тера-
пии в первом триместре отмечается высокая материн-
ская смертность, увеличивается до 50% частота потерь
плода, повышается риск отслойки плаценты [12].
Эксперты рабочей группы по изучению АГ при
беременности [13] показаниями для назначения
гипотензивной терапии считают уровень САД не
менее 150 мм рт. ст., а ДАД не менее 100 мм рт. ст.
или наличие клинических признаков поражения
органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка,
почечная недостаточность). В соответствии с другими
данными гипотензивную терапию следует назначать
при уровне АД более 170/110 мм рт. ст. [14]. При
легкой АГ (до 150/100 мм рт. ст.) прогноз для плода
благоприятен и специального лечения не требуется.
При умеренной АГ (до180/110 мм рт. ст.) прогноз для
плода сомнителен и назначается лечение; при тяже-
лой АГ (180/110 мм рт. ст. и выше) прогноз для плода
неблагоприятный, назначается стационарное лечение
со второй половины беременности, а при прогрессиру-
ющем поражении органов-мишеней (почки, сетчатка)
беременность прерывается [15].
Спектр лекарственных препаратов, используемых
в лечении артериальной гипертонии беременных
(препараты центрального действия — метилдопа,
клонидин, антагонисты кальция, βблокаторы, мио-
тропные спазмолитики) несколько отличается от та-
кового для небеременных. При сравнении эффектов
приведенных гипотензивных средств без доказанного
тератогенного эффекта (развитие тяжелой артери-
альной гипертензии, материнской и перинатальной
смертности) ни одно из них не имело преимуществ
перед другими и все указанные гипотензивные пре-
параты одинаково снижали риск развития тяжелой
гипертензии [7; 18].
β-блокаторы. Больше всего вопросов связано
с возможностью применения βблокаторов у беремен-
ных с АГ. На примере этой группы препаратов хорошо
прослеживаются основные проблемы, возникающие
при решении вопроса о возможности применения оп-
ределенного лекарственного средства у беременных.
Несомненными достоинствами β-блокаторов яв-
ляются постепенное начало гипотензивного действия,
отсутствие влияния на ОЦК, отсутствие постураль-
ной гипотензии, уменьшение частоты возникновения
респираторного дистресс-синдрома у новорожденных,
снижение количества госпитализаций беременных,
значительное снижение частоты развития тяжелой ги-
пертензии, сведения о снижении частоты протеинурии.
В то же время при назначении β-блокаторов в редких
случаях у плода и новорожденного отмечены бради-
кардия, гипотензия, гипогликемия, угнетение дыхания,
задержка внутриутробного развития плода [8].
Исследования безопасности. По эффективности
и безопасности β-блокаторов при АГ у беременных
проведено два больших метаанализа [16; 17]. Первый
включил 40 исследований (3797 женщин), в нем срав-
нивали различные гипотензивные препараты (в том
числе и β-блокаторы) друг с другом или с плацебо.
Результатом этих исследований явилось отчетливое
снижение риска развития тяжелой гипертензии при
лечении легких и умеренных ее форм. Однако гипотен-
зивная терапия при этом не отразилась на исходах для
матери и плода (развитии осложнений артериальной
гипертензии, перинатальной смертности) [16]. Второй
метаанализ включил 27 исследований (2400 женщин)
и был посвящен сравнению β-блокаторов с другими ги-
потензивными препаратами и с отсутствием лечения.
В результате не отмечено четкой разницы в частоте
усугубления гипертензии и присоединении гестоза
при использовании разных гипотензивных препа-
ратов [17]. При сравнении β-блокаторов с плацебо
выявлено существенное снижение частоты тяжелой
гипертензии, снижение частоты госпитализации. При
этом было отмечено очень небольшое количество по-
бочных эффектов. Однако благоприятное впечатление
от приведенных результатов практически сводится на
нет тем фактом, что большинство из этих исследований
было недостаточно хорошо спланировано, качество их
зачастую было низким: двойной слепой метод исполь-
зовался лишь в 5 исследованиях. В описании многих
исследований не даны материалы о влиянии терапии
βадреноблокаторами на перинатальную летальность,
преждевременные роды, мало данных относительно
исходов для матери. Было лишь упомянуто о несколь-
ких случаях неблагоприятных исходов с развитием
преэклампсии и HELLP-синдрома. В каждое иссле-
дование было включено небольшое количество жен-
щин — в среднем 60 (от 20 до 200) [16; 17].
