Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики
Рассматривается проблема опиатной зависимости, осложненной алкоголизмом. Показано, что уход от синдромального подхода позволяет разделять состояния, имеющие коморбидный характер и представляющие собой единый патологический континуум. Сделано заключение, что определение психопатологической картины бо...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2005 |
| Main Authors: | , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2005
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53029 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики / Л.Н. Благов, Д.И. Кургак // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 41-47. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53029 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
Благов, Л.Н. Кургак, Д.И. 2014-01-15T23:07:49Z 2014-01-15T23:07:49Z 2005 Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики / Л.Н. Благов, Д.И. Кургак // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 41-47. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53029 Рассматривается проблема опиатной зависимости, осложненной алкоголизмом. Показано, что уход от синдромального подхода позволяет разделять состояния, имеющие коморбидный характер и представляющие собой единый патологический континуум. Сделано заключение, что определение психопатологической картины болезни и ее динамики открывает возможность адекватной терапии. The problem of opium addiction complicated with alcoholism is featured. Escape from a syndrome approach is shown to allow distinguishing co−morbid states, a single pathological continuum. The authors conclude that determining the psychological picture of the disease and its dynamics facilitates the adequate therapy. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Наркология Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики Opioid addiction complicated with alcoholism: clinical−psychopathological features and diagnostic problems Article published earlier |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| title |
Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики |
| spellingShingle |
Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики Благов, Л.Н. Кургак, Д.И. Наркология |
| title_short |
Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики |
| title_full |
Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики |
| title_fullStr |
Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики |
| title_full_unstemmed |
Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики |
| title_sort |
опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики |
| author |
Благов, Л.Н. Кургак, Д.И. |
| author_facet |
Благов, Л.Н. Кургак, Д.И. |
| topic |
Наркология |
| topic_facet |
Наркология |
| publishDate |
2005 |
| language |
Russian |
| container_title |
Международный медицинский журнал |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| format |
Article |
| title_alt |
Opioid addiction complicated with alcoholism: clinical−psychopathological features and diagnostic problems |
| description |
Рассматривается проблема опиатной зависимости, осложненной алкоголизмом. Показано, что уход от синдромального подхода позволяет разделять состояния, имеющие коморбидный характер и представляющие собой единый патологический континуум. Сделано заключение, что определение психопатологической картины болезни и ее динамики открывает возможность адекватной терапии.
The problem of opium addiction complicated with alcoholism is featured. Escape from a syndrome approach is shown to allow distinguishing co−morbid states, a single pathological continuum. The authors conclude that determining the psychological picture of the disease and its dynamics facilitates the adequate therapy.
|
| issn |
2308-5274 |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53029 |
| citation_txt |
Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико−психопатологические особенности и проблемы диагностики / Л.Н. Благов, Д.И. Кургак // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 41-47. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. |
| work_keys_str_mv |
AT blagovln opioidnaâzavisimostʹosložnennaâalkogolizmomklinikopsihopatologičeskieosobennostiiproblemydiagnostiki AT kurgakdi opioidnaâzavisimostʹosložnennaâalkogolizmomklinikopsihopatologičeskieosobennostiiproblemydiagnostiki AT blagovln opioidaddictioncomplicatedwithalcoholismclinicalpsychopathologicalfeaturesanddiagnosticproblems AT kurgakdi opioidaddictioncomplicatedwithalcoholismclinicalpsychopathologicalfeaturesanddiagnosticproblems |
| first_indexed |
2025-11-24T21:03:19Z |
| last_indexed |
2025-11-24T21:03:19Z |
| _version_ |
1850497226582786048 |
| fulltext |
41ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2005
наркология
Проблема опиоидной зависимости, осложненной
алкоголизмом, в настоящее время занимает одну из
главных позиций в клинике тяжелых наркологиче-
ских заболеваний. Для России она является общей
и не имеет очевидных региональных различий. При
этом проблема недостаточно изучена: отмечаются
вполне определенные трудности в толковании клини-
ческих проявлений данной патологии, затруднено чет-
кое понимание и разделение клинической феномено-
логии, в достаточной степени понятное при «чистой»
опиоидной зависимости или при «банальном» алко-
голизме, когда эти два вида расстройств выступают
раздельно. Однако подобное утверждение не всегда
полностью отображает «клиническую правду». Дело
в том, что существующие на сегодня в клинической
практике наиболее реальные клинико-диагностиче-
ские подходы и толкования ориентируют специали-
ста рассматривать наркологическую патологию с точ-
ки зрения диагностики стадии болезни. здесь всегда
четким критерием является абстинентный синдром,
в первую очередь его наличие или отсутствие. Вто-
рой критерий диагностики — степень выраженности
психоорганического компонента зависимости, что
так или иначе находит свое отражение в объяснении
феномена «деградации личности». Эти аспекты нар-
кологического заболевания получили в литературе
практически исчерпывающее описание.
