Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы

Рассмотрены методы лучевой диагностики рака предстательной железы, экстракапсулярного распространения опухоли и метастазов. Описаны лучевые методы лечения рака простаты. The methods of radiation diagnosis of prostate cancer, extracapsular generalization of the tumor and metastases are featured. Radi...

Full description

Saved in:

Bibliographic Details
Published in:	Международный медицинский журнал
Date:	2006
Main Authors:	Мечев, Д.С., Щербина, О.В.
Format:	Article
Language:	Russian
Published:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2006
Subjects:	Лучевая диагностика
Online Access:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53239
Tags:	Add Tag No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:	Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы / Д.С. Мечев, О.В. Щербина // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 109-115. — Бібліогр.: 15 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53239
record_format	dspace
spelling	Мечев, Д.С. Щербина, О.В. 2014-01-17T23:21:09Z 2014-01-17T23:21:09Z 2006 Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы / Д.С. Мечев, О.В. Щербина // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 109-115. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53239 Рассмотрены методы лучевой диагностики рака предстательной железы, экстракапсулярного распространения опухоли и метастазов. Описаны лучевые методы лечения рака простаты. The methods of radiation diagnosis of prostate cancer, extracapsular generalization of the tumor and metastases are featured. Radiation therapy for prostate cancer is described. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Лучевая диагностика Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы Radiodiagnosis and radiation therapy of prostate cancer Article published earlier
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
title	Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы
spellingShingle	Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы Мечев, Д.С. Щербина, О.В. Лучевая диагностика
title_short	Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы
title_full	Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы
title_fullStr	Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы
title_full_unstemmed	Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы
title_sort	лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы
author	Мечев, Д.С. Щербина, О.В.
author_facet	Мечев, Д.С. Щербина, О.В.
topic	Лучевая диагностика
topic_facet	Лучевая диагностика
publishDate	2006
language	Russian
container_title	Международный медицинский журнал
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
format	Article
title_alt	Radiodiagnosis and radiation therapy of prostate cancer
description	Рассмотрены методы лучевой диагностики рака предстательной железы, экстракапсулярного распространения опухоли и метастазов. Описаны лучевые методы лечения рака простаты. The methods of radiation diagnosis of prostate cancer, extracapsular generalization of the tumor and metastases are featured. Radiation therapy for prostate cancer is described.
issn	2308-5274
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53239
citation_txt	Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы / Д.С. Мечев, О.В. Щербина // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 109-115. — Бібліогр.: 15 назв. — рос.
work_keys_str_mv	AT mečevds lučevaâdiagnostikailučevaâterapiârakapredstatelʹnoiželezy AT ŝerbinaov lučevaâdiagnostikailučevaâterapiârakapredstatelʹnoiželezy AT mečevds radiodiagnosisandradiationtherapyofprostatecancer AT ŝerbinaov radiodiagnosisandradiationtherapyofprostatecancer
first_indexed	2025-11-24T16:27:59Z
last_indexed	2025-11-24T16:27:59Z
_version_	1850484691568689152
fulltext	109МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 4’2006 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В последние годы наблюдается значительный рост заболеваний раком предстательной железы (РПЖ) [1, 2]. В Украине болезнь чаще всего ди- агностируется на запущенных стадиях. Высокая распространенность рака простаты, трудности диа- гностики, особенно на ранних стадиях, позднее вы- явление, когда малоэффективна даже паллиатив- ная терапия,— основные факторы, определяющие актуальность проблемы [3]. Важнейшей задачей сегодняшнего дня является ранняя диагностика РПЖ. В ее решении большая роль принадлежит лучевой диагностике [4, 5], которая позволяет также определить распространенность процесса, что важно для выбора тактики лечения. Ранняя диагностика рака простаты дает воз- можность провести радикальное лечение, улучшить его результаты и качество жизни