Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом

Рассмотрены особенности ведения больных с сочетанной патологией − артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2−го типа − по литературным данным последних лет. Показано, что основным требованием к тактике ведения таких больных является индивидуализированный подход к выбору антигипертензивных препа...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2012
Автор:	Корж, А.Н.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2012
Назва видання:	Международный медицинский журнал
Теми:	Кардиология
Онлайн доступ:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53502
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2012. — Т. 18, № 4. — С. 37-42. — Бібліогр.: 29 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53502
record_format	dspace
spelling	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-535022025-02-23T18:29:37Z Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом Особливості ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією у поєднанні з цукровим діабетом The peculiarities of management of the patients with arterial hypertension in combination with diabetes mellitus Корж, А.Н. Кардиология Рассмотрены особенности ведения больных с сочетанной патологией − артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2−го типа − по литературным данным последних лет. Показано, что основным требованием к тактике ведения таких больных является индивидуализированный подход к выбору антигипертензивных препаратов, а также гиполипидемических и сахароснижающих средств при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств. Розглянуто особливості ведення хворих із поєднаною патологією − артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом 2−го типу − за літературними даними останніх років. Показано, що основною вимогою до тактики ведення таких хворих є індивідуалізований підхід до вибору антигіпертензивних препаратів, а також гіполіпідемічних та цукорознижуючих засобів за умови обов'язкового використання немедикаментозних втручань. The peculiarities of management of the patients with combined pathology (arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus) are discussed using the recent literature data. It is shown that the major requirement to the tactics of management of such patients is individual approach to the choice of antihypertensive drugs as well as hypolipidemic and sugar−reducing remedies with obligatory use of non−medicinal interventions. 2012 Article Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2012. — Т. 18, № 4. — С. 37-42. — Бібліогр.: 29 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53502 616.12/008.331.1/06:616.379/008.64 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Кардиология Кардиология
spellingShingle	Кардиология Кардиология Корж, А.Н. Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом Международный медицинский журнал
description	Рассмотрены особенности ведения больных с сочетанной патологией − артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2−го типа − по литературным данным последних лет. Показано, что основным требованием к тактике ведения таких больных является индивидуализированный подход к выбору антигипертензивных препаратов, а также гиполипидемических и сахароснижающих средств при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств.
format	Article
author	Корж, А.Н.
author_facet	Корж, А.Н.
author_sort	Корж, А.Н.
title	Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом
title_short	Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом
title_full	Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом
title_fullStr	Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом
title_full_unstemmed	Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом
title_sort	особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2012
topic_facet	Кардиология
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53502
citation_txt	Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2012. — Т. 18, № 4. — С. 37-42. — Бібліогр.: 29 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT koržan osobennostivedeniâpacientovsarterialʹnojgipertenziejvsočetaniissaharnymdiabetom AT koržan osoblivostívedennâpacíêntívzarteríalʹnoûgípertenzíêûupoêdnannízcukrovimdíabetom AT koržan thepeculiaritiesofmanagementofthepatientswitharterialhypertensionincombinationwithdiabetesmellitus
first_indexed	2025-11-24T10:47:05Z
last_indexed	2025-11-24T10:47:05Z
_version_	1849668377506742272
