Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии

Приводятся данные литературы и результаты собственного исследования влияния анемического синдрома на течение острых форм ишемической болезни сердца. Показана важная роль анемического синдрома в развитии тяжелой рекуррентной ишемии на госпитальном этапе у пациентов с нестабильной стенокардией и необх...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Опубліковано в: :	Международный медицинский журнал
Дата:	2006
Автори:	Шварц, Ю.Г., Калюта, Т.Ю., Волкова, М.В.
Формат:	Стаття
Мова:	Російська
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2006
Теми:	Кардиология
Онлайн доступ:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53225
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии / Ю.Г. Шварц, Т.Ю. Калюта, М.В. Волкова // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 34-40. — Бібліогр.: 35 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

_version_	1859797796441292800
author	Шварц, Ю.Г. Калюта, Т.Ю. Волкова, М.В.
author_facet	Шварц, Ю.Г. Калюта, Т.Ю. Волкова, М.В.
citation_txt	Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии / Ю.Г. Шварц, Т.Ю. Калюта, М.В. Волкова // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 34-40. — Бібліогр.: 35 назв. — рос.
collection	DSpace DC
container_title	Международный медицинский журнал
description	Приводятся данные литературы и результаты собственного исследования влияния анемического синдрома на течение острых форм ишемической болезни сердца. Показана важная роль анемического синдрома в развитии тяжелой рекуррентной ишемии на госпитальном этапе у пациентов с нестабильной стенокардией и необходимость разработки методов его коррекции. The literature data as well as the findings of the original research of anemic syndrome influence on the course of acute coronary artery disease are presented. The role of anemia syndrome in development of severe recurrent ischemia at hospital stage in patients with unstable angina as well as necessity to work out the methods of correction are shown.
first_indexed	2025-12-07T15:10:33Z
format	Article
fulltext	34 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 4’2006 В современной медицине все больше внима- ния уделяется научным исследованиям, посвя- щенным сочетанию различных нозологических форм. Это наиболее оправдано с точки зрения клинической практики, так как изолированное те- чение какого-либо заболевания редко встречается в клинике, и такой подход часто приводит к не- дооценке взаимного влияния патологий. Именно знание особенностей течения патологий при их сочетании позволило бы найти индивидуальный подход к больному, уменьшить число врачебных ошибок. Однако далеко не все распространенные патологические состояния в их сочетании долж- ным образом изучены в современной медицине, а распространенность и роль некоторых сочетаний явно недооцениваются. Это относится и к пробле- ме сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и анемического синдрома (АС). Недаром анемию в зарубежной литературе называют «скрытой эпи- демией». О пагубности недооценки анемии даже легкой степени говорят многие авторы, изучавшие этот вопрос [1–4]. Существовавшее когда-то мне- ние о том, что с возрастом уровень гемоглобина падает, а это приводило к существованию сни- женных возрастных норм у пожилых [5], в со- временной литературе также находит все больше опровержений [6, 7]. Не удивительно, что перед столь грозными проявлениями ИБС, как нестабильная стенокар- дия и инфаркт миокарда (ИМ), проблема анемии, тем более при легкой степени ее выраженности, теряет свое значение в глазах многих практику- ющих врачей. Поэтому в современной литературе этот вопрос мало изучен. Гораздо большее коли- чество исследований посвящено влиянию АС на течение хронических форм патологии, в том числе проявлений хронической сердечной недостаточно- сти (ХСН) у лиц со стабильной ИБС и ХСН без ИБС [1, 4]. В данном обзоре предпринята попытка обобщить данные различных авторов и результаты собственного исследования проблемы сочетания анемии и острых форм ИБС. Распространенность сочетания анемии с раз- личными формами ИБС. Процент больных с анеми- ей среди пациентов с ХСН различной этиологии, по данным разных авторов, составляет в среднем от 14,4 до 17 % и растет с увеличением функцио- нального класса сердечной недостаточности, до- стигая, по данным некоторых авторов, от 19 % в I до 79,1 % в IV функциональном классе (ФК) ХСН [1, 4]. Наши собственные данные подтверж- дают эту закономерность [8]. Так, среди пациентов с нестабильной стенокардией с увеличением ФК ХСН отмечалось увеличение числа лиц с анемией практически в 2 раза от I к IV классу, с увеличе- нием стадии ХСН от I до II число лиц с анемией также увеличивалось практически в 2 раза, состав- ляя половину таких больных для лиц с ХСН II-Б стадии [8]. Отмечено снижение уровня гемогло- бина у пациентов III и IV ФК ХСН по сравнению с пациентами I и II ФК [8], что также соответст- вует данным литературы [1, 4]. Данные о распространенности анемии среди лиц с острым ИМ единичны. Так, N. Al Fallu- ji et al. [9] оценили распространенность анемии среди больных ИМ по результатам проведенно- го ретроспективного анализа данных обследова- ния 15 584 пациентов дотромболитической эры и 14 757 больных тромболитической эры. N. Al