Сравнение с другими препаратами. 11 клиниче-
ских исследований (787 женщин), в которых проводи-
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
82
А.Л. ВЕРТКИН… НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ…
83
лось сравнение β-блокаторов с метилдопой, показали,
что терапия β-блокаторами снижает частоту госпита-
лизаций женщин. Кроме того, в ряде исследований
показано, что применение β-блокаторов уменьшает
частоту респираторного дистресс-синдрома у ново-
рожденных. Механизм этого феномена непонятен,
неясно, влияют ли β-блокаторы напрямую на легкие
плода. В целом было показано, что β-блокаторы не
более эффективны, чем метилдопа, но, очевидно, оди-
наковы по безопасности с точки зрения исходов для
матери (развитие тяжелой артериальной гипертензии
и развитие осложнений артериальной гипертензии)
и плода (перинатальная летальность) [17]. Однако
метилдопе отдают предпочтение как средству первой
очереди многие клиницисты не только на основа-
нии данных о стабильности маточно-плацентарного
кровотока и гемодинамики плода, но и на основании
7,5-летнего наблюдения за детьми, не проявившими
никаких отсроченных неблагоприятных эффектов
развития после получения их матерями метилдопы во
время беременности [9]. Относительно β-блокаторов
пока имеется крайне мало информации о долгосроч-
ной безопасности их применения для ребенка.
Важным моментом является отсутствие влияния
β-блокаторов на объем циркулирующей крови (ОЦК).
Это позволяет использовать данную группу гипотен-
зивных препаратов при гестозе, который сочетается
с уменьшением ОЦК [13]. Есть сведения о том, что
β-блокаторы снижают частоту протеинурии [13],
в других источниках, напротив, приводятся данные
о том, что назначение β-блокаторов не влияет на час-
тоту развития гестоза [17]. Этот вопрос также можно
решить только с помощью масштабного и грамотно
спланированного исследования.
Побочные эффекты. В ряде случаев применение
β-блокаторов приводило к брадикардии у плода. В не-
которых клинических исследованиях указывается на
развитие задержки внутриутробного развития плода.
Есть данные о том, что задержка внутриутробного раз-
вития возникает лишь при назначении β-блокаторов в
первом и в начале второго триместра беременности
[12]. Но в 2000 г. был проведен метаанализ ряда по-
следних клинических исследований по β-блокаторам,
показавший, что задержка внутриутробного разви-
тия плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а
снижением АД в результате гипотензивной терапии,
независимо от используемого средства.
Таким образом, на примере β-блокаторов видны
основные проблемы, связанные с использованием
лекарственных препаратов у беременных:
1) нет убедительных исследований безопасности
применения препарата у беременных (контролиру-
емое исследование на больших выборках) с описа-
нием влияния препарата на состояние матери, плода
и исход беременности;
2) нет долгосрочного опыта применения и убеди-
тельных ретроспективных исследований отдаленных
эффектов применения препарата (наблюдение за де-
тьми, матери которых применяли препарат).
Неотложные состояния при АГ у беременных.
При неотложных состояниях, а именно в случаях, когда
САД выше 169 мм рт. ст. или ДАД выше 109 мм рт. ст.,
беременная женщина нуждается в неотложной терапии.
Во всех случаях гипертонического криза внутривенный
путь введения препаратов безопаснее, а коррекция дозы
и времени введения позволяет в экстренных ситуациях
добиться управляемой гипотензии [22].
Во время беременности нельзя применять ингиби-
торы АПФ (по FDA относятся к классу C в I триместре
и D — во II, III триместрах) из-за опасности задержки
внутриутробного развития плода, олигогидрамниона,
неонатальной почечной недостаточности и неонаталь-
ной гибели плода [22]. Хотя и нет данных, касающихся
применения антагонистов рецепторов ангиотензина
II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут
сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому
следует избегать назначения и этих препаратов.
