Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости

Представлен обзор данных литературы, отражающих современные взгляды на различные методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости у взрослых. Детально описаны их преимущества и недостатки. Review of the literature data representing the current opinions on various methods of aseptic f...

Full description

Saved in:

Bibliographic Details
Published in:	Международный медицинский журнал
Date:	2006
Main Author:	Вишняков, А.Е.
Format:	Article
Language:	Russian
Published:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2006
Subjects:	Лучевая диагностика
Online Access:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53116
Tags:	Add Tag No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:	Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости / А.Е. Вишняков // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 107-111. — Бібліогр.: 20 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53116
record_format	dspace
spelling	Вишняков, А.Е. 2014-01-16T20:52:20Z 2014-01-16T20:52:20Z 2006 Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости / А.Е. Вишняков // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 107-111. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53116 Представлен обзор данных литературы, отражающих современные взгляды на различные методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости у взрослых. Детально описаны их преимущества и недостатки. Review of the literature data representing the current opinions on various methods of aseptic femur necrosis diagnosis in adults are reported. Their advantages and disadvantages are described in detail. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Лучевая диагностика Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости Current opinions on radiation diagnosis of the femur head aseptic necrosis Article published earlier
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
title	Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости
spellingShingle	Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости Вишняков, А.Е. Лучевая диагностика
title_short	Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости
title_full	Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости
title_fullStr	Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости
title_full_unstemmed	Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости
title_sort	современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости
author	Вишняков, А.Е.
author_facet	Вишняков, А.Е.
topic	Лучевая диагностика
topic_facet	Лучевая диагностика
publishDate	2006
language	Russian
container_title	Международный медицинский журнал
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
format	Article
title_alt	Current opinions on radiation diagnosis of the femur head aseptic necrosis
description	Представлен обзор данных литературы, отражающих современные взгляды на различные методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости у взрослых. Детально описаны их преимущества и недостатки. Review of the literature data representing the current opinions on various methods of aseptic femur necrosis diagnosis in adults are reported. Their advantages and disadvantages are described in detail.
issn	2308-5274
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53116
citation_txt	Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости / А.Е. Вишняков // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 107-111. — Бібліогр.: 20 назв. — рос.
work_keys_str_mv	AT višnâkovae sovremennyevzglâdynalučevyemetodydiagnostikiaseptičeskogonekrozagolovkibedrennoikosti AT višnâkovae currentopinionsonradiationdiagnosisofthefemurheadasepticnecrosis
first_indexed	2025-11-25T11:23:18Z
last_indexed	2025-11-25T11:23:18Z
_version_	1850513669978324992