В последнее время помимо абстинентного синд-
рома все большее значение приобретает обсуждение
феномена патологического влечения к интоксика-
ции, обусловливающего, по сути, само существова-
ние наркологического заболевания. Поиск здесь идет
в направлении описания всей довольно богатой кли-
нической палитры проявлений, делаются попытки
ее интерпретации с общебиологических и психологи-
ческих позиций. Выведение данного феномена в раз-
ряд оформленного синдрома и придание ему статуса
стержневого, с одной стороны, завершает целостную
картину клиники наркологического заболевания,
а с другой — ориентирует исследования, выполня-
емые на мультидисциплинарной основе, в отношении
вполне определенных направлений дальнейшего из-
учения рассматриваемого синдрома. На сегодняшний
день такая разработка наркологической проблематики
является для клиники главным направлением.
Следует, однако, отметить слабость подобного
подхода. Он, на наш взгляд, отражает, с одной сторо-
ны, стремление к определенной «унификации» кли-
нических представлений в целях достижения полного
«идеологического взаимопонимания» между специа-
листами разных стран и разных школ, что само по себе,
естественно, является позитивным. С другой стороны,
четкое методологическое следование синд ро маль но-
му характеру рассмотрения патологии (заложенному,
кстати, в современной международной и американ-
ской классификациях — МКб-10 и dsM-IV) значи-
тельно обедняет это рассмотрение именно в клиниче-
ском ракурсе и ведет наркологическую клинику в ко-
нечном счете к серьезному кризису. Не вызывает со-
мнения пригодность упомянутых классификаций для
ведения статистики, но они совершенно не пригодны
для диагностических целей, не способствуют полно-
ценному восприятию и пониманию психиатрической
(наркологической) клиники, а потому не могут иметь
серьезного клинического значения. Они не соответ-
ствуют принципиальному требованию к психиатри-
ческой классификации, сформулированному Карлом
Ясперсом: любая классификация должна стремиться
к максимальному отражению сути наблюдаемого па-
тологического явления. При строгом подходе следует
признать, что упомянутые классификации по суще-
ству не являются таковыми. Прямо или косвенно, но
они выступают в качестве серьезного тормоза в пони-
мании патологии, особенно присутствующей в нар-
кологии. Об этом надо говорить, чтобы не допускать
углубления системного кризиса в этой медицинской
дисциплине.
Кризис, реально присутствующий в российской
наркологии, на наш взгляд, значительно сдерживает
развитие именно клинической наркологии. Он за-
ключается в углубляющейся тенденции рассматри-
вать наркологическую патологию либо как имеющую
оПиоидная зависиМость, осложненная
алкоголизМоМ: клинико-ПсихоПатологические
особенности и ПроблеМы диагностики*
Доцент л.Н. БлАГоВ, Д.и. кУРГАк
Российский государственный медицинский университет, Москва,
Камчатский областной наркологический диспансер, Петропавловск-Камчатский,
Российская Федерация
рассматривается проблема опиатной зависимости, осложненной алкоголизмом. Показано, что
уход от синдромального подхода позволяет разделять состояния, имеющие коморбидный характер
и представляющие собой единый патологический континуум. сделано заключение, что опреде-
ление психопатологической картины болезни и ее динамики открывает возможность адекватной
терапии.
* Настоящая статья печатается в дискуссионном порядке, и изложенные в ней положения и подходы авторов не всегда раз-
деляются редакционной коллегией журнала.
НАРКОлОгИЯ
42
четкие токсико-биохимические корреляты, либо, нао-
борот, как являющуюся неким преходящим расстрой-
ством на уровне личности и среды и не реализующу-
юся как психиатрическая. Упускается (сознательно
или по причине недостаточных знаний) именно пси-
хопатологический субстрат наркологической патоло-
гии, что, по нашему мнению, значительно упрощает ее
понимание и делает малореальным серьезный прорыв
в достижении позитивных результатов лечения нарко-
логических больных [1]. Что же касается стремления
к выведению на передний план именно молекуляр-
ных теорий и концепций в объяснении психической
патологии в ущерб психопатологическому ее понима-
нию, то это довольно скептически оценивается даже
некоторыми авторитетными американскими психиат-
рами [2]. Следует отметить и чрезмерное увлечение
молекулярными теориями, находящимися, кстати,
фактически на начальных стадиях своей эволюции,
а потому часто декларативными и не претендующими
на исчерпывающее объяснение наблюдаемой в кли-
нике феноменологии. Это особенно касается теорий,
разрабатываемых в отрыве от клинических реалий
и насущных клинических потребностей и тем самым
создающих почву для чрезмерной психологизации
и спекулятивных толкований наркологической фено-
менологии. С подобным пониманием и восприятием
проблемы, безусловно, трудно лечить именно зависи-
мость, хотя отдельные ее проявления, обусловленные
интоксикацией, возможно, и не вызывают каких-либо
методологических трудностей. Указанные разработ-
ки, как ни парадоксально, не вооружают психиатра
новыми знаниями, а, скорее, наоборот — в опреде-
ленной степени обезоруживают его. Психиатр уже
не стремится активно противостоять более сложной
патологии, каковой, в частности, является сочета-
ние опиатной и алкогольной зависимости, и нередко
становится простым наблюдателем, утверждаясь во
мнении о фатальности и неизлечимости профильной
патологии и пассивно ожидая момента, когда больной
сам захочет «поправиться».
