Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения

На основании обобщения многолетнего опыта автора и данных литературы освещены некоторые нерешенные проблемы травматической болезни, в частности ее патофизиологические концепции, "компьютеризация" заболевания, объективизация оценки степени тяжести, шокогенности травм и состояния пострадавше...

Full description

Saved in:

Bibliographic Details
Published in:	Международный медицинский журнал
Date:	2004
Main Author:	Флорикян, А.К.
Format:	Article
Language:	Russian
Published:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2004
Subjects:	Хирургия
Online Access:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52790
Tags:	Add Tag No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:	Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 77-85. — Бібліогр.: 37 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

_version_	1859858304961871872
author	Флорикян, А.К.
author_facet	Флорикян, А.К.
citation_txt	Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 77-85. — Бібліогр.: 37 назв. — рос.
collection	DSpace DC
container_title	Международный медицинский журнал
description	На основании обобщения многолетнего опыта автора и данных литературы освещены некоторые нерешенные проблемы травматической болезни, в частности ее патофизиологические концепции, "компьютеризация" заболевания, объективизация оценки степени тяжести, шокогенности травм и состояния пострадавшего, важные для выбора методов клинико−патогенетического лечения. Приведены взгляды автора на терминологию в области полиорганной, торакоабдоминальной травмы, классификацию минно−взрывных повреждений. Basing on generalization of many−year experience of the author and literature data, the author features some unsolved questions of injury disease, in particular its pathophysiological concept, "computerizing" of the disease, objectivization of severity degree evaluation, shock−producing nature of the injury and the state of the victim, which are important for the choice of methods of clinical pathogenetic treatment. The opinions of the author about the terminology of polyorgan, thoracoabdominal injury as well as classification of mine−explosion injuries are given.
first_indexed	2025-12-07T15:44:57Z
format	Article
fulltext	77ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2004 хирУргия Современный уровень теоретических и практи- ческих достижений в области травматической болез- ни, анализ клинических наблюдений, проведенных у 2115 пострадавших с различными закрытыми и ог- нестрельными повреждениями, экспериментальных исследований и данных литературы дают основание высказать наши взгляды на некоторые спорные и не- решенные проблемы травматической болезни. Основными направлениями развития диагно- стики и лечения тяжелых травматических поврежде- ний организма являются следующие. I. Всеобщее признание травматической болезни как отдельной нозологической формы заболевания в неотложной и военно-полевой хирургии. Травматическая болезнь как отдельная нозоло- гическая форма заболевания в неотложной хирургии была выдвинута в конце 70-х — начале 80-х годов прошлого столетия [1, 2]. Этому способствовал ряд фундаментальных клинических, лабораторных ис- следований, которые обогатили наши представления о нарушениях, возникающих в жизненно важных ор- ганах при закрытых и проникающих повреждениях, показали ограниченность, несостоятельность многих клинических концепций травмы, особенно сочетан- ной и полиорганной, фундаментальность этой чрез- вычайно актуальной проблемы и явились основой тео- ретических и практических аспектов травматической болезни как отдельной формы заболевания [3, 4]. Многочисленные клинические, различные функ- циональные, экспериментальные наблюдения, су- дебно-медицинские вскрытия погибших от тяжелой травмы и обобщающие литературные данные позво- ляют утверждать, что огромное количество морфоло- гических и патофизиологических нарушений, возника- ю щих с момента травмы, создают качественно новую форму заболевания — травматическую болезнь, имею- щую специфический патогенез и клиническую симп- томатику, ведущими звеньями которой вначале ста- новятся кровопотеря, шок, гипоперфузия клетки, рас- стройство функций поврежденных органов, токсемия, болевой синдром и др., а в дальнейшем — моно- и по- лиорганная недостаточность. Мы убедились, что при- знание травматической болезни как отдельной формы заболевания с разработанными нами фазами течения, различной тяжестью клинической симптоматики, ос- некоторые актУальные и дискУссионные ПроблеМы тяжелых травМатических Повреждений и ПУти их реШения Профессор А.к. ФлорикяН Харьковская медицинская академия последипломного образования на основании обобщения многолетнего опыта автора и данных литературы освещены некоторые нерешенные проблемы травматической болезни, в частности ее патофизиологические концепции, «компьютеризация» заболевания, объективизация оценки степени тяжести, шокогенности травм и состояния пострадавшего, важные для выбора методов клинико-патогенетического лечения. При- ведены взгляды автора на терминологию в области полиорганной, торакоабдоминальной травмы, классификацию минно-взрывных повреждений. ложнениями позволяет выработать рациональную тактику диагностики, проведения ургентной помощи пострадавшим и улучшить результаты лечения. Учи- тывая сложившиеся в последние годы представления о различии срочной и долговременной (устойчивой) адаптации травматической болезни, выдвинутые В.М. Виноградовым [5], мы считаем оправданным вы- деление не стадий, а фазности патологического про- цесса. Фазность, как справедливо подчеркивает автор, отражает преемственность доминирующих патогене- тических механизмов и потому наиболее удобна для анализа клинико-патогенетических параллелей. Что касается классификации травматической болезни, то, несмотря на ряд предложений [6], до на- стоящего времени нет единой общепринятой класси- фикации. И это вполне объяснимо, так как в послед- ние годы появились фундаментальные клинико-экс- периментальные исследования, которые позволяют с новых позиций взглянуть на проблему травматиче- ских повреждений и дают право говорить о несостоя- тельности многих ранее выдвинутых теоретических, клинических, патофизиологических концепций трав- матической болезни. С другой стороны, множество различных вариантов периодизации тяжелой формы травматической болезни связано с постоянно изменя- ющимся механогенезом повреждений, особенно огне- стрельных, нарушающих всю систему длительных и последовательных изменений в организме в ответ на травму. Из различных предложений наиболее целесо- образной остается классификация травматической бо- лезни по И.И. Дерябину, О.