Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы
Представлены современные принципы медикаментозного лечения острого инфаркта миокарда, методы реваскуляризационной терапии, освещены их преимущества и недостатки. Рассмотрены патофизиологические механизмы ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. Изложены результаты изучения эффективности...
Збережено в:
| Опубліковано в: : | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Дата: | 2004 |
| Автори: | , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Російська |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2004
|
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52765 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы / А.Н. Пархоменко, С.Н. Кожухов // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 6-11. — Бібліогр.: 38 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859474876409053184 |
|---|---|
| author | Пархоменко, А.Н. Кожухов, С.Н. |
| author_facet | Пархоменко, А.Н. Кожухов, С.Н. |
| citation_txt | Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы / А.Н. Пархоменко, С.Н. Кожухов // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 6-11. — Бібліогр.: 38 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Представлены современные принципы медикаментозного лечения острого инфаркта миокарда, методы реваскуляризационной терапии, освещены их преимущества и недостатки. Рассмотрены патофизиологические механизмы ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. Изложены результаты изучения эффективности перспективного кардиоцитопротекторного препарата корвитина, показана безопасность его использования в ранние сроки острого инфаркта миокарда на фоне базисного лечения.
The authors present up−to−date principles of drug therapy for acute myocardial infarction (AMI), methods of revascularization therapy and feature their advantages and disadvantages. Pathophysiological mechanisms of ischemic and reperfusion lesions in AMI are discussed. The findings of efficacy study of a promising cardioprotective drug, Corvitin, are reported. Its safety in early terms of AMI against a background of basic treatment is shown.
|
| first_indexed | 2025-11-24T11:37:19Z |
| format | Article |
| fulltext |
кардиология
6 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2004
В настоящее время острый инфаркт миокарда
(ОИМ), несмотря на значительный прогресс в его про-
филактике и лечении, остается одной из главных при-
чин смертности в мире [1]. Ввиду роста заболеваемости
ОИМ в Украине данная проблема представляется осо-
бенно актуальной. Путем использования общепринятых
гемодинамически активных медикаментозных препара-
тов (β-блокаторов, нитратов, ингибиторов АПФ), ан-
тикоагулянтов, антитромбоцитарных средств не всегда
удается добиться хорошего клинического результата.
большие надежды возлагались на применение в клини-
ческой практике методов реканализации инфарктобус-
ловившей коронарной артерии (ИОКА) — тромболити-
ческой терапии (ТлТ), перкутанной транслюминальной
коронарной ангиопластики (ПТКА), стентирования.
Исходя из теории «открытой» коронарной артерии,
раннюю реперфузию ткани миокарда в настоящее время
считают единственным вмешательством, которое спо-
собствует устранению ишемической дисфункции кле-
ток и предотвращению некроза миокарда и тем самым
позволяет значительно улучшить результаты лечения
больных ОИМ [2, 3]. Между тем даже ранняя реваску-
ляризация миокарда часто сопровождается реперфу-
зионным синдромом или реперфузионным поврежде-
нием, что включает «оглушение» (stunning) миокарда,
феномен невосстановления коронарного кровотока
(no-reflow) на уровне ткани из-за повреждения микро-
циркуляторного русла. В связи с этим восстановление
функций миокарда происходит через несколько часов
или даже дней после реперфузии, а в ряде случаев со-
провождается усугублением повреждения миокарда,
развитием в последующем сердечной недостаточности
[4]. В то же время кардиопротекция позволяет улучшить
ближайшие и отдаленные результаты лечения.
ТлТ в сочетании с аспирином спасает каждых
50 больных из 1000, перенесших ОИМ, однако при
этом у двух-трех человек из 1000 возникает риск кро-
воизлияния в мозг или кровотечение иной локализа-
ции. Рано начатое лечение (до 4 ч) снижает смертность
вдвое, с течением времени положительный эффект
уменьшается, но остается четко доказанным вплоть до
12 ч после развития ИМ [5]. Важность полного «откры-
тия» коронарной артерии обусловлена тем, что сохра-
нение остаточного стеноза бляшкой и/или не до конца
лизированным тромбом может нивелировать эффект
ТлТ в отношении «спасения» миокарда, сохранения
его функции и улучшения показателя выживаемости.
Интервенционная реваскуляризация миокарда,
первичная ПТКА, имеет существенные преимущества
по сравнению с ТлТ, так как чаще позволяет обеспе-
чить успешную реканализацию, полную проходимость
и большую ее устойчивость, а также дает возможность
оценить морфологию коронарного русла. Вместе с тем
она не лишена и недостатков, к числу которых отно-
сят повторное тромбообразование и реокклюзии, ре-
стенозы в более поздние сроки, малое число центров,
имеющих необходимое оборудование и обученный
персонал [6]. При проведении ПТКА в результате раз-
рушения тромба происходит дистальная окклюзия
мелкими обломками тромба микроциркуляторного
русла. Резкое восстановление проходимости ИОКА
сопровождается взрывом образования свободных
радикалов, биологически активных веществ. Проис-
ходит механическое повреждение эндотелия баллон-
чиком, что может способствовать ретромбозу за счет
дестабилизации поверхности бляшки и активации
тромбоцитов, а также относительно частому возник-
новению расслоения (дисекции). На сегодня не су-
ществует препаратов, способных предотвратить ише-
мию во время процедуры, однако можно предпринять
попытку защитить клетки миокарда от последствий
ишемии в такой ситуации. По статистике ПТКА в Ук-
раине проводится меньше чем у 0,1% больных ОИМ.