В современной наркологии самым большим кли-
ническим достижением является назначение так на-
зываемой метадоновой поддержки. Спорят здесь
лишь о том, что все же эффективнее — метадон или
бупренорфин. Тех же пациентов, которые формаль-
но соглашаются активно лечиться, структурируют
в психотерапевтические сообщества и месяц-другой
назначают им налтрексон и антидепрессанты. В худ-
шем случае больной наркоманией попадает под опе-
ку исключительно социального работника с не очень
понятными «патронажными» функциями и полным
отсутствием какого-либо медицинского участия (оче-
видно, из-за его дороговизны!). Так устроено боль-
шинство американских программ, ориентированных
на работу с больными наркоманией.
Мы полагаем, что считать это лечением опиоид-
ной зависимости нельзя, чтобы не дискредитировать
само понятие «лечение зависимости». По этой при-
чине нет необходимости всерьез рассматривать заме-
щение нелегальных опиатов легальными как клини-
ческий подход. Ничего общего с клиникой и лечением
он не имеет, решая, возможно, сиюминутную крими-
ногенную ситуацию (основной аргумент радетелей за
здоровье нации, ангажированных на «проталкивание»
метадона в России и не считающих, кстати, опийную
наркоманию тяжелым психическим заболеванием),
в которой находится больной наркоманией, но никак
не влияя на эту проблему в перспективе и в целом.
Для отечественной клинической наркологии подоб-
ное рассмотрение, по нашему мнению, не представля-
ет никакой ценности.
Для того чтобы серьезно рассматривать проблему
опиатной зависимости, осложненной алкоголизмом,
необходимо руководствоваться клинико-психопато-
логической методологией, базирующейся на описании
феноменов, их психопатологическом анализе и дина-
мическом наблюдении. На этой основе строится те-
рапевтическая стратегия и тактика, не эклектические
и абстрактные, а конкретные и открывающие возмож-
ность реального практического применения.
главным диагностическим инструментом клини-
циста-психиатра, специализирующегося в области ле-
чения химической зависимости, т.е. врача психиатра-
нарколога, является квалифицированное владение
методологией психопатологического анализа. будучи,
по сути, пропедевтикой психических заболеваний, не-
обходимым элементом подготовки врача-психиатра,
такой метод не может устареть, а его возможности по-
зволяют успешно осуществлять полноценную психо-
патологическую диагностику, причем как в статике,
так и в динамике. Эта диагностика, естественно, имеет
«уровневый» характер: симптоматическая, синдро-
мальная, нозологическая. Психопатологическое ис-
следование не может быть заменено простым тести-
рованием, интервьюподобный инструментарий нахо-
дится в арсенале психолога и в клинике может быть
только вспомогательным методом. В равной мере это
относится к так называемой психопатометрии (ис-
пользуемой пока только в научных исследованиях,
но с намечающейся тенденцией к применению в по-
вседневной клинической практике) и ко всем ассо-
циированным диагностическим методикам, как био-
химическим, так и нейропсихологическим. Обо всем
этом приходится напоминать, поскольку в последнее
время психопатологическое обследование в клиниче-
ской наркологии становится все большей редкостью
и ориентированные в этом направлении специалисты
уступают первенство токсикологам и психологам. По-
добное положение является следствием системного
методологического кризиса в наркологии и, в свою
очередь, способствует еще большему его углублению.
Возвращаясь к теме сочетанной опиоидной зави-
симости и алкоголизма, следует отметить, что в целом
опиаты и алкоголь в токсикологическом смысле и пат-
терне имеют изначальную полную самостоятельность.
Если, к примеру, зависимость от кокаина часто сопро-
вождается алкоголизмом, формируя своеобразный
«кокаиново-алкогольный» вариант химической зави-
симости, то для опиатов это не характерно. Как прави-
ло, самостоятельные интоксикационные континуумы
здесь не пересекаются. Иными словами, у больных
с опиатной зависимостью, находящихся в опиатном
интоксикационном континууме, возможны только
эпизоды злоупотребления алкоголем. И наоборот —
л.Н. блАгОВ… ОПИОИДНАЯ зАВИСИМОСТь, ОСлОЖНЕННАЯ АлКОгОлИзМОМ…
43
при смене опиатного паттерна на алкогольный можно
наблюдать на фоне доминирующего злоупотребления
алкоголем лишь эпизодическую интоксикацию опиа-
тами. Только по достижении болезнью определенного
рубежа возможна смешанная интоксикация, имеющая
свои особенности, которые могут быть интерпретиро-
ваны именно при психопатологической оценке психи-
ческого статуса больного.
Клинические наблюдения показывают наличие
трех основных вариантов сочетания опиоидной за-
висимости и алкоголизма. Характеристика больных
с данным видом патологии имеет свои отличия в каж-
дом из вариантов. Они касаются как преморбидных
личностных особенностей, так и динамического уров-
невого поражения психики, степени и быстроты на-
растания дефекта и психоорганического синдрома.
