Нестероидная гастропатия
Представлены современные сведения о патогенетических аспектах нестероидной гастропатии, а также о диагностике и лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемыми с нестероидными противовоспалительными препаратами. Up−to−date information about the pathological aspects of non...
Збережено в:
| Опубліковано в: : | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Дата: | 2006 |
| Автор: | |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Російська |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2006
|
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53192 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Нестероидная гастропатия / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 3. — С. 58-64. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859741828984602624 |
|---|---|
| author | Васильев, Ю.В. |
| author_facet | Васильев, Ю.В. |
| citation_txt | Нестероидная гастропатия / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 3. — С. 58-64. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Представлены современные сведения о патогенетических аспектах нестероидной гастропатии, а также о диагностике и лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемыми с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Up−to−date information about the pathological aspects of non−steroid gastropathy as well as diagnosis and treatment of the patients with gastric and duodenal ulcer associated with non−steroid anti−inflammatory drugs are presented.
|
| first_indexed | 2025-12-01T18:57:42Z |
| format | Article |
| fulltext |
58 МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 3’2006
В настоящее время в практике лечения боль-
ных, страдающих различными заболеваниями
(костно-мышечной системы и соединительной
ткани, преимущественно при так называемых
«ревматических» заболеваниях, остеохондрозе,
остеоартрите, анкилозирующем спондилите, по-
дагре и др.) широко применяются нестероидные
противоспалительные препараты (НПВП).
Один из этих препаратов — аспирин (ацетил-
салициловая кислота) широко используется для
снижения температуры тела и улучшения обще-
го состояния больных при многих заболеваниях;
с профилактическими целями аспирин применя-
ют при ишемической болезни сердца. известны
другие положительные качества аспирина, оправ-
дывающие его применение в лечении больных.
В частности, известно, что даже нерегулярный
прием аспирина [1] снижает на 90 % частоту рака
пищевода, ассоциируемого с воздействием раз-
личных химических веществ. Систематический
прием аспирина в дозах, обычно рекомендуемых
больным для профилактики сердечно-сосудистых
заболеваний, уменьшает риск развития рака тол-
стой и прямой кишки [2], но этот положительный
эффект аспирина в лечении больных проявляется
лишь спустя 10 и более лет после начала приема
этого препарата. известны наблюдения некоторых
исследователей [3], свидетельствующие о том, что
применение НПВП в течение более 5 лет умень-
шает риск развития колоректальных аденом [4],
что подтверждает гипотезу об определенном про-
тективном действии НПВП.
большая распространенность многих заболе-
ваний — неврита, невралгий различного генеза,
болезни бехтерева, артроза, ревматоидного артри-
та, остеохондроза и др., и высокая эффективность
применения НПВП в их терапии (в качестве сим-
птоматических средств, без которых часто просто
невозможно успешно лечить больных) служат су-
щественными причинами широкого применения
НПВП. довольно часто большое количество лю-
дей [5] принимают НПВП без какого-либо меди-
цинского контроля. Некоторые исследователи [6]
полагают, что применение больными НПВП без
рецепта, выписанного врачом, приблизительно
в 7 раз превышает прием НПВП, назначенных
врачом; особенно часто (более 40–45 %) приоб-
ретают аспирин больные пожилого и старческого
возраста.
В последние годы все больше привлекает
внимание исследователей специфический синд-
ром, обычно ассоциируемый с лечением больных
НПВП — НПВП-гастропатия, проявляющаяся
преимущественным поражением желудка (чаще
его антрального отдела), несколько реже — и две-
надцатиперстной кишки с появлением эритемы,
эрозий и/или язв [7].
Основные факторы риска появления НПВП-
гастропатии — пожилой возраст, язвенная бо-
лезнь в анамнезе, мужской пол. Определенное
значение в возникновении НПВП-гастропатии
отводится и таким факторам, как продолжитель-
ность приема больными НПВП, одновременное
лечение несколькими НПВП, увеличение их доз.
Утверждается наличие значительной зависимо-
сти [2] между приемом НПВП и последующей
экстренной госпитализацией больных по поводу
заболеваний верхнего отдела желудочно-кишеч-
ного тракта (чаще всего в стационары поступают
женщины; при этом доля женщин по сравнению
с мужчинами возрастает по мере увеличения воз-
раста больных).