Что касается других методов рентгенинтервенцион-
ной реваскуляризации, в том числе стентирования, то
они пока изучены недостаточно.
Для предупреждения осложнений ИМ необхо-
димо уменьшить прогрессирующее повреждение кар-
диомиоцитов, расстройство метаболизма которых
наступает с первых секунд ишемии миокарда [7, 8].
Достижение этой цели требует установления точной
последовательности биохимических процессов, при-
водящих к некрозу кардиомиоцитов.
Термин «ишемия миокарда» означает состояние,
когда приток кислорода в сердечную мышцу стано-
вится недостаточным для поддержания скорости
окислительных процессов в клетке [9]. При этом про-
исходит активация каскада реакций, которые прекра-
щают всю функциональную активность клеток мио-
карда, разрушая и уничтожая их органеллы [10].
кардиоПротекция При остроМ инФаркте Миокарда:
теоретические ПредПосылки и возМожные ПУти
клинического реШения ПроблеМы
Профессор А.Н. ПАрхомеНко, к.м.н. С.Н. кожухов
Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев
Представлены современные принципы медикаментозного лечения острого инфаркта миокарда,
методы реваскуляризационной терапии, освещены их преимущества и недостатки. рассмотрены
патофизиологические механизмы ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. из-
ложены результаты изучения эффективности перспективного кардиоцитопротекторного препарата
корвитина, показана безопасность его использования в ранние сроки острого инфаркта миокарда
на фоне базисного лечения.
А.Н. ПАРХОМЕНКО… КАРДИОПРОТЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА…
7
Электрические и сократительные свойства клеток
миокарда порождены сложной системой ионного рав-
новесия, поддерживаемого за счет макроэргических
соединений. Системы клеточной регуляции и поддер-
жания ионного равновесия включают системы, пе-
редающие гормональный сигнал (аденилатциклаза,
фосфолипаза С), системы активного транспорта (Са-
насосы, na/К-насосы), вторичные системы активно-
го транспорта (обмен na/протон, na/Са антипорт,
котранспорт na/К/Сl), ионные каналы (na, К, Са),
некоторые ферментные системы (протеинкиназа С,
цАМФ-зависимая протеинкиназа), системы, регули-
руемые кальмодулином [11].
Через несколько секунд после начала ишемиче-
ских изменений возникают метаболические наруше-
ния, которые затрагивают прежде всего электриче-
скую активность, сократительную функцию клеток
и при продолжающейся ишемии угрожают их жизне-
способности [12].
Снижение снабжения кислородом и поступления
субстрата уменьшает продукцию энергии митохонд-
риями. Вследствие этого активизируется анаэробный
гликолиз, направленный на образование АТФ, но этого
недостаточно для обеспечения энергетических потреб-
ностей клеток миокарда [13]. Запасы АТФ, креатин-
фосфата (КФ) и других высокоэнергетических фосфа-
тов в клетке невелики, поэтому очень скоро наступает
энергетическое голодание, а снижение уровня АТФ ме-
нее чем на 10% по сравнению с нормой приводит к не-
обратимому повреждению миокарда [14]. При анаэроб-
ном гликолизе происходит накопление ионов Н+ и лак-
тата, что приводит к внутриклеточному ацидозу [11].
Внутриклеточный ацидоз в сочетании с энергети-
ческим дефицитом тормозит большинство биохими-
ческих реакций в клетке, протекающих при участии
ферментов [15]. В результате этого появляются мно-
жественные нарушения ионного равновесия, в част-
ности прекращается работа трансмембранных ионо-
обменных каналов, особенно тех, которые являются
АТФ-зависимыми, сохраняется лишь пассивное пере-
движение ионов.
Инактивация na+/К+-обмена, обеспечивающе-
го выведение из клетки натрия и поступление калия,
приводит к перегрузке клетки натрием. Кроме того,
возникает потребность в АТФ-независимом обмене
na+/h+, который становится существенным регуля-
тором рН. Этот процесс также способствует перена-
сыщению клеток натрием [16]. Накопление ионов na
сопровождается интенсивным поступлением в клет-
ку воды. Возникает так называемый клеточный отек,
усугубляющий ишемию путем сдавливания капилля-
ров в системе микроциркуляции.
Параллельно с этим наблюдается потеря клеткой
К+ вследствие открытия АТФ-зависимого мембранного
калиевого канала. В результате протоны h+ не выводят-
ся из клетки и аккумулируются в цитоплазме, усили-
вая внутриклеточный ацидоз. Он развивается в течение
10–15 сек ишемии и наступает одновременно со сниже-
нием сократительной способности миокарда. Ионы Са++
существенно влияют на сократительную способность
миокарда, поэтому закономерно движение ионов Са так-
же подвергается сложным критическим изменениям [14].
Торможение ионного обмена в мембране, вызван-
ное дефицитом АТФ вследствие ишемии, приводит
к снижению активного выброса Са++ [17]. В стадии
ишемии, до возникновения реперфузии, общий уро-
вень внутриклеточного Са++ изменяется незначитель-
но. Увеличение содержания Са++ в цитоплазме может
быть обусловлено в основном за счет значительно-
го выхода ионов Са из депо в саркоплазматическом
ретикулуме [18]. Повышение содержания ионов Са
в кардиомиоцитах приводит к развитию ишемиче ской
контрактуры с последующим снижением исходно низ-
кого при ишемии кровотока и ускоряет превращение
обратимой ишемии в необратимую [19].