Все это в конечном счете определяет форму опиатной
зависимости: высокопрогредиентную злокачествен-
ную, умеренно прогредиентную или малопрогреди-
ентную, а также непрерывный, приступообразный или
транзиторный вариант течения [3].
При первом варианте алкоголизм формируется
изначально и имеет довольно значительную продол-
жительность — несколько лет. Первые пробы опиатов
отмечаются, как правило, в возрасте после 23—25 лет.
Алкоголизм к этому времени уже сформирован и име-
ет свои токсикологические характеристики — толе-
рантность и постинтоксикационный (абстинентный)
синдром. Как правило, степень токсических прояв-
лений алкоголизма выражена умеренно или совсем
незначительно. В анамнезе этих больных — курение
каннабиса (по-видимому, как элемент поискового
наркотизма), в целом эпизодическое. В структуре пре-
морбидной личности могут доминировать черты воз-
будимости как на уровне акцентуации, так и на уровне
расстройства личности. Нередко будущий наркоман
является членом преступного сообщества и занима-
ется криминальной деятельностью. Довольно харак-
терным является отбывание наказаний в ИТУ, чаще
всего непродолжительное. Опиоидная зависимость
формируется поэтому, как правило, в условиях небла-
гоприятного и часто асоциального микроокружения,
в составе которого всегда есть потребители наркоти-
ка. В целом довольно долго (несколько месяцев) идет
эпизодическое потребление опиатов, чаще в форме
ингаляций. значительно реже отмечается изначаль-
ная инъекционная форма потребления. Наркотиза-
ция здесь протекает не всегда в форме непрерывного
континуума. быстро возникают перерывы в наркоти-
зации. Вначале они могут быть короткими, 2—3 нед,
в дальнейшем их продолжительность постепенно уве-
личивается. В перерывах, как правило, происходит
довольно массированная алкоголизация. В конце кон-
цов через 3—4 года наркотизации опиатами алкоголь
полностью их вытесняет.
здесь возможно развитие событий по двум на-
правлениям. В одном варианте алкоголизация сохра-
няет свой массированный характер. быстро нараста-
ют проявления «алкопатии», токсикологически об-
условленный психоорганический синдром, сопрово-
ждающийся нарастанием признаков специфического
слабоумия и серьезной, в ряде случаев даже глубокой
дезадаптацией больного. В другом варианте алкоголи-
зация постепенно сходит на нет с переходом на посто-
янное умеренное потребление слабоалкогольных на-
питков либо с формированием запоев и межзапойных
«светлых» промежутков. В последнем случае сохраня-
ется умеренное или эпизодическое потребление кан-
набиса, также имеющее тенденцию к постепенному
угасанию, и эпизодическое злоупотребление транкви-
лизаторами и снотворными, как правило, на выходе из
запоя. В любом случае мы имеем возможность наблю-
дать (даже всего лишь на примере интоксикационного
паттерна) определенный процессуальный характер за-
болевания, что, на наш взгляд, является очень важным
клиническим феноменом.
Вторую группу составляют больные, у которых
первые пробы алкоголя были, но не привели к первич-
ной алкогольной зависимости. В таких случаях алко-
голизация представляет собой часть начального ин-
токсикационного континуума, имеющего комплекс-
ный (в отношении токсических агентов) характер.
Это практически всегда имеет место в рамках поис-
кового наркотизма. Преморбид данной группы боль-
ных характеризуется признаками неустойчивости
и инфантилизма. Наркомания здесь формируется от-
носительно быстро — за несколько месяцев. В целом
следует отметить закономерный характер ее форми-
рования. Ее дебют традиционен и многократно описан
в литературе, можно считать его типичным. Он отно-
сится к возрасту 16—17 лет. Традиционный этап поис-
кового наркотизма также протекает типично. Вначале
это эпизодическое курение каннабиса в группе. Про-
бы алкоголя здесь единичные и ограничиваются при-
емом слабоконцентрированных напитков, чаще пива.
Возможны единичные эксцессы с массивным потре-
блением крепкого алкоголя, но они на данном этапе не
имеют существенного значения. На этом фоне пред-
принимаются первые пробы самых различных психо-
активных веществ: психостимуляторов, седативных
препаратов, галлюциногенов и даже органических
растворителей. Эти пробы единичны и также не при-
водят к дальнейшему злоупотреблению указанными
веществами. Наконец, наступает очередь опиатов. Как
правило, в настоящее время это героин, иногда и до-
ступные аптечные кодеинсодержащие препараты. Ин-
токсикация опиатами в данном случае в равной мере
является следствием именно поискового наркотизма
и индуктивного влияния патогенной среды, т.е. мы
можем фиксировать фактор созависимости, имеющий
заметное патогенетическое значение [1].