Патогенетические аспекты нПвП-гастро-
патии. В настоящее время известно, что НПВП
ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОг),
следствием чего является блокада синтеза про-
нестероидная гастроПатия
Проф. Ю. В. ВАСиЛьеВ
non-sTeroid gasTropaThy
yu.V. VasIlIeV
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва,
Российская Федерация
Представлены современные сведения о патогенетических аспектах нестероидной гастропатии,
а также о диагностике и лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоци-
ируемыми с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Ключевые слова: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, нестероидные препараты.
up-to-date information about the pathological aspects of non-steroid gastropathy as well as diagnosis
and treatment of the patients with gastric and duodenal ulcer associated with non-steroid anti-inflam-
matory drugs are presented.
Key words: gastric and duodenal ulcer, non-steroid drugs.
гастроэнтерология
59
Ю. В. ВАСиЛьеВ. НеСТеРОидНАя гАСТРОПАТия
стагландинов слизистой оболочки желудочно-
кишечного тракта. Этот фермент имеет два изо-
мера — ЦОг-1 и ЦОг-2. Считается, что ЦОг-1 —
фермент, регулирующий синтез простагландинов,
участвующих в цитопротекции, регуляции сосуди-
стого тонуса и в других процессах; он способст-
вует также образованию простациклина, который
и обеспечивает цитопротективные свойства сли-
зистой оболочки желудка. ЦОг-2 — фермент, бо-
лее связанный с синтезом простагландинов в зоне
воспаления, влияет на активацию воспалительного
процесса. Противовоспалительное действие НПВП
зависит от ингибирования ЦОг-2, появление по-
бочных эффектов — от ингибирования ЦОг-1.
На сегодня известно более 35 различных
НПВП. Некоторые различия в химической струк-
туре препаратов не изменяют основной механизм
их действия. для всех НПВП характерна спо-
собность ингибировать синтез простагландинов,
основными физиологическими эффектами кото-
рых являются следующие: стимуляция секреции
защитных гидрокарбонатов и слизи, активация
пролиферации клеток в процессах нормальной
регенерации и усиление местного кровотока
в слизистой оболочке. Разные НПВП оказывают
патологическое действие (различные по глубине
поражения) на состояние слизистой оболочки же-
лудка и двенадцатиперстной кишки. В частности,
по данным некоторых исследователей [8], среди
НПВП, по результатам систематического обзора
эпидемиологических исследований, ибупрофен
(бруфен) обусловливает более низкий риск, сле-
дующий за применением диклофенака (ортафена,
вольтарена); азапропазон, толметин, кетопрофен
и пироксам имеют более высокий риск появления
желудочно-кишечных осложнений, в то время как
индометацин (метиндол), напроксен занимают
промежуточное положение. Однако повышение
дозировки одного из этих препаратов (в частно-
сти, ибупрофена) приводит к усилению частоты
появления осложнений, аналогичному риску при
приеме других НПВП.
Способность различных НПВП влиять на об-
разование язв и эрозий в желудке и двенадцатипер-
стной кишке обусловлена разным соотношением
их ингибирующего действия на тот или другой
изомер. В появлении язв и эрозий играют роль
и другие факторы, которые вообще способствуют
образованию эрозий и язв (нарушение равновесия
между факторами агрессии и защиты, включая
и уменьшение выработки слизи и бикарбона-
тов, снижение интенсивности кровотока и т. д.).
К основным факторам агрессии чаще всего отно-
сят соляную кислоту, пепсин, фосфолипиды, часть
лекарственных веществ (в том числе и НПВП),
алкоголь, табак и др.; к факторам защиты — вы-
деление слизистой оболочкой желудка слизи и би-
карбонатов, кровоснабжение и т. п.
частое применение НПВП в лечении больных,
страдающих различными заболеваниями, нередко
необходимость их продолжительного, в том числе
постоянного или периодического использования
наряду с возможным патологическим воздейст-
вием на различные органы человека — основные
факторы, способствующие возникновению различ-
ных побочных эффектов и осложнений, включая
поражения печени, почек и кожи с появлением
соответствующей клинической симптоматики [6].
Эрозии желудка и двенадцатиперстной киш-
ки, связанные с приемом НПВП, часто не прояв-
ляются какой-либо клинической симптоматикой,
или у больных отмечаются лишь незначитель-
но выраженные, временами возникающие боли
в эпигастральной области и/или диспепсические
расстройства, на которые больные нередко не
обращают внимания и не обращаются к врачу за
медицинской помощью. В ряде случаев больные
настолько привыкают к своим незначительным
по интенсивности болям в животе и дискомфор-
ту, что при обращении в поликлинику по поводу
своего основного заболевания даже не сообщают
об этом своему врачу (основное заболевание бес-
покоит больных значительно больше). Очевидно
поэтому у больных, обращающихся в амбулатор-
но-поликлинические учреждения для обследова-
ния и лечения по поводу основного заболевания,
часто не удается выявить клинические симптомы,
считающиеся характерными для заболеваний
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
По-видимому, это объясняется и тем, что НПВП
уменьшают интенсивность симптомов желудоч-
но-кишечных поражений благодаря их местному
и общему обезболивающему действию.