Доказано, что выход Са++ ускоряется при сни-
жении рН и увеличении содержания АДФ, которая
образуется при катаболизме АТФ. В отсутствие окис-
лительного метаболизма она накапливается и стано-
вится недоступной для рефосфорилирования [20].
Наряду с этим при ишемии резко возрастает уровень
внутримитохондриального Са++, что приводит к спе-
цифическому повреждению митохондрий, которые
в зависимости от тяжести поражения определяют по-
тенциал для фосфорилирования во время реперфу-
зии. В то же время при реперфузии значительное ко-
личество Са++ поступает в цитоплазму из внеклеточ-
ной жидкости, что наблюдается даже при отсутствии
выраженных повреждений мембраны. Механизм этого
процесса не совсем ясен. Вероятнее всего, во время ре-
перфузии функция мембраны нарушается под воздей-
ствием кислорода или других радикалов. Кроме того,
поступление Са++ из внеклеточной жидкости может
быть обусловлено перегрузкой натрием na+/Са++-на-
соса. Эти нарушения также приводят к массивному
поступлению кальция в митохондрии. Массивное на-
копление кальция, превышающее определенный по-
рог, приводит к некрозу клеток миокарда.
Реперфузионное повреждение вызывает сниже-
ние сократимости кардиомиоцитов первично ише-
мизированной зоны, что усугубляет нарушения внут-
рисердечной гемодинамики в острой фазе ИМ. Дис-
функция лЖ как следствие ишемии вначале являет-
ся обратимой, и ранняя реперфузия может привести
к восстановлению нормального метаболизма и со-
кратимости миокарда [21]. При поздней реперфузии
сократительная способность восстанавливается лишь
в ишемизированной зоне и в большинстве случаев че-
рез определенный промежуток времени. Состояние
замедленного восстановления функциональной спо-
собности сердечной мышцы, называемое «оглушен-
ным» миокардом, во многом порождается дефицитом
АТФ и Са++ перегрузкой, которые возникают во вре-
мя ишемии и усугубляются при реперфузии [22].
Ишемия и реперфузия вызывают деградацию
саркоплазматической мембраны. Активация некото-
рых фосфолипаз приводит к массивному гидролизу
мембранных фосфолипидов. Изменения физико-хи-
мических свойств мембраны при ишемии способст-
вуют воздействию фосфолипаз на мембранные ли-
пиды. При ишемии в избытке образуются свободные
радикалы, еще в большем количестве они появляются
при реперфузии, вызывая перекисное окисление фос-
фолипидов, что служит дополнительным фактором
КАРДИОлОгИЯ
8
структурной деградации мембраны [23]. Свободные
радикалы способны вызывать нарушения в структу-
ре мембранных белков и изменять локализацию ряда
белков-ионообменников. Этим могут быть объяснены
изменения движения ионов, что наблюдается перед
наступлением разрушения мембраны.
Избыточное продуцирование свободных ради-
калов во время ишемии и реперфузии обусловлено
несколькими причинами. Некоторые биохимические
процессы в клетке отклоняются от обусловленной
траектории в силу дефицита энергии или из-за мас-
сивного поступления кислорода после гипоксии [24].
локальный приток активированных многоядерных
нейтрофилов к ишемизированному участку миокарда
также способствует увеличению количества свобод-
ных радикалов. Кислородные свободные радикалы
могут образовываться вследствие различных по про-
должительности периодов ишемии и реперфузии
в митохондриях, мембранах кардиомиоцитов, эндо-
телиальных клетках и нейтрофильных гранулоцитах
[25]. Они дезорганизуют и ослабляют структуру мемб-
раны, приводят к ионному дисбалансу и нарушению
клеточного гомеостаза.
Кроме свободных радикалов при ишемии образу-
ются и другие соединения. В частности, под воздейст-
вием свободных радикалов на мембранные фосфоли-
пиды, а также вследствие активации тромбоцитов обра-
зуется тромбоксан А2. Воздействуя на гладкомышечные
клетки сосудов, он выступает в роли мощного вазоконс-
триктора, который стимулирует агрегацию тромбоци-
тов и способствует активации многоядерных нейтрофи-
лов [26]. Из активированных тромбоцитов высвобожда-
ется фактор активации тромбоцитов, который нарушает
электрическую и сократительную функцию клеток, уве-
личивает сопротивление в коронарном кровотоке и пу-
тем хемотаксиса активирует нейтрофилы [27].
Выраженная продолжительная ишемия вызывает
острую воспалительную реакцию, которая проявляет-
ся в отеке и клеточной инфильтрации, активируется
система комплемента, вырабатываются факторы хе-
мотаксиса [28]. Вследствие активации многоядерные
нейтрофилы проникают на участок ишемизированной
ткани, что является ключевым процессом в резорб-
ции некроза в течение ОИМ как с реперфузией, так
и без нее [29]. Избыточное просачивание лейкоцитов
вызывает неблагоприятные эффекты. Поэтому инги-
бирование инфильтрации предотвращает расширение
зоны некроза, уменьшает рубец и вероятность разрыва
миокарда [30], поскольку проникновение нейтрофилов
усугубляет ишемию, а ингибиция миграции сопряжена
с уменьшением зоны экспериментального инфаркта
и снижением нейтрофильной инфильтрации миокарда.