С. Насонкину, выдвинутая ими в 1987 г. В то же время некоторые предложенные авторами положения являются спорными и, с нашей точки зрения, нуждаются в коррекции. В частности, в классификации не отражены этиология и патогенез различных огнестрельных повреждений и, в первую очередь, недостаточно изученная минно-взрывная травма с распространенными местными и выражен- ными общими функциональными нарушениями, диа- гностика и лечение которых представляют крайнюю сложность на всех этапах медицинской эвакуации, в том числе в специализированных клиниках. Авторы, обоснованно пропагандирующие подход к травмати- ческой болезни как к отдельной, новой нозологиче- ской форме заболевания, в предлагаемой классифика- ХИРУРгИЯ 78 ции используют традиционный подход, объясняя его неизученностью проблемы, и выделяют три периода болезни — острый, клинического выздоровления и реабилитации, а возникающие патофизиологиче- ские нарушения выделяют в стадии, которые, с нашей точки зрения, не отражают последовательность смены периодов заболевания и не конкретизируют характе- ристику тех обширных патофизиологических наруше- ний, которые возникают в первые часы и дни тяжелой травматической болезни. II. Разработка патофизиологических концепций травматической болезни для установления методик клинико-патогенетического лечения. При тяжелых травматических повреждениях разработка патофизиологических концепций трав- матической болезни должна основываться на после- довательности нарушений обмена веществ в клетках, тканях и органах, возникающих с момента травмы и резко ухудшающихся при неадекватном лечении, учитывая дистрофический процесс в виде катаболиз- ма, патологического парабиоза и достижение степени очаговых некрозов. В зависимости от тяжести нарушений обмена ве- ществ с последующей альтерацией тканей жизненно важных органов нами были выделены четыре фазы патогенеза дистрофических изменений, возникающих при травматической болезни. Первая фаза, продол- жающаяся в течение 24 ч с момента травмы, является одной из самых важных в патогенезе травматической болезни, так как в этой фазе возникают первичные реакции на травму, ранние осложнения, качественно и количественно отличающиеся от патологических процессов, происходящих у общехирургической груп- пы больных. В связи с быстрым развитием каскада взаимосвязанных, взаимоотягощающих патофизио- логических нарушений, требующих срочной рацио- нальной патогенетической терапии, мы считаем целе- сообразным разделение первой фазы травматической болезни на две подфазы. В первой из них (1–6 ч) в зависимости от шоко- генности и тяжести повреждения, скорости и величи- ны кровопотери возникают характерные расстройства функций, регулирующих нейрогуморальные и эндо- кринные системы, массированный выброс в кровяное русло гистамина, кининов, серотонина, катехолами- нов, глюкокортикоидов, альдостерона, АКТг, при- водящий с возникающей кровопотерей к системным и ранним нарушениям, а эндотоксикоз и нерациональ- но проведенная противошоковая терапия усугубляют морфогенез и семиотику травматической болезни. Однако межуточный обмен и альтерация клеточных структур в жизненно важных органах в этой подфа- зе находятся еще в относительно компенсированном состоянии. Уместно подчеркнуть, что дальнейшее ухудшение клинической симптоматики и нарастание патофизиологических нарушений во многом зависят не только от количества потерянной крови, но и от скорости возникшего кровотечения, срока проведен- ного радикального гемотеза, начала, характера и темпа инфузионной терапии. Во второй подфазе (7–24 ч с момента травмы) возникает катаболический процесс с превалировани- ем анаэробного гликолиза над тканевым окислением, возникают первичные проявления «шокового легко- го». В этот период травматической болезни, протека- ющей с тяжелой кровопотерей (25–35% ОЦК) и шо- ком, происходят усугубление нейроэндокринных пер- вичных реакций на травму в виде метаболизации гор- мональной системы, микроциркуляторные нарушения в жизнеобеспечивающих системах, в первую очередь в легких, вплоть до микротромбозов, гемокоагуляции, гематологических, метаболических реакций и ранних осложнений, возникающих, в первую очередь, вслед- ствие гипоперфузии тканей и начальных явлений альтерации клеток в жизненно важных органах и сис- темах: флеботромбозы, жировая эмболизация, пост- геморрагическая анемия и др. В частности, в легких появляются микротромбы, в печени — ишемическая гепатопатия (моноцеллюлярные и групповые некрозы гепатоцитов), в миокарде — ишемическая кардиопа- тия, в почках — ишемическая нефропатия и т.д. Следовательно, при тяжелых сочетанных, мно- жественных повреждениях, протекающих с массив- ной кровопотерей, гипоксией, гиповолемией, выра- женным болевым синдромом травматическая болезнь уже в первой фазе принимает форму общей тяжелой полиорганной недостаточности. В связи с этим мы не разделяем мнения ряда отечественных и иностранных авторов [7–10], которые считают, что преобладающая недостаточность отдельных органов в этот период по- зволяет выделять несколько клинико-анатомических форм травматической болезни: мозговую, почечную, печеночную, легочную, сердечную, желудочно-ки- шечную, смешанную. Анализ клинико-лабораторных наблюдений показал, что при тяжелой полиорганной травме, особенно если своевременно не была оказана патогенетическая терапия, три компонента поврежде- ния — боль, кровотечение, токсемиз — развивающие- ся в различной последовательности, уже в первые 15–20 мин вызывают гиповолемию, циркуляторную, дыхательную, ишемическую гипоксию, гипоперфу- зию, альтерацию очень чувствительных к кислород- ной недостаточности нейрона, гепотоцита, мышцы сердца, почек, гормональных структур. А если учесть, что указанные синдромы возникают вслед за тяже- лой полиорганной травмой на фоне общих наруше- ний метаболизма, катаболических реакций и других изменений гомеотеза, то становится очевидным, что установить моноорганную недостаточность и переход ее в полиорганную у этого тяжелого контингента по- страдавших почти невозможно. Во второй фазе травматической болезни (2–4 сут) возникают катаболический криз, эндотканевая и бак- териальная интоксикация, синдром выраженных на- рушений систем гомеостаза и микроциркуляции, гор- мональная недостаточность, декомпенсированный энергетический баланс с нарушением функции жиз- ненно важных органов, дальнейшее усугубление «шо- кового легкого». Итак, выраженная гиповолемия, поражение си- стемы кровообращения во всех жизненно важных органах приводят к нарушению их функций. Одна- ко вследствие централизации кровотока недоста- точность мозговых структур наступает в последнюю А.