Современное лечение хронической сердечной недостаточности
Описаны современные медикаментозные и хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности. Приведены схема поддерживающей терапии и средства, которых следует избегать при лечении больных с рассматриваемой патологией. Up−to−date pharmacological and surgical methods of chronic heart fai...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2003 |
| Main Author: | |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2003
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52839 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Современное лечение хронической сердечной недостаточности / Л.Г. Воронков // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 4. — С. 6-13. назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859995010217279488 |
|---|---|
| author | Воронков, Л.Г. |
| author_facet | Воронков, Л.Г. |
| citation_txt | Современное лечение хронической сердечной недостаточности / Л.Г. Воронков // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 4. — С. 6-13. назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Описаны современные медикаментозные и хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности. Приведены схема поддерживающей терапии и средства, которых следует избегать при лечении больных с рассматриваемой патологией.
Up−to−date pharmacological and surgical methods of chronic heart failure treatment are described. A protocol of supporting therapy and drugs which should be avoided in this disease are cited.
|
| first_indexed | 2025-12-07T16:33:50Z |
| format | Article |
| fulltext |
кардиология
6 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 4’2003
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
остается одной из далеких от разрешения, а потому
актуальных проблем современной кардиологии.
Медико-социальная значимость этой проблемы
определяется, с одной стороны, неудовлетворитель-
ным отдаленным прогнозом данного клинического
синдрома (сопоставимого в целом с прогнозом
злокачественных эпителиальных опухолей), с дру-
гой — неуклонно прогрессирующей тенденцией
(в том числе и в Украине) к нарастанию в попу-
ляции доли населения старших возрастных групп,
характеризующихся пропорциональным возрасту
увеличением распространенности ХСН. В последние
годы благодаря разработке и начавшемуся внедрению
в практику некоторых новых фармакологических
и хирургических методов лечения ХСН наметился
отчетливый прогресс в продлении и улучшении
качества жизни этой наиболее тяжелой категории
кардиологических пациентов.
Современные алгоритмы рекомендаций по лече-
нию больных с ХСН опираются на соответствующую
клиническую терминологию. В ныне действующей,
утвержденной в 2002 г. приказом МЗ Украины кли-
нической классификации ХСН Украинского научного
общества кардиологов ключевыми характеристиками
состояния пациента помимо стадий ХСН (І, ІІА,
ІІБ, ІІІ) являются его функциональный класс (ФК)
и (обычно определяемая эхокардиографически) вели-
чина фракции выброса (ФВ) левого желудочка (лЖ).
В соответствии с этим предусматривается выделение
четырех ФК и двух вариантов ХСН — с систолической
дисфункцией лЖ (ФВ ≤ 40%) и с сохраненной систо-
лической функцией лЖ (ФВ > 40%).
Функциональные классы в соответствии с крите-
риями Нью-йоркской ассоциации сердца:
ФК I — больные с заболеванием сердца, у которых
выполнение обычных нагрузок не вызывает одышки,
усталости или сердцебиения.
ФК II — пациенты с заболеванием сердца и умерен-
ным ограничением физической активности. Одышка,
усталость наблюдаются при выполнении обычных
физических нагрузок.
ФК III — пациенты с заболеванием сердца и выра-
женным ограничением физической активности. В со-
стоянии покоя жалобы отсутствуют, однако даже при
незначительных физических нагрузках появляются
одышка, усталость, сердцебиение.
ФК IV — пациенты с заболеванием сердца, у кото-
рых любой уровень физической активности вызывает
вышеуказанные субъективные симптомы. Последние
возникают и в состоянии покоя.
Необходимо подчеркнуть, что в отличие от ста-
дии ХСН, отражающей этап клинической эволюции
данного синдрома, ФК является динамической харак-
теристикой, которая может изменяться под влиянием
лечения.
В лечении ХСН следует разграничить мероприя-
тия так называемого общего характера и специфи-
ческие меры, направленные на лечение собственно
данного синдрома. Последние, в свою очередь, можно
подразделить на фармакологические (медикаментозное
лечение ХСН) и хирургические.
Общие лечебные мерОприятия
1. Лечение основного заболевания и коррекция фак-
торов риска: 1) вторичная медикаментозная профилак-
тика ишемической болезни (ИБС) и, по показаниям,
реваскуляризация миокарда; 2) нормализация и конт-
роль артериального давления при артериальной гипер-
тензии; 3) диетическая и медикаментозная коррекция
гипердислипопротеидемий; 4) коррекция гипергли-
кемии при сахарном диабете; 5) фармакологическая
или хирургическая коррекция персистирующих тахи-
аритмий; 6) хирургическая коррекция пороков сердца;
7) отказ от табакокурения и употребления алкоголя;
8) диетические мероприятия, направленные на сниже-
ние массы тела при ожирении.
2. Ограничение суточного потребления хлорида
натрия: менее 3 г в сутки при доклинической и уме-
ренной ХСН (І–ІІ ФК), т.е. не употреблять соленые
продукты, не подсаливать пищу во время еды. Менее
1,5 г в сутки при значительных (ІІІ–Iv ФК) наруше-
ниях гемодинамики: то же плюс не солить пищу при
ее приготовлении.
