Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика
Приведен обзор данных эпидемиологических исследований о развитии сердечно−сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, у больных сахарным диабетом 2−го типа. Рассмотрены факторы риска и современные методы профилактики сердечно−сосудистых заболеваний при диабете, в том числе примен...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2006 |
| Main Authors: | , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2006
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53226 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика / В.И. Волков, С.А. Серик // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 41-47. — Бібліогр.: 32 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53226 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
Волков, В.И. Серик, С.А. 2014-01-17T23:00:33Z 2014-01-17T23:00:33Z 2006 Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика / В.И. Волков, С.А. Серик // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 41-47. — Бібліогр.: 32 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53226 Приведен обзор данных эпидемиологических исследований о развитии сердечно−сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, у больных сахарным диабетом 2−го типа. Рассмотрены факторы риска и современные методы профилактики сердечно−сосудистых заболеваний при диабете, в том числе применение статинов. The findings of epidemiological investigation of cardiovascular diseases development, in particular coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus are reviewed. The risk factors and modern methods of cardiovascular disease prevention in diabetes, including statins administration, are discussed. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Кардиология Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика Coronary artery disease at type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, prevention Article published earlier |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| title |
Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика |
| spellingShingle |
Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика Волков, В.И. Серик, С.А. Кардиология |
| title_short |
Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика |
| title_full |
Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика |
| title_fullStr |
Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика |
| title_full_unstemmed |
Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика |
| title_sort |
ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика |
| author |
Волков, В.И. Серик, С.А. |
| author_facet |
Волков, В.И. Серик, С.А. |
| topic |
Кардиология |
| topic_facet |
Кардиология |
| publishDate |
2006 |
| language |
Russian |
| container_title |
Международный медицинский журнал |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| format |
Article |
| title_alt |
Coronary artery disease at type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, prevention |
| description |
Приведен обзор данных эпидемиологических исследований о развитии сердечно−сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, у больных сахарным диабетом 2−го типа. Рассмотрены факторы риска и современные методы профилактики сердечно−сосудистых заболеваний при диабете, в том числе применение статинов.
The findings of epidemiological investigation of cardiovascular diseases development, in particular coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus are reviewed. The risk factors and modern methods of cardiovascular disease prevention in diabetes, including statins administration, are discussed.
|
| issn |
2308-5274 |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53226 |
| citation_txt |
Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2−го типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика / В.И. Волков, С.А. Серик // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 41-47. — Бібліогр.: 32 назв. — рос. |
| work_keys_str_mv |
AT volkovvi išemičeskaâboleznʹserdcaprisaharnomdiabete2gotipaépidemiologiâpatofiziologiâiprofilaktika AT seriksa išemičeskaâboleznʹserdcaprisaharnomdiabete2gotipaépidemiologiâpatofiziologiâiprofilaktika AT volkovvi coronaryarterydiseaseattype2diabetesmellitusepidemiologypathophysiologyprevention AT seriksa coronaryarterydiseaseattype2diabetesmellitusepidemiologypathophysiologyprevention |
| first_indexed |
2025-11-25T08:56:46Z |
| last_indexed |
2025-11-25T08:56:46Z |
| _version_ |
1850508526272643072 |
| fulltext |
41МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 4’2006
КАРДИОЛОГИЯ
Сердечно-сосудистые заболевания являются
основной причиной смерти пациентов с сахарным
диабетом (СД) 2-го типа. 3 из 4 больных диабетом
умирают от причин, связанных с атеросклерозом,
и в большинстве случаев (75 %) из-за ишемиче-
ской болезни сердца (ИБС) [1].
Три крупных эпидемиологических исследова-
ния определили современное понимание естествен-
ного течения поражения сердца при диабете [2].
Фремингемское исследование показало, что даже
после корректировки данных по возрасту, курению,
уровням артериального давления и содержанию
общего холестерина в крови, наличие СД повышало
риск развития ИБС у мужчин на 66 % и у женщин
на 203 %. В Whitehall Study отмечено возрастание
риска не только при явном диабете, но и при суб-
клинических формах нарушения толерантности
к глюкозе. Исследование MRFIT (Multiple Risk Fa-
ctor Intervention Trial), включавшее большое число
мужчин (n = 5163) среднего возраста, дало более
детальную информацию о взаимодействии между
диабетом и другими риск-факторами в определе-
нии коронарного риска. В этом исследовании вы-
явлено, что СД является независимым от содержа-
ния общего холестерина, курения и артериального
давления фактором риска (p < 0,0001). Отмечено
также, что у мужчин, больных диабетом, наличие
других факторов риска значительно повышает 12-
летнюю сердечно-сосудистую смертность.
У больных СД ИБС встречается в 2–4 раза
чаще, чем среди людей того же возраста без диа-
бета [3]. Результаты эпидемиологических исследо-
ваний свидетельствуют о том, что риск коронар-
ных осложнений у больных сахарным диабетом
без ИБС сопоставим с риском у больных, которые
уже имеют клинические проявления ИБС. Так,
по данным наиболее цитируемого исследования
S. Haffner et al. [4] при 7-летнем наблюдении
инфаркт миокарда (ИМ) или коронарная смерть
встречались у 20 % пациентов с СД и лишь у 3,5 %
пациентов без диабета. В группе больных, кото-
рые страдают диабетом и перенесли первичный
ИМ, повторный инфаркт или смерть наблюдались
в 45 % случаев, в отличие от больных без СД 2-го
типа, у которых подобные состояния встречались
в 18,8 % случаев. Аналогичные данные получены
S. G. Wannamethee et al. [5]: частота сердечно-со-
судистых событий у больных диабетом мужчин,
перенесших ИМ, составляла 50,2 %, тогда как
у мужчин без диабета, перенесших ИМ,— 29 %.
