Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, патогенез, классификация, клиника
Приведены разноречивые данные о распространенности диабетической нейропатии и возможные причины разноречивости этих данных. Рассмотрены классификации диабетической нейропатии и разные версии патогенеза. Обсуждены чрезвычайная важность и сложность проблемы, обусловленная многообразием клинических про...
Збережено в:
| Опубліковано в: : | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Дата: | 2005 |
| Автори: | , , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Російська |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2005
|
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52982 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, Патогенез, Классификация, клиника / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Х.М. Торшхоева // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 34-41. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859711280976232448 |
|---|---|
| author | Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Торшхоева, Х.М. |
| author_facet | Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Торшхоева, Х.М. |
| citation_txt | Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, Патогенез, Классификация, клиника / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Х.М. Торшхоева // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 34-41. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Приведены разноречивые данные о распространенности диабетической нейропатии и возможные причины разноречивости этих данных. Рассмотрены классификации диабетической нейропатии и разные версии патогенеза. Обсуждены чрезвычайная важность и сложность проблемы, обусловленная многообразием клинических проявлений диабетической автономной нейропатии.
Contradictory data about the incidence of diabetic neuropathy and possible causes of the contradiction are presented. Classification of diabetic neuropathy and various versions of the pathogenesis are featured. Extreme importance and complexity of the problem due to numerous clinical manifestations of diabetic autonomous neuropathy are discussed.
|
| first_indexed | 2025-12-01T05:58:02Z |
| format | Article |
| fulltext |
неврология
34 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 1’2005
Диабетическая нейропатия (ДН) является самым
частым осложнением сахарного диабета (СД) и при-
чиной инвалидности и летальности. Особо следует
выделить диабетическую автономную нейропатию
(ДАН) с учетом полисиндромности ее проявлений,
влияния на качество жизни больных и прогноз. На-
рушения возникают во всех органах и системах, что
заставляет больных обращаться к врачам различных
специальностей — терапевтам, кардиологам, гастро-
энтерологам, урологам и т.д. Эти нарушения неспе-
цифичны, и потому их трудно диагностировать и ле-
чить.
распространенность дн. Данные о распростра-
ненности ДН варьируют от 10 до 100%. Многочис-
ленными исследованиями показано, что при мани-
фестации диабета у 3,5 — 6,1% больных уже имеются
определенные признаки ДН, через 5 лет они выяв-
ляются у 12,5 —14,5%, через 10 — у 20 — 25%, через
15 — у 23 — 27%, через 25 — у 55 — 65% больных [1].
При применении методик, позволяющих выявить до-
клиническую стадию заболевания, выявляемая ча-
стота поражения функции нервов увеличивается до
70 — 90—100% [1 — 4]. Такой большой разброс дан-
ных объясняется неоднозначностью методологиче-
ского подхода, недостаточной разработкой методов
диагностики ДАН, многообразием ее клинических
проявлений.
По некоторым данным, при СД чаще поражает-
ся вегетативная нервная система [1]. ДАН часто со-
четается с периферической нейропатией и другими
осложнениями диабета, но может быть и изолирован-
ной, предшествуя другим осложнениям. Однако рас-
пространенность ДАН требует дополнительного изу-
чения, так как большинство исследований посвящены
периферической нейропатии при СД.
Установлено, что частота поражения нервной си-
стемы при СД зависит от длительности заболевания,
возраста больного, степени выраженности нарушения
углеводного обмена [1, 5, 6].
классификация дн. Существует несколько
классификаций ДН. До недавнего времени наиболее
широкоупотребительной была построенная по топи-
ческому принципу классификация В.М. Прихожан
(1973).
Поскольку это клиническая классификация, она
не включает те формы поражения, которые выявля-
ются только при дополнительных методах исследова-
ния, а с другой стороны — включает помимо стойких
еще и преходящие нарушения функций центральной
и периферической нервной системы. Согласно данной
классификации выделяется центральная, перифери-
ческая и висцеральная нейропатии.
И.И. Дедов [5] приводит классификацию P.k. tho-
mas et al., согласно которой выделяют сенсомоторную
(симметричную, фокальную и полифокальную нейро-
патии) и автономную нейропатию [5].
Ставшие доступными в настоящее время различ-
ные чувствительные методы исследования позволяют
выявить нарушения функций нервной системы при
отсутствии жалоб и клинических проявлений. В связи
с этим в современной классификации ДН подразделя-
ется на субклиническую и клиническую стадии. Эта
классификация была принята на конференции, по-
священной вопросам диагностики ДН, в Сан-Антонио
в 1998 г. [4]. М.И. балаболкин приводит следующую
классификацию [1].
субклиническая стадия нейропатии:
a. Нарушенные электродиагностические тесты: сни-
жение проводимости нервного импульса чувстви-
тельных и двигательных периферических нервов;
снижение амплитуды нервно-мышечных индуци-
рованных (вызванных) потенциалов.
B. Нарушенные чувствительные тесты: вибрацион-
ный, тактильный, тепловая и холодовая пробы.
c. Нарушенные функциональные тесты автономной
нервной системы: нарушение функции синусового
узла и нарушение ритма сердечной деятельности,
изменение потливости и зрачкового рефлекса.
клиническая стадия нейропатии:
a. Центральная: энцефалопатия, миелопатия.
B. Периферическая диффузная нейропатия.
1. Дистальная симметричная сенсорно-двигатель-
ная полинейропатия .
1а. Первичная нейропатия мелких волокон.
1б. Первичная нейропатия крупных нервных ство-
лов (больших волокон).
1в. Смешанная нейропатия.
1г. Проксимальная амиотрофия.
c. Диффузная автономная нейропатия.
1. Нарушение зрачкового рефлекса.
2. Нарушение потоотделения.
3. Автономная нейропатия мочеполовой системы:
«нервный мочевой пузырь» — дисфункция мо-
чевого пузыря и половая дисфункция.
диабетическая автоноМная нейроПатия.