Нет достаточно аргументированных показаний
для назначения миноксидила и празозина (класс С по
FDA). Тем не менее в одном из сообщений врожден-
ные аномалии плода связывают с применением ми-
ноксидила [22].
Препараты, применяемые у беременных
Лабетолол (класс С по FDA) — β-блокатор с сосу-
дорасширяющим эффектом, практически не проника-
ющий через плаценту и не вызывающий брадикардии
плода [11]. Это его главное отличие от других β-блока-
торов, которые проникают через плаценту и в материн-
ское молоко, вызывая основные побочные эффекты.
В некоторых исследованиях показано, что при тяжелой
гипертензии беременных лабеталол безопаснее, чем
гидралазин [23]. Лабеталол вводят внутривенно в дозе
20 мг; при недостаточности эффекта спустя 10 мин
вводят 40 мг и затем по 80 мг через каждые 10 мин
еще 2 раза. Максимально вводят 220 мг. Если нужный
результат не достигнут, необходимо сменить препарат.
Лабетолол нельзя назначать женщинам с бронхиаль-
ной астмой и сердечной недостаточностью.
Гидралазин (класс С по FDA) — высокоэффек-
тивный артериальный вазодилататор, он безопасен
как для матери, так и для плода, максимальный
эффект достигается через 20 мин, длительность дей-
ствия — в пределах 8 ч. Препарат вводится в дозе 5 мг
внутривенно в течение 1–2 мин. При необходимости
через 20 мин возможно повторное введение [5].
Использования диуретиков следует избегать из-
за опасности снижения ОЦК, что может привести
к гипоперфузии плаценты. Их применение можно
обсуждать при выраженных отеках и только в ком-
бинации с другими препаратами, а при преэклампсии
диуретики противопоказаны.
Применение сульфата магния (класс В по FDA)
целесообразно только при преэклампсии. Все бло-
каторы кальциевых каналов (класс С по FDA) стоит
использовать для лечения тяжелой гипертензии,
резистентной к другим видам терапии. Нифедипин
действует быстро, вызывая значительное снижение
АД в течение 10–20 мин после приема per os. Началь-
ную дозу 10 мг при необходимости повторяют через
30 мин. Хотя нифедипин имеет желаемый гемодина-
мический эффект, его быстродействующие формы
(капсулы, содержащие жидкий препарат) не были
одобрены для лечения гипертензии и неотложных
гипертензивных состояний [22].
Нитропруссид натрия (класс С по FDA) применя-
ют в тех редких случаях, когда не достигается эффект
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
84
А.Л. ВЕРТКИН… НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ…
85
от перечисленных выше средств или есть признаки
гипертензионной энцефалопатии. Препарат вводят
в дозе 0,25 µг/кг/мин, максимальная доза составляет
5 µг/кг/мин. При использовании препарата более 4 ч
может наступить отравление плода цианидом [22].
Аритмии — одно из наиболее частых ургентных
состояний, возникающих при беременности. В основ-
ном встречаются тахиаритмии. Предрасположенность
беременной к аритмии определяется прямым электро-
физиологическим влиянием гормонов на сердце, гемо-
динамическими изменениями, гипокалиемией и пред-
существующими заболеваниями сердца. При оказании
помощи следует помнить, что, с одной стороны, любой
антиаритмический препарат проникает через плаценту
и воздействует на плод, с другой — у беременных часто
возникают пароксизмы наджелудочковой тахикардии,
не нуждающиеся в лечении [26].
Беременным нельзя назначать следующие анти-
аритмики.
Хинидин (класс D по FDA). Описаны тромбо-
цитопения, преждевременные роды и поражение
восьмой пары черепных нервов плода. Экскрети-
руется с грудным молоком и может накапливаться
в печени новорожденного. Американская академия
педиатрии признала хинидин противопоказанным
при лактации.
Прокаинамид (класс С по FDA) не имеет явных
тератогенных эффектов. Однако при длительном ис-
пользовании вызывает иммунологические изменения
в организме плода.
