Хирургическая реабилитация больных с колостомами
Проанализированы результаты хирургической реабилитации больных с колостомами. Показано, что предметом хирургической реабилитации пожизненно стомированных пациентов является лечение возникающих осложнений, связанных с колостомой, предмет реабилитации временно стомированных больных − восстановление ки...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2006 |
| Main Authors: | , , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2006
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53105 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Хирургическая реабилитация больных с колостомами / Б.М. Даценко, А.В. Кириллов, С.Д. Подпоринов // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 51-54. — Бібліогр.: 6 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859940119352442880 |
|---|---|
| author | Даценко, Б.М. Кириллов, А.В. Подпоринов, С.Д. |
| author_facet | Даценко, Б.М. Кириллов, А.В. Подпоринов, С.Д. |
| citation_txt | Хирургическая реабилитация больных с колостомами / Б.М. Даценко, А.В. Кириллов, С.Д. Подпоринов // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 51-54. — Бібліогр.: 6 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Проанализированы результаты хирургической реабилитации больных с колостомами. Показано, что предметом хирургической реабилитации пожизненно стомированных пациентов является лечение возникающих осложнений, связанных с колостомой, предмет реабилитации временно стомированных больных − восстановление кишечной непрерывности путем выполнения им реконструктивно−восстановительных операций. Подчеркивается, что только медицинская реабилитация не может решить весь круг проблем больных с колостомами − необходима государственная поддержка в обеспечении их современным стомийным оборудованием.
The outcomes of surgical rehabilitation of colostomy patients are analyzed. The object of surgical rehabilitation in the patients with a life−long stoma was shown to be treatment of the complications associated with the colostomy. The object of rehabilitation of the patients with temporary colostomy is restoration of intestinal continuity by means of reconstructive−restorative surgery. Only medical rehabilitation is emphasized to be able to solve the whole range of the problems in colostomy patients. The state support in supply of the modern stoma equipment is necessary.
|
| first_indexed | 2025-12-07T16:10:45Z |
| format | Article |
| fulltext |
МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2006
ХиРУРгиЯ
Хирургическая реабилитация больных с ко-
лостомами является элементом их общей меди-
ко-социальной реабилитации, медицинскую часть
которой (наряду с хирургической помощью) со-
ставляет комплекс психотерапевтических меро-
приятий, а также предметное обучение пациентов
уходу за стомой с использованием современных
средств. Целью медицинской реабилитации сто-
мированных больных является восстановление
и компенсация с помощью медицинских и других
методов их функциональных возможностей, нару-
шенных вследствие перенесенной операции, завер-
шенной выведением колостомы. Эффективность
комплекса медицинских мероприятий определяет
возможность социальной реабилитации больных,
под которой понимается их реинтеграция в обще-
ство и рациональное трудоустройство. Решение
этих задач возможно лишь при условии гарантиро-
ванного государством обеспечения стомированных
больных, в том числе и современным стомийным
оборудованием, что существенно влияет на ка-
чество их жизни в современных условиях [1, 2].
В Украине до настоящего времени отсутству-
ет государственная система медико-социальной
реабилитации стомированных больных, помощь
которым оказывается в форме хирургического
и психотерапевтического лечения [3–5].
Хирургическая реабилитация больных с ко-
лостомами является сложной клинической про-
блемой, многие аспекты которой окончательно не
решены [1, 6]. Стандартизация показаний к хирур-
гической реабилитации стомированных пациентов
затруднена вследствие ряда объективных причин.
Так, характер и объем хирургической помощи по-
жизненно стомированных пациентов кардиналь-
но отличаются от методов оперативного лечения
больных с временной колостомой. Не меньшее
влияние на выбор способа хирургической реаби-
литации оказывает вид формирования колостом,
которые с этих позиций классифицируются на
двухствольные (петлевые или раздельные), одно-
ствольные (концевые) и пристеночные (чаще —
цекостома). О значимости указанных факторов,
определяющих выбор метода хирургической реа-
билитации больных с колостомами, убедительно
свидетельствуют материалы проведенных нами
клинических исследований.
За пятилетие (2000–2004 гг.) в клинике по по-
воду различного рода заболеваний толстой кишки
было прооперировано около 500 больных, пода-
вляющее большинство которых (463) страдали ко-
лоректальным раком. У 162 человек оперативное
вмешательство было завершено формированием
наружного кишечного свища.