К. ФлОРИКЯН. ПРОблЕМы ТЯЖЕлыХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИй 79 очередь, что позволяет довольно долго поддерживать адекватное кровяное давление. Дальнейшее наруше- ние транспортной функции, системы свертывания и фибринолиза, коагулопатия, накопление молочной кислоты в крови и тканях, увеличение анаэробно- го гликолиза, метаболического ацидоза, угнетение миокарда, снижение его реактивности на симптома- тическую стимуляцию, усугубляющее гиповолемию, накопление в кровяном русле продуктов неполного распада белков и особенно жиров, олигопептидных соединений, усиливающее альтерацию клеток, эн- дотелия сосудов, микроциркуляцию, микротромбо- образование, увеличение проницаемости мембран, возрастание транссудации жидкости из сосудистого русла, резкое угнетение иммунной системы, бактери- емия, особенно анаэробной флорой, — вот основные факторы второй фазы, которые приводят к значи- тельному отягощению клинической симптоматики травматической болезни. Третья фаза (5–7 сут) — синдром выраженной альтернации, нарушений функции клеток жизненно важных органов (мозга, сердца, печени, почек и др.) на грани необратимых дистрофических процессов. Имеют место синдром эндотканевой и бактериаль- ной интоксикации, криза гомеостаза, потеря функции лимфатического барьера. Четвертая фаза (7–10 сут) — декомпенсация, не- обратимая альтерация клеток, очаговые некрозы, ин- фаркты в печени, почках, «шоковое легкое» IV степе- ни, терминальное состояние. Методические основы профилактики развития и лечения выявленных патофизиологических нару- шений зависят от шокогенности и балльной оценки тяжести травмы, причем профилактические меро- приятия должны проводиться одновременно по трем направлениям: 1) этиологическая терапия — производство ре- анимационных, экстренных, отсроченных хирурги- ческих вмешательств, применение комбинированной антибактериальной терапии, экстракорпоральной де- токсикации; 2) патогенетическая терапия — использование управляемой гемодилюции, трансфузионной тера- пии, разработанных на основе степени шокогенности и балльной оценки тяжести повреждений; 3) заместительная терапия — проводится при декомпенсации функций жизненно важных органов, эндокринной системы. III. Вопросы, касающиеся объективизации оцен- ки степени тяжести травмы и состояния пострадав- шего при тяжелой травматической болезни. Значимость этой актуальнейшей проблемы воз- растает еще и потому, что в настоящее время в связи с изменением механогенеза травмы, особенно огне- стрельной, появлением обширных комбинированных повреждений с выраженными морфологическими и патофизиологическими нарушениями оценка шо- когенности, степени тяжести травмы и состояния по- страдавших имеет решающее значение в диагностике, разработке рациональной тактики лечения и профи- лактики развития осложнений, а в конечном счете — для исхода травматической болезни. В мировой литературе шокогенности и балльной оценке тяжести травмы и состояния пострадавшего посвящено огромное количество работ. Это и раз- личные разработки, версии, усовершенствования си- стемы aPache (acute Physiology age chronic health evaluation), в которых оценивается степень тяжести заболевания по балльной системе на основании кли- нико-лабораторных показателей и системы для про- стого расчета физиологических параметров — saPs (simplified acute Physiology score), шкала тяжести повреждений — a/Is (allrevia ted Injury scale), в ко- торой представлены пять анатомо-функциональных областей — голова, шея, грудь, живот, конечности, а оценка тяжести повреждения производится по шес- тибалльной системе с использованием словаря меди- цинской терминологии Американской медицинской ассоциации (АМА). Несмотря на то что шкала a/Is значительно сни- жала потенциальные ошибки в определении тяжести повреждений и отражала не только потребности ме- дицинских работников, но и полицейских, и страхо- вых агентов, она имела ряд недостатков и отличалась от многих систем не только субъективной оценкой тяжести повреждений, но и тем, что состояние по- страдавшего при политравме оценивалось без учета ряда функциональных показателей, степени их нару- шения, возраста больного, факторов риска, реакций на травму систем гомеостаза, кардиореспираторных показателей. С 1974 г. эта шкала многократно пере- сматривалась и дополнялась. В частности, появился вариант шкалы для ранений — caIs-85P (condensed air chort). Все эти изменения привели к тому, что в настоящее время шкала a/Is и построенные на ее основе системы расчетов степени тяжести травм — «новая» nIss (new Injury severity scole), более точ- но прогнозирующие осложнения и летальные исхо- ды, широко используются в США, в некоторых стра- нах Западной Европы при объективизации оценки степени тяжести травмы и состояния пострадавшего при политравме [11–13]. В связи с актуальностью и нерешенностью про- блемы объективизации тяжести и шокогенности трав- матической болезни в последние десятилетия в веду- щих специализированных центрах по лечению травм и шока германии, России, США, Японии разрабаты- ваются новые концепции, отражающие клинические и функциональные показатели пострадавших при тя- желой полиорганной травме [14]. Так, в германии при установлении степени тяже- сти травмы широко пользуются ганноверской шка- лой — Pts, учитывающей не только типичные вари- анты повреждений черепа, живота, груди, таза и ко- нечностей, но и (после суммирования баллов, возрас- та пострадавшего, объективизации степени тяжести травмы по четырем градациям) вероятность леталь- ного исхода в процентах. В России в последние годы наибольшую извест- ность получили шкалы ВПХ-п (МТ), ВПХ-п (ОР) и ВПХ-п (Р), разработанные в 1996–1997 гг. на кафед- ре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [15; 16] и в Институте ско- рой помощи им. И.И. Джанемидзе, которые расшиф- ХИРУРгИЯ 80 ровываются следующим образом: ВПХ — военно-поле- вая хирургия; п — повреждения; МТ — механическая травма; ОР — огнестрельное ранение. Оценка тяже- сти повреждения проводится путем сопоставления диагноза конкретного пострадавшего с повреждения- ми, вошедшими в шкалу. Они ранжированы в баллах и ориентированы на оценку морфологического харак- тера травмы. При наличии сочетанных повреждений баллы суммируются. Значимость разработанных программ особенно возрастает при оказании диагностической и лечебной помощи пострадавшим в военно-полевых условиях, когда тяжелораненым требуются срочная, ранняя диа- гностика повреждений, рациональная интенсивная терапия, установление оптимальных сроков и после- довательности хирургического вмешательства. Так, основываясь на степени тяжести травмы и состояния пострадавших по шкале ВПХ-Сг и выделив четыре группы оперативных вмешательств, Е.К. гуманенко с соавт. [16] удалось значительно улучшить резуль- таты лечения. Если в контрольной группе постра- давших, где лечение осуществлялось ранее приме- нявшимися способами, умерло 50,8% пациентов, то у больных основной группы, относительно которых использовалась рациональная схема лечения тяже- лой сочетанной травмы груди, смертность составила 33,2%, а общая летальность — 17,6%. Однако анализируя данные литературы, можно утверждать, что до настоящего времени во многих практических лечебных учреждениях России, Ук- раины по лечению политравмы и шока при оценке степени тяжести травмы пользуются разработанной Ю.