Сформированная опиатная зависимость реали-
зуется монотоксическим злоупотреблением опиата-
ми. Эта интоксикация может быть как непрерывной,
так и иметь тенденцию к периодическому усилению
и ослаблению. Течение наркомании характеризуется
подобным паттерном интоксикации в течение 5—7 лет
или несколько более. В дальнейшем отмечается осла-
бление интоксикации, переход с героина на кодеинсо-
держащие препараты и трамал, а затем и на алкоголь,
который постепенно вытесняет опиаты и занимает
их место. Последующий алкогольный этап протекает
тяжело, быстро формируется токсическая органика.
Данный вариант, как видно, уже в большей степени
НАРКОлОгИЯ
44
несет в себе фактор «алкомании». Токсические ди-
стрессы отличаются большой тяжестью. Особенностью
пост интоксикационного (абстинентного) синдрома
у данной группы больных можно считать практически
«опийный» его характер со всем набором соматоневро-
логических проявлений. Особенно это характерно для
начального этапа «постнаркоманического» алкоголиз-
ма. Постепенно «алкогольная ломка» уступает место
более традиционному характеру алкогольной абсти-
ненции, оставаясь, однако, довольно тяжелым токсиче-
ским испытанием. При этом можно также отметить не-
сколько ускоренное «созревание» готовности психики
больного к делириозным включениям в период синд-
рома отмены алкоголя и тенденцию более ускоренного
продвижения по энцефалопатическому пути.
Таким образом, токсическая модель полностью
смещается от опиатов в сторону алкоголя. Времена-
ми отмечается злоупотребление снотворными. Дру-
гие токсические средства также могут использовать-
ся больным. Это особенно характерно для исходного
(энцефалопатического) этапа болезни и имеет абсо-
лютно иную психопатологическую подоплеку, неже-
ли на этапе поискового наркотизма. финал (исходное
состояние) болезни в отдельных элементах похож на
отмечаемый в первой группе, но более очерченный,
и его наступление заметно драматичнее и быстрее.
Возврата к опиатам при этом варианте течения не от-
мечается. В токсикологическом смысле его можно
считать патологическим продолжением предыдущего,
но значительно более усиленным.
При третьем варианте наркомании с присоедине-
нием злоупотребления алкоголем, как и при преды-
дущем, алкоголизация начинается уже на фоне име-
ющейся опиатной зависимости. Токсикологический
аспект становления наркомании в целом соответст-
вует предыдущему варианту, однако можно отметить
ряд особенностей. Одна из наиболее заметных из них
заключается в том, что донозологическое злоупотре-
бление алкоголем, как правило, практически полнос-
тью отсутствует. Причиной этого служит изначальная
токсикологическая несостоятельность в отношении
алкоголя. Она проявляется тем, что даже незначитель-
ные дозы принятого алкоголя вызывают выраженное
отравление, продуцируют субъективно неприятные
ощущения, сопровождающиеся в том числе и вегета-
тивной симптоматикой. Изначально у алкоголя отсут-
ствует фактор требуемой эйфории. Данному фактору
давно придается большое значение в попытках понять
патогенетические механизмы химической зависимо-
сти [4]. Вероятно, по причине отсутствия эйфоризи-
рующего компонента вследствие приема алкоголя не
реализуется субъективный позитивный подкрепля-
ющий его эффект. Это происходит при каждом таком
употреблении алкоголя, как правило, обусловленном
какими-либо вынужденно-ситуационными обстоя-
тельствами. Такие больные всегда говорят о том, что
алкоголь им неприятен, что они его «физически не
переносят». На этом фоне при довольно коротком
(1–2 мес) этапе поискового наркотизма быстро фор-
мируется основной (опиатный) интоксикационный
континуум, что является реализацией довольно бы-
стро формирующейся опиатной зависимости.
Преморбид больных данной группы характеризу-
ется классическим набором, характерным для опио-
идной зависимости,— это черты истероформности,
неустойчивости, несколько в меньшей степени возбу-
димости. Практически всегда присутствует акцентуа-
ция характера или расстройство личности, что свиде-
тельствует об определенном уровне и качестве дизон-
тогенеза. Как правило, дизонтогенез сопровождается
теми или иными проявлениями инфантилизма, что
свойственно как расстройству личности, так и органи-
чески обусловленному нарушению индивидуального
развития в детском и подростковом возрасте. Все это
наряду с неблагоприятными средовыми факторами
служит предпосылкой для развития наркотической
зависимости. Однако для описываемого варианта за-
висимости роль средового фактора несколько менее
значима (по сравнению с двумя предыдущими вари-
антами), поскольку преобладают фактор преморбид-
ной личности и, вероятно, несколько иные патоге-
нетические механизмы формирования заболевания.
быстрое становление основного (опиатного) интокси-
кационного континуума, фактически длительное мо-
ноинтоксикационное течение наркомании приводят
к формированию наркомании, отличающейся практи-
чески непрерывным течением и злокачественностью
психопатологического процесса.
Все представленное выше касается токсиколо-
гического аспекта вопроса. Такое токсикологическое
рассмотрение понятно большинству практикующих
наркологов, так или иначе сталкивающихся в сво-
ей работе с необходимостью оказывать помощь тя-
желым наркологическим больным. Что же касается
клинико-психопатологических интерпретаций дан-
ного феномена, то они выглядят несколько сложнее.