двухствольные колостомы (петлевые или раз-
дельные) были наложены 73 больным (трансвер-
зостомы — 32 и сигмостомы — 41), в том числе
9 больным — в качестве разгрузочного свища выше
первичного межкишечного анастомоза. У 89 боль-
ных операция была завершена формированием
концевой (одноствольной) колостомы после вы-
полнения промежностно-брюшной экстирпации
хирУргическая реабилитация больных
с колостоМаМи
Проф. б. М. дАЦеНКО, А. В. КиРиллОВ, С. д. ПОдПОРиНОВ
surgiCal rehabilitation of Colostomy patients
b. M. datsenKo, a. V. KIrIlloV, s. d. podporInoV
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
Проанализированы результаты хирургической реабилитации больных с колостомами. Показано,
что предметом хирургической реабилитации пожизненно стомированных пациентов является
лечение возникающих осложнений, связанных с колостомой, предмет реабилитации временно
стомированных больных — восстановление кишечной непрерывности путем выполнения им рекон-
структивно-восстановительных операций. Подчеркивается, что только медицинская реабилитация
не может решить весь круг проблем больных с колостомами — необходима государственная под-
держка в обеспечении их современным стомийным оборудованием.
Ключевые слова: больные с колостомами, хирургическая реабилитация.
the outcomes of surgical rehabilitation of colostomy patients are analyzed. the object of surgical
rehabilitation in the patients with a life-long stoma was shown to be treatment of the complications
associated with the colostomy. the object of rehabilitation of the patients with temporary colostomy
is restoration of intestinal continuity by means of reconstructive-restorative surgery. only medical
rehabilitation is emphasized to be able to solve the whole range of the problems in colostomy patients.
the state support in supply of the modern stoma equipment is necessary.
Key words: colostomy patients, surgical rehabilitation.
52
ХиРУРгиЯ
прямой кишки 51 больному и обструктивной ре-
зекции толстой кишки по гартману — 38.
Показанием к оперативному лечению пожиз-
ненно стомированных пациентов служит возник-
новение у них осложнений, чаще всего связанных
с колостомой. более редкими являются другие
поздние осложнения — послеоперационные вен-
тральные грыжи или спаечная непроходимость.
За указанный период (2000–2004 гг.) в клинике
были оперированы 36 больных по поводу ослож-
нений, связанных с постоянными колостомами: по
поводу параколостомической грыжи — 8, пролапса
слизистой через колостому — 4, ретракции коло-
стомы — 5 и стриктуры колостомы — 19 больных.
Рубцовые стриктуры колостомы являются са-
мым частым показанием к хирургической реаби-
литации пожизненно стомированных больных.
из 19 человек этой группы у трех оперативное
вмешательство ограничивалось рассечением рубцо-
вых тканей, стенозирующих просвет стомы. У всех
этих больных возник рецидив стриктуры в течение
первых 6 мес после операции. У 13 больных для
устранения стриктуры колостомы была произве-
дена ее «местная» реконструкция, суть которой
состояла в мобилизации концевого сегмента киш-
ки путем циркулярного иссечения всех рубцовых
тканей и подшивании его после тракции кнаружи
к неизмененной коже.
Отличие примененной нами методики от тради-
ционного способа коррекции стриктуры колостомы
состояло в том, что после поэтапного иссечения
уходящей вглубь рубцовой «трубки» (вначале — на
уровне кожи, затем — апоневроза и, наконец, брю-
шины) выделенный таким образом из сращений
концевой сегмент толстой кишки подтягивается
до уровня кожи и в этом положении вновь фикси-
руется узловыми швами к брюшине и апоневрозу
наружной косой мышцы живота. Края кишки после
отсечения ее концевого «избытка» подшиваются
к коже отдельными швами, формируя плоскую ко-
лостому. используемая нами модификация коррек-
ции стриктуры колостомы исключает главную при-
чину неудач традиционного способа — натяжения
швов, которое приводит к ретракции колостомы,
нагноению раны и рецидиву стриктуры.
У трех больных для устранения стриктуры
была произведена ее реконструкция по описан-
ной модификации с перемещением колостомы на
вышележащий неизмененный участок передней
брюшной стенки. Причиной в одном случае было
сочетание стриктуры с параколостомической гры-
жей, в двух других — короткая «культя» мобили-
зованной из местного доступа кишки, чем исклю-
чалась возможность ее смещения кнаружи через
имеющееся в брюшной стенке отверстие.
Целью хирургической реабилитации временно
стомированных больных является восстановление
кишечной непрерывности путем выполнения ре-
конструктивно-восстановительных операций, по-
зволяющих вернуть больных к обычной жизни.