При этом риск коронарной смерти у больных диа-
бетом и ИБС превышал в 3 раза риск у больных
ИБС или диабетом в отдельности. По данным
метаанализа 37 проспективных исследований, риск
коронарной смерти, ассоциированной с диабетом,
у женщин на 50 % выше, чем у мужчин [6]. Стати-
стические данные нашли отражение в современ-
ных международных рекомендациях по лечению
атеросклероза. В Третьем отчете совета экспертов
Национальной образовательной программы по хо-
лестерину в США [7] пациенты с СД 2-го типа
по степени риска развития осложнений и, соот-
ветственно, стратегии гиполипидемической тера-
пии приравнены к больным, которые уже имеют
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
Проф. В. И. ВОЛКОВ, канд. мед. наук С. А. СЕРИК
CORONARY ARTERY DISEASE AT TYPE 2 DIABETES MELLITUS:
EPIDEMIOLOGY, PATHOPHYSIOLOGY, PREVENTION
V. I. VOLKOV, S. A. SERIK
Институт терапии им. Л. Т. Малой АМН Украины, Харьков, Украина
Приведен обзор данных эпидемиологических исследований о развитии сердечно-сосудистых за-
болеваний, в частности ишемической болезни сердца, у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Рассмотрены факторы риска и современные методы профилактики сердечно-сосудистых заболе-
ваний при диабете, в том числе применение статинов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, эпидемиология, факторы
риска, профилактика, статины.
The findings of epidemiological investigation of cardiovascular diseases development, in particular
coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus are reviewed. The risk factors and
modern methods of cardiovascular disease prevention in diabetes, including statins administration,
are discussed.
Key words: coronary artery disease, type 2 diabetes mellitus, epidemiology, risk factors, prevention, statins.
42
КАРДИОЛОГИЯ
ИБС. Это положение внесено и в Европейские
рекомендации по профилактике сердечно-сосу-
дистых заболеваний [8].
Диабет также ухудшает ранние и поздние ис-
ходы острого коронарного синдрома. При неста-
бильной стенокардии и Q-негативном ИМ наличие
СД увеличивает риск внутригоспитального ИМ,
осложнений инфаркта и смертности [9]. Согласно
проспективным данным регистра OAZIS (Organ-
ization to Assess Strategies for Ischemic Syndrom-
es), по данным двухлетнего наблюдения больных
с нестабильной стенокардией или Q-негативным
ИМ, диабет независимо увеличивал риск смерти
на 57 % [10]. Больные с диабетом имеют худший
долговременный прогноз после ИМ, включая вы-
сокую частоту реинфарктов, сердечной недоста-
точности и смерти. В регистре ИМ FINMONICA
(финская часть проекта WHO MONICA (World
Health Organization Multinational Monitoring of
Trends and Determinants of Cardiovascular Disease)
диабет увеличивал 28-дневную смертность на 58 %
у мужчин и на 160 % у женщин, а через 1 год после
перенесенного инфаркта смертность составляла 42 %
у мужчин и 36,9 % у женщин, болеющих диабетом,
по сравнению с 32,6 и 20,2 % у мужчин и женщин
без диабета [11]. 5-летняя смертность после пере-
несенного ИМ может достигать 50 % у больных диа-
бетом — превышать таковую более чем в два раза
по сравнению с больными без диабета [12].
СД приравнивается к ИБС не только вслед-
ствие высокой вероятности первичной заболеваемо-
сти ИБС, но и из-за типичной для него ассоциации
с множественными факторами риска атеросклероза
и ИБС. Так, дислипидемия при СД 2-го типа встре-
чается в 2, а артериальная гипертензия — в 3 раза
чаще, чем без него. При этом считается, что воз-
действие любого фактора риска на уровень сер-
дечно-сосудистой смертности у больных диабетом
в 3 раза выше, чем у лиц без диабета.
Оценка факторов риска ИБС при СД была про-
ведена в исследовании UKPDS (United Kingdom
prospective diabetes study), являющемся наиболее
крупным проспективным наблюдением в области
СД 2-го типа [13]. Оно включало более 5 тыс.
пациентов с впервые выявленным заболеванием,
у которых исходно не было поражения сердца или
сосудов и которые наблюдались в среднем в тече-
ние 7–9 лет. ИБС определялась как фатальный
и нефатальный ИМ или стенокардия. Были про-
анализированы следующие факторы: индекс массы
тела, отношение окружности талии к окружности
бедер, систолическое и диастолическое артери-
альное давление, глюкоза натощак, гликозилиро-
ванный гемоглобин, общий холестерин (ОХС),
холестерин липопротеинов низкой плотности
(ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой
плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), ин-
сулин натощак, физическая активность, курение.
После корректировки данных по полу и возрасту
оказалось, что факторами риска ИБС при СД яв-
ляются (в порядке значимости) повышенная кон-
центрация ХС ЛПНП, сниженная концентрация
ХС ЛПВП, гипергликемия, гипертензия и курение.
