Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку
Разработаны модификации формирования холедохоеюноанастомоза, способствующие восстановлению желчетока с пассажем желчи в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает развитие в ней пептической язвы. Предложена специальная методика мобилизации отключенного по Ру сегмента тощей кишки, обеспечивающая его...
Збережено в:
| Опубліковано в: : | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Дата: | 2008 |
| Автори: | , , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Російська |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2008
|
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53848 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку / Б.М. Даценко, В.Б. Борисенко, А.П. Зеев // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 102-110. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1860186546912624640 |
|---|---|
| author | Даценко, Б.М. Борисенко, В.Б. Зеев, А.П. |
| author_facet | Даценко, Б.М. Борисенко, В.Б. Зеев, А.П. |
| citation_txt | Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку / Б.М. Даценко, В.Б. Борисенко, А.П. Зеев // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 102-110. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Разработаны модификации формирования холедохоеюноанастомоза, способствующие восстановлению желчетока с пассажем желчи в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает развитие в ней пептической язвы. Предложена специальная методика мобилизации отключенного по Ру сегмента тощей кишки, обеспечивающая его полноценную моторику.
Modifications of forming choledochoanastomosis promoting restoration of bile passage to the duodenum, which prevented development of peptic ulcer, were worked out. A special technique for mobilization of the switched off segment of the jejunum according to Roux promoting an adequate motility was suggested.
|
| first_indexed | 2025-12-07T18:04:18Z |
| format | Article |
| fulltext |
102 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1’2008
В последнее время в странах как ближнего, так
и дальнего зарубежья отмечена четкая тенденция
увеличения количества больных с заболеваниями,
сопровождающимися нарушением пассажа жел-
чи по внепеченочным желчным протокам [1, 2].
Это обусловлено увеличением частоты выявле-
ния желчекаменной болезни, хронических вос-
палительных заболеваний поджелудочной желе-
зы с преимущественным поражением ее головки,
патологией внепеченочных желчных протоков,
а также ростом онкологических заболеваний орга-
нов гепатопанкреатодуоденальной зоны. При этом
многие из пациентов с данной патологией нуж-
даются в выполнении разного рода оперативных
вмешательств, направленных на коррекцию жел-
чеотведения. Важное место среди этих операций
занимают билиодигестивные анастомозы — холе-
доходуоденоанастомоз и холедохоеюноанастомоз.
Стандартизованные показания к их применению
следующие:
аномалия в виде артрезии общего желчного
протока;
дефект общего желчного протока после резек-
ции врожденной кисты;
ятрогенное повреждение протока при опера-
ции;
дистальная непроходимость общего желчного
протока на почве его тубулярного стеноза;
атония общего желчного протока с его дилата-
цией более 2 см на почве «запущенного» стеноза
БДС или холедохолитиаза;
протяженная (более 3 см) рубцовая структу-
ра холедоха.
Частота их применения в клинической хирур-
гии довольно высокая — от 17 до 30 % по отноше-
нию ко всем оперативным вмешательствам по вос-
становлению желчетока [3]. При злокачественном
поражении органов гепатопанкреатодуоденальной
зоны количество этих операций увеличивается до
50–84 % [4–6].
Несмотря на определенные успехи в разви-
тии гепатобилиарной хирургии, многие аспекты
проблемы восстановления желчетока у больных
с холестазом не решены окончательно. Так, про-
должают оставаться дискутабельными вопросы
выбора оптимального способа желчеотводящей
операции [7, 8 и др.], методики формирования
анастомоза [3, 9 и др.], а также профилактики
несостоятельности швов и регургитационного
синдрома. Сравнительно высокими являются по-
слеоперационная летальность (10–15 %) и частота
поздних рестриктур анастомоза [10].
Требуют критического анализа причины ча-
стого развития у оперированных больных разно-
го рода функциональных расстройств и органи-
ческих поражений со стороны желчевыводящих
путей и двенадцатиперстной кишки [8, 9, 11].