Тем не менее именно такие интерпретации позволя-
ют увидеть некоторые важные закономерности, по-
зволяющие понять клиническую сущность наблюда-
емых феноменов и провести их дифференцирован-
ный анализ, необходимый для выработки адекватно-
го лечения.
Итак, в нашем рассмотрении первый вариант от-
ражает, с одной стороны, умеренно прогредиентный
и малопрогредиентный характер наркомании. При
этом, говоря о прогредиентности, мы имеем в виду
основные психопатологические качества наркома-
нической доминанты. В первую очередь речь идет
об уровнях поражения психики (неврозоподобный,
психотический, психоорганический), об основных
психопатологических механизмах реализации этого
стержневого психопатологического синдрома химиче-
ской зависимости — обсессии, автоматизма, стереоти-
пии, имеющих в своем семантическом «расширении»
определение наркоманических. Отражением прогре-
диентности является скорость (быстрота) качествен-
ной смены этих психопатологических проявлений,
отражающая психопатологическую динамику пато-
логического процесса. Данная симптоматика по опре-
делению является психопродуктивной. Для оценки
характера прогредиентности важно также оценивать
скорость нарастания наркоманического дефекта. При
этом следует помнить, что понятие «дефект» и «пси-
хоорганический синдром» не являются тождествен-
л.Н. блАгОВ… ОПИОИДНАЯ зАВИСИМОСТь, ОСлОЖНЕННАЯ АлКОгОлИзМОМ…
45
ными (на что указывали еще немецкие авторы в сере-
дине прошлого столетия), хотя на определенном этапе
патологического процесса они могут соседствовать
и вступать в «психопатологическое взаимодействие».
Характер такого взаимодействия для наркологиче-
ской клиники представляет первостепенный интерес
и позволяет моделировать на психопатологическом
уровне патогенетический аспект химической зависи-
мости в ее динамике.
Таким образом, оценивая характер прогредиент-
ности заболевания, мы имеем возможность судить не
просто о «синдроме зависимости» — в нашем понима-
нии подобное рассмотрение чрезмерно упрощает кли-
ническую проблему и не позволяет формулировать
валидную стратегию лечения химической зависимо-
сти, ограничиваясь лишь неполным, недифференци-
рованным синдромальным вмешательством. Такая
оценка позволяет рассматривать вопрос о коморбид-
ности или ее отсутствии при данной патологической
картине. Как известно, с этим пониманием клини-
ческих вопросов в современной наркологии связано
довольно много путаницы, обусловленной в первую
очередь синдромальным характером понимания па-
тологии. Возможно, это отдельная проблема, нужда-
ющаяся в специальном рассмотрении. Отметим лишь,
что в современной литературе это понятие имеет
значительный аспект спекуляции, бездоказательно-
сти, «вкусовщины» и т.п., поскольку предъявляемая
токсикологическая и психологическая аргументация
не в состоянии конструктивно решить данную про-
блему. Она, повторим еще раз, может быть решена
только с использованием психопатологической аргу-
ментации.
Возвращаясь к рассмотрению вариантов опиатной
зависимости, сочетающейся с алкоголизмом, отметим,
что первый вариант, описанный нами выше, демон-
стрирует малую или умеренную прогредиентность
опийной наркомании. В большей степени при этом
наблюдается «тормозящее» действие алкогольной ин-
токсикации на динамику наркоманической доминан-
ты. Это не позволяет развиться наркомании в ее ма-
нифестном, злокачественном проявлении, поскольку,
вероятно, быстро истощаются некие патогенетически
значимые компоненты развития (возможно, даже на
молекулярном уровне). закономерная смена наркоти-
ка и возвращение к алкогольному паттерну интокси-
кации сопровождается довольно быстрым угасанием
«опиатной» доминанты. Хотя алкоголизм, начина-
ющий здесь закономерно приобретать первенству-
ющее значение, может протекать и по относительно
злокачественному и патогенетически самостоятельно-
му сценарию. При этом, по нашему мнению, есть осно-
вания говорить о той коморбидности, когда конкури-
руют две самостоятельные доминанты — алкогольная
и опиатная. Первый вариант свидетельствует о до-
вольно быстрой «победе» токсической (алкогольной)
психоорганики над эндоформной опиатной составля-
ющей, что сопровождается относительно быстрой ре-
дукцией последней.
В целом описываемый вариант не склонен к мак-
симально злокачественным сценариям. Течение этой
формы алкоголизма затяжное. Психопатология ис-
ходного состояния (если алкоголизация сохраняет
свой затяжной характер или становится массиро-
ванной) здесь характеризуется не столько дефектом,
сколько психоорганическим регрессом (это психопа-
тологическая тенденция, в рамках которой возможны
вариантные отклонения). В очень умеренных прояв-
лениях такой регресс допустимо (хотя все-таки не-
желательно, если иметь в виду не психологические,
а психопатологические приоритеты в понятиях) име-
новать «деградацией личности».
