Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии
Представлены результаты исследования влияния разработанных авторами кратких, стандартизованных, наглядных, направленных на мотивацию рекомендаций, выдаваемых при выписке из стационара, на дальнейшую приверженность больных к лечению. Показано их положительное влияние на самочувствие пациентов и общую...
Збережено в:
| Опубліковано в: : | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Дата: | 2007 |
| Автори: | , , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2007
|
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53815 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии / Е.А. Наумова, Е.В. Тарасенко, Ю.Г. Шварц // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 123-129. — Бібліогр.: 23 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53815 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
Наумова, Е.А. Тарасенко, Е.В. Шварц, Ю.Г. 2014-01-28T12:26:41Z 2014-01-28T12:26:41Z 2007 Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии / Е.А. Наумова, Е.В. Тарасенко, Ю.Г. Шварц // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 123-129. — Бібліогр.: 23 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53815 614.253.83:616–085 Представлены результаты исследования влияния разработанных авторами кратких, стандартизованных, наглядных, направленных на мотивацию рекомендаций, выдаваемых при выписке из стационара, на дальнейшую приверженность больных к лечению. Показано их положительное влияние на самочувствие пациентов и общую приверженность к лечению, особенно к приему статинов. The results of the research of influence of the original brief standard clear motivation−targeted recommendations on the further compliance of the patients are presented. Their positive influence on the patients' condition and general compliancet, especially at statin administration, is shown. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Доказательная медицина Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии The influence of standard clear motivated recommendations on the patients compliance to long−term therapy Article published earlier |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| title |
Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии |
| spellingShingle |
Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии Наумова, Е.А. Тарасенко, Е.В. Шварц, Ю.Г. Доказательная медицина |
| title_short |
Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии |
| title_full |
Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии |
| title_fullStr |
Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии |
| title_full_unstemmed |
Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии |
| title_sort |
влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии |
| author |
Наумова, Е.А. Тарасенко, Е.В. Шварц, Ю.Г. |
| author_facet |
Наумова, Е.А. Тарасенко, Е.В. Шварц, Ю.Г. |
| topic |
Доказательная медицина |
| topic_facet |
Доказательная медицина |
| publishDate |
2007 |
| language |
Russian |
| container_title |
Международный медицинский журнал |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| format |
Article |
| title_alt |
The influence of standard clear motivated recommendations on the patients compliance to long−term therapy |
| description |
Представлены результаты исследования влияния разработанных авторами кратких, стандартизованных, наглядных, направленных на мотивацию рекомендаций, выдаваемых при выписке из стационара, на дальнейшую приверженность больных к лечению. Показано их положительное влияние на самочувствие пациентов и общую приверженность к лечению, особенно к приему статинов.
The results of the research of influence of the original brief standard clear motivation−targeted recommendations on the further compliance of the patients are presented. Their positive influence on the patients' condition and general compliancet, especially at statin administration, is shown.
|
| issn |
2308-5274 |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53815 |
| citation_txt |
Влияние стандартизованных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии / Е.А. Наумова, Е.В. Тарасенко, Ю.Г. Шварц // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 123-129. — Бібліогр.: 23 назв. — рос. |
| work_keys_str_mv |
AT naumovaea vliâniestandartizovannyhnaglâdnyhmotivirovannyhrekomendaciinapriveržennostʹpacientovkdolgosročnoiterapii AT tarasenkoev vliâniestandartizovannyhnaglâdnyhmotivirovannyhrekomendaciinapriveržennostʹpacientovkdolgosročnoiterapii AT švarcûg vliâniestandartizovannyhnaglâdnyhmotivirovannyhrekomendaciinapriveržennostʹpacientovkdolgosročnoiterapii AT naumovaea theinfluenceofstandardclearmotivatedrecommendationsonthepatientscompliancetolongtermtherapy AT tarasenkoev theinfluenceofstandardclearmotivatedrecommendationsonthepatientscompliancetolongtermtherapy AT švarcûg theinfluenceofstandardclearmotivatedrecommendationsonthepatientscompliancetolongtermtherapy |
| first_indexed |
2025-11-24T05:37:58Z |
| last_indexed |
2025-11-24T05:37:58Z |
| _version_ |
1850842656291160064 |
| fulltext |
123МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2007
Приверженность к длительному лечению —
очень важный фактор в лечении пациентов с хро-
ническими заболеваниями. Однако, несмотря на
наличие достаточно большого количества работ по
этой проблеме [1–5], степень выполнения врачеб-
ных рекомендаций остается низкой. На сегодняш-
ний день очень мало эффективных вмешательств,
повышающих комплайенс пациента, более того,
все вмешательства, способные повысить степень
выполнения врачебных рекомендаций пациентами,
носят исключительно сложный, комбинированный
характер [6], что крайне затрудняет широкое при-
менение их на практике.
