Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника
Проанализированы принципы хирургического лечения больных с гнойно−деструктивными поражениями кишечника. Сделан вывод, что обязательным элементом такого лечения при любом варианте заболевания является полное и стабильное восстановление кишечного пассажа, причем сроки восстановления должны быть опереж...
Gespeichert in:
| Datum: | 2005 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2005
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52996 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника / О.С. Антонюк // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 96-98. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-52996 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-529962025-02-09T17:47:57Z Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника Some pathophysiological aspects of surgery for purulent destructive lesions of the intestine Антонюк, О.С. Хирургия Проанализированы принципы хирургического лечения больных с гнойно−деструктивными поражениями кишечника. Сделан вывод, что обязательным элементом такого лечения при любом варианте заболевания является полное и стабильное восстановление кишечного пассажа, причем сроки восстановления должны быть опережающими в отношении нарастающих расстройств гомеостаза и дегенеративных нарушений в выключенных отделах кишечного тракта. The author analyzes the principles of treatment of patients with purulent destructive lesions of the intestine. It is concluded that the obligatory element of this treatment in any type of the disease is complete and stable restoration of the intestine passage. The terms of restoration should forestall the increasing homeostasis disorders and degenerative changes in the excluded portions of the intestinal tract. 2005 Article Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника / О.С. Антонюк // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 96-98. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52996 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Хирургия Хирургия |
| spellingShingle |
Хирургия Хирургия Антонюк, О.С. Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника Международный медицинский журнал |
| description |
Проанализированы принципы хирургического лечения больных с гнойно−деструктивными поражениями кишечника. Сделан вывод, что обязательным элементом такого лечения при любом варианте заболевания является полное и стабильное восстановление кишечного пассажа, причем сроки восстановления должны быть опережающими в отношении нарастающих расстройств гомеостаза и дегенеративных нарушений в выключенных отделах кишечного тракта. |
| format |
Article |
| author |
Антонюк, О.С. |
| author_facet |
Антонюк, О.С. |
| author_sort |
Антонюк, О.С. |
| title |
Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника |
| title_short |
Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника |
| title_full |
Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника |
| title_fullStr |
Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника |
| title_full_unstemmed |
Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника |
| title_sort |
некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2005 |
| topic_facet |
Хирургия |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/52996 |
| citation_txt |
Некоторые патофизиологические аспекты хирургического лечения гнойно−деструктивных поражений кишечника / О.С. Антонюк // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 96-98. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT antonûkos nekotoryepatofiziologičeskieaspektyhirurgičeskogolečeniâgnojnodestruktivnyhporaženijkišečnika AT antonûkos somepathophysiologicalaspectsofsurgeryforpurulentdestructivelesionsoftheintestine |
| first_indexed |
2025-11-29T00:57:27Z |
| last_indexed |
2025-11-29T00:57:27Z |
| _version_ |
1850084302906195968 |
| fulltext |
ХИРУРгИЯ
96 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 1’2005
Проблема хирургического лечения гнойно-де-
структивных поражений кишечника (гДПК) с нару-
шением целости кишечной стенки, особенно после
операций на этом органе, остается одной из самых
сложных в современной клинической хирургии, что
обусловлено высокими показателями осложнений
и летальности. И, несмотря на отдельные очевидные
успехи, в целом такая ситуация сохраняется. Неудо-
влетворенность результатами хирургического лече-
ния данной патологии и углубленное изучение работ
некоторых физиологов, патофизиологов и хирур-
гов [1 — 8] привели нас к пересмотру отношения к ней
как к понятию чисто анатомического нарушения не-
прерывности кишечного тракта, хотя и с вытекающи-
ми из этого последствиями для состояния гомеостаза,
и позволили выработать принципиально новый кон-
цептуальный подход к этой проблеме.