fulltext	37© А. Н. Корж, 2012 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2012, № 4 w w w .im j.k h. ua УДК 616.12/008.331.1/06:616.379/008.64 ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Проф. А. Н. КОРЖ Харьковская медицинская академия последипломного образования Рассмотрены особенности ведения больных с сочетанной патологией — артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа — по литературным данным последних лет. Показано, что основным требованием к тактике ведения таких больных является индивидуализированный подход к выбору антигипертензивных препаратов, а также гиполипидемических и сахароснижающих средств при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств. Ключевые слова: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, особенности ведения. Взаимосвязь артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2-го типа (СД2) давно уста- новлена на основании результатов крупномас- штабных эпидемиологических и популяционных исследований [1–3]. Число больных АГ в соче- тании с СД2 в последние годы неуклонно возра- стает, увеличивая риск развития как макро-, так и микрососудистых осложнений, что прогрессивно ухудшает их прогноз. Поэтому многосторонний подход к оценке спорных вопросов в тактике ве- дения больных АГ и СД2 и определение путей их решения на основании научно обоснованных аргументов и фактов является актуальной кли- нической задачей. Ассоциация между АГ и СД2 описана для мужчин и женщин во всех возрастных группах. Эта взаимосвязь частично связана с избыточной массой тела и ожирением, которые преобладают при обоих состояниях. Распространенность АГ у пациентов с СД2 в три раза больше, чем у па- циентов без диабета. Это сочетание может быть обусловлено взаимодействием таких факторов, как инсулинорезистентность (ИР), длительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой си- стемы (РААС) и симпатической нервной системы [4, 5]. Взаимосвязь между повышенным содержа- нием висцеральной жировой ткани и нарушенны- ми адаптивными изменениями в сердце и почках у пациентов с ИР была названа кардиоренальным метаболическим синдромом. РОЛЬ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ АГ И СД2 Инсулин является анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, а также ее сохранению в форме гликогена в печени и мышцах. Кроме того, инсулин подавляет образование глюкозы и липопротеинов очень низкой плотности в пе- чени. При ИР отмечается ухудшение сигнального ответа на воздействие инсулина в скелетных мыш- цах, печени и жировой ткани. Возникновению ИР способствует генетическая предрасположенность, избыточный вес (особенно центральное ожире- ние) и отсутствие физической нагрузки. В свою очередь ИР, в отсутствие адекватного ответа бе- та-клеток, ведет к гипергликемии, повышенному образованию конечных продуктов гликирования, увеличению содержания свободных жирных кислот и нарушению со стороны липопротеинов [6, 7]. Эти изменения вызывают повышенную экс- прессию молекул адгезии и снижение биодоступ- ности оксида азота (NO) в эндотелиальных клет- ках, а также увеличение воспаления, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. Высо- кие уровни свободных жирных кислот также ока- зывают отрицательное влияние, способствуя по- вышенному окислительному стрессу и снижению биодоступности NO в эндотелиальных клетках, что уменьшает эндотелийзависимую вазорелаксацию и способствует сосудистой жесткости [8]. ИР также ассоциируется с увеличенной акти- вацией РААС и симпатической нервной системы. Повышение уровней ангиотензина II и альдосте- рона, в свою очередь, способствует ухудшению системных метаболических эффектов инсулина, что ведет к развитию эндотелиальной дисфункции и нарушению функций миокарда. Эти два фактора, сниженная биодоступность NO и активация РААС, вызывают реабсорбцию натрия и ремоделирование сосудов, способствуя развитию АГ при СД2. Бо- лее того, накопление окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в артериальной стенке снижает артериальную эластичность и повышает периферическое сосудистое сопротивление. Продемонстрирована способность нефарма- кологических и фармакологических стратегий, направленных на улучшение секреции и метабо- лических сигналов инсулина, также уменьшать эндотелиальную дисфункцию и снижать уровень артериального давления (АД). КАРДИОЛОГИЯ 38 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АГ С СД2 На основании результатов многочисленных исследований с целью максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД2 в рекомендациях Американской диабетоло- гической ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов были определены целевые уровни показателей, которые представ- ляют основные факторы сердечно-сосудистого риска [9, 10]. Так, рекомендуется целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст., холестерина (ХС) ЛПНП — менее 