В последние несколько лет в литературе, по-
священной приверженности пациентов к терапии,
появилась новая теория [7] о делении всех, самых
разнообразных причин некомплайентности паци-
ента на две большие группы: сознательные (или
умышленные) действия пациента и неосознан-
ные (неумышленные) его поступки (показаны на
схеме). В случае неумышленных отклонений от
предписанной терапии пациенты хотят следовать
назначениям врача, но не могут. их желание мо-
жет быть ограничено забывчивостью (и тогда они
пропускают прием очередной дозы препарата), не-
внимательностью (и тогда пациенты могут путать
назначенные им средства), а также непониманием
назначений доктора (в связи с языковыми пробле-
мами, сложным режимом назначений, неумением
пользоваться специальными приборами, например,
ингаляторами и т. п.).
В случае умышленных нарушений врачеб-
ных предписаний мы имеем дело с осознанными
действиями пациента. это могут быть ошибки
пациента, связанные с недостатком информации
о заболевании и лечении. Например, пациент не
понимает, что имеющееся у него состояние —
хроническое заболевание, требующее постоянного
приема лекарственных средств, или не знает, что
делать при внезапном повышении артериального
давления, у него нет дома препаратов для экс-
тренного купирования приступа, и при ухудше-
нии состояния пациент решает, что назначенное
ему лечение неэффективно, бросает его и/или
занимается самолечением и через какое-то вре-
мя оказывается в стационаре. это могут быть
также «правила», придуманные самим пациен-
том или полученные им от его друзей, знакомых
и т. п. Наиболее типичное — необходимость «от-
дыха от препаратов», так как длительный прием
обязательно приведет к привыканию, и тогда все
лечение будет неэффективным. еще одна группа
осознанных действий пациента — это отклонения
от предписаний, менее существенные, чем отказ
от терапии или самолечение: это нарушения, оце-
ниваемые как незначительные и призванные, с его
точки зрения, «облегчить жизнь»,— прием всех
таблеток одновременно вместо последовательного
приема с интервалами. В ряде случаев такие от-
клонения могут быть вызваны обстоятельствами
(например, отказ от диуретиков перед дальней
дорогой), и тогда такие нарушения носят скорее
Удк 614.253.83:616–085
влияние стандартизованных наглядных
Мотивированных рекоМендаций на Приверженность
Пациентов к долгосрочной тераПии
Канд. мед. наук е. А. НАУМОВА, е. В. ТАРАСеНКО, проф. Ю. г. ШВАРЦ
the influence of Standard clear motivated recommendationS
on the patientS compliance to long-term therapy
e. a. nauMova, e. v. tarasenKo, yu. g. scHWarz
Саратовский государственный медицинский университет, Российская Федерация
Представлены результаты исследования влияния разработанных авторами кратких, стандартизо-
ванных, наглядных, направленных на мотивацию рекомендаций, выдаваемых при выписке из ста-
ционара, на дальнейшую приверженность больных к лечению. Показано их положительное влияние
на самочувствие пациентов и общую приверженность к лечению, особенно к приему статинов.
Ключевые слова: больные с хронической патологией, стандартизованные, мотивированные рекомен-
дации, комплайенс.
the results of the research of influence of the original brief standard clear motivation-targeted recommen-
dations on the further compliance of the patients are presented. their positive influence on the patients’
condition and general compliancet, especially at statin administration, is shown.
Key words: patients with chronic pathology, standard motivated recommendations, compliance.
доказательная Медицина
124
дОКАЗАТеЛьНАя МедиЦиНА
позитивный, нежели негативный характер.
Конечно, не всегда можно провести четкую
границу между всеми описанными причинами
поведения пациентов, к примеру, забывчивость
и невнимательность очень часто связаны с недо-
статочной мотивацией. Но нам такой подход пред-
ставляется очень ценным, особенно с точки зрения
вмешательств, направленных на повышение при-
верженности пациентов к лечению. Ни в одном из
проведенных на сегодняшний день исследований
вмешательства, направленные на повышение ком-
плайенса, не делились на вмешательства, направ-
ленные на осознанную или неосознанную часть
поведения больного (причем этот факт отмечен
не только нами, но и некоторыми иностранными
авторами [7]). более того, хоть сколько-нибудь
эффективными были в основном вмешательства,
направленные на забывчивость пациентов (звонки,
письма-напоминания, дополнительное наблюдение
медицинской сестры, фармацевта, реже врача) [7],
тогда как влияние на осознанную часть поведения
пациента может быть гораздо перспективнее.