Активированные нейтрофилы являются важным по-
тенциальным источником свободных радикалов, мие-
лопероксидазы, эластазы, лейкотриенов, липоксинов,
оказывающих неблагоприятные воздействия: повреж-
дение эндотелия, активацию тромбоцитов, инактива-
цию антитромбина и вазоконстрикцию [28].
К факторам, стимулирующим миграцию нейтро-
филов в реперфузируемую зону сердца, относят про-
дукты липоксигеназного пути метаболизма арахидо-
новой кислоты, высвобождение которой повышается
при активации фосфолипаз во время ишемии и ре-
перфузии. Одновременно с этим в самих нейтрофилах
активно вырабатываются хемотаксические вещества,
в частности лейкотриен В4 [31].
Таким образом, при ОИМ наблюдаются самопо-
тенцирование миграции и стимуляция хемотаксиче-
ской активности лейкоцитов и других клеток крови
в миокарде, активация в них липоксигеназного пути
метаболизма арахидоновой кислоты с высвобождением
лейкотриенов, что в свою очередь может усиливать ак-
кумуляцию лейкоцитов и, следовательно, интенсифи-
цировать патологическое воздействие на миокард [32].
Повреждающим мембранный аппарат кардио-
миоцитов прооксидантным факторам в организме
противодействует сложная многокомпонентная анти-
оксидантная система (АОС), представленная фермен-
тативным (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатион-
пероксидаза, глутатионредуктаза) и неферментатив-
ным (жиро- и водорастворимые витамины Е, А, С, К,
флавоноиды, полифенолы, глутатион и др.) звеньями,
которые ингибируют реакции свободнорадикального
окисления на стадии образования как свободных ра-
дикалов, так и перекисей [33].
Неишемизированный миокард способен выдер-
живать длительное воздействие свободных радикалов,
если сохраняется баланс между клеточными систе-
мами, образующими различные оксиданты и поддер-
живающими антиоксидантный защитный механизм.
В развитии реперфузионного синдрома, таким
образом, принимают участие различные процессы,
происходящие в клетке, среди которых принципиаль-
ное значение имеют Са перегрузка, увеличение обра-
зования свободных радикалов, воспаление и ацидоз.
Эти процессы не являются взаимоисключающими,
скорее, действуют синергически, дополняя друг дру-
га. Следовательно, любая терапия, направленная на
ограничение реперфузионного синдрома, а особенно
«оглушения» миокарда и «no-reflow», должна предот-
вращать или ограничивать влияние одного или боль-
шего количества элементов, участвующих в патогене-
зе реперфузионного повреждения.
Несмотря на большое число экспериментальных
исследований, где были показаны положительные
свойства многих медикаментозных средств, примене-
ние большинства препаратов в клинической практике
дало разочаровывающие результаты. Поэтому методы
метаболической коррекции состояний, обусловлен-
ных ишемией/реперфузией, продолжают интенсив-
но разрабатываться. Так, на Европейском конгрессе
кардиологов в 2003 г. данному направлению было
посвящено более 4% докладов. Если ранее усилия ис-
следователей концентрировались на изучении метабо-
лических свойств гемодинамически активных лекар-
ственных средств, то в последнее время все большее
внимание привлекают препараты, обладающие свойст-
вами антиоксидантов и мембранопротекторов. К их
числу относится нетоксичный биофлавоноид кверце-
тин, который воздействует на активность ферментов,
принимающих участие в деградации фосфолипидов
(фосфолипазу, липоксигеназу, циклооксигеназу), и в
свободнорадикальных процессах, ферментов продук-
ции оксида азота, протеинкиназы и др. Кверцетин
предотвращает увеличение внутриклеточного Са++
в тромбоцитах и тормозит их агрегацию [34].
А.Н. ПАРХОМЕНКО… КАРДИОПРОТЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА…
9
При развитии ОИМ липоксигеназы вызывают
активацию нейтрофильных гранулоцитов и тромбо-
цитов крови. Вследствие стимуляции их функцио-
нальной активности образуются свободные радикалы,
увеличивается тромбогенный потенциал крови, про-
грессирует повреждение ишемизированных клеток.
Поэтому снижение активности липоксигеназ может
оказывать кардиопротекторное действие [35]. Осо-
бенно важно при этом быстро обеспечить высокую
концентрацию препарата в крови, чего можно достичь
путем его внутривенного введения.
Экспериментальные и клинические исследова-
ния показали, что лекарственные формы кверцетина
уменьшают реперфузионные нарушения коллате-
рального кровообращения в сердце, предупреждают
феномен «no-reflow» в коронарных сосудах, улучша-
ют гемодинамику, уменьшают объем некротизиро-
ванного миокарда и оказывают противоаритмическое
действие [36].
Доказано уменьшение под влиянием кверцетина
образования лейкотриена В4, что ограничивает сти-
муляцию гранулоцитов и их хемотаксис в ишемизи-
рованный миокард, тормозит агрегацию тромбоцитов.