1. расПространенность, Патогенез,
классификация, клиника
Профессор А.л. верткИН, профессор о.Н. ткАчевА, доцент х.М. торшхоевА
Московский государственный медико-стоматологический университет,
Российская Федерация
Приведены разноречивые данные о распространенности диабетической нейропатии и возможные
причины разноречивости этих данных. рассмотрены классификации диабетической нейропатии
и разные версии патогенеза. обсуждены чрезвычайная важность и сложность проблемы, обуслов-
ленная многообразием клинических проявлений диабетической автономной нейропатии.
А.л. ВЕРТКИН… ДИАбЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕйРОПАТИЯ…
35
4. Автономная нейропатия желудочно-кишечного
тракта: атония желудка, атония желчного пузы-
ря, диарея.
5. Автономная нейропатия сердечно-сосудистой
системы.
6. бессимптомная гипогликемия.
d. локальная нейропатия.
1. Мононейропатия.
2. Множественная мононейропатия.
3. Плексопатия.
4. Радикулопатия.
5. Нейропатия черепных (краниальных) нервов.
Поражение автономной нервной системы, осу-
ществляющей регуляцию витальных функций и под-
держание гомеостаза, обусловливает весьма вариа-
бельную клиническую картину, включающую множе-
ство отличных друг от друга признаков и симптомов
(см. таблицу).
Патогенез дн является многофакторным и, не-
смотря на значительный прогресс в его исследовании,
до сих пор полностью не изучен.
Проведенные исследования позволили сделать
вывод, что основное влияние на развитие ДН оказы-
вают хроническая недостаточность инсулина и ги-
пергликемия. На значение гипергликемии указывает
то, что частота нейропатии у больных СД І и ІІ типа
одинакова, хотя патогенез этих форм различен [1].
Клинически выраженная нейропатия чаще встреча-
ется у лиц с плохо контролируемым диабетом [1, 4].
Нарушение функции нервной системы происходит
параллельно длительности течения диабета и степе-
ни выраженности нарушения углеводного обмена.
Длительная компенсация СД улучшает течение ней-
ропатии и способствует уменьшению частоты этого
осложнения. Об этом свидетельствуют результаты
многоцентрового исследования «Контроль диабета
и его поздние осложнения» [1, 4, 7].
Все теории патогенеза ДН можно разделить на
три группы: метаболические, сосудистые, аутоиммун-
ные.
Основными метаболическими гипотезами явля-
ются: гипотеза накопления сорбитола, гипотеза недо-
статочности миоинозитола, гипотеза неферментатив-
ного гликирования белков, гипотеза окислительного
стресса.
большинство исследователей признают гипоте-
зу накопления сорбитола. При гипергликемии пере-
ход глюкозы в сорбитол возрастает с 1% до 7 — 8%.
Активность сорбитолового пути регулируется вну-
триклеточной концентрацией глюкозы и не требует
присутствия инсулина. Конечные продукты обмена
глюкозы по сорбитоловому пути фруктоза и сорби-
тол накапливаются внутри клетки, приводя к внутри-
клеточной гиперосмолярности. Последняя, в свою
Модифицированная клиническая классификация ДАН по Р. Kempler [4]
Форма ДАН Проявления
Кардиоваскулярная Тахикардия покоя, фиксированный ригидный сердечный ритм (синдром денер-
вации сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и ин-
фаркт миокарда, артериальная гипертензия, сосудистая гиперчувствительность
к катехоламинам, снижение толерантности к физической нагрузке, изменения
ЭКГ (дисперсия интервала ST, удлинение интервала QT, инверсия положитель-
ного зубца Т, псевдокоронарный подъем сегмента ST), кардиореспираторная
остановка, дисфункция левого желудочка, отечный синдром, внезапная смерть
Гастроинтестинальная Вкусовая гиперсаливация, гипо- и атония желудка (гастропарез), атония пище-
вода, гипомоторика кишечника, функциональный гипоацидоз, рефлюкс-эзофа-
гит, дисфагия, присоединение дисбактериоза («диабетическая энтеропатия»),
диарея, атония желчного пузыря и дискинезия желчных путей со склонностью
к холелитиазу, реактивный панкреатит, абдоминальный болевой синдром
Урогенитальная Атония мочеточников и мочевого пузыря, рефлюкс и стаз мочи, склонность
к развитию мочевой инфекции, эректильная дисфункция (около 50% больных
СД), ретроградная эякуляция и нарушение болевой иннервации яичек, наруше-
ние увлажнения влагалища
Нарушение системы
дыхания
Апноэ, гипервентиляционный синдром, нарушение контроля ЦНС за дыханием,
снижение выработки сурфактанта
Нарушение функции
зрачка
Уменьшение диаметра; снижение или исчезновение спонтанных осцилляций
зрачка, замедление реакции зрачка на свет; нарушение сумеречного зрения
Нарушение функции
потовых желез
Дистальный гипо- и ангидроз, гипергидроз при приеме пищи
Нейропатия мозгового
слоя надпочечников
Бессимптомная гипогликемия
Нарушения
эндокринной системы
Снижение скорости секреции и повышение порога для секреции контринсуляр-
ных гормонов, бессимптомная гипогликемия, нарушение секреции гастроинте-
стинальных гормонов, снижение реакции эндотелина, системы ренин-ангиотен-
зин-альдостерон на ортопробу и изменения АД, нарушение адекватной секреции
Na-предсердно-уретического фактора
Диабетическая
кахексия
Прогрессирующее истощение
НЕВРОлОгИЯ
36
очередь, способствует вхождению жидкости в нерв,
что было показано в эксперименте в крупных нервах
у больных СД при использовании МРТ. Таким обра-
зом, сорбитол и фруктоза, накапливаясь в леммоцитах
периферических нервов, вызывают их дегенерацию,
сегментарную демиелинизацию или аксонопатию.
После начала инсулиновой терапии содержание глю-
козы, сорбитола и фруктозы в периферических нервах
быстро снижается [1, 4, 5].
Избыточное накопление сорбитола в перифери-
ческих нервах сопровождается снижением содержа-
ния в них таурина — уникальной аминокислоты, ко-
торая выявляется во многих тканях (почки, мозг, гла-
за и др.), где выполняет функцию осмолита. Таурин
является также антиоксидантом и принимает участие
в восстановлении нейронов и их регенерации. Сниже-
ние содержания таурина при накоплении сорбитола
рассматривается как компенсаторная реакция, на-
правленная на поддержание внутриклеточной осмо-
лярности [1, 4]. Помимо этого имеет значение то, что
повышение активности ключевого фермента сорби-
толового пути альдозоредуктазы приводит к истоще-
нию nАdРН и ухудшению образования глютатиона,
который является одним из важнейших антиоксидан-
тов и снижает количество свободных радикалов, из-
быточно образующихся при окислительном стрессе.