fulltext	МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2006 лУЧеВАЯ диАгНОСТиКА Асептический некроз головки бедренной кости (АНгбК) представляет собой тяжелое дегенера- тивно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава (ТбС). Увеличение частоты заболевания, являющегося нередко главной причиной дефор- мирующего коксартроза, прогрессирующее его течение, приводящее к инвалидности, преимуще- ственное поражение лиц наиболее трудоспособ- ного возраста (20–50 лет), частая двухсторонняя локализация патологического процесса стали при- чиной заметного возрастания интереса к АНгбК в последние годы [1]. Недостаточность сведений об этиологии и па- тогенезе, трудность ранней диагностики заболева- ния осложняют организацию и проведение про- филактических мероприятий, обусловливают не- достаточную эффективность лечения. Как свиде- тельствует клинический опыт, результаты лечения асептического некроза головки бедренной кости намного лучше при его ранней диагностике, и по- тому разработка новых методов верификации этой патологии очень актуальна. На сегодняшний день самым распространенным методом диагностики АНгбК остается рентгеновский. Однако на ранних стадиях заболевания рентгенологические признаки патологии могут еще отсутствовать [2]. Началь- ными симптомами АНгбК следует считать повы- шение рентгенопрозрачности и разрежение тра- бекулярной костной структуры субхондрального отдела суставной поверхности кости с формирова- нием линейной зоны просветления костной ткани, которая идет параллельно суставной поверхности головки, повторяя ее контуры (симптом «полуме- сяца», или «серпа»). другими ранними симпто- мами АНгбК могут быть участок кистовидного просветления костной ткани или множествен- ные мелкие кисты, чередующиеся с небольшими зонами уплотнения костной ткани округлой или линейной формы, как и в первом случае, рас- положенными субхондрально [3]. В этой стадии заболевания бедренная головка сохраняет свою округлую, шаровидную форму, четкие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели. В следующей стадии АНгбК из-за рассасы- вания омертвевшего участка кости происходит ослабление прочности костных трабекул, и сустав- ная поверхность бедренной головки над областью некроза продавливается внутрь с образованием де- прессионного перелома. На рентгенограмме ТбС в этой стадии четко визуализируются некротиче- ский участок кости и зона сохранившейся здоро- вой костной ткани. Участок некроза определяется в виде округлой, овальной или неправильной фор- мы плотной секвестроподобной тени, локализую- щейся в верхнемедиальном или верхнелатеральном отделах бедренной головки. Очаг некроза окружен линейной зоной просветления. За ней идет участок остеосклероза, являющегося компенсаторной ре- акцией кости, отграничивающей зону поражения от здоровой кости (рис. 1).* Суставная щель на этой стадии заболевания расширена в наиболь- шей степени над областью некроза. головка бедра теряет правильные округлые очертания, в целом деформируется, верхний отдел суставной поверх- ности уплощается [3, 4]. В дальнейшем, по мере усиления рассасыва- ния некротизированной костной ткани, начинают нарастать репаративные процессы со стороны здо- ровой костной ткани. Рентгенологические изме- совреМенные взгляды на лУчевые Методы диагностики асеПтического некроза головки бедренной кости А. е. ВиШНЯКОВ Current opinions on radiation diagnosis of the femur head aseptiC neCrosis a. e. VIshnIaKoV Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М. И. Ситенко АМН Украины, Харьков, Украина Представлен обзор данных литературы, отражающих современные взгляды на различные методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости у взрослых. детально описаны их преимущества и недостатки. Ключевые слова: асептический некроз, головка бедренной кости, лучевая диагностика. review of the literature data representing the current opinions on various methods of aseptic femur necrosis diagnosis in adults are reported. their advantages and disadvantages are described in detail. Key words: aseptic necrosis, femur head, radiodiagnosis. * Описанная рентгенологическая картина иллюстрируется нашим собственным снимком, так же как и приведенные ниже томограмма и эхограммы. 