Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка
Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспространенным раком желудка. Отмечено, что осложнений, связанных с выполненной лимфодиссекцией, не было, послеоперационные осложнения возникли у 128 (37,9%) больных, послеоперационная и общая летальность составили 18...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2013 |
| Main Authors: | , , , |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2013
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53411 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка / В.В. Бойко, В.А. Лазирский, С.А. Савви, В.Н. Лыхман // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 1. — С. 82-91. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859622347957338112 |
|---|---|
| author | Бойко, В.В. Лазирский, В.А. Савви, С.А. Лыхман, В.Н. |
| author_facet | Бойко, В.В. Лазирский, В.А. Савви, С.А. Лыхман, В.Н. |
| citation_txt | Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка / В.В. Бойко, В.А. Лазирский, С.А. Савви, В.Н. Лыхман // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 1. — С. 82-91. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспространенным раком желудка. Отмечено, что осложнений, связанных с выполненной лимфодиссекцией, не было, послеоперационные осложнения возникли у 128 (37,9%) больных, послеоперационная и общая летальность составили 18,3 и 22,8% (62 и 77 больных) соответственно.
Проведено аналіз результатів оперативного лікування 338 хворих на ускладнений місцевопоширений рак шлунку. Відзначено, що ускладнень, пов’язаних із виконанням лімфодисекції, не було, післяопераційні ускладнення виникли у 128 (37,9%) хворих, післяопераційна та загальна летальність становили 18,3 і 22,8% (62 і 77 хворих) відповідно.
The authors analyzed the results of surgery of 338 patients with complicated local cancer of the sto−mach. It was noted that the complications associated with the performed lymphodissection were absent. Post−operative complications occurred in 128 (37,9%) of the patients. Post−operative and general death rate were 18,3 and 22,8% (62 and 77 patents), respectively.
|
| first_indexed | 2025-11-29T06:23:28Z |
| format | Article |
| fulltext |
82
МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013, № 1
© В. В. БОЙКО, В. А. ЛАЗИРСКИЙ, С. А. САВВИ, В. Н. ЛыхмАН, 2013
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
УДК 616.33-006.6-089:616.37-089
ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ
КОМБИНИРОВАННОЙ ГАСТРЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Проф. В. В. БОЙКО1,2, канд. мед. наук В. А. ЛАЗИРСКИЙ2,
д-р мед. наук С. А. САВВИ1, д-р мед. наук В. Н. ЛЫХМАН1
1 ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», Харьков,
2 Харьковский национальный медицинский университет
Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспростра-
ненным раком желудка. Отмечено, что осложнений, связанных с выполненной лимфодиссекцией,
не было, послеоперационные осложнения возникли у 128 (37,9 %) больных, послеоперационная
и общая летальность составили 18,3 и 22,8 % (62 и 77 больных) соответственно.
Ключевые слова: осложненный местнораспространенный рак желудка, хирургическое лечение, лимфо-
диссекция.
Несмотря на тенденцию снижения заболева-
емости раком желудка, проблема лечения его ос-
ложненных форм остается одной из актуальных
и наиболее сложных [1, 2]. Значительная часть
больных (60–80 % всех госпитализированных)
поступает на лечение с запущенными формами
заболевания при наличии тяжелых осложнений
[3, 4]. Так, кровотечение, осложняющее течение
рака желудка у 2,7–41,0 % больных, является наи-
более частой причиной госпитализации в общехи-
рургические стационары. В настоящее время не
существует единой системы взглядов на хирур-
гическое лечение местнораспространенного рака
желудка. Учитывая стадию заболевания, наиболее
общепринятой является выжидательная тактика,
при этом проводится симптоматическая и хи-
миотерапия [2, 4, 5]. Медиана жизни составляет
в среднем 6 мес. Отдаленные результаты опера-
тивного лечения данной категории больных во
многом зависят от объема выполненной лимфо-
диссекции [1, 2, 6–9].
Цель исследования — улучшение результатов
лечения больных с осложненным местнораспро-
страненным раком желудка.
Исследование основано на анализе результа-
тов лечения 338 больных местнораспространен-
ным раком желудка, находившихся на лечении
в ГУ «Институт общей и неотложной хирургии
АМН Украины» с 1998 по 2010 г. Возраст паци-
ентов — от 29 до 86 лет, средний — 62,9±7,0 лет.
Мужчин — 208 (61,5 %), женщин — 130 (38,5 %).
Поражение кардиального отдела желудка от-
мечено у 39 (11,4 %) больных, тела желудка —
у 138 (41,1 %), выходного отдела — у 98 (29,0 %),
субтотальное поражение желудка — у 38 (11,2 %),
тотальное — у 25 (7,3 %) больных. Кровотечение
наблюдалось у 211 (62,4 %) больных, стеноз — у 81
(31,6 %), перфорация — у 14 (4,2 %) и их сочета-
ние — у 32 (9,4 %) пациентов.
Низкодифференцированная аденокарцинома
выявлена у 156 (46,2 %) больных, с разной степе-
нью дифференцировки аденокарциномы — у 121
(35,8 %) и перстневидно-клеточный рак — у 61
(18,0 %).
В соответствии с классификацией А. А. Ша-
лимова и В. Ф. Саенко [10] кровопотеря легкой
степени была у 68 (20,1 %) больных, средней тя-
жести — у 136 (40,2 %), тяжелой степени — у 39
(11,5 %).
