Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы
Рассмотрены новые направления в предупреждении и лечении начальных стадий и острой задержки мочи вследствие увеличения предстательной железы. Сделан акцент на изменении тактики лечения пациентов с возрастными нарушениями акта мочеиспускания. New trends in prevention and treatment of initial stages a...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2006 |
| Main Author: | |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2006
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53209 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | А.С. Переверзев / Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 3. — С. 121-124. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1860129223691206656 |
|---|---|
| author | Переверзев, А.С. |
| author_facet | Переверзев, А.С. |
| citation_txt | А.С. Переверзев / Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 3. — С. 121-124. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Рассмотрены новые направления в предупреждении и лечении начальных стадий и острой задержки мочи вследствие увеличения предстательной железы. Сделан акцент на изменении тактики лечения пациентов с возрастными нарушениями акта мочеиспускания.
New trends in prevention and treatment of initial stages and acute urine retention due to prostate enlargement are discussed. The changes in the treatment tactics of the patients with age−related disorders of micturition are emphasized.
|
| first_indexed | 2025-12-07T17:44:01Z |
| format | Article |
| fulltext |
121МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 3’2006
В большинстве урологических стационаров
пациенты — в основном мужчины пожилого воз-
раста, у которых преобладают проявления симпто-
мов нижних мочевых путей (СНМП). Последние
характеризуются увеличением частоты мочеиспу-
скания, особенно в ночное время, наличием им-
перативных позывов, эпизодами недержания мочи,
которые относятся к группе раздражительных или
ирритативных симптомов. При этом имеет место
также затрудненное мочеиспускание, истончение
струи мочи, неполное опорожнение мочевого пу-
зыря и продолжительный период ожидания перед
началом акта мочеиспускания. Отмеченные рас-
стройства ассоциируются в основном с развитием
доброкачественного увеличения предстательной
железы, для которого еще не подобрано адекватное
название. Термин «доброкачественная гиперпла-
зия предстательной железы (дгПЖ)» является
неправильным, хотя более привычный и понят-
ный термин «аденома предстательной железы»
(АПЖ) также не совсем отражает морфологиче-
скую и клиническую суть заболевания.
используя термин «доброкачественный про-
статический синдром» (дПС), мы в какой-то мере
пытаемся найти компромисс в адекватности обо-
значения этого распространенного заболевания.
Многочисленными эпидемиологическими ис-
следованиями показана преимущественная частота
дПС у мужчин старше 60 лет. В основе заболева-
ния лежит увеличение стромального и железистого
компонентов с поражением переходной и периуре-
тральной зон, которые обнаруживаются практиче-
ски у каждого мужчины с сохраненной функцией
яичек, способных продуцировать андрогены. Ак-
тивная продукция тестостерона, помимо возраста,
играет ключевую роль в развитии дПС.
известно, что предстательная железа, имея сет-
чатую структуру, состоит из встроенных в строму
железистых элементов, реагирующих на андрогены
выраженным ростом. Свободный плазматический
тестостерон, поступая в клетки предстательной
железы, под влиянием 5-альфа-редуктазы на 90 %
превращается в дигидротестостерон (дгТ). Про-
цесс превращения андрогена в дгТ необратим,
а его действие, основанное на связи с ядерными
рецепторами, вызывает усиленный рост стромаль-
ного компонента.
В клиническом плане обструктивный комплекс
расстройств определяется объемом ткани проста-
ты вследствие прогрессирующей пролиферации
и увеличения размера простаты с последующим
затруднением оттока мочи в простатическом от-
деле уретры. если в норме соотношение стромы
и эпителия составляет 2:1, то при дПС оно может
увеличиваться до 5:1. Поэтому использование ин-
гибиторов 5-альфа-редуктазы (проскар или аво-
дарт) является рациональным, в особенности для
редукции статического компонента, вызывающего
механическую обструкцию в регионе шейки моче-
вого пузыря. Тем не менее следует заметить, что
увеличение предстательной железы не ассоцииру-
ется только с высоким уровнем дгТ. Парадокс про-
должающегося простатического роста у пациентов
со сниженным уровнем тестостерона заключается
в том, что и другие компоненты, секретируемые
яичками, могут стимулировать увеличение желе-
зы, связанные с возможным повышением чувстви-
тельности простатических клеток к минимальным
концентрациям андрогенов. На процессы увеличе-
ния простатической массы влияет синергизм эстро-
ген-андрогенов, равно как и увеличение стромаль-
ных клеток на эпителиальный рост и функцию,
совреМенные наПравления МедикаМентозного
лечения аденоМы Предстательной железы
Проф. А. С. ПеРеВеРЗеВ
conTemporary Trends in pharmacoTherapy for prosTaTe adenoma
a. s. pereVerzeV
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
рассмотрены новые направления в предупреждении и лечении начальных стадий и острой задержки
мочи вследствие увеличения предстательной железы. сделан акцент на изменении тактики лечения
пациентов с возрастными нарушениями акта мочеиспускания.