По мнению исследователей, факторы риска ИБС
в общей популяции вероятно не применимы при
развитии СД 2-го типа. Ожирение и центральное
ожирение, малоподвижный образ жизни, повышен-
ная концентрация инсулина определяют повышен-
ный риск сердечно-сосудистых заболеваний, однако
в исследовании UKPDS у больных диабетом 2-го
типа независимая связь этих факторов и ИБС не
найдена. Эти переменные являются также фактора-
ми риска диабета, но при развитии диабета повы-
шенная концентрация ХС ЛПНП, сниженная кон-
центрация ХС ЛПВП, гипергликемия, гипертензия
имеют большее значение для развития ИБС, чем
выше указанные факторы.
Хотя в исследовании UKPDS не продемон-
стрировано независимое значение гиперинсули-
немии (косвенного показателя инсулинорези-
стентности), повышение уровней инсулина в на-
стоящее время также рассматривается в качестве
независимого фактора риска ИБС у больных СД,
значимость которого доказана в некоторых других
исследованиях [14, 15].
Еще одним независимым фактором риска
ИБС при СД, значимость которого подтверждена
в крупном проспективном исследовании, является
С-реактивный белок (СРБ): по данным 7-летнего
наблюдения 1045 пациентов с СД 2-го типа по-
вышенный уровень СРБ (более 3 мг/л) явился
предиктором смерти от ИБС независимо от воз-
раста, пола, уровня холестерина, продолжитель-
ности диабета, гликемии, гипертензии, курения,
индекса массы тела [16].
У больных диабетом атеросклероз имеет агрес-
сивную природу, начинается на 20 лет раньше, чем
у лиц без диабета, и быстро прогрессирует [17].
По сравнению с ИБС у недиабетических пациентов
ИБС у больных диабетом характеризуется более
распространенным (трехсосудистое поражение),
диффузным (многосегментарное поражение одной
артерии), дистальным атеросклерозом и большей
частотой дисфункции левого желудочка и сердеч-
ных событий [18].
Несмотря на интенсивные исследования атеро-
склероза, ассоциированного с диабетом, механиз-
мы тесной взаимосвязи между диабетом и ИБС
пока что окончательно не выяснены. Ряд авторов
указывают на то, что диабетический атеросклероз
является результатом процессов, подобных тем, что
происходят при недиабетическом атеросклерозе,
но более ускоренных и интенсивных. Действи-
тельно, есть немало данных о том, что у пациен-
тов с диабетом повышена активность факторов,
эссенциальных для недиабетического атероскле-
роза, таких как адгезивные молекулы, цитокины,
оксидативные субстанции, нарушен фибриноли-
тический/прокоагулянтный баланс. В проведен-
ных нами исследованиях иммуновоспалительной
активности у больных ИБС с СД 2-го типа и без
него установлено повышение уровней первичных
43
В. И. ВОЛКОВ… ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА...
провоспалительных цитокинов фактора некроза
опухолей-α и интерлейкина (ИЛ)-1β и потенци-
ально проатерогенного противовоспалительного
цитокина ИЛ-4. Но у больных с диабетом отме-
чалась более выраженная воспалительная актива-
ция, которая проявлялась не только значимым по
сравнению с больными без диабета увеличением
активности этих цитокинов, но и возрастанием
уровней провоспалительного цитокина-мессен-
джера ИЛ-6 и снижением сывороточной актив-
ности противовоспалительного цитокина ИЛ-10.
Дополнительным иммуновоспалительным фено-
меном при диабете является образование иммун-
ных комплексов, включающих модифицированные
липопротеины и антитела к ним. Эти комплексы не
только индуцируют высвобождение больших коли-
честв цитокинов, реактивных форм кислорода, но
также стимулируют экспрессию и высвобождение
матриксных металлопротеиназ без стимуляции их
тканевых ингибиторов. Увеличение липопротеин-
содержащих иммунных коплексов при диабете не
только может привести к инициации и прогресси-
рованию атеросклероза, но также способствовать
разрыву бляшки и развитию сердечно-сосудистых
событий. Нами у больных ИБС с сахарным диабе-
том по сравнению с пациентами без диабета выяв-
лены более высокие уровни липопротеинсодержа-
щих иммунных комплексов, включающих антитела
классов IgA и IgG, причем последние повышались
только при диабете. Наряду с процессами, свой-
ственными для недиабетического атеросклероза,
некоторые механизмы (например, гипергликемия
и другие метаболические факторы) могут быть
специфическими для диабета. Выделяют пять
групп механизмов патогенеза атеросклероза при
диабете [19]: метаболические (гипергликемия,
наличие свободных жирных кислот, инсулиноре-
зистентность, диабетическая дислипидемия), ок-
сидативный стресс и гликозилирование (за счет
повышенного образования свободных радикалов
и уменьшения антиоксидантной защиты, образо-
вание избыточных количеств конечных продуктов
гликозилирования), эндотелиальная дисфункция
(нарушение синтеза и биодоступности оксида
азота, связанное с гипергликемией, инсулинорези-
стентностью, оксидативным стрессом), воспаление
(повышенная экспрессия цитокинов, образование
избыточных количеств растворимых липопротеин-
содержащих иммунных комплексов (важный риск-
фактор именно при диабете) и тромботические
(повышение содержания фибриногена, гиперэк-
спрессия ингибитора активатора плазминогена-1,
активация тромбоцитов). В целом патофизиоло-
гия диабетического атеросклероза характеризуется
специфическими для диабета процессами, которые
потенцируют механизмы, свойственные для недиа-
бетического атеросклероза.