По классификации ТNM у всех больных рас-
пространение опухоли соответствовало стадии
Т4. У всех пациентов опухоль распространилась
на близлежащие органы: поджелудочную желе-
зу — у 81 (32,9 %), мезоколон и ободочную киш-
ку — у 62 (25,2 %), печень — у 46 (12,2 %), пи-
щевод — у 38 (10,6 %), селезенку — у 21 (5,0 %),
диафрагму — у 16 (4,3 %), гепатодуоденальную
связку — у 19 (4,0 %), двенадцатиперстную кишку
(ДПК) — у 9 (3,6 %), инвазия в несколько органов
отмечена у 46 (18,2 %) больных.
В данной работе анализируются результаты
оперативного лечения больных, которым выпол-
нены комбинированные гастрэктомии и резекции
желудка с лимфодиссекцией D2.
Лимфаденэктомию в хирургии желудочно-
кишечного тракта впервые предложил В. Милес
(1910), который, совершенствуя операции при
раке толстой кишки, развивал идеи онкогинеколо-
гов в лечении рака яичников и матки [цит. по 3].
G. Mc. Neer et al. [11] и O. Wangensteen [12]
удаляли желудок в одном блоке с телом и хво-
стом поджелудочной железы, селезенкой, боль-
шим и малым сальником, лимфоузлами чревного
ствола, ретропанкреатическим лимфоколлектором
и гастродуоденальной связкой.
А. В. Комиссаров и соавт. [13] отметили две
взаимоисключающие тенденции в лечении рака
желудка: сторонники одной видят повышение
ХИРУРГИЯ
83
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
эффективности лечения в применении различных
вариантов лучевой или химиотерапии и стандарт-
ном хирургическом вмешательстве; приверженцы
другой — в выполнении операции с расширенной
лимфодиссекцией.
Различают следующие виды метастазов при
раке желудка:
Вирховского — метастаз на шее слева, над
ключицей, относится к признакам неоперабель-
ности, тем не менее А. В. Мельников считает, что
при резектабельности опухоли в животе возможно
удаление опухоли и на шее, а через 3–4 нед уда-
ление очагов рака в средостении груди методом
левосторонней торакотомии [цит. по 10];
Шницлера — метастазы на дне малого таза (за-
брюшинная тазовая клетчатка — ректовагинальное
углубление), метастазы по брюшине малого таза
операции не подлежат;
Крукенберга — метастазы в яичники, по брю-
шине яичника, в один или оба яичника (имплан-
тационные переносы). Удаление брюшины малого
таза вряд ли окажет влияние на развитие мета-
стазирования.
Выделяют метастазы в желудок, печень, под-
желудочную железу, селезенку, поперечно-обо-
дочную кишку, тонкую кишку и ее брыжейку
(«местный канцероматоз»), надпочечники (чаще
в левый), почки, в забрюшинные лимфоузлы.
Канцероматоз серозных оболочек (имплантация
метастазов по серозной оболочке) — показатель
неоперабельности, к ним относят канцероматоз
брюшины, плевры, перикарда, оболочек головного
и спинного мозга.
В соответствии с классификацией японского
общества по изучению рака желудка (JGCA, 1998)
лимфатические коллекторы желудка разделяются
на 16 групп, формирующих три последовательных
этапа метастазирования опухоли из различных
отделов желудка: I этап (N1) — перигастраль-
ные связочные лимфоузлы N1–6 (рис. 1); II этап
(N2) — лимфоузлы по ходу чревного ствола и его
ветвей N7–11 (рис. 2); III этап (N3) забрюшинные
лимфоузлы N12–16 (рис. 3) [13].
Парааортальные лимфоузлы делятся на
4 группы: 16а1 — от диафрагмы до чревного
ствола; 16а2 — от чревного ствола до нижнего
края левой почечной вены; 16b1 — от края левой
почечной вены до нижней брыжеечной артерии;
16b2 — от нижней брыжеечной артерии до бифур-
кации брюшной аорты (рис. 4).
Существует несколько методик лимфодис-
секции.
Лимфодиссекция D1 — удаляются связочные
лимфоузлы (всего 11 лимфоузлов).
Лимфодиссекция D2 проводится на ветвях
чревной трифуркации и забрюшинно от ножек
диафрагмы до проекции отхождения нижней бры-
жеечной артерии. Латерально границами хирур-
гической интервенции являются правая гонадная
вена и левая полуокружность аорты. Удаляется до
19 лимфоузлов.
Лимфодиссекция D3 выполняется путем мо-
билизации панкреато-дуоденального комплекса,
удаления лимфоузлов и жировой клетчатки аор-
токавального промежутка до предпозвоночной
фасции (осуществляется доступ к нижней полой
вене с почечными венами, правой гонадной вене,
аорте, нижней брыжеечной артерии). Затем про-
водится спленэктомия, мобилизуются хвост и тело
поджелудочной железы, удаляются лимфоузлы
и жировая клетчатка левого аорто-почечного про-
странства, вокруг почечных сосудов, основания
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Удаляется 35 лимфоузлов.
Трансторакальная лимфодиссекция — меди-
астинальная лимфодиссекция от уровня нижней
легочной вены с удалением жировой клетчатки
вокруг грудной аорты и пищевода (при левосто-
ронней торакотомии); вокруг трахеи, непарной
вены, аорты (при правосторонней торакотомии).
Удаляется до 48 лимфоузлов.
Международной ассоциацией рака желудка
(IGCA) в качестве стандартного объема операции
признана только лимфодиссекция в объеме D2.
Подвергается сомнению онкологическая целесо-
образность D3-лимфодиссекции из-за увеличения
показателя летальности, ухудшения отдаленных
результатов [14].