Ключевые слова: симптомы нижних мочевых путей, доброкачественное увеличение предстательной
железы, альфа1-блокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы.
new trends in prevention and treatment of initial stages and acute urine retention due to prostate en-
largement are discussed. The changes in the treatment tactics of the patients with age-related disorders
of micturition are emphasized.
Key words: signs of lower urinary tract, benign prostate enlargement, alpha-1-blockers, inhibitors of 5-alpha-
reductase.
нефроУрология
122
НеФРОУРОЛОгия
осуществляемые посредством высвобождения
специфических факторов роста [1].
В исследованиях последних лет [2] отмечается
возможность нарушения баланса между уровнем
отмирания (апоптоз-запрограммированная кле-
точная смерть) простатических клеток и уровнем
репликации, вызванного гормональными фактора-
ми, факторами роста и онкогенами. играет роль
также и воспалительный процесс. динамический
компонент, в отличие от статического, зависит от
тонуса гладких мышц простаты, которые иннерви-
руются симпатиматическими нервными волокна-
ми. гладкая мускулатура локализуется приблизи-
тельно в 39 % в эпителиальном пространстве и на
51 % представлена в общем стромальном объеме
дПС [3].
Альфа-андренорецепторы являются основ-
ными рецепторами стромальных клеток, тогда как
альфа2-адренорецепоры находятся в эпителиаль-
ных клетках и кровеносных сосудах. Преоблада-
ние альфа1-адренорецепторов в предстательной
железе служит основанием для использования
ингибиторов альфа1-адренорецепторов в лечении
нарушений мочеиспускания.
Мышечный каркас мочевого пузыря обуслов-
ливает еще один из факторов, который оказывает
влияние на развитие симптомов. Непроизвольные
сокращения детрузора наблюдаются более чем
у 50 % больных с дПС. Нестабильность детрузо-
ра и императивная пузырная сократительность
входят в понятие гиперактивности и могут от-
носиться к симптомам декомпенсации или воз-
растных изменений мочевого пузыря — die al-
ternde blasé [4].
Увеличение осведомленности о множественно-
сти причин СНМП стало причиной для изменения
схем лечения пациентов с такими симптомами.
На протяжении последних двух десятилетий
четко прослеживается смена парадигмы в лече-
нии АПЖ. Цель современных методов лечения
состоит, с одной стороны, в умении ослабить вы-
раженность симптомов заболевания и тем самым
улучшить показатели качества жизни. С другой
стороны, еще одной важной целью лечения яв-
ляется остановка или хотя бы замедление роста
аденоматозных узлов. Эти положительные эф-
фекты лечения должны находиться в равновесии
с возможными негативными последствиями фар-
макологического лечения.
Указанное положение привело не только
к снижению числа открытых аденомэктомий (по-
задилонной и чрезпузырной), но и к уменьшению
трансуретральных резекций простаты (ТУР), вы-
полняемых с целью облегчения простатической
обструкции.
Приведенные сведения и повседневный анализ
клинической практики позволили нам выделить
4 группы пациентов с АПЖ, выбор медикаментоз-
ного лечения которых определяется клиническими
проявлениями и соотносится с результатами тща-
тельного обследования.
Первую группу составляют пациенты, у кото-
рых традиционное лечение начинается с наблюде-
ния и простых рекомендаций по рационализации
режима жизни. К ним относятся советы уменьшить
или полностью исключить употребление пива
и алкогольных напитков, совершать регулярные
прогулки. «Осторожное выжидание» оправдано
до тех пор, пока симптомы не станут причиной
недоедливости.
Вторая группа представлена лицами, у ко-
торых превалируют раздражительные симптомы,
в первую очередь учащение и императивность
мочеиспускания. У таких пациентов оправдана
терапия первой линии — ее предпочитают как
врачи, так и больные, поскольку по своей при-
роде такое лечение является обратимым и неин-
вазивным. группа авторов [5] впервые сообщила
о существовании адренергических и холинерги-
ческих рецепторов в предстательной железе, ее
капсуле и шейке мочевого пузыря. Последующие
интенсивные исследования увенчались синтезом
многих адреноблокаторов, из которых наиболее
селективным оказался тамсулозин (омник).
