Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии

Описаны результаты модифицированных и традиционных фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обсуждаются показания к каждому виду фундопликации. Показана безопасность и эффективность модифицированных методов оперативного лечения с использованием традиционного и лапароскопического под...

Full description

Saved in:

Bibliographic Details
Date:	2004
Main Authors:	Велигоцкий, Н.Н., Горбулич, А.В.
Format:	Article
Language:	Russian
Published:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2004
Series:	Международный медицинский журнал
Subjects:	Хирургия
Online Access:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52741
Tags:	Add Tag No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:	Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии / Н.Н. Велигоцкий, А.В. Горбулич // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 100-106. — Бібліогр.: 24 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52741
record_format	dspace
spelling	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-527412025-02-09T16:56:41Z Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии Modified methods of surgical correction of sphincter mechanism of the cardia Велигоцкий, Н.Н. Горбулич, А.В. Хирургия Описаны результаты модифицированных и традиционных фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обсуждаются показания к каждому виду фундопликации. Показана безопасность и эффективность модифицированных методов оперативного лечения с использованием традиционного и лапароскопического подходов. The results of modified and traditional fundoplications in gastroesophageal reflux are described. The indications to each type of fundoplication are discussed. Safety and efficacy of modified surgical techniques with the use of traditional and laparoscopic approaches are shown. 2004 Article Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии / Н.Н. Велигоцкий, А.В. Горбулич // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 100-106. — Бібліогр.: 24 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52741 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Хирургия Хирургия
spellingShingle	Хирургия Хирургия Велигоцкий, Н.Н. Горбулич, А.В. Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии Международный медицинский журнал
description	Описаны результаты модифицированных и традиционных фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обсуждаются показания к каждому виду фундопликации. Показана безопасность и эффективность модифицированных методов оперативного лечения с использованием традиционного и лапароскопического подходов.
format	Article
author	Велигоцкий, Н.Н. Горбулич, А.В.
author_facet	Велигоцкий, Н.Н. Горбулич, А.В.
author_sort	Велигоцкий, Н.Н.
title	Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии
title_short	Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии
title_full	Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии
title_fullStr	Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии
title_full_unstemmed	Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии
title_sort	модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2004
topic_facet	Хирургия
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52741
citation_txt	Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии / Н.Н. Велигоцкий, А.В. Горбулич // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 100-106. — Бібліогр.: 24 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT veligockijnn modificirovannyemetodyhirurgičeskojkorrekciizamykatelʹnogomehanizmakardii AT gorbuličav modificirovannyemetodyhirurgičeskojkorrekciizamykatelʹnogomehanizmakardii AT veligockijnn modifiedmethodsofsurgicalcorrectionofsphinctermechanismofthecardia AT gorbuličav modifiedmethodsofsurgicalcorrectionofsphinctermechanismofthecardia