100 мг/дл, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — более 40 мг/дл, триглицеридов — менее 150 мг/дл. Европейским обществом кардиологов и Ев- ропейской ассоциацией по изучению СД были представлены рекомендации «Преддиабет, сахар- ный диабет и сердечно-сосудистые заболевания», в которых обозначались целевые уровни показа- телей, представляющих основные факторы сер- дечно-сосудистого риска [11]. Целевым уровнем АД для данной категории больных был принят уровень менее 130/80 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности или про- теинурии (более 1 г белка за 24 часа) — менее 125/75 мм рт. ст. Для больных СД2 и сердечно- сосудистыми заболеваниями уровень общего ХС рекомендовалось поддерживать менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП — менее 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП у мужчин — более 1 ммоль/л, у женщин — более 1,2 ммоль/л, триглицеридов — менее 1,7 ммоль/л, отношение общего ХС к ХС ЛПВП — менее 3,0. Рекомендовался категорический отказ от куре- ния. Относительно степени ожирения был выбран индекс массы тела на уровне менее 25 кг/м2 или снижение веса на 10 % от исходной массы тела в год, окружность талии 80 см для европейских женщин и 94 см для европейских мужчин соот- ветственно. Целевой уровень гликолизирован- ного гемоглобина HbA1c рекомендовался менее 6,5 %, глюкозы плазмы крови натощак — менее 6 ммоль/л, постпрандиального уровня глюкозы плазмы — менее 7,5 ммоль/л. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ У ПАЦИЕНТОВ С СД2 Одним из первых клинических исследований, предоставивших информацию об оптимальном по- роге и целевом АД при назначении антигипертен- зивной терапии у больных СД2, было исследование Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) [12], в котором было показано, что снижение диастолического АД (ДАД) с 77 до 74,8 мм рт. ст., систолического АД (САД) с 140,3 до 134,7 мм рт. ст. обеспечивает достоверное сни- жение риска общей смертности на 14 %, основных сосудистых осложнений — на 9 %, сердечно-сосуди- стых событий — на 14 %, почечных осложнений — на 21 %. По результатам этого исследования было сделано заключение, что дополнительное сниже- ние АД вместе с интенсивным контролем уровня глюкозы оказывают независимые положительные эффекты, а в случае комбинирования значительно снижают сердечно-сосудистую смертность и улуч- шают функцию почек. В исследовании Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET) [13] у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском риск инфаркта мио- карда не был связан с уровнем САД и не изменял- ся под влиянием его изменений, в то время как риск развития инсульта прогрессивно повышался с увеличением уровня САД и снижался при его уменьшении. У пациентов с исходным САД менее 130 мм рт. ст. сердечно-сосудистая смертность уве- личивалась по мере дальнейшего снижения САД. Следовательно, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий польза от снижения САД ниже 130 мм рт. ст. определяется снижением развития инсульта, при этом частота развития инфаркта миокарда остается неизмен- ной, а сердечно-сосудистая смертность не меня- ется или повышается. Новые данные о значимости различных целе- вых уровней САД для больных СД2 и сердечно- сосудистыми заболеваниями получены в клиниче- ском исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP) [14], в котором оценивалась гипотеза: сможет ли снижение САД менее 120 мм рт. ст. обеспечить большее снижение риска сердечно-сосудистых событий, чем снижение САД менее 140 мм рт. ст. у больных СД2 с высоким риском развития сер- дечно-сосудистых событий. Однако оценка сердеч- но-сосудистых событий показала отсутствие досто- верных различий между группами по первичной конечной точке (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также по снижению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, любым коронарным событиям и потребности в ре- васкуляризации, развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН). В группе интенсивного контроля АД наблю- далось снижение риска всех инсультов и нефа- тальных инсультов. В то же время снижение САД менее 120 мм рт. ст. сопровождалось достоверно более высокой частотой побочных явлений (гипо- тензивных реакций, брадикардии, гиперкалиемии, эпизодов снижения скорости клубочковой филь- трации, увеличения макроальбуминурий). Таким образом, при снижении САД до 120 мм рт. ст. и менее отсутствуют преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий и даже на- блюдается тенденция к его увеличению (за ис- ключением инсультов). В исследовании International Verapamil SR- Trandolapril (INVEST) [15] показано, что интен- сивный контроль АД ассоциируется