3. Регулярная физическая активность: медленная
ходьба, физические упражнения малой интенсивности
соответственно функциональным возможностям па-
циента («комфортный» двигательный режим) — вне
периода декомпенсации кровообращения.
медикаментОзнОе лечение при ХСн
С СиСтОличеСкОй диСфункцией лЖ
Систолическая ХСН составляет 70–80% случаев
клинически манифестированной дисфункции сердца
и проявляется в снижении (менее 40%) ФВ дилатиро-
ванного лЖ вследствие его первичного миокардиаль-
ного поражения (перенесенный инфаркт миокарда, ди-
латационная кардиомиопатия, диффузный миокардит)
совреМенное лечение хронической
сердечной недостаточности
Профессор Л.Г. ВоронкоВ
Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев
описаны современные медикаментозные и хирургические методы лечения хронической сердечной
недостаточности. Приведены схема поддерживающей терапии и средства, которых следует избегать
при лечении больных с рассматриваемой патологией.
л.г. ВОРОНКОВ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОй СЕРДЕЧНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ
7
или длительной перегрузки объемом либо давлением
(декомпенсированные клапанные пороки, конечная
фаза гипертензивного сердца).
Фармакологическое лечение при систолической
ХСН осуществляется пожизненно и предполагает
применение диуретиков, ингибиторов ангиотензин-
превращающего фермента (АПФ), блокаторов β-ад-
ренорецепторов, препаратов дигиталиса (дигоксин),
а также (по показаниям) некоторых других препара-
тов. Роль отдельных классов препаратов в обеспечении
двух глобальных целей фармакотерапии ХСН — уве-
личении длительности и улучшении качества жизни
больных — схематически представлена на приводимом
ниже рисунке.
Диуретики (салуретики) показаны всем больным
с ХСН, у которых имеются признаки или склонность
к задержке жидкости в организме. Диуретики могут
существенно уменьшать симптоматику ХСН, улучшая
тем самым качество жизни больных. Тем не менее, спо-
собствуя активации ренин-ангиотензиновой системы
(РАС), салуретики не замедляют прогрессирование
ХСН, и потому их следует назначать в сочетании с ин-
гибиторами АПФ, активность РАС угнетающими.
При ХСН предпочтение отдается петлевым (фуро-
семид, этакриновая кислота, торасемид) диуретикам,
хотя при умеренных циркуляторных расстройствах же-
лаемый мочегонный эффект может наблюдаться и в от-
вет на прием тиазидов. Диуретики надо принимать
в индивидуально эффективных дозах с учетом реко-
мендованных максимальных доз (табл. 1). Применение
тиазидов в качестве монотерапии малоэффективно при
скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин,
что характерно для больных преклонного возраста
и значительной части пациентов с тяжелой ХСН.
При недостаточном диуретическом эффекте
показано:
1) внутривенное введение петлевых диуретиков;
2) применение комбинации диуретиков; 3) внутри-
венное введение допамина в диуретических дозах
(1–5 мкг/кг в 1 мин) в течение нескольких суток.
Оценка эффективности и коррекция доз диурети-
ков должны базироваться на результатах регулярного
определения массы тела: ежедневно — в период актив-
ной диуретической терапии; 1–2 раза в неделю — после
достижения эуволемического состояния в ходе поддер-
живающего амбулаторного лечения.
Ингибиторы АПФ (ИАПФ) являются основой сов-
ременной терапии больных с ХСН. Их следует назна-
чать в обязательном порядке (за исключением случаев
непереносимости) всем пациентам с систолической
дисфункцией лЖ (ФВ < 40%), независимо от их ФК.
Вместе с тем надо помнить, что ИАПФ не являются
средствами неотложной коррекции гемодинамики.
лечение начинают на фоне отмены (или снижения
интенсивности) активной диуретической терапии на
протяжении предыдущих 24 ч и отсутствия гиперкали-
емии (К + плазмы > 5,4 ммоль/л) с начальной (проб-
ной) дозы препарата (см. табл. 1). В случае адекватной
переносимости (отсутствие артериальной гипотензии
или иных проявлений побочного действия) дозу посте-
пенно увеличивают (титруют) на протяжении 2–4-х
нед до клинически оптимальной. Максимальные же-
лательные (так называемые целевые) дозы различных
ИАПФ приведены в табл. 2. Критерием оптимальной
поддерживающей дозы ИАПФ является достижение
целевой или максимально переносимой суточной дозы
препарата при отсутствии проявлений его побочного
действия (выраженная артериальная гипотензия, ги-
перкалиемия, значительное повышение уровня креа-
тинина в плазме крови, сухой кашель и др.).