Между наличием и выраженностью очаговых
патологических поражений желудка и двенадцати-
перстной кишки (эрозии и язвы), ассоциированных
с лечением больных НПВП, и их симптомами не
установлено точной корреляции. У 45–45 % боль-
ных с эрозивно-язвенным поражением желудка
и двенадцатиперстной кишки отсутствуют какие-
либо симптомы, свидетельствующие о поражении
этих органов. У значительной части больных, при-
нимающих НПВП, возможно наличие болей в эпи-
гастральной и/или пилородуоденальной области
и/или диспептических расстройств при отсутствии
каких-либо очаговых патологических изменений
в желудке и в двенадцатиперстной кишке.
Обследование больных, принимающих НПВП
и поступающих в стационар для дальнейшего ле-
чения [9], показывает, что среди больных, при-
нимающих НПВП и предъявляющих жалобы на
боли в животе и/или диспептические расстрой-
ства, боли в эпигастральной области отмечаются
в 75 % случаев; наиболее частые диспептические
симптомы — изжога (44,2 %), тошнота (37,2 %)
и отрыжка (35,7 %), реже — рвота (5,7 %).
Наиболее частые и опасные проявления
НПВП-гастропатии — образование язв желудка
и язв двенадцатиперстной кишки (реже в 2 раза),
появление которых наряду с прогрессированием бо-
лезни может привести к появлению кровотечений,
пенетрации и перфорации язв, стенозированию
60
гАСТРОЭНТеРОЛОгия
двенадцатиперстной кишки и желудка, которые
возможны [10] в 1–2 % случаев. Сравнительно
часто первым клиническим симптомом наличия
у больного эрозивно-язвенных поражений желудка
и двенадцатиперстной кишки служит появление
незначительных или обильных кровотечений, про-
являющихся слабостью, потливостью, бледностью
кожных покровов, рвотой и меленой. В значи-
тельной степени, по-видимому, это обусловлено
обезболивающим эффектом самих НПВП. Реже
у больных с эрозивно-язвенными поражениями
желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоци-
ированными с НПВП, отмечаются интенсивные
боли в эпигастральной области и диспептические
расстройства. чаще всего это отмечается лишь
у больных с глубокими язвами.
имеются сведения о появлении желудочно-
кишечных кровотечений более чем у половины
больных, принимающих НПВП [11]. По мнению
других исследователей [12], применение НПВП
строго коррелирует с частотой возникновения
кровотечений из верхних отделов желудочно-ки-
шечного тракта.
По данным некоторых авторов [13], длитель-
ная терапия аспирином приводит к существенному
увеличению частоты желудочно-кишечных крово-
течений. Нет доказательств, что сокращение дозы
аспирина или применение модифицированных
лекарственных форм может уменьшить частоту
появления желудочно-кишечных кровотечений.
Неоднократно предпринимались попытки создать
НПВП, применение которых в лечении больных
позволило бы уменьшить эффект их повреждаю-
щего действия на слизистую оболочку желудоч-
но-кишечного тракта. В частности, значительные
надежды связывались с созданием НПВП, в част-
ности, аспирина с энтеросолюбильным покрытием
и в буферной форме. Однако оказалось [14], что
даже прием малых доз этих форм аспирина повы-
шает риск возникновения массивных желудочно-
кишечных кровотечений. Предположение о том,
что эти формы следует считать менее опасными
по сравнению с обычным аспирином, является,
по-видимому, ошибочным.
Прием НПВП и пожилой возраст, по наблю-
дениям других исследователей [15], служат фак-
торами риска возникновения кровотечений из язв
желудка, однако «изолированная» инфекция heli-
cobacter pylori (НР) таким фактором не является.
При использовании НПВП в пожилом возрасте
существует повышенный риск кровотечений из
язв желудка, ассоциированных с инфекцией НР,
что свидетельствует о возможности взаимодейст-
вия между этими факторами. Однако в пожилом
и старческом возрасте больных вероятность по-
явления кровотечений и перфораций возрастает.