Р. А. Хвастунов и соавт. [7] вводят понятие
«вектор лимфогенной диссеминации»: 1) правый
вектор — поражение N5, 6, 12, 13 в направле-
нии к печени и головке поджелудочной железы;
2) центральный вектор — поражение N4, 7, 8, 9
у основания оттоков чревного ствола; 3) левый
вектор — поражение N1, 2, 10, 11 по направлению
от кардии к селезенке. С учетом вектора пораже-
ния лимфоузлов авторы рекомендуют хирурги-
ческую активность при пилороантральных раках
сместить в сторону удаления лимфоколлекторов
чревной трифуркации, гепатодуоденальной связ-
ки, ретропанкреатического и аортокавального про-
странств. При раках тела и кардии преобладают
центральный и левый векторы, в связи с чем ре-
комендуется лимфодиссекция D3 со спленэкто-
мией, двухсторонним удалением паракавальной
и парааортальной жировой клетчатки с лимфо-
узлами. Авторы также вводят термин «прыжко-
вые» метастазы, т. е. такие, которые выявляются
при нарушении этапности метастазирования. При
D > N прогноз операции соответствует резуль-
татам радикальных вмешательств; при D = N —
адекватность лимфодиссекции сомнительна; при
D < N — лимфодиссекция неэффективна, про-
гноз плохой.
А. Н. яицкий и И. Н. Данилов [15] для кар-
тирования и интраоперационной идентификации
лимфоузлов предложили использовать лимфотроп-
ный краситель Blue patente V, который вводили
субсерозно над опухолью (через несколько секунд
окрашивался «основной вектор лимфооттока»), на
вершине «основного вектора» определялся «сиг-
нальный», или «сторожевой», лимфоузел.
84
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
Нами при выполнении комбинированных
гастрэктомий применялась лимфодиссекция по
методике А. Ф. Черноусова и С. А. Поликарпова
[16]. На рис. 5, 6 показана лимфодиссекция при
правом векторе метастазирования по ходу общей
печеночной артерии и в области ворот печени.
Э. В. Луцевич и соавт. [8] отмечают, что лишь
в 25–30 % наблюдений в удаленных при лимфо-
диссекциях препаратах выявляются метастазы при
гистологических исследованиях (т. е. в нашей ин-
терпретации 65–75 % «напрасных» лимфодиссек-
ций); при ранних раках в 7–15 % обнаруживаются
неудаленные вовремя не выявленные метастазы
(т. е. «неадекватные» лимфодиссекции). Визуаль-
ная оценка лимфоузлов не объективна, видимые
изменения могут быть следствием гиперплазии
или фибролипоматоза.
Центральным вопросом вазальной лимфо-
диссекции является возможность перевязки того
или иного питающего желудок сосуда и уровня
его отсечения. В наших наблюдениях в процессе
лечения больных раком желудка лимфодиссекция
касалась чревного ствола, его ветвей (левая желу-
дочная, общая печеночная, селезеночная артерии),
правой и левой желудочно-сальниковых артерий,
собственно печеночной артерии, желудочно-две-
надцатиперстной артерии, верхней брыжеечной
артерии и аорты.
Перевязка левой желудочной артерии и вены
входит в общепринятый стандарт лимфодиссекции
Рис. 1. Лимфодиссекция D1: 1–4, 4s, 4d, 5, 6 —
местоположение удаляемых узлов
Рис. 2. Лимфодиссекция D2: 7–11 — местоположение
удаляемых лимфоузлов
Рис. 3. Лимфодиссекция D3: 12–16 — местоположение
удаляемых узлов
Рис. 4. Лимфодиссекция N16: 16а1– 16в2 — уровни
удаляемых групп лимфоузлов
1
2
3
4
4s
7
10
11
118
9
4d
5
6
12
13
15
16
14
16a2
16a1
16a2
16a1
85
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
при раке желудка. Способ ее выполнения зависит
от анатомических особенностей и практического
опыта конкретного хирурга и клиники. Обыч-
но применяется выделение этих сосудов через
сальниковую сумку либо через малый сальник.
Мы применяем следующую методику (рис. 7). Рас-
секается пищеводно-желудочная связка, пищевод
тупо выделяется из окружающих тканей, берется
на держалку и подтягивается кверху. При этом хо-
рошо контурируются левые желудочные сосуды,
вскрывается малый сальник, надсекается брюшина
у основания левой желудочной артерии и сосуды
полностью выделяются у основания с перемеще-
нием лимфатических тканей к желудку. Артерия
и вена перевязываются с прошиванием, изолиро-
ванно друг от друга. Адекватность левожелудочной
лимфодиссекции подтверждается неизмененными
лимфатическими тканями в окружности чревного
ствола и аорты, хорошей визуализацией без жи-
ровых напластований ножек диафрагмы и ее пи-
щеводного отверстия, пересечением блужда ющих
нервов и иссечением пищеводно-кардиальной
связки с лимфоузлами.
Перевязку селезеночной артерии впервые на-
учно обосновал В. Р. Брайцев [17] при лечении пор-
тальной гипертензии, используя артериализу ющий
эффект данного оперативного вмешательства (на
15–30 %). Следует отметить, что селезеночная
артерия участвует в кровоснабжении селезенки,
поджелудочной железы. Если удаление селезенки
при перевязке селезеночной артерии не вызывает
каких-либо осложнений, то перевязка этого сосуда
может в ряде случаев (особенно при одновремен-
ной перевязке других сосудов при раке желудка)
способствовать некоторой ишемизации поджелу-
дочной железы с развитием острого панкреатита.