Установленным фактом является то, что уже
сами по себе гДПК, особенно проксимального отдела
тонкой кишки (ТК), приводят к снижению активно-
сти полостного, мембранного пищеварения и всасы-
вания в проксимальных и, в большей степени, дис-
тальных отделах кишки. Доказана четкая зависимость
между уровнем субстратной нагрузки и изменениями
функциональной морфологии кишечной слизистой.
Изолированные же от процессов пищеварения от-
резки кишки подвергаются постепенной структурной
и функциональной атрофии (снижение продукции
кишечных клеток, уменьшение высоты ворсинок, па-
дение ферментативной активности слизистой), при-
чем значительные атрофические изменения слизи-
стой могут наблюдаться при полном отсутствии экзо-
генного питания.
Совершенно очевидно, что все перечисленные
факторы в полной мере относятся к выключенной из-
за наличия обструктивного гДПК отводящей по отно-
шению к эпицентру процесса петле кишки, в меньшей
степени — к кишечному сегменту с сохраненным пас-
сажем химуса, но с высоким дебитом его потерь, осо-
бенно в проксимальных отделах ТК.
Известно, что в межпищеварительный период,
а также при длительном голодании продолжается ак-
тивная деятельность желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ), суть которой заключается в строго периодиче-
ских сокращениях желудка и кишечника, выделении
желчи и сока поджелудочной железы, секреции дуо-
денальных желез и кишечного сока даже в условиях
отсутствия химуса в просвете кишки. Следовательно,
при описанных ситуациях дело не ограничивается чис-
то механической потерей химуса через дефект в стен-
ке кишки, а речь идет о том, что гДПК способствуют
утрате организмом биологически активных веществ.
Другая сторона активной деятельности ЖКТ за-
ключается в участии его в общем обмене веществ. ТК
активно метаболизирует эндогенные вещества (белки,
липиды, минеральные вещества). Они секретируются
в просвет кишки, а затем реабсорбируются эпители-
альными клетками. значит, и эта важнейшая сторона
жизнедеятельности организма существенно страдает
при тяжелых формах гДПК.
Нельзя также забывать о том, что ферменты дру-
гих органов, главным образом желчь, играют важней-
шую роль в регуляции моторики ТК. Ее потеря вызы-
вает нарушение периодической двигательной деятель-
ности, ослабляет рефлекторные реакции кишечника
на возбуждающие и тормозящие действия. Кроме
того, потеря желчи вызывает тяжелые изменения как
в самой печени, так и в других жизненно важных орга-
нах, например в почках, а также в обмене веществ.
Еще одна деталь: содержание пищевых веществ
в ТК играет существенную роль в обеспечении им-
мунного контроля в организме. Комплекс иммуно-
компетентных клеток собственной пластинки эпите-
лия кишки, находясь в постоянном контакте с пище-
выми веществами, является важным звеном в слож-
ной и многокомпонентной системе контроля, которая
предохраняет внутреннюю среду от попадания в нее
чужеродных веществ.
Возвращаясь к основной проблеме, можно с уве-
ренностью сказать, что гДПК, особенно с высоким
дебитом потерь химуса и тем более с проксимальной
локализацией и обструкцией для кишечного пассажа,
представляют собой «лучшую модель» для демонстра-
ции указанных выше патологических изменений, по-
скольку совершенно очевидно, что дистальнее участка
поражения перечисленные ранее ферменты либо во-
обще не поступают, либо поступают в недостаточном
количестве. При этом речь может идти о больших или
очень больших фрагментах ТК (1/2, 2/3 и более от об-
щей длины).
Не следует забывать еще и тот факт, что при дан-
ной патологии в той или иной степени страдает тесно
некоторые Патофизиологические асПекты
хирУргического лечения гнойно-дестрУктивных
Поражений кишечника
доцент о.С. АНтоНюк
Государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк
Проанализированы принципы хирургического лечения больных с гнойно-деструктивными пораже-
ниями кишечника. сделан вывод, что обязательным элементом такого лечения при любом варианте
заболевания является полное и стабильное восстановление кишечного пассажа, причем сроки
восстановления должны быть опережающими в отношении нарастающих расстройств гомеостаза
и дегенеративных нарушений в выключенных отделах кишечного тракта.