пациентов. Диагностика первичной опухоли. Среди ме- тодов лучевой диагностики РПЖ несомненным лидером является трансректальное ультразву- ковое исследование [6]. Наиболее характерным признаком РПЖ является наличие гипоэхоген- ных участков в периферической зоне. Но они могут визуализироваться и при доброкачествен- ных заболеваниях предстательной железы (ПЖ). Встречаются также изоэхогенные, гиперэхогенные и смешанные формы опухолей. Кроме изменений в паренхиме железы, учитывают и другие эхогра- фические признаки злокачественного поражения, например асимметрию органа, локальный разрыв, в том числе разрыв перипростатической жировой полоски, нечеткость границы. Учет этих признаков позволяет повысить эффективность эхографиче- ской диагностики рака. При прогрессировании заболевания отмечается разрастание опухолевых участков внутри железы, вовлечение в процесс капсулы, перипростатической клетчатки и окру- жающих органов. Для повышения чувствительности методов исследования, а особенно для специфичности диагностики, применяют энергетическое доппле- ровское картирование (ЭДК) [7]. С его помощью исследуют васкуляризацию железы с целью поис- ка локальных зон асимметрии и деформации со- судистого рисунка. При этом получают двухмер- ные и трехмерные изображения. Метод позволяет визуализировать мелкие сосуды железы, а также сосуды капсулы периферической зоны, идущие перпендикулярно ультразвуковому лучу. В режиме ЭДК выявляют зоны асимметрии васкуляризации, сравнивают симметричность васкуляризации и ход сосудов в обеих долях железы и в выявленных оча- гах. При этом оценивают степень васкуляризации выявленных подозрительных участков (гипо-, изо-, гиперваскулярные) по сравнению с симметричным участком железы; характер сосудов (неизмененный ход сосудов, деформация сосудов); распределение сосудов в зоне опухоли, характер васкуляризации в центре и по периферии. Исследование характера васкуляризации и симметричности сосудистого рисунка помогает установить и уточнить диагноз. При ЭДК опреде- ляется опухолевая деформация сосудистого рисун- ка, характерная для рака, что помогает установить правильный диагноз. Особенно ценен этот метод в том случае, когда в режиме серой шкалы не определяются изменения, характерные для РПЖ. В отличие от нормальных сосудов, для опухоле- вых сосудов, по данным ЭДК, характерны изви- листость, патологическое разветвление, прерван- ность, разный калибр, хаотическое расположение в зоне опухоли, слепые карманы вместо конечных артериол. Таким образом, характер сосудистого рисунка у больных РПЖ расценивается как де- зорганизованный. При отсутствии распада рас- пределение сосудов в зоне опухоли относительно равномерное. При распаде опухоли в центральных отделах наблюдается обеднение и полное разру- шение сосудистого рисунка, по периферии — ги- перваскуляризация. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Проф. Д. С. МЕЧЕВ, проф. О. В. ЩЕРБИНА RADIODIAGNOSIS AND RADIATION THERAPY OF PROSTATE CANCER D. S. MECHEV, O. V. SCHERBINA Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, Киев, Украина Рассмотрены методы лучевой диагностики рака предстательной железы, экстракапсулярного рас- пространения опухоли и метастазов. Описаны лучевые методы лечения рака простаты. Ключевые слова: рак предстательной железы, лучевая диагностика, лучевая терапия. The methods of radiation diagnosis of prostate cancer, extracapsular generalization of the tumor and metastases are featured. Radiation therapy for prostate cancer is described. Key words: prostate cancer, radiation diagnosis, radiation therapy. 110 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В отличие от РПЖ, васкуляризация узлов при доброкачественной гиперплазии не характе- ризуется дезорганизованностью. Сосуды имеют правильное разветвление, одинаковый калибр, располагаются по периферии аденоматозного узла, огибая его; сосуды у этих больных не деформиро- ваны и не прерывисты. Трудности дифференци- альной диагностики возникают при хроническом простатите, особенно во время его обострения, когда ангиографическая картина сходна с карти- ной злокачественного поражения ПЖ. Магниторезонансную томографию (МРТ), учитывая ее высокую стоимость, применяют в основном при повышении концентрации про- статического специфического антигена (ПСА) и негативном результате биопсии под контролем трансректального ультразвукового исследова- ния [8]. Современной разработкой в МРТ-иссле- довании ПЖ является создание эндоректальной катушки, которая позволяет быстрее получить изображение и увеличить его разрешающую спо- собность [9]. На изображении в Т2-взвешенном режиме РПЖ имеет вид очага с низкой интен- сивностью сигнала внутри яркой периферической зоны. Дифференциальную