108 лУЧеВАЯ диАгНОСТиКА нения этой стадии характеризуются появлением вторичного деформирующего артроза ТбС в виде формирования остеофитов на краях суставных поверхностей головки бедра, нарастанием остео- склеротических изменений в ней и вертлужной впадине, сужением суставной щели на всем про- тяжении, выраженных деформационных измене- ний костей, подвывиха бедренной кости кверху и кнаружи или кнутри с формированием протру- зии вертлужной впадины [5]. единого мнения о стадиях течения АНгбК нет, что отрицательно влияет на все аспекты ре- шения данной проблемы. Существует множество классификаций заболевания с выделением от 3 до 6 стадий развития процесса. Наиболее соответст- вует требованиям клиники классификация с выде- лением четырех стадий заболевания, разработанная в институте патологии позвоночника и суставов им. проф. М. и. Ситенко АМНУ [6]. Первая стадия — стадия начальных явле- ний — клинически характеризуется периодически возникающими после нагрузки иррадиирующими болями в ТбС. движения в ТбС сохранены. Рент- генологически контуры головки бедра сохранены, суставная щель обычной высоты, имеются очаги остеопороза и остеосклероза, возможно выявле- ние тонкой субхондральной линии просветления (симптом «яичной скорлупы»). Вторая стадия — стадия импрессионного пе- релома, который сопровождается интенсивными болями, не исчезающими даже в покое. Характер- ны иррадиация болей в коленный сустав и атро- фия мышц бедра. Наступают резкое ограничение ротационных движений, ограничение отведения. Рентгенологически наблюдаются нарушение кон- тура головки бедра в виде уплощения или ступе- необразной деформации в ее наиболее нагружае- мой верхненаружной части за счет импрессии не- кротического очага, вокруг которого расположена зона остеолиза и реактивного склероза. Суставная щель неравномерно расширена, вертлужная впа- дина остается интактной. Третья стадия — стадия вторичного артроза — характеризуется вовлечением в патологический процесс вертлужной впадины. Клинически отме- чаются значительные боли постоянного характера со снижением интенсивности лишь в покое. дви- жения в ТбС ограничены в трех плоскостях. По- являются сгибательно-приводящие контрактуры в пределах 10–15 и, как следствие, функциональ- ное укорочение конечности, нарушение походки, атрофия мышц. Рентгенологически можно отме- тить костные разрастания по краям вертлужной впадины, неравномерное сужение суставной щели. Контуры головки резко изменены, имеются кост- ные разрастания. Очаг некроза, захватывающий до 1/2 и более головки, определяется отчетливо, по окружности его наблюдается широкая зона осте- олиза и склероза. Четвертая стадия — стадия исхода — харак- теризуется постоянными болями в области ТбС и часто в пояснично-крестцовом отделе позво- ночника. Атрофия мышц бедра достигает 5–8 см, ротационные движения отсутствуют, движения в сагиттальной плоскости резко ограничены. Зна- чительно нарушает походку выраженная сгибатель- но-приводящая контрактура. из-за болей пациенты вынуждены пользоваться тростью или палочкой. Рентгенологическая картина соответствует за- пущенной стадии деформирующего коксартроза. Определяется значительная деформация вертлуж- ной впадины с грубыми краевыми разрастаниями. Суставная щель резко сужена, головка бедра сед- ловидно деформирована, с краевыми разрастания- ми, часто находится в положении подвывиха. Очаг некроза дифференцируется хуже, фрагментирован, склерозирован, ширина окружающих его зон осте- олиза и склероза уменьшена, эти зоны пятнисты и неравномерны [6]. В определении костных изменений, незамет- ных на стандартной рентгенограмме, может быть полезной компьютерная томография [7]. С ее помощью можно выявить очаг некроза в головке бедра и уточнить его локализацию тогда, когда на рентгенограмме видны лишь косвенные признаки АНгбК. Кисты, четко визуализируемые в среднем и нижнем отделах головки бедра, свидетельствуют Рис. 1. Рентгенограмма больного с АНгбК. Суставная щель неравномерно сужена, контур головки бедренной кости резко изменен, определяются краевые костные разрастания. Очаг некроза дифференцируется