Препарат снижает концентрацию лейкотриенов С4,
Е4, которые оказывают мощное вазоконстрикторное
действие, вызывают ухудшение коронарного крово-
тока и не влияют на уровень простациклинов крови.
Являясь антагонистом протеинкиназы С, кверцетин
ингибирует дегрануляцию нейтрофильных грануло-
цитов, не влияя на их жизнеспособность, а также по-
давляет образование супероксида и фосфорилирова-
ние специфических белков нейтрофильных грануло-
цитов. Кроме того, в эксперименте отмечено ингибиру-
ющее действие кверцетина на синтез простагландинов
в микросомах, активность ксантиноксидазы и ксан-
тиндегидрогеназы печени крыс, миелопероксидазы
нейтрофильных гранулоцитов человека. Выявлена
также способность кверцетина угнетать пролифера-
цию лимфоцитов [36].
Ингибирующее влияние кверцетина на процессы
ПОл нашло экспериментальное и клиническое под-
тверждение при изучении защитного действия на мио-
кард в условиях его ишемии [35]. Препарат, ограни-
чивая накопление продуктов ПОл, предохраняет от
окисления аскорбиновую кислоту и адреналин, про-
должительное окисление которых способно активизи-
ровать ПОл. Антиоксидантные свойства кверцетина
показаны и при изучении процессов его необратимого
комплексообразования с ионами тяжелых металлов,
которые являются высокоактивными инициаторами
продукции свободных радикалов. Дальнейшее изуче-
ние механизмов мембранозащитного действия квер-
цетина показало, что препарат обладает способностью
к образованию неактивных комплексов с ионами Fe2+,
а также к непосредственному взаимодействию со сво-
бодными радикалами.
Кверцетин становится более популярным и в ми-
ровой медицине. Так, в США на его основе разработа-
ны средства для коррекции воспалительных процессов,
в Японии запатентованы производные кверцетина для
лечения отека мозга. Он является составной частью
средств стимуляции защитных сил организма, реко-
мендованных Национальной академией наук США.
Кверцетин-3, -5, -7, -3', -4' — пентаоксифлавон-
агли кон флавоноидного гликозида рутина. При ОИМ
препарат может применяться в виде таблеток, гранул
кверцетина и раствора для внутривенного введения.
Влияние кверцетина на течение ОИМ было иссле-
довано в 1992–2003 гг. в Институте кардиологии им.
акад. Н.Д. Стражеско (проф. А.Н. Пархоменко с со-
трудниками). Первый опыт касался таблеток кверце-
тина, которые при ОИМ назначали с первых суток за-
болевания на фоне базисного лечения, что приводило
к уменьшению размера зоны некроза (по данным се-
рийного определения кардиоспецифического изофер-
мента Мб-КФК), количества эпизодов боли в пер-
вые сутки заболевания, применения наркотических
анальгетиков с целью обезболивания, атриовентри-
кулярных блокад, снижению частоты желудочковых
экстрасистол и эпизодов желудочковых тахиаритмий
(ФЖ/ЖТ). Особенностью влияния таблеток кверце-
тина на уровень гиперферментемии Мб-КФК было
отсутствие влияния на значение пика активности
фермента и уменьшение количества повторных пиков
Мб-КФК, ускорение нормализации уровня фермента
в крови [37]. госпитальный период болезни при лече-
нии кверцетином характеризовался меньшим в срав-
нении с группой контроля количеством осложнений
— клинических проявлений сердечной недостаточ-
ности, постинфарктной стенокардии, желудочковых
и наджелудочковых аритмий. Число желудочковых
экстрасистолий в течение всего времени наблюдения
у больных, которые лечились кверцетином, было су-
щественно меньшим. Положительное влияние пре-
парата на электрическую стабильность сердца было
подтверждено при проведении программированной
стимуляции желудочков (инвазивного электрофизио-
логического исследования). На фоне лечения квер-
цетином желудочковая тахикардия (главная детер-
минанта риска внезапной смерти в постинфарктном
периоде) была индуцирована на 60% реже, чем у боль-
ных контрольной группы.
Однако применение таблетированной формы
кверцетина при ОИМ нельзя считать оптимальным,
поскольку препарат должен быть введен как мож-
но быстрее после развития коронарной катастрофы.
Только в первые 4–6 ч ОИМ не все клетки миокарда
необратимо повреждены и потенциально могут быть
защищены от ишемического и реперфузионного по-
вреждения срочным внутривенным введением кар-
диопротекторного препарата. Это стало основой раз-
работки нового метода лечения ОИМ с применением
растворимой в воде формы кверцетина — корвитина
для инъекций (патент України № 23996А, 1998). Пре-
парат был разработан в Украине при участии специ-
алистов Киевской медицинской академии последип-
ломного образования (проф. Н.П. Максютина), Ин-
ститута физиологии )им. акад. А.А. богомольца НАН
Украины (акад. А.А. Мойбенко), Института фармако-
логии (проф. А.М. Мохорт), Института кардиологии
им. акад. Н.Д. Стражеско (проф. А.Н. Пархоменко),
борщаговского ХФЗ (директор л.В. беспалько).
Для быстрого влияния на поврежденный мио-
кард во время развития ОИМ корвитин вводится
внутривенно капельно в первые 6–12 ч от начала раз-
вития ИМ путем внутривенной капельной инфузии.