О.С. АНТОНЮК. ПАТОфИзИОлОгИЧЕСКИЕ АСПЕКТы ХИРУРгИЧЕСКОгО лЕЧЕНИЯ…
97
связанная с функцией всасывания моторно-эвакуа-
торная деятельность ТК. При адаптивно-компенса-
торных процессах пищеварительно-всасывательная
и моторно-эвакуаторная функции ЖКТ тесно взаимо-
связаны. При нарушении процессов расщепления
и особенно транспорта в ТК ведущими в регулирова-
нии темпов утилизации пищи становятся внутрики-
шечные факторы.
Наконец, немаловажны известные факторы, от-
носящиеся к физиологической функции подвздош-
ной кишки, обычно выключенной при обструктив-
ных гДПК проксимальных отделов ТК (она является
основным местом всасывания калия, натрия, хлори-
дов, желчных солей, жиров, витамина В12), а также
находящейся в аналогичных условиях толстой кишки
(всасывание основной части воды, частично калия
и натрия, наличие небольшого количества катепси-
на; пептидазы, липазы, нуклеазы, амилазы, благодаря
чему в проксимальной части этой кишки происходит
гидролиз питательных веществ).
Хотелось бы коснуться черезвычайно важного
вопроса о сроках развития атрофических изменений
слизистой ТК. Как оказалось, в среднем они равняют-
ся 1–2 нед после изоляции сегмента кишки и имеют
обратимый характер. Естественно, это в полной мере
относится к отводящей петле (ОП) от дефекта ки-
шечной стенки. здесь нужно учесть еще один момент.
Хотя атрофия слизистой носит обратимый характер,
важное значение имеет длительность периода голо-
дания. Возобновление питания после продолжитель-
ного голода может привести к резкому нарушению
гидролиза и всасыванию нутриентов, так как пище-
варительные и транспортные возможности эпителия
кишки снижены.
Столь подробный экскурс в физиологию и пато-
физиологию ЖКТ сделан нами с целью, во-первых,
глубоко уяснить, сколь разрушительными могут быть
гДПК, во всяком случае отдельные их виды; во-вто-
рых, обсудить общую стратегию решения проблемы
этой патологии. Если учесть, насколько взаимосвя-
заны, переплетены и взаимообусловлены отдельные
патологические механизмы при гДПК, становится
понятным, что воздействием на отдельные элементы
этой патологической цепи решить проблему в целом
не удается.
Обратимся к существующим принципиальным
положениям лечения гДПК.
Одним из узловых является вопрос парентераль-
ного питания. Общеизвестно, что раньше бытовало
мнение, согласно которому интенсивное и полно-
ценное с точки зрения содержания необходимых для
организма компонентов парентеральное питание мо-
жет если не полностью, то в значительной степени
компенсировать потери питательных веществ через
кишечный дефект при гДПК. Однако эксперимен-
тальные и клинические исследования показали, что
внутривенное питание в чистом виде не только не по-
крывает более или менее существенной части потерь,
но и усугубляет нарушение деятельности пищевари-
тельного тракта. Это подтверждают работы клиници-
стов, которые указывают на низкую эффективность
парентерального питания при гДПК и наибольшую
летальность в группе больных, получавших только
парентеральное питание.