first_indexed	2025-11-28T06:41:33Z
last_indexed	2025-11-28T06:41:33Z
_version_	1850015342275854336
fulltext	ХИРУРГИЯ 100 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 1’2004 Н.Н. ВЕЛИГОЦКИЙ… КОРРЕКЦИЯ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА КАРДИИ 101 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание, сопровождающееся патологи- ческим, превышающим 4% от времени суток забросом в пищевод содержимого желудка либо двенадцатипер- стной кишки (при комбинированном дуоденогастро- эзофагеальном рефлюксе) [1]. В нормальных условиях такому забросу пре- пятствуют антирефлюксные барьеры, формирующие сфинктерно-клапанный механизм замыкания зоны пищеводно-желудочного перехода (ПЖП): слизистая розетка, образуемая продольными складками слизис- той оболочки; кардиальный клапан (соответственно углу Гиса) — придавливаемая газовым пузырем складка слизистой оболочки; виллизиева мышечная петля — переход длинных волокон косого слоя желуд- ка на пищевод, которые охватывают кардию в области большой кривизны; внутрибрюшной отдел пищевода, находящийся в зоне повышенного внутрибрюшного давления [2]. Все они являются статическими ана- томическими образованиями, способными лишь не- значительно влиять на давление в зоне ПЖП, и лишь пассивно препятствуют рефлюксу [3]. Основным ан- тирефлюксным барьером, способным осуществлять физиологическую регуляцию замыкания кардии, по мнению большинства современных исследователей, является нижний пищеводный сфинктер (НПС). Нарушение функционирования НПС может быть связано с его гипотензией в базальных условиях либо с учащением спонтанных его релаксаций и увеличе- нием их продолжительности. Постоянная гипотензия НПС имеет место только у 1% пациентов с интактной слизистой пищевода и встречается чаще при наличии выраженных ее изменений. У большинства пациен- тов с ГЭРБ помимо стойкой базальной гипотензии НПС имеют место эпизоды спонтанных релаксаций, которые продолжаются 5–30 с [1; 3; 4]. Транзиторные релаксации НПС могут быть ответом на незакончен- ное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи [5]. Различают внутренний НПС — утолщение циркулярного слоя гладкой мускулатуры пищево- да — и внешний, образованный волокнами ножек диафрагмы, которые охватывают пищевод при его прохождении через пищеводное отверстие диафрагмы (рис. 1). Тонус внутреннего НПС обусловлен посто- янной генерацией потенциалов действия мембраной гладкомышечных клеток, благодаря чему клетки находятся в состоянии постоянного тетанического сокращения [4]. На миогенный тонус НПС влияют внешние нервные и гуморальные стимулы, повыша- ющие тонус (стимуляция М3 холинорецепторов уси- ливающих поступление Са2+ в клетку и вызывающих сокращение НПС), и релаксирующие, к которым от- носятся ВИП — вазоактивный интестинальный пеп- тид — и NO — оксид азота, снижающие тонус НПС за счет активации калиевых каналов [6]. Это вызывает снижение уровня трансмембранного потенциала по- коя гладкомышечных клеток и уменьшение частоты следования потенциалов действия гладкомышечных клеток (ГМК) НПС, от частоты следования которых зависит степень тонического сокращения ГМК [7; 8]. NO выделяется постсинаптическими нейронами ак- тивируемых аксонами из дорсального ядра блужда- ющего нерва и непосредственно нитроксидэргически- ми волокнами, идущими в составе n. Vagus [9]. Тонус нижнего пищеводного сфинктера меняется с течением времени. Небольшие транзиторные флукту- ации давления составляют 5–10 мм рт. ст. и не связаны с какими-либо объективными причинами. Большие по амплитуде колебания давления связаны с активацией мигрирующего моторного комплекса желудка. Дав- ление в зоне НПС максимально в 3-ю фазу мигриру- ющего миоэлектрического комплекса (ММК) желудка. Колебания давления НПС также связаны с дыханием. Так, при вдохе давление НПС увеличивается на 10–20 мм рт. ст., а при глубоком вдохе — до 50–150 мм МОДИФИЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА КАРДИИ Н.