КАРДИОлОгИЯ
10
При проведении реваскуляризации миокарда (ТлТ,
ПТКА) препарат вводится до осуществления проце-
дуры. Изначально доза составляла 0,5 г 10% препара-
та, растворенного в 50 мл физиологического раствора
nacI (на протяжении 30–45 мин). Затем инфузию
повторяют через 2 и 12 ч в такой же дозе. На вторые
и третьи сутки корвитин вводили дважды по 0,5 г
с интервалом 12 ч, на четвертые и пятые сутки — од-
нократно в дозе 0,25 г. Схема разработана сотрудника-
ми отдела реанимации и интенсивной терапии Инсти-
тута кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско (патент
Украины № 37575 a, 2000).
Внедрение этой методики лечения ОИМ подтвер-
дило высокую эффективность препарата в сочетании
с современными методами терапии: ТлТ, ПТКА, аспи-
рином, бета-блокаторами, нитратами, ингибиторами
АПФ. было установлено, что раннее применение внут-
ривенной формы ингибитора 5-липоксигеназы квер-
цетина улучшает клиническое течение заболевания:
уменьшаются выраженность аритмического синдрома,
острой левожелудочковой недостаточности, рециди-
вирование болевого синдрома, частота использования
наркотических анальгетиков [38]. Антиаритмическое
действие корвитина может быть обусловлено как про-
явлением мембранопротекторного его действия, так
и улучшением внутрисердечной гемодинамики вслед-
ствие уменьшения миокардиального стресса. С другой
стороны, позитивное действие растворимой формы
кверцетина было обусловлено его влиянием на биоло-
гически активные регуляторные вещества (no, лей-
котриены), уменьшение прооксидантного стресса.
Кверцетин способствует быстрой стабилизации
зоны некроза и уменьшению массы некротизирован-
ного миокарда, уменьшает прогностически неблаго-
приятные процессы ранней дилатации полости левого
желудочка (лЖ) и повышает общую сократительную
способность миокарда в динамике ОИМ. Препараты
кверцетина эффективно предупреждают увеличение
конечно-диастолического объема лЖ, являющего-
ся маркером его функциональной недостаточности
и прогрессирования сердечной недостаточности, рис-
ка развития угрожающих жизни аритмий. При прове-
дении стресс-эхокардиографии с добутамином нами
была отмечена тенденция к увеличению частоты ре-
гистрации жизнеспособного миокарда.
Препарат улучшает электрофизиологические
свойства миокарда и предупреждает появление нару-
шений ЭКг высокого разрешения — поздних потен-
циалов желудочков (ППЖ), положительно влияет на
тонус и регуляторные способности вегетативной не-
рвной системы. Частота регистрации ППЖ в первые
сутки заболевания достоверно снижалась, что вместе
с клиническими данными свидетельствует об анти-
ишемическом эффекте препарата, который проявля-
ется с первых суток ОИМ.
Наиболее эффективно кверцетин влияет на вели-
чину зоны некроза и процессы ремоделирования по-
лости лЖ у больных с открытой ИЗКА, на фоне ТлТ,
при наличии дисфункции миокарда лЖ и у больных
с высоким лейкоцитозом [46]. Введение кверцетина
до начала терапии фибринолитическим агентом по-
зволяет преодолеть тромборезистентность и увели-
чить частоту реканализации ИЗКА.
Кверцетин стабилизирует мембраны кардиомио-
цитов путем ингибирования перекисного окисления
липидов. Количество диеновых конъюгатов снижа-
ется уже через 2 ч после начала введения препарата,
а максимальный эффект наступает на 5-е сутки забо-
левания. В клинических условиях доказана его спо-
собность тормозить активность липоксигеназы. Это
проявляется в стойком снижении количества лей-
котриена С4 на протяжении всего периода наблюде-
ния, что уменьшает патологическое воздействие ише-
мии и реперфузии на миокард.
Анализ динамики изменений no2– показал, что
под действием кверцетина стационарный уровень цир-
кулирующего метаболита оксида азота значительно
снижается по сравнению с контролем, что может сви-
детельствовать о влиянии препарата на индукцию син-
теза no2– клетками крови или на метаболизм этого ко-
роткоживущего биологически активного вещества.
Таким образом, включение кверцетина в схему
лечения больных ОИМ улучшает клиническое тече-
ние заболевания, приводит к уменьшению размера
инфаркта миокарда, повышает электрическую ста-
бильность сердца, оказывает противовоспалительное
и антиоксидантное действие. Следовательно, корви-
тин для инъекций, несомненно, является эффектив-
ным и перспективным средством кардиопротекции
при ОИМ. Препарат безопасен в применении и от-
личается хорошей переносимостью. Включение его
в стандартную схему лечения больных ОИМ как при
проведении реваскуляризации, так и без нее, позволит
обеспечить более благоприятное течение госпиталь-
ного периода и улучшить отдаленный прогноз этого
заболевания.
л и т е р а т у р а
1. Sana S., Kesteloot H., Kromhout D. on behalf of the task
Force of the european society of cardiology on cardio-
vascular Mortality and Morbidity statistics in europe. the
burden of cardiovascular diseases mortality in europe //
eur. heart J.— 1997; 18:1231–1248.
2. Anderson J., Karagounis L., Califf R. Meta-analysis of five
reported studies on the relation of early coronary potency
grades with mortality and outcomes after acute myocardial
infarction // am. J. cardiol.— 1996; 78:1–8.