Абсолютными противопоказаниями к назначению
ИАПФ являются: двухсторонний стеноз почечных
артерий, ангионевротический отек при предыдущем
применении любого препарата из этой группы, систоли-
ческое артериальное давление ≤ 85 мм рт. ст. Умеренное
(на 10–15%, временное или стабильное, без тенденции
к возрастанию) повышение уровня креатинина не яв-
ляется показанием к отмене ИАПФ даже у больных
с тяжелой сердечной недостаточностью. В ходе лечения
ИАПФ уровни креатинина и калия в плазме должны
Улучшение качества жизни:
устранение или уменьшение симптомов;
повышение бытовой или социальной
активности; уменьшение потребности
в госпитализациях
Увеличение продолжительности жизни
Блокирование патофизиологических
механизмов прогрессирования ХСН
и внезапной сердечной смерти
Улучшение гемодинамики
Диуретики
Сердечные гликозиды
Вазодилататоры
Нейрогуморальные антагонисты
β-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ
Антагонисты рецепторов альдостерона
(спиронолактон)
Цели фармакотерапии ХСН
КАРДИОлОгИЯ
8
оцениваться после каждого очередного увеличения
дозы; через 3 или 6 мес поддерживающей терапии;
чаще — у больных с исходным нарушением функции
почек, тяжелой ХСН или при существенной транс-
формации схемы лечения (изменение доз ИАПФ или
диуретика, присоединение других вазодилататоров).
Ожидаемыми (т.е. подтвержденными в ходе пла-
цебоконтролируемых рандомизированных исследо-
ваний) результатами продолжительного применения
ИАПФ при систолической дисфункции лЖ являются
увеличение продолжительности и улучшение качества
жизни пациентов, а также уменьшение у них риска
повторного инфаркта и нестабильной стенокардии
(мультицентровые исследования consensus,
vheftII, solvd, aIre, save, trace).
B-адреноблокаторы должны принимать (при
отсутствии противопоказаний и за исключением
непереносимости) все имеющие стабильную гемоди-
намику пациенты с ХСН ІІ–Iv ФК и систолической
дисфункцией лЖ, получающие ингибиторы АПФ и
диуретик (и). Следует помнить, что технология назна-
чения β-блокаторов больным с систолической ХСН
существенно отличается от обычно применяемой при
лечении больных с ИБС и артериальной гипертензией,
не осложненными декомпенсацией сердца.
Противопоказаниями для назначения β-блока-
торов при ХСН являются: бронхообструктивный
синдром; частота сердечных сокращений < 5,5/мин;
синдром слабости синусового узла; атриовентрикуляр-
ные блокады ІІ и ІІІ степени (если не имплантирован
водитель ритма); облитерирующее поражение артерий
конечностей с соответствующими симптомами в со-
стоянии покоя; выраженная артериальная гипотензия
(систолическое АД ≤ 85 мм рт.ст.)
Поскольку отсутствуют доказательства клиниче-
ской полезности применения β-блокаторов у больных
с ХСН, обусловленной клапанными или врожденными
пороками сердца, легочным сердцем и констриктивным
перикардитом, назначение их указанным категориям
пациентов не показано.
Β-блокаторы не следует назначать больным с ХСН
с явными признаками задержки жидкости в организме,
требующими активной диуретической терапии, а также
пациентам, которым проводят внутривенное лечение
по поводу декомпенсации ХСН. Устранение клиниче-
ских признаков легочного застоя и отечного синдрома
должно продолжаться так долго, как это надо для того,
чтобы были соблюдены вышеуказанные условия для
начала лечения β-блокаторами.
лечение β-блокаторами должно начинаться с ми-
нимальных доз, с последующим их увеличением каж-
дые 2–4 нед до достижения максимально клинически
переносимой дозы, с учетом целевой дозы (см. табл. 3).
Повышение дозы на этапах ее клинического титрования
возможно лишь в том случае, если пациент адекватно
переносил предыдущую дозу. Необходимо отложить
любое запланированное повышение дозы до тех пор,
пока возможные побочные эффекты (гипотензия, при-
знаки задержки жидкости), связанные с предыдущей,
более низкой дозой препарата, не исчезнут.
С целью преодоления артериальной гипотензии
как фактора, препятствующего плановому увеличе-
нию дозы β-блокатора, рекомендуется: а) уменьшить
дозы диуретика и/или ИАПФ (в дальнейшем крайне
желательно постепенно восстановить дозу ИАПФ;
необходимость же восстановления дозы диуретика
должна определяться клинически); б) назначать ра-
зовые дозы β-блокатора, ИАПФ, диуретика в разные
часы в течение дня.
На протяжении первых одной-двух недель после
назначения β-блокатора у некоторых больных могут
несколько усилиться признаки декомпенсации кро-
вообращения (ортопноэ, увеличение массы тела). Это
не требует отмены препарата — указанные признаки
должны быть скорректированы временным увеличе-
нием поддерживающей дозы диуретика(ов).
При замедлении сердечного ритма менее 55 сокра-
щений в минуту дозу β-блокатора следует уменьшить
вдвое, а в случае, если это наблюдается при приеме
начальной дозы, врач должен пересмотреть назначе-
ния с точки зрения отмены других препаратов с отри-
цательным хронотропным действием либо отменить
β-блокатор.