Кроме того, nАdРН является компонентом no-син-
тазы, образующейся в эндотелиальных клетках и не-
обходимой для синтеза оксида азота (no), который
является мощным локальным вазодилататором. Недо-
статочное образование no ухудшает кровоснабжение
нерва [1, 4].
Следствием повышенной активности сорбито-
лового пути является нарушение обмена миоино-
зитола. Установлено, что повышенный уровень вну-
триклеточного сорбитола и глюкозы ингибирует
поглощение миоинозитола нервной тканью. Мио-
инозитол — субстрат для синтеза мембранного фос-
фатидилинозитола — эндогенного регулятора почеч-
ной микросомальной na+-К+-АТфазы. Длительное
снижение внутриклеточного миоинозитола, которое
наблюдается при СД, ответственно за уменьшение
количества фосфоинозитидов в мембране и сниже-
ние активности na+-К+-АТфазы [1, 4]. Это приво-
дит к задержке натрия, отеку, набуханию миелина,
нарушению контактных соединений аксонов и де-
генерации нервного волокна. лечение инсулином
предотвращает снижение миоинозитола в перифе-
рическом нерве у животных, и добавление миоино-
зитола в рацион улучшает скорость проведения воз-
буждения [1, 2, 5]. Имеются единичные сообщения
о том, что добавление в диету миоинозитола повы-
шает амплитуду потенциалов мышц и перифериче-
ских нервов у больных диабетом, страдающих ней-
ропатией [1].
Повышение содержания глюкозы в тканях при-
водит к неферментативному гликированию белков
нерва, нарушая их функцию. Эти изменения ведут
к хроническому замедлению проведения возбужде-
ния по нерву, нарушению аксонального транспорта,
к структурному повреждению нервов [1, 2]. Амино-
гуанидин, который почти специфически угнетает об-
разование конечных продуктов гликирования, остав-
ляя интактным полиоловый путь обмена глюкозы,
восстанавливает проводимость по нервному волокну,
улучшает скорость кровотока в нервах, что сопровож-
дается восстановлением морфологической структуры
периферических нервов [1, 2, 4].
гипергликемия и недостаточность инсулина спо-
собствуют развитию метаболического стресса, в ре-
зультате чего повышается образование свободных ра-
дикалов, нарушающее функцию клеточных мембран
и приводящее к изменению функции многих тканей,
включая и нервную [1, 3, 8]. Наряду с активацией про-
цессов перекисного окисления снижается активность
антиоксидантной системы, представленной глюта-
тионом, витаминами Е и С, супероксиддисмутазой.
Длительная активация перекисного окисления липи-
дов ведет к повреждению внутриклеточных структур
и в первую очередь клеточных митохондриальных
и нейрональных мембран с последующей гибелью
нейронов [1, 4]. Свободнорадикальные соединения
(o–
2 и onoo–) активируют скорость апоптоза, окис-
ление лПНП и образование ядерного транскрипцион-
ного фактора nf-kb. Последний с участием несколь-
ких белков (ü-фактор некроза опухоли, интерлейкин,
молекулы адгезии и др.) опосредует механизмы, спо-
собствующие тромбогенной трансформации сосуди-
стой стенки. На роли сосудистых нарушений в пато-
генезе ДН мы остановимся ниже [7, 9]. липофильные
антиоксиданты, такие как пробукол и ü-липоевая кис-
лота, предупреждают и уменьшают повреждение не-
рвов при СД [1, 4, 9].
значение липоевой кислоты как антиоксидант-
ного соединения до сих пор недооценивалось. Доста-
точное количество липоевой кислоты необходимо для
нормальной функции цикла витаминов Е и С, убихи-
нона Q10, регенерации глютатиона, являющихся важ-
ными звеньями системы антиоксидантной защиты
организма. липоевая кислота необходима для транс-
дукции биологического действия инсулина после его
взаимодействия со своим рецептором. Она участвует
в качестве кофактора в полиферментных комплексах,
которые катализируют окислительное декарбоксили-
рование многих ü-кетокислот. Она предупреждает по-
вреждение ДНК свободными радикалами, ингибирует
активацию транскрипционного фактора nf-kb, вы-
званную окислительным стрессом.
Наряду с этими ведущими метаболическими тео-
риями в патогенезе ДН придается значение и дру-
гим нарушениям обмена веществ. В частности, при
СД нарушается превращение линоленовой кислоты
в ü-линоленовую — предшественницу простацикли-
на — важного вазодилататора. Прием ü-линоленовой
кислоты сопровождается улучшением нервной прово-
димости, аксонального транспорта и других электро-
физиологических показателей [1, 2, 4].
При СД в периферических нервах наблюдается
снижение количества карнитина, необходимого для
осуществления транспорта и окисления жирных кис-
лот в митохондриях [1].
У больных СД даже в самое благоприятное вре-
мя года выявляется снижение содержания витаминов
группы В и С в сыворотке крови. гиповитаминоз ве-
А.л. ВЕРТКИН… ДИАбЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕйРОПАТИЯ…
37
дет к нарушению биохимических процессов в нервной
ткани и накоплению свободных радикалов и продук-
тов перекисного окисления липидов (ПОл) [1].
Предрасполагающим к развитию ДН фактором
является курение. Доказано, что курение резко увели-
чивает скорость ПОл [1].
Одной из ранних гипотез развития нейропатии
была сосудистая теория, в соответствии с которой
основной причиной нарушений является микроан-
гиопатия сосудов, снабжающих кровью перифериче-
ские нервы (vasa nervorum). Микроангиопатия наряду
с метаболическими нарушениями считается важным
патогенетическим фактором развития полинейропа-
тии [1, 3, 4, 10].