Дизопирамид (класс С по FDA) известен как пре-
парат, вызывающий преждевременные роды. Он обна-
руживается в грудном молоке, а также в крови и моче
ребенка. Американская академия педиатрии признала
дизопирамид противопоказанным при лактации.
Мексилетин (класс С по FDA) не используется
у беременных, так как способен вызывать неонаталь-
ную гипогликемию. Он также проникает через пла-
центу и в грудное молоко.
Амиодарон (класс D по FDA) имеет большой пе-
риод полужизни, вызывает нарушения функции щи-
товидной железы у ребенка и у матери, брадикардию,
удлинение интервала P-Q, преждевременные роды
и гипотрофию плода [24].
Препараты выбора при аритмиях сердца
Аденозин (класс С по FDA), эффективность ко-
торого при суправентрикулярной тахикардии с ме-
ханизмом re-entry достигает 90%. В исследованиях не
выявлено негативного влияния аденозина на мать или
ребенка [24].
Дигоксин (класс С по FDA) — проникает через
плаценту, и во второй половине беременности его
концентрация в крови плода сравнима с таковой у ма-
тери. Кроме того, дигоксин обнаруживается в грудном
молоке. Тем не менее широко используется при мер-
цательной аритмии у беременных [24].
Блокаторы кальциевых каналов (класс С по FDA).
В основном во время беременности применяются
верапамил и дилтиазем. Они эффективны при атри-
овентрикулярной узловой тахикардии и при тахифор-
мах мерцания и трепетания предсердий для урежения
ритма сокращений желудочков. Верапамил эффек-
тивен также при идиопатической вентрикулярной
тахикардии. Для обоих препаратов не описаны нега-
тивные эффекты для плода, а для матери существует
опасность гипотензии, особенно при внутривенном
введении [24].
Лидокаин (класс B по FDA) широко используется
при желудочковых аритмиях у беременных. Он обна-
руживается в крови плода и может вызывать ацидоз.
Никаких воздействий на ЦНС или сердечно-сосуди-
стую систему плода не выявлено [24].
Алгоритм лечения тахиаритмий у беременных
представлен на приводимом рисунке.
Тахиаритмии
Синусовая тахикардия
Оценить, нужна ли
коррекция
Мерцательная
аритмия
Желудочковая
тахиаритмия
Нет нарушений
гемодинамики
Лидокаин,
кардиоверсияВагусная стимуляция
Нарушения
гемодинамики
Аденозин или
кардиоселективные
β-блокаторы,
верапамил,
дилтиазем
Кардиоверсия Высокая ЧСС
Нормальная ЧСС
Дигоксин
+β-блокаторы Дигоксин
Лечение тахиаритмий у беременных
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
84
А.Л. ВЕРТКИН… НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ…
85
Сердечная недостаточность. Ее наличие определя-
ет прогноз для беременной. У больных СН I и II функ-
циональных классов смертность во время беременности
не повышена. При СН III функционального класса жен-
щина относится к группе риска и нуждается в активной
терапии (сердечные гликозиды и постельный режим
с 20-й нед беременности). При IV классе СН велика
вероятность раннего медицинского аборта [15].
Тромбоэмболический синдром. В последние годы
тромбоэмболия стала одной из самых частых причин
материнской смертности. Риск тромбоза во время бе-
ременности существенно возрастает из-за увеличения
венозной емкости и венозного давления в нижних ко-
нечностях, что приводит к замедлению кровотока.
Варфарин (класс D по FDA) — антикоагулянт
длительного действия, свободно преодолевает плацен-
тарный барьер и способен повредить плод. Существуют
убедительные доказательства того, что назначение вар-
фарина между 6-й и 9-й нед беременности является
потенциально тератогенным. Наиболее часто возни-
кают аномалии развития кости и хряща. Кроме того,
варфарин вызывает аномалии ЦНС плода, включая
атрофию зрительного нерва, микроцефалию, замедле-
ние умственного развития, спазм мышц и гипотонию.
Тем не менее антагонисты витамина К, к которым
относится варфарин, рекомендованы Европейским
обществом кардиологов к применению у беременных
с искусственными клапанами сердца во II и III три-
местрах беременности (до 36-й нед) и в минимальных
дозах — в I триместре [25]. Применение варфарина
у беременных может быть оправданным в случаях, ког-
да необходима длительная антикоагулянтная терапия.