За тот же период с 2000 по 2004 г. в клинике такого
рода вмешательства были произведены 62 больным,
из которых трем — путем оперативного закрытия
пристеночной колостомы, 23 — двухствольной
и 36 — путем ликвидации концевой колостомы.
для закрытия пристеночной колостомы выпол-
няли окружающую свищ циркулярную резекцию
кишки вместе с окаймляющей кишку полоской
кожи, что удавалось произвести внебрюшинным
доступом у 2 больных. В одном случае возникла
необходимость в циркулярной резекции кишки со
свищом из внутрибрюшного доступа. герметизм
кишечной трубки обеспечивался наложением руч-
ного двухрядного шва.
Восстановление кишечной непрерывности
23 больным с двухствольными колостомами про-
водили в сроки от 2 до 6 мес после первой опера-
ции. У 16 больных вмешательство было выполнено
из местного внутрибрюшного доступа в условиях
общей анестезии. У 10 из них операция ограни-
чилась иссечением свища с окружающей его по-
лоской кожи и подлежащими рубцовыми тканями
и формированием анастомоза на 3/4 по Мельни-
кову. У 6 больных произведена резекция кишки
со стомой с наложением циркуляторного анасто-
моза конец в конец двухрядным швом.
У 7 больных закрытие двухствольной коло-
стомы выполнялось из срединной лапаротомии.
В 2 наблюдениях необходимость такого доступа
была обусловлена наличием у больных клиники
хронической спаечной кишечной непроходимости
на почве механического препятствия в постстомаль-
ном сегменте толстой кишки. Операция состояла
в разделении спаек, после чего производили резек-
цию петли, несущей свищ, восстанавливая непре-
рывность кишки сшиванием ее концов двухрядным
швом. У 5 больных показанием к срединной лапа-
ротомии явилось наличие колоректального рака,
который не был удален при первичной операции,
ограниченной формированием колостомы. При-
чиной этого явилась крайняя тяжесть состояния
пациентов, обусловленная острой кишечной не-
проходимостью опухолевого генеза. При повтор-
ной операции у двух из этих больных был выяв-
лен канцероматоз брюшины, в связи с чем после
ликвидации колостомы им был наложен обходной
анастомоз. У остальных трех человек закрытие ко-
лостомы путем резекции кишки, несущей свищ, со-
четалось с радикальным удалением опухоли.
Наиболее сложными и травматичными являют-
ся реконструктивно-восстановительные вмешатель-
ства по поводу концевых колостом после операции
гартмана или разобщения первичного анастомоза
при его несостоятельности. Обязательной является
предварительная подготовка отключенной кишки
с помощью клизм и пенных аэрозолей. Перед опера-
ций для очистки кишечника используется методика
его ортоградного промывания раствором полиэти-
леноксида или препаратом «Фортранс». Условиями
успеха является обеспечение при операции хоро-
шего кровоснабжения сшиваемых концов кишки
и отсутствие натяжения их в зоне анастомоза.
Производится срединная лапаротомия под
интубационным наркозом. Вначале выделяется
б. М. дАЦеНКО… ХиРУРгиЧеСКАЯ РеАбилиТАЦиЯ бОльНыХ С КОлОСТОМАМи
культя прямой или сигмовидной кишки, затем ис-
секается колостома и выполняется (при наличии
диастаза между концами толстой кишки) мобили-
зация левых отделов ободочной кишки. Низведе-
ние мобилизованого сегмента толстой кишки по-
зволяет сформировать анастомоз без натяжения.
У 16 из 36 больных с концевой колостомой вы-
деленная культя сигмовидной кишки имела до-
статочную длину, что позволило анастомозировать
ее с концом отсеченного от стомы приводящего
сегмента толстой кишки без ее предварительной
мобилизации. Остальным 20 больным, у которых
был обнаружен значительный диастаз между мо-
билизованными концами толстой кишки, произ-
ведена мобилизация левых отделов ободочной
кишки, низведение которых позволило сформи-
ровать анастомоз без натяжения тканей.
Трудности оперативно-технического плана воз-
растают, если восстановление кишечной непре-
рывности приходится выполнять после обширных
резекций ободочной кишки, особенно в сочетании
с короткой культей прямой кишки. Трудности так-
же возникают в случаях, когда первая операция
осложнялась гнойно-воспалительным процессом
в малом тазу с последующим формированием руб-
цово-спаечного конгломерата из культи кишки,
мочеточников, влагалища и мочевого пузыря.