Как видно из приведенной схемы, важнейшее
значение в возможном влиянии на сознательные
действия пациента имеет информация. Следует
отметить, что по результатам проведенных иссле-
дований простое предоставление информации па-
циентам (в том числе в ходе обучающих программ
и обычных письменных рекомендаций) в большин-
стве случаев мало эффективно [9]. При этом сами
пациенты обычно хотят получать дополнительную
информацию о лечении [10] и предпочитают, что-
бы она была изложена письменно [9]. Нельзя не
отметить важность состава предоставляемой ин-
формации: для пациента большее значение имеют
знания не о заболевании вообще, а именно о том
лечении, которое было назначено ему [11]. При
этом приверженность пациентов к различным
группам препаратов различна [12]. В ряде руко-
водств, в частности [13], рекомендуется использо-
вать расширенные письменные рекомендации для
пациентов с применением различных наглядных
элементов и пояснений (self-management asthma-
plan и др.). эффективность этих вмешательств не
всегда высока. С нашей точки зрения, подобные
рекомендации влияют на внимательность пациен-
та, но ни одна из них не затрагивает мотивацию
и сознательную часть поведения пациента.
Мотивация пациента — это отдельная сложная
проблема, единого взгляда на которую в современ-
ной литературе не существует [14]. С одной сторо-
ны, плохое самочувствие пациента действительно
достоверно повышает его интерес к процессу лече-
ния [15]. При этом такая сильная биологическая
мотивация, как самосохранение, ни в одном из
исследований не была отмечена пациентами как
самая главная. Пациенты намного сильнее боятся
потери социальных функций, связанных, к приме-
ру, с ампутацией конечности, сильным нарушением
зрения, мочеиспускания, чем самой смерти [16].
из этого может следовать, что если информация
будет содержать данные о влиянии препаратов не
Причины невыполнения пациентами врачебных назначений
Невыполнение врачебных назначений
Сознательные
(умышленные) действия
Неосознанные
(неумышленные)
действия
Отклонения
от назначений
Ошибки при выполнении
назначений
Промахи
(невнимательность
пациента)
Пропуски
(забывчивость
пациента)
Призванные
«облегчить
жизнь»
Вынужденные
обстоятельствами
Основанные на
знаниях
пациента
Основанные
на «правилах»
пациента
Прием всех
препаратов
одновременно
Отказ от приема
диуретиков перед
дорогой
Прием не той
таблетки
Пропуск
очередной дозы
препарата
Нет препаратов
для купирования
экстренных
симптомов
«Отдых от
препаратов»
(страх
привыкания)
125
е. А. НАУМОВА… ВЛияНие СТАНдАРТиЗОВАННыХ НАгЛядНыХ МОТиВиРОВАННыХ РеКОМеНдАЦий…
только на продление жизни, но и на улучшение
ее качества, то в этом случае ее влияние на па-
циента может быть сильнее. Очень часто отмеча-
ется также страх побочных эффектов препаратов,
причем основанный в большинстве случаев не на
собственном опыте, а на опыте других пациентов
или информации из аннотаций к лекарственным
средствам [12, 15]. А ожидают пациенты от лече-
ния помощи в снижении риска осложнений, улуч-
шения своего самочувствия, повышения и под-
держания общего тонуса организма [17]. Здесь
нельзя не отметить, что если побочные эффекты
лечения всегда широко представлены и в аннота-
циях к лекарственным средствам, и в информации
для пациента, то именно положительные эффек-
ты описаны кратко и очень часто только с меди-
цинской точки зрения, что делает их восприятие
пациентом крайне затруднительным.
Необходимо также отметить, что критической
точкой в процессе терапии большинство пациен-
тов считают переход от госпитального этапа ле-
чения к амбулаторному [18, 19], т. е. пациенты
не довольны процессом выписки из стационара
и, как следствие, не всегда хорошо понимают, что
им необходимо делать дальше, и это несмотря на
традиционную «выписку», выдаваемую пациенту
на руки.