Альфа1-адреноблокаторы расслабляют гладкие
мышцы в предстательной железе и шейке мочевого
пузыря путем блокады симпатических адренерги-
ческих рецепторов. Научным обоснованием при-
менения альфа1-блокаторов служат наблюдения,
указывающие на то, что сокращение гладких мышц
простаты является результатом альфа-рецептор-
медиированной симпатической стимуляции. Как
известно, такие сокращения могут затруднять от-
ток мочи и стать причиной выраженных дизури-
ческих расстройств, а применение антагонистов
альфа-рецепторов приводит к релаксации гладких
мышц простаты.
Наиболее мощным альфа1-адреноблокатором
является тамсулозин (омник). Одной из уникаль-
ных особенностей тамсулозина является его специ-
фичность в отношении адренорецепторов альфа1а,
причем сродство к рецепторам альфа1а в 8–38 раз
выше, чем к другим адренорецепторам [6]. Наши
клинические наблюдения показали эффектив-
ность и безопасность этого препарата, а также его
способность оказывать положительное действие
в течение более года регулярного приема. Мак-
симальное улучшение струи мочи наблюдается
через 4–8 ч после первого приема, а выраженное
облегчение симптоматики наступает через 2 нед.
Столь выраженный эффект позволил рекомендо-
вать прием тамсулозина лицам с угрозой острой
задержки мочи, о чем пойдет речь ниже. Рекомен-
дуемая доза 0,4 мг оказалась хорошо переносимой,
не вызывая выраженных побочных реакций. даже
у пациентов преклонного возраста, у которых воз-
можности динамической адаптации меньше из-за
ортостатического напряжения и пониженной эла-
стичности стенок сосудов, осложнения возникали
редко и не потребовали отмены лечения.
Третья группа состоит из пациентов, у кото-
рых основным направлением в лечении является
123
А. С. ПеРеВеРЗеВ. СОВРеМеННые НАПРАВЛеНия МедиКАМеНТОЗНОгО ЛечеНия АдеНОМы …
подавление андрогенной стимуляции роста про-
статы. иными словами, терапевтические усилия
сосредоточиваются на уменьшении роста аденома-
тозных узлов. Эти лица страдают обструктивными
проявлениями, и первым препаратом в их лечении,
нашедшим широкое применение в Украине, явился
финастерид (проскар). В настоящее время имеет-
ся не менее эффективный аденостерид-здоровье,
производства Харьковского завода «Здоровье»,
намного более дешевый и удобный в приеме.
Научным обоснованием применения финасте-
рида послужило открытие, что у мужчин с врож-
денным дефицитом 5-альфа-редуктазы (фермента,
превращающего тестостерон в дигидротесростерон)
предстательная железа не определяется. У мужчин,
кастрированных до наступления половой зрелости,
АПЖ не развивается. Тестостерон превращается
в дгТ под воздействием энзима 5-альфа-редуктазы.
известны два изоэнзима — тип II обнаруживается
в основном в простате, тогда как тип I — в экстра-
простатических тканях. Попытки найти селектив-
ный ингибитор 5-альфа-редуктазы привели к созда-
нию финастерида, вещества, конкурентного типу II
5-альфа-редуктазы. Лечение этим препаратом при-
водит к уменьшению содержания дгТ в сыворотке
крови на 80–90 % [7]. При этом финастерид не сни-
жает уровень дгТ до кастрационных показателей,
поскольку циркулирующий тестостерон превраща-
ется в дгТ с помощью типа I 5-альфа-редуктазы,
содержащегося в коже и печени. Ряд исследований
последних лет свидетельствует о новом ингибиторе
обоих типов 5-альфа-редуктазы дутастерида или
аводарта. Однако надежды на его высокую эффек-
тивность пока не подтверждаются.
доза аденостерида-здоровье в 5 мг оказалась
наиболее эффективной, а наши клинические ис-
следования подтвердили его высокую результатив-
ность в улучшении акта мочеиспускания у 30 муж-
чин с АПЖ. Максимальный клинический эффект
при использовании этого препарата выявлен че-
рез 6–12 нед. Это подтверждалось значительным
повышением максимальной скорости струи мочи
и оценкой по шкале симптомов Ipss. Мы также
сумели подтвердить, что лечебный эффект зави-
сел от первоначального размера аденомы. Так,
выраженное улучшение отмечалось при объеме
железы > 40 мл.
При всех формах медикаментозного лечения
важным моментом является продолжительность
положительного эффекта. было выявлено, что
благоприятное действие финастерида сохраняется
в течение 5 лет [8]. интересно, что лечение этим
препаратом уменьшает вероятность возникновения
острой задержки мочи (ОЗМ) и необходимость
хирургического вмешательства [9].