Fa- lluji et al. отмечают, что частота анемии в США АНЕМИЯ И ОСТРЫЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА — ПРОБЛЕМА СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ Проф. Ю. Г. ШВАРЦ, канд. мед. наук Т. Ю. КАЛЮТА, М. В. ВОЛКОВА ANEMIA AND ACUTE FORMS OF CORONARY ARTERY DISEASE: A PROBLEM OF COMBINED PATHOLOGY Yu. G. SCHWARZ, T. Yu. KALIUTA, M. V. VOLKOVA Саратовский государственный медицинский университет, Российская Федерация Приводятся данные литературы и результаты собственного исследования влияния анемического синдрома на течение острых форм ишемической болезни сердца. Показана важная роль анеми- ческого синдрома в развитии тяжелой рекуррентной ишемии на госпитальном этапе у пациентов с нестабильной стенокардией и необходимость разработки методов его коррекции. Ключевые слова: анемический синдром, рекуррентная ишемия, нестабильная стенокардия. The literature data as well as the findings of the original research of anemic syndrome influence on the course of acute coronary artery disease are presented. The role of anemia syndrome in development of severe recurrent ischemia at hospital stage in patients with unstable angina as well as necessity to work out the methods of correction are shown. Key words: anemic syndrome, recurrent ischemia, unstable angina. КАРДИОЛОГИЯ 35 Ю. Г. ШВАРЦ. АНЕМИЯ И ОСТРЫЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА... среди больных ИМ всех возрастов увеличилась с 6,4 % в 1986 г. до 10,2 % в 1996 г. Wen-Chih Wu et al. [10] сообщают о результатах наблюдений очень большого количества (78 974) пациентов с ИМ в возрасте старше 65 лет. Они показали вы- сокую частоту встречаемости анемии среди этих пациентов — 43,4 % с легкой степенью анемии, еще 14,6 % — с анемией большей степени выра- женности. В нашей стране распространенность анемии среди больных острым ИМ также очень высока. Так, по данным Кузьмина [2], обследовав- шего пациентов с острым ИМ, анемия встречается у 18,6 % больных, в группе 75 лет и старше она диагностирована в 48,9 % случаев. По нашим данным [11, 12], частота анемии среди лиц с острым ИМ, подвергавшихся тромбо- лизису, составляет 29,2 %, анемией страдали 29,3 % мужчин и 29,03 % женщин — при том, что услов- ная граница «нормы» у женщин ниже (по ВОЗ). Среди лиц с анемией несколько чаще встречались пациенты с ИМ в анамнезе. По другим основным исходным характеристикам (возраст, наличие в анамнезе артериальной гипертонии, инсульта, сахарного диабета и т. п.) больные с анемией не отличались от остальных пациентов. Это особенно важно, так как существует мнение [7, 9], что на исход различных заболеваний (в том числе ИМ) влияет не анемия сама по себе, а сопутствующие ей заболевания и состояния, а также более по- жилой возраст, проявлением чего она и является. Вместе с тем есть весьма веские доказательства независимого влияния анемии на течение раз- личных заболеваний [1–4, 6, 10]. Эпидемиологические данные о частоте встре- чаемости АС среди пациентов с нестабильной сте- нокардией в доступной литературе отсутствуют. По результатам предпринятого нами исследования, частота АС среди лиц с нестабильной стенокарди- ей составляет 39,5 % (41,9 % мужчин и 35,2 % жен- щин). По уровню в крови холестерина, мочевины и креатинина, содержанию тромбоцитов и других форменных элементов крови, а также по другим основным клиническим характеристикам лица с анемией не отличались от пациентов без АС. Особенностям течения ИМ на фоне анемии посвящено единичное число исследований, однако данные этих исследований свидетельствуют о не- благоприятном прогнозе у таких пациентов. Так, результаты американского исследования MIDAS #8 Study [9], в котором был осуществлен ретроспективный анализ наблюдений 15 584 паци- ентов дотромболитической эры и 14 757 больных тромболитической эры, свидетельствуют, что в оба периода пациенты с острым ИМ и анемией имели в 1,4 раза больший риск смертности, чем пациенты без анемии. Пациенты с анемией были несколько старше, хотя реже имели ИМ в анамнезе, среди них было больше лиц женского пола, у них чаще отмечалась дисфункция левого желудочка, не-Q ИМ. При наличии выраженной анемии (гемато- крит ниже 27 %) госпитальная летальность паци- ентов с острым ИМ достигала 50 % [9]. В другом исследовании [10], обобщившем результаты на- блюдений большого количества пациентов с ИМ (78 974) в возрасте старше 65 лет было показано, что среди пациентов с низким гематокритом хотя и реже наблюдался ИМ с подъемом сегмента ST, но отмечалось более тяжелое его течение: чаще случалась остановка сердца, кардиогенный шок, отмечается более высокий риск развития ХСН и смерти в стационарный период. Об ассоциации понижения уровня гемоглобина с более тяже- лым течением сердечной недостаточности гово- рят и результаты совсем недавно проведенного исследования большого количества пациентов с ИМ [13]. Аналогичные данные получены иссле- дователями в нашей стране [2], которые показа- ли, что у больных анемией наблюдается большее количество осложнений острого периода ИМ по сравнению с пациентами без анемии. По данным ряда отечественных авторов [2, 3], ИМ у больных с синдромом анемии чаще приобретает рецидиви- рующий характер. Так, частота рецидивирования ИМ у больных без анемии составила, по данным разных отечественных авторов, от 3,8 до 5–10 % от общего