В многочисленных работах показано, что при СД
происходит утолщение стенки интраневральных со-
судов. Выявляемое утолщение базальной мембраны
эндоневральных капилляров более выражено, чем
в капиллярах кожи и мышц [1]. было установлено,
что эпиневральные и периневральные сосуды досто-
верно менее изменены, чем эндоневральные [1]. В экс-
перименте четко продемонстрировано, что изменения
в нервах могут быть скорректированы применением
вазодилататоров, ингибиторов ангиотензинпревра-
щающего фермента [1, 4]. Кроме того, характерной
особенностью сосудов, кровоснабжающих перифери-
ческие нервы, при диабете является наличие артерио-
венозных шунтов. Нарушение микроциркуляции ста-
новится причиной гипоксии нервов, которая участву-
ет в патогенезе диабетической нейропатии [1, 3, 4].
J. Jbra him et al. (1996) с помощью современных мето-
дов исследования определили, что у больных с ней-
ропатией насыщение кислородом в сосудах нерва
достоверно ниже, чем в контрольной группе, наряду
с этим отмечалось достоверное снижение скорости
кровотока в сосудах нерва. Эти данные свидетельст-
вуют о важности сосудистых факторов в патогенезе
нейропатии [цит. по 1, 4].
большое значение придается увеличению коагу-
лирующей активности крови и усилению адгезивно-
агрегационных свойств тромбоцитов, играющих боль-
шую роль в прогрессировании диабетической микро-
ангиопатии [1]. Расстройство микроциркуляции ведет
к дисфункции эндотелия и тромбоцитов, что влечет
за собой снижение продукции no, неблагоприятно
влияющее на кровообращение нерва [4].
В последние годы особое внимание в патоге-
незе нейропатии уделяют аутоиммунным механиз-
мам [1, 4]. Подтверждено наличие у больных СД
І типа органоспецифических, комплементфикси-
рующих аутоантител к антигенам мозгового слоя
надпочечников и ганглиям симпатической нервной
системы. Обнаружены антитела к отрицательно за-
ряженным фосфолипидам, которые являются состав-
ной частью нервных клеток, а также к ганглиозидам,
частота выявления которых коррелирует со степенью
выраженности ортостатической гипотензии. Особое
значение придают и антителам к инсулину, которые
дают перекрестную реакцию к фактору роста нервов.
Как показали исследования, фактор роста нервов
относится к белкам — нейротрофинам и селектив-
но индуцирует тирозингидроксилазу и дофамин-ü-
гидроксилазу, необходимые для нормальной функции
волокон симпатических нервов [1].
Следует отметить, что, вероятно, существуют раз-
личия между патогенезом ДН при СД І и СД ІІ типа.
В эксперименте были выявлены особенности нейро-
патии в двух разных животных моделях СД. Наруше-
ние проведения нервного импульса оказалось более
тяжелым в модели СД І типа. На основании этого ис-
следования был поставлен вопрос о том, связано ли
лучшее сохранение нервных функций в модели СД
ІІ типа с частичным защитным действием инсулина
и нейропротективного С-пептида [4, 11].
Таким образом, в настоящее время наиболее до-
казанными в патогенезе ДН являются механизмы,
непосредственно связанные с гипергликемией, приво-
дящие к метаболическим нарушениям и метаболиче-
скому окислительному стрессу.
клинические проявления дан многообразны
и определяются преимущественным поражением тех
или иных отделов автономной нервной системы.
Поражение сегментарного отдела вегетативной
нервной системы проявляется сосудисто-трофически-
ми нарушениями в конечностях и периферической ве-
гетативной недостаточностью.
Вегетативные нарушения в конечностях прояв-
ляются болевым синдромом, трофическими и сосуди-
стыми расстройствами [12].
Вегетативные боли отличаются от соматических
большей диффузностью и аффективным сопровож-
дением. Не обнаружены несущие болевое чувство
проводники в системе n. vagi, поэтому вегетативные
боли обозначаются как симпаталгии [3, 12]. При ДН
за счет вовлечения вегетативных волокон появляются
гиперпатии — жгучие боли, возникающие при обыч-
ных воздействиях на кожу, трофические нарушения,
нарушения сосудодвигательных реакций и потоот-
деления. В результате дефектности симпатической
иннервации малых кровеносных сосудов в ногах про-
исходит снижение вазоконстрикторных и превали-
рование вазодилатирующих влияний, что приводит
к открытию артериовенозных шунтов и увеличению
кожного кровотока. Этим объясняются такие прояв-
ления нейропатической формы диабетической стопы,
как теплая на ощупь поверхность стоп, хорошо паль-
пируемый пульс на стопе, выраженность вен в этой
области, «нейропатический» отек. В результате на-
рушенного кровоснабжения и дисфункции потовых
желез возникают сухость и растрескивание кожи, что
служит основой для формирования язв стопы. Эти
же механизмы принимают участие в формировании
артропатии Шарко [1, 4, 13].
Периферическая вегетативная недостаточность
(ПВН) при СД проявляется разнообразными синдро-
мами во всех висцеральных системах организма.
Кардиоваскулярная автономная нейропатия.
Наиболее драматичным проявлением ПВН в кардио-
васкулярной системе является ортостатическая гипо-
тензия, приводящая к обморокам при переходе в вер-
тикальное положение или при длительном стоянии.
Ортостатическая гипотензия обусловлена поражени-
ем эфферентных симпатических вазомоторных про-
водников [4, 12].
НЕВРОлОгИЯ
38
Установлена роль нарушения симпатической
иннервации юкстагломерулярного аппарата почек.
Оно сказывается на регуляции объема циркули-
рующей крови и долговременном приспособлении
больных с вегетативной недостаточностью к орто-
статической гипотензии из-за недостаточного вы-
броса ренина во время вставания [4, 12]. Поэтому
при ортостатических нагрузках не происходит пери-
ферической вазоконстрикции, что приводит к паде-
нию системного АД, а затем соответственно к острой
гипоксии мозга.
гипотония часто не сопровождается компенсатор-
ной тахикардией, кроме того, автономная нейропатия
характеризуется нарушением систолического выбро-
са крови из левого желудочка [4, 13]. Это тоже играет
роль в патогенезе ортостатической гипотензии при
автономной нейропатии.