Гепарин (класс С по FDA) не вызывает тератоген-
ных эффектов и не приводит к гипокоагуляции пло-
да. Однако при длительном применении негативно
влияет на организм матери. У женщин, получавших
гепарин до начала родов, при родоразрешении не было
большей потери крови, чем у неполучавших. Если
преждевременные роды развиваются у пациентки, по-
лучавшей гепарин, то используется протамин сульфат
как антидот. Введение гепарина должно быть прекра-
щено приблизительно за 4 ч до кесарева сечения [26].
Низкомолекулярные гепарины (НМ, класс B по
FDA) имеют хороший безопасный профиль с меньшей
вероятностью возникновения тромбоцитопении, кро-
вотечений и нарушений остеогенеза в сравнении с не-
фракционированным гепарином. При употреблении
НМ гепарина возникает более предсказуемая и быстро
достигаемая антикоагуляция. Чаще всего используе-
мый НМ гепарин в США внесен в список FDA в ка-
тегорию В. Ограниченный клинический эксперимент
с НМ гепарином в течение беременности в значитель-
ной степени был благоприятен, и Американский кол-
ледж акушеров и гинекологов объявил о возможности
его использования в профилактических целях или
для антикоагулянтной терапии у беременных. Однако
Европейское общество кардиологов (см. табл. 2) не
рекомендует НМ гепарины к применению у беремен-
ных, так как при всех видимых преимуществах не было
проведено убедительных клинических испытаний,
доказывающих их безопасность [26].
Острый глубокий венозный тромбоз и легочная
эмболия, диагностированные в течение беременно-
сти, должны первоначально лечиться так же, как
при отсутствии беременности; основа начальной
терапии — гепарин — до быстрого достижения его
уровня 0,2–0,4 U/mL протаминовой пробой титрова-
ния. Подкожное введение гепарина (предпочтительно
НM) в лечебных дозах должно быть продолжено до
родоразрешения. Альтернативно гепарин можно дать
за 2 нед до ожидаемого родоразрешения, в после-
дующем вводить подкожно нефракционированный
гепарин и варфарин [26].
Бронхиальная астма (БА). Беременность может
по-разному влиять на течение этого заболевания.
У 33–40% беременных течение БА не изменяется,
у 18–28% наблюдается улучшение состояния и лишь
у 35–42% — ухудшение. Легкое и средней тяжести те-
чение БА при беременности не изменяется или даже
улучшается, тогда как тяжелая астма зачастую усугуб-
ляется. Известно, что контроль БА улучшает течение
беременности, поскольку применение лекарств менее
опасно для беременных, чем отсутствие терапии БА
[19; 20; 27; 28]. В прогностическом плане важными
Таблица 2
Рекомендации Европейского общества кардиологов
по применению антикоагулянтов у беременных с протезированными клапанами
Препарат Категория FDA
(2003) Риск для матери Риск для плода Рекомендации ESC
(2003)
Нефракциони-
рованный
гепарин
C Тромбоэмболии
Геморрагические
осложнения
Тромбоцитопения
Остеопороз
Не проникает через
плаценту
6–12-я нед,
после 36-й нед
Антагонисты
витамина К
D Безопасны Ранний аборт
Эмбриопатия
Преждевременные роды
Внутричерепные
кровоизлияния в родах
I триместр — дозы
до 5 мг
II триместр
III “
До 36-й нед
Низкомолеку-
лярный гепарин
В Не изучен Не изучен Не рекомендован
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
86
А.Л. ВЕРТКИН… НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ…
87
являются сроки беременности 17–36 нед. Обострение
заболевания в более ранние сроки, как правило, связа-
но с прекращением лечения астмы после наступления
беременности.