числа обследованных. При этом процент больных среди лиц с ИМ, протекавшем на фоне АС, был достоверно выше и составил 12 % [3]. Согласно результатам нашего исследования, лица, у которых ИМ склонен к рецидивируюше- му течению, исходно имеют более низкие цифры гемоглобина и эритроцитов [11]. Среди больных, у которых наблюдался рецидив инфаркта, анемия встречалась чаще (47,4 %) по сравнению с под- группой пациентов без рецидивирующей стено- кардии и реинфаркта (25 %; p = 0,002) [11, 12]. В отношении реинфаркта анемия была незави- симым предиктором (р = 0,03; Odds ratio — 3,11; 95 % CL). Роль анемии подтверждалась и «ана- лизом соответствий», в результате которого было выявлено, что больные с реинфарктом и постин- фарктной стенокардией существенно различаются между собой и отличаются от других пациентов по совокупности исходных характеристик (воз- раст, длительность коронарного анамнеза, наличие перенесенных инфарктов, инсультов, сахарного диабета, артериальной гипертонии, мерцательной аритмии и т. п.) [12]. Рецидивы ИМ могут быть связаны как с ана- томической, так и с функциональной недостаточ- ностью кровоснабжения сохранившегося мио- карда [14], т. е. для возникновения рецидива в периинфарктной области может оказаться до- статочным увеличение несоответствия между по- требностью кровоснабжения и состоянием коро- нарного кровотока. Поэтому при усиленной работе миокарда (в том числе при гиперкинетическом типе сердечной деятельности, характерном для анемии) [14], более частое развитие рецидива инфаркта на фоне анемии и ассоциация рециди- ва со сниженным уровнем гемоглобина вполне объяснимы. 36 КАРДИОЛОГИЯ В течении ИМ в сочетании с АС есть и другие особенности, которые необходимо учитывать в про- цессе диагностики и лечения этих больных [2]. Для группы пациентов с ИМ и АС характерно развитие меньших по площади ИМ, более частое развитие не-Q инфарктов [3, 10, 15]. Показано более тяжелое течение проявлений острой сердеч- ной недостаточности в острый период ИМ, более частое развитие отека легких при остром ИМ на фоне анемии, чем в группе с нормальными пока- зателями красной крови [2, 3, 10, 15]. У больных ИМ с анемией чаще отмечаются астматический вариант начала заболевания и такие осложне- ния в остром периоде ИМ, как нарушения ритма и проводимости [2, 3]. По данным некоторых ис- следователей, при анемии развиваются увеличе- ние внутрисердечной проводимости и нарушения функции автоматизма [16], что может являться причиной достоверно большей частоты наруше- ний ритма у больных ИМ с сопутствующим АС. У больных с ИМ на фоне анемии чаще развива- ется такое осложнение, как асистолия [9]. По данным нашего исследования, по резуль- татам логистического регрессионного анализа, наличие у пациента анемии наряду с пожилым возрастом достоверно повышало шансы развития «позднего» (условно — после 3 суток пребыва- ния в больнице) летального исхода в стационаре в среднем в 4,3 раза [11]. Можно полагать, что при сниженном уровне эритроцитов и гемогло- бина повышенный риск смерти после третьих суток пребывания в стационаре связан с работой сердечной мышцы в условиях перенапряжения компенсаторных механизмов, что возможно при на- личии АС [17]. К тому же, согласно современным данным о динамике производительности сердца в течение госпитального периода ИМ, именно в конце острого — начале подострого периода ИМ больший вклад в развитие гипоксии тканей вносит недостаточность гемического компонента системы транспорта кислорода [18], чем цирку- ляторный компонент. Логично предположить, что если гемический резерв отсутствует, то наблюда- ется снижение доставки кислорода до величин, уже не сопровождающихся адекватным усилением его экстракции тканями, а это в конечном итоге приводит к уменьшению потребления кислорода организмом и может стать решающим фактором в развитии неблагоприятного исхода за счет усу- губления сердечной недостаточности [18]. Так, при анализе причин смерти в нашем исследовании оказалось, что достоверно более низкий средний уровень гемоглобина отмечался у пациентов, умерших от кардиогенного шока, по сравнению с уровнем гемоглобина у больных, умерших от других причин [11]. Наши исследования также показали влияние АС на степень тяжести формирующейся в постин- фарктном периоде ХСН [19]. Всем выжившим пациентам в нашем исследовании на 10–21 сутки проводилось УЗИ сердца. У пациентов с анемией конечный диастолический размер был несколько выше, а фракция изгнания и ударный объем были несколько снижены по сравнению с пациентами без анемии [19], что может говорить о тенденции к более выраженным ремоделированию и дис- функции миокарда у пациентов с анемией. Отно- сительно сниженные значения фракции изгнания и ударного объема в подгруппе с анемией среди больных острым ИМ свидетельствуют о срыве компенсаторных механизмов, что может объяснять более выраженные проявления сердечной недоста- точности у этих пациентов. Так, линейный много- мерный регрессионный анализ показал отчетли- вую зависимость фракции выброса при выписке от уровня гемоглобина при поступлении [19]. Это вполне закономерно, если учитывать изменения, развивающиеся даже в здоровом миокарде при анемии — гипертрофию и дилатацию полостей с систоло-диастолической дисфункцией [17, 18, 20, 21], и согласуется с данными зарубежных ав- торов, которые