Желательно придерживаться схемы титрования,
приведенной в табл. 3, однако продолжительность пе-
риодов времени между увеличением доз β-блокатора
(этапами титрования) можно увеличить по клиниче-
ским мотивам (например, необходимость преодоления
артериальной гипотензии, интеркуррентные заболе-
вания). В последних случаях доза β-блокатора может
быть даже временно уменьшена.
Желательным является также достижение целевой
дозы соответствующего препарата (см. табл. 3). лече-
Таблица 1
Дозы и кратность применения диуретиков
(салуретиков) при ХСН
Препараты
Общая суточ-
ная доза, мг
Кратность
приме-
нения в
течение
суток, раз
на-
чаль-
ная
макси-
маль-
ная
Петлевые:
фуросемид
этакриновая кислота
торасемид
20–40
25–50
5
500
400
40
1–2
1–2
1
Тиазидные:
гидрохлортиазид
хлорталидон
25
25
100
100
1
1
в течение
24 или 48 ч
Таблица 2
Ингибиторы АПФ при ХСН
Препарат
Дозы, мг,
кратность приема в сутки, раз
начальная целевая
Эналаприл
Каптоприл
Лизиноприл
Рамиприл
Периндоприл
Фозиноприл
2,5 х 1–2
6,25 х 3
2,5 х 1
1,25 х 1–2
2 х 1
5 х 1
10 х 2
25–50 х 3
20 х 1
5 х 2
4 х 1
40 х 1
л.г. ВОРОНКОВ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОй СЕРДЕЧНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ
9
ние β-блокатором, если не возникает признаков его
непереносимости, должно быть постоянным; в случае
резкой отмены препарата может наблюдаться клини-
ческое ухудшение, вплоть до острой декомпенсации
кровообращения.
Ожидаемыми (доказанными в ходе рандомизиро-
ванных плацебоконтролируемых исследований) бла-
гоприятными клиническими следствиями постоянной
поддерживающей терапии β-блокаторами, добавлен-
ной к лечению ингибиторами АПФ и диуретиком, при
ХСН являются: а) увеличение продолжительности
жизни больных; б) улучшение систолической функ-
ции (увеличение ФВ) лЖ и клинического состояния
пациентов; в) уменьшение количества госпитализаций
по поводу декомпенсации СН (многоцентровые иссле-
дования uscP, cIbIs-II, MerIt-hf, coPernIcus).
Для достижения указанных эффектов у больных
с систолической ХСН следует применять карведилол,
бисопролол или метопролол. У пациентов с ХСН
Iv ФК и с фракцией выброса лЖ < 25% предпоч-
тение следует отдавать карведилолу (исследование
coPernIcus, 2001).
Дигоксин — единственный из сердечных глико-
зидов, клиническая эффективность которого дока-
зана в плацебоконтролируемых рандомизированных
исследованиях, поэтому именно его рекомендуется
применять при ХСН.
Продолжительный прием дигоксина не оказывает
значительного влияния на выживаемость пациентов,
однако уменьшает выраженность клинических симп-
томов и снижает потребность в госпитализациях по
поводу декомпенсации кровообращения (исследование
dIg, 1997). Дигоксин показан всем больным с ХСН
с тахисистолической формой фибрилляции предсер-
дий — с целью нормализации и постоянного контроля
частоты желудочковых сокращений.
Пациентам с синусовым ритмом дигоксин можно
назначать в период преодоления декомпенсации в со-
четании с диуретиками и ИАПФ или же присоединять
в тех случаях, когда, несмотря на комбинированное
лечение ИАПФ, диуретиком и блокатором β-адре-
норецепторов, симптомы сердечной недостаточности
сохраняются.
Как правило, назначают сразу же поддерживащую
дозу (0,125–0,25 мг в сутки). У больных с тахисисто-
лической формой фибрилляции предсердий в начале
лечения возможен прием более высоких доз (0,375–
0,5 мг в сутки). Применение суточной дозы дигоксина
свыше 0,25 мг (что соответствует его концентрации
в плазме > 1,2 нг/мл) у больных с синусовым ритмом
не показано, поскольку может обусловить повышение
риска смерти. Надо также помнить, что в отличие от
пациентов с фибрилляцией предсердий у больных
с синусовым ритмом выраженность замедления
частоты сердечных сокращений не должна рассмат-
риваться как критерий клинической эффективности
дигоксина.
Основными проявлениями дигиталисной ин-
токсикации являются: 1) аритмии сердца (прежде
всего желудочковые) и блокады; 2) диспептические
расстройства (тошнота, рвота); 3) неврологические
нарушения (нарушение зрения, дезориентация, спу-
танность сознания).