В последние годы получила свое развитие ги-
потеза «общей почвы» («common-soil» hypothesis),
предложенная Stern в 1995 г. Согласно этой ги-
потезе, тесная корреляция между диабетом и ате-
росклерозом определятся тем, что атеросклероз
и диабет имеют общее происхождение, т. е. произ-
растают из «общей почвы». Гипотеза предполагает,
что атеросклероз является не просто следствием
диабета, но диабет и сердечно-сосудистые заболе-
вания имеют единую сущность патофизиологии.
В настоящее время накоплены данные, свидетель-
ствующие об этиологической роли воспаления,
дисфункции эндотелия, оксидативного стресса
в патогенезе инсулинорезистентности и СД 2-го
типа. Поскольку атеросклероз рассматривается
как хроническое воспалительное заболевание, то
предполагается, что воспаление наряду с эндоте-
лиальной дисфункцией, оксидативным стрессом
может быть одним из механизмов, объединяющих
атеросклероз и СД, и служить «общей почвой»
для диабета и ИБС [20, 21].
Такая концепция не только дает начало но-
вой парадигме понимания диабетического атеро-
склероза, но имеет значение для профилактики
и лечения. Терапевтические стратегии, направ-
ленные на уменьшение дисфункции эндотелия
и хронического воспаления, дают возможность
предотвращать и лечить и диабет, и атеросклероз.
Так, статины и ингибиторы ангиотензинпревраща-
ющего фермента (АПФ), улучшающие функцию
эндотелия и проявляющие противовоспалитель-
ную активность, не только оказывают антиате-
росклеротическое действие, но и снижают риск
развития диабета. С другой стороны, препараты,
повышающие чувствительность к инсулину, такие
как метформин и тиазолидиндионы, которые также
улучшают функцию эндотелия и уменьшают про-
дукцию воспалительных медиаторов, могут спо-
собствовать предотвращению и диабета, и ИБС.
Тем не менее, диета и модификация образа жизни
должны оставаться первой линией защиты про-
тив хронического воспаления и генерализованной
дисфункции эндотелия.
Главным направлением медикаментозной те-
рапии по предотвращению коронарных осложне-
ний при СД является коррекция факторов риска
(гипергликемии и инсулинорезистентности, ги-
пертензии, дислипидемии).
Гипергликемия, главное проявление диабета,
неблагоприятно влияет на сосудистую функцию,
липиды, и коагуляцию. Как показано в целом
ряде исследований и прежде всего в UKPDS,
интенсивный контроль гипергликемии умень-
шает риск микрососудистых осложнений, таких
как нефропатия и ретинопатия, но не оказывает
такого же положительного влияния на макрососу-
дистые осложнения диабета (развитие инфаркта
миокарда, сердечно-сосудистая смертность). Хотя
эти данные подтверждают разный патогенез микро-
и макрососудистых осложнений, они не исключа-
ют контроль гликемии как важной части лечения
диcметаболического синдрома. Поскольку норма-
лизация гликемии предотвращает развитие и про-
грессирование микрососудистых осложнений СД,
следует стремиться к достижению нормогликемии
44
КАРДИОЛОГИЯ
при лечении пациентов с диабетом 2-го типа, не-
смотря на отсутствие на данный момент убеди-
тельных данных о возможности предотвратить
таким образом сердечно-сосудистые заболевания.
Согласно рекомендациям Американской диабети-
ческой ассоциации [22], целевые значения показа-
телей гликемии составляют: гликозилированный
гемоглобин — меньше 7 %, глюкоза натощак в ка-
пиллярной плазме — 5,0–7,2 ммоль/л, глюкоза
через 2 ч после еды — меньше 10,0 ммоль/л. При
этом первичной целью гликемического контроля
является гликозилированный гемоглобин. Более
жесткий контроль гликемии предлагается в реко-
мендациях Европейского общества кардиологов по
профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
В соответствии с Европейскими рекомендациями
целевой уровень гликозилированного гемоглобина
оставляет 6,1 % и меньше [8]. Следует отметить,
что по мнению Американской диабетической
ассоциации, более строгий контроль гликемии
(т. е. нормальный гликозилированный гемоглобин
менее 6 %) может уменьшить осложнения ценой
увеличения риска гипогликемии [22].
Продолжающееся совершенствование гипогли-
кемической терапии может дать основания пере-
смотреть гипотезу о значении интенсивного кон-
троля гликемии для уменьшения числа атероскле-
ротических макрососудистых осложнений диабета.
Так, в настоящее время проходит исследование
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease:
Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation).
В одной из его ветвей по интенсивному контролю
гликемии исследуется возможное снижение и ма-
крососудистых, и микрососудистых осложнений
диабета под влиянием гликлазида-MR [23].
Инсулинорезистентность, еще одна характер-
ная черта СД 2-го типа, является важным фактором
атерогенеза. В исследовании UKPDS уменьшение
инсулинорезистентности с помощью метформи-
на достоверно снижало частоту макрососудистых
осложнений диабета: в группе лиц с ожирением (бо-
лее 120 % идеальной массы тела) терапия метфор-
мином приводила к снижению общей смертности
на 36 %, смертности в результате диабета — на 42 %,
частоты развития всех осложнений диабета — на
32 %, инфаркта миокарда — на 39 % [24].
Перспективным подходом к контролю глике-
мии является применение тиазолидиндионов. Тиа-
золидиндионы оказывают гипогликемическое дей-
ствие за счет снижения инсулинорезистентности.