Таким образом, можно предположить, что
оптимальными для пациента будут рекомендации,
выдаваемые при выписке из стационара, и содер-
жащие информацию о лечении данного конкретно-
го пациента, но обязательно с учетом мотивации
и ожиданий пациента.
Целью нашего исследования было изучить
влияние разработанных нами кратких, стандар-
тизованных, наглядных, направленных на моти-
вацию рекомендаций, выдаваемых при выписке
из стационара, на дальнейшую приверженность
пациентов к лечению.
В исследование включались все пациенты, на-
ходившиеся на стационарном лечении в отделении
кардиологии Клинической больницы медицин-
ского университета и согласившиеся участвовать
в исследовании. Критериями исключения из ис-
Таблица 1
характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании*
Показатели
Рекомендации выданы Рекомендации
не выданы
Число пациентов
абс. % абс. %
Пол Женский 21 27,77 38 63,88
Мужской 55 72,22 67 36,11
Возраст Не достигшие пенсионного
возраста 46 61,11 61 58,33
Достигшие пенсионного возраста 30 38,89 44 41,66
Поступили Экстренно 38 50,00 44 41,66
Причина госпи-
тализации
В плановом порядке 38 50,00 61 58,33
Острый инфаркт миокарда 21 27,78 20 19,44
Нестабильная стенокардия 46 61,11 49 61,11
хИБС: нарушения ритма 0 00,00 6 5,56
Сопутствующая
патология
хИБС: сердечная недостаточность 4 5,56 0 0,00
АГ 4 5,56 18 16,67
АГ 31 41,17 26 25,00
Стабильная стенокардия
напряжения 46 61,11 53 66,67
Перенесенный инфаркт миокарда 46 61,11 44 41,67
Мерцательная аритмия 17 22,22 38 36,11
Перенесенное ОНМК 4 5,56 3 2,7
Остеохондроз 30 38,89 15 13,89
Сахарный диабет 25 33,33 20 19,44
Заболевания
почек и мочевыводящих путей 13 16,67 15 13,89
органов дыхания 13 16,67 6 5,56
ЖКТ 34 44,44 44 41,66
Другие заболевания 34 44,44 29 27,78
* Все различия между группами недостоверны (p > 0,05).
126
дОКАЗАТеЛьНАя МедиЦиНА
следования были злокачественная артериальная
гипертония (Аг): стойкое Ад более 200/110 мм
рт. ст. несмотря на регулярный прием минимум
2 гипотензивных препаратов; тяжелая сердечная
недостаточность (nyHa Iv); рецидивирующая,
устойчивая к лечению стенокардия; жизнеугро-
жающие тахиаритмии, рецидивирующий инфаркт
миокарда; инсульты в настоящее время или в анам-
незе, которые привели к серьезным функциональ-
ным нарушениям; злоупотребление алкоголем или
наркотическими препаратами в настоящее время
или в анамнезе; любые серьезные заболевания, ко-
торые могли существенно повлиять на продолжи-
тельность жизни пациента или его участие в дан-
ном исследовании; невозможность последующей
связи с пациентом по любой причине.
В исследовании согласились принять участие
156 больных в возрасте от 33 до 80 лет, медиана
составила 58 лет. В группу вмешательства вошли
76 пациентов, в группу контроля — 80. группы
были сопоставимы по полу, возрасту, сопутству-
ющей патологии (табл. 1).
были разработаны письменные стандартизо-
ванные наглядные рекомендации для пациентов
по приему назначенной им при выписке терапии.
Они содержали информацию о каждом из назна-
ченных препаратов, дозировках, режиме приема,
а также об эффектах препарата при его длитель-
ном применении. эффекты препарата были опи-
саны не традиционным способом, используемым
в аннотациях к лекарственным средствам, а в виде
трех кратких утверждений о действии препарата
с трех точек зрения [17, 20]:
1) снижение страхов пациента (например: «Ме-
топролол снижает угрозу внезапной смерти, «скач-
ков» артериального давления, сердцебиения»);
2) фиксация внимания на возможных дости-
жениях при длительном приеме каждого препа-
рата («Метопролол позволяет достигнуть лучшей
устойчивости к нагрузкам и волнениям»);
3) акцент на возможности поддержания и со-
хранения нормального функционирования орга-
низма («Метопролол поддерживает и сохраняет
экономную работу сердца, защищает от стрес-
са»).