Н. Цыбиным с соавт. [17] монофакторной регрес- сионной моделью прогнозирования исхода травмати- ческого шока [18]. Объективизация оценки степени тяжести травмы по их методу подкупает не только своей простотой, но и довольно высокой информа- тивностью, несмотря на то, что оценка состояния по- страдавшего основывается на таких показателях, как систолическое артериальное давление, частота сердеч- ных сокращений, возраст и балл шокогенности трав- мы, определяемый по таблице, в которой отражены основные варианты повреждений органов различных анатомо-функциональных областей. Конечно, в данном кратком сообщении не нашли отражения многие разработки по оценке степени тя- жести травмы и состояния пострадавшего. Но, даже основываясь на представленных данных мировой ли- тературы, можно заключить, что в последние десяти- летия появился ряд очень интересных исследований по оценке тяжести состояния пострадавшего с соче- танной, полиорганной, комбинированной травмой и построенных на этом основании лечебно-тактиче- ских схем, таблиц, шкал, что свидетельствует, с одной стороны, о чрезвычайной актуальности данной про- блемы, а с другой — о ее нерешенности. Мы вполне разделяем мнение некоторых исследователей [13], ко- торые считают, что существующие системы позволя- ют только в какой-то мере объективизировать степень тяжести травмы и состояние пострадавшего. Приме- ром могут служить наиболее распространенные и ис- пользуемые в зарубежной литературе анатомическая система a/Is и индекс Iss, по которым классифици- руются оценки тяжести повреждений и состояние по- страдавшего при политравме. Эти системы, по нашему мнению, имеют существенный недостаток, заключа- ющийся в том, что каждое повреждение рассматрива- ется отдельно, повреждения не объединены в группы с однотипной организацией и тактикой лечения. Кро- ме того, система a/Is является сугубо анатомической, основанной прежде всего на локализации и характере повреждений, а функциональные (физиологические) параметры, которые в ряде случаев доминируют в ис- ходе травм, отражены поверхностно. Таким образом, становится очевидным, что даль- нейшая разработка систем оценок тяжести травм шо- когенности повреждений должна быть направлена не только на анализ анатомических (морфологичес ких) показателей, возникающих взаимосвязанных, вза- имоотягощающих каскадов патофизиологических (функциональных) нарушений, но и других факторов, в частности возраста пострадавшего, перенесенных и сопутствующих заболеваний, факторов риска, спе- цифических особенностей реакций организма на трав- му, вплоть до учета времени поступления в обычное или специализированное отделение, рациональности проведенного лечения до госпитализации. А главное, необходимо разработать такие клинико-статистиче- ские группы повреждений с точной оценкой тяжести и шокогенности травмы, которые обеспечивали бы единую тактику, последовательность и преемствен- ность общей стратегии лечения пострадавшего с тяже- лой полиорганной травмой. IV. «Компьютеризация» заболевания. Разработка различных лечебно-диагностических компьютерных программ, алгоритмов с целью ран- него прогнозирования и выявления степени тяжести состояния, проведение мероприятий профилактики развития патофизиологических нарушений в жизнен- но важных системах организма, диагностика тяжести и шокогенности повреждений и проведение рацио- нальных методов лечения — вот основные направле- ния «компьютеризации» травматической болезни. Примером может служить разработанная нами компьютерная программа [19], с помощью которой определяются ранние нарушения гемодинамики ма- лого и большого круга кровообращения, параметры сердечной деятельности на основе неинвазивного ме- тода исследования и составленных нами алгоритмов. Простота, быстрота получения результата (5–6 мин), высокая достоверность, доступность, безопасность их проведения, возможность исследования централь- ной гемодинамики в динамике и в любом состоянии пострадавшего делает разработанный неинвазивный метод неоценимым. Расчеты производятся с учетом роста, массы, пола и возраста пострадавшего, пока- зателей электрокардиограммы, гематокрита, гемо- глобина и периферического артериального давления. Определяются должные показатели гемодинамики, их фактические величины и степень изменений. Ана- лиз проводится по 48 показателям, и на основании предложенного алгоритма производится компью- терное заключение, что дает возможность проводить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, А.К. ФлОРИКЯН. ПРОблЕМы ТЯЖЕлыХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИй 81 научно обоснованно построить и осуществить лечеб- но-диагностическую программу опережающей тера- пии шока. V. Широкое внедрение эндоскопических методов диагностики и лечения пострадавших с закрытыми и проникающими изолированными, сочетанными, торакоабдоминальными, комбинированными повре- ждениями. Известно, что для выявления внутриторакального или внутрибрюшного кровотечения, а порой и решения вопроса о показаниях к операции широко используется рентгенографический, сонографический метод (УЗИ), метод шарящего катетера; наряду с положительными факторами — установлением наличия крови в груд- ной и брюшной полостях — эти методы не позволяют определить травмированный орган, объем и характер повреждения, продолжающиеся кровотечения, темп кровопотери и тем самым точно установить показания к неотложной операции. Недостатки указанных ис- следований и приводят к неоправданно выполняемым оперативным вмешательствам, число которых, по дан- ным литературы, составляет 27–58% с увеличением об- щей летальности на 20–35% [20–22]. В последние годы для диагностики и лечения по- страдавших с закрытой и проникающей травмой гру- ди и живота широкое распространение получили раз- личные эндоскопические методы. Методы видеотора- коскопической (ВТС) и видеолапароскопической хи- рургии начали использоваться с середины 80-х годов прошлого столетия, когда была изобретена миниатюр- ная видеокамера, с помощью которой стало возмож- ным производить осмотр органов грудной и брюшной полостей с проекцией изображения на видеокамере. Впервые видеоэндоскопическая хирургия была при- менена в клинике в январе 1991 г. в США, а в сентябре того же года — в Израиле. бурное развитие медицинской технологии, в том числе методов видеоэндоскопии, в Западной Европе, США, Японии, Китае, а в последние годы и в стра- нах СНг привело к тому, что видеоэндоскопические методы стали использовать в диагностике и лече- нии различных заболеваний органов груди и живота в плановой и неотложной хирургии, в частности при оказании помощи пострадавшим с закрытыми и про- никающими повреждениями, травматическим, спон- танным пневмотораксом и другой патологией [23–25 и др.]