В связи с этим нами выделены уровни перевязки
селезеночной артерии: 1 — у устья; 2 — в проек-
ции тела поджелудочной железы; 3 — в проекции
хвоста поджелудочной железы; 4 — в воротах
селезенки (рис. 8). При перевязке этой артерии
в воротах селезенки обязательным является вы-
полнение спленэктомии с паравазальной лимфо-
диссекцией (а) до места перевязки. В случаях пе-
ревязки селезеночной артерии в проекции хвоста
поджелудочной железы целесообразно выполнять
резекцию хвоста поджелудочной железы и селе-
зенки, а также паравазальную лимфодиссекцию
до устья в проекции чревного ствола (рис. 9).
Перевязка селезеночной артерии в области тела
поджелудочной железы требует последующей кор-
порокаудальной ее резекции с селезенкой и пара-
вазальной лимфодиссекцией до устья этой артерии.
Рис. 5. Лимфодиссекция групп N8а и N12а:
СПА — собственно печеночная артерия;
ПЖА — правая желудочная артерия;
ГДА — гастродуоденальная артерия;
ОПА — общая печеночная артерия;
ВВ — воротная вена. То же на рис. 6
Рис. 6. Лимфодиссекция группы N12р
Рис. 7. Левожелудочная лимфодиссекция через малый
сальник
N12
a
N12
p
N8
a
СПА
СПА
ПЖА ПЖА
ГДА ГДА
ОПА
ОПА
ВВ
ВВ
86
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
При перевязке селезеночной артерии у ее устья
необходимо обязательное удаление селезенки;
в то же время резекция поджелудочной железы
из-за адекватного коллатерального кровотока у от-
дельных пациентов требуется не всегда. В наших
наблюдениях ангиографическая эмболизация се-
лезеночной артерии, а также интраоперационная
перевязка ее ни у одного пациента не вызывали
тех или иных осложнений, что может быть убе-
дительным доказательством возможности выпол-
нения этой операции для повышения радикализ-
ма оперативных вмешательств при раке желудка.
Лимфодиссекция общей печеночной артерии
может существенно повысить радикализм опера-
ций при раке желудка. Мы используем электро-
хирургическую аппаратуру и прецизионную опера-
тивную технику; осложнений этого вмешательства
не наблюдалось. В ряде случаев мы столкнулись
с хирургическими ситуациями, требу ющими ва-
зальной лимфодиссекции с обязательной пере-
вязкой общей печеночной артерии. Многими ис-
следователями изучался вопрос возможности
перевязки этого сосуда. Долгое время считалось,
что прекращение артериального кровоснабжения
печени является жизнеугрожающим состоянием.
Наблюдение случайной или вынужденной пере-
вязки печеночной артерии, тромбоз ее при неко-
торых патологических состояниях показали, что
большинство больных переживают острую деар-
териализацию печени без осложнений. Особого
внимания заслуживает предложение J. Markowitz
et al. [18] о перевязке печеночной артерии с целью
лечения вторичных опухолей печени, в том чис-
ле при ее метастатическом поражении, что может
быть операцией выбора [14]. Первые результаты
клинического испытания перевязки печеночной
артерии при метастатическом поражении печени
представил L. A. Nilsson [19], который предла-
гал перевязывать долевые артерии, дистальные
отделы печеночной артерии. Как показали даль-
нейшие исследования, результаты этой операции
существенно зависят от индивидуальных особен-
ностей печеночного кровотока: печеночная арте-
рия делится на две ветви только в 66 % случаев
(В. С. Шапкин), необходимо учитывать также, что
правая, и левая, и добавочные печеночные артерии
могут иметь раздельные источники (Л. А. Один-
цова и В. А. Войтенко) [цит. по 3]. Это требует
выполнения до операции ангиографического ис-
следования. Некоторые авторы описывают 26 воз-
можных путей коллатерального кровоснабжения
печени. Накопленный различными исследова-
телями опыт все же свидетельствует о том, что
перевязка общей печеночной артерии не являет-
ся абсолютно безопасной операцией, а у 22,8 %
пациентов сопровождается развитием острых
жизнеугрожающих осложнений: печеночной не-
достаточностью, патологическим фибринолизом
и геморрагическим диатезом, недостаточностью
кровообращения, гнойно-септическими ослож-
нениями [3, 4]. На рис. 10 представлены уровни
возможной перевязки общей печеночной артерии
и ее ветвей.
В случаях необходимости перевязки об-
щей печеночной артерии мы считаем обяза-
тельным проведение ряда мероприятий, на-
правленных на предупреждение осложнений:
Рис. 8. Схематическое изображение уровней перевязки
селезеночной артерии (1–4): а — у ворот селезенки,
б — в области хвоста поджелудочной железы,
в — в области тела, г — у устья
Рис. 10. Уровни вазальной печеночной лимфодиссек-
ции: I — перевязка общей печеночной артерии у устья;
II — перевязка на уровне правой желудочной и желу-
дочно-дуоденальной артерии; III — перевязка на уров-
не собственной печеночной артерии; IV — перевязка
на уровне дистальнее отхождения пузырной артерии;
V — перевязка на уровне долевых артерий
Рис. 9. Схема вазальной селезеночной
лимфодиссекции
V
IV
III II I
87
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
1) ангиографического исследования для выявле-
ния коллатералей; 2) предварительного пережатия
артерии до перевязки с оценкой жизнеспособно-
сти ткани печени путем прижизненной биопсии,
рассечения паренхимы с оценкой кровоточивости
ткани печени; 3) тактики упреждающего печеноч-
ного шунтирования либо протезирования. Ангио-
графические исследования позволяют выявить
группу пациентов, которым перевязка печеночной
артерии не угрожает развитием некроза парен-
химы печени, а коллатерали хорошо выражены.