Все утверждения были стандартизованы по
группам препаратов (β-блокаторы, игибиторы
АПФ, диуретики и т. п.). Состав рекомендован-
ных препаратов был индивидуализирован для
каждого из пациентов. Рекомендации выглядели
как небольшой плакат, занимающий одну страни-
цу формата А4, и были выполнены в виде цвет-
ной таблицы. Цветовые сочетания «текст—фон»,
определяющие соответственно для каждого из трех
утверждений агрессию, радость и спокойствие,
были определены на основании классических тео-
рий восприятия человеком цвета — М. Люшера,
Т. Кенига, е. баранова [20].
В день выписки пациенты, согласившиеся на
участие в исследовании, были рандомизирова-
ны на две группы: пациенты, которым на руки
были выданы стандартизованные рекомендации,
и те, которым они не выдавались. Помимо этого
все пациенты получали на руки выписку из ста-
ционара, которая также содержала рекомендации
по лечению, но изложенные обычным способом,
а также стандартные рекомендации Всероссий-
ского научного общества кардиологов (ВНОК)
по артериальной гипертонии и/или ишемической
болезни сердца, и/или сердечной недостаточности
(в зависимости от наличия у пациента каждого
из заболеваний).
Контрольные звонки (по специальным формам-
опросникам) проводились через 6 мес после вы-
писки больного из стационара. Пациентов спра-
шивали о продолжении ими терапии, назначенной
им в стационаре, о регулярности приема препа-
ратов, о частоте пропусков, о побочных эффектах
принимаемых препаратов, о существенных изме-
нениях в состоянии здоровья за прошедшее вре-
мя и изменениях в личной жизни, об изменении
их физического и эмоционального самочувствия
за прошедшее время. интересовались также, как
влияют на самочувствие пациентов препараты,
назначенные им при выписке из нашей клиники,
и почему они продолжают прием этих средств.
Продолжение пациентом терапии определялось
двумя способами: на основании ответа пациента
на вопрос о продолжении приема препаратов, на-
значенных ему в нашей клинике, и на основании
сопоставления терапии, назначенной пациенту
в клинике в момент выписки, и того лечения, ко-
торое он получает на момент телефонного опро-
са. Сопоставление терапии, назначенной пациен-
ту и принимаемой им, проводилось по группам
препаратов и по совокупности всех назначений
данному пациенту: если он продолжал прием 80 %
и более препаратов, назначенных ему в клинике,—
это рассматривалось как приверженность к тера-
пии, если менее — как невыполнение врачебных
рекомендаций. «двойной контроль» комплайенса
был обусловлен тем, что, с одной стороны, паци-
енты не всегда откровенно отвечают на вопросы
о врачебных рекомендациях [21]; с другой сторо-
ны, сопоставление терапии, назначенной пациенту
при выписке и получаемой им в итоге через пол-
года, также ограничено возможными изменениями
в состоянии пациента либо вмешательством в его
лечение врача амбулаторного этапа.
С помощью однофакторного анализа оцени-
валась возможная связь между получением паци-
ентом на руки стандартизованных рекомендаций
и перечисленными критериями приверженности
пациента к терапии, а также его субъективной
оценкой своего состояния в настоящее время.
Препараты, назначенные больным при выпи-
ске, приведены в табл. 2. Значительных различий
между группами здесь также не было выявлено.
Отмечалась статистическая тенденция: нитраты
несколько чаще назначались в группе вмеша-
тельства, а β-блокаторы — в группе контроля.
В связи с крайне небольшим процентом назначе-
127
е. А. НАУМОВА… ВЛияНие СТАНдАРТиЗОВАННыХ НАгЛядНыХ МОТиВиРОВАННыХ РеКОМеНдАЦий…
ний антиаритмиков (были рекомендованы всего
в 6 случаях) анализ по этой группе препаратов
отдельно не проводился.
Результаты телефонного опроса пациентов
представлены в табл. 3. Существенные изменения
в здоровье пациентов в виде повторных госпита-
лизаций и гипертонических кризов имели при-
близительно одинаковую частоту в обследованных
группах. изменения в личной жизни произошли
также у одинакового количества пациентов. Та-
ким образом, по такому параметру, как внешние
причины, способные повлиять на конечную точ-
ку исследования в виде приверженности к лече-
нию, обследованные группы были сопоставимы
между собой.
Побочные эффекты принимаемых препаратов
в нашем исследовании были отмечены с одинако-
вой частотой в обеих группах пациентов. исходя
из этого, можно полагать, что данный фактор
также не повлиял на результаты проводимого со-
поставления.