У больных может наблюдаться различная тя-
жесть клинических проявлений ортостатической ги-
потензии. В легких случаях вскоре после вставания
появляются признаки предобморочного состояния
(липотимии) — ощущение дурноты, головокруже-
ние, потемнение в глазах, шум в ушах, неприятные
ощущения в области эпигастрия, отмечается блед-
ность кожных покровов, кратковременная посту-
ральная неустойчивость. Длительность липотимии
3 — 4 с. В более тяжелых случаях вслед за липотими-
ей развивается обморок. Его длительность составляет
8 — 10 с. Во время обморока отмечается диффузная
мышечная слабость, расширение зрачков, отведение
глазных яблок кверху, нитевидный пульс, низкое АД
(60 — 50/40 — 30 мм рт. ст. и ниже). При длительно-
сти обморока более 10 с возможно появление судорог,
гиперсаливации, упускания мочи, очень редко может
иметь место прикус языка. Возможен летальный ис-
ход [4, 12, 14].
Обморочные состояния при ПВН отличают-
ся от других обмороков наличием гипо- и ангидро-
за и отсутствием вагальной реакции замедления
ритма сердца [4, 12]. Интервал времени от момен-
та перехода из горизонтального в вертикальное по-
ложение до развития обморока может сокращаться
от 1 мин до нескольких секунд. Этот показатель от-
ражает тяжесть ортостатических нарушений кро-
вообращения [12]. В тяжелых случаях обморок
может развиться в положении сидя. Иногда больной
прикован к постели из-за невозможности встать.
Потере сознания может предшествовать шейная
боль, иррадиирующая в затылок и надплечья. Могут
наблюдаться зрительные расстройства, скотомы.
После принятия горизонтального положения
все симптомы полностью проходят в течение
нескольких минут, восстановление обычно бывает
полным [4, 12].
Иногда ортостатическая гипотензия проявляется
головной болью и резким снижением трудоспособно-
сти в утренние часы [1, 4].
Симптомы более выражены в утренние часы, по-
сле приема пищи, при жаркой погоде, после физиче-
ской нагрузки, а также при всех других ситуациях,
вызывающих нежелательное перераспределение объе-
ма крови.
фенотиазины и трициклические антидепрес-
санты, которые часто применяют у больных СД для
уменьшения болевого синдрома, а также другие ле-
карственные препараты, имеющие вазодилатиру-
ющий эффект (например, диуретики), также усилива-
ют ортостатическую гипотонию [1, 3, 4].
Ортостатическая гипотензия считается установ-
ленной при падении систолического АД не менее
чем на 30 мм рт. ст. при переходе из горизонтального
в вертикальное положение [2, 13]. Однако Американ-
ская академия нейрологии предложила считать диа-
гностическим критерием постуральной гипотензии
снижение АД на 20 мм рт. ст. [4]. Инсулин утяжеляет
ортостатическую гипотензию [1, 4]. Установлено, что
инсулин может вызывать симптоматическое (в тече-
ние 1 — 3 ч после приема пищи) снижение АД у боль-
ных диабетом, что связано с наличием у них автоном-
ной нейропатии. При этом гипотензивный эффект ин-
сулина имел место у больных диабетом с автономной
нейропатией как при наличии ортостатической гипо-
тонии, так и при ее отсутствии [1].
Синдром ортостатической гипотензии и другие
клинические проявления ДАН встречаются при мно-
гих других заболеваниях, протекающих с развитием
вторичной ПВН, и требуют исключения всей этой
многочисленной патологии. Так, вторичная ПВН на-
блюдается при алкоголизме, ХПН, амилоидозе, пор-
фирии, карциноме бронхов, лепре [12], миастении,
склеродермии, синдроме гийена–барре, надпочеч-
никовой недостаточности, токсических поражениях
(винкристин, мышьяк, свинец), лекарственных инто-
ксикациях (ü- и ü-адреноблокаторы, антихолинергиче-
ские препараты, дофасодержащие препараты и др.),
опухолях спинного мозга, рассеянном склерозе, пара-
неопластических синдромах, СПИДе, сифилисе и др.
[4, 12].
Кроме ортостатической гипотензии при ДАН
развивается такой феномен, как артериальная гипер-
тензия в положении лежа [4, 12]. Как правило, в этих
случаях при длительном лежании днем или во вре-
мя ночного сна отмечаются подъемы АД до высоких
цифр (180 — 220/100 — 120 мм рт. ст.) [12]. Эти сдви-
ги АД обусловлены так называемой постденерваци-
онной гиперчувствительностью адренорецепторов
гладких мышц сосудов к медиаторам вегетативной
нервной системы, которая формируется при хрониче-
ских денервационных процессах (закон постденерва-
ционной гиперчувствительности canon) [12]. Меха-
низм постденервационной гиперчувствительности до
конца не ясен. Ее можно рассматривать как результат
адаптации чувствительности вегетативных эффек-
торов в условиях повреждения иннервирующих их
постганглионарных волокон. Возможность появления
артериальной гипертензии у больных, страдающих
ортостатической гипотензией, важно учитывать при
назначении препаратов, повышающих АД [12].
Многие исследования показали наличие очевид-
ной связи между автономной нейропатией и гипер-
тензией, что, вероятно, обусловлено значительной ро-
лью в патогенезе гипертензии повышенной активно-
сти симпатического отдела нервной системы. Данные
суточного мониторирования АД подтвердили нали-
А.л. ВЕРТКИН… ДИАбЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕйРОПАТИЯ…
39
чие артериальной гипертензии у значительной части
больных с ДАН, а степень тяжести последней корре-
лирует с уровнем повышения систолического и диа-
столического АД [4]. Для ДАН характерно лабильное
течение артериальной гипертензии с большим раз-
махом колебаний АД в течение суток и снижением
коэффициента средних значений АД день/ночь [2, 4].
У больных диабетом с ДАН наблюдается инверсия
физиологического ритма АД, когда его ночные значе-
ния превышают дневные [13, 15].
Часто первым ранним признаком ДАН служит
тахикардия покоя. Частота сердечных сокращений
может не изменяться в ответ на нагрузки и не реа-
гировать на введение атропина, что нашло отраже-
ние в распространенном термине «фиксированный
пульс». Развитие тахикардии покоя связывают с по-
ражением в первую очередь блуждающего нерва с от-
носительным преобладанием тонуса симпатическо-
го отдела вегетативной нервной системы [1, 4, 5, 12].