В некоторых случаях в качестве подготовитель-
ной операции мы выполняем ангиографическую
пломбировку спиралями Гиантурко тех или иных
участков печеночной артерии. Во время лапарото-
мии можно видеть последствия этих вмешательств
и учитывать их при выполнении основного этапа
операции при раке желудка.
Интраоперационно для установления возмож-
ности перевязки общей печеночной артерии мы
применяем простой прием, который заключает-
ся в наложении «мягкого» сосудистого зажима,
оценке изменения окраски, кровоснабжения пе-
чени. При такой возможности применяем вазаль-
ную печеночную лимфодиссекцию, не опасаясь
ишемических осложнений со стороны печени.
В случаях высокого риска развития ишемических
осложнений со стороны печени мы применяем
тактику упреждающего печеночного шунтирова-
ния либо протезирования. На рис. 11 схематично
показана технология печеночного шунтирования,
на рис. 12 — протезирования.
Выполнение аорто- или подвздошно-пече-
ночного шунтирования позволяет произвести
полное пересечение общей печеночной артерии
в комплексе методов лимфодиссекции и ради-
кального удаления желудка. При этом удаляется
вся клетчатка с лимфоузлами по ходу общей пе-
ченочной артерии.
Показанные нами ранее возможности перевяз-
ки и пересечения левой желудочной, селезеночной
и общей печеночной артерий позволили разра-
ботать принципиально новый тип чревной лим-
фодиссекции. Суть ее состоит в том, что берется
на держалку пищевод, отводится левее и кверху,
вскрывается широко брюшина по верхнему конту-
ру поджелудочной железы вдоль общей печеноч-
ной артерии. Тупо и остро выделяется чревный
ствол в месте отхождения от аорты, выполняется
раздельная перевязка указанных артерий у устьев
(рис. 13, 14).
Рис. 14. Схема раздельной перевязки артерий чревного
ствола с последующей вазальной лимфодиссекцией:
I — селезеночной артерии; II — левой желудочной
артерии; III — общей печеночной артерии; IV — аорты
Рис. 11. Схема превентивного
печеночного шунтирования: а — б —
аорто-печеночное; в — подвздошно-
печеночное
Рис. 12. Схема превентивного
печеночного протезирования
синтетическим протезом или
аутовеной: а — б — аорто-печеноч-
ное; в — подвздошно-печеночное
Рис. 13. Схема лимфодиссекции
чревного ствола: ОПА — общая
печеночная артерия; ЛЖА — левая
желудочная артерия; СА — селезе-
ночная артерия. То же на рис. 14
ЛЖА
ЛЖА
ОПА
ОПА
СА
САIV
III
II
I
88
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
В последующем проводятся описанные ранее
селезеночная, левожелудочная и печеночная лим-
фодиссекции по вазальному типу. В ряде случаев
лимфодиссекция чревного ствола может быть до-
полнена парааортальной лимфодиссекцией (IV).
Для ее безопасного выполнения иногда счита-
ем целесообразным подведение под аорту выше
и ниже уровней лимфодиссекции тесьмы; для
выполнения денудации аорты целесообразно ис-
пользование диатермии.
Метастатическое поражение гепатодуоденаль-
ной связки и ворот печени требует лимфодиссек-
ции, выполняемой нами по методике, описанной
в монографии В. И. Чиссова и соавт. [1].
Нами разработана и у 3 больных выполнена
операция полного удаления гепатодуоденальной
связки в связи с ее раковым поражением. Данная
операция состоит из пластики собственной пече-
ночной артерии, гепатикохоледоха, воротной вены
и лимфодиссекции. В отдельности каждая из них
разработана и применяется в онкохирургии при
раках желудка, желчного пузыря и внепеченочных
желчных протоков, большого дуоденального со-
сочка и головки поджелудочной железы. В то же
время их сочетание при раке желудка в доступ-
ной литературе мы не встретили, что позволяет
более подробно остановиться на данной техноло-
гии (рис. 15–18).
Принципиальные положения лимфодиссек-
ции при раковом перерождении внепеченочных
желчных протоков:
лимфодиссекция выполняется прецизион-
но при помощи электрокоагуляции, желательно
«футлярным» способом одним блоком;
Рис. 15. Схема резекции гепатодуоденальной связки
при раке желудка: ОПА — общая печеночная артерия;
ВВ — воротная вена; ГХ — гепатикохоледох; ЛУ —
лимфатический узел; І — уровень резекции до бифур-
кации; ІІ — уровень резекции подпеченочный
бифуркационный; ІІІ — уровень резекции с сегментар-
ной и долевой резекцией печени
Рис. 16. Схема восстановительного этапа после комби-
нированной гастрэктомии с резекцией гепатодуоде-
нальной связки при раке желудка: VP — V. porte;
VL — v. lienalis; ДПК — двенадцатиперстная кишка;
VMS — v. mesenterica superior; Ao — аорта; ППА — пра-
вая подвздошная артерия; ЛПА — левая подвздошная
артерия; ППАШ — подвздошно-печеночный артери-
альный шунт; ГЕА — гепатикоеюноанастомоз;
СПА — собственно печеночная артерия
Рис. 17. Схема экстирпации общего желчного протока,
холецистэктомии с парахоледохеальной лимфодиссек-
цией, удалением аортокавальной клетчатки и нижних
панкреатических лимфоузлов: AHP — arteria hepatica
propria, VP – v. porte
Рис. 18. Холецистэктомия с парахоледохеальной
лимфодиссекцией, удалением аортокавальной
клетчатки и нижних панкреатических лимфоузлов;
ОПА — общая печеночная артерия, VP – v. porte
ВВ
ОПА
ОПА
СПА
ГЕА
ППАШ
ЛПА
ППА
Ао
VMS
ДПК
VL
VP
VP
VP
АНР
VP
Протез
ЛУ
I
ГХ
II
III
89
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
уровень лимфодиссекции определяется выяв-
лением и верификацией «сторожевого» лимфоузла;
уровень резекции общего желчного протока
определяется морфологическим подтверждением
уровня опухолевой инфильтрации подслизистого
слоя стенки желчного протока.