с увеличением смертности в сравнении с обычной тактикой веде- ния больных СД2 и ишемической болезнью сердца 39 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua (ИБС). У пациентов с САД от 130–140 мм рт. ст. наблюдалось снижение частоты сердечно-сосуди- стых событий по сравнению с пациентами с САД более 140 мм. рт. ст. (12,6 % против 19,8 %). При уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. не наблю- далось существенного снижения риска сердечно- сосудистых событий, а при длительном снижении увеличивался риск общей смертности. При этом уровень САД менее 115 мм рт. ст. связан с уве- личением риска общей смертности даже при кра- тковременном его снижении. Несмотря на то что в представленных иссле- дованиях получены новые данные о значимости различных уровней АД, вопрос о пересмотре ре- комендаций в плане изменения целевых уровней АД у больных СД2 остается открытым. Все современные руководства рекоменду- ют целевой уровень АД у пациентов с СД2 ме- нее 130/80 мм рт. ст. Исследования ACCORD и ONTARGET не выявили никакой пользы для сердечно-сосудистых конечных точек от снижения АД менее 130/80 мм рт. ст. за исключением сниже- ния развития инсульта. В исследовании INVEST снижение САД менее 130 мм рт. ст. также не со- провождалось улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с САД менее 139 мм рт. ст. Анализ этих исследований показывает, что польза от снижения уровня АД для уменьшения сердеч- но-сосудистого риска теряется при уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. Кроме того, наблюдает- ся увеличение сердечно-сосудистых событий при САД менее 120 мм рт. ст., так назваемый эффект J-кривой. Более того, этот эффект присутство- вал в исследованиях INVEST и ONTARGET при снижении САД менее 130 мм рт. ст. у пациентов старше 50 лет с длительной АГ и ИБС. Современные данные предполагают, что целе- вые значения АД 130/80 мм рт. ст. у пациентов с СД2 являются обоснованными и достижимыми в клинической практике. Эти уровни АД способ- ствуют снижению развития инсульта, серьезного и частого осложнения у больных с СД2. Однако необходимо быть осторожным при лечении стар- ших пациентов с наличием ИБС. В этой группе уменьшение уровня САД до 120 мм рт. ст может вызвать повышение смертности. Таким образом, целевые уровни АД должны быть индивидуали- зированы у пациентов с СД2. Для контроля уровня АД у больных СД2 в ка- честве препаратов первой линии рекомендуется применение ингибиторов ангиотензинпревращаю- щего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепто- ров ангиотензина II (АРА), для которых показана способность снижать как макро-, так и микросо- судистые осложнения. Кроме того, применение ИАПФ в дополнение к другой лекарственной те- рапии снижает риск сердечно-сосудистых событий у больных СД2 и стабильной ИБС. Ранее проведенные исследования предполага- ли, что тиазидовые диуретики уменьшают чувстви- тельность к инсулину. Например, в исследовании Study of Trandolapril/Verapamil and IR (STAR) [16] изучалась гипотеза, что фиксированная комби- нация трандолаприла и верапамила превосходит комбинацию лозартана и гидрохлортиазида по влиянию на толерантность к глюкозе у гипертен- зивных пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Показано, что у пациентов с нару- шенной толерантностью к глюкозе, нормальной функцией почек и АГ применение фиксированной комбинации трандолаприла и верапамила снижало риск новых случаев диабета по сравнению с при- менением терапии лозартаном и гидрохлортиази- дом. Это указывает на неблагоприятный эффект диуретиков на секрецию инсулина и/или чувстви- тельность к нему. Более того, полученные данные согласуются с наблюдениями, что блокаторы РААС улучшают секрецию и чувствительность инсулина и/или инсулинорезистентность и могут частично предупреждать некоторые негативные метаболи- ческие эффекты тиазидных диуретиков. Согласно современным рекомендациям, если на фоне применения ИАПФ или АРА уровень АД остается более 150/90 мм рт. ст., должен быть добавлен второй препарат, преимуществен- но тиазидный диуретик вследствие своих кар- диопротекторных свойств. Однако недавние ре- зультаты исследования Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) [17] свидетельствуют в пользу того, что антагонисты кальция, особенно амлодипин, могут также сни- жать сердечно-сосудистые события. В этом ис- следовании сравнивалось лечение комбинацией ИАПФ плюс амлодипин с терапией ИАПФ плюс гидрохлортиазид у пациентов с АГ очень высоко- го риска, половина из которых имели СД2. В ре- зультате показано, что комбинация с амлодипи- ном была более эффективной, чем комбинация с гидрохлортиазидом в уменьшении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Следовательно, антагонисты кальция рассма- триваются как более предпочтительные препараты по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами вследствие своего нейтрального влияния на уро- вень глюкозы и чувствительность к инсулину [18]. При назначении бета-адреноблокаторов пре- имущество должно отдаваться карведилолу в свя- зи с его благоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. Продемонстрированы преиму- щества ряда препаратов (атенолол, бисопролол, карведилол) у больных СД2 при наличии ИБС и ХСН после перенесенного инфаркта миокарда. ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ И САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АГ В СОЧЕТАНИИ С СД2 Важное значение в снижении сердечно-сосу- дистых событий и смерти у больных СД2 и сер- дечно-сосудистыми заболеваниями имеют ста- тины, начало терапии которыми не зависит от 40 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua исходного уровня ХС ЛПНП, а целевой уровень при их назначении — менее 1,8–2,0 ммоль/л. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется увеличить дозу статинов или комбинировать их с фибратами или пролонгированными формами никотиновой кислоты. В последнее время получены данные о способ- ности фенофибрата снижать риск как макро-, так и микрососудистых осложнений у больных СД2, особенно при профилактике прогрессирования ретинопатии. Преимущества фенофибрата оказа- лись более выраженными у больных СД2 со сме- шанной дислипидемией при увеличении уровня триглицеридов и низком уровне ХС ЛПВП [19]. Для снижения сердечно-сосудистого риска из антиагрегантных препаратов у больных СД2 следует назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–162 мг в сутки как для вторичной, так и для первичной профилактики сердечно-сосу- дистых осложнений, а при ее непереносимости применяется клопидогрел в дозе 75 мг в сутки или их комбинация после перенесенных ишеми- ческих событий. В настоящее время изучается целесообразность двукратного приема ацетилсалициловой кислоты в день над однократным у больных СД2 высоко- го риска. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг два раза в сутки в сни- жении персистирующей клеточной реактивности в сравнении с однократным приемом препарата в дозе 100 мг в сутки [20]. Высокая частота сердечно-сосудистых событий у больных СД2 с сопутствующими сердечно-сосу- дистыми заболеваниями, несмотря на использова- ние антитромботических препаратов, может быть связана с более выраженной тромбоцитарной реак- тивностью у данных больных, что обусловливает поиск новых антитромбоцитарных средств [21]. Мета-анализ исследований ACCORD, ADVANCE, VADT и UKPDS показал, что интен- сивный гликемический контроль у больных СД2 не сопровождается увеличением риска сердечно- сосудистых событий и обеспечивает достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда [22]. Наиболее значимым фактором риска общей смерт- ности и сердечно-сосудистых событий у больных СД2 было признано развитие гипогликемий, а не степень достижения показателей гликемического контроля. Выявлено различное воздействие на сердеч- но-сосудистый риск у больных СД2 разных пер- оральных сахароснижающих препаратов. Более предпочтительным препаратом для лечения боль- ных СД2 в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями является метформин, достоверно снижающий риск инфаркта миокарда. Особое вни- мание в последнее время уделяется возможности применения метформина у больных СД2 с раз- личными проявлениями атеротромбоза. Получены данные о снижении смертности среди больных СД2 и атеротромбозом в анамнезе под влиянием метформина, который может рассматриваться как средство вторичной профилактики. Остается противоречивой ситуация с влия- нием различных препаратов сульфанилмочевины на риск развития сердечно-сосудистых событий у больных СД2. Для больных СД2 высокого сер- дечно-сосудистого риска более предпочтительным препаратом из этой группы является глимепирид, а при развитии ИМ только гликлазид и метфор- мин могут быть препаратами выбора [23]. ПРОБЛЕМА ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ АГ И СД2 В настоящее время серьезной проблемой в снижении частоты сердечно-сосудистых событий и смерти у больных СД2 является низкая при- верженность к рекомендациям и неадекватный контроль целевых показателей. Необходимость коррекции АД, а также показателей липидного и углеводного обмена рассматривается как основ- ное направление снижения сердечно-сосудистого риска для больных СД2. По данным ряда исследований [24, 25], при- верженность к сахароснижающим препаратам среди больных СД2 составляет от 67 до 85 %, а к антигипертензивным средствам — от 30 до 90 %. Проблемой