Кровотечению у таких больных может способ-
ствовать наличие сопутствующих заболеваний
сердечно-сосудистой системы и печени, одновре-
менное лечение кортикостероидными препаратами
и антикоагулянтами.
По нашим наблюдениям, появление кровотече-
ний у больных, в лечении которых используются
НПВП, возможно в различные сроки от начала
систематического приема этих препаратов даже
и в небольших дозах — по поводу основного за-
болевания независимо от состояния кислотообра-
зующей функции желудка и обсемененности НР
слизистой оболочки желудка. Наибольший риск
возникновения кровотечений отмечается в пер-
вый месяц лечения больных НПВП, несколько
меньший — позднее (в течение первого года). За-
тем организм больных как-то приспосабливается,
и вероятность появления кровотечений уменьша-
ется (причина такого состояния больных в этот
период остается неясной).
По-видимому, слизистая оболочка желудка
и двенадцатиперстной кишки у части больных
может приобретать некоторую устойчивость к по-
вреждающему действию НПВП. Об этом свиде-
тельствует следующее: 1) наибольшая частота
эрозивно-язвенных поражений желудка и двена-
дцатиперстной кишки в первый год системати-
ческого приема больными НПВП (73,3 %), реже
в более поздние сроки (26,7 %) — от года до 10 лет;
2) отсутствие тенденции к увеличению частоты
обсемененности НР слизистой оболочки желуд-
ка по мере увеличения сроков приема больными
НПВП; 3) уменьшение частоты и интенсивности
болей в эпигастральной области и диспептических
расстройств; 4) менее выраженное усиление про-
цессов перекисного усиления липидов по срав-
нению с больными язвенной болезнью; 5) менее
значительное угнетение синтеза простагландинов
по сравнению с больными язвенной болезнью, что
свидетельствует о меньшем повреждении слизи-
стого барьера [9].
терапия язв желудка и двенадцатиперстной
кишки, ассоциированных с нПвП. Наблюде-
ния показывают, что в последние годы для про-
ведения лечения больных с НПВП-гастропатией
в гастроэнтерологические стационары поступают
в основном больные с язвами желудка и реже —
с язвами двенадцатиперстной кишки, ассоцииру-
емых с НПВП.
Перед назначением НПВП (особенно первич-
ным) по поводу основного заболевания необходи-
мо выяснить наличие или отсутствие в анамнезе
больного язвенной болезни. Наличие этого забо-
левания является относительным противопоказа-
нием к назначению НПВП по поводу основного
заболевания. В сомнительных случаях показано
эндоскопическое исследование пищевода, желудка
и двенадцатиперстной кишки (ЭгдС). Выявление
язвы или рубцово-язвенной деформации желудка
и двенадцатиперстной кишки (с учетом данных
анамнеза заболевания) по результатам проведения
ЭгдС и/или рентгенологического исследования
(до лечения НПВП) свидетельствует о наличии
у больных язвенной болезни.
НПВП целесообразно назначать после приема
пищи, по возможности исключая их применение
61
Ю. В. ВАСиЛьеВ. НеСТеРОидНАя гАСТРОПАТия
с другими препаратами, оказывающими патоген-
ное воздействие на слизистую оболочку пищева-
рительного тракта. Показания к эндоскопическому
исследованию верхних отделов желудочно-кишеч-
ного тракта, включая и пищевод: 1) появление
болей в животе и диспептических расстройств
на фоне лечения больных НПВП; 2) отсутствие
жалоб у больных, особенно пожилого и старче-
ского возраста, систематически, длительное время
принимающих НПВП; 3) контрольное эндоскопи-
ческое исследование пищевода, желудка и двена-
дцатиперстной кишки при выявлении у больных
очаговых поражений пищевода, желудка и двена-
дцатиперстной кишки, обнаруженных до лечения
больных, включая и рефлюкс-эзофагит.
Контрольные эндоскопические исследования
у больных, которых начали систематически лечить
НПВП, целесообразно проводить через месяц от
начала приема НПВП и в последующем 1 раз
в год. Выявление при эндоскопическом исследо-
вании эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной
кишки на фоне лечения НПВП требует уточне-
ния тактики лечения больного (с учетом наличия
основного заболевания).
Опыт проведенных исследований показывает,
что в лечении больных с НПВП-гастропатией по-
ложительные результаты лечения основного забо-
левания, а также частота появления возможных
побочных эффектов и осложнений в значительной
степени зависят от дозировки этих препаратов,
сроков их применения и индивидуальной пере-
носимости больными. использование в лечении
больных НПВП в меньших дозировках умень-
шает вероятность появления побочных эффектов
и осложнений.