При анализе клинической симптоматики, пред-
ставленной у второй описанной нами группы боль-
ных с сочетанием наркомании и алкоголизма, можно
говорить о более злокачественном течении, имеющем
место, однако, не всегда и не во всех случаях. Тем не
менее злокачественными являются и опиатная за-
висимость, и сформировавшийся на ее почве алко-
голизм, точнее алкомания. Характер наблюдаемых
расстройств свидетельствует при этом о более мед-
ленной, более затяжной трансформации наркомании
в алкоголизм. фактически здесь можно в равной мере
говорить и о коморбидности, и о «едином» наркологи-
ческом заболевании (естественно, наркомании). В тех
случаях, когда речь идет о наркомании (а с психопато-
логических позиций это предпочтительнее), мы под-
разумеваем некий довольно длительный временной
отрезок «чистого алкоголизма» не таковым, а неким
вырождением основной наркоманической (опиатной)
доминанты. В клинической картине при этом почти
всегда присутствует причудливая смесь активной нар-
кологической психопатологической симптоматики,
наркоманического (опийного) дефекта и набирающе-
го силу токсического алкогольного психосиндрома.
Со временем больные становятся апатичными, безраз-
личными, с признаками значительного интеллекту-
ального снижения. Токсикология здесь подтвержда-
ет, по сути, викарный характер алкоголизации. лишь
признаки довольно выраженного регресса личности
(на фоне полинаркотоксикоманической рауш-инток-
сикации) окончательно нивелируют «наркоманиче-
скую» и «алкогольную» составляющие, а это характе-
ризует уже исходную фазу болезни.
Из изложенного очевидны требования к органи-
зации лечения рассмотренной группы больных. По-
скольку речь здесь не идет о банальном алкоголиз-
ме, все те довольно примитивные «терапевтические»
подходы, которые практикуются в настоящее время
и затрагивают симптоматический или, в лучшем слу-
чае, синдромальный аспект терапии, здесь не годятся.
более того, требуется достаточно глубокая дифферен-
циальная диагностика, а не простое обозначение синд-
рома. Психотерапия данной группы больных, если
говорить об ожидаемом ее результате, а не о формаль-
ном подходе к ней, имеет ограниченные показания,
регламентируемые «уровневым» поражением и со-
стоянием микросоциума. Однако при приступообраз-
ном течении заболевания в межприступном периоде
(если он обозначается как ремиссия) такая системная
психотерапия обязательна.
На практике же, к сожалению, часто приходит-
ся сталкиваться с противоположным состоянием как
диагностики, так и лечения тяжелой наркологической
НАРКОлОгИЯ
46
патологии. В случае наметившейся ремиссионной
динамики больного просто выписывают из клиники
и не наблюдают; при наличии же острой симптома-
тики сплошь и рядом, не проводя дифференциальной
и динамической диагностики, больному сразу после
недельной детоксикации рекомендуют всевозможные
методы, способы и разновидности «кодирования»,
«торпед» и тому подобные, не имеющие отношения
к клинике, опираясь лишь на сиюминутное «согла-
сие» больного «сразу и навсегда» избавиться от своего
недуга. И эту, по сути коммерчески подкрепленную,
договоренность врача и больного именуют «стрессо-
вой психотерапией». В действительности, по нашему
убеждению, такое положение представляет собой при-
мер коммерческой эксплуатации болезни как отдель-
ным врачом, так и целым коммерческим предприяти-
ем, и не является лечением зависимости в принципе.
К сожалению, здесь почти всегда отсутствует должное
юридическое сопровождение, и интересы больного, не
получающего адекватного лечения, серьезно ущемля-
ются.
Клинико-психопатологический, психиатриче-
ский подход к проблеме исключает такую ситуацию.
Мы убеждены, что искоренение всех негативных про-
блем в клинической наркологии (в первую очередь
мздоимства и некомпетентности как в организации,
так и в осуществлении лечения наркологических
больных) возможно только при организации высоко-
технологичного подхода к данной патологии во всей
ее совокупности.
Наконец, третий из указанных выше вариантов
заболевания в полной мере демонстрирует психоти-
ческие характеристики основной (опийной) нарко-
доминанты. Алкоголизация здесь имеет отчетливый
викарный характер и не влияет на развитие нарко-
манического процесса. Собственно алкогольная за-
висимость здесь не представлена и не развивается.
Это эссенциальная, в чистом виде наркомания. По-
этому течение ее следует здесь считать наиболее зло-
качественным. Чтобы пройти всю патологическую
эволюцию, болезни требуется значительно больше
времени. Ввиду отсутствия мощного психоорганиче-
ского (интоксикационного) компонента болезнь про-
текает целиком по эндоформному сценарию. Отказ
от алкоголя в пользу наркотиков происходит почти
мгновенно. Поэтому здесь недопустимы все пара-
клинические формы преодоления «алкоголизма»
(особенно «кодирование» и тому подобные неклини-
ческие манипуляции). лечение должно проводиться
по стандартам и требованиям, предъявляемым к ле-
чению наркомании. К сожалению, на сегодня из-за
кризисных явлений в наркологии широкое практи-
ческое внедрение эффективных клинических мето-
дов лечения наркомании затруднено и фактически
не реализуется.