Н. ВЕЛИГОЦКИЙ, А.В. ГОРБУЛИЧ Харьковская медицинская академия последипломного образования Описаны результаты модифицированных и традиционных фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обсуждаются показания к каждому виду фундопликации. Показана безо- пасность и эффективность модифицированных методов оперативного лечения с использованием традиционного и лапароскопического подходов. Рис. 1. Внутренняя (1) и наружная (2) части нижнего пищеводного сфинктера ХИРУРГИЯ 100 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 1’2004 Н.Н. ВЕЛИГОЦКИЙ… КОРРЕКЦИЯ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА КАРДИИ 101 рт. ст., эти колебания давления блокируются кураре- подобными препаратами и обусловлены активностью диафрагмальной части НПС [3]. Хирургическая коррекция недостаточности кардии выполняется в случае наличия выраженных морфоло- гических изменений пищевода (рефлюкс-эзофагит 2–5-й степени по Savary—Miler, наличие дисплазии), резистентности симптомов ГЭРБ к консервативной те- рапии либо при необходимости пожизненной медика- ментозной терапии ГЭРБ [10]. Во всем мире наиболее часто выполняемыми оперативными вмешательствами являются фундопликации Ниссена, Дора, Топе, кото- рые показали свою надежность и эффективность. Не- смотря на значительный прогресс, достигнутый в по- следние годы в разработке новых способов коррекции недостаточности кардии [11; 12], а также малоинвазив- ных методов ее коррекции, в антирефлюксной хирур- гии существует немало нерешенных проблем [13–15]. Неудовлетворительные результаты операции состав- ляют, по данным различных авторов, от 5 до 25,7% (послеоперационная дисфагия — 3,7–24%, причем в раннем послеоперационном периоде этот показатель может составлять от 20 до 60% [16], рецидив рефлюк- са — 1,8–8% , рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — 1–2%, Gas-bloat синдром — 2–23%, боль в эпигастрии — 1–2,8%) [17–19]. Таким образом, основной задачей современной ан- тирефлюксной хирургии является снижение частоты неблагоприятных исходов. Дисфагия чаще всего разви- вается при выполнении операции Ниссена, поскольку давление манжеты, полностью окутывающей пищевод, зачастую превышает силу перистальтики пищевода. Поэтому показанием для выполнения гемифундоп- ликаций (операций Дора, Топе, при которых манжета окутывает пищевод лишь частично) считают наруше- ние перистальтики пищевода [20]. С другой стороны, наиболее частой причиной рецидива ГЭРБ является не нарушение анатомической целостности фундоплика- ционной манжеты полной фундопликации, а недоста- точная коррекция НПС гемифундопликацией. Имеются публикации о выполнении различных фундопликационных процедур в зависимости от вы- явленных у пациента изменений, но они в основном ограничиваются использованием гемифундоплика- ций при недостаточной моторике пищевода, причем не учитываются состояние НПС и механизм развития его несостоятельности. Нет единого мнения в отно- шении выполнения таких хирургических приемов, как крурорафия, пересечение коротких желудочных сосудов с целью мобилизации дна желудка. Учитывая сказанное, мы поставили перед собой задачу разрабо- тать патогенетически обоснованные модифицирован- ные методы хирургической коррекции ГЭРБ, обеспе- чивающие наилучшие функциональные результаты, и индивидуализированную тактику хирургического лечения этого заболевания. В клинике кафедры торакоабдоминальной хи- рургии ХМАПО с 1991 по 2003 г. было проведено оперативное лечение больных ГЭРБ, из которых 80 пациентам выполнены модифицированные фундо- пликационные методики: крурорафия с двусторонней крурофундоэзофагопексией (32 больным), передняя крурофундопексия (18), задняя крурофундопексия (13), крурофундопексия с варьированным механиз- мом замыкания кардии (4) и двусторонняя крурофун- допексия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (13 пациентам). 