отметили более частую встречае- мость дисфункции миокарда у лиц с острым ИМ и анемией [9]. В работе M. S. Sabatine et al. [13] отмечается наличие достоверной связи снижения уровня гемоглобина ниже 140 г\л с формировани- ем проявлений застойной сердечной недостаточ- ности у пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, по сравнению с пациентами с уров- нем гемоглобина от 140 до 170 г\л. Большинство работ, рассматривавших влия- ние АС на течение ИМ, были проведены еще до эры тромболизиса, и нам показалось интересным проанализировать возможную связь предшеству- ющей анемии и осложнений антитромботической терапии, так как в литературе встречаются данные о влиянии анемии даже при легкой степени ее вы- раженности на показатели системы гемостаза [22, 23] и в одной из наших работ также было выяв- лено влияние анемии на систему гемостаза у па- циентов с ИБС [24]. К тому же на смертность па- циентов, подвергающихся тромболизису, влияют не только собственно осложнения острого ИМ, но и смертность от геморрагических осложнений тромболитической терапии [25]. В литературе встречаются данные о том, что у пациентов с ане- мией, в отличие от пациентов без таковой, выше риск гемотрансфузий в остром периоде ИМ [15], что подтверждает сниженную устойчивость таких пациентов к кровопотере, и тенденцию к развитию геморрагических осложнений тромболитической терапии у этих лиц. Однако в доступной нам ли- тературе анемия и сниженный уровень гемогло- бина не обсуждаются как факторы риска развития геморрагических осложнений антитромботической терапии разной степени выраженности. В основном речь идет о таких факторах риска, как женский пол, пожилой возраст, низкая масса тела, высокое артериальное давление и наличие геморрагических инсультов в анамнезе [25]. Поэтому нам показа- лось актуальным проанализировать взаимосвязь предсуществующей анемии на риск развития кро- 37 Ю. Г. ШВАРЦ. АНЕМИЯ И ОСТРЫЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА... вотечений после тромболизиса (в нашем исследо- вании использовалась стрептокиназа). Среди группы проанализированных нами па- циентов, у которых возникали геморрагические осложнения тромболитической терапии, анемия встречалась достоверно чаще, чем среди лиц без признаков кровоточивости [26]. Также и наобо- рот — в группе лиц с анемией в 2,8 раза чаще возникали геморрагические осложнения тромбо- литической терапии [26]. Уровень эритроцитов и гемоглобина в крови при поступлении у паци- ентов, имевших впоследствии геморрагические осложнения, был достоверно снижен по сравнению с пациентами, не имевшими таковых [26, 27]. Та- ким образом, можно говорить о значимом вкладе анемии в развитие геморрагических осложнений противотромботической терапии у пациентов с острым ИМ. Нельзя исключить, что склонность к гемор- рагическим осложнениям у пациентов с исходно относительно низким количеством эритроцитов и гемоглобина может быть связана с измене- ниями в системе гемостаза, характерными для анемии, описанными в литературе: нарушением функции тромбоцитов, угнетением образования тромбоцитов в красном костном мозге, усилением фибринолитической активности, повышенным со- держанием антитромбина III, нарушением микро- циркуляции [28] и уменьшением толерантности к кровопотере [15]. Однако данный феномен, ка- сающийся склонности к кровоточивости больных острым ИМ с анемией, леченых тромболитиками, выявлен впервые, что требует дальнейшего изу- чения и выяснения возможных механизмов этого явления. Поскольку анемия среди тех, кто получа- ет тромболитическую терапию, встречается весьма часто, а тенденция к повышенной кровоточивости у этих больных подтверждена клинически, следу- ет подумать о необходимости оптимизации анти- тромботической терапии в этих случаях. Так, польза от введения гепарина у больных, получивших стрептокиназу и аспирин, давно подвергается сомнению [25], при этом гепарин продолжают широко использовать и в практи- ке, и в клинических испытаниях [29]. Очевид- но, при наличии у больного даже легкой анемии целесообразно отказаться от рутинного введения гепарина после тромболитической терапии стреп- токиназой. Вопрос о применении гемотрансфузий у па- циентов с выраженными проявлениями геморра- гического синдрома в ответ на тромболитическую терапию пока мало изучен и рекомендаций по лечению анемий у лиц с ИМ пока не разработа- но [15]. Особенности клинического течения неста- бильной стенокардии на фоне анемии в доступной нам мировой литературе до последнего времени не были отражены. Только в одном из обзоров упоминается группа пациентов с острым коронар- ным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST. По данным этих исследователей [13], при снижен- ном до 110 г/л уровне гемоглобина у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST риск коронарной смерти, инфарцирования или рекуррентной ише- мии в первые 30 суток пребывания в стационаре возрастал в 1,45 раза по сравнению с пациентами с уровнем гемоглобина от 140 до 160 г\л. Таким образом, проведенное нами наблюдение 96 паци- ентов с нестабильной стенокардией можно счи- тать одним из первых исследований по данной проблеме [8, 30, 31]. В нашем исследовании ане- мия достаточно часто выявлялась у пациентов с нестабильной стенокардией при поступлении в стационар, несколько чаще — у мужчин (41,9 % против 35,2 % у женщин), и ассоциировалась с прогностически более неблагоприятным клас- сом нестабильной стенокардии по Е. Браунваль- ду — стенокардией покоя. Так, среди пациентов, поступивших со стенокардией покоя (классы II и III по Е. Браунвальду) отмечалась существенно большая (практически в два раза) встречаемость синдрома анемии по сравнению с группой па- циентов с I классом нестабильной стенокардии, что также свидетельствует в пользу более тяже- лого течения ИБС и развития более тяжелых ее обострений у пациентов с анемией по сравнению с больными с нормальным уровнем гемоглобина. У пациентов с нестабильной стенокардией и ин- тенсивными затяжными приступами в стационаре, требовавшими введения нитратов внутривенно, уровень гемоглобина был достоверно ниже, чем у остальных больных, что говорит о важной роли АС в развитии тяжелой рецидивирующей ише- мии у пациентов с нестабильной стенокардией. В группе пациентов с неотягощенным течением заболевания в стационаре анемия отмечалась в достоверно меньшем проценте случаев (12,5 % пациентов) по сравнению с группой пациентов с относительно неблагоприятным ближайшим прогнозом (45,6 %). Эпизоды ишемии миокарда при Холтеров- ском мониторировании ЭКГ чаще фиксировались в группе лиц с анемией (53,8 % против 35,8 % в группе лиц без анемии), и, наоборот, среди лиц, имевших эпизоды ишемии на холтеровском мони- торировании ЭКГ, достоверно чаще встречались лица с анемией (50 % по сравнению с 30,5 % сре- ди лиц без эпизодов ишемии) [30, 31]. Средний уровень гемоглобина у пациентов с достоверны- ми эпизодами ишемии был достоверно ниже, чем у остальных [30, 31]. Таким образом, можно го- ворить о четкой взаимосвязи наличия эпизодов ишемии с АС. По основным параметрам, оцениваемым при УЗИ сердца у пациентов с нестабильной стенокар- дией,— толщине задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, по величине фракции изгнания и ударного объема, а также диа- метру левого предсердия,— пациенты с анемией не отличались от пациентов без таковой [8, 30]. Таким образом, поскольку при одинаковой фрак- 38 КАРДИОЛОГИЯ ции изгнания доставка кислорода у пациентов с анемией снижена по сравнению с пациентами без анемии, очевидно, что у пациентов с анемией толерантность к физической нагрузке будет ниже, что может объяснить более высокий функциональ- ный класс стенокардии и сердечной недостаточ- ности у этих пациентов. При оценке 6-месячного прогноза у наших пациентов с нестабильной стенокардией под «бла- гоприятным» исходом мы понимали отсутствие приступов стенокардии после выписки из боль- ницы или сохранение того же функционального класса стенокардии, который был у пациента до обострения ИБС, послужившего поводом к вклю- чению в исследование, или увеличение толерант- ности к физической нагрузке на фоне терапии при условии отсутствия периодов нестабильности или других неблагоприятных исходов за 6 мес. Такое течение ИБС отмечено значительно реже (в 2,5 раза) у лиц с анемией, чем у лиц без ане- мии [30, 31]. Нами также была выделена «комбинирован- ная конечная точка» (ККТ), включающая в себя исходы «коронарная смерть + инфаркт миокарда после выписки + периоды нестабильной стено- кардии после выписки». При этом ККТ отмеча- лась в значительно большем проценте случаев (в 2,3 раза чаще) у лиц с анемическим синдромом на момент включения в исследование, чем у лиц без анемии [30, 31]. У большей части пациентов с неблагоприятным исходом в виде ККТ (61,2 %) на момент включения в исследование наблюдалась анемия. Средние уровни гемоглобина и эритроци- тов у пациентов с ККТ были достоверно ниже, чем у пациентов с благоприятным прогнозом. Среди лиц с периодами рецидивов нестабиль- ной стенокардии за 6 мес наблюдения анемия от- мечалась в 2,7 раза чаще по сравнению с группой благоприятного прогноза, а в группе лиц с АС в 2,04 раза чаще отмечалось развитие рецидива нестабильной стенокардии за 6 мес [30, 31]. Сред- ний уровень гемоглобина у пациентов с рецидивом периода нестабильной стенокардии был достовер- но ниже, чем у пациентов с благоприятным про- гнозом. Среди лиц с анемией прогрессирование ФК стенокардии напряжения отмечалось также в 3,6 раза чаще (у 58 % больных), чем среди лиц без анемии — у 15,9 % пациентов. Средние уровни гемоглобина и эритроцитов у пациентов с про- грессированием ФК стенокардии были достоверно ниже, чем у пациентов с прежней или улучшив- шейся толерантностью к нагрузке и не отмечавших периоды ухудшения в течении болезни. Наши данные согласуются с последними дан- ными E. Cavusoglu et al. [32], которые были опу- бликованы несколько позже. Авторы обследовали когорту пациентов мужского пола с ОКС, под- вергавшихся коронарографии при поступлении в больницу, и выявили достоверное влияние ане- мии на ухудшение долгосрочного (24 мес) про- гноза — выжило всего 64 % пациентов в группе с уровнем гемоглобина менее 130 г/л по сравне- нию с 81 % пациентов в группе с исходным уров- нем гемоглобина более 130 г/л. Таким образом, можно утверждать, что по основным аспектам отдаленного прогноза после эпизода нестабильной стенокардии анемия явля- ется весьма неблагоприятным фактором. Влияние вмешательств по поводу анемии на прогноз различных форм ИБС. На данный момент в доступной нам литературе нам не удалось найти больших рандомизированных плацебо-контроли- руемых проспективных