Недавно опубликованы результаты исследования
PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial
In macroVascular Events), в котором оценивалось
влияние представителя этого класса гипогликеми-
ческих препаратов пиоглитазона на макрососуди-
стые события у больных СД 2-го типа высокого
риска. Согласно данным этого клинического ис-
пытания, пиоглитазон оказывал недостоверное
влияние на первичную конечную точку (сниже-
ние на 10 % всех макрососудистых событий), но
приводил к значимому (16 %) снижению риска
вторичной точки, включающей общую смертность,
нефатальный инфаркт миокарда и инсульт. Од-
нако при этом отмечалось увеличение риска раз-
вития сердечной недостаточности. Окончательное
место тиазолидиндионов в профилактике сердеч-
но-сосудистых осложнений при диабете позволят
определить продолжающиеся в настоящее время
многоцентровые испытания DREAM (Diabetes Re-
duction Approaches with Ramipril and Rosiglitazone
Medications), ADOPT (A Diabetes Outcome Prog-
ression Trial), RECORD (Rosiglitazone Evaluated
for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia
in Diabetes), BARI-2D (Bypass Angioplasty Reva-
scularization Investigation 2 Diabetes) [25].
Коррекция дислипидемии занимает централь-
ное место как в первичной, так и во вторичной
профилактике сердечно-сосудистых осложнений
при СД. По данным III Национального исследо-
вания здоровья и питания в США, 69 % больных
диабетом имеют нарушения липидного обмена.
У больных диабетом определенные нарушения
липидного обмена сохраняются и после коррекции
показателей глюкозы в крови. Они настолько ха-
рактерны, что получили название диабетической
дислипидемии. Особенности диабетической дис-
липидемии в первую очередь обусловлены гипер-
триглицеридемией, возникающей под влиянием
гиперинсулинемии. Гипертриглицеридемия у боль-
ных СД лежит в основе двух других атерогенных
компонентов диабетической дислипидемии: увели-
чения процентного содержания особо атерогенных
малых, плотных ЛПНП и снижения концентрации
ЛПВП. Содержание подфракции малых, плотных
ЛПНП резко повышено у больных СД 2-го типа,
несмотря на отсутствие при этом значительного
повышения уровня общих ЛПНП. Кроме того,
при диабете нередко регистрируется гиперхоле-
стеринемия 2а типа — в 18 % случаев, и изолиро-
ванная гипертриглицеридемия — у 4,7 % больных
СД. Целевые значения показателей липидного об-
мена при СД составляют: ХС ЛПНП — меньше
2,6 ммоль/л, ХС ЛПВП — больше 1,1 ммоль/л,
триглицериды — меньше 1,7 ммоль/л [22].
Препаратами первой линии для коррекции
нарушений липидного обмена при СД являются
статины. Согласно рекомендациям Американской
диабетической ассоциации, эффективность стати-
нов даже не обсуждается. В последние годы нако-
пилось много данных, полученных при проведении
крупных многоцентровых интервенционных иссле-
дований, убедительно доказывающих эффектив-
ность статинов в снижении сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности среди больных СД
при первичной и вторичной профилактике (HPS
(Heart Protection Study), ASCOT-LLA (Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering
Arm), CARE (Cholesterol and Recurrent Events), 4S
(Scandinavian Simvastatin Survival Study), LIPID
(Long-term Intervention With Pravastatin in Isch-
emic Disease), ALLHAT-LLT Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
45
В. И. ВОЛКОВ… ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА...
Trial-Lipid-Lowering Trial) [26]. В этих исследо-
ваниях больные СД составляли лишь часть всех
включенных пациентов и вывод об эффективно-
сти статинов при СД был сделан на основании
анализа подгрупп, но результаты этих рандомизи-
рованных плацебо-контролируемых исследований
соответствуют всем требованиям доказательной
медицины.
Ключевыми исследованиями статинов при СД,
включавшими только пациентов с диабетом, явля-
ются CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study) и ASPEN (Atorvastatin Study for Prevention
of coronary heart disease Endpoints in Non-Insulin-
Dependent diabetes mellitus) [27]. В исследовании
CARDS сравнивались результаты лечения атор-
вастатином в дозе 10 мг/сут и плацебо больных
СД 2-го типа с относительно низким уровнем
ХС ЛПНП (максимальный предел включения
в исследование — 4,14 ммоль/л). У больных не
было заболеваний коронарных, мозговых или
периферических сосудов, но имелся по крайней
мере один из следующих признаков высокого
риска: гипертония, ретинопатия, альбуминурия,
курение. Применение аторвастатина сопровож-
далось высокодостоверным уменьшением часто-
ты возникновения первичной конечной точки на
37 %, причем это уменьшение было одинаковым
в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП
выше и ниже среднего уровня — 3,06 ммоль/л.
Результаты в группе аторвастатина оказались
достоверно лучшими в отношении таких компо-
нентов первичной конечной точки, как острые ко-
ронарные события — уменьшение риска на 36 %
и инсульты — уменьшение риска на 48 %, рева-
скуляризации миокарда — на 31 %. Это испытание
аторвастатина при СД было прекращено почти за
2 года до намеченного срока в связи с очевидными
преимуществами аторвастатина. CARDS показало,
что у больных СД 2-го типа с нормальным или
умеренно повышенным уровнями холестерина
аторвастатин в дозе 10 мг/сут безопасен и вы-
сокоэффективен в отношении снижения риска
первого сердечно-сосудистого события, включая
инсульт. Результаты исследования предполагают,
что использование некоего целевого уровня ХС
ЛПНП как единственного критерия при назна-
чении больным СД статинов уже не оправданно.