Подводя итог сказанному, следует отметить важ-
ность преодоления механистического стереотипа ток-
сико-психологического синдромального обозначения
наркологической патологии и предлагаемых в связи
с этим формальных терапевтических подходов.
В настоящем сообщении мы стремились дать опи-
сание феноменологии, наблюдаемой в клинике опи-
атной зависимости, осложненной алкоголизмом. Что
касается принятой в научной литературе методологии
изложения материала, то в данном случае мы созна-
тельно отступили от традиционного сопровождения
его необходимой статистикой и цифрами. На наш
взгляд, на сегодняшний день значительно более важ-
ным являются содержательный и смысловой аспекты
представляемого материала, заключающиеся именно
в описании феноменологии. Данное исследование на-
ходится в начальной стадии, а потому накопление до-
стоверной статистики — вопрос времени. Очень важ-
но в этом смысле наличие валидной инфраструктуры,
позволяющей как осуществлять адекватное лечение
больных с рассматриваемой патологией, так и вести
полноценную исследовательскую работу. К сожале-
нию, в настоящее время именно фактическое отсутст-
вие такой инфраструктуры и очевидные трудности ее
создания серьезно тормозят движение к намеченной
цели и мешают достижению максимальной результа-
тивности в работе с больными наркотической зависи-
мостью.
В целом наши исследования, проведенные на
основе описанного выше подхода, позволяют сделать
следующее заключение.
Клиника опиоидной зависимости, осложненная
алкоголизмом, проявляется тремя основными кли-
ническими вариантами, имеющими свои переходные
варианты. факторы преморбида, среды, внутренние
патогенетические динамические механизмы, а также
уровень поражения психики и его динамика опре-
деляют форму наркомании (малопрогредиентную,
умеренно прогредиентную и высокопрогредиент-
ную — злокачественную). Манифестация «алкоголь-
ного этапа» свидетельствует о клинической динамике
и переходе болезни в новое качество, которое, однако,
может быть дифференцированным в зависимости от
внутренних механизмов болезни.
Патогенетическое значение присоединения зло-
употребления алкоголем при опийной наркомании
служит критерием определенной тенденции к затуха-
нию наркоманического процесса и перехода болезни
на психоорганический уровень с возможными исхода-
ми. Наиболее благоприятным исходом является сни-
жение интенсивности интоксикации и общая стабили-
зация состояния с умеренными проявлениями нарко-
манического дефекта и психоорганического синдрома.
Неблагоприятное течение определяется формирова-
нием полинаркотоксикоманического паттерна инто-
ксикации, нарастанием признаков наркоманического
регресса личности и органического механизма реали-
зации наркоманической доминанты.
При наиболее благоприятном течении наркома-
нии, осложненной алкоголизмом, можно говорить
о коморбидности и сочетании наркомании и алкого-
лизма как о параллельных патологических процес-
сах. При наличии признаков злокачественности и тем
более при высокопрогредиентной (злокачествен-
ной) форме наркомании речь идет об одном заболе-
вании — наркомании с викарным злоупотреблением
алкоголем.
Параметры осуществления адекватного лечения
данной категории больных заставляют говорить об
л.Н. блАгОВ… ОПИОИДНАЯ зАВИСИМОСТь, ОСлОЖНЕННАЯ АлКОгОлИзМОМ…
47
особых технологических условиях его организации
с учетом клиники заболевания, что требует ухода от
сложившихся в практике традиционных простых ток-
сико-психологических схем ведения больных. Это
также требует особым образом организованной ин-
фраструктуры, способствующей комплексной тера-
певтической проработке симптоматики, анализиру-
емой на психопатологическом уровне.
л и т е р а т у р а
1. Благов Л.Н., Демина М.В. Опиоидная зависимость и фе-
номен созависимости. Вопросы патогенеза и клиники //
Наркология.— 2005.— № 1.— С. 42–49.
2. Психиатрия / Под ред. Р. шейдера: Пер. с англ.—
М.: Практика, 1998.— 485 с.
3. Благов Л.Н., Демина М.В. Современные проблемы реаби-
литации больных с опиоидной зависимостью // Нарко-
логия.— 2004.— № 10.— С. 52–55.
4. Чернобровкина Т.В., Аркавый И.А. Роль эйфории в кли-
нике и лечении наркологических заболеваний. Клини-
ко-биохимический и социальный аспекты // Проблемы
медико-социальной реабилитации больных в психиат-
рии и наркологии: Тез. докл. Респ. совещ. врачей пси-
хиат ров-наркологов.— М., 1992.— С. 113–122.
Поступила 06.05.2005
opIoId addIctIon coMplIcated WIth alcoholIsM: clInIcal-psychopathologIcal
features and dIagnostIc proBleMs
l.n. Blagov, d.I. Kurgak
s u m m a r y
the problem of opium addiction complicated with alcoholism is featured. escape from a syndrome approach is
shown to allow distinguishing co-morbid states, a single pathological continuum. the authors conclude that
determining the psychological picture of the disease and its dynamics facilitates the adequate therapy.
|