При выполнении восстановительных операций
по ликвидации концевой колостомы у 9 больных
была обнаружена крайне короткая культя прямой
кишки, локализующаяся в промежности ниже
брюшины тазового дна. В этих случаях формиро-
вание колоректального анастомоза ручным швом
крайне сложно. Поэтому у 5 больных соединение
выделенной короткой культи прямой кишки с низ-
веденной ободочной произведено циркулярным
степлерным швом с помощью сшивающих аппа-
ратов одноразового использования фирмы «ethi-
kon» или «auto-suture». Осложнений не было,
однако высокая стоимость степлерного анасто-
моза препятствует широкому внедрению метода
в клиническую хирургию.
У 4 больных для восстановления непрерыв-
ности толстой кишки использован разработанный
нами инвагинационный способ формирования ко-
лоректального анастомоза. его начальный этап со-
стоит в том (рис. 1), что на «основание» предва-
рительно мобилизованной культи прямой кишки,
чаще всего — в зоне прикрепления к ней леваторов
тазового дна, накладываем 4 лигатуры-держалки.
Подтягивая ими культю прямой кишки, отсекаем
ее рубцово измененную «верхушку» и на обра-
зовавшийся благодаря этому циркулярный край
кишки накладываем обвивной кетгутовый шов.
После этого со стороны промежности через куль-
тю прямой кишки проводим толстый (1,3–1,4 см)
зонд и вводим его на глубину 12–15 см в при-
водящий сегмент толстой кишки, отсеченный от
колостомы. Зонд фиксируем в этом положении
лигатурой, наложенной на кишку, отступя от ее
края на 0,3–0,4 см. Выше лигатуры, отступя от
нее на 1,3–1,5 см, на кишку накладываются 4 шва-
держалки, соответственно 4 лигатурам, аналогич-
но наложенным ранее на культю прямой кишки.
Вторым (промежуточным) этапом операции
является низведение ободочной кишки в культю
прямой кишки путем подтягивания зонда книзу.
Приводящая кишка низводится в культю прямой
настолько, чтобы лигатура, наложенная на край
ободочной кишки, погрузилась в просвет прямой.
Таким образом, длина отрезка ободочной кишки,
погруженного в культю прямой, составляет около
1 см (рис. 2). После этого затягивают обвивной
кетгутовый шов, фиксируя низведенную кишку
в культе прямой.
Завершающим этапом операции являются ин-
вагинация культи прямой кишки вместе с фиксиро-
ванным в ней концом ободочной кишки в просвет
анального канала путем повторного подтягивания
зонда и фиксация его в этом положении путем свя-
зывания 4 лигатур, провизорно наложенных как
на культю прямой кишки, так и на сигму (рис. 3).
Преимуществом предложенного способа фор-
мирования колоректального анастомоза является
то, что он не требует применения ручного шва,
который трудно выполним в промежностной ране
при короткой культе прямой кишки.
Рис. 1. Начальный этап формирования низкого
сигморектального анастомоза:
1 — отсеченный от колостомы «приводящий» конец
толстой кишки (сигмы или ободочной) с провизорно
наложенными на него швами-держалками; 2 — зонд;
3 — лигатура, фиксирующая зонд; 4 — кисетный шов;
5 — культя прямой кишки; 6 — лигатуры-держалки,
наложенные на культю прямой кишки; 7 — леваторы;
8 — параректальная клетчатка.
1
2
3
4
5
8
6
7
54
ХиРУРгиЯ
Представленные материалы свидетельствуют
о перспективности этого направления, особенно
при его сочетании с психотерапевтическим воз-
действием. К сожалению, только медицинская
реабилитация не в состоянии решить весь круг
проблем больных с колостомами; необходима го-
сударственная поддержка в обеспечении их совре-
менным стомийным оборудованием.
В целом опыт клиники по хирургической ре-
абилитации стомированных больных позволяет
сделать следующие выводы.
Хирургическая реабилитация больных с ко-
лостомами представляет собой элемент их общей
медико-социальной реабилитации, медицинская
часть которой включает комплекс психотерапев-
тических мероприятий, а также предметное обуче-
ние пациентов уходу за стомой с использованием
современных средств.
Предметом хирургической реабилитации по-
жизненно стомированных пациентов является ле-
чение возникающих осложнений, чаще всего свя-
занных со колостомой.
Предметом хирургической реабилитации вре-
менно стомированных больных является восстанов-
ление кишечной непрерывности путем выполнения
им реконструктивно-восстановительных операций,
позволяющих вернуть больных к обычной жизни.