Увеличение в некоторых случаях ЧСС до 130 рассма-
тривается как следствие ранних стадий изолирован-
ного парасимпатического поражения.
По мере прогрессирования ДАН угнетается ак-
тивность и симпатического отдела, что сопровожда-
ется уменьшением или исчезновением тахикардии.
Она в этом случае отсутствует и в ответ на стрессовые
ситуации и не изменяется в процессе тестов по оцен-
ке функционального состояния сердца. Результаты
обследования больных, находящихся в подобном со-
стоянии, совпадают с данными наблюдений, прово-
дившихся на бесспорно денервированном — транс-
плантированном —сердце [1, 4, 5, 13].
Поражение афферентных висцеральных нервов,
идущих от сердечной мышцы, приводит к тому, что
ишемия/инфаркт миокарда могут протекать без боли.
У каждого третьего больного СД инфаркт миокарда
протекает без боли [4, 12], тогда как в популяции ча-
стота атипичных инфарктов составляет лишь 6 — 15%
[4]. Именно безболевой инфаркт миокарда являет-
ся одной из причин внезапной смерти при СД. без-
болевой инфаркт исключает быструю диагностику,
что приводит к повышенной смертности. По данным
П. Кемплер [4], при холтеровском мониторировании
ЭКг безболевая ишемия выявлена у 64,7% больных
СД, страдающих нейропатией, в то время как при
отсутствии нейропатии такая ишемия была диагно-
стирована лишь у 4,1% больных. Потеря болевой чув-
ствительности означает отсутствие лимитирующего
фактора при нагрузке и потому повышает риск разви-
тия инфаркта миокарда [4].
Аритмии также являются одним из признаков
кардиоваскулярной формы ДАН. В соответствии
с данными, полученными в экспериментах на живот-
ных, симпатическая активность приводит к дестаби-
лизации сердечного ритма, в то время как повышение
активности вагуса оказывает защитное действие при
развитии потенциально фатальной желудочковой
аритмии [4].
Одно из самых значительных связующих звеньев
между ДАН и внезапной коронарной смертью было
выявлено после того, как удалось продемонстриро-
вать существование нейропатического удлинения
интервала QТ, в основе которого лежит нарушение
вегетативной иннервации [4]. Основная угроза уд-
линения интервала QТ состоит в повышении часто-
ты возникновения вентрикулярной аритмии [1, 4,
13, 16].
В последние годы измерение длины интервала QТ
все чаще замещается оценкой его дисперсии. Диспер-
сией интервала QТ считается разница между самым
длинным и самым коротким интервалами QТ, измеря-
емыми при проведении 12-канальной ЭКг. Несколь ко
исследований продемонстрировали возрастание зна-
чения дисперсии интервала QТ при кардиоваскуляр-
ной ДАН [4, 16].
Дисфункция левого желудочка даже при отсут-
ствии симптомов кардиологической патологии была
выявлена почти у 60% больных СД с ДАН и менее
чем у 10% больных, не имеющих данного диагноза [4].
Степень дисфункции левого желудочка, бесспорно,
коррелирует с тяжестью ДАН. Сначала развивается
диастолическая, а затем систолическая дисфункция.
ВНС контролирует частоту сердцебиения, сокраще-
ние и релаксацию миокарда, а также сопротивление
периферических сосудов. Все эти разнообразные ме-
ханизмы и могут приводить к левожелудочковой дис-
функции при кардиоваскулярной ДАН [4].
У больных с ДАН хорошо известны так назы-
ваемые «кардиореспираторные аресты» — кратко-
временные эпизоды остановки дыхания и сердечной
деятельности. Считается, что они могут быть при-
чиной внезапной необъяснимой смерти при ДАН.
Такие эпизоды обычно возникают во время наркоза
и при тяжелых пневмониях [4, 12]. Патогенез этого
расстройства неизвестен. Предполагается, что вслед-
ствие ДАН снижается чувствительность к гипоксии,
т.к. нарушается проведение нервных импульсов от
каротидного тела и хеморецепторов дуги аорты в ре-
зультате поражения блуждающего и языкоглоточно-
го нервов, а при наличии симпатической автономной
нейропатии угнетение дыхательного центра может
привести к нарушению рефлексов, осуществляющих
выполнение дыхательных функций. В дополнение
к утрате активируемых гипоксией рефлексов в ре-
зультате поражения афферентных путей или дыха-
тельного центра ДАН сама по себе способна усилить
гипоксию. Данный эффект основывается на том, что
гладкая мускулатура дыхательных путей частично
иннервируется холинергическими волокнами и то-
нус гладких мышц бронхов снижается у больных СД
с ДАН [4].
Другим клиническим феноменом у больных
с ПВН являются эпизоды апноэ во сне, которые ино-
гда могут принимать драматический характер, реже
описываются непроизвольные приступы удушья
(стридор, «кластерное» дыхание). Указанные венти-
ляционные расстройства становятся опасными при
нарушении кардиоваскулярных рефлексов. Предпо-
лагают, что они могут быть причиной внезапной не-
объяснимой смерти при СД [4, 12, 13].
Наиболее тяжелым следствием ДАН является
внезапная смерть. Ее потенциальными причинами
и механизмами могут быть нарушения сердечного
ритма, безболевой инфаркт миокарда, апноэ во сне,
НЕВРОлОгИЯ
40
кардиореспираторная остановка, дисфункция лево-
го желудочка, тяжелая ортостатическая гипотензия
и бессимптомная гипогликемия [3, 4, 12].
Гастроинтестинальные проявления ДАН очень
разнообразны и встречаются довольно часто. Нейро-
патические поражения могут возникать по всей дли-
не ЖКТ и клинически проявляться по-разному в за-
висимости от локализации очага поражения. Вслед-
ствие поражения вагуса нарушается моторика пище-
вода (дисфагия), желудка (гастропарез), кишечника
(диарея или запоры), желчного пузыря (замедление
опорожнения желчного пузыря). Клинические про-
явления гастропареза часто слабо выражены, однако
в литературе описан целый ряд случаев, характер-
ной чертой которых была практически полная по-
теря способности желудка к опорожнению. Часто
больных беспокоят тошнота и ощущение перепол-
нения желудка после приема пищи; более тяжелые
проявления (повторяющаяся рвота, потеря массы)
возникают редко [1, 4, 5, 12, 13]. При диабетической
энтеропатии в типичных случаях стул у больного
возникает 15–20 раз в сутки, причем характерна ноч-
ная диарея.