У беременных при неконтролируемой БА увели-
чивается риск перинатальной смертности в 2–3,4 раза,
неонатальных осложнений (гипоксия, гипокапния,
алкалоз) — на 95%, акушерских осложнений (невына-
шивание, гестоз) — на 15%, развития внутриутробной
патологии плода — на 23%. В то же время риск ос-
ложненного течения беременности и родов при кон-
тролируемой БА равен риску при физиологическом
течении беременности и родов. Основные положения
тактики ведения больных БА в период беременности
сформулированы в GINA (2000):
1. Необходимость планирования беременности
с учетом семейного анамнеза, уровня сенсибилизации,
течения и терапии БА до беременности.
2. Фармакотерапия (табл. 3) осуществляется
превентивным назначением противовоспалительных
средств и по потребности — селективных бронхо-
дилататоров с помощью ингаляционных способов
доставки: дозированные ингаляторы, спейсеры, не-
булайзеры.
Почечная колика у 0,2% беременных является
поводом для вызова СМП. Клинический опыт пока-
зывает, что мочекаменная болезнь не оказывает су-
щественного влияния на развитие беременности и со-
стояние плода. Беременность может нормально раз-
виваться при одиночных, не осложненных инфекцией
камнях почечной лоханки и чашечек. При этом надо
быть предельно осторожным, поскольку беременность
и родовой процесс в ряде случаев осложняют течение
болезни. Преждевременные роды наступают у 15%
женщин с калькулезным пиелонефритом. Поэтому
требуется динамический контроль за состоянием мо-
чеполовой системы больных [29].
Для купирования почечной колики применяют
общеизвестные средства (табл. 4). В большинстве
случаев достаточно постельного режима, гидрата-
ции и адекватного обезболивания. Почечная колика
довольно часто заканчивается спонтанным отхож-
дением конкрементов. В случае неэффективности
консервативной терапии показано хирургическое
вмешательство.
Во время беременности нельзя применять кодеин
(вызывает дефекты развития плода), НПВС (повы-
шают риск легочной гипертензии плода и раннего
закрытия артериального протока).
Препаратами выбора являются: атропин, барал-
гин, морфин, промедол, буторфанол и меперидин [0].
Таким образом, проблема фармакотерапии неот-
ложных экстрагенитальных состояний у беременных
представляется актуальной и заслуживающей при-
стального рассмотрения. Как видно из характеристи-
ки упоминавшихся лекарственных препаратов, боль-
шинство из них принадлежит к категории С по FDA,
что часто бывает связано с отсутствием убедительных
клинических испытаний безопасности их применения
у беременных женщин. С другой стороны, у беремен-
ных применяются доказанно тератогенные препараты
(категория D) по жизненным показаниям из-за от-
сутствия достаточно эффективных альтернативных
средств.
Таблица 3
Фармакотерапия бронхиальной астмы во время беременности
Препараты Категория FDA
(2003)
Рекомендации
международных обществ
(ERS,ATS,BTS)
и GINA (2000)
Федеральные программы
по профилактике
и лечению БА (2001)
Пролонгированные
β-2 агонисты
короткого действия
В
Д Рекомендуются Рекомендуются
М-холинолитики Противопоказаны Противопоказаны Противопоказаны
Метилксантины Не известна Рекомендуются
с осторожностью
Рекомендуются
с осторожностью
Кромоны Д Рекомендуются Рекомендуются
ГКС С “ “
ИГКС В “ “
Таблица 4
Фармакотерапия почечной колики во время беременности
Группа
препаратов Препарат Категории FDA
(2002) Тератогенный эффект Применение во время
беременности
НПВС
В или С в I–II
триместре
D перед родами
Повышают риск легочной ги-
пертензии плода и раннего за-
крытия артериального протока
Применяется
М-холино-
блокаторы Атропин C Нет убедительных клинических
исследований “
Наркотические
анальгетики
Кодеин С Дефекты развития плода Не применяется
Морфин
Промедол
Буторфанол
Меперидин
С, длительно — D
Седативный эффект, синдром
отмены у плода при продолжи-
тельном применении
Применяются
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
86
А.Л. ВЕРТКИН… НЕОТЛОЖНЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ…
87
Разработка оптимальной тактики ведения
беременности женщин с неотложной экстрагени-
тальной патологией требует проведения масштаб-
ных контролируемых исследований безопасности
традиционно применяемых лекарственных препа-
ратов.