3. Grines C.L., Browne K.F. For the Primary angioplasty in Myo-
cardial Infarction study group. a comparison of immediate
angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction // new engl. J. Med.— 1993; 328:673–679.
4. Шабалин А.В., Никитин Ю.П. Защита кардиомиоцита.
Современное состояние и перспективы // Кардиоло-
гия.— 1999; 3: 4–10.
5. Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Руководство по
тромболитической терапии.— К., 1999.— 162 c.
6. Myocardial protection during percutaneous transluminal
coronary angioplasty / g. Kober, s. Pennaforte, t. buck et
al. // eur. heart J.— 1993; 14: 6–12.
7. Hearse D.J. Myocardial injury during myocardial ischemia
end reperfusion: concepts and controversies.— n.y.: raven
Press, 1992.– 236 p.
8. Zarco P., Zarco M.H. biochemical aspects of cardioprotection
// Medicographia.– 1996;18,2:18–21.
А.Н. ПАРХОМЕНКО… КАРДИОПРОТЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА…
11
9. Medical and cellular implication of stunning, hibernation,
and preconditioning. an nhlbI workshop / r.a. Kloner,
r. bolli, l. reinlib, e. braunwald et al. // circulation.—
1998; 97: 1848–1867.
10. Poole-Wilson P.A. the nature of myocardial damage follo-
wing reoxygenation.– n. y.: raven Press, 1985.– 247 p.
11. attenuation of myocardial stunning by an increase in the
h+ buffering capacity of the perfusate and that by hypoxic
preperfusion are affected differently by the free [ca2+] of the
perfusate / M. tani, K. shinmura, y. ebihara et al. // circul.
J.— 1993; 57, 12: 1173–1182.
12. Lopaschuck G.D., Stanley W.C. Modulation of energy pro-
duction in the heart // sci. Med.— 1997; nov/dec.: 42–51.
13. Dennis S.C., Gevers W., Opie L.H. Protons in ischemia: where
do they come from, where do they go? // J. Mol. cell. car-
diol.— 1991; 23: 1077–1086.
14. Opie L.H. cardiac metabolism-emergence, decline and resur-
gence. Part I // cardiovasc. res.— 1992; 26: 721–733.
15. Tomoda H., Morimoto K., Aoki N. superoxide dismutase ac-
tiviti as a predictor of myocardial reperfusion and salvage in
acute myocardial infarction // am. heart J.— 1996; 131, 5:
849–856.
16. Frohlich O., Karmazyn M. the na-h exchanger revisited: an
update on na-h exchange regulation and the role exchanger
in hypertension and cardiac function in healt and disease //
cardiovasc. res.— 1997; 36: 138–148.
17. Freeman B.A., Crapo J.D. biology of disease. Free radicals
and tissue injury // lab. Invest.— 1982; 47: 412–426.
18. cell-to-cell interaction to explain wavefront progression of
necrosis / d. garcia-dorado, P. theroux, M. desco et al. //
am. J. Physiol.— 1989; 256: h1266–h1273.
19. Avkiran M. rational basis for use of sodium-hydrogen
exchange inhibitors in myocardial ischemia // am. J. car-
diol.— 1999; 83:10g–18g.
20. Owen P., Dennis S., Opie L. glucose flux rate regulates onsel
ischemic contracture in globally underperfused ret hearts //
circ. res.— 1990; 66: 344–354.
21. Metabolic changes during postischaemic reperfusion /
r. Ferrari, s. curello, a. cargnoni et al. // J. Mol. cell. car-
diol.— 1988; 20: 119–133.
22. Braunwald E., Kloner R.A. the stunned myocardium: pro-
longed, postischemic ventricular dysfunction // circula-
tion.— 1982; 66: 1146–1149.
23. Opie L.H. reperfusion injury and its pharmacologic modifi-
cation // Ibid.— 1989; 80: 1049–1062.
24. Bolli R. oxygen-derivated free radicals and myocardial
reperfusion injuri: an overview // drugs ther.— 1991; 5
(2): 249–268.
25. Myocardial damage during ischaemia and reperfusion /
r. Ferrari, c. ceconi, s. curello et al. // eur. heart J.—
1993;14, (g): 25–30.
26. Why does thromboxane (txa2) synthase inhibition improve
myocardial salvage? / d. Fluck, P. etherington, n. Flores et
al. // J. of Mol. and cell. cardiol.— 1994; 26: lxVII.
27. neutrophil depletion limited to reperfusion reduces myo-
cardial infarction size after 90 minutes of ischemia: evidence
for neutrophil-mediated reperfusion injury / M. litt,
r.W. Jeremy, h.F. Weisman et al. // circulation.— 1989; 80:
1816–1827.
28. neutrophil-induced myocardial cell damage and active
oxigen metabolites / t. Kuzuya, h. Fuji, s. hoshida et al. //
Jpn. circ. J.— 1991; 55, 11: 1127–1131.
29. role of leukocytes in acute myocardial infarction in anaes-
thetized dogs: relationship to myocardial salvage by anti-
inflammatory drugs / K.M. Mullane, n. read, J.a. salmon,
s. Moncada // J. Pharm. exp. ther.— 1984; 228: 510–522.