Риск дигиталисной интоксикации возрастает при
гипокалиемии, гипомагниемии, гипотиреозе, почечной
недостаточности, в преклонном возрасте и в случаях
сопутствующего применения препаратов, повыша-
ющих концентрацию дигоксина в плазме (амиодарон,
хинидин, верапамил, пропафенон). Дозы дигоксина
должны быть снижены у больных с почечной недо-
статочностью на 30–70%, а у пациентов преклонного
возраста, как правило, вдвое (обычно 0,0625–0,125 мг
в сутки). Следует также избегать комбинирования
дигоксина с упомянутыми антиаритмическими препа-
ратами. Больным с ХСН и значительно выраженным
нарушением азотовыделительной функции почек
вместо дигоксина можно использовать дигитоксин,
характеризующийся печеночным путем элиминации.
Его поддерживающая доза составляет 0,07–0,1 мг
в сутки и корригируется в сторону уменьшения при
печеночной недостаточности.
препараты, пОказанные Отдельным
категОриям бОльныХ
Спиронолактон при ХСН может применяться:
а) временно — в фазе активной диуретической тера-
пии для преодоления гипокалиемии и увеличения ди-
уретического эффекта; б) длительно (в суточной дозе
12,5–25 мг) у пациентов с ХСН III–Iv ФК в качестве
дополнения к поддерживающей (указанной выше)
Таблица 3
Ориентировочная схема титрования доз b-блокаторов при ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ*
Препарат
Началь-
ная
доза, мг
Недели Целевая
суточная
доза, мг1–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 13–14 15–16
Метопролол 6,25 6,25х2 12,5х2 25х2 50х2 50х3 150
Метопролол
CR/XL
12,5 12,5–25х1 50х1 100х1 200х1 200
Бисопролол 1,25 1,25х1 2,5х1 3,75х1 5х1 5х1 7,5х1 7,5х1 10х1 10
Карведилол 3,125 3,125х2 6,25х2 12,5х2 25х2 50
* В зависимости от индивидуального клинического состояния больного возможен более медленный режим титрования дозы
β-блокаторов: а) увеличение суточной дозы препарата на очередном этапе титрования не в 2, а в 1,5 раза и /или б) увеличение
интервалов времени между очередными этапами титрования.
КАРДИОлОгИЯ
10
стандартной терапии с целью улучшения прогноза
выживания (исследование rales, 1999).
Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (лозар-
тан) назначаются вместо ИАПФ лишь в случаях кли-
нической непереносимости последних. Антагонисты
АІІ не должны заменять ИАПФ у больных, которые
нормально их переносят.
К настоящему времени имеются доказательства
целесообразности использования при ХСН трех
представителей данного класса препаратов — лосартана
(исследования elIte, 1997, elIte-II, 2000), валсар-
тана (исследование valhe-ftII, 2002) и кандесартана
(исследование charM, 2003).
Начальная доза лозартана составляет 12,5 мг,
целевая поддерживающая — 50 мг; валсартана — соот-
ветственно 40 мг 2 раза в сутки и 160 мг 2 раза в сутки.
Начальная доза кандесартана составляет 4 мг 1 раз
в сутки; в последующем она (в случае адекватной пере-
носимости) удваивается каждые две недели до целевой
32 мг в сутки (также в один прием). Контроль побочных
эффектов (артериальная гипотензия, повышение уров-
ней креатинина и калия сверх нормальных) — такой
же, как для ИАПФ.
Амиодарон назначается больным с ХСН и систо-
лической дисфункцией лЖ с целью: 1) купирования
пароксизмов фибрилляции предсердий; 2) преду-
преждения пароксизмов фибрилляции предсердий;
3) лечения и профилактики жизнеопасных желудоч-
ковых аритмий (высоких градаций), наблюдающихся,
несмотря на лечение оптимизированными дозами
β-блокаторов и ИАПФ.
Назначение амиодарона для предупреждения
внезапной смерти другим категориям больных с ХСН
не показано. Надо помнить о том, что амиодарон не
должен назначаться при аритмиях, вызванных диги-
талисной интоксикацией, и что его можно успешно
комбинировать с β-блокаторами при условии контро-
ля частоты ритма сердца и проводимости.
Поддерживающие дозы амиодарона при продолжи-
тельном использовании у больных с ХСН должны быть
низкими (100–300 мг в сутки), при приеме которых
риск побочных эффектов (гипотиреоидизм, легочный
фиброз, нейропатия, гепатит и пр.) минимален.
Периферические вазодилататоры можно на корот-
кое время (от нескольких часов до нескольких суток)
назначать совместно с другими препаратами в случае
декомпенсации клинического состояния, сопровожда-
ющейся признаками легочного застоя и левожелудоч-
ковой недостаточности.
Нитропруссид натрия — вводится внутривенно
в начальной дозе 0,1–0,2 мкг/кг в 1 мин с последу-
ющим ее повышением до достижения клинического
эффекта; нитроглицерин — внутривенная инфузия
в начальной дозе 20–30 мкг/мин с последующим
(в случае необходимости) постепенным повышением
до 50–100 мкг. Введение и регулирование дозы этих
препаратов должны сопровождаться постоянным на-
блюдением за показателями гемодинамики (обязатель-
но — артериального давления, желательно — давления
в легочной артерии).