через 6 мес только трое пациентов (2 %) при-
знались, что прекратили прием препаратов, реко-
мендованных им в клинике, остальные утверждали,
что продолжали лечение так, как было назначено
в клинике (табл. 3). Регулярно препараты прини-
мали и пропускали очередной прием лекарствен-
ных средств, также по данным опроса, одинаковое
количество пациентов в обеих группах.
В группе вмешательства достоверно увели-
чилось количество пациентов отметивших улуч-
шение общего самочувствия в целом, а также
отдельно своего физического и эмоционального
состояния.
При сопоставлении терапии, назначенной па-
циентам в клинике и принимаемой ими во время
проведения опроса (табл. 4), было выявлено, что
пациенты достаточно часто бросали применение
одного или нескольких препаратов. При этом па-
циенты, которым были выданы рекомендации, до-
стоверно реже прекращали применение нитратов
и статинов. Общий комплайенс выше 80 % также
встречался чаще в группе вмешательства. до-
стоверно больше он был в группе вмешательства
у пациентов, выполняющих все врачебные реко-
мендации (т. е. имеющих комплайенс 100 %).
Первое, что необходимо отметить при анали-
зе результатов исследования,— различия между
ответами пациентов по поводу продолжения на-
значенного врачом лечения и частотой отмены
препаратов, выявленной нами при сопоставлении
препаратов, назначенных в стационаре и прини-
маемых в настоящий момент: большинство паци-
ентов не признались, что бросили прием одного
или нескольких лекарственных средств. Как уже
было отмечено, это может быть связано с не со-
всем искренними и точными ответами пациентов.
Несовпадения ответов пациентов и их реального
поведения, особенно в отношении принимаемой
ими терапии, уже отмечались нами ранее: разли-
чия между препаратами, указываемыми пациен-
Таблица 2
назначения пациентам при выписке
из стационара
Препараты
Рекомендации
выданы
Рекомендации
не выданы
Число пациентов
абс. % абс. %
Дезагреганты 68 88,88 67 83,33
Нитраты* 42 55,56 29 36,11
Диуретики 72 94,44 67 83,33
β-блокаторы* 55 72,22 71 88,89
Ингибиторы АПф 76 100,00 80 100,00
Антагонисты
кальция 30 38,88 18 22,22
Статины 72 94,44 78 97,22
* имеется статистическая тенденция (p = 0,10).
Таблица 3
результаты телефонного опроса пациентов
через 6 мес после выписки из стационара
Показатели
Рекоменда-
ции выданы
Рекоменда-
ции не
выданы
Число пациентов
абс. % абс. %
Произошли изме-
нения
в личной жизни 8 11,11 4 5,56
в здоровье 38 50,00 31 38,89
Отмечали побоч-
ные эффекты 13 16,67 11 13,89
Принимали препа-
раты регулярно 68 88,89 64 80,56
Не пропускали
прием назначенных
медикаментов 45 58,82 60 75,00
Улучшилось
физическое
состояние* 72 94,44 53 66,67
эмоциональное
состояние* 72 94,44 53 66,67
самочувствие* 72 94,44 62 77,77
Удовлетворены
лечением в настоя-
щее время** 46 61,11 33 41,67
* Различия достоверны (p < 0,05).
** имеется статистическая тенденция (p = 0,10).
То же в табл. 4.
128
дОКАЗАТеЛьНАя МедиЦиНА
тами в ответах, и препаратами, покупаемыми ими
в аптеках, также очень существенны [22]. При этом
опрос пациентов остается единственным возмож-
ным способом изучения комплайенса в России,
так как определение концентрации лекарствен-
ного средства в крови пациента, устройства типа
MeMs (medical events monitoring system) для
подсчета открываний пациентом упаковки ле-
карственного средства — методы дорогостоящие
и неприменимые у большого количества обследу-
емых [1, 5, 22]. Простой подсчет возвращенных
таблеток и определение количества принятых
пациентом — также практически неосуществимы
в отношении препаратов, купленных пациентом
самостоятельно. Можно предположить, что со-
поставление терапии по принципу, описанному
нами, может давать больше полезной информа-
ции при оценке реальной приверженности паци-
ента к терапии, чем вопросы о ее продолжении,
пропусках и пр., так как психологически вопрос
о том, какие препараты вы принимаете сейчас, для
пациента звучит более безобидно и не заставляет
его «выкручиваться».