Принципиальным определяющим фактором дол-
жен быть общий сердечно-сосудистый риск.
Исследование ASPEN не продемонстрировало
значимого снижения первичной комбинированной
точки при сравнении эффектов аторвастатина
и плацебо. Однако не опровергло представление
о том, что больные диабетом имеют повышенный
коронарный риск и требуют оптимальной липид-
корригирующей терапии для достижения целевых
уровней ХС-ЛПНП [28].
В исследовании CARDS, HPS эффективность
лечения статинами оказалась независимой от
исходного уровня холестерина крови. В настоя-
щее время считается, что положительные эффек-
ты статинов определяются не только непосред-
ственным влиянием на синтез ХС, но и такими
не менее важными, плейотропными эффектами:
улучшение функции эндотелия, антиоксидантный
эффект, стабилизация атеросклеротической бляш-
ки, противовоспалительное действие, подавление
тромбообразования.
Эффективным средством уменьшения уровней
триглицеридов, увеличения уровней ХС ЛПВП
при диабете являются фибраты, которые, однако,
в меньшей, чем статины, степени снижают ХС
ЛПНП. Благоприятное воздействие фибратов на
липиды крови заключается также в их способности
уменьшать концентрацию малых плотных ЛПНП.
Для фибратов имеются доказательства эффектив-
ности в отношении клинических конечных точек
в первичной и вторичной профилактике (иссле-
дования VAHIT (Veterans Affairs High-density
lipoprotein Intervention Trial0 и HHS (Helsinki
Heart Study) с гемфиброзилом, BIP (Bezafibrate
Infarction Prevention trial) c безафибратом). В ис-
следовании DAIS (Diabetes Atherosclerosis Interve-
ntion Study) с ангиографической конечной точкой
применение микронизированного фенофибрата
в течение 3 лет привело к замедлению роста ате-
росклеротических бляшек. Первым в своем роде
испытанием, в котором изучалась эффективность
фибрата (фенофибрата) в отношении сердечно-со-
судистых конечных точек у пациентов с СД 2-го
типа явилось двойное слепое плацебо-контроли-
руемое исследование FIELD (Fenofibrate Interve-
ntion and Event Lowering in Diabetes), результаты
которого опубликованы осенью 2005 г. По резуль-
татам FIELD, фенофибрат достоверно не снижал
риск развития первичной конечной точки — ко-
ронарных событий, но снизил общее число сер-
дечно-сосудистых событий, в основном за счет
нефатальных инфарктов миокарда и реваскуля-
ризаций. Как считают исследователи, терапевти-
ческий эффект фенофибрата мог маскироваться
более частым назначением статинов пациентам
группы плацебо. Таким образом, результаты FI-
ELD не дают основания считать фибраты (фено-
фибрат) гиполипидемическим средством первого
выбора при СД. Но все же результаты этого ис-
следования вероятно нельзя рассматривать как
окончательный «провал» фибратов в лечении СД.
Необходимо ждать результата прямого сравнения
комбинированной терапии с монотерапией стати-
ном в одной из ветвей испытания ACCORD (the
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Trial) [29]. В этом исследовании планируется не-
зависимая оценка трех терапевтических стратегий
у больных диабетом 2-го типа: наряду с липидным
направлением будет оценено значение интенсив-
ного гликемического контроля и интенсивного
контроля артериального давления. В это исследо-
вание предполагается включить 10 000 пациентов,
результаты ожидаются не ранее 2009 года.
Согласно рекомендациям Американской
диабетической ассоциации [22], оптимальное
46
КАРДИОЛОГИЯ
артериальное давление у больных СД не должно
превышать 130/80 мм рт. ст. При этом у больных
СД с поражением почек, проявляющимся появле-
нием протеинурии или микроальбуминурии, не-
обходимо стремиться к поддержанию еще более
низких цифр артериального давления, не пре-
вышающих 125/75 мм рт. ст. Медикаментозное
лечение у больных СД 2-го типа должно прово-
диться при показателях артериального давления
140/90 мм рт. ст. и выше. Препаратами перво-
го ряда при лечении артериальной гипертензии
у больных диабетом являются: ингибиторы АПФ,
антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-бло-
каторы, диуретики и антагонисты кальция. Эф-
фективность этих препаратов в предотвращении
сердечно-сосудистых событий доказана в крупных
рандомизированных контролируемых исследова-
ниях, включавших большие группы больных диа-
бетом: UKPDS 38, HOT (the Hypertension Optimal
Treatment trial), SHEP (the Systolic Hypertension
in the Elderly Program), Syst-EUR (the Systolic
Hypertension in Europe trial), HOPE (Heart Outc-
omes Prevention Evaluation, MICROHOPE), LIFE
(the Losartan Intervention For Endpoint Reduction
in Hypertension study), ALLHAT (the Anti-hype-
rtensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial). Терапия всех больных диабе-
том с артериальной гипертензией должна обяза-
тельно включать ингибитор АПФ или антагонист
рецептора ангиотензина II. Однако, в отличие от
антагонистов рецепторов ангиотензина II, ингиби-
торы АПФ при диабете оказывают независимый от
гипотензивного протективный эффект в снижении
риска ИБС [30]. Также согласно рекомендациям
Американской диабетической ассоциации, паци-
ентам с гипертензией или без нее, но с любым
сердечно-сосудистым фактором риска (семейный
анамнез ИБС, дислипидемия, микроальбуминурия
или курение) следует назначать ингибитор АПФ
для снижения риска сердечно-сосудистых событий.