Четвертая группа представлена пациентами,
которым проводится комбинированная терапия.
Поскольку гормональное лечение имеет целью
уменьшение объема железистой ткани, а адрено-
рецепторная блокада ослабляет тонус стромальной
и капсулярной ткани, совершенно логичным стало
появление концепции сочетания этих препаратов
для достижения максимального клинического
эффекта. Однако многочисленные исследования
доказывают отсутствие выраженных изменений
при использовании комбинации указанных препа-
ратов. Согласно нашим исследованиям, наиболее
удачным явилось применение альфа-блокаторов,
и в первую очередь — тамсулозина. Высокая сто-
имость лечения и низкая эффективность делают
комбинированную терапию нецелесообразной.
Необходимо отметить, что как альфа-блокато-
ры, так и ингибиторы 5-альфа-редуктазы воздей-
ствуют на различные аспекты симптоматики АПЖ
и представляют собой перспективную альтернати-
ву дорогостоящему и обусловливающие значитель-
ные осложнения хирургическому лечению.
Поскольку ОЗМ является наиболее тяжелым
осложнением АПЖ, мы считаем необходимым
осветить отдельные проблемы этого состояния.
естественный акт мочеиспускания без напря-
жения и болезненности составляет необходимый
атрибут одного из компонентов оптимального ка-
чества жизни. ОЗМ определяется как внезапное
и мучительное нарушение способности произволь-
но опорожнять мочевой пузырь.
Анализ результатов клинических наблюде-
ний, проведенных у 452 пациентов, доставленных
в клинику с ОЗМ, позволил выявить несколько
особенностей, которые следует учитывать при вы-
боре практически важных лечебных методов. Так,
в развитии ОЗМ превалируют в качестве опре-
деляющих две основные причины. В отдельных,
редких наблюдениях, ОЗМ возникает вслед за
провоцирующими условиями, такими как хирур-
гическое вмешательство под общим или местным
обезболиванием, чрезмерное употребление жидко-
сти, прием медикаментов с симпатомиметическим
либо антихолинэргическим действием. Основную
группу составляют более чем 90 % мужчин, у ко-
торых ОЗМ была следствием естественного раз-
вития дПС, включающего наличие вариабельной
симптоматики, проявлений обструкции и собст-
венно увеличенной простаты. Следует подчер-
кнуть отсутствие явной связи степени увеличения
железы с наличием и выраженностью симптома-
тики. В области простатического отдела уретры
и шейки мочевого пузыря с большой плотнос-
тью локализуются адренергические рецепторы,
которые активизируются при ОЗМ. Вследствие
активизации альфа1-адренорецепторов возника-
ют усиленные сокращения гладкой мускулатуры
простаты, уретры и основания мочевого пузыря,
что ведет к повышенному сопротивлению оттоку
мочи. блокаторы альфа1- адренорецепторов при-
водят к снижению внутрипузырного давления за
счет редуцирования уретрального тонуса, восста-
новления изгоняющей способности мочевого пу-
зыря и облегчения акта мочеиспускания.
Факторами риска спонтанной ОЗМ являют-
ся: возраст > 70 лет, объем предстательной же-
лезы > 30 мл, урофлоуметрия < 12 мл/с, индекс
124
НеФРОУРОЛОгия
ситмптомов по шкале Ipss > 7, наличие оста-
точной мочи > 50 мл, уровень ПСА > 1,5 нг/мл.
К отягчающим условиям относятся: употребление
пива и алкоголя, переохлаждение, хроническая
задержка мочи. Выявлены факторы, подтвержда-
ющие, что частота возникновения ОЗМ в боль-
шей степени зависит от наличия обструктивно-
го компонента, нежели ирритативного. Лечение
рефлекторной задержки мочи сводится к чисто
консервативным пособиям.
Лечение спонтанно возникшей обструктивной
ОЗМ состоит в экстренной декомпрессии мочевого
пузыря посредством катетеризации. Это основной
метод, и надлонную цистостому приходится вы-
полнять у лиц, которым не удается провести уре-
тральный катетер, либо манипуляции с последним
осложнились ложным ходом и кровотечением.
От агрессивных попыток немедленной ликви-
дации ОЗМ с помощью ТУР необходимо отказать-
ся, поскольку они сопровождаются выраженными
осложнениями ближайшего (до 30 дней) и отда-
ленного послеоперационного периода. Наши иссле-
дования также показали, что длительность пред-
операционной катетеризации отчетливо влияет
на частоту возникновения таких осложнений,
как кровотечение, развитие орхиэпидидимитов,
пролонгированная дизурия и продолжительность
госпитализации.