. Видеоэндоскопические методы с использова- нием мини-эндоскопического инструментария и эндо- стаплеров позволили значительно расширить спектр операций. Отличаясь малой травматичностью при высокой эффективности они во многих случаях стали альтернативой традиционным торакотомиям и лапа- ротомиям, которые при тяжелой травме могут ока- заться непереносимыми для пострадавшего [26, 27]. Выполнение диагностических видеоторакоско- пий при тяжелой травматической болезни, связан- ной с повреждением органов груди, позволяет быстро и четко установить очаг поражения, характер крово- течения, объем кровопотери, выработать дальнейшую тактику лечения, провести немедленную реинфузию крови, коагулировать кровоточащий сосуд, выполнить его клиптирование, ушивание раны легкого и т.д. Зна- чимость видеоторакоскопических методик возрастает при их использовании у пострадавших с тяжелой то- ракальной или торакоабдоминальной травмой, свер- нувшимся гемотораксом, при котором плевральные пункции или «слепое» дренирование плевральной полости не оказывают должного лечебного эффекта, а торакотомия или лапаротомия могут быть неперено- симыми для больного К сожалению, многие вопросы, касающиеся ис- пользования видеоторакоскопических методов диа- гностики и лечения, особенно при закрытых, проника- ющих колото-резаных, огнестрельных повреждениях, далеки от совершенства и используются лишь в еди- ничных медицинских учреждениях. Анализ наблюдений показал, что проблемы сов- ременной эндохирургии во многом зависят не толь- ко от дороговизны, недостатка оборудования, но и от консерватизма врачей и организаторов здравоохране- ния, нерационального использования или даже неис- пользования имеющегося эндоскопического оборудо- вания, инструментария в стационарах и, к сожалению, от низкого профессионального мастерства врачей, а также отсутствия четких критериев в выборе рацио- нальной тактики и методов динамики и лечения. Актуальность проблемы, отсутствие видеото- ракоскопического оборудования диктовали необ- ходимость разработки методики комбинированной торакоскопии, при которой, умело используя торако- скоп фирмы «Фридель» или даже «Красногвардеец», имею щийся во всех торакальных отделениях, можно выполнить, как мы убедились, такие же диагности- ческие и лечебные мероприятия, как и при видеото- ракоскопии. Комбинированная торакоскопия нами исполь- зуется при дорожно-транспортных, огнестрельных повреждениях груди, кататравмах, осложненных пе- реломами ребер, разрывом легкого, малым и средним гемопневмотораксом, и др. Под комбинированной торакоскопией подразу- мевается ряд взаимодополняющих друг друга мето- дов исследований, основной целью которых должны являться не только диагностика, уточнение характера и объемов повреждений, выбор тактики дальнейшего лечения, но и взятие излившейся в плевральную по- лость крови для реинфузии, коагуляция кровоточа- щих сосудов, мелких бронхов из раневой поверхности легкого (разрыв легкого), травмированных сосудов грудной клетки (перелом ребер), санация, орошение, взятие бактериологического субстрата на обследова- ние, устранение свернувшегося гемоторакса, внутри- плевральное обезболивание мест переломов, направ- ленное, рациональное (под торакоскопическим конт- ролем) дренирование плевральной полости и др. Такой подход к диагностике и лечению тяжелых травматических повреждений груди с использовани- ем эндохирургических технологий позволил нам из- бежать диагностических или ургентных торакотомий 85% пострадавших с закрытыми и проникающими по- вреждениями груди. Видеолапароскопия, как и видеоторакоскопия, по- зволяет не только обнаружить, оценить, уточнить ха- рактер повреждений брюшных органов — печени, селе- ХИРУРгИЯ 82 зенки, полых органов, особенно тех, которые большей частью расположены забрюшинно и поэтому плохо диагностируются (12-перстная кишка, поджелудочная железа, восходящие и нисходящие отделы толстого ки- шечника), но и решать вопрос о необходимости про- ведения экстренной лапаротомии, выделить по тяже- сти доминирующую конкурентную и сопутствующую травму [32, 33]. В частности, видеолапароскопия дает возможность выявить субкапсулярные и даже цент- ральные гематомы печени с выполнением в режиме монополярной коагуляции рассечения глиссоновой капсулы, вскрытия гематомы, коагуляции кровото- чащих сосудов и желчных протоков, открывающихся в полость гематомы, тампонировать после предвари- тельной коагуляции кровоточащих сосудов небольшие линейные разрывы прядью сальника с фиксацией ее к печени танталовой скрепкой [34, 35]. Данные литературы и наши первые опыты при- менения эндохирургических технологий позволяют говорить о возможности их применения не только для коагуляции и ушивания незначительных, субкорти- кальных разрывов селезенки, желудка, кишечника, ушивания и коагуляции кровоточащих сосудов при повреждении брыжейки сальника и связок. Немало- важное значение имеет и выявление повреждений диафрагмы при сочетанной, торакоабдоминальной травме, что является трудной диагностической зада- чей, или обнаружение повреждений мочевого пузыря при его внутрибрюшном разрыве и т.д. Абсолютных противопоказаний к выполнению лапароскопии или видеолапароскопии нет. Показа- ниями для проведения экстренной лапароскопии при закрытых или огнестрельных ранениях живота мы считаем: 1) сочетанную, торакоабдоминальную множест- венную травму живота, когда функциональные ком- пенсаторные силы организма еще мало исследованы, а времени и возможности для их исследования нет; 2) тяжелое сочетанное повреждение живота и че- репа, сопровождающееся шоком III–IV степени, моз- говой комой, гипо- или арефлексией, потерей и спу- танностью сознания; 3) тяжелое алкогольное или наркотическое опья- нение, затрудняющее или делающее невозможным контакт с пострадавшим с повреждением живота. Мы убедились, что экстренная лапароскопия позволяет максимально ускорить диагностику пов- реждений паренхиматозных, полых органов, сосудов брюшной полости, забрюшинных гематом, опреде- лить характер и количество излившейся жидкости, крови, установить, продолжается ли кровотечение, взять кровь для реинфузии и т.д. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что к общим противопоказаниям к прове- дению лапароскопии (видеолапароскопии) следует отнести предагональное состояние, когда уточнение диагноза не может повлиять на исход травмы. К мест- ным относительным противопоказаниям для выпол- нения лапароскопических операций мы относим: 1) резко выраженный метеоризм; 2) массивный спаечный процесс после ранее пере- несенных хирургических вмешательств; 3) проникающие колото-резаные, огнестрельные, торакоабдоминальные ранения, когда уточнение диа- гноза не может существенно повлиять на лечебную тактику. Необходимо отметить, что при продолжающемся интенсивном внутрибрюшном кровотечении, наличии большого количества (свыше 500–700 мл) жидкой крови со сгустками ургентная лапароскопия не позво- ляет установить источник кровотечения, что является абсолютным показанием для выполнения экстренной или реанимационной лапаротомии. И еще — при экс- тренном хирургическом пособии комбинированную торакоскопию, лапароскопию и противошоковые ме- роприятия проводят одновременно, что в ряде случаев позволяет избежать диагностических операций. Ценным