Диабетическая энтеропатия имеет колеблющееся
течение. Мучительные симптомы без видимых при-
чин могут сменяться периодами покоя. Диарея при-
водит к потере массы. Нарушается также кишечная
абсорбция [1, 3, 4, 12]. Наряду с признанием того, что
ДАН является наиболее очевидным этиологическим
фактором диабетической диареи, некоторые авторы
считают, что последняя развивается в результате из-
быточного разрастания бактериальной флоры кишеч-
ника [1, 4]. Иногда для получения хорошего клиниче-
ского эффекта достаточно назначения доксициклина,
что подтверждает этиологическое значение патологи-
ческой флоры кишечника [2, 4]. Диабетическая диа-
рея может чередоваться с запорами. Нарушения мо-
торики могут затрагивать и желчный пузырь путем
поражения его вагальной иннервации. гипотоничный
желчный пузырь является характерным признаком,
выявляемым при УзИ. застой желчи повышает риск
развития холецистита и образования желчных кам-
ней [1, 4].
Автономная нейропатия мочеполовой системы
проявляется задержкой мочи у мужчин и женщин
и половой дисфункцией у мужчин. Подобные нару-
шения обычно сопровождаются другими нейропати-
ческими осложнениями и возникают при длитель-
но развивающемся и недостаточно контролируемом
СД. Поражение афферентных волокон проявляется
снижением чувствительности мочевого пузыря. По-
ражение парасимпатической иннервации приводит
к снижению тонуса и слабости детрузора. Нарушение
симпатических путей вызывает сфинктерные рас-
стройства. Эти изменения проявляются клинической
картиной атонии мочевого пузыря: натуживанием при
мочеиспускании, большими перерывами между акта-
ми мочеиспускания, чувством неполного опорожне-
ния мочевого пузыря. Может развиваться острая за-
держка мочи, часто сопровождающаяся восходящей
инфекцией мочевых путей. Неполное опорожнение
мочевого пузыря приводит к увеличению остаточного
количества мочи, расширению мочеточников и гидро-
нефрозу [1 — 5].
Проявлениями ДАН в мочеполовой сфере у муж-
чин являются эректильная дисфункция и ретроград-
ная эякуляция, когда при семяизвержении сперма по-
падает в мочевой пузырь, что приводит к бесплодию.
К недостаточности эрекции приводит нарушение па-
расимпатического компонента автономной нервной
системы, к расстройству — нарушение ее симпатиче-
ского компонента. При диабете эректильная дисфунк-
ция возникает у мужчин молодого и среднего возраста
в течение 10 лет с момента манифестации заболевания
и частота ее достигает 50% [1 — 5, 12]. d.a. cavan [цит.
по 1] выявил ДАН у 20% больных СД с нарушением
эрекции и не обнаружил ее нарушений у больных без
признаков ДАН. Наряду с поражением автономной
регуляции пениса в развитии данной патологии боль-
шая роль принадлежит сосудистому фактору, диабе-
тической ангиопатии [1].
Нарушение функции потовых желез (судомо-
торная дисфункция). Одним из характерных про-
явлений ПВН является гипо- или ангидроз. Сни-
женное потоотделение на конечностях и туловище
при ПВН — это результат поражения эфферентных
судомоторных симпатических аппаратов (боковые
рога спинного мозга, вегетативные ганглии симпати-
ческой цепочки, пре- и постганглионарные симпати-
ческие волокна). локализация нарушений зависит от
топики поражения симпатических потоотделитель-
ных нервов и вегетативных узлов [12]. У больных
СД пониженное симметричное потоотделение чаще
наблюдается в области нижних конечностей. Диабе-
тические ангидрозы нижних конечностей могут со-
четаться с компенсаторным гипергидрозом верхних
конечностей, верхней половины туловища и головы.
Своеобразным феноменом, описанным у больных,
является профузное потоотделение в области голо-
вы, лица и шеи после приема пищи (главным образом
сыра и шоколада) [2, 4, 13].
Нарушение функции зрачка. Нарушения автоном-
ной иннервации мышц зрачка приводят к следующим
наиболее общим признакам: замедлению адаптации
к темноте, уменьшению диаметра зрачка, снижению
или исчезновению спонтанных осцилляций зрачка
(гиппус). Поражение симпатических путей приводит
к дисфункции дилататора зрачка, а вовлечение пара-
симпатических волокон — к дисфункции сфинктера
зрачка [4, 12, 13].
Бессимптомная гипогликемия и отсутствие адре-
нергических симптомов, характерных для гипоглике-
мии, также объясняются нарушением функции авто-
номной нервной системы. В таких случаях у больных
сразу же развивается гипогликемическая кома — без
соответствующих предвестников. Это связано с на-
рушением секреции катехоламинов, в первую очередь
адреналина, вследствие ДАН и с нарушением реак-
ции на выброс адреналина в ответ на гипогликемию,
т.е. с отсутствием симпатоадреналового ответа на ги-
погликемию [1, 3, 4, 13].
Таким образом, ДАН — частое и серьезное ослож-
нение СД. Несмотря на связь с повышенным риском
сердечно-сосудистой смертности, значимость ДАН
А.л. ВЕРТКИН… ДИАбЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕйРОПАТИЯ…
41
в полной мере не оценена. Клиническая манифеста-
ция автономной дисфункции может как выражаться
в ограничении ежедневной активности, так и приво-
дить к тяжелым проблемным симптомам (например,
синкопе) и летальному исходу. Медицинскую и со-
циально-экономическую значимость проблемы ДАН
трудно переоценить, учитывая распространенность
заболевания, многообразие клинических его симпто-
мов, частоту развития инвалидизирующих поражений
нервной системы со снижением качества жизни и со-
циальной активности больных, а также их прогности-
ческое значение.
dIaBetIc autonoMous neuroPathy.