Классификация лимфодиссекций:
лимфодиссекция D1 — удаление паравези-
кальных лимфоузлов;
лимфодиссекция D2 — удаление парахоледо-
хеальных лимфоузлов;
лимфодиссекция D3 — удаление паравезикаль-
ных, парахоледохеальных лимфоузлов и лимфо-
узлов Москаньи;
лимфодиссекция D4 — удаление паравезикаль-
ных, парахоледохеальных лимфоузлов Москаньи,
а также аортокавальной клетчатки, сегментов
печени и нижних панкреатических лимфоузлов
(рис. 19).
При выполнении комбинированных гастрэк-
томий с резекцией элементов гепатодуоденальной
связки у 3 больных нами использовалась пласти-
ка воротной вены с временным шунтированием.
Техника операции пластики воротной вены пред-
ставлена на рис. 20–22.
Нами выполнены комбинированные гастрэкто-
мии (34 случая) и субтотальные резекции желудка
(12 больных) с резекцией печени. Из них резек-
ция 2-го сегмента печени выполнена у 11 боль-
ных, 3-го — у 12, 2-го и 3-го — у 16. У 7 больных
проведена левосторонняя гемигепатэктомия. Всем
этим больным, учитывая правый вектор распро-
странения опухолевого процесса, выполнена рас-
ширенная лимфодиссекция D2 с удалением лим-
фоузлов ворот печени групп N8а, N12а и N12р.
Из 19 больных с инвазией опухоли в гепато-
дуоденальную связку троим выполнена операция
тотального удаления и протезирования элементов
гепатодуоденальной связки. У одного больного
в раннем послеоперационном периоде развился
тромбоз воротной вены с летальным исходом.
У остальных больных выполнена лимфодиссекция,
в том числе и вазальная (у 2 больных с перевязкой
общей печеночной артерии) по вышеописанной
методике. Осложнений, связанных с расширенной
лимфодиссекцией D2 и вазальной лимфодиссек-
цией печеночной артерии, мы не наблюдали.
Из 62 больных, которым выполнена комби-
нированная гастрэктомия с резекцией попе речно-
ободочной кишки, у 53 выявлена локализация
Рис. 19. Лимфоузлы гепатопанкреатодуоденальной
зоны: 1 — везикальные лимфатические зоны и сплете-
ния (в зоне везикогепатального перехода — в проекции
ходов Люшке); 2 — лимфоузел треугольника Кало
(«сторожевой» лимфоузел — показания к парахоледо-
хеальной лимфодиссекции); 3 — парахоледохеальные
лимфоузлы (3I — верхняя группа; 3II — средняя
группа; 3III — нижняя группа); 4 — лимфоузлы Моска-
ньи ворот печени; 5 — сегментарные лимфоузлы
печени; 6 — нижние панкреатические лимфоузлы;
6I — клетчатка аортокавального промежутка
Рис. 20. Резекция воротной вены
в условиях шунтирования
Рис. 21. Протезирование воротной
вены при функционирующем
временном шунте
Рис. 22. Окончательный вид
операции
90
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
опухоли в пилороантральном отделе желудка
и, соответственно, центральный вектор лимфо-
генной диссеминации с поражением групп N4, 7,
8, 9. У всех больных выполнена лимфодиссекция
D2 с удалением лимфоколлекторов чревной три-
фуркации, гепатодуоденальной связки, ретропан-
креатического и аортокавального пространства.
Дополнительно удалялись лимфоузлы по ходу
средних толстокишечных сосудов. Интраабдоми-
нальных осложнений, связанных с лимфодиссек-
цией, не возникло ни в одном случае.
При анализе результатов оперативного лечения
81 больного с инвазией опухоли желудка в под-
желудочную железу, которым выполнены комби-
нированные гастрэктомии или резекции желудка
D2 с резекцией поджелудочной железы, нами от-
мечено преобладание левого вектора лимфогенной
диссеминации. Так, у 61 больного с расположе-
нием опухоли в теле и пилороантральном отделе
желудка отмечена инвазия рака в тело и хвост
поджелудочной железы с наличием пораженных
лимфоузлов в воротах селезенки. У 48 больных
выполнена резекция тела или дистальная резек-
ция поджелудочной железы со спленэктомией
и лимфодиссекцией D2. Вазальная лимфодис-
секцией селезеночной артерии проведена у устья
13 больным, на уровне тела поджелудочной желе-
зы — 5, в проекции хвоста панкреас — 22 и в во-
ротах селезенки — 8. Из них послеоперационные
осложнения возникли у 28 (31,4 %) больных, по-
слеоперационная и общая летальность составили
13,4 и 19,1 % (12 и 17 больных) соответственно.
Среди интраабдоминальных осложнений преобла-
дали: кровотечение — у 7 пациентов, формирова-
ние панкреатического свища — у 5, поддиафраг-
мальный абсцесс — у 2.
Радикальные операции (R0) выполнены
у 131 больного. Отдельную группу составляют
46 больных, которым проведены мультивисце-
ральные резекции (более двух органов). Анализ
результатов лечения данной категории больных
не включен в работу.