Не менее важен вопрос об энтеральном питании
при гДПК, основной сутью которого является обеспе-
чение поступления в ОП пораженной кишки, особен-
но при обструктивном процессе, выделяющегося хи-
муса (в чистом виде или в смеси с различными пита-
тельными веществами). Конечно, к этому методу при-
бегают в тех случаях, когда нет возможности добиться
пассажа кишечного содержимого дистальнее дефекта
кишки без вытекания его наружу. Имеется в виду без-
успешность применения различных приспособлений:
трубок-протезов из различных материалов, устройств
для обеспечения искусственного кишечного пасса-
жа и др. Как показала практика, все трубки-протезы
страдают одним недостатком: они не обеспечивают
продвижения химуса через себя из-за отсутствия ки-
шечной перистальтики в этой зоне. Что же касается
упоминавшихся устройств, то они громоздки и мало-
применимы в широкой практике.
Теперь вернемся к уже упомянутому способу
введения в ОП химуса и питательных веществ. Дело
в том, что имеются сообщения [9], свидетельствующие
о том, что во внекишечной среде химус быстро под-
вергается ферментативному и микробному гидроли-
зу с разрушением ферментов. Этому процессу может
препятствовать только наличие льда в посуде, куда со-
бирается кишечное содержимое. Нетрудно себе пред-
ставить, насколько нереальным является соблюдение
этого условия в обычной практике лечения и ухода
за больными с гДПК. С другой стороны, введение
химуса с сомнительными или непригодными для пи-
щеварения свойствами, да еще с пищевыми смесями,
очевидно, создает в ТК крайне неблагоприятную си-
туацию и может способствовать усилению интоксика-
ции, обусловленной деструктивным процессом и его
осложнениями. А в свете уже упоминавшихся данных
о роли нутриентов в системе иммунной защиты орга-
низма нужно думать о возможности срыва этого меха-
низма при отсутствии контакта слизистой с нормаль-
ным содержимым и, наоборот, при наличии контакта,
по сути, с чужеродными веществами.
Видимо, определенным достижением в обеспече-
нии организма энергетическими субстратами являет-
ся применение так называемых элементных диет, од-
нако, с точки зрения физиологии кишечного пищева-
рения, это мероприятие тоже является несостоятель-
ным, поскольку и здесь отсутствуют все механизмы
полостного пищеварения.
Наконец, нельзя не подчеркнуть того момента,
что всякое введение любых ингредиентов в кишку от
случая к случаю, даже с минимальным интервалом,
никогда не обеспечит физиологической непрерывно-
сти и стабильности процесса пищеварения.
Вопрос о диете для больных с гДПК должен быть
решен, прежде всего, с точки зрения принципиальной
возможности всасывания питательных веществ в ТК
вообще или же в отдельных ее отрезках в зависимости
от локализации и вида основного процесса. Мы уже
говорили об особенностях периодической деятель-
ности ТК в условиях голодания (или выключения
больших сегментов из пищеварения). Применительно
ХИРУРгИЯ
98
к деструкции кишки с наличием дефекта и обструкци-
ей в проксимальном отделе, по-видимому, абсолютно
справедлив тот вариант, когда кормление больных,
как ни парадоксально, приносит больше вреда, чем
пользы.
Имеется в виду тот факт, что полезная в смысле
всасывания поверхность кишки (до дефекта) значи-
тельно меньше, чем нефункционирующая (после де-
фекта), когда в силу вступают все ранее описанные
механизмы, отрицательно влияющие на процесс пи-
щеварения в сохранившей пищевую нагрузку кишке:
малая поверхность всасывания, избыточная секреция
желчи, желудочного сока, сока поджелудочной желе-
зы, короткий контакт их с пищей и т.д. Поэтому прием
любой пищи приводит к тому, что она быстро выделя-
ется, практически в неизмененном виде, унося с собой
большое количество кишечных соков.
Наконец, нельзя сбрасывать со счетов развива-
ющийся у части больных в прилежащих к очагу де-
струкции отрезках ТК энтерит, который еще больше
ухудшает процессы пищеварения.
На основании всего сказанного можно сделать
выводы, которые составляют суть нашей концепции
проблемы лечения гДПК, развившихся после опера-
тивных вмешательств на нем.