58 больным, составив- шим контрольную группу, были проведены опера- тивные вмешательства по общепринятым методикам: фундопликации по Дора (19), Топе (12) и Ниссену (27 пациентам). В отдельную группу были выделены 4 больных, которым были выполнены лапароскопиче- ские операции с использованием разработанных нами методик оперативной коррекции кардии. Перед операцией и после нее всем пациентам про- водился мониторинг давления в желудке, пищеводе и нижнем пищеводном сфинктере, 24-часовой мони- торинг рН пищевода. Для неспецифической, количест- венной оценки симптоматики ГЭРБ нами использовал- ся опросник качества жизни SF-36, а для оценки спе- цифических симптомов ГЭРБ — модифицированный опросник Gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale (GORDHRQL) [21; 22]. Обследова- ние проводилось в раннем послеоперационном периоде (средний срок 18±4,32 дня после операции). Обработку результатов исследования мы производили с помощью программы Statgraphics plus 3.0. Модифицированные методы хирургической кор- рекции недостаточности кардии были разработаны на основе изложенных выше современных представле- ний о патофизиологии ГЭРБ. При выполнении антирефлюксных вмешательств мы считаем обязательным выполнение крурорафии (сшивание волокон ножек диафрагмы, образующих пищеводное отверстие, 3–4 узловыми швами таким образом, чтобы в отверстие рядом с пищеводом проходил кончик указательного пальца (рис. 2а)). Коррекция внешнего диафрагмального нижнего пи- щеводного сфинктера происходит за счет более плот- ного охватывания пищевода ножками диафрагмы, повышения порога возбудимости мышцы вследствие укорочения расстояния между точками прикрепле- ния мышцы (точки прикрепления перемещаются на уровень первого шва). При разволокненных ножках диафрагмы, на которые невозможно наложить обык- новенные швы, мы проводим диафрагмокрурорафию с использованием вворачивающего шва (рис. 2б). Рис. 2. Диафрагмокрурорафия: а — сшивание волокон ножек диафрагмы узловыми швами; б — использование вворачивающего шва а б ХИРУРГИЯ 102 Н.Н. ВЕЛИГОЦКИЙ… КОРРЕКЦИЯ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА КАРДИИ 103 Такой способ крурорафии был применен нами у 5 больных при грыжах пищеводного отверстия диа- фрагмы 3–4-й степени. Ни в одном случае рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на протя- жении среднего срока наблюдения в течение 3,5 года выявлено не было. Основной методикой, которая выполняется при наличии выраженных нарушений тонуса НПС, яв- ляется способ коррекции недостаточности кардии, в основу которого положена фундопликация Ниссена (360°). Показаниями к ее выполнению мы считаем: рефлюкс, наблюдающийся в состоянии покоя и обус- ловленный постоянной базальной гипотензией НПС; наличие выраженных морфологических изменений пищевода — эрозивный или эрозивно-язвенный реф- люкс-эзофагит; наличие метаплазии или дисплазии эпителия. Постоянная гипотензия НПС, по-видимо- му, обусловлена генетическими дефектами и характе- ризуется семейным наследованием [23]. Основным отличием модифицированных опера- ций от традиционных методик является использо- вание швов, которыми была выполнена крурорафия для подшивания манжеты к ножкам диафрагмы и пищеводу (рис. 3). Данная модификация позволяет фиксировать фундопликационную манжету в зоне выполнения крурорафии. Таким образом, диафраг- мальный механизм замыкания кардии располагается в юкстапозиции по отношению к усиленному фун- допликационной манжеткой клапанному механизму замыкания кардии. Фиксация манжеты препятствует ее дислокации и надежно фиксирует абдоминальный отдел пищевода в зоне повышенного давления брюш- ной полости. Следует отметить, что восстановление внутрен- него сфинктерного механизма