Только медицинская реабилитация не мо-
жет решить весь круг проблем больных с коло-
стомами, необходима государственная поддержка
в обеспечении их современным стомийным обо-
рудованием.
Рис. 2. Промежуточный этап формирования низкого
сигморектального анастомоза:
1 — сигмовидная кишка; 2 — кисетный шов; 3 — культя
прямой кишки; 4 — лигатура, фиксирующий зонд
1
2
3
4
Рис. 3. Завершающий этап формирования низкого
сигморектального анастомоза:
1 — инвагинированная стенка культи прямой кишки;
2 — затянутый кисетный шов; 3 — просвет культи
прямой кишки; 4 — лигатура, фиксирующая зонд
1
2
3
4
л и т е р а т у р а
1. Воробей А. В., Гришин И. Н. Реабилитация сто-
мированных больных.— Минск, «белар. навука»,
2003.— 190 с.
2. Szczepkowski Marek. Помощь стомированным больным
в мире и в Польше // болезни толстого кишечника:
IV Республиканская конференция по проктоло-
гии.— Минск: бгУ, 2001.— С. 261–264.
3. Блинов Н. Н., Гулкова В. А. Роль психоонкологии
в лечении онкологических больных // Вопросы
онкологии.— 1996.— №5.— С. 86–89.
4. Воробьев Г. И., Царьков П. В. Кишечные стомы.— М.:
МНПи, 2001.— 90 с.
5. Жуковец Л. Г., Кохнюк В. Т. Применение психотера-
пии у больных раком прямой кишки // Проблемы ре-
абилитации проктологических больных: Материалы
3-й междун. конф.— Минск, 1998.— С. 125–126.
6. Стойко Ю. М., Коновалов С. В., Синенченко Г. И. Резуль-
таты реконструктивных операций при стриктурах
колостомы // Колопроктология.— 2004.— № 4 (10).—
С. 46–48.
Поступила 18.01.2006
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53105 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T16:10:45Z |
| publishDate | 2006 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Даценко, Б.М. Кириллов, А.В. Подпоринов, С.Д. 2014-01-16T20:15:24Z 2014-01-16T20:15:24Z 2006 Хирургическая реабилитация больных с колостомами / Б.М. Даценко, А.В. Кириллов, С.Д. Подпоринов // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 51-54. — Бібліогр.: 6 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53105 Проанализированы результаты хирургической реабилитации больных с колостомами. Показано, что предметом хирургической реабилитации пожизненно стомированных пациентов является лечение возникающих осложнений, связанных с колостомой, предмет реабилитации временно стомированных больных − восстановление кишечной непрерывности путем выполнения им реконструктивно−восстановительных операций. Подчеркивается, что только медицинская реабилитация не может решить весь круг проблем больных с колостомами − необходима государственная поддержка в обеспечении их современным стомийным оборудованием. The outcomes of surgical rehabilitation of colostomy patients are analyzed. The object of surgical rehabilitation in the patients with a life−long stoma was shown to be treatment of the complications associated with the colostomy. The object of rehabilitation of the patients with temporary colostomy is restoration of intestinal continuity by means of reconstructive−restorative surgery. Only medical rehabilitation is emphasized to be able to solve the whole range of the problems in colostomy patients. The state support in supply of the modern stoma equipment is necessary. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Хирургия Хирургическая реабилитация больных с колостомами Surgical rehabilitation of colostomy patients Article published earlier |
| spellingShingle | Хирургическая реабилитация больных с колостомами Даценко, Б.М. Кириллов, А.В. Подпоринов, С.Д. Хирургия |
| title | Хирургическая реабилитация больных с колостомами |
| title_alt | Surgical rehabilitation of colostomy patients |
| title_full | Хирургическая реабилитация больных с колостомами |
| title_fullStr | Хирургическая реабилитация больных с колостомами |
| title_full_unstemmed | Хирургическая реабилитация больных с колостомами |
| title_short | Хирургическая реабилитация больных с колостомами |
| title_sort | хирургическая реабилитация больных с колостомами |
| topic | Хирургия |
| topic_facet | Хирургия |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53105 |
| work_keys_str_mv | AT dacenkobm hirurgičeskaâreabilitaciâbolʹnyhskolostomami AT kirillovav hirurgičeskaâreabilitaciâbolʹnyhskolostomami AT podporinovsd hirurgičeskaâreabilitaciâbolʹnyhskolostomami AT dacenkobm surgicalrehabilitationofcolostomypatients AT kirillovav surgicalrehabilitationofcolostomypatients AT podporinovsd surgicalrehabilitationofcolostomypatients |