Отсутствие влияния стандартизованных на-
глядных мотивированных рекомендаций на ре-
гулярность приема препаратов, с одной стороны,
может быть связано с несовершенным способом
его оценки, т. е. на основании только ответов па-
циентов. С другой стороны, регулярность приема
лекарственных средств — параметр, в большей
степени зависящий от забывчивости и невнима-
тельности пациента (т. е. неосознанной части его
поведения), чем от мотивации. данные рекомен-
дации разрабатывались, как влияющие именно
на умышленные действия пациентов, поэтому
они действительно могли не оказывать значимо-
го влияния на пропуски приема таблеток по за-
бывчивости.
интересно, что все пациенты продолжили
прием ингибиторов АПФ. Можно предположить,
что объем информации об этой группе препаратов
и среди врачей, и среди больных максимальный.
именно информация и повлияла на такую высо-
кую приверженность пациентов к приему именно
этой группы средств.
Обращает на себя внимание и то, что до-
стоверные изменения были выявлены только по
двум группам препаратов: нитраты и статины.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что исходно
группы лечения и вмешательства были сопо-
ставимы и по сопутствующей патологии, и по
числу назначений этих препаратов пациентам,
хотя отмечалась тенденция к более частому на-
значению нитратов в группе вмешательства. это
могло (хотя и маловероятно) оказать влияние
на результат исследования. С другой стороны,
диагноз стенокардия исходно был у одинакового
количества пациентов в двух группах, и трудно
предположить, что изменение числа пациентов,
принимающих нитраты, было связано с суще-
ственным отличием по числу пациентов со сте-
нокардией в одной из групп. Вероятно, именно
выданные пациентам рекомендации повлияли на
прием этой группы препаратов.
Но наиболее показательным было достоверное
различие по числу больных, продолжающих прием
статинов. если у пациентов (всех, находившихся
на стационарном лечении по поводу ибС) и были
изменения в состоянии здоровья, которые привели
к отмене любого из препаратов или к замене одно-
го препарата другим, то предположить ситуацию,
в которой потребовалась бы отмена статинов (при
отсутствии изначально противопоказаний к ним
и отсутствии нежелательных явлений), достаточно
сложно. Вероятно, мотивированные рекомендации
значимо повлияли на приверженность пациентов
к терапии статинами.
Здесь необходимо отметить следующее: прин-
цип построения утверждений о действии препара-
тов был одинаков для всех групп медикаментов, но
именно о статинах мы написали, что это наиболее
эффективная группа препаратов по влиянию на
такие осложнения, как инфаркт и инсульт, а так-
же на продолжительность жизни. Конечно, такое
выделение именно этих медикаментов могло про-
извести на пациентов настолько более выгодное
впечатление по сравнению с другими препарата-
ми, что они реже отказывались от приема этих
средств. Но в целом статины пациенты бросали
чаще лекарственных средств всех других групп.
Нам представляется, что причины этого — не
всегда доступная стоимость этих медикаментов
и отсутствие явного видимого влияния на само-
чувствие пациента. исходя из этого, можно пред-
положить, что осознанно продолжили терапию
статинами именно те пациенты, на мотивацию
Таблица 4
Препараты, прием которых пациенты
прекратили
Препараты
Рекоменда-
ции выданы
Рекоменда-
ции не
выданы
Число пациентов
абс. % абс. %
Дезагреганты 17 25,00 16 23,33
Нитраты* 0 0 9 30,77
Диуретики 8 11,76 15 22,58
β-блокаторы 4 7,69 4 6,25
Ингибиторы АПф 0 0 0 0
Антагонисты
кальция 0 0 2 12,5
Статины* 25 35,29 44 57,14
Compliance выше
80%** 46 61,11 31 38,89
Compliance 100%** 34 44,44 16 19,44
129
е. А. НАУМОВА… ВЛияНие СТАНдАРТиЗОВАННыХ НАгЛядНыХ МОТиВиРОВАННыХ РеКОМеНдАЦий…
которых и подействовали данные рекомендации.
Количество пациентов с общим комплайенсом
100 % и выше 80 % было выше в группе вмеша-
тельства, что достаточно убедительно свидетель-
ствует в пользу эффективности разработанных
нами рекомендаций. Вероятно, подход, основан-
ный на воздействии на осознанную, мотивацион-
ную часть поведения пациента, на акцентирование
достижений при длительном приеме препарата
(а не его недостатков в виде побочных эффек-
тов) действительно эффективнее применявшихся
ранее методов.
Таким образом, результаты проведенного ис-
следования позволяют сделать следующие вы-
воды.