Всего послеоперационные осложнения воз-
никли у 128 (37,9 %) больных, послеоперационная
и общая летальность составили 18,3 и 22,8 % (62
и 77 больных) соответственно. Необходимо от-
метить, что в группе радикально оперированных
больных непосредственные результаты лечения
лучше, несмотря на больший объем выполненных
оперативных вмешательств. Нами отмечены после-
операционные осложнения у 38 (29,0 %) больных,
летальность составила 24 (18,3 %) случая.
Отдаленные результаты прослежены у 168 боль-
ных, медиана выживаемости составила 18,1 мес.
Таким образом, суммируя наши данные, можно
утверждать, что инвазия опухолей желудка в со-
седние органы с лимфаденопатией не является при-
знаком нерезектабельности даже при наличии жиз-
неугрожающих осложнений. Разработаны принци-
пиальные подходы к решению данной проблемы:
выполнение комбинированной гастрэктомии или
резекции желудка в сочетании с лимфодиссекцией
позволяет провести радикальное с онкологической
точки зрения оперативное вмешательство. Кроме
того, выполнение двухэтапных операций с при-
менением на первом этапе паллиативных или
малоинвазивных вмешательств дает возможность
решить проблему оказания неотложной помощи
онкохирургическим больным. Накопленный опыт
подобных комбинированных оперативных вме-
шательств свидетельствует об их переносимости,
неплохих ближайших и отдаленных результатах.
Л и т е р а т у р а
1. Чиссов В. И. Атлас онкологических операций /
В. И. Чиссов, А. Х. Трахтенберг, А. И. Пачес.— М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008.— 624 с.
2. Диагностика и лечение распространенного рака
желудка / М. С. Громов, Д. А. Александров,
А. А. Кулаков [и др.] // Хирургия.— 2003.— № 4.—
С. 20–23.
3. Березов Е. Л. Расширенные и комбинированные
резекции желудка при раке / Е. Л. Березов.— М.:
Медгиз, 1957.— 207 с.
4. Мультивисцеральные резекции при распространен-
ных опухолях брюшной полости / Ю. И. Патютко,
И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников [и др.] // Хирур-
гия.— 2008.— № 1.— С. 8–12.
5. Бондарь В. Г. Хирургическое лечение местнораспро-
страненного рака дистального отдела желудка /
В. Г. Бондарь, Ю. В. Остапенко, Г. В. Бондарь //
Клін. хірургія.— 2003.— № 6.— С. 5–7.
6. Расширенные операции в хирургии рака желудка /
М. И. Давыдов, А. Б. Германов, И. С. Стилиди,
В. А. Кузьмичев // Хирургия.— 1995.— № 2.—
С. 41–44.
7. Расширенная D3 лимфаденэктомия в хирургическом
лечении рака желудка / Р. А. Хвастунов, А. Ю. Ше-
решков, О. В. Широков [и др.] // Хирургия.— 2007.—
№ 1.— С. 34–38.
8. Поиск сторожевого лимфатического узла — путь
к оптимизации объема лимфодиссекции при опу-
холях различной локализации / Э. В. Луцевич,
Э. Н. Праздников, З. Р. Габуния [и др.] // Вестн.
хирургии.— 2002.— № 2.— С. 120–123.
9. Medina-Franko H. Surgery for stage IV gastric Cancer /
H. Medina-Franko, A. Contreras-Saldivar, A. Ramos-
De La Medina // Am. J. Surg.— 2004.— № 187 (4).—
Р. 543–546.
10. Шалимов А. А. Хирургия пищеварительного трак-
та / А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко.— К.: Здоровье,
1987.— 563 с.
11. McNeer G. Neoplasm of the stomach / G. McNeer,
G. T. Pack.— Philadelphia; London, 1967.
12. Wangensteen O. H. Cancer / O. H. Wangensteen.—
1957.— № 7.— P. 170.
13. Расширенная лимфодиссекция D2 в комбиниро-
ванном лечении рака желудка: объединение лечеб-
91
ХИРУРГИя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
ных подходов / А. В. Комиссаров, А. В. Важение,
А. В. Привалов [и др.] // Вестн. хирургии.— 2007.—
Т. 166, № 2.— С. 27–30.
14. Japanese Gascric Cancer Assotiation. Japanese Clas-
sification of Gastric Carcinoma — 2nd English Edition.
Special Article // Gastric Cancer.— 1998.—Vol. 1.—
P. 10–24.
15. Яицкий А. Н. Особенности лимфодиссекции при
операциях по поводу рака желудка / А. Н. яицкий,
И. Н. Данилов // Вестн. хирургии.— 2008.— № 2.—
С. 22–25.
16. Черноусов А. Ф. Расширенная лимфаденэктомия
в хирургии рака желудка / А. Ф. Черноусов,
С. А. Поликарпов.— М.: ИздАТ, 2000.— 157 с.
17. Брайцев В. Р. К лечению рака и круглой язвы ре-
зекцией. Наблюдения по резекции желудка при раке
и круглой язве / В. Р. Брайцев // Арх. клин. эксп.
мед.— 1922.— № 1.— С. 39–62.