практически невоз- можно при использовании методик хирургической коррекции, мы только производим замещение физио- логического сфинктерного механизма формируемым клапанным механизмом замыкания кардии. Необходимым техническим условием выполне- ния фундопликации мы считаем фиксацию стенок желудка без натяжения, для чего при необходимости производим мобилизацию дна желудка с пересече- нием селезеночных сосудов. Таким образом, вновь сформированная манжета может адаптироваться к изменениям внутрибрюшного и внутрижелудочно- го давления, в противном случае сдавление пищевода может привести к развитию дисфагии после опера- ции. Использование 2–3 швов для создания манжеты уменьшает общее ее сопротивление и риск развития дисфагии. Тем не менее при создании фундопликационной манжетки уменьшается амплитуда транзиторных релаксаций, поскольку тонус ремодулированной кардии снижается при приеме миотропных спазмоли- тиков (кофеин). Это свидетельствует о том, что фун- допликационная манжета не только выполняет роль механического клапана, но и способна проявлять фи- зиологические эффекты за счет своей сократительной активности, которая, по данным [3], осуществляется синхронно с перистальтикой НПС. В зависимости от степени и типа нарушения функции кардии используются различные методики с различной силой формируемого клапанного меха- низма кардии. При нарушениях, связанных с повыше- нием частоты транзиторных релаксаций, мы считаем обязательной коррекцию сопутствующих заболева- ний (желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь, гастрит) и потому являемся сторонниками выполне- ния симультанных операций при ГЭРБ в сочетании с перечисленными заболеваниями. У большинства наших больных ГЭРБ сочеталась с другой патологией брюшной полости, которая также требовала хирурги- ческой коррекции. Рис. 3. Двусторонняя крурофундоэзофагорафия: 1 — задняя крурофундоэзофагорафия; 2 — передняя крурофундоэзофагорафия; 3 — окончательный вид кардии после операции 1 2 3 ХИРУРГИЯ 102 Н.Н. ВЕЛИГОЦКИЙ… КОРРЕКЦИЯ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА КАРДИИ 103 Язвенная болезнь была диагностирована у 61 больного (у 58 — двенадцатиперстной кишки и у 3 — желудка). Осложненные формы язвенной болезни имели место у 26 пациентов, стеноз пило- родуоденальной зоны — у 19 (компенсированный — у 2, субкомпенсированный — у 8, декомпенсирован- ный — у 9), острое желудочно-кишечное кровотече- ние — у 5 больных, пенентрация в печеночно-двенад- цатиперстную связку и поджелудочную железу — у 10, дуоденостаз и кахексия — у 1 больного. По поводу язвенной болезни нами выполнялись органосохраняющие или органощадящие операции с использованием различных методик ваготомии (се- лективная, селективная проксимальная, стволовая), которые дополнялись различными видами пилоро- дуоденопластики в зависимости от хирургической ситуации. Резекционные методики использовались в 17 случаях. Грыжа пищеводного отверстия диафраг- мы была выявлена нами у 74 (69%) больных (грыжа 1-й ст.— у 2; 1–2-й ст.— у 16; 2-й ст.— у 42; 2–3-й ст.— у 10; 3-й ст.— у 4). Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с желчно-каменной болезнью имело место у 16 больных (16,32%), у которых было выполне- но оперативное вмешательство на желчных путях и коррекция кардии. У больных с сочетанием ГЭРБ с язвенной болезнью (61 пациент) мы использовали методики фундопликации с селективной проксималь- ной ваготомией (СПВ). Выполнение СПВ позволяет снизить кислото- продукцию, восстановить нарушенную моторику же- лудка, улучшить эвакуацию пищи из проксимального отдела желудка, не нарушая значительно тонуса пи- лорического жома [24]. Схема выполнения операции представлена на рис. 4. На этом рисунке показан вариант полной фундо- пликации, однако может быть использован любой из указанных выше вариантов с различным механизмом влияния на замыкательную