Кроме указанных внутривенных препаратов мож-
но применять сублингвальную и аэрозольную формы
нитроглицерина, изосорбид динитрат (по 10–30 мг
1–3 раза в сутки), а также пролонгированные формы
изосорбита динитрата (по 20–80 мг 1–2 раза в сут-
ки), изосорбид-5-мононитрат (по 20–60 мг 1–2 раза
в сутки).
Отменять нитраты следует по достижении гемо-
динамической стабилизации (исчезновение ортопноэ
и ночного удушья).
Следует помнить, что нитраты являются вспомо-
гательными средствами в лечении пациентов с ХСН.
Продолжительное их использование у этих пациентов
не показано, поскольку они рефлекторно активируют
нейрогуморальные факторы прогрессирования ХСН
и ограничивают, вследствие своего вазодилатирующего
действия, возможность достижения оптимальных доз
ИАПФ. Регулярный прием нитратов оправдан лишь
при сопутствующей стенокардии.
Негликозидные инотропные средства используют
для лечения больных в конечной клинической ста-
дии ХСН в целях улучшения гемодинамики и смяг-
чения симптоматики в случаях, когда имеет место
рефрактерность ко всем другим медикаментозным
средствам.
1. Симпатомиметики (b-агонисты):
добутамин — инфузия со скоростью 2–5 мкг/кг
в 1 мин), продолжительность которой не должна пре-
вышать 72 ч из-за опасности развития тахифилаксии.
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ):
амринон — внутривенный болюс 0,75 мг/кг, за-
тем 5–10 мкг/кг за 1 мин; милринон — 50 мкг/кг за
первые 10 мин, затем 0,375–0,75 мкг/кг за 1 мин. Про-
должительность непрерывной инфузии ингибиторов
ФДЭ — до нескольких суток; в дальнейшем возможны
прерывистые курсы внутривенных инфузий.
Поскольку применение негликозидных инотроп-
ных средств (НИС) связано с риском возникновения
фатальных желудочковых аритмий, а их прерывистые
инфузии (по данным плацебоконтролируемых ис-
следований) не повышают выживаемости больных,
использовать НИС следует ограниченно, строго инди-
видуально и весьма осторожно (с помощью автомати-
ческого дозатора, под контролем электрокардиографии
и гемодинамического мониторинга).
Непрямые антикоагулянты постоянно применять
для профилактики тромбообразования целесообраз-
но у больных с ХСН и систолической дисфункцией
лЖ, имеющих: а) постоянную форму фибрилляции
предсердий; б) тромбоэмболические эпизоды любой
локализации в анамнезе; в) митральный стеноз (как
изолированный, так и в сочетании с недостаточностью
митрального клапана).
Если при терапии непрямыми антикоагулянтами
нет возможности осуществлять регулярный лаборатор-
ный контроль (протромбиновый индекс либо между-
народное нормализованное отношение) или же име-
ются противопоказания к их применению, пациентам
указанных выше категорий рекомендуется принимать
аспирин (100–325 мг в сутки).
Средства, которых следует избегать при лечении
больных c ХСН и систолической дисфункцией лЖ,
и схема поддерживающей медикаментозной терапии
таких больных представлены в табл. 4, 5.
л.г. ВОРОНКОВ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОй СЕРДЕЧНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ
11
ХирургичеСкие метОды лечения
Реваскуляризация миокарда. Консультация кар-
диохирурга с целью решить вопрос о целесообразности
реваскуляризации миокарда (путем аортокоронарно-
го шунтирования или стентирования) рекомендуется
всем пациентам с ХСН, обусловленной ИБС, в том
числе и со значительно сниженной (< 30%) ФВ лево-
го желудочка.
Трансплантация сердца показана больным с не-
обратимым (рефрактерным ко всем другим средствам
лечения) Iv ФК систолической ХСН.
Противопоказаниями к трансплантации сердца
являются:
старческий возраст;
тяжелая почечная и/или печеночная недостаточ-
ность;
системные заболевания с мультиорганным пора-
жением;
злокачественные новообразования;
неконтролируемые инфекционные процессы;
психические расстройства;
алкоголизм;
Таблица 4
Средства, которых следует избегать при лечении больных
с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ
Группа средств Нежелательные эффекты
Нестероидные противовоспалительные средства
(ингибиторы циклооксигеназы)
Ухудшение почечного кровотока, задержка жидкости
Глюкокортикостероиды (регулярный прием) Задержка жидкости, гипокалиемия
Антиаритмические средства І класса (за исклю-
чением жизнеопасных желудочковых аритмий,
рефрактерных к амиодарону )
Усугубление систолической дисфункции ЛЖ и арит-
могенный эффект, увеличение риска смерти
Антагонисты кальция (кроме амлодипина и фело-
дипина)
Усугубление систолической дисфункции ЛЖ (вера-
памил, дилтиазем), активация симпатоадреналовой
системы (дигидропиридины)
Трициклические антидепрессанты, препараты
лития
Снижение сократительной способности миокарда
Таблица 5
Схема поддерживающего медикаментозного лечения больных
с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤ 40%) в зависимости от функционального класса
Функциональ-
ный класс
Ингибито-
ры АПФ
Диуретики
Дигоксин β-блокаторы
Антагонисты
рецепторов
ангиотензи-
на ІІ
салуретик (и) спироно-
латон
I (бессимптом-
ная систоли-
ческая дис-
функция ЛЖ)
Показаны Не показан Не показан При фибрилля-
ции предсер-
дий
После инфарк-
та миокарда
Не показаны
II » Показан
в случае
задержки
жидкости
То же а) при фибрил-
ляции пред-
сердий;
б) при синус.