исследований, касавшихся оценки эффективности вмешательств по поводу анемии у пациентов с ИБС и ХСН. Однако боль- шинство проведенных ретроспективных и малых проспективных исследований свидетельствуют о пользе таких вмешательств. Так, анализ наблюдений более чем 76 тыс. пациентов с острым ИМ 65 лет и старше пока- зал, что проведение гемотрансфузий при уровне гематокрита ниже 33 % дает снижение 30-дневной летальности у этих пациентов, при этом гемотранс- фузии были особенно эффективны у пациентов с гематокритом от 5 % до 24 % [10]. Однако при ретроспективном исследовании, предпринятом S. V. Rao et al. [33], с использованием резуль- татов исследований GUSTO IIb, PURSUIT and PARAGON B (24 112 пациентов) было показано, что трансфузии по поводу анемии при ОКС ас- социируются с достоверно большей 30-дневной летальностью (8,00 % против 3,08 %; p < 0,001), увеличивая риск смерти в 3,94 раза в группе лиц с гематокритом более 25 % по сравнению с группой, в которой не проводились трансфу- зии. В другом исследовании [13] трансфузии пациентам с уровнем гемоглобина менее 120 г/л (уровнем гематокрита менее 36 %) ассоциирова- лись со снижением риска сердечно-сосудистой смерти в первые 30 суток с момента развития острого ИМ с подъемом сегмента ST, но в то же время они ассоциировались с повышением риска рецидивирующей ишемии. Вероятно, полезно рассмотреть и специфи- ческие вмешательства среди пациентов с ХСН, которые пока лишь косвенно указывают на пер- спективность использования эритропоэтина. Та- кая терапия, направленная на восстановление нормального уровня гемоглобина, у пациентов с ХСН даже с анемией легкой степени эффек- тивна по ряду параметров. По данным D. S. Si- lverberg и ряда других авторов [1, 4], у пациен- тов с застойной ХСН и легкой анемией терапия эритропоэтином и препаратами железа в среднем в течение 11 мес, с достижением нормального уровня гемоглобина (120 г/л и более) на фоне неизменной терапии ХСН, приводила к увеличе- нию фракции выброса, улучшению ФК по NYHA, снижению скорости прогрессирования почечной недостаточности, уменьшению потребности в ди- уретиках и снижению частоты госпитализаций. Ряд исследований показали свою эффективность 39 Ю. Г. ШВАРЦ. АНЕМИЯ И ОСТРЫЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА... в предотвращении развития необратимых измене- ний сердечной мышцы, улучшении переносимости физической нагрузки, улучшении качества жиз- ни и предотвращении формирования фатальной ХСН под влиянием анемии при раннем (на этапе бессимптомных изменений) вмешательстве — ле- чении анемии эритропоэтином и нормализации уровня гемоглобина [20]. По данным N. Goldberg et al. [34], лечение больных с хронической ане- мией эритропоэтином приводило к улучшению ряда параметров гемодинамики (данные ультра- звукового исследования сердца), и в ряде работ отмечалось, что с повышением уровня гемогло- бина уменьшалась степень гипертрофии левого желудочка [4, 34]. Однако у пациентов с ОКС подобные исследования не проводились. Заслуживают внимания исследования, каса- ющиеся лечения пациентов с ОКС витаминными препаратами — различными дозами витаминов В1, В6 и фолиевой кислоты. Подобные вмешательства проводились не с целью коррекции витамин-дефи- цитных анемий у этих пациентов, а с целью воз- действия на уровень гомоцистеина, повышенный уровень которого в ряде крупных исследований ассоциировался с риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [35]. В нескольких крупных проспективных исследованиях, основан- ных на данных о пациентах с ОКС и наблюдав- шихся от 2 до 5 лет на фоне лечения комбина- циями доз фолиевой кислоты, фолиевой кислоты и витамина В6, фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 в сравнении с плацебо, было достигнуто дозозависимое снижение в сыворотке крови кон- центрации гомоцистеина, но никаких различий в течении и прогнозе заболевания у всех групп больных выявлено не было [35]. Только в одном из исследований прием фолиевой кислоты снижал количество приступов стенокардии (по сравне- нию с плацебо), и данное снижение количества приступов являлось дозозависимым (увеличение дозы фолиевой кислоты приводило к снижению количества приступов) [35]. Возможно, что противоречивость данных о влиянии приема витаминных препаратов на течение ИБС связано с недифференцированным подходом к их назначению в проведенных до на- стоящего момента исследованиях. Значительный интерес могли бы представить подгруппы больных с анемией вообще, а так же с дефицитом фолие- вой кислоты — при фолиево-дефицитной анемии, и страдающие хроническим алкоголизмом. Одна- ко такие подгруппы не выделялись, и подобных исследований пока не проводилось. Таким образом, анализ данных литературы и результаты собственных исследований убеди- тельно свидетельствуют, что анемия является ак- туальной междисциплинарной проблемой и одной из актуальных проблем для современной кардио- логии. У больных с острыми формами ИБС при поступлении в стационар часто выявляют ане- мию. Однако, несмотря на легкую степень анемии у большинства пациентов, она достоверно влияет на прогноз — как стационарного периода (риск развития кардиогенного шока, ХСН, позднего смертельного исхода, асистолии и кровотечений на фоне тромболитической терапии в стационаре), так и долговременный,— риск смертельного ис- хода, прогрессирования