функцию кардии. При нарушении эвакуации из желудка мы применяем различные способы пилоропластики (в том числе по нашим методикам) в зависимости от хирургической ситуации. При сочетании ГЭРБ с желчно-каменной болез- нью используем методики одномоментной лапаро- скопической или открытой холецистэктомии и кор- рекции недостаточности кардии. В основу выполнения гемифундопликационных методик — передней (рис. 5а), и задней крурофундо- эзофагорафии (рис. 5б) — заложен тот же принцип рас- положения элементов ремодулированной кардии, что и в способе двусторонней крурофундоэзофагорафии. Показаниями к выполнению гемифундопликаций мы считаем: 1. Незначительные нарушения тонуса НПС, ко- торые приводят к рефлюксу только при значительном повышении интрагастрального давления (например, в 3-й фазе мигрирующего миоэлектрического комп- лекса или при дисмоторике при язвенной болезни). В этом случае клапанный механизм уравновешивает уровень повышения интрагастрального давления — преимущественно задняя крурофундоэзофагорафия. 2. Возможный рефлюкс при оперативных вмеша- тельствах на желудке при нормальной функции пище- водно-желудочного перехода до операции, например после ваготомии — преимущественно передняя кру- рофундоэзофагорафия. 3. Нарушение перистальтики пищевода — задняя крурофундоэзофагорафия. Прототипами для этих операций являются методики Дора (передняя круро- фундоэзофагорафия— 90°) и Топе (задняя крурофун- доэзофагорафия— 270°). В зависимости от результатов обследования больного мы выделяем несколько патогенетических форм ГЭРБ, требующих соответствующих методик коррекции (табл. 1). При смешанной форме ГЭРБ, Рис. 4. Коррекция недостаточности кардии при язвенной болезни: 1 — перитонизация малой кривизны, задняя крурофундоэзофагорафия; 2 — малая кривизна перитонизирована, передняя крурофундоэзофагорафия; 3 — окончательный вид кардии после операции 1 2 3 ХИРУРГИЯ 104 Н.Н. ВЕЛИГОЦКИЙ… КОРРЕКЦИЯ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА КАРДИИ 105 Таблица 1 Патогенетические формы ГЭРБ и показания к их коррекции Форма Базальный тонус НПС Частота и длительность транзиторных релаксаций Давление в желудке Оперативная коррекция Первичная гипотония НПС Снижен ≤ 5–6% времени исследования после еды Повышено или нормальное Двусторонняя крурофундоэзофагора- фия. Манжета должна накладываться без натяжения под контролем интра- эзофагеально введенного баллончика до достижения нормального уровня базального тонуса Релаксацион- ная Не изменен или незна- чительно снижен > 5–6% време- ни исследова- ния после еды Не изменено или понижено Пересечение кардиальных веточек n. Vagus, и в зависимости от силы пери- стальтики пищевода — либо полная, либо гемифундопликация Желудочная То же Не ≤ 5–6% вре- мени исследо- вания после еды Превышает давление в НПС > 4% времени суток Коррекция сопутствующей патологии путем выполнения симультанных опе- раций, фундопликация с варьирован- ным механизмом замыкания кардии; гемифундопликация Смешанная Снижен > 5–6% време- ни исследова- ния после еды Больше давле- ния в НПС, > 4% времени суток Двусторонняя крурофундоэзофагора- фия с наложением 1–2 швов в верхней части фундопликационной манжеты Таблица 2 Качественные результаты лечения больных ГЭРБ традиционными и модифицированными антирефлюксными методиками в сроки от 3 до 5 недель после операции. Различия между модифицированными и классическими методиками достоверны на основании критерия χ2 (р < 0,001) Операции Результат операции отличный хороший удовлетвори- тельный неудовлетвори- тельный Р абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % Традиционные методики Дора 4 21,1 7 36,8 8 42,1 — — = 0,021 Топе 3 25,0 4 33,3 5 41,7 — — = 0,085 Ниссена 8 29,6 7 25,9 10 37,0 2 7,4 = 0,03 Всего 15 25,9 18 31,0 23 39,7 2 3,4 < 0,001 Модифицированные методики Крурофундоэзо- фагорафия передняя — 