Обычно при лечении больных с эрозивно-
язвенными поражениями желудка и двенадца-
типерстной кишки, ассоциированных с НПВП,
когда больные вынуждены продолжать принимать
НПВП, исходят из двух принципов: 1) отмена
этого препарата или замена его другим НПВП,
менее «ульцерогенным»; 2) назначение медика-
ментозных препаратов, применение которых спо-
собствует устранению болей и диспептических
расстройств и, если выявлены эрозии и язвы,— их
заживлению.
Назначение больным НПВП по поводу раз-
личных заболеваний при наличии язвы в желудке
или в двенадцатиперстной кишке либо язвенной
болезни в анамнезе, а также больным пожилого
и старческого возраста показано лишь в тех слу-
чаях, когда другие варианты терапии не могут
оказать больному эффективную терапевтическую
помощь. При возникновении у больных, полу-
чающих НПВП, эрозий и язв желудка и двена-
дцатиперстной кишки, если это возможно, целе-
сообразно отменить эти препараты и назначить
«противоязвенное» лечение. В тех случаях, ког-
да нельзя отменить НПВП, целесообразно, если
это возможно по состоянию больных, уменьшить
их дозировку или перевести больных на менее
«ульцерогенные» препараты (в последнее время
с этой целью нередко предлагается использовать
парацетамол).
для устранения клинических проявлений,
считающихся характерными для поражений же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, и заживления
эрозий, как и для предотвращения их появления,
в настоящее время предлагаются различные пре-
параты, наиболее часто — мизопростол (сайто-
тек), антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов
(ранитидин, квамател) и ингибиторы протонного
насоса (омез, ромисек, ультоп и др.).
О целесообразности применения мизопросто-
ла, антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов
и ингибиторов протонного насоса в терапии эро-
зивно-язвенных поражений желудка и двенадцати-
перстной кишки свидетельствует следующее. Ми-
зопростол подавляет выделение кислоты и пепсина
желудком, увеличивает количество слизи и плот-
ность слизистого геля, повышает выделение бикар-
бонатов и улучшает кровоснабжение в слизистой
оболочке желудка, способствует восстановлению
клеток слизистой оболочки желудка и снижает об-
ратную диффузию ионов водорода, что является
одним из цитозащитных свойств мизопростола.
ингибиторы протонного насоса и антагонисты
Н2-гистаминовых рецепторов ингибируют кисло-
тообразование в желудке и обладают некоторым
цитопротективным действием.
Не рекомендуется прием мизопростола, как
и других медикаментозных препаратов, одновре-
менно с антацидными препаратами (последние
значительно снижают концентрацию мизопро-
стола в плазме).
В основном эти препараты назначают в виде
монотерапии и в обычных терапевтических дозах:
мизопростол по 200 мкг 4 раза в день, ранитидин
(зантак) по 150 мг 2 раза в день или фамотидин
(квамател, ульфамид, гастросидин) по 20 мг 2 раза
в день (или соответственно один раз в сутки по
300 мг или 40 мг), омепразол (лосек), рабепразол
(париет) или эзомепразол (нексиум) также соот-
ветственно по 20 мг 2 раза в день. В этих дозах
эффективность ингибиторов протонного насоса
в сроках заживления язв желудка и двенадцати-
перстной кишки несколько выше.
достоинство антагонистов Н2-гистаминовых
рецепторов и ингибиторов протонного насоса
перед мизопростолом (сайтотеком), по нашим
наблюдениям, в более быстром устранении болей
в эпигастральной и/или в пилородуоденальной
области и изжоги, а также в лучшей переносимо-
сти этих медикаментозных препаратов больными.
При приеме мизопростола часть больных отмечает
чувство кратковременного жжения за грудиной
(по ходу пищевода) и в подложечной области.
Как показали наши наблюдения, в лечении
больных с язвами желудка и двенадцатиперстной
кишки, ассоциированными с НПВП, с положитель-
ным эффектом можно использовать и дженерики
омепразола (гастрозол, омез, ромесек, ультоп).
62
гАСТРОЭНТеРОЛОгия
Приводимые в литературе сведения об эф-
фективности того или иного препарата в лечении
больных с эрозиями и язвами желудка и двена-
дцатиперстной кишки, ассоциированных с НПВП,
обычно основаны на результатах лечения боль-
ных указанными выше «стандартными» дозами
этих препаратов. Увеличение дозы фамотидина
(кваматела, гастросидина) до 40 мг 2 раза в сут-
ки, по нашим наблюдениям, позволяет повысить
эффективность лечения больных. Такая дозиров-
ка фамотидина оказывается эффективной у боль-
шей части больных не только в заживлении, но
и в предотвращении возникновения язв и эрозий,
ассоциированных с НПВП.