отчетливо, окружен зоной остеолиза и склероза А. е. ВиШНЯКОВ. СОВРеМеННые ВЗглЯды НА лУЧеВые МеТОды диАгНОСТиКи... о глубоких трофических изменениях в головке уже на ранней стадии заболевания, и эти изменения предшествуют развитию очага некроза в наиболее нагружаемом отделе [8]. Наиболее эффективным и специфическим не- инвазивным методом четкого определения стадии патологического процесса следует считать магни- торезонансную томографию (МРТ), которая имеет высокую чувствительность для определения ран- него ишемического некроза при отсутствии оши- бочно негативных результатов. Чувствительность МРТ достигает 80–100 %, что обеспечивает наибо- лее высокую возможность прогноза [9]. Проведе- ние МРТ целесообразно, когда клинически при- сутствует болевой синдром, а рентгенологически изменения отсутствуют. При применении МРТ на ранних стадиях АНгбК визуализируются сигналы низкой интенсивности в медиальной части голов- ки бедренной кости, особенно в субхондральной зоне. использование МРТ позволяет отказаться от инвазивной диагностики, однако при отсутствии клинических и рентгенологических данных требу- ются дополнительное обследование, правильная интерпретация полученных данных и осторожный подход к лечению [10]. Важное значение для ранней диагностики по- ражений костей, в том числе и ТбС, имеют радио- нуклидные методы. Широко известные и с успе- хом применяемые свыше 20 лет долгоживущие радионуклиды в последние годы были заменены более современными маложивущими радиофарм- препаратами (РФП), такими как 99ттс дифосфо- ната. Оказалось, что меченые фосфатные соеди- нения наиболее информативны для диагностики патологии костей. Это утверждение основыва- ется на остеотропности РФП и их способности концентрироваться в структурах с нарушенным костным метаболизмом, а внедрение новых вы- сокочувствительных приборов — гамма-камеры с компьютером, эмиссионного компьютерного то- мографа — способствовало существенному улуч- шению диагностики АНгбК [11]. Аваскулярный участок в проксимальном эпи- физе бедренной кости при АНгбК (так называе- мая зона ишемии) на сцинтиграммах обнаружива- ется снижением накопления РФП в зоне некроза с первых недель заболевания, то есть с момента появления первых клинических симптомов. Сцин- тиграфический показатель сохраняется на про- тяжении 3–4 мес, и чем больше зона отсутствия фиксации изотопа в головке бедренной кости, тем выше степень ее поражения патологическим про- цессом [12]. Сравнительный анализ сцинтигра- фического и рентгенологического исследования показал, что определение зоны со сниженной ак- тивностью в проекции ТбС соответствует стадии субхондрального некроза головки. Стадия фраг- ментации изменяет сцинтиграфическую картину и в ней уже отмечается снижение захвата костной тканью РФП. На следующей стадии, когда на смену фрагментации приходят процессы регене- рации с элементами усиленного преобразования кости и восстановлением кровообращения, на сцинтиграммах отмечается повышенное накопле- ние РФП, что позволяет судить о восстановлении жизнеспособности некротизированных участков кости. Установлено также, что если восстановле- ние объема поглощения изотопов в пораженном участке головки бедренной кости затягивается более чем на 6 мес или имеет место неравномер- ное их накопление, то это следует расценивать как показатель неблагоприятного течения аваску- лярного некроза. Однако рассматриваемый метод имеет огра- ничения в применении, связанные, во-первых, с его неспецифичностью. исключение составляют случаи, когда внутри зоны повышенного захвата визуализируется зона пониженного захвата изо- топов — «холодного в горячем», но подобный симптом встречается достаточно редко. Во-вторых, суждение о повышенном захвате технеция-99 воз- можно только при сравнении со здоровым бедром, однако учитывая возможную билатеральность про- цесса (в 50–90 %), нельзя исключить неадекват- ную интерпретацию полученных результатов [13]. Только сопоставление данных клинико-рентгено- логического и сцинтиграфического исследований дает возможность определить степень