Л и т е р а т у р а
1. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной
патологии у беременных.— М.; Харьков: Триада, 1999.—
816 с.
2. Айламазян Е.К. Акушерство: Уч. для мед. вузов.–С.Пб.,
1999.— С. 199–228.
3. Knox A.J. Respiratory diseases in pregnancy // Thorax.—
2001.— Vol. 56.— P. 324.
4. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal
and neonatal risk.— 5th ed. / Еds. G.G. Briggs, R.K. Free-
man, S.J. Yaffe.— Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.—
Р. 577–578; 627–628.
5. Lang R.M., Borow K.M. Heart disease. In: Medical Disorders
During Pregnancy.— 2th ed. / Eds. W.M. Barron, M.D. Lind-
heimer.— St. Louis: Mosby Year Book, 1991.— 184 p.
6. De Swiet M. Maternal blood pressure and birthweight (edi-
torial) // Lancet.— 2000.— Vol. 355.— Р. 81.
7. Von Dadelszen P. Fall in mean arterial pressure and
fetal growth restriction in pregnancy hypertension:
a metaanalysis // Ibid.— P. 87–92.
8. Collins R., Duley L. Betablockers in the treatment of
preeclampsia: Pregnancy and Childbirth Module / Eds.
M.W. Enkin, Keirse M.J.N.C., Renfrew M.J., Neilson J.P.,
Crowther C. // The Cochrane Pregnancy and Childbirth
Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane
Collaboration; Issue 2.
9. Sibai B.M. Treatment of hypertension in pregnant women //
N. Engl. J. Med.— 1996.— Vol. 335.— P. 257–265.
10. Final report of study on hypertension during pregnancy:
the effects of specific treatment on the growth and develop-
ment of the children / J. Cockburn, V.A. Moar, M. Ounsted,
C.W.G. Redman // Lancet.— 1982.— 1.— Р. 647–649.
11. Chronic renal disease and pregnancy outcome / F.G. Cun-
ningham, S.M. Cox, T.W. Harstad, et al. // Am. J. Obstet.
Gynecol.— 1990.— Vol. 163.— P. 453–459.
12. Prevention of preeclampsia: a randomized trial of atenolol
in hyperdynamic patients before onset of hypertension /
T.R. Easterling, D. Brateng, B. Schmucker et al. // Obstet.
Gynecol.— 1999.— Vol. 93.— P. 725–733.
13. Report of the National High Blood Pressure Education Pro-
gram Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy
/ R.W. Gifford, P.A. August, G. Cunningham et al. // Am. J.
Obstet. Gynecol.— 2000.— Vol. 183.— P. S1–S22.
14. Cunningham F.G. Common complications of pregnancy:
hypertensive disorders in pregnancy // Ed. F.G. Cunning-
ham.— Williams Obstetrics. Stamford, CT: Appleton and
Lange, 1997.— P. 693–744.
15. Руководство по медицине. Диагностика и терапия /
Пер. с англ. / Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.— М.:Мир,
1997.— Т. 2.— С. 249–252.
16. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate
hypertension during pregnancy / E. Abalos, L. Duley, D.W.
Steyn, D.J. HendersonSmart // Cochrane Database Syst.
Rev.— 2001.— Vol. 2: CD002252.
17. Magee LA, Duley L. Oral betablockers for mild to moderate
hypertension during pregnancy (Cochrane Review) // The
Cochrane Library.— 2004.— Issue 1, Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
18. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in
pregnancy hypertension: a metaanalysis / P. von Dadelszen,
M.P. Ornstein, S.B. Bull et al. // Lancet.— 2000.—
Vol. 355.— P. 87–92.
19. Butters L., Kennedy S., Rubin P.C. Atenolol in essential
hypertension during pregnancy // BMJ.— 1990.—
Vol. 301.— P. 587–589.
20. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. As assessment of
clinically useful measures of the consequences of treatment
// N. Engl. J. Med.— 1988.— Vol. 318.— P. 1728–1733.
21. National High Blood Pressure Education Program Working
Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy // Am.
J. Obstet. Gynecol.— 1990.— Vol. 163.— P. 1689–1712.
22. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus
Conference: 3 Pharmacologic treatment of hypertensive
disorders in pregnancy / E. Rey, J. LeLorier, E. Burgess et al.