44,4 7 38,9 3 16,7 — — = 0,021 задняя 6 46,2 5 38,5 2 15,4 — — = 0,085 двусторонняя 20 44,4 15 33,3 9 20,0 1 2,2 = 0,03 Лапароскопиче- ские вмешатель- ства 2 50,0 1 25,0 1 25,0 — — Фундопликация с варьированным механизмом 3 75,0 1 25,0 — — — — Всего 39 46,4 29 34,5 15 17,9 1 1,2 < 0,001 Итого 54 38,0 47 33,1 38 26,8 3 2,1 П р и м е ч а н и е. Отличные результаты — отсутствие рефлюкса и признаков дисфагии; хорошие — незначительный рецидивный рефлюкс и транзисторная дисфагия; удовлетворительные — наличие признаков дисфагии и рефлюкса; неудовлетворительные — наличие дисфагии, ухудшение качества жизни пациента. ХИРУРГИЯ 104 Н.Н. ВЕЛИГОЦКИЙ… КОРРЕКЦИЯ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА КАРДИИ 105 когда имеются как нарушения мышечного тонуса, так и релаксационный механизм развития недоста- точности кардии, мы используем разработанную нами методику коррекции недостаточности кардии с варьированным клапанным механизмом (рис. 6). Использование задней манжеты позволяет восста- навливать клапанный механизм замыкания кардии, функционирующий при повышении внутрижелу- дочного давления, а варьируя натяжение передней манжеты, регулировать коррекцию базального то- нуса НПС. Результаты применения разработанных нами методик и традиционных процедур иллюстрируются данными табл. 2. Из них видно, что использование модифицированных антирефлюксных операций и индивидуализированной хирургической тактики позволяет значительно улучшить результаты лечения больных ГЭРБ, снизить частоту развития дисфагии и рецидива рефлюкса. Все оперативные методики апробированы нами в группе больных, которым вы- полнялись лапароскопические вмешательства. Достоверное улучшение результатов оперативной коррекции недостаточности кардии в сравнении с тра- диционными методиками обусловлено уменьшением риска развития дисфагии и рецидива рефлюкса за счет как анатомических, так и функциональных при- чин. Использование разработанных нами методик фи- зиологически и патогенетически обоснованной хирур- Рис. 5. Способ задней (а) и передней (б) крурофундоэзофагорафии: 1 — положение швов; 2 — окончательный вид кардии после операции гической тактики возможно при лапароскопическом лечении недостаточности кардии у пациентов с ГЭРБ. В тех случаях, когда ГЭРБ сочетается с другими забо- леваниями органов брюшной полости, которые также требуют хирургического лечения, необходимо прово- дить одномоментную коррекцию всех заболеваний во время одного оперативного вмешательства. Л и т е р а т у р а 1. Воронов А.А. Диагностика и оперативное лечение недостаточности кардии // Хирургия.— 1987.—  6.— С. 85–88. 2. Галимов О.В., Прудников Є.Н. Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Казанск. мед. журн.— 1997.— Т. 78,  2.— С. 129. 3. Способ эзофагофундофренопликации в хирургии язв желудка и 12-перстной кишки / В.Т. Зайцев, Н.П. Донец, В.В.Бойко, А.Е. Лагода // Клин. хирургия.— 1991.—  8.— С. 64–65. 4. Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Желаннов А.М. Лапа- Рис. 6. Методика коррекции недостаточности кардии с варьированным клапанным механизмом: 1 — произведена задняя крурофундоэзофагорафия (см. рис. 5а), проводится передняя фундоэзофагорафия; 2 — окончательный вид кардии после операции роскопические антирефлюксные операции на пищеводе // Новое в хирургии и эндоскопии: Сб. науч. трудов, посвящ. 70-летию Новокузн. ГИДУВа.— Новокузнецк, 1997.— Ч. 1.— С. 82. 5. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетаю- щихся с заболеваниями органов брюшной полости // Вестн. хирургии им. Грекова.— 1995.— Т. 154,  3.— С. 26–28. 6. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная бо- лезнь // Рус. мед. журн.— 1997.— Т. 5,  2.— С. 5–10. 1 2 1 2 1 2 а б ХИРУРГИЯ 106 ХИРУРГИЯ 107ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 1’2004 7. Сумин В.В., Торопцев Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита // Хи- рургия.