ИБС и ХСН у пациентов, перенесших обострение ИБС. Крупных рандоми- зированных исследований в отношении коррекции анемии пока не проведено. Ретроспективный ана- лиз эффективности гемотрансфузий и попытки лечения таких больных витаминными препара- тами дают противоречивые результаты, а эритро- поэтин, успешно используемый при ХСН, среди больных с ОКС пока не применялся. В этой связи становится очевидной необходимость разработки методов коррекции анемии у подобных больных и проведение соответствующих рандомизирован- ных клинических испытаний. В настоящее время в клинической практике выявление анемии у боль- ного с ОКС в большей мере имеет значение для уточнения прогноза, чем для назначения активного лечебного воздействия по этому поводу. Л и т е р а т у р а 1. Арутюнов Г. П. Анемия у больных с ХСН / Г. П. Арутюнов // Журн. «Сердечная недостаточ- ность».— 2003.— № 4.— С. 224–228. 2. Кузьмин В. П. Гомеостаз при остром нарушении коронарного кровообращения (1970–2000 гг.) и пути улучшения диагностики на догоспитальном этапе: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— Самара, 2003.— 146 с. 3. Лунина Т. В. Особенности течения инфаркта мио- карда на фоне синдрома анемии (клинико-лабора- торное исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук.— Самара, 2000.— 26 с. 4. The effect of correction of anaemia in diabetics and non-diabetics with severe resistant congestive heart failure and chronic renal failure by subcutaneous erythropoietin and intravenous iron / D. S. Silverberg, D. Wexler, M. Blum et al. // Nephrol. Dial. Trans- plant.— 2003.— Vol. 18, № 1.— P. 141–146. 5. Decline of blood haemoglobin in the aged: a longitu- dinal study of an urban Swedish population from age 70 to 81 / H. Nilsson-Ehle, R. Jagenburg, S. Landahl et al. // Br. J. Haematol.— 1989.— Vol. 71, № 3.— P. 437–442. 6. Дэнхэм М. Д., Чанарин И. Болезни крови у пожилых: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1989.— 352 с. 7. Anemia and hemoglobin levels in older persons: relation- ship with age, gender, and health status / M. E. Salive, J. Cornoni-Huntley, J. M. Guralnik et al. // J. Am. Geriatr. Soc.— 1992.— Vol. 40, № 5.— P. 489–496. 8. Калюта Т. Ю., Шварц Ю. Г., Галбура Н. Н. Хро- ническая сердечная недостаточность у пациентов с нестабильной стенокардией и анемией // Кар- 40 КАРДИОЛОГИЯ диология 2005: Тез. докл. науч.-практ. конф.— М., 2005.— С. 98. 9. Myocardial Infarction Data Acquisition system (MIDAS #8) Study Group. Effect of anemia on 1-year mortal- ity in patients with acute myocardial infarction // N. Al Falluji, J. Lawrence-Nelson, J. B. Kostis et al. // Am. Heart J.— 2002.— Vol. 144, № 4.— Р. 636–641. 10. Blood Transfusion in Elderly Patients with Acute Myo- cardial Infarction / W. C. Wu, S. S. Rathore, Y. Wang et al. // The N. Engl. J. of Med.— 2001.— Vol. 345, № 17.— P. 1230–1236. 11. Осложнения острого инфаркта миокарда и антитромботической терапии у больных с ане- мией / Т. Ю. Калюта, Р. Е. Любезнов, О. В. Орли- кова, Ю. Г. Шварц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.— 2003.— № 5.— С. 70–75. 12. Определение значения анемии в прогнозе реци- дива острого инфаркта миокарда / Т. Ю. Калюта, В. П. Токарев, Р. Н. Каримов, Ю. Г. Шварц // Рос. кардиол. журн.— 2006.— № 1.— С. 58–62. 13. Association of Hemoglobin Levels With Clinical Outcomes in Acute Coronary Syndromes / M. S. Sa- batine, D. A. Morrow, R. P. Giugliano et al. // Circu- lat.— 2005.— Vol. 111.— P. 2042–2049. 14. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда: 3-е изд., перераб. и доп.— М.: МИА, 2003.— 466 с. 15. Goodnough L. T., Bach R. G. Anemia, Transfusion and Mortality // N. Engl. J. Med.— 2001.— Vol. 345, № 17.— P. 1272–1274. 16. Сенгаджиева С. Б. Динамика функционального со- стояния сердечно-сосудистой системы при железоде- фицитной анемии. Некоторые проблемы диагностики и лечения заболеваний системы крови.— Ташкент, 1991.— С. 64–67. 17. O’Riordan E., Foley R. N. Effects of anaemia on cardio- vascular status // Nephrol. Dial. Transplant.— 2000.— № 15.— P. 19–22. 18. Перепеч Н. Б., Острецова И. Н. Механизмы циркуля- торной гипоксии при инфаркте миокарда // Физио- логия человека.— 1994.— Т. 20, № 4.— С. 40–46. 19. Сердечная недостаточность и анемия у больных острым инфарктом миокарда / Т. Ю. Калюта, Р. Е. Любезнов, О. В. Орликова, Ю. Г. Шварц // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недоста- точности: Тез. докл. ежегод. Всерос. конф. общ. специ- алистов по сердеч. недостаточн.— М., 2003.— С. 58. 20. Лирман А. В., Стренев Ф. В. Состояние миокарда при умеренно выраженной железодефицитной анемии // Клин. мед.— 1986.— Т. 64, № 2.— С. 89–94. 21. Ambarus V. Systolic dynamics in chronic anemias // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.— 1989.— Vol. 93, № 2.— P. 257–260. 22. Бессмельцев С. С. Роль эритроцитов в изменениях реологических и коагуляционных свойств крови при некоторых гематологических заболеваниях: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— Л., 1988.— 31 с. 23. Boneu B., Fernandez F. The role of hematocrit in bleeding // Transfus. Med. Rev.— 1987.— Vol. 1, № 3.— Р. 182–185. 24. Взаимосвязь и влияние параметров вязкости крови, свойств эритроцитов и анемии на тече- ние нестабильной стенокардии / М. В. Волкова, Ю. Г. Шварц, Т. Ю. Калюта, Н. В. Мамонтова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Тез. докл. 3-й осенней науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых.— Саратов, 2005.— С. 92–93. 25. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology / T. J. Ryan, E. M. Antman, N. H. Brooks et al. / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction) // Circulat.— 1999.— Vol. 100.— P. 1016–1030. 26. Калюта Т. Ю., Шварц Ю. Г. Осложнения антитромбо- тической терапии острого инфаркта миокарда у па- циентов с анемией // Рациональное использование лекарств: Тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием.— Пермь, 2004.— С. 86. 27. Kaluta T. Y., Shwartz Y. G. Serious complications of acute myocardial infarction and antithrombotic therapy in patients with anemia // ESC Working group ACUTE CARDIAC CARE-2004 First meeting. Rome / Italy.— 2004. 28. Никуличева Т. Н. Состояние гемостаза и фибрино- лиза у больных железодефицитной анемией // Лаб. дело.— 1984.— № 4.— С. 220–223. 29. Antithrombotic Therapy for Coronary Artery Disease / R. A. Harrington, R. C. Becker, M. Ezekowitz et al. // Chest.— 2004.— Vol. 126.— P. 513–548. 30. Калюта Т. Ю., Шварц Ю. Г. Ближайший и отда- ленный прогноз у пациентов с нестабильной стено- кардией и анемией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.— 2005.— № 2.— С. 46–51. 31. Kaluta T. Y., Shwartz Y. G. Hemoglobin level is an independent predictor for adverse cardiovascular short- term and long-term outcomes in patients with anstable angina // ESC Working group ACUTE CARDIAC CARE-2004 First meeting. Rome / Italy.— 2004. 32. Usefulness of anemia in men as an independent pre- dictor of two-year cardiovascular outcome in patients presenting with acute coronary syndrome / E. Cavu- soglu, V. Chopra, A. Gupta, L. T. Clark et al. // Am. J. Cardiol.— 2006.— Vol. 98, № 5.— P. 580–584. 33. Relationship of Blood Transfusion and Clinical Out- comes in Patients With Acute Coronary Syndromes / S. V. Rao, J. G. Jollis, R. A. Harrington et al. // JAMA.— 2004.— Vol. 292, № 13.— P. 1555–1562. 34. Changes in left ventricular size, wall thickness, and function in anemic patients treated with recombinant human erythropoietin / N. Goldberg, A. P. Lundin, B. Delano et al. // Am. Heart J.— 1992.— Vol. 124, № 2.— P. 424–427. 35. Loscalzo J. Homocysteine Trials — Clear Outcomes for Complex Reasons // N. Engl. J. Med.— 2006.— № 3.— P. 2445–2447. Поступила 14.11.2006
id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53225
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
issn	2308-5274
language	Russian
last_indexed	2025-12-07T15:10:33Z
publishDate	2006
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
record_format	dspace
spelling	Шварц, Ю.Г. Калюта, Т.Ю. Волкова, М.В. 2014-01-17T22:58:39Z 2014-01-17T22:58:39Z 2006 Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии / Ю.Г. Шварц, Т.Ю. Калюта, М.В. Волкова // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 34-40. — Бібліогр.: 35 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53225 Приводятся данные литературы и результаты собственного исследования влияния анемического синдрома на течение острых форм ишемической болезни сердца. Показана важная роль анемического синдрома в развитии тяжелой рекуррентной ишемии на госпитальном этапе у пациентов с нестабильной стенокардией и необходимость разработки методов его коррекции. The literature data as well as the findings of the original research of anemic syndrome influence on the course of acute coronary artery disease are presented. The role of anemia syndrome in development of severe recurrent ischemia at hospital stage in patients with unstable angina as well as necessity to work out the methods of correction are shown. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Кардиология Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии Anemia and acute forms of coronary artery disease: a problem of combined pathology Article published earlier
spellingShingle	Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии Шварц, Ю.Г. Калюта, Т.Ю. Волкова, М.В. Кардиология
title	Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии
title_alt	Anemia and acute forms of coronary artery disease: a problem of combined pathology
title_full	Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии
title_fullStr	Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии
title_full_unstemmed	Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии
title_short	Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии
title_sort	анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии
topic	Кардиология
topic_facet	Кардиология
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53225
work_keys_str_mv	AT švarcûg anemiâiostryeformyišemičeskoibolezniserdcaproblemasočetannoipatologii AT kalûtatû anemiâiostryeformyišemičeskoibolezniserdcaproblemasočetannoipatologii AT volkovamv anemiâiostryeformyišemičeskoibolezniserdcaproblemasočetannoipatologii AT švarcûg anemiaandacuteformsofcoronaryarterydiseaseaproblemofcombinedpathology AT kalûtatû anemiaandacuteformsofcoronaryarterydiseaseaproblemofcombinedpathology AT volkovamv anemiaandacuteformsofcoronaryarterydiseaseaproblemofcombinedpathology

Анемия и острые формы ишемической болезни сердца − проблема сочетанной патологии

Репозитарії

Схожі ресурси