диагностику проводят с такими патологическими изменениями в про- стате, как рак, кровотечение, доброкачественная гиперплазия, фиброзно-мышечная гиперплазия, кальцификация, рубец. Под контролем МРТ се- годня уже проводят биопсию ПЖ, используя для этого иглы и другие инструменты, изготовленные из специальных немагнитных материалов, напри- мер из титана. Динамическую МРТ с контрастным усилением выполняют сразу после появления стандартного (нативного) изображения. Благодаря характерно- му усилению интенсивности сигнала от опухоли быстрое динамическое МРТ-изображение позво- ляет отличить ткань опухоли от здоровых тканей. На усиленном контрастном МРТ-изображении для РПЖ характерно раннее и быстрое усиление ин- тенсивности сигнала по сравнению со здоровыми тканями, что может помочь выявлению опухоли. В настоящее время трудности выявления РПЖ путем анализа МРТ-изображения в динамике за- ключаются в значительных индивидуальных отли- чиях в усилении изображения простаты, а также в небольших отличиях в усилении интенсивности сигналов от рака и доброкачественной гиперпла- зии ПЖ. Поскольку разница в усилении изобра- жения нормальной ПЖ, рака и доброкачествен- ной гиперплазии ПЖ может быть минимальной, рекомендуется применять быстрые импульсные последовательности. На отсроченных контрасти- руемых изображениях отмечается повышение ин- тенсивности сигнала в интактных отделах ПЖ. Злокачественное новообразование контрастный препарат не фиксирует, поэтому оно более четко визуализируется в виде гипоинтенсивного обра- зования на фоне гиперинтенсивных окружающих тканей. Протонную магниторезонансную спектроско- пию выполняют на стандартных магниторезонанс- ных томографах с напряженностью магнитного поля 1,5 Т и выше при наличии соответствующего программного обеспечения. Метод протонной маг- ниторезонансной спектроскопии (‘Н МРС) предо- ставляет информацию об обмене веществ в ПЖ, которую можно использовать для диагностики и оценки эффективности лечения рака простаты. Показано, что при РПЖ происходит снижение концентрации цитрата и повышение уровня (фос- фо)холина. Низкая концентрация цитрата харак- терна для низкодифференцированных опухолей. Ткань опухоли, особенно в периферической зоне, можно идентифицировать по увеличению соот- ношения сигналов холин/цитрат (холин+креа- тинин/цитрат). Отмечается корреляция между соотношениями метаболитов и гистологическим типом опухоли. Возможными областями в при- менении ‘Н МРС является контроль лечения, а также динамическое наблюдение за больными при выжидательной тактике. Диагностика экстракапсулярного распростра- нения опухоли. Ультразвуковое исследование — недостаточно чувствительный метод в диагностике местного распространения процесса. Диагностика капсулярной инвазии достаточно сложна. Уль- тразвуковые признаки поражения капсулы ПЖ следующие: местная деформация контура; неодно- родность или прерванность перипростатической жировой полоски; сглаживание границ между же- лезой и соседними органами малого таза. Однако эти признаки не могут быть абсолют- ными. Дифференцировать капсулу железы в виде повышенной эхогенности полоски без прерывания даже в норме удается не всегда. Поэтому можно лишь предположительно говорить о экстракапсу- лярном распространении опухолевого процесса только на основании выявления прерванности капсулы. Достаточно уверенно диагностировать распространение рака за пределы капсулы мож- но лишь только в случаях четкой асимметричной деформации контура железы дополнительной массой. При переходе опухоли на семенные пузырь- ки отмечается их асимметричное расширение, в первую очередь кистозная дилатация, девиа- ция, появление гиперэхогенных структур, изме- нение эхогенности и нечеткость границы. Одна- ко эти признаки имеют низкую специфичность для диагностики рака. Расширенные, в том числе и асимметрично, семенные пузырьки встречаются и при других заболеваниях ПЖ, в первую очередь воспалительных, а также могут быть характерны и для здоровой ПЖ. С другой стороны, встреча- ются случаи распространенного рака без наличия данного признака. Достоверным признаком по- ражения семенных пузырьков считается наличие дополнительной эхогенной массы, исходящей из предстательной железы, в их нижних концах. Прак- тически единственным признаком прорастания 111 Д. С. МЕЧЕВ... ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ стенки мочевого пузыря является ее утолщение. Однако такое состояние стенки встречается и при других заболеваниях простаты и мочевого пузыря и, в первую очередь, у больных доброкачествен- ной гиперплазией ПЖ. Это заметно уменьшает информативность данного признака. Поэтому только наличие неправильной формы эхогенных масс на внутренней стенке мочевого пузыря (при исключении его поражения) мы считаем доказа- тельством его опухолевого поражения. Учитывая сказанное, для диагностики экстра- капсулярного распространения опухоли с успе- хом применяют компьютерную томографию (КТ) и МРТ. У больных РПЖ на компьютерных томо- граммах выявляются следующие изменения: диф- фузное или очаговое несимметричное увеличение железы, ее деформация, нечеткость контуров; на- личие в паренхиме железы очагов с повышенной или сниженной оптической плотностью; инвазия семенных пузырьков, изменение их формы и угла между ними; облитерация жировой прослойки вокруг мочевого пузыря и семенных пузырьков, повышение его оптической плотности; утолщение и неровность стенки мочевого пузыря; инвазия опухолью устья мочеточников. МРТ имеет ряд преимуществ по сравнению с КТ. Благодаря различным сигналам от мягких тканей возможна четкая визуализация и дифферен- циация разных структур — ПЖ, семенных пузырь- ков, прямой кишки, жировой клетчатки. Для оцен- ки экстракапсулярного распространения опухоли используют следующие критерии: выпячивание капсулы железы, разрыв ее опухолью, асимметрия нейрососудистого пучка, облитерация угла между прямой кишкой и ПЖ, распространение опухоли на перипростатическую жировую клетчатку. Диагностика регионарных метастазов. Для диагностики метастазов в регионарных лимфатиче- ских узлах чаще всего применяют КТ и МРТ. При проведении КТ признаками наличия метастазов является увеличение лимфоузлов (на 1 см и бо- лее) и изменение их формы. Следует отметить, что при помощи КТ невозможно выявить метастазы в неувеличенных лимфатических узлах. Поэтому метастазы небольших размеров и микрометастазы КТ не диагностирует. Для повышения точности диагностики предлагают проводить пункцию уве- личенных лимфоузлов под контролем КТ. При проведении МРТ признаками наличия метастазов являются увеличение лимфатических узлов (на 1 см и более) и изменение их формы. Трудности диагностики заключаются в том, что МРТ также не позволяет выявить метастазы в не- увеличенных лимфатических узлах. Решением этой проблемы может быть использование МРТ- контрастных веществ со сверхмалыми парамаг- нитными частицами окиси железа, специфических к лимфатическим узлам [10]. В нормальных лим- фатических узлах с функционирующими макро- фагами (МФ) происходит фагоцитоз этого веще- ства, что обусловливает снижение интенсивности сигнала на МРТ-изображении. В лимфатических узлах с метастазами из-за отсутствия у них МФ не происходит захват контрастного вещества, по- этому интенсивность сигнала после его введения не изменяется. Применение таких контрастных веществ позволяет повысить чувствительность метода в диагностике метастазов в лимфатических узлах благодаря их выявлению в узлах нормаль- ного размера. Диагностика отдаленных метастазов. Сре- ди отдаленных метастазов РПЖ наиболее ча- сто встречаются метастазы в скелет. Наиболее чувствительные методы диагностики метастазов в скелет — остеосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с фосфатными соединениями, мечеными технеци- ем. Они позволяют диагностировать метастазы на доклинической стадии развития. При наличии метастазов визуализируются очаги гиперфикса- ции радиофармпрепарата (РФП) — 170 % и выше по сравнению с симметричным участком. Коли- чественная сцинтиграфия дает представление об активности метастатического процесса, что по- зволяет контролировать эффективность лечения. При эффективном лечении отмечается уменьше- ние количества метастатических очагов и интен- сивности накопления РФП. Следует отметить, что фосфаты, меченые технецием,— недостаточ- но специфические остеотропные РФП. Поэтому важно учитывать анамнез, клиническую картину, в сомнительных случаях дополнять обследование другими методами лучевой диагностики (рентге- нографией, КТ, МРТ). Рентгенография является наименее чувстви- тельным методом лучевой диагностики метаста- зов в скелет. Однако благодаря своей доступно- сти и низкой стоимости этот метод достаточно широко применяют в диагностике. Ее проводят при выявлении на сцинтиграммах сомнительных одиночных очагов гиперфиксации РФП (диагно- стика дегенеративных изменений, дифференци- альная диагностика доброкачественных и злока- чественных процессов) при наличии локальной боли в костях, а также при отсутствии возмож- ности выполнить радионуклидное исследование или МРТ. Следует помнить, что рентгенография имеет низкую чувствительность, и негативный результат рентгенологического исследования не всегда свидетельствует об отсутствии метастазов в скелет. КТ применяют для уточнения противо- речивых данных, полученных при проведении рентгенографии и остеосцинтиграфии на четко ограниченных участках, а также для дифферен- циальной диагностики единичных патологических очагов в скелете. При проведении КТ-исследова- ния предстательной железы и регионарных лимфа- тических узлов на соответствующих срезах могут выявляться метастазы в поясничном, крестцовом отделах позвоночника, в костях таза. При эффек- тивном лечении происходит некоторая нормали- зация костной структуры. 