Бета-блокаторы необходимо применять у больных,
перенесших ИМ, для снижения смертности.
Одним из важных направлений не только вто-
ричной, но и первичной профилактики сердечно-
сосудистых осложнений при диабете является при-
менение антитромбоцитарных препаратов — в пер-
вую очередь аспирина. Эффективность аспирина
в предотвращении развития ИМ у больных диа-
бетом была доказана в ряде проспективных иссле-
дований (PHS (US Physicians’ Health Study), HOT
(Hypertension Optimal Treatment study), ETDRS
(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) [31].
Применяемая доза аспирина в этих исследовани-
ях составляла 75–325 мг в сутки и в настоящее
время нет доказательств большей эффективности
той или иной дозы, однако меньшая доза может
позволить уменьшить частоту побочных эффектов.
Аспирин должны получать все больные диабетом
с установленным диагнозом ИБС. В качестве сред-
ства первичной профилактики аспирин показан
больным диабетом 2-го типа с высоким сердечно-
сосудистым риском: пациентам старше 40 лет или
при наличии других факторов риска (семейный
анамнез ИБС, гипертензия, курение, дислипи-
демия, альбуминурия). В исследовании CAPRIE
(Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Is-
chaemic Events) было показано, что клопидогрель
у больных диабетом был эффективнее в умень-
шении риска сердечно-сосудистых заболеваний
по сравнению с аспирином [32]. Но в настоящее
время нет достаточных оснований для использо-
вания этого препарата у всех больных диабетом
вместо аспирина. Клопидогрель больным диабетом
рекомендуется назначать в дополнение к аспири-
ну у больных с тяжелой, прогрессирующей ИБС,
или при непереносимости аспирина [22].
Таким образом, сердечно-сосудистые заболева-
ния, и в первую очередь ИБС, являются главной
причиной смертности больных СД. При диабете
атеросклероз имеет агрессивный характер, начи-
нается на 20 лет раньше, чем у лиц без диабета,
и быстро прогрессирует. Механизмы быстрого
прогрессирования атеросклеротических пораже-
ний сосудов при СД многокомпонентны и пока
окончательно не ясны. Их изучение создает пред-
посылки для разработки новых терапевтических
стратегий предотвращения ассоциированных
с диабетом сердечно-сосудистых заболеваний. Для
предупреждения коронарных осложнений диабе-
та одного контроля гликемии недостаточно. Не-
обходима комплексная, активная коррекция всех
значимых факторов риска (гипергликемии и инсу-
линорезистентности, гипертензии, дислипидемии)
и профилактическая терапия аспирином.
Л и т е р а т у р а
1. Hurst R. T., Lee R. W. Increased incidence of coronary
atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus: mechanis-
ms and management // Ann. Intern. Med.— 2003.—
Vol. 139.— P. 824–834.
2. Timmis A. D. Diabetic heart disease: clinical consider-
ations // Heart.— 2001.— Vol. 85, № 4.— P. 463–469.
3. Feskens E. J., Kromhout D. Glucose tolerance and the risk
of cardiovascular disease: the Zutphen Study // J. Clin.
Epidemiol.— 1992.— Vol. 45, № 11.— P. 1327–1334.
4. Mortality from coronary heart disease in subjects with
type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and
without prior myocardial infarction / S. M. Haffner,
S. Lehto, T. Ronnema et al. // N. Engl. J. Med.—
1998.— Vol. 339.— P. 229–234.
5. Wannamethee S. G., Shaper A. G., Lennon L. Cardio-
vascular disease incidence and mortality in older men
with diabetes and in men with coronary heart disease //
Heart.— 2004.— Vol. 90, № 12.— P. 1398–1403.
6. Huxley R., Barzi F., Woodward M. Excess risk of fatal
coronary heart disease associated with diabetes in men
and women: meta-analysis of 37 prospective cohort stud-
ies // BMJ.— 2006.— Vol. 332, № 7533.— P. 73–78.
7. Executive Summary of The Third Report of The Na-
tional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
47
В. И. ВОЛКОВ… ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА...
Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of
High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment
Panel III). Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults //
JAMA.— 2001.— Vol. 285, № 19.— P. 2486–2497.
8. European Society of Cardiology Committee for
Practice Guidelines. European guidelines on cardio-
vascular disease prevention in clinical practice: third
joint task force of European and other societies on
cardiovascular disease prevention in clinical practice
(constituted by representatives of eight societies and
by invited experts) / G. De Backer, E. Ambrosioni,
K. Borch-Johnsen et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev.
Rehabil.— 2003.— Vol. 10, Suppl. 1.— P. S1–S78.
9. Inhospital outcome for diabetic patients with acute
myocardial infarction in the thrombolytic era /
S. C. Kjaergaard, H. H. Hansen, L. Fog, et al. // Scand.
Cardiovasc. J.— 1999.— Vol. 33, № 166–170.
10. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients
with unstable angina and non-Q-wave myocardial
infarction: results of the OASIS (Organization to As-
sess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry /
K. Malmberg, S. Yusuf, H. C. Gerstein et al. // Cir-
culat.— 2000.— Vol. 102, № 9.— P. 1014–1019.