18. Markowitz J. Prevention of Liver necrosis following Liga-
tion of the Hepatic Artery / J. Markowitz, A. Rappaport,
C. Scott // Arch. Surg.— 1952.— Vol. 64. — P. 74.
19. Nilsson L. A. Therapeutic hepatic artery ligation in
patients with secondary liver thumor / L. A. Nilsson //
Rev. Surg.— 1966.— Vol. 23 (5).— P. 374–376.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІМФОДИСЕКЦІЇ ПРИ КОМБІНОВАНІЙ ГАСТРЕКТОМІЇ
У ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ МІСЦЕВОПОШИРЕНОГО РАКУ ШЛУНКУ
В. В. БОЙКО, В. О. ЛАЗИРСЬКИЙ, С. О. САВВІ, В. М. ЛИХМАН
Проведено аналіз результатів оперативного лікування 338 хворих на ускладнений місцевопоширений
рак шлунку. Відзначено, що ускладнень, пов’язаних із виконанням лімфодисекції, не було, після-
операційні ускладнення виникли у 128 (37,9 %) хворих, післяопераційна та загальна летальність
становили 18,3 і 22,8 % (62 і 77 хворих) відповідно.
Ключові слова: ускладнений місцевопоширений рак шлунку, хірургічне лікування, лімфодисекція.
THE PECULIARITIES OF LYMPHODISSECTION AT COMBINED GASTRECTOMY
AT SURGICAL TREATMENT FOR LOCAL CANCER OF THE STOMACH
V. V. BOYKO, V. A. LASIRSKY, S. A. SAVVI, V. N. LYKHMAN
The authors analyzed the results of surgery of 338 patients with complicated local cancer of the sto mach.
It was noted that the complications associated with the performed lymphodissection were absent. Post-
operative complications occurred in 128 (37,9 %) of the patients. Post-operative and general death rate
were 18,3 and 22,8 % (62 and 77 patents), respectively.
Key words: complicated local cancer of the stomach, surgery, lymphodissection.
Поступила 29.10.2012
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53411 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-11-29T06:23:28Z |
| publishDate | 2013 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Бойко, В.В. Лазирский, В.А. Савви, С.А. Лыхман, В.Н. 2014-01-19T23:31:15Z 2014-01-19T23:31:15Z 2013 Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка / В.В. Бойко, В.А. Лазирский, С.А. Савви, В.Н. Лыхман // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 1. — С. 82-91. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53411 616.33-006.6-089:616.37-089 Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспространенным раком желудка. Отмечено, что осложнений, связанных с выполненной лимфодиссекцией, не было, послеоперационные осложнения возникли у 128 (37,9%) больных, послеоперационная и общая летальность составили 18,3 и 22,8% (62 и 77 больных) соответственно. Проведено аналіз результатів оперативного лікування 338 хворих на ускладнений місцевопоширений рак шлунку. Відзначено, що ускладнень, пов’язаних із виконанням лімфодисекції, не було, післяопераційні ускладнення виникли у 128 (37,9%) хворих, післяопераційна та загальна летальність становили 18,3 і 22,8% (62 і 77 хворих) відповідно. The authors analyzed the results of surgery of 338 patients with complicated local cancer of the sto−mach. It was noted that the complications associated with the performed lymphodissection were absent. Post−operative complications occurred in 128 (37,9%) of the patients. Post−operative and general death rate were 18,3 and 22,8% (62 and 77 patents), respectively. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Хирургия Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка Особливості лімфодисекції при комбінованій гастректомії у хірургічному лікуванні місцевопоширеного раку шлунку The peculiarities of lymphodissection at combined gastrectomy at surgical treatment for local cancer of the stomach Article published earlier |
| spellingShingle | Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка Бойко, В.В. Лазирский, В.А. Савви, С.А. Лыхман, В.Н. Хирургия |
| title | Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка |
| title_alt | Особливості лімфодисекції при комбінованій гастректомії у хірургічному лікуванні місцевопоширеного раку шлунку The peculiarities of lymphodissection at combined gastrectomy at surgical treatment for local cancer of the stomach |
| title_full | Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка |
| title_fullStr | Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка |
| title_full_unstemmed | Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка |
| title_short | Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка |
| title_sort | особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка |
| topic | Хирургия |
| topic_facet | Хирургия |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53411 |
| work_keys_str_mv | AT boikovv osobennostilimfodissekciiprikombinirovannoigastréktomiivhirurgičeskomlečeniimestnorasprostranennogorakaželudka AT lazirskiiva osobennostilimfodissekciiprikombinirovannoigastréktomiivhirurgičeskomlečeniimestnorasprostranennogorakaželudka AT savvisa osobennostilimfodissekciiprikombinirovannoigastréktomiivhirurgičeskomlečeniimestnorasprostranennogorakaželudka AT lyhmanvn osobennostilimfodissekciiprikombinirovannoigastréktomiivhirurgičeskomlečeniimestnorasprostranennogorakaželudka AT boikovv osoblivostílímfodisekcííprikombínovaníigastrektomííuhírurgíčnomulíkuvannímíscevopoširenogorakušlunku AT lazirskiiva osoblivostílímfodisekcííprikombínovaníigastrektomííuhírurgíčnomulíkuvannímíscevopoširenogorakušlunku AT savvisa osoblivostílímfodisekcííprikombínovaníigastrektomííuhírurgíčnomulíkuvannímíscevopoširenogorakušlunku AT lyhmanvn osoblivostílímfodisekcííprikombínovaníigastrektomííuhírurgíčnomulíkuvannímíscevopoširenogorakušlunku AT boikovv thepeculiaritiesoflymphodissectionatcombinedgastrectomyatsurgicaltreatmentforlocalcancerofthestomach AT lazirskiiva thepeculiaritiesoflymphodissectionatcombinedgastrectomyatsurgicaltreatmentforlocalcancerofthestomach AT savvisa thepeculiaritiesoflymphodissectionatcombinedgastrectomyatsurgicaltreatmentforlocalcancerofthestomach AT lyhmanvn thepeculiaritiesoflymphodissectionatcombinedgastrectomyatsurgicaltreatmentforlocalcancerofthestomach |