активности асептического некроза и подойти к разработке кри- териев диагностики. Возможности компьютерной обработки полученных остеосцинтиграмм позво- лили объективизировать результаты проведенных исследований и использовать для оценки степени активности патологического процесса количествен- ную величину накопления РФП [14]. диагностическую ценность имеет лечебно- диагностическая пункция с измерением внутри- костного давления [15]. Применение этого метода у пациентов с болевым синдромом при диспла- стическом коксартрозе, АНгбК и посттравмати- ческой остеодистрофии нижней конечности ука- зывает на существенное расхождение значений внутрикостного давления при дистрофических процессах в метаэпифизарной зоне в зависимо- сти от этиологического фактора: снижение ниже нормы (40–60 мм рт. ст.) при диспластическом коксартрозе и увеличение — при деструктивных процессах в костной ткани. Кроме абсолютных ве- личин внутрикостного давления, некоторые авто- ры учитывают наличие или отсутствие пульсовых колебаний, респираторных колебаний, волн герин- га — Траубе — Мейера, синхронных с изменением системного артериального давления [16]. КТ и МРТ на сегодняшний день являются наиболее эффективными методами диагностики ранних стадий АНгбК, обеспечивая практически всю полноту диагностической информации. Но вы- сокая стоимость МРТ, относительно малое коли- чество магниторезонансных томографов, а иногда и наличие противопоказаний к проведению этого исследования не позволяют считать МРТ методом выбора при поиске повреждений костно-мышечной 110 лУЧеВАЯ диАгНОСТиКА системы. Вместе с традиционным рентгенологиче- ским исследованием в большинстве медицинских учреждений все шире начали применяться такой высокоинформативный метод диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗи). благодаря новым ультразвуковым приборам, в которых используются все достижения совре- менных компьютерных технологий, УЗи стано- вится самым подходящим методом для доступной, быстрой и информативной диагностики измене- ний в суставах [17]. С помощью нового поколе- ния широкополосных высокочастотных датчиков обеспечивается высочайшее точечное разрешение на диагностических изображениях соединитель- ной ткани. Получаемые с помощью ультразвука изображения связок, сухожилий, хрящевой тка- ни сопоставимы с анатомическими препаратами. С другой стороны, современные допплеровские методики обеспечивают возможность оценки со- судистой реакции в зоне обнаруженных измене- ний и позволяют вести мониторинг лечения [18]. Все это объясняет повышенный интерес к УЗи в ортопедии. добавление эхографического иссле- дования к рентгеновскому скринингу существен- но повысило чувствительность лучевой диагно- стики [19]. По данным ряда авторов [19, 20], структурные изменения, выявленные при компьютерной рент- геновской томографии, полностью подтвердили полученные ранее рентгенологические и соно- графические признаки АНгбК и, кроме того, по- зволили уточнить форму, размеры и локализацию участка ишемического костного инфаркта. Это дает основание изучить и уточнить нераскрытые до настоящего времени возможности ультрасоногра- фической диагностики патологических изменений в тазобедренном суставе при АНгбК (рис. 2–4). Кроме выявления локальных изменений в голов- ке бедренной кости при АНгбК, важное значение может иметь исследование показателей функцио- нальных систем организма, которые в той или иной степени принимают участие в нарушении метаболизма костной ткани и расстройствах фи- зиологического остеогенеза. Таким образом, разработка эффективного ме- тода ранней диагностики АНгбК требует ис- следования разных аспектов формирования этой патологии с применением современных методов, базирующихся на разных физических и химиче- ских принципах. Результатом таких исследований должны стать разработка и внедрение в клиниче- скую практику комплексного метода или алгорит- ма ранней диагностики АНгбК. л и т е р а т у р а 1. Корж Н. А., Котульский И. В., Филиппенко В. А. Про- блемы патогенеза асептического некроза головки бе- дренной кости // Журн. АМН України.