112 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МРТ по сравнению с остеосцинтиграфией имеет более высокую специфичность и в боль- шинстве случаев применяется при сомнитель- ных результатах, полученных при использовании других методов лучевой диагностики метастазов в скелет [11]. При остеобластических метастазах, наиболее характерных для РПЖ, наблюдается снижение интенсивности сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях. При помощи МРТ можно проводить контроль эффективности лечения костных метастазов. Критерием эффек- тивности лечения при проведении МРТ-исследо- ваний является повышение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях. Пункционную биопсию ПЖ выполняют из трансректального или промежностного доступа. Оптимальным является проведение этой диагно- стической процедуры под ультразвуковым конт- ролем. Если повышен уровень ПСА, но опухоль не пальпируется и не визуализируется при про- ведении трансректального ультразвукового иссле- дования, показано проведение мультифокальной биопсии ПЖ. Лечение. На сегодняшний день существуют три основных метода лечения РПЖ: хирургическое лечение — радикальная простатэктомия, лучевая терапия (дистанционная и брахитерапия или их сочетание), гормональная терапия. Радикальная простатэктомия применяется для лечения ранних стадий РПЖ. Эта сложная хирур- гическая операция не может быть выполнена при запущенной раковой опухоли у пациентов пожи- лого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, прежде всего сердечно-сосудистой системы. Радикальная простатэктомия может быть выполнена не более чем у 10 % больных РПЖ. Поэтому дистанционная лучевая терапия и бра- хитерапия могут быть альтернативой при лечении больных раком простаты [12–14]. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Перед планированием лучевой терапии больным необхо- димо провести такие обследования: физикальные исследования; трансректальное ультразвуковое исследование и биопсию простаты под контролем ультразвука; патогистологическое исследование биоптата и определение индекса Глисона; опреде- ление уровней простатического специфического антигена в сыворотке крови; остеосцинтиграфию, если индекс Глисона > 6, уровень ПСA > 20 нг/мл или если пациенты имеют клиническую симпто- матику метастазов в скелет; лапароскопическую ревизию тазовых лимфатических узлов, если риск их поражения выше 20 %. Одним из оптимальных вариантов лучевого лечения является протокол лучевой терапии РПЖ, применяемый в США. Согласно этому протоколу, планирование лучевой терапии осуществляется на основе прогностических факторов, таких как стадия заболевания (по системе TNM), индекс Глисона и уровень ПСА (определяется до начала лечения). Исходя из этих прогностических фак- торов, выделяют группы больных в зависимости от прогноза (табл. 1). Объем облучаемых тканей включает в себя опухоль, области клинического и субклиническо- го распространения злокачественного процесса. Расчет риска субклинического поражения регио- нальных лимфатических узлов и инвазии семен- ных пузырьков базируется на стадии (Т), уровне ПСА (нг/мл) и индексе Глисона. Риск (в %) поражения лимфоузлов равен 2/3 ПСА + 10 (при индексе Глисона 6), риск ин- вазии семенных пузырьков — ПСА + 10 (при ин- дексе Глисона 6); если риск метастатического по- ражения тазовых лимфатических узлов > 15–20 %, необходимо провести их хирургическую ревизию для исключения метастазов. В настоящее время с этой целью выполняют лапароскопическую лим- фаденэктомию. Методы лучевой диагностики не могут выявить микрометастазов. Поэтому если по данным лучевых методов исследования лимфати- ческие узлы не поражены, их все равно включают в объем тканей, подлежащих облучению. Если риск инвазии семенных пузырьков превышает 15–20 %, их проксимальная половина должна быть вклю- чена в объем облучаемых тканей. Тактика лечения больных РПЖ представлена на схемах 1 и 2. Если риск поражения тазовых лимфатических узлов > 20 % и пациентам не проведена их хирур- гическая ревизия, они должны быть облучены суммарной очаговой дозой 44 Гр за 22 фракции. Если риск инвазии семенных пузырьков > 20 %, их проксимальная половина должна быть облучена суммарной очаговой дозой 60 Гр за 30 фракций. У пациентов с благоприятным прогнозом об- лучают простату суммарной очаговой дозой 70 Гр за 35 фракций. Первые 60 Гр проводят, отступая от края опухоли на 15 мм. При подведении последних 10 Гр это расстояние уменьшают до 10 мм. У большинства пациентов с промежуточным прогнозом риск инвазии семенных пузырьков пре- вышает 15 %, поэтому в объем облучаемых тканей включают нижнюю половину семенных пузырь- ков, облучают суммарной очаговой дозой 60 Гр, отступая от края опухоли на 15 мм. Последние Таблица 1 Группы больных РПЖ Группы больных Стадия процесса Уровень ПСА, нг/мл Индекс Глисона С благопри- ятным про- гнозом T1-2 ≤ 10 < 6 С промежу- точным прогнозом T1-2 Т1-2 Т3 < 10 > 10 ≤ 10 > 6 ≤ 6 ≤ 6 С неблаго- приятным прогнозом Т1-2 Т3 Т3 > 10 ≤ 10 > 10 > 6 > 6 ≤ 6 113 Д. С. МЕЧЕВ... ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 10 Гр за 5 фракций подводят к простате, отступая от краев на 10 мм. Пациенты с неблагоприятным прогнозом имеют больше одного неблагоприятного прогностическо- го фактора или с местнораспространенным раком. Перед проведением лучевой терапии простаты и семенных пузырьков эти пациенты подлежат неоадъювантной гормональной терапии. Риск ме- тастатического поражения тазовых лимфатических узлов у пациентов этой группы превышает 20 % и им показана (по возможности) хирургическая ревизия лимфоузлов. Если хирургическая ревизия не проводилась, тазовые лимфоузлы (перипроста- тические, обтураторные, внутренние, наружные, общие подвздошные) облучают суммарной очаго- вой дозой 44 Гр за 22 фракции. Если, по данным хирургической ревизии, лимфоузлы интактные, их не облучают. К простате и нижней половине семен- ных пузырьков подводят дозу 60 Гр. Дополнительно только на область простаты подводят дозу 10 Гр за 5 фракций. Если семенные пузырьки поражены, их облучают до суммарной очаговой дозы 70 Гр. При поражении регионарных лимфатических узлов применяют максимальную андрогенную блокаду. Лучевая терапия применяется при ми- нимальных размерах пораженных лимфоузлов. Тактика и методология лечения больных РПЖ отображены в табл. 2. Реализация программы облучения возможна при применении линейных ускорителей электро- нов, микротронов (облучение тормозным излуче- нием), а также современных гамма-терапевтичних аппаратов с высокой активностью источника и вы- сокой мощностью дозы. Локальный рак простаты Риск поражения лимфоузлов < 15 % Риск поражения лимфо- узлов > 15–20 % Облучение про- статы +/– семен- ных пузырьков pNx или микрометастазыpNo Облучение всего таза и дополни- тельное облуче- ние простаты Облучение простаты +/– семенных пузырьков Схема 1. Лучевая терапия РПЖ: тактика в отношении лимфатических узлов Схема 2. Лучевая терапия РПЖ: тактика в отношении семенных пузырьков Рак простаты Семенные пузырьки клинически не поражены Поражение семен- ных пузырьков Облучение семен- ных пузырьков и простаты Риск пораже- ния > 15 % Риск пора- жения < 15 % Облучение простаты и семенных пузырьков по радикальной программе Облуче- ние простаты Таблица 2 Тактика лечения больных РПЖ Группы больных Стадия процесса Индекс Глисона Уровень ПСА, нг/мл Лечение С благоприят- ным прогнозом Т1, 2а, 2b < 6 < 10 70 Гр за 35 фракций на железу или брахитерапия 125I или 103Pd (Т1с, 2a; ПСА < 10) С промежуточ- ным прогнозом Т1, 2а, 2b < 6 10–20 Андрогенная абляция в течение 3–4 мес 7 < 20 60 Гр за 30 фракций на простату и на нижнюю половину семенных пузырьков, отступая от края на 15 мм. Дополнительно подводят 10 Гр за 5 фракций на простату, отступая 10 мм С неблагопри- ятным прогно- зом Т3 Любой Любой Андрогенная абляция в течение 3–4 мес Любая 8–10 Любой 60 Гр за 30 фракций на простату и на нижнюю половину семенных пузырьков, отступая 15 мм. Дополнительно если семенные пузырьки не поражены, подводят 10 Гр за 5 фракций на простату, отступая 10 мм. Если больной в стадии Т3b, в объем мишени включают весь объем семенных пузырьков в обеих фазах лечения Любая Любой > 20 Адъювантная андрогенная абляция в течение 18–36 мес 114 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Брахитерапия. В последние годы за рубежом широко используется метод имплантационной бра- хитерапии локализованных форм РПЖ с исполь- зованием 125I, реже — 103Pd. 125I — радионуклид с периодом полураспада 59,4 суток. Распадается путем электронного захвата, излучает мягкое гам- ма-излучение с энергией 0,035 МэВ. 103Pd имеет период полураспада 17 суток, распадается путем электронного захвата, излучая мягкое гамма-из- лучение с энергией 0,021 МэВ. Проведение брахитерапии показано при та- ких условиях: гистологически установленная аденокарци- нома простаты; сохранена целостность капсулы ПЖ; размеры железы < 50 см3; отсутствие метастазов; уровень ПСА не должен превышать 50 нг/мл (идеальный вариант — < 10 нг/мл). При уровне ПСА > 25 нг/мл обязательно показано исследование лимфатической системы, желательно провести