Наличие интенсивных болей в эпигастральной
области, диспептических расстройств и/или боль-
ших по размерам язв желудка и двенадцатипер-
стной кишки, по нашим наблюдениям, является
показанием к комплексному медикаментозному
лечению — сочетанному применению мизопросто-
ла с антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов
или с ингибиторами протонного насоса (в тера-
певтических дозах). Собственные наблюдения [7]
позволили установить большую эффективность со-
четанного применения мизопростола (сайтотека)
по 400 мкг 4 раза в сутки в сочетании с ранитиди-
ном по 300 мг или фамотидином (квамателом) по
40 мг раз в сутки в терапии язв желудка и двена-
дцатиперстной кишки, ассоциированных с НПВП,
по сравнению с использованием мизопростола
в той же дозе в сочетании с ранитидином лишь
по 150 мг один раз в сутки. При отсутствии вы-
раженных болей в эпигастральной области (и при
небольших по размерам язвах желудка и двенадца-
типерстной кишки) можно ограничиться лечением
больных лишь антагонистами Н2-гистаминовых
рецепторов, ингибиторами протонного насоса или
мизопростолом в терапевтических дозах.
нПвП и helicobacter pylori. Периодически
обсуждается вопрос о целесообразности/нецеле-
сообразности проведения эрадикационной терапии
НР. известны противоречивые мнения о целе-
сообразности проведения антихеликобактерной
терапии при лечении больных с язвами желудка
и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных
с НПВП. Возможно, наличие нейтрофилов в сли-
зистой оболочке желудка [16] повышает частоту
возникновения язв у больных, длительно прини-
мающих НПВП (наличие корреляции между ней-
трофилами и НР). С учетом этого факта можно
полагать, что у части больных эрадикация НР
может способствовать предупреждению возник-
новения язв, вызванных приемом НПВП.
Появление на фоне лечения НПВП у больных
симптомов диспепсии, считающихся характерными
для поражения верхних отделов желудочно-ки-
шечного тракта, иногда связывают с условиями
и образом жизни, с НР, полагая, что у больных
с наличием НР, принимающих НПВП, имеется
высокий риск появления различных осложнений.
По другим данным, эрадикация НР не дает пре-
имуществ в лечении больных, длительно принима-
ющих НПВП, даже наоборот — удлиняет период
заживления язв. В частности, по некоторым дан-
ным [17], эрадикация НР у больных, имеющих
(или имевших прежде) пептические язвы и/или
диспептические расстройства и продолжающих
принимать в течение длительного времени НПВП,
ухудшает заживление язв желудка и не влияет
на частоту пептических язв или диспептических
расстройств, возникающих к исходу 6 мес. По-
видимому, это обусловлено тем, что НР и НПВП
являются независимыми факторами риска воз-
никновения язв желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Возможно, различие мнений разных иссле-
дователей связано с тем, что не проводится диф-
ференцировка между больными, принимающими
НПВП. По нашему мнению, язвы у этих больных
можно условно рассматривать в двух аспектах:
1) возможно появление язв желудка и двенадца-
типерстной кишки, непосредственно связанных
с НПВП (у больных, не имевших в анамнезе
язвенной болезни), т. е. скорее всего наблюда-
ется прямая связь язв с воздействием НПВП;
2) у больных с язвенной болезнью в анамнезе,
которые, лишь после этого стали лечиться НПВП,
остается не ясным, имеется ли обострение язвен-
ной болезни или появление язвы связано с воз-
действием НПВП). Последний вариант остается
предметом дискуссий. имеет ли место обострение
язвенной болезни (рецидив)? Способствовала ли
терапия НПВП возникновению рецидива язвенной
болезни? или НПВП лишь способствовали воз-
никновению язв, а сама язвенная болезнь осталась
в стадии ремиссии).
Само по себе возникновение эрозий и язв —
лишь стереотипный ответ организма на различные
воздействия; по существу, способность организма
человека в процессе эволюции выработать мини-
мум ответов на разные воздействия помогла ему
выжить (впрочем, как и всему животному и рас-
тительному миру). Очевидно, этот факт затрудняет
ответ на поставленные выше вопросы.