оказалась и методика так называемой пролонгированной, или экстренной, торакоскопии или лапароскопии, когда в момент первого введе- ния троакара в грудную полость (как правило, это 5–7-е межреберье по средней подмышечной линии) или в переднюю стенку живота вставляют клапан- пропускник или трубчатый дренаж не менее 10 мм в диаметре, через который при повторных исследова- ниях вводят гильзу троакара. Наблюдение в динамике в течение 24–72 ч с момента травмы за поврежденны- ми органами груди или живота, остановившимся или продолжающимся кровотечением, возможность про- ведения повторных реинфузий, санации и, наконец, производство при показаниях различных повторных эндохирургических вмешательств значительно повы- сили эффективность лечения этого тяжелого контин- гента пострадавших [14]. Очевидно, что диагностиче- скую ценность экстренной лапароскопии у больных с тяжелой сочетанной, полиорганной травмой, выра- женной кровопотерей, шоком, у лиц старческого воз- раста со сниженными кардиореспираторными пока- зателями трудно переоценить. Вместе с тем хотелось бы подчеркнуть, что эндохирургические операции являются довольно сложными вмешательствами, тре- бующими высокой квалификации хирурга и значи- тельного опыта выполнения операций на органах гру- ди и живота. Так, если летальность в группе больных с тяжелыми закрытыми и огнестрельными поврежде- ниями, по данным мировой литературы, составляет 25–39%, то в отделениях, где используются ургентная эндоскопическая диагностика и хирургические вме- шательства с применением мини-эндоскопического инструментария, эндостаплеров, летальность у такого же контингента пострадавших снизилась до 15–21%, а 53% больных избежали лапаротомий после оцен- ки состояния органов брюшной полости и продолжа- ющегося или остановившегося кровотечения. VI. Терминологическое определение отдельных форм травматической болезни. Широкое распространение в мирное время пу- левых, осколочных, особенно минно-взрывных пов- реждений (МВП), с большой кинетической энергией ранящих снарядов изменили патогенез, общеизвест- ную клиническую, патофизиологическую симптома- тику огнестрельных повреждений. Это привело к не- соответствию терминологии, касающейся отдельных форм травматической болезни с ее классическими А.К. ФлОРИКЯН. ПРОблЕМы ТЯЖЕлыХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИй 83 анатомическими и патофизиологическими характе- ристиками. Прежде всего нуждается в уточнении формули- ровка полиорганной травмы, торакоабдоминальных, минно-взрывных повреждений. Уточнение терми- нологии имеет принципиальное значение, так как во многом от нее зависит определение объема, характера повреждений и разработка рациональной методики лечения. 1. До настоящего времени в литературе дискути- руются формулировки определения полиорганной травмы. Одни исследователи (в основном хирурги) основываются на распространении повреждений, дру- гие (большей частью патофизиологи) — на тяжести функциональных нарушений, возникающих в жиз- ненно важных органах. Нами предложена следующая формулировка по- лиорганной травмы. Полиорганной называется трав- ма, при которой имеются повреждения свыше двух жизненно важных анатомических областей, сопро- вождающиеся кровотечением, шоком и требующие реанимационного, ургентного или отсроченного хи- рургического вмешательства. Кроме того, необходимо выделить легкую, средней тяжести и тяжелую поли- органную травму. Тяжесть травматической болезни определяется по балльной системе, о которой говори- лось выше. Пострадавшие с тяжелой и средней тяже- сти полиорганной травмой должны госпитализиро- ваться в специальные отделения политравмы для про- ведения хирургической реанимационной коррекции повреждений. больные же с легкой «политравмой» (множественные ссадины, поверхностные раны в раз- личных областях тела, отсутствие симптомов крово- течения, стабильная гемодинамика и др.) нуждаются в наблюдении в динамике в стационаре в течение су- ток с производством при показаниях даже небольших хирургических вмешательств. Дальнейшее лечение их проводится в поликлинике. 2. Все четыре классических фактора торакоаб- доминальной травмы — повреждение органов груди, живота, нарушения целостности диафрагмы, тяжелые функциональные изменения в организме — встре- чаются не у всех больных. Изменения механогенеза травмы привели к тому, что при пулевых и, в меньшей степени, осколочных ранениях патофизиологические нарушения менее выражены, чем при закрытой трав- ме. Этому способствуют небольшие размеры отвер- стия в диафрагме, которое быстро тромбируется сгуст- ком крови или прядью сальника. Между тем у этой категории пострадавших иногда имеются «скрытые», не выявленные даже при оперативном вмешательст ве повреждения внутригрудных, внутрибрюшных орга- нов, что приводит к развитию тяжелых послеопера- ционных осложнений. При МВП наряду с четырьмя классическими факторами торакоабдоминальной травмы наблюдается повреждение опорно-двига- тельного аппарата, черепа, т.е. торакоабдоминальная травма переходит в качественно новую форму трав- матической болезни — в одну из разновидностей полиорганной травмы со специфическими клиниче- скими проявлениями, которая требует иной тактики лечения. Поэтому необходимо, во-первых, уточнить терминологию торакоабдоминальных повреждений; во-вторых, конкретизировать вид травмы — закрытая, пулевая, осколочная, МВП. Такая дифференциация торакоабдоминальных повреждений позволит про- водить рациональную диагностику, тактику лечения этого тяжелого контингента пострадавших и умень- шить количество послеоперационных осложнений и смертельных исходов. 3. Классификация МВП. В результате анализа клинических проявлений, морфологических, функциональных нарушений, воз- никающих при МВП, их патогенеза с пятью действу- ющими факторами: 1) непосредственное ударное дей- ствие взрывной волны и газопламенной струи; 2) рез- кое колебание атмосферного давления (баротравма); 3) звуковое действие волн (акутравма); 4) ушибы тела при его отбрасывании и ударах о почву и твердые предметы; 5) ранение органов и систем человека ос- колками и вторичными ранящими снарядами — нами была разработана рабочая классификация этой тяже- лой огнестрельной патологии [19], в которой все МВП разделены на две группы: на травму, возникающую на открытой местности (51–57%) и внутри бронетехники (45%) — дистантные повреждения. Смертельный ис- ход у пострадавших, находящихся внутри замкнутого металлического пространства, наступал в 4 раза чаще, чем у лиц первой группы. Если на открытой местно- сти поражающее действие в основном происходит от четвертого и пятого факторов, то внутри бронетех- ники главенствующими являются ударная волна, ба- ротравма, акутравма. Нами разработана диагностика и тактика лечения пострадавших с этими двумя вари- антами МВП, которая различна, четко аргументирова- на и высокоэффективна. При тяжелой дистантной МВП с симптомами повреждения груди, живота, черепа