является обеспечение длитель- ного приема статинов. Успешное выполнение рекомендаций по сни- жению сердечно-сосудистого риска зависит от врачей, обеспечивающих оценку соответству- ющих факторов риска, воздействие на них и об- разование пациентов. Однако, несмотря на то что большинство врачей, оказывающих первичную помощь, поддерживают концепцию превентивно- го сердечно-сосудистого воздействия, применение доказанных знаний в клинической практике не- удовлетворительное [26]. При правильно назначенном лечении пациен- ты не всегда выполняют предписанные назначе- ния. Много пациентов делают непредумышлен- ные ошибки в приеме медикаментов вследствие забывчивости; однако намеренное невыполнение рекомендацией является значительной проблемой, особенно среди тех, кто требует долгосрочного лечения. Причинами намеренного невыполне- ния предписаний врачей являются сложность режима приема препаратов, число медикаментов (особенно среди пожилых пациентов), озабочен- ность потенциальными побочными эффектами и субъективно оцениваемое отсутствие эффектив- ности (при отсутствии физических доказательств лечебного эффекта) [27, 28]. Кроме того, другие факторы, такие как отсутствие у пациента по- нимания природы и тяжести своего заболевания и неправильное понимание инструкции врача, также играют роль. Проблема в дальнейшем осложняется не- дооценкой врачом отсутствия приверженности 41 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua у пациента. При инициировании лечения у паци- ента или мониторировании эффективности тера- пии врачи должны всегда обращать внимание на плохую приверженность пациента и попытаться ее улучшить. Последнее может быть достигнуто путем вовлечения пациентов в диалог и обсужде- ние вопросов необходимости лечения, особенно их специфического режима и путем адаптации режима к индивидуальным особенностям паци- ента и его образа жизни [29]. Таким образом, в последние годы наблюда- ется увеличение распространенности сочетания АГ с СД2, характеризующееся неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микросо- судистых осложнений, общей и сердечно-сосуди- стой смертности. В тактике ведения пациентов АГ и СД2 основным требованием является индиви- дуализированный подход как в отношении выбо- ра антигипертензивных препаратов, так и выбора гиполипидемических и сахароснижающих средств, при обязательном использовании немедикамен- тозных вмешательств, что может быть достигнуто только при высокой активности и врача, и само- го больного. Л и т е р а т у р а 1. Schutta M. H. Diabetes and hypertension: epidemiology of the relationship and pathophysiology of factors associ- ated with these comorbid conditions // J. Cardiometab. Syndr.— 2007.— Vol. 2.— P. 124–130. 2. Mourad J. J., Le Jeune S. Blood pressure control, risk factors and cardiovascular prognosis in patients with diabetes: 30 years of progress // J. Hypertens. Suppl.— 2008.— Vol. 26.— P. S7–S13. 3. Insufficient control of blood pressure and incident diabetes / R. Izzo, G. de Simone, M. Chinali et al. // Diabetes care.— 2009.— Vol. 32.— P. 845–850. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011 // Diabetes care.— 2011.— Vol. 34, Suppl. 1.— P. S11–S61. 5. The underlying mechanisms for development of hyper- tension in the metabolic syndrome / H. Yana, Y. To- mono, K. Ito et al. // Nutr. J.— 2008.— Vol. 7.— P. 7–10. 6. Duvnjak L., Bulum T., Metelko Z. Hypertension and the metabolic syndrome // Diabetol. Croat.— 2008.— Vol. 37.— P. 83–89. 7. Hsueh W. A., Orloski L., Wyne K. Prediabetes: the importance of early identification and intervention // Postgrad. Med.— 2010.— Vol. 122.— P. 129–143. 8. Muoi D., Newgard C. Mechanisms of disease: molecular and metabolic mechanisms of insulin resistance and beta-cell failure in type 2 diabetes // Nat. Rev. Mol. Cell.— 2008.— Vol. 9.— P. 193–205. 9. American Association of Clinical Endocrinologists. The American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for the management of diabetes mellitus: the AACE system of intensive diabetes self- management. 2002 update // Endocr. Pract.— 2002.— Vol. 8, Suppl. 1.— P. 40–82. 10. American diabetes Association. Standards of medical care in diabetes // Diabetes care.— 2006.— Vol. 29, Suppl. 1.— Р. S4–S42. 11. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovas- cular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European As- sociation for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden, E. Standl, M. Bartnik et al. // Eur. Heart J. — 2007.— Vol. 28.— P. 88–136. 12. Poulter N. R. Blood pressure and glucose control in subjects with diabetes: new analyses from ADVANCE // J. Hyperten. Suppl.— 2009.— Vol. 27.