Наши наблюдения по лечению больных, при-
нимавших (принимающих) НПВП, у которых вы-
явлены язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки, показали следующее. Проведение 7–10-
дневной эрадикационной терапии (с последующим
лечением больных базисным препаратом в течение
2,5–3 нед) при выявлении язвы желудка или две-
надцатиперстной кишки оправдано в тех случаях,
когда у больных, по данным анамнеза, ранее была
обнаружена язвенная болезнь, а также в период
последнего обследования, кроме язвы, обнару-
жена и обсемененность НР слизистой оболочки
желудка, для выявления которой использовано
не менее 2–3 методов.
В настоящее время нередко в виде гипотезы
высказывается мнение, что эрадикация НР умень-
шает частоту появления язв желудка и двенадца-
типерстной кишки, ассоциированных с НПВП,
63
Ю. В. ВАСиЛьеВ. НеСТеРОидНАя гАСТРОПАТия
если эрадикация проведена до начала лечения
больных НПВП.
Профилактика поражений желудка и двена-
дцатиперстной кишки, ассоциированных с несте-
роидными противовоспалительными препаратами.
Вопросы надежной профилактики поражений же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, возникающих
при лечении больных НПВП, остаются предметом
дискуссий. Нет общепринятой точки зрения на
то, какие лекарственные препараты, назначаемые
одновременно с НПВП (антагонисты Н2-гистами-
новых рецепторов, ингибиторы протонного насо-
са или мизопростол) целесообразно использовать
с учетом их эффективности и экономичности,
сроков назначения, дозировок НПВП, конкретных
заболеваний. Поэтому предпринимаются попыт-
ки разработать наиболее оптимальные варианты
профилактического лечения больных. Установле-
но [18], что мизопростол у большинства больных
более эффективно предотвращает развитие язв
желудка, вызванных приемом НПВП; мизопро-
стол и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов
эффективны в предотвращении возникновения
язв двенадцатиперстной кишки у большинства
больных.
ингибиторы протонного насоса, по нашим на-
блюдениям, несколько более эффективны в пре-
дотвращении возникновения ассоциированных
с НПВП язв как желудка, так и двенадцатиперст-
ной кишки. Одно из существенных достоинств ан-
тагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не только
перед мизопростолом, но и перед ингибиторами
протонного насоса — меньшая стоимость.
К сожалению, уже через 6 мес [19] рецидивы
язв возникают в 3,5 % случаев. Поэтому после
заживления язв желудка и двенадцатиперстной
кишки, ассоциированных с НПВП, больным, ко-
торые вынуждены принимать эти препараты по
поводу основного заболевания, целесообразно
(по возможности) назначать менее «ульцероген-
ные» НПВП; дополнительно рекомендовать про-
водить профилактические курсы лечения антаго-
нистами Н2-рецепторов гистамина, мизопростолом
или ингибиторами протонного насоса (омепразол,
рабепразол и эзомепразол) больным с язвами же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, независимо
от наличия или отсутствия в анамнезе язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нецелесообразно снижать терапевтические дозы
этих медикаментозных препаратов. Снижение до-
зировки омепразола даже до 20 мг в сутки (при
проведении профилактического лечения) приво-
дит к снижению эффективности.
Не менее важно при выборе того или иного
варианта лечения больных в стационарных или
в амбулаторно-поликлинических условиях, а также
при проведении профилактических мероприятий
учитывать наличие в аптечной сети выбранных
врачом препаратов, финансовые возможности ста-
ционара или конкретного больного.
Сроки повторного проведения профилакти-
ческих курсов лечения больных, принимающих
НПВП, определяются их общим состоянием,
наличием или отсутствием симптомов, которые
считаются характерными для заболеваний орга-
нов желудочно-кишечного тракта, результатами
динамических эндоскопических исследований
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Л и т е р а т у р а
1. Funkhouser E. M., Sharp G. B. // cancer.— 1995.—
Vol. 76.— p. 1116–1119.
2. Blower A. L., Brooks A., Fenn G. C. et al. // aliment.
pharmacol. ther.— 1997.— Vol. 11.— p. 283–287.
3. long-term use of non-steroidal anti-inflammatory
drugs and the risk of colorectal adenomas / b. breuer-
Katschinski, K. nemes, b. rump et al. // diges-
tion.— 2000.— Vol. 61.— p. 129–134.
4. Аспирин и риск развития рака толстой и прямой
кишки у женщин / e. giovannucci, K. M. egan,
d. J. hunter et al. // engl. J. Med.— 1995.— Vol. 333.—
p. 609–614.