реанимационное пособие устанавливается после производства трех пункций — спинномозгового канала, плевральных полостей и живота. Что касается расширения показа- ний к симультанным операциям при полиорганной, комбинированной, минно-взрывной травме, которое пропагандируется в последние годы, то наши наблю- дения показали, что, учитывая специфичность, поли- патогенный характер минно-взрывных ранений, про- текающих с нестабильностью жизнеобеспечивающих систем организма, тяжесть хирургической агрессии, показания к ее выполнению должны быть сужены и строго аргументированы. Симультанные хирурги- ческие вмешательства могут выполняться в многопро- фильных хирургических стационарах, должны быть однотипными, когда имеется несколько источников продолжающегося кровотечения и одномоментное производство неотложных операций обосновано жиз- ненными показаниями. Анализ наблюдений убеждает, что своевременно разработанная тактика и проведен- ное хирургическое вмешательство, устранение веду- щего патогенетического синдрома в конечном итоге определяют результат лечения. В заключение этого небольшого обзора актуаль- ных и дискуссионных проблем травматической бо- лезни хотелось бы еще раз подчеркнуть ряд важных положений. ХИРУРгИЯ 84 1. Изменения механогенеза повреждений, ши- рокое использование МВП в современных военных конфликтах и в мирное время привели к увеличению полиорганной травмы, характеризующейся особой сложностью диагностики, высокой летальностью (55– 67%), частым развитием осложнений (до 68%) и инва- лидности пострадавших [36]. 2. Основными принципами врача, оказывающего помощь пострадавшему с тяжелой полиорганной шо- когенной травмой (ТПШТ) в первой фазе травмати- ческой болезни, являются: а) срочная и активная диагностика повреждений основных систем жизнеобеспечения организма и объек- тивная оценка тяжести травмы, выявление симптомов, синдромов нарушения функций мозга, сердца, легких, печени, почек, эндокринных органов и др.; б) рациональная интенсивная патогенетическая терапия, включающая эффективное обезболивание, остановку кровопотери, лечение острой дыхательной недостаточности, нарушений центральной нервной системы, в том числе спинного мозга, закрытых и про- никающих повреждений органов грудной клетки, брюшной полости и таза; в) определение показаний, сроков выполнения, очередности и объема оперативных вмешательств, име- ющих реанимационный, противошоковый характер. 3. В связи с тяжелым состоянием пострадавшего все большее значение в диагностике и тактике лече- ния должны приобретать малоинвазивные методы, позволяющие в короткие сроки оценить тяжесть вну- тригрудных, внутрибрюшных повреждений и адекват- но решить вопрос о последовательности и целесооб- разности выполнения широкой ревизии внутриполост- ных органов, наносящей дополнительную травму по- страдавшему. Эти первоочередные, малоинвазивные, но информативные, имеющие решающее значение в диагностике исследования — ультразвуковое обсле- дование органов грудной, брюшной полостей, доппле- рография сосудов головного мозга, лапароцентез, диа- гностические пункции — выполняются, во-первых, в операционной, во-вторых, с проведением основных противошоковых мероприятий. Рентгенологические исследования костных структур черепа, груди, поз- воночника, конечностей при клинических проявле- ниях выраженного внутриполостного кровотечения должны быть отсрочены и производиться во вторую очередь, после выполнения реанимационных жизне- спасающих операций. Что касается компьютерной то- мографии, то в таких случаях она показана только при тяжелой черепно-мозговой травме. 4. Считаем целесообразным подчеркнуть, что в связи с ТПШТ в диагностическом процессе необхо- димо участие хирурга, анестезиолога, травматолога, нейрохирурга, уролога, рентгенолога. В процессе многолетней работы мы убедились, что только четкая система проведения лечебно-диа- гностического комплекса, в которой участвуют одно- временно все эти специалисты, позволяет достигнуть хороших результатов в лечении этой категории по- страдавших. л и т е р а т у р а 1. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь // Ашхабад, 1984.— С. 224. 2. Дерябин И.И. Травматическая болезнь // Вестн. хирур- гии им. И.И. грекова.— 1983.— № 10.— С. 75–79. 3. Borzotte A.P., Polk H.C. Multiple system organ failure // surg. clin. n. am.— 1983.— Vol. 63, № 2.— P. 315–336. 4. Baggis C.R., Greene R. adult respiratory distress syndrome // brit. hosp. Med.— 1983.— Vol. 29, № 2.— P. 167–175. 5. Виноградов В.М. Фармакология адаптивных процессов: Актовая речь, посвященная 186-й годовщине Военно- медицинской академии им С.М. Кирова // Сб. работ Всесоюз. науч.-практ. конф.— л., 1984.— С. 7–11. 6. Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. Терминология и опреде- ление основных понятий в хирургии повреждений // Вестн. хирургии им. И.И. грекова.— 1991.— Т. 146, № 1.— С. 55–58. 7. Пушков А.А. Сочетанная травма. Взгляд практического хирурга.— Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.— 315 с. 8. Брунс В.А. Множественная травма груди // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Всерос. науч. конф.— С.Пб., 2001.— С. 22–23. 9. Blaisdell F.W., Trunkey D.D. corvicothorecic trouma.— n. y., 1986.— 323 р. 10. Austin C., Grahаm A., Akhtar A. guidelines in the treatment of thoracic injures // 7-th eur. congreas of intensive care medicine: abstracts–Insbruck, 1994.— P. 559–655. 11. Цыбуляк Г.И. лечение тяжелых и сочетанных поврежде- ний.— С.Пб.: гиппократ, 1995.— 432 с. 12. Feliciano D.V., Roszycky I.S. advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma // surg. clin. north. am., 1999.— Vol. 79, № 6.— P. 1–16. 13. Булага В.В., Наконечный Э.В., Колендовская И.М. Объек- тивизация оценки степени тяжести травм и состояния пострадавших при политравме: современное состояние проблемы // Харк. хірург. школа.— 2003.— № 1.— С. 96– 99. 14. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди // С.Пб: гиппократ, 2001.— 307с. 15. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Супрун Т.Ю. Классифи- кация сочетанных травм груди // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Всерос. науч. конф.— С.Пб., 2001.— С. 37–38. 16. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Гаврилин С.В. лечебная тактика при сочетанных травмах груди // Там же.— С. 36–37. 17. Цыбин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травмати- ческого шока в клинике // Вестн. хирургии им. И.И. гре- кова.— 1980.— № 9.— С. 62–65. 18. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н. Нетрадици- онные подходы к лечению огнестрельных ранений груди и живота: опыт 590 наблюдений // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Материалы.— С.Пб., 1998.— С. 212–213. 19. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди: Избран- ные лекции.— Харків: Основа, 1998.— 520 с. 20. Гуманенко Е.К. Современные проблемы военно-полевой хирургии // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Всерос. науч. конф.