// CMAJ.— 1997.— Vol. 157.— P. 1245–1254.
23. Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy
hypertension: overview of the randomized trials /
L.A. Magee, E. Elran, S.B. Bull, et al. // Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol.— 2000.— Vol. 88.— P. 15–26.
24. Philip J., Podrid M.D. Management of arrhythmias in
pregnancy // UpToDate 11.3, 2003; online version.
25. The task force on the management of cardiovascular disease
during pregnancy // Eur. Heart J.— 2003 — Vol. 24 —
P. 761–781.
26. Guidelines for the Management of Patients With Valvular
Heart Disease: Executive Summary // Circulation.—
1998.— Vol. 98.— P. 1949–1984.
27. Schatz M. Asthma and pregnancy // Immunol. Allergy. Clin.
North. Am.— 1996.— Vol. 16.— P. 893.
28. Hoffman C. Asthma in pregnancy // CMAJ. — 1999.—
Vol. 30.— P. 161.
29. Jong M. Choe Pregnancy and Urolithiasis // Med. J.—
2002.— Vol. 3, 7; online version.
Поступила 19.01.2004
URGENT EXTRAGENITAL STATES IN PREGNANT AND THEIR TREATMENT AT PREHOSPITAL STAGE
A.L. Vertkin, O.N. Tkacheva, E.V. Krivtsova, R.Yu. Volokhova
S u m m a r y
The article is devoted to the problems of drug therapy for most frequent extragenital emergencies in pregnant.
It is shown that when rendering medical aid to pregnant it is important to estimate the expected benefit and
potential risk of each drug for the mother and the child.
http://www.utdol.com/application/author.asp?ID=8741" \t "side
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52737 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T15:53:39Z |
| publishDate | 2004 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Кривцова, Е.В. Волохова, Р.Ю. 2014-01-06T15:44:18Z 2014-01-06T15:44:18Z 2004 Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Е.В. Кривцова, Р.Ю. Волохова // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 80-87. — Бібліогр.: 29 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52737 Статья посвящена проблемам фармакотерапии наиболее частых неотложных экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин. Показано, что при оказании неотложной медицинской помощи беременной важно особенно тщательно взвешивать ожидаемую пользу и потенциальный риск применения каждого конкретного препарата для матери и ребенка. The article is devoted to the problems of drug therapy for most frequent extragenital emergencies in pregnant. It is shown that when rendering medical aid to pregnant it is important to estimate the expected benefit and potential risk of each drug for the mother and the child. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Акушерство и гинекология Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе Urgent extragenital states in pregnant and their treatment at pre−hospital stage Article published earlier |
| spellingShingle | Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Кривцова, Е.В. Волохова, Р.Ю. Акушерство и гинекология |
| title | Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе |
| title_alt | Urgent extragenital states in pregnant and their treatment at pre−hospital stage |
| title_full | Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе |
| title_fullStr | Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе |
| title_full_unstemmed | Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе |
| title_short | Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе |
| title_sort | неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе |
| topic | Акушерство и гинекология |
| topic_facet | Акушерство и гинекология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52737 |
| work_keys_str_mv | AT vertkinal neotložnyeékstragenitalʹnyesostoâniâuberemennyhiihlečenienadogospitalʹnométape AT tkačevaon neotložnyeékstragenitalʹnyesostoâniâuberemennyhiihlečenienadogospitalʹnométape AT krivcovaev neotložnyeékstragenitalʹnyesostoâniâuberemennyhiihlečenienadogospitalʹnométape AT volohovarû neotložnyeékstragenitalʹnyesostoâniâuberemennyhiihlečenienadogospitalʹnométape AT vertkinal urgentextragenitalstatesinpregnantandtheirtreatmentatprehospitalstage AT tkačevaon urgentextragenitalstatesinpregnantandtheirtreatmentatprehospitalstage AT krivcovaev urgentextragenitalstatesinpregnantandtheirtreatmentatprehospitalstage AT volohovarû urgentextragenitalstatesinpregnantandtheirtreatmentatprehospitalstage |