1. IncIdence, PathogenesIs, classIfIcatIon, clInIcal PIcture
a.l. Vertkin, o.n. tkachova, h.M. torshkhoyeva
s u m m a r y
contradictory data about the incidence of diabetic neuropathy and possible causes of the contradiction are
presented. classification of diabetic neuropathy and various versions of the pathogenesis are featured. extreme
importance and complexity of the problem due to numerous clinical manifestations of diabetic autonomous
neuropathy are discussed.
л и т е р а т у р а
1. Балаболкин М.И. Диабетология.— М.: Медицина, 2000.—
672 с.
2. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика,
классификация, прогностическое значение, лечение:
Учеб.-метод. пособие / М.И. балаболкин, Т.Е. Чер-
нышова, В.В. Трусов, И.В. гурьева.— М.: Экспертиза,
2003.— 109 с.
3. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая
нейропатия.—М.: Медицина, 2000.— 187 с.
4. Kempler P. neuropathies. Pathomechanism, clinical presen-
tation, diagnosis, therapy / ed. by P. kemple.— Budapest:
springer., 2002.— 208 p.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокриноло-
гия: Учебник.—М.: Медицина, 2000.— 631 с.
6. Watkins P.J., Thomas P.K. diabetes mellitus and the ner-
vous system // J. neurol. neurosurg. Psychiatr.—1998.—
Vol. 65.— P. 620 — 633.
7. dcct research group. the effect of intensive diabetes
therapy on the development and progression of neuropathy
// ann. Jntern. Med.—1995.— Vol. 122.— P. 561 — 568.
8. Reichel G. der einfluss der ü-liponsäure auf die kardion-
europathie. Jn: diabetische neuropathie: Bedeutung von
hyperglykümia und oxydativem stress // Joint spring
Meeting. abstract. asta Medic ag.— München, 1995, 17 —
19 Mürz.— s. 29–34.
9. Packer L. antioxidants in diabetes Management / eds.
l. Packer et al.— n. y., 2000.— 231 p.
10. Greene D.A., Stevens M.J. Interaction of metabolic and vas-
cular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy /
n. hotta, d.a. greene, d.J. ward, a. sima, a.J.M. Bouton
(eds) // diabetic neuropathy. new concepts and insights.
elsevier science B.V.— 1995.— P. 37 — 41.
11. c-peptide prevents and improves chronic the I diabetic
polyneuropathy in the BB/wor rat / a.a.f. sima, w. Zhang,
k. sugimoto et al. // diabetol.— 2001.— Vol. 44.— P. 745–
747.
12. Вегетативные расстройства. / Под ред. А.М. Вейна.— М.:
Мед. информ. агентство, 2000.— 749 с.
13. Клиника диабетической невропатии / И.А. Строков,
С.А. Аметов, Н.А. Козлова, И.В. галеев // Рус. мед.
журн.— 1998.— Т. 6, № 12.— С. 787 — 801.
14. Purewall T.S., Watkins P.J. Postural hypotension in diabetic
autonomic neuropathy: review // diabet. Med.—1995.—
№ 2.— P. 192 — 200.
15. altered blood pressure profile, autonomic neuropathy
and nephropathy in insulin-dependent diabetic patients /
P. t. Monteagudo, J.c. nobrega, P. r. cezarini et al. // eur.
J. endocrinol.— 1996.— Vol. 135.— P. 683 — 688.
16. rinterval variation, the Qt interval index and risk of
primary cardiac arrest among patients without clinically
recognized heart disease / e.a. whitsel, t.e. raghunathan,
r.M. Pearce et al. // eur. heart. J.— 2001.— Vol. 22.—
P. 165 — 173.
Поступила 10.11.2004
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52982 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-01T05:58:02Z |
| publishDate | 2005 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Торшхоева, Х.М. 2014-01-15T14:54:59Z 2014-01-15T14:54:59Z 2005 Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, Патогенез, Классификация, клиника / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Х.М. Торшхоева // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 34-41. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52982 Приведены разноречивые данные о распространенности диабетической нейропатии и возможные причины разноречивости этих данных. Рассмотрены классификации диабетической нейропатии и разные версии патогенеза. Обсуждены чрезвычайная важность и сложность проблемы, обусловленная многообразием клинических проявлений диабетической автономной нейропатии. Contradictory data about the incidence of diabetic neuropathy and possible causes of the contradiction are presented. Classification of diabetic neuropathy and various versions of the pathogenesis are featured. Extreme importance and complexity of the problem due to numerous clinical manifestations of diabetic autonomous neuropathy are discussed. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Неврология Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, патогенез, классификация, клиника Diabetic autonomous neuropathy. 1. Incidence, pathogenesis, classification, clinical picture Article published earlier |
| spellingShingle | Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, патогенез, классификация, клиника Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Торшхоева, Х.М. Неврология |
| title | Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, патогенез, классификация, клиника |
| title_alt | Diabetic autonomous neuropathy. 1. Incidence, pathogenesis, classification, clinical picture |
| title_full | Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, патогенез, классификация, клиника |
| title_fullStr | Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, патогенез, классификация, клиника |
| title_full_unstemmed | Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, патогенез, классификация, клиника |
| title_short | Диабетическая автономная нейропатия. 1. Распространенность, патогенез, классификация, клиника |
| title_sort | диабетическая автономная нейропатия. 1. распространенность, патогенез, классификация, клиника |
| topic | Неврология |
| topic_facet | Неврология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52982 |
| work_keys_str_mv | AT vertkinal diabetičeskaâavtonomnaâneiropatiâ1rasprostranennostʹpatogenezklassifikaciâklinika AT tkačevaon diabetičeskaâavtonomnaâneiropatiâ1rasprostranennostʹpatogenezklassifikaciâklinika AT toršhoevahm diabetičeskaâavtonomnaâneiropatiâ1rasprostranennostʹpatogenezklassifikaciâklinika AT vertkinal diabeticautonomousneuropathy1incidencepathogenesisclassificationclinicalpicture AT tkačevaon diabeticautonomousneuropathy1incidencepathogenesisclassificationclinicalpicture AT toršhoevahm diabeticautonomousneuropathy1incidencepathogenesisclassificationclinicalpicture |