лапароскопическую лимфа- денэктомию. Перед планированием брахитерапии прово- дится трансректальное ультразвуковое исследова- ние, при помощи которого определяют положение простаты, ее объем, объем опухоли. Используя полученную информацию, медицинский физик определяет количество зерен 125I, необходимое для имплантации, и их расположение в железе. Зерна 125I (размером меньше рисового зерна) вво- дятся непосредственно в опухоль и остаются там постоянно, обеспечивая мягкое излучение при- близительно в течение года. Равномерное распре- деление зерен в простате достигается при ультра- звуковом контроле, а компьютерное планирование и дозиметрия обеспечивают точный расчет дозы облучения. Каждое зерно облучает очень малый объем пораженных тканей, поэтому прилегающие здоровые ткани не повреждаются. Имплантация радиоактивных зерен прово- дится в операционной под общей анестезией. Трансректальний датчик ультразвукового аппара- та вводится в прямую кишку для получения изо- бражения простаты на мониторе. Зерна 125I (при- близительно 60–90 шт. в зависимости от объема железы) транспортируют в простату с помощью игл, которые вводятся через кожу промежности между мошонкой и прямой кишкой. Положение игл и зерен контролируется на экране монитора. По завершении процедуры в мочевой пузырь вре- менно вводится катетер для эвакуации мочи. Как правило, его удаляют на следующий день. На сле- дующий день после проведения имплантации па- циент может быть выписан из стационара. При имплантационной брахитерапии с исполь- зованием зерен 125I к опухоли подводится очаговая доза облучения 160 Гр. В том случае, если боль- ному предварительно проводилась ДЛТ (45 Гр), путем брахитерапии подводится доза 120 Гр. При применении 103Pd к опухоли подводится доза 115 Гр. В случае предварительно проведенной ДЛТ (45 Гр) дополнительно путем имплантации палладия подводится доза 90 Гр. Преимущества имплантационной брахите- рапии: высокий процент выздоровления больных (ре- зультаты лечения приравниваются к радикальной простатэктомии); пациент выписывается из клиники на следу- ющий день после имплантации и возвращается к нормальной жизнедеятельности в течение не- скольких дней; при брахитерапии подводится доза в 2–3 раза превышающая дистанционную лучевую терапию, без повреждения окружающих здоровых тканей; высокое качество жизни пациентов: недержа- ние мочи развивается меньше, чем у 4 % больных, у 75 % пациентов сохраняется потенция; процедура хорошо переносится пациентами пожилого и старческого возраста. Радионуклидная терапия метастазов в скелет. Среди отдаленных метастазов РПЖ наиболее ча- стыми являются метастазы в скелет. Как правило это множественные метастазы. Рак простаты мо- жет метастазировать в любой отдел скелета, но наиболее часто — в поясничный и крестцовый отделы позвоночника, кости таза. При выявлении одиночных метастазов возможно применение ДЛТ. Но необходимо помнить, что у пациентов, наряду с выявленными, могут быть субклинические мета- стазы. Поэтому желательно применять лечение от- крытыми радионуклидами. Радионуклидную тера- пию можно дополнять дистанционным облучением очагов с наиболее выраженными деструктивными изменениями и болевым синдромом (40–50 Гр). Для лечения множественных метастазов в скелет традиционно применяли 32P — двузамещенный фосфат натрия (Na2H32PO4), чистый β-излуча- тель с периодом полураспада 14,3 суток; средняя энергия β-частиц — 0,69 МэВ. Препарат вводят перорально, разовая активность его составляет 200–250 МБк, на курс лечения — 400–450 МБк. Однако этот РФП имеет значительную миелоток- сичность, что не позволяет вводить активности, которые бы имели достаточный лечебный эффект без угнетения кроветворения. Учитывая миелоток- сичность 32Р, для лечения метастазов в скелет все чаще применяют 89Sr-хлорид. 89Sr — чистый β-излучатель с периодом полу- распада 50,5 суток. Максимальная энергия β-из- лучения — 1,46 МэВ. Пробег β-частиц в мягких тканях — 8 мм, в костях — 3,5 мм. Препарат яв- ляется аналогом кальция, быстро проникает в ми- неральную матрицу кости. 89Sr-хлорид выводится почками. Фракция препарата, которая остается в костях, пропорциональная объему метастати- ческого поражения и составляет от 20 до 80 % от введенной активности. Будучи вмонтированным в минеральную структуру пораженного участка, 89Sr не метаболизируется и остается в ней около 100 суток. Не пораженная метастазами костная 115 Д. С. МЕЧЕВ... ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ткань берет незначительную часть введенной ак- тивности и теряет ее в течение 14 суток. Соотно- шение доз метастаз/костный мозг составляет 10:1. 