— 1998.—  10.— С. 30–33. 8. Dysphagia and clinical outcome after laparoscopic Nissen or Rossetti fundoplication: Sequential prospective study / S. Contini, R. Zinicola, A. Bertele et al. // World J. of Surg.— 2002.— Vol. 26.— P. 1106–1111. 9. Late results of a randomized clinical trial comparing total fundoplication versus calibration of the cardia with poste- rior gastropexy / A. Csendes, P. Burdiles, O. Korn et al. // Br. J. Surg.— 2000.— Vol. 87,  3.— P. 289–297. 10. Eypash E., Thiel B., Sauerland S. Laparoscopic fundopli- cation for gastrooesophageal reflux disease a consensus development conference and the evidencebased benefit // Langenbeck’s Arch. Surg.— 2000.— Vol. 385.— P. 57–63. 11. Fass R., Tougas G. Functional heartburn: the stimulus the pain, and the brain // Gut.— 2002.— Vol. 51.— P. 885–892. 12. Grider J.R. Interplay of VIP and nitric oxide in regulation of the descending relaxation phase of peristaltis // Am. J. Physiol.— Vol. 264,  27.— P. G334–G340. 13. Refined localization of gene for pediatric gastroesophageal reflux makes HTR2A an unlikely candidate gene / F.Z. Hu, J.C. Post, S. Johnson et al. // Hum. Genet.— 2000.— Vol. 107.— P. 519–525. 14. Physiological features of visceral smooth muscle cells, with special reference to receptors and Ion Channels / H. Kuria- ma, K. Kitamura, T. Iton, R. Inoue // Physiol. Rev.— 1998.— Vol. 78,  3.— P. 811–920. 15. The cost of long term therapy for gastrooesophageal reflux disease: a randomized trial comparing omeprasole and open antireflux surgery / H.E. Mirvold, L. Lundell, P. Miettinen et al. // Gut.— 2001.— Vol. 49.— P. 488–494. 16. Mittal R.K., Balaban D.H. Mechanisms of Disease: The esophagogastric junction // The New Engl. J. of Med.— 1997.— Vol. 336,  13.— P. 924–932. 17. Rydberg L., Ruth M., Lundell L. Tailoring antireflux surgery: A random. clin. Trial // World J. of Surg.— 1999.— Vol. 23.— P. 612–618. 18. Intragastric maldistribution of a liquid meal in patients with reflux oesophagitis assessed by three dimensional ul- trasonography / S. Tefera, O.H. Gilja, E. Olafsdottir et al. // Gut.— 2002.— Vol. 50.— P. 153–158. 19. Laparoscopic fundoplicartion–short and longterm out- come / W. Valiati, K.H. Fuchs, L. Valiati et al. // Langen- beck’s Arch. Surg.— 2000.— Vol. 385.— P. 324–328. 20. Velanovich V., KarmyJones R. Measuring gastroesopha- geal reflux disease. Relationship between the health–related quality of life score and physiologic parameters // The Am. Surg.— 1998.—  6.— Р. 163–169. 21. Velanovich V. Comparison of symptomatic and quality of life outcomes of laparoscopic versus open antireflux surgery // Surgery.— 1999.— Vol. 126,  4.— P. 782–789. 22. Deleyed rectifier and Ca2+ dependent K+ currents in hu- man esophagus: roles in regulating muscule contraction / G.R. Wade, L.G. Laurier, H.G. Preiksaitis, S.M. Sims // Am. J. Physiol.— 1999.— Vol. 277,  40.— P. G885–G895. 23. Nitric oxid: mediator of nonadrenergic noncholinergic responses of opossum esophageal muscle / J. Murray, C. Du, A. Ledlow et al. // Ibid.— 1991.— Vol. 261,  24.— P. G401–406. 24. Zhang Y., Miller D.V., Paterson W.G. Opposing roles of K+ and Cl– channels in maintenance of opossum lower esopha- geal sphincter tone // Ibid.— 2000.— Vol. 279 — P. G1226– G1234. Поступила 18.01.2003 MODIFIED METHODS OF SURGICAL CORRECTION OF SPHINCTER MECHANISM OF THE CARDIA N.N. Veligotsky, A.V. Gorbulich S u m m a r y The results of modified and traditional fundoplications in gastroesophageal reflux are described. The indications to each type of fundoplication are discussed. Safety and efficacy of modified surgical techniques with the use of traditional and laparoscopic approaches are shown.

Модифицированные методы хирургической коррекции замыкательного механизма кардии

Institution

Similar Items