5. Wallace J. I. non-steroidal anti-inflammatory drugs
and gastroenteropathy: the second hundred years //
gastroenterol.— 1997.— Vol. 112.— p. 1000–1016.
6. Armstrong C., Blower A. non-steroidal anti-inflamma-
tory drugs and life-threatening complications of peptic
ulceration // gut.— 1987.— Vol. 28.— p. 527–537.
7. Васильев Ю. В. болезни органов пищеварения.
блокаторы Н2-рецепторов гистамина.— М.: дубль
Фрейг, 2002.— 93 с.
8. Henry D. // bMJ.— 1996.— Vol. 312.—
p. 1563–1566.
9. Веселова Е. В. Нестероидные противовоспалительные
поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
(клинико-эндоскопическое исследование): Автореф.
дис. … канд. мед. наук.— М., 1997.
10. previntion of non-steroidal-anti-inflammatory drugs-
induced gastrointestinal mucosal injury: risk factors for
serious / M. Koch, a. dezi, M. targuini, I. capurso //
digest. liner. dis.— 2000.— Vol. 32.— p. 138–151.
11. Краймер Б., Билхарц Л. И. Нестероидные противо-
воспалительные препараты и поражения желудоч-
но-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол.— 1999.— № 5.— С. 77–88.
12. Wilcox M., Alexfnder L. N., Gotsonis G. A., Clark W. S. //
dig. dis. sci.— 1997.— Vol. 42.— p. 990–997.
13. Derry S., Loke Y. K. risk of gastrointestinal hemor-
rade with long-term use of aspirin: Meta-analysis //
bMJ.— 200.— Vol. 321.— p. 1183–1187.
14. Kelly J. P., Kaufman D. W., Jurgelon J. M. et al. //
lancet.— 1996.— Vol. 348.— p. 1413–1416.
15. non-steroidal anti-inflammatory drugs, helicobacter
pylori and bleeding gastric ulcer / t. M. ng, K. M. Fock,
J. I. Khor et al. // aliment. pharmacol. ther.— 2000.—
Vol. 14.— p. 203–209.
16. neutrophils, helicobacter pylori, and nonsteroidal
anti-inflammatory drugs ulcers / a. s. taha, s. dahill,
64
гАСТРОЭНТеРОЛОгия
c. Morran et al. // gastroenterol.— 1999.— Vol. 116.—
p. 254–258.
17. Рандомизированное контролируемое исследование
эффективности эрадикации helicobacter pylori
у больных, принимающих нестероидные противо-
воспалительные препараты: исследование «help
nsaIds» / c. J. hawkey, z. tulassay, l. szczepanski
et al. // lancet.— 1998.— Vol. 352.— p. 1016–1021.
18. Koch M., Dezi A., Ferrario F., Capurso L. // arch. Intern.
Med.— 1996.— Vol. 156.— p. 2321–2332.
19. primary gastroduodenal prophylaxis with omeprazole
for non-steroidal anti-inflammatory drug ulcers /
d. gullen, K. d. bardhan, M. eisner et al. // aliment.
pharmacol. ther.— 1998.— Vol. 12.— p. 135–140.
Поступила 16.03.2006
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53192 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-01T18:57:42Z |
| publishDate | 2006 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Васильев, Ю.В. 2014-01-17T21:30:06Z 2014-01-17T21:30:06Z 2006 Нестероидная гастропатия / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 3. — С. 58-64. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53192 Представлены современные сведения о патогенетических аспектах нестероидной гастропатии, а также о диагностике и лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемыми с нестероидными противовоспалительными препаратами. Up−to−date information about the pathological aspects of non−steroid gastropathy as well as diagnosis and treatment of the patients with gastric and duodenal ulcer associated with non−steroid anti−inflammatory drugs are presented. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Гастроэнтерология Нестероидная гастропатия Non−steroid gastropathy Article published earlier |
| spellingShingle | Нестероидная гастропатия Васильев, Ю.В. Гастроэнтерология |
| title | Нестероидная гастропатия |
| title_alt | Non−steroid gastropathy |
| title_full | Нестероидная гастропатия |
| title_fullStr | Нестероидная гастропатия |
| title_full_unstemmed | Нестероидная гастропатия |
| title_short | Нестероидная гастропатия |
| title_sort | нестероидная гастропатия |
| topic | Гастроэнтерология |
| topic_facet | Гастроэнтерология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53192 |
| work_keys_str_mv | AT vasilʹevûv nesteroidnaâgastropatiâ AT vasilʹevûv nonsteroidgastropathy |