89Sr-хлорид назначают больным с множественны- ми метастазами в скелет, особенно при наличии резистентности к гормональной терапии. Лечение может применяться как в самостоятельном вари- анте, так и в комбинации с ДЛТ. Препарат вводят внутривенно активностью 150 МБк. При значи- тельно сниженной или, напротив, повышенной массе тела пациента препарат вводят из расчета 2 МБк/кг массы. Относительными противопоказаниями к при- менению 89Sr-хлорида являются значительная ми- елосупрессия (тромбоциты < 100.109/л, лейкоциты < 2,5.109/л) и почечная недостаточность. Абсолютные противопоказания — ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 3 ме- сяцев; резкое падение уровней тромбоцитов, лей- коцитов, гемоглобина к началу лечения. Анальгезирующий эффект наступает через 7–20 суток после инъекции препарата. В первые 5 суток возможно усиление боли, однако этот эф- фект является временным и купируется путем на- значения аналгетиков. Анальгезирующий эффект продолжается в течение 4–6 мес после однократ- ной инъекции. Препарат задерживает появление новых болевых очагов на 6 мес и более. У пациен- тов значительно улучшается качество жизни: они могут вести активный образ жизни, улучшается общее состояние, аппетит, сон. Повторное введе- ние 89Sr-хлорида возможно через 4–6 мес (опти- мальная лечебная тактика — введение препарата 2 раза в год). Наилучшие результаты лечения достигаются при сочетанном применении РФП и медикаментозного лечения (бисфосфонаты, эн- докринная терапия) [15]. В последнее время продолжается изучение новых перспективных РФП для радионуклидной терапии метастазов в скелет — 153Sm-EDTMP, 186Re-HEDP, 188Re-HEDP, 117mSn-DTPA. Поиски препаратов, тропных к костным метастазам про- должаются. Таким образом, внедрение в практику здра- воохранения широкого арсенала лучевых методов диагностики и лечения РПЖ и метастазов позво- лит значительно улучшить результаты диагно- стики, лечения, качество жизни пациентов. Л и т е р а т у р а 1. Переверзев А. С., Коган М. И. Рак простаты.— Харь- ков: Факт, 2004.— 231 с. 2. Рак передміхурової залози / С. О. Возіанов, В. М. Лі- совий, С. П. Пасєчніков, Г. Г. Хареба.— К.: Книга плюс, 2004.— 182 с. 3. Клименко И. А. Рак предстательной железы // Журн. практ. врача.— 1998.— № 2.— С. 21–24. 4. Променева діагностика раку передміхурової залози / О. В. Щербіна, Д. С. Мечев, В. С. Сакало, Я. С. Бабій, В. І. Яцик.— К.: Телеоптик, 2003.— 168 с. 5. Pretreatment staging of clinically localised prostate cancer / E. Amis, L. Bigongiari, E. Bluth et al. // Ra- diology — 2000.— Vol. 215 (Suppl.).— P. 703–708. 6. Роль радіологічних методів дослідження в діагности- ці захворювань передміхурової залози / Л. Ю. Гладка, Д. С. Мечев, О. А. Гончар та ін. Променева діагно- стика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України // Український конгрес радіо- логів УКР.— К., 2003.— С. 223–225. 7. Дифференциальная диагностика пальпируемых образований предстательной железы с помощью ультразвуковой ангиографии / В. Е. Гажонова, М. В. Кисляков, А. Л. Лозоватор, А. В. Зубарев // Эхография.— 2003.— Т. 4, № 3.— С. 248–255. 8. Barentsz J. МРТ-изображение рака предстательной железы // Agfa Radiology Tutorial Art-семинар.— К., 2001.— С. 50–58. 9. Local staging of prostate carcinoma with endorectal coil MR imaging: correlation with whole mount radical prostatectomy specimens / C. Bartolozzi, I. Menchi, R. Lencioni et al. // Eur. Radiol.— 1996.— Vol. 6, № 3.— P. 339–345. 10. MR lymphangiography using ultrasmall superparamag- netic iron oxide in patients with primary abdominal and pelvic malignancies: radiographic-pathologic cor- relation / M. Harisinghani, S. Saini, R. Weissleder et al. // Amer. J. Roentgenol.— 1999.— Vol. 175, № 5.— P. 1347–1351. 11. Metastatic bone disease / G. El-Khoury, M. Dalinka, N. Alazraki et al. // Radiology.— 2000.— Vol. 215 (Sup- pl.).— P. 283–293. 12. Протоколи променевої терапії: Протираковий до- слідницький центр Британської Колумбії, Канада / Пер. з англ. / Під ред. М. І. Пилипенка, Л. Г. Ро- зенфельда.— Харків, 2000.— 198 с. 13. Павлов А. С., Грибова Р. Г. Роль лучевой терапии в комплексном лечении рака предстательной желе- зы // Мед. радиол. и радиац. безопасн.— 2003.— Т. 48, № 6.— С. 64–70. 14. Transperineal 125 iodine implantation for treatment of clinically localized prostate cancer: 5-year tumor control and morbidity / M. Storey, R. Landgren, J. Cottone et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.— 1999.— Vol. 43, № 3.— P. 565–570. 15. Радионуклидная и сопроводительная лекарствен- ная терапия метастатических поражений скелета / Д. С. Мечев, О. В. Щербина, Я. С. Бабий и др. // Мед. радиол. и радиац. безопасн.— 2004.— Т. 49, № 3.— С. 51–62. Поступила 02.10.2006

Лучевая диагностика и лучевая терапия рака предстательной железы

Institution

Similar Items