30. Barros L., Petrini C., Chagas A. Ischemia and reperfusion:
the myocardial leukocyte accumulation // rev. soc. car-
diol.— estado de sro Paulo.— 1998; 2: 77–79.
31. a flavonoid inhibitor of 5-lipoxygenase inhibits leukotriene
production following ischemia in gebril brain / b. Masayuki,
t. takeharu, t. Kohno et al. // stroke.— 1989; 20, 2: 248–252.
32. Мойбенко А.А., Колчин Ю.Н., Коцюруба В.Н. лейкотрие-
ны и ишемия миокарда // Кардиология.— 1991.— № 5.—
С. 79–82.
33. Marked reduction of free radical generation and contractile
disfunction by antioxidant therapy begin at time of reperfu-
sion: eridence that myocardial «stanning» is a manifesta-
tion of reperfusion injury / r. bolli, M. Jeroudi, b. Patel,
o. arouna. // circulat. res.— 1989; 65, 3: 607–622.
34. Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Кожухов С.Н. Возможнос-
ти фармакологической защиты миокарда при синдроме
ишемии-реперфузии в эксперименте и клинической
практике // ліки України.— 2002.— № 7–8.— С. 2–11.
35. Колчин Ю.Н. Исследование роли липоксигеназных про-
дуктов метаболизма арахидоновой кислоты в патогенезе
острой ишемии и инфаркта миокарда: Автореф. дис. …
д-ра мед. наук.— К., 1991.— 38 с.
36. Максютіна Н.П., Мойбенко О.О., Пархоменко О.М. та ін.
Використання нових лікарських форм кверцетину при
ішемічних та радіаційних ушкодженнях: Метод. рек.— К.,
2000.— 13 с.
37. Брыль Ж.В. Мембранопротекторы у больных острым ин-
фарктом миокарда: клинико-гемодинамические и элект-
рофизиологические эффекты: Автореф. дис. … канд. мед.
наук.— К., 1997.— 182 с.
38. Кожухов С.Н. Клинико-гемодинамические и электрофизи-
ологические эффекты внутривенной формы ингибитора 5-
липоксигеназы кверцетина у больных с острым инфарктом
миокарда: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— К., 2000.— 21 с.
Поступила 16.01.2004
cardIoProtectIon In acute MyocardIal InFarctIon: theoretIcal Pre-reQuIsItes
and PossIble Ways oF clInIcal solutIon oF the ProbleM
a.n. Parkhomenko, s.n. Kozhukhov
s u m m a r y
the authors present up-to-date principles of drug therapy for acute myocardial infarction (aMI), methods of revas-
cularization therapy and feature their advantages and disadvantages. Pathophysiological mechanisms of ischemic
and reperfusion lesions in aMI are discussed. the findings of efficacy study of a promising cardioprotective drug,
corvitin, are reported. Its safety in early terms of aMI against a background of basic treatment is shown.
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52765 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-11-24T11:37:19Z |
| publishDate | 2004 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Пархоменко, А.Н. Кожухов, С.Н. 2014-01-06T18:37:32Z 2014-01-06T18:37:32Z 2004 Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы / А.Н. Пархоменко, С.Н. Кожухов // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 6-11. — Бібліогр.: 38 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52765 Представлены современные принципы медикаментозного лечения острого инфаркта миокарда, методы реваскуляризационной терапии, освещены их преимущества и недостатки. Рассмотрены патофизиологические механизмы ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. Изложены результаты изучения эффективности перспективного кардиоцитопротекторного препарата корвитина, показана безопасность его использования в ранние сроки острого инфаркта миокарда на фоне базисного лечения. The authors present up−to−date principles of drug therapy for acute myocardial infarction (AMI), methods of revascularization therapy and feature their advantages and disadvantages. Pathophysiological mechanisms of ischemic and reperfusion lesions in AMI are discussed. The findings of efficacy study of a promising cardioprotective drug, Corvitin, are reported. Its safety in early terms of AMI against a background of basic treatment is shown. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Кардиология Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы Cardioprotection in acute myocardial infarction: theoretical pre−requisites and possible ways of clinical solution of the problem Article published earlier |
| spellingShingle | Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы Пархоменко, А.Н. Кожухов, С.Н. Кардиология |
| title | Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы |
| title_alt | Cardioprotection in acute myocardial infarction: theoretical pre−requisites and possible ways of clinical solution of the problem |
| title_full | Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы |
| title_fullStr | Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы |
| title_full_unstemmed | Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы |
| title_short | Кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы |
| title_sort | кардиопротекция при остром инфаркте миокарда: теоретические предпосылки и возможные пути клинического решения проблемы |
| topic | Кардиология |
| topic_facet | Кардиология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52765 |
| work_keys_str_mv | AT parhomenkoan kardioprotekciâpriostrominfarktemiokardateoretičeskiepredposylkiivozmožnyeputikliničeskogorešeniâproblemy AT kožuhovsn kardioprotekciâpriostrominfarktemiokardateoretičeskiepredposylkiivozmožnyeputikliničeskogorešeniâproblemy AT parhomenkoan cardioprotectioninacutemyocardialinfarctiontheoreticalprerequisitesandpossiblewaysofclinicalsolutionoftheproblem AT kožuhovsn cardioprotectioninacutemyocardialinfarctiontheoreticalprerequisitesandpossiblewaysofclinicalsolutionoftheproblem |