— С.Пб., 2001.— С. 35–36. А.К. ФлОРИКЯН. ПРОблЕМы ТЯЖЕлыХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИй 85 21. Голобородько Н.К. Совершенствование технологических вмешательств и способов операций в системе лечения массивных брюшных кровотечений // Політравма — су- часна концепція надання медичної допомоги: Зб. тез. Всеукр. наук-практ. конф. з міжнародною участю.— К., 2002.— С. 97–99. 22. Rotondo M.F., Lovies D.H. damage control seguence and cenderling lognic // surg. clin. north. am.— 1997.— Vol. 77.— P. 761–777. 23. Feliciano D.V., Roszycki L.S. advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma // Ibid.— 1999.— Vol. 79.— P. 1–16. 24. Фархутдинов А.М., Синявский Э.А., Найденов А.А. Хи- рургическая помощь при сочетанных огнестрельных ра- нениях груди в региональном военном конфликте // Ак- туальные проблемы современной тяжелой травмы: Все- рос. науч. конф.— С.Пб., 2001.— С. 121–122. 25. Spann I.C., Nwariaku F.E., Wait M.G. evaluation of video- assisted thoracoscopie surgery in the diagnosis of diaphrag- matic injuries // am. I. surg.— 1998.— Vol. 170, № 6.— P. 628–630; discussion.— P. 630–631. 26. Kaga F., Park I., Nishiumi N. Vsefulness of video-assisted thoracic surgery (two Windows Method) in the treatment of lung cancer for oldery patients // I. cardiovasc. surg. (torino).— 1999.— Vol. 40, № 5.— P. 721–723. 27. Kalaidzhiev G., Petrov D., Minchev T. the video-assisted thoracoscopie threatment of spontaneous pneumo-thorax- our experience with 42 patients // Khirurgiia (sofiia). — 1999.— Vol. 55, № 5.— P. 721–723. 28. Флорикян А.К., Григорьян Г.О., Флорикян Р.А. Ошибки, опасности и осложнения трансторакального дрениро- вания плевральной полости при травме // Харк. хірург. школа.— 2002.— № 1 (2).— С. 63–70. 29. Mack M.I., Seruggs G.R., Kelly K.M. Video-assisted thoracic surgery: has technology found it’s place? // ann. thorac. surg.— 1997.— Vol. 64. № 1.— P. 211–215. 30. Briusov P.G., Kuritsyn A.N., Vruzovski I.N. operative videothoracoscopy in the surgical treatment of penetrating firearms wounds of the chest // Mil. Med.— 1998.— Vol. 163, № 9.— P. 603–607. 31. Stammberger V., Steinacher C., Hillinger S. early and long- term complaints following video-assisted thoracoscopie surgery: evaluation in 173 patients // eur. J. cardiovasc. surg.— 2000.— Vol. 18, № 1.— P. 7–11. 32. Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С. Абдоминальная эн- доскопическая хирургия: краткая история и современное состояние // Хирургия.— 1995.— № 5.— С. 7–9. 33. Брюсов П.Г., Рыбаков С.М., Левчук А.Л. Применение то- рако-лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Всерос. науч. конф.— С.Пб., 2001.— С.23. 34. Cuschieri A., Buess G., Parissat I. operative manual of endoscopie surgery // springer-Verlag, 1993.— Vol. 132.— P. 331–335. 35. Petrakis I., Katsamouris A., Drossitis I. Vsefulness of thoracoscopic surgery in the diagnosis and management of thoracic diseases // J. cardiovasс. surg. (torino), 2000.— Vol. 41, № 5.— P. 767–771. 36. Хирургия минно-взрывных ранений / Под ред. л.Н. би- сенкова.— С.Пб., 1993.— 224 c. 37. Голобородько Н.К., Голобородько Н.Н. Острые кровотече- ния, массивная кровопотеря и шок в условиях травмы груди и живота: современная концепция лечения // Харк. хірург. школа.— 2003.— № 1.— С.124–129. Поступила 16.02.2004 soMe IMPortant and dIsPutable QuestIons oF seVere trauMa InJurIes and Ways to solVe theM a.K. Florikian s u m m a r y basing on generalization of many-year experience of the author and literature data, the author features some unsolved questions of injury disease, in particular its pathophysiological concept, «computerizing» of the disease, objectivization of severity degree evaluation, shock-producing nature of the injury and the state of the victim, which are important for the choice of methods of clinical pathogenetic treatment. the opinions of the author about the terminology of polyorgan, thoracoabdominal injury as well as classification of mine-explosion injuries are given.
id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52790
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
issn	2308-5274
language	Russian
last_indexed	2025-12-07T15:44:57Z
publishDate	2004
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
record_format	dspace
spelling	Флорикян, А.К. 2014-01-07T15:32:59Z 2014-01-07T15:32:59Z 2004 Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения / А.К. Флорикян // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 77-85. — Бібліогр.: 37 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52790 На основании обобщения многолетнего опыта автора и данных литературы освещены некоторые нерешенные проблемы травматической болезни, в частности ее патофизиологические концепции, "компьютеризация" заболевания, объективизация оценки степени тяжести, шокогенности травм и состояния пострадавшего, важные для выбора методов клинико−патогенетического лечения. Приведены взгляды автора на терминологию в области полиорганной, торакоабдоминальной травмы, классификацию минно−взрывных повреждений. Basing on generalization of many−year experience of the author and literature data, the author features some unsolved questions of injury disease, in particular its pathophysiological concept, "computerizing" of the disease, objectivization of severity degree evaluation, shock−producing nature of the injury and the state of the victim, which are important for the choice of methods of clinical pathogenetic treatment. The opinions of the author about the terminology of polyorgan, thoracoabdominal injury as well as classification of mine−explosion injuries are given. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Хирургия Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения Some important and disputable questions of severe trauma injuries and ways to solve them Article published earlier
spellingShingle	Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения Флорикян, А.К. Хирургия
title	Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения
title_alt	Some important and disputable questions of severe trauma injuries and ways to solve them
title_full	Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения
title_fullStr	Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения
title_full_unstemmed	Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения
title_short	Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения
title_sort	некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения
topic	Хирургия
topic_facet	Хирургия
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52790
work_keys_str_mv	AT florikânak nekotoryeaktualʹnyeidiskussionnyeproblemytâželyhtravmatičeskihpovreždeniiiputiihrešeniâ AT florikânak someimportantanddisputablequestionsofseveretraumainjuriesandwaystosolvethem

Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения

Institution

Similar Items