ритме — в
случае пере-
хода из III–IV
ФК (в резуль-
тате терапии,
включавшей
дигоксин)
Показаны При непере-
носимости
ингибиторов
АПФ
III–IV » Показан,
возможна
комбинация
петлевого и
тиазидного
Показан Показан » При непере-
носимости
ингибиторов
АПФ
IV (конечная
стадия ХСН)
» Показан,
возможна
комбинация
петлевого и
тиазидного
» » Показан
карведилол
При непере-
носимости
ингибиторов
АПФ
КАРДИОлОгИЯ
12
недавние тромбоэмболические осложнения;
невозможность в дальнейшем надлежащего регу-
лярного наблюдения за пациентом.
нОвые ХирургичеСкие метОды улучшения
наСОСнОй функции Сердца
Имплантируемые левожелудочковые вспомога-
тельные устройства (ИЛВУ). Суть данного метода
состоит в имплантации (обычно в брюшную полость,
поддиафрагмально) стационарного нагнетательного
устройства в виде насоса или турбины с наружным
источником питания. Циркуляторный контур вклю-
чает в себя: 1) магистраль (трубку), одним концом
вшитую (на работающем сердце) в верхушку левого
желудочка, а другим соединенную с вышеупомянутым
нагнетательным устройством; 2) сам насос или турбину;
3) магистраль, один конец которой соединен с нагне-
тательным устройством, а другой вшит в восходящую
аорту. Таким образом, значительная часть крови, посту-
пающая в лЖ, перекачивается в аорту автоматически,
что, с одной стороны, обеспечивает гемодинамическую
разгрузку систолически несостоятельного сердца
(и соответственно кардиопротекторный эффект),
а с другой — позволяет поддерживать на приемлемом
уровне минутный объем сердца.
Показания к использованию ИлВУ аналогичны
таковым для кардиотрансплантации. В выполненном
в СшА рандомизированном исследовании reMatch
(2001) применение ИлВУ в течение 2 лет у больных
со средней ФВ лЖ 17% сопровождалось снижением
средней смертности на 48% и частоты госпитализаций
в 4 раза по сравнению с сопоставимой группой паци-
ентов, получавших максимально возможную меди-
каментозную терапию. Пока ИлВУ рассматривается
в качестве эффективного, хотя и достаточно дорогого
(стоимость в пределах 50–70 тыс. долларов), «моста»
к трансплантации сердца.
Ресинхронизирующая электрокардиостимуляция
(РЭКС) показана при наличии клинически развер-
нутой систолической дисфункции лЖ с сопутству-
ющим выраженным (продолжительность комплекса
Qrs > 120–130 мс) нарушением внутрижелудочко-
вой проводимости. Сам метод состоит в постоянной
(с помощью имплантированного кардиостимулятора)
синхронной стимуляции обоих желудочков с контро-
лируемой атриовентрикулярной задержкой. При этом
время между импульсами, подаваемыми к предсердиям
и желудочкам, подбирается индивидуально под доппле-
ровским контролем эффективности сердечного выброса.
По данным ряда завершенных рандомизированных ис-
следований (MIracle, 2001, contaK-cd, 2001), про-
должительное использование РЭКС позволяет у боль-
ных с систолической ХСН уменьшить выраженность
ремоделирования лЖ и повысить его ФВ, снизить ФК
пациентов и улучшить переносимость ими физической
нагрузки, а также уменьшить частоту госпитализаций,
улучшить индекс качества жизни и снизить смертность
(на 23%, в исследовании contaK-cd).
Снижение риска внезапной сердечной смерти
с помощью имплантированного автоматического
дефибриллятора-кардиовертера (ИДК). Целесооб-
разность клинической апробации данного подхода
определяется тем, что не менее 40% пациентов с ХСН
и систолической дисфункцией лЖ погибает внезапно
вследствие желудочковых аритмий, прогнозировать
возникновение которых в значительной части случаев
затруднительно. В законченном в 2002 г. многоцен-
тровом исследовании MadIt-II применение ИДК
(в дополнение к стандартному медикаментозному
лечению) в течение 2 лет у 1232 пациентов после пе-
ренесенного инфаркта миокарда с выраженной (ФВ
< 30%) систолической дисфункцией лЖ позволило
статистически достоверно снизить частоту летальных
исходов на 31%.