1. гДПК представляют собой сложную много-
плановую патологию, в основе которой лежат, прежде
всего, глубокие нарушения физиологии всей сложной
системы пищеварения с вытекающими отсюда рас-
стройствами гомеостаза.
2. гДП проксимального отдела ТК, особенно с вы-
соким дебитом кишечных потерь, фактически парали-
зуют процессы пищеварения и всю систему сложней-
ших функциональных связей этого органа.
3. Аналогичные процессы в дистальных отделах
ТК с точки зрения влияния их на организм должны
рассматриваться как тяжелое заболевание, а не как
локальный процесс.
4. В основе решения проблемы лечения гДПК
должен лежать комплексный, физиологически об-
условленный, а не рационально-механистический
подход.
5. главным элементом комплексного лечения
гДПК должно быть полное и стабильное восстановле-
ние кишечного пассажа дистальнее очага поражения
при любом варианте заболевания.
6. Сроки восстановления нормального пището-
ка должны быть опережающими в отношении нарас-
тающих расстройств гомеостаза и названных выше
сроков дегенеративных изменений в выключенных
петлях ТК.
7. Толстой кишке должна быть отведена важная
роль в системе пищеварения и обмена веществ, по-
этому включение ее в данный процесс (при вынуж-
денной изоляции на почве гДПК) нужно рассматри-
вать как неотъемлемую часть лечения.
л и т е р а т у р а
1. Горфинкель И.В., Рехен Д.Г., Чирков Ю.В. Наружные ки-
шечные свищи после гинекологических операций и их
лечение // Вестн. хирургии им. И.И. грекова.— 2000.—
Т. 159, № 3.— С. 85 — 87.
2. Всасывание и секреция в тонкой кишке / И.А. Морозов,
Ю.А. лысиков, б.В. Питран, С.И. Хвыля // М.: Медици-
на, 1988.— 223 с.
3. Попов В.А. Мембранное пищеварение при хирургической
патологии — л.: Медицина, лен. отд., 1988.— 192 с.
4. Прохоров Г.П., Федоров Н.Ф., Волков А. Н. Комбиниро-
ванный метод обтурации высоких несформированных
кишечных свищей // Казанск. мед. журн.— 2002.— Т. 83,
№ 4.— С. 251 — 253.
5. Смирнов А.Н., Пригаро Е. И., Гассан Т.А. Наружные
кишечные свищи (этиология, патогенез, клиниче-
ская картина, диагностика, современные тенденции
в предоперационной подготовке, хирургической тактике
и послеоперационном ведении пациентов) // Детск. хи-
рургия.— 2002.— № 4.— С. 36 — 41.
6. Уголев А.М. Мембранный гидролиз и транспорт.— л.: На-
ука, 1986.— 2430 с.
7. Chang P., Chin J.T., Bell J.Z. about management of the high
intestinal fistulas // sth. Med. J.— 2000.— Vol. 93, № 6.—
P. 599 — 602.
8. Makhodoom Z.A., Komar M.J., Still C.D. Parenteral nutrition
in the problem of the gastrointestinal fistulas // J. clin.
gastroenterol.— 2000.— Vol. 31, № 3.— P. 195 — 204.
9. Канищев П.А., Береза Н.М. лабораторные методы
в гастроэнтерологии // Метод. рек.— Днепропетровск,
1987.— С. 33 — 35.
Поступила 10.02.2005
soMe PathoPhysIologIcal asPects of surgery for Purulent
destructIVe lesIons of the IntestIne
o.s. antoniuk
s u m m a r y
the author analyzes the principles of treatment of patients with purulent destructive lesions of the intestine.
It is concluded that the obligatory element of this treatment in any type of the disease is complete and stable
restoration of the intestine passage. the terms of restoration should forestall the increasing homeostasis disor-
ders and degenerative changes in the excluded portions of the intestinal tract.
|