— P. S3–S8. 13. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint trial study / P. Sleight, J. Redon, P. Verdecchia et al. // J. Hypertens.— 2009.— Vol. 27.— P. 1360–1369. 14. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood- pressure control in type 2 diabetes mellitus // N. Engl. J. Med.— 2010.— Vol. 362.— P. 1575–1585. 15. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease / R. M. Cooper-DeHoff, Y. Gong, E. M. Handberg et al. // JAMA.— 2010.— Vol. 304.— P. 61–68. 16. Differences in glucose tolerance between fixed-dose an- tihypertensive drug combinations in people with meta- bolic syndrome / G. Bakris, M. Molitch, A. Hewkin et al. // Diabetes Care.— 2006.— Vol. 29.— P. 2592–2597. 17. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorthiazide for hypertension in high risk patients / K. Jamerson, M. A. Weber, J. L. Bakris et al. // N. Engl. J. Med.— 2008.— Vol. 359.— P. 2417–2428. 18. Bakris G. L., Sowers J. R. On behalf of the American Society of Hypertension Writing Group. ASH Position paper: treatment of hypertension inpatients with dia- betes — an update // J. Am. Soc. Hyperten.— 2010.— Vol. 4.— P. 62–67. 19. Fazio S. More clinical lessons from the FIELD study // Cardiovasc. Drugs Ther.— 2009.— Vol. 23.— P. 235–241. 20. Antiplatelet effect of once- or twice-daily aspirin dosage in stable coronary artery disease patients with diabe- tes / F. Addad, T. Chakroun, I. Elalamy et al. // Int. J. Hematol.— 2010.— Vol. 92.— P. 296–301. 21. Ferreiro J. L., Cequier A. R., Angiolillo D. J. Antithrom- botic therapy in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease // Diab. Vasc. Dis. Res.— 2010.— Vol. 7.— P. 274–288. 22. Intensive glucose control and macrovascular out- comes in type 2 diabetes / F. M. Turnbull, C. Abraira, R. J. Anderson et al. // Diabetologia.— 2009.— Vol. 51.— P. 2288–2298. 23. The risk of overall mortality in patients with type 2 diabetes receiving glipizide, glyburide, or glimepiride monotherapy: a retrospective analysis / K. M. Panta- lone, M. W. Kattan, C. Yu et al. // Diabetes Care.— 2010.— Vol. 33.— P. 1224–1229. 24. Relationship between patient medication adherence and 42 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua subsequent clinical inertia in type 2 diabetes glycemic management / R. Grant, A. S. Adams, C. M. Trinacty et al. // Diabetes Care.— 2007.— Vol. 30.— P. 807–812. 25. Cramer J. A. A systematic review of adherence with medications for diabetes // Diabetes Care.— 2004.— Vol. 27.— P. 1218–1224. 26. Hobbs F. D. R., Erhardt L. Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of coronary heart disease prevention among primary care physicians in five European countries: the reassessing European attitudes about cardiovascular treatment (REACT) survey // Fam. Pract.— 2002.— Vol. 19.— P. 596–604. 27. Harmon G., Lefante J., Krousel-Wood M. Overcoming barriers: the role of providers in improving patient adherence to antihypertensive medications // Curr. Opin. Cardiol.— 2006.— Vol. 21.— P. 310–315. 28. Tabor P. A., Lopez D. A. Comply with us: improving medication adherence // J. Pharm. Pract.— 2004.— Vol. 17.— P. 167–181. 29. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med.— 2005.— Vol. 353.— P. 487–497. ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ У ПОЄДНАННІ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ О. М. КОРЖ Розглянуто особливості ведення хворих із поєднаною патологією — артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом 2-го типу — за літературними даними останніх років. Показано, що основною вимогою до тактики ведення таких хворих є індивідуалізований підхід до вибору антигіпертензив- них препаратів, а також гіполіпідемічних та цукорознижуючих засобів за умови обов’язкового використання немедикаментозних втручань. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2-го типу, особливості ведення. THE PECULIARITIES OF MANAGEMENT OF THE PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN COMBINATION WITH DIABETES MELLITUS A. N. KORZH The peculiarities of management of the patients with combined pathology (arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus) are discussed using the recent literature data. It is shown that the major requirement to the tactics of management of such patients is individual approach to the choice of antihypertensive drugs as well as hypolipidemic and sugar-reducing remedies with obligatory use of non-medicinal interventions. Key words: arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, management peculiarities. Поступила 03.09.2012

Особенности ведения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом

Репозитарії

Схожі ресурси