В этой связи акцент сделан нами на прове-
дении активной предоперационной подготовки.
Тактика сводилась к удалению уретрального ка-
тетера не позже чем через 3 суток, приему фтор-
хинолонов и назначении α1-блокаторов (преиму-
щественно тамсулозина).
Сравнительный анализ показал, что альфа1-
блокаторы в сочетании с ингибиторами 5-альфа-
редуктазы (финастерид либо преимущественно
аденостерид-здоровье) у пациентов с симптома-
тикой дПС четко снижают опасность развития
ОЗМ. Ликвидируя высокий симпатический тонус
в регионе простатической уретры и шейки моче-
вого пузыря, блокаторы альфа1-адренергических
рецепторов уменьшают сопротивление, способ-
ствуя восстановлению самостоятельного акта
мочеиспускания и предотвращая ряд серьезных
осложнений. При прочих равных условиях у лиц,
оперируемых в плановом порядке, частота ослож-
нений намного ниже.
Важные заключения были сделаны нами в ре-
зультате наблюдений за пациентами, которым про-
водилась надлонная цистостомия в связи с острой
задержкой мочи. Помимо улучшения соматиче-
ского состояния, последующая аденомэктомия
редко осложнялась кровотечением и, что особенно
примечательно, отсутствовали послеоперационные
стриктуры и эпизоды недержания мочи.
Основной вывод сводится к рекомендации
дифференцированной и грамотной подготовки
пациента с дПС к проведению такого непростого
вмешательства, каким является аденомэктомия.
Л и т е р а т у р а
1. Tubaro A. bph treatment: a paradigm shift // eur.
urol.— 2006.— Vol. 49.— p. 939–941.
2. Inflammation, apoptosis and bph: what is the evi-
dence / g. novara, a. galfano, r. b. berto et al. //
eur. Ibid. suppl.; 5:401–409.
3. Ziada A., Rosenblum M., Crawford E. D. begin prostatic
hyperplasia: an overview // eur. urol.— 1999, suppl
3a, 53.
4. Horst C., Junemann K. P. die alternde blase // urol.
(a).— 2004; 43:521–526.
5. Caine M., Raz S., Zeigler M. adrenergic and cholinergic
receptors in the human prostate, prostatic capsule аnd
bladder neck // br. J. urol.— 1975; 47:193–202.
6. the firsth prostate-selective a-1aadrenocepter antago-
nist / c. schulman, J. cortvriend, u. Jonas et al. //
eur. urol.— 1996; 29:145–154.
7. McConnell J., Wilson J., George F. Finasteride, an ingibi-
tor of 5-f-reductase. suppresses prostatic digydrotes-
tosterone in men with benigh prostatic hyperplasia //
J. clin. endocrin. Meab.— 1992; 74:505–508.
8. Geller J. Five year follow-up of patients with benigh
postatic hyperplasia treated with finasteride // eur.
urol.— 1995, 21:267–273.
9. Power R. E., Fitzpatrick J. M. Medical treatment of bph;
an update on results // eau. update series.— 2004;
2:6–14.
Поступила 30.06.2006
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53209 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T17:44:01Z |
| publishDate | 2006 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Переверзев, А.С. 2014-01-17T21:59:57Z 2014-01-17T21:59:57Z 2006 А.С. Переверзев / Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 3. — С. 121-124. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53209 Рассмотрены новые направления в предупреждении и лечении начальных стадий и острой задержки мочи вследствие увеличения предстательной железы. Сделан акцент на изменении тактики лечения пациентов с возрастными нарушениями акта мочеиспускания. New trends in prevention and treatment of initial stages and acute urine retention due to prostate enlargement are discussed. The changes in the treatment tactics of the patients with age−related disorders of micturition are emphasized. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Нефрология Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы Contemporary trends in pharmacotherapy for prostate adenoma Article published earlier |
| spellingShingle | Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы Переверзев, А.С. Нефрология |
| title | Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы |
| title_alt | Contemporary trends in pharmacotherapy for prostate adenoma |
| title_full | Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы |
| title_fullStr | Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы |
| title_full_unstemmed | Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы |
| title_short | Современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы |
| title_sort | современные направления медикаментозного лечения аденомы предстательной железы |
| topic | Нефрология |
| topic_facet | Нефрология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53209 |
| work_keys_str_mv | AT pereverzevas sovremennyenapravleniâmedikamentoznogolečeniâadenomypredstatelʹnoiželezy AT pereverzevas contemporarytrendsinpharmacotherapyforprostateadenoma |