Сочетанное применение ИЛВУ или РЭКС с им-
плантированным кардиовертером — наиболее новый
подход, обнадеживающие результаты использования
которого на уровне доказательной медицины получе-
ны при анализе промежуточных результатов крупного
(1632 пациента) рандомизированного многоцентрово-
го исследования coMPanIon (2003). Оно показало,
что продолжительное комбинированное применение
синхронизирующей стимуляции сердца и импланти-
рованного дефибриллятора позволяет добиться до-
стоверного снижения смертности пациентов III–Iv
ФК и ФВ лЖ < 35% по сравнению с максимально
возможной медикаментозной терапией.
лечение бОльныХ С ХСн и так называемОй
СОХраненнОй СиСтОличеСкОй функцией лЖ
Хроническая сердечная недостаточность с фрак-
цией выброса лЖ, превышающей 40%, наблюдается
у 20–30% больных с данным синдромом. Клинические
признаки ХСН у таких пациентов могут быть следст-
вием:
1) диастолической дисфункции лЖ (гипертен-
зивное сердце, гипертрофическая кардиомиопатия,
аортальный стеноз, распространенные ишемия и кар-
диофиброз, рестриктивные поражения миокарда,
тахиаритмии);
2) наличия механического препятствия наполне-
ния желудочка (ов) (митральный или трикуспидаль-
ный стеноз, миксома левого предсердия, констриктив-
ный или экссудативный перикардит);
3) изолированной правожелудочковой недоста-
точности;
4) клапанных регургитаций (аортальная или мит-
ральная недостаточность);
5) брадисистолий.
В связи с разнообразием причин возникновения
ХСН с сохраненной функцией лЖ, а также с тем, что
не проводились соответствующие многоцентровые
исследования, согласованных рекомендаций относи-
тельно лечения таких больных не существует. лечебная
тактика состоит в адекватном влиянии (фармакологи-
ческом или хирургическом) на основное заболевание
и в устранении или уменьшении симптомов застой-
ной сердечной недостаточности путем оптимизации
частоты сердечных сокращений и гемодинамической
разгрузки сердца.
При СН, обусловленной диастолической дис-
функцией лЖ, рекомендуется: а) применение ИАПФ,
β-блокаторов, недигидропиридиновых (верапамил,
дилтиазем) антагонистов кальция; б) соблюдение осто-
л.г. ВОРОНКОВ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОй СЕРДЕЧНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ
13
рожности в применении диуретиков и вазодилататоров
(возможно уменьшение сердечного выброса вследствие
дальнейшего снижения наполнения лЖ); в) отказ от
применения сердечных гликозидов (может усугубиться
диастолическая дисфункция лЖ).
диспансеризация больных с хсн. Больные
с клинически явной ХСН ІІА–ІІІ стадий (ІІ–Iv ФК)
подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза
в 2 мес или чаще, если это определяется клинической
ситуацией.
В заключение необходимо отметить следующее.
Соблюдение вышеизложенных, выработанных на ос-
нове данных доказательной медицины современных
стандартов лечения больных с ХСН ни в малейшей
мере не ограничивает творческую инициативу вра-
ча — оно лишь задает те рамки, в которых реализация
последней является максимально полезной и безопасной
для пациента.
Поступила 07.11.2003
uP-to-date treatMent of chronIc heart faIlure
l.g. voronkov
s u m m a r y
up-to-date pharmacological and surgical methods of chronic heart failure treatment are described. a protocol
of supporting therapy and drugs which should be avoided in this disease are cited.
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52839 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T16:33:50Z |
| publishDate | 2003 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Воронков, Л.Г. 2014-01-08T02:07:05Z 2014-01-08T02:07:05Z 2003 Современное лечение хронической сердечной недостаточности / Л.Г. Воронков // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 4. — С. 6-13. назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52839 Описаны современные медикаментозные и хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности. Приведены схема поддерживающей терапии и средства, которых следует избегать при лечении больных с рассматриваемой патологией. Up−to−date pharmacological and surgical methods of chronic heart failure treatment are described. A protocol of supporting therapy and drugs which should be avoided in this disease are cited. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Кардиология Современное лечение хронической сердечной недостаточности Up−to−date treatment of chronic heart failure Article published earlier |
| spellingShingle | Современное лечение хронической сердечной недостаточности Воронков, Л.Г. Кардиология |
| title | Современное лечение хронической сердечной недостаточности |
| title_alt | Up−to−date treatment of chronic heart failure |
| title_full | Современное лечение хронической сердечной недостаточности |
| title_fullStr | Современное лечение хронической сердечной недостаточности |
| title_full_unstemmed | Современное лечение хронической сердечной недостаточности |
| title_short | Современное лечение хронической сердечной недостаточности |
| title_sort | современное лечение хронической сердечной недостаточности |
| topic | Кардиология |
| topic_facet | Кардиология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52839 |
| work_keys_str_mv | AT voronkovlg sovremennoelečeniehroničeskoiserdečnoinedostatočnosti AT voronkovlg uptodatetreatmentofchronicheartfailure |