11. Impact of diabetes on mortality after the first myocar-
dial infarction The FINMONICA Myocardial Infarc-
tion Register Study Group / H. Miettinen, S. Lehto,
V. Salomaa et al. // Diabetes Care.— 1998.— Vol. 21,
№ 1.— P. 69–75.
12. Rate and mode of death during five years of follow-up
among patients with acute chest pain with and without
a history of diabetes mellitus / J. Herlitz, B. W. Karlson,
J. Lindqvist, M. Sjolin // Diabet Med.— 1998.— Vol. 15,
№ 4.— P. 308–314.
13. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin
dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospec-
tive Diabetes Study (UKPDS: 23) / R. C. Turner,
H. Millns, H. A. Neil et al. // BMJ.— 1998.— Vol. 316,
№ 7134.— P. 823–828.
14. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for
ischemic heart disease / J. P. Despres, B. Lamarche,
P. Mauriege et al. // N. Engl. J. Med.— 1996.— Vol. 334,
№ 15.— P. 952–957.
15. Cardiovascular risk factors clustering with endogenous
hyperinsulinaemia predict death from coronary heart
disease in patients with Type II diabetes / S. Lehto,
T. Ronnemaa, K. Pyorala, M. Laakso // Diabetolo-
gia.— 2000.— Vol. 43, № 2.— P. 148–155.
16. High-sensitivity C-reactive protein and coronary heart
disease mortality in patients with type 2 diabetes.
A 7-year follow-up study / M. Soinio, J. Marniemi,
M. Laakso et al. // Diabetes Care.— 2006.— Vol. 29,
№ 2.— P. 329–333.
17. McGill H. C. Jr., McMahan C. A. Determinants of ath-
erosclerosis in the young. Pathobiological Determinants
of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group //
Am. J. Cardiol.— 1998.— Vol. 82, № 10B.— P. 30T–36T.
18. Hammoud T., Tanguay J. F., Bourassa M. G. Manage-
ment of coronary artery disease: therapeutic options
in patients with diabetes // J. Am. Coll. Cardiol.—
2000.— Vol. 36, № 2.— P. 355–365.
19. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular
Disease: Writing Group II: pathogenesis of atheroscle-
rosis in diabetes / R. H. Eckel, M. Wassef, A. Chait et
al. // Circulat.— 2002.— Vol. 105, № 18.— P. e138–e143.
20. Hu F. B., Stampfer M. J. Is type 2 diabetes mellitus
a vascular condition? // Arterioscler. Thromb. Vasc.
Biol.— 2003.— Vol. 23, № 10.— P. 1715–1716.
21. Ceriello A., Motz E. Is oxidative stress the pathogenic
mechanism underlying insulin resistance, diabetes, and
cardiovascular disease? The common soil hypothesis
revisited // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.— 2004.—
Vol. 24, № 5.— P. 816–823.
22. American Diabetes Association: Clinical practice recom-
mendations 2006 // Diabetes Care.— 2006.— Vol. 29,
Suppl. 1.— P. S1–S85.
23. Patel A., Chalmers J., Poulter N. ADVANCE: action
in diabetes and vascular disease // J. Hum. Hyper-
tens.— 2005.— Vol. 19, Suppl. 1.— P. S27–S32.
24. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Ef-
fect of intensive blood-glucose control with metformin
on complications in overweight patients with type
2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet.— 1998.— Vol. 352,
№ 9131.— P. 854–865.
25. Kirby M. Heart disease prevention — what place for
the glitazones? // Br. J. Cardiol.— 2006.— Vol. 13,
№ 1.— P. 66–70.
26. Tuomilehto J., Leiter L. A. Defining the role of statins in
diabetes // Br. J. Diabetes. Vasc. Dis.— 2005.— Vol. 5,
№ 2.— P. 55–62.
27. The Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
(CARDS) investigators. Primary prevention of cardio-
vascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes
in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
(CARDS): multicentre randomised placebo-con-
trolled trial / H. M. Coulhoun, D. J. Betteridge,
P. N. Durrrington et al. // Lancet.— 2004.— Vol. 364,
№ 9435.— P. 685–696.
28. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention
of cardiovascular end points in subjects with type
2 diabetes: The Atorvastatin Study for Prevention of
Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-De-
pendent Diabetes Mellitus (ASPEN) / R. H. Knopp,
M. d’Emden, J. G. Smilde, S. J. Pocock // Diabetes
Care.— 2006.— Vol. 29, № 7.— P. 1478–1485.
29. Chapman M. J. Fibrates: therapeutic review // Br.
J. Diabetes. Vasc. Dis.— 2006.— Vol. 6, № 1.— P. 11–18.
30. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Col-
laboration. Effects of different blood pressure-lowering
regimens on major cardiovascular events in individuals
with and without diabetes mellitus: results of pro-
spectively designed overviews of randomized trials /
F. Turnbull, B. Neal, C. Algert et al. // Arch. Intern.
Med.— 2005.— Vol. 165, № 12.— P. 1410–1419.
31. Cummings M. H. Aspirin and diabetes / R. P. Ragha-
van, D. W. Laight, K. M. Shaw // Br. J. Diabet. Vasc.
Dis.— 2006.— Vol. 6, № 2.— P. 74–82.
32. Durand-Zaleski I., Bertrand M. The value of clopidogrel
versus aspirin in reducing atherothrombotic events:
the CAPRIE study // Pharmacoeconomics.— 2004.—
Vol. 22, Suppl. 4.— P. 19–27.
Поступила 27.11.2006
|