Разработанные нами стандартизованные на-
глядные мотивированные рекомендации, по дан-
ным ответов пациентов, не влияют на регулярность
приема таблеток и частоту пропусков лекарствен-
ных средств. Применение этих рекомендаций ассо-
циировано с достоверным улучшением самочувст-
вия пациентов в группе вмешательства. Предлагае-
мые рекомендации достоверно повышают общую
приверженность пациентов к лечению, особенно
к приему таких препаратов, как статины.
Л и т е р а т у р а
2. World Health organisation: adherence to long-term
therapies, evidence for action.— geneva, 2003: www.
who.int.
3. department of Health. the expert patient: a new ap-
proach to chronic disease management for the 21st
century.— london: doH, 2001: 12.www.doh.gov.
uk/healthinequalities
4. Carter S., Taylor D., Levenson R. a question of cnoice —
compliance in medicine taking, a preliminary review.
www.medicinespartnership.org
5. from compliance to concordance: achieving shared goals
in medicine taking.— the royal pharmac. soc. of great
britain. Working party report. www.medicinespartner-
ship.org
6. Osterberg L., Blaschke T. adherence to medication //
neMJ.— 2005; 353: 487–497.
7. Interventions for enhancing medication adherence /
r. b. Haynes, x. yao, a. degani at al. // cochrane
database of system. rev.— 2005, Issue 4. art.no:
cd000011.doI:10.1002/14651858.cd000011.pub2.
8. Barber N. should we consider non-compliance a medical
error? // Qual saf Health care.— 2002; 11: 81–84.
9. self-management education for chronic obstructive
pulmonary disease. / e. M. Monninkhof, p. d. van
der valk, J. van der palen at al. // cochrane database
of system. rev.— 2002, Issue 4. art.no: cd002990.
doI:10.1002/14651858.cd002990.
10. Weinman J. providing written information for patients:
psychological considerations // J. of the royal soc.
of Med.— 1990; 83: 303–305.
11. action plans for chronic obstructive pulmonary disease /
a. c. turnock, e. H. Walters, J. a. e. Walters, r. Wood-
baker // cochrane database of syst. rev.— 2005,
Issue 4. art.no: cd005074.doI:10.1002/14651858.
cd005074.pub2.
12. the purpose of the general practice consultation
from the patient’s perspective — theoretical aspects /
H. thorsen, K. Witt, H. Hollnagel, K. Malterud //
fam. pract.— 2001; 6: 638–643.
13. «compliance» is futile but is «concordance» between
rheumatology patients and health professionals attain-
able? / g. J. treherne, a. c. lyons, e. d. Hale at al. //
rheumatology.— 2006; 45(1): 1–5.
14. global initiative for asthma. global strategy for asthma
management and prevention.— 2006. www.ginasthma.
org.
15. the concept of patient motivation / n. Maclean, p. pound,
c. Wolfe, a. rudd // stroke.— 2002; 33: 444.
16. adherence to maintenance-phase antidepressant medica-
tion as a function of patient beliefs about medication /
J. e. aikens, d. e. nease, d. p. nau at al. // an. of fam.
Med.— 2005; 3: 23–30.
17. Davison S. N., Simpson C. Hope and advance care plan-
ning in patients with end stage renal disease: qualitative
interview study // bMJ.— 2006; 333: 886.
18. Hunt L. M., Valenzuela M. A., Pugh J. A. nIddM patients’
fears and hopes about insulin therapy. the basis of patient
reluctance // diabetes care.— 1997; 20(3): 292–298.
19. Cleary P.D., Edgman-Levitan S., Walker J.D. using
patient reports to improve medical care: a preliminary
report from 10 hospitals // Qual. Manag. Health care.—
1993; 2: 31–38.
20. Наумова Е. А., Шварц Ю. Г. Факторы, влияющие на
удовлетворенность пациентов от лечения, в клини-
ке внутренних болезней // Междунар. журн. мед.
практики.— 2006; 4: 48–51.
21. Лебедев-Любимов А. Н. Психология рекламы.— С.Пб.:
Питер, 2003.— 368 с.
22. Kilbourne A. M., Good C. G., Sereika M. S. algorithm
for assessing patients adherence to oral hypoglycemic
medication // am. J. Health-syst. pharm.— 2005;
62: 198–204.
23. Наумова Е. А., Шварц Ю. Г. Амбулаторное лечение
артериальной гипертонии. Мнения врачей, назна-
чения и реальное потребление антигипертензивных
препаратов // Клин. фарм. и терапия.— 2000.— № 4.—
С. 19–21.
Поступила 05.07.2006
|