— 1999.— Т. 5, № 4.— С. 700–713. 2. Нирнберг Дж., Идельман М., Штейн Х. идиопа- тический аваскулярный некроз головки бедра // Рис. 2. Компьютерная томограмма больного с АНгбК. Определяется деформация головки бедра в передних отделах с наличием дефектов в передневерхнем квадранте с нечеткими контурами. Асептичский некроз виден в виде высокоплотного фрагмента Рис. 3. Поперечная эхограмма ТбС больного с АНгбК. Слева — головка уплощена, контур неровный, преры- вистый, суставная щель неравномерна по ширине, неоднородность структуры гиалинового хряща Рис. 4. Продольная эхограмма ТбС больного с АНгбК. Слева — деформация шейки бедренной кости, расши- рение полости сустава, утолщение синовиальной оболочки А. е. ВиШНЯКОВ. СОВРеМеННые ВЗглЯды НА лУЧеВые МеТОды диАгНОСТиКи... Междунар. мед. журн.— 1998.— № 2.— С. 179–182. 3. Ficat P. Idiopathic bone necrosis of the femoral head, early diagnosis and treatment // J. bone Joint surg.— 1985.— Р. 370–373. 4. Ninomiya S. an epidemiological surrey at idiophatic avascular necrosis of the femoral head in Japan. an- nual report of Japanose Investigation committle for Intrastible disease.— tokyo: Ministry of health and welfare, 1989.— 290 p. 5. Steinberg M. E., Hayken J. D., Steinberg R. D. a quant- itative system for staging avascular necrosis // J. bone Joint surg.— 1995.— Vol. 77В.— p. 34. 6. Кулиш Н. И., Филиппенко В. А. О классификации идиопатического асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травматол., проте- зир.— 1986.— № 3.— С. 30–33. 7. Дедушкин В. С., Бажанов Е. А., Тихилов Р. М. Ко- личественная и качественная оценка комьютерно- томографических признаков асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травматол., протезир.— 1991.— № 3.— С. 22–26. 8. Миллер Б. С., Думановская Л. Э., Журавлев А. В. О ком- пьютерной томографии в диагностике ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травматол., протезир.— 1993.— № 3.— С. 42–45. 9. Тюнин Л. А., Неронов Ю. И., Рохлин Г. Д. Прижиз- ненная неинвазивная оценка плотности губчатого вещества кости с помощью магниторезонансной томографии // Морфология.— 1995.— Т. 108, № 1.— С. 79–82. 10. Динулеску Й., Джиурия М., Бадила А. Современные проблемы диагностики и лечения аваскулярного некроза головки бедра // Травматол. и ортопед. России.— 2002.— № 1.— С. 31–36. 11. Masuda T. computed tomography and bone scintiogra- phy in avascular necrosis of the femoral head //Monthly book of orthopedic.— 1988.— № 8.— Р. 47–50. 12. Mitchell D. G., Rao V. M., Dalinka M. K. femoral head avascular necrosis: corellation of Mr imaging, radiographic staging, radionuclide imaging and clinical findings // radiology.— 1987.— Vol. 162.— p. 709–715. 13. Свешников А. А., Самчуков М. С. Ранняя диагностика дегенеративно-дистрофических изменений в тазо- бедренном суставе радионуклидными методами // Ортопед., травматол., протезир.— 1988.— № 10.— С. 70–73. 14. Mont M. A., Hungerford D. S. non traumatic avas- cular necrosis of the femoral head // J. bone Joint surg.— 1995.— Vol. 77a.— p. 459–474. 15. Литвинов А. А. Особенности внутрикостного крово- обращения при хирургическом лечении медиальных переломов шейки бедренной кости у взрослых: Ав- тореф. дис. … канд. мед. наук.— Рязань, 2002.— 24 с. 16. Назаров Е. А., Селезнев А. В. Внутрикостное кровя- ное давление // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова.— 2003.— № 1.— С. 91–93. 17. Абдуллаев Р. Я., Пономаренко С. А. Новые аспекты диагностики стеноза позвоночного канала // Между- нар. мед. журн.— 2005.— № 3.— С. 106–109. 18. Зубарев А. В. Ультразвуковая диагностика.— М.: Стром, 2003.— 142 с. 19. Веснин А. Г., Семенов И. И. Атлас лучевой диагно- стики опухолей опорно-двигательного аппарата.— М.: бионом, 2003.— 127 с. 20. К вопросу о ранней диагностике асептического не- кроза головоки бедра у взрослых / В. д. Макушин, В. А. Сафонов, и. М. данилович, Ю. л. Митина // гений ортопедии.— 2003.— № 1.— С. 125–129. Поступила 09.02.2006

Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости

Institution

Similar Items