Так, формирование холедоходуоденоанастомоза,
УДК 616.361-089.86-031:616.342
МОДИФИКАЦИИ АРЕФЛЮКСНОГО
ХОЛЕДОХОЕЮНОАНАСТОМОЗА С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ
ПАССАЖА ЖЕЛЧИ В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНУЮ КИШКУ
Проф. Б. М. ДАЦЕНКО, В. Б. БОРИСЕНКО, А. П. ЗЕЕВ
MODIFICATION OF AREFLUX CHOLEDOCHOANASTOMOSIS WITH RESTORATION
OF BILE PASSAGE TO THE DUODENUM
B. M. DATSENKO, V. B. BORISENKO, A. P. ZEYEV
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Разработаны модификации формирования холедохоеюноанастомоза, способствующие восстанов-
лению желчетока с пассажем желчи в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает развитие
в ней пептической язвы. Предложена специальная методика мобилизации отключенного по Ру
сегмента тощей кишки, обеспечивающая его полноценную моторику.
Ключевые слова: механическая желтуха, стандартный и модифицированный холедохоеюноанастомоз,
морфофункциональное состояние двенадцатиперстной кишки.
Modifications of forming choledochoanastomosis promoting restoration of bile passage to the duodenum,
which prevented development of peptic ulcer, were worked out. A special technique for mobilization
of the switched off segment of the jejunum according to Roux promoting an adequate motility was
suggested.
Key words: mechanic jaundice, standard and modified choledochoanastomosis, morphofunctional state of the
duodenum.
ХИРУРГИЯ
103
Б. М. ДАЦЕНКО... МОДИФИКАЦИИ АРЕФЛЮКСНОГО ХОЛЕДОХОЕЮНОАНАСТОМОЗА...
применяемого в клинике чаще всего, обеспечи-
вает свободное поступление желчи в двенадца-
типерстную кишку, но создает условия для вос-
ходящей инфекции в билиарной системе, что
ведет к развитию рефлюкс-холангита у 30–35 %
оперированных больных [1, 7, 12], а рубцевание
сформированных желчно-кишечных анастомозов
возникает в 8,4–28,3 % случаев [10].
Второй тип билиарных реконструкций в виде
холедохоеюноанастомоза на выключенной из
пассажа по Ру или Брауну петле тонкой кишки
(рис. 1) практически исключает возможность раз-
вития гнойного холангита на почве дигестивноби-
лиарного рефлюкса [6, 11], но лишь в тех случаях,
когда длина выключаемой из пищеварения кишеч-
ной петли составляет не менее 60–80 см [1, 12,
13] и даже 80–100 см [7].
Наиболее серьезным среди недостатков хо-
ледохоеюноанастомоза является вызываемая им
опасность развития пептических язв двенадца-
типерстной кишки вследствие прекращения по-
ступления в нее желчи, что исключает возмож-
ность ее ощелачивающего действия на активный
желудочный сок [1–3]. Несмотря на клиническую
значимость этого серьезного осложнения, патоге-
нез «ахоличного» язвообразования изучен недо-
статочно, как и характер морфофункциональных
изменений, происходящих в двенадцатиперстной
кишке из-за ее отключения от желчетока. Не раз-
работаны модификации холедохоеюноанастомоза,
обеспечивающие поступление желчи в двенадцати-
перстную кишку и одновременно препятствующие
дуоденобилиарному рефлюксу при использовании
для пластики выключаемых из пищеварения срав-
нительно коротких сегментов тощей кишки.
В связи со сказанным целью настоящей работы
явилось создание новых модификаций формиро-
вания холедохоеюноанастомоза, обеспечивающих
морфофункциональную полноценность двенадца-
типерстной кишки благодаря восстановлению в нее
пассажа желчи, а также надежную профилактику
дигестивнобилиарного рефлюкса, ведущего к гной-
ному холангиту.
Была разработана модификация холедохое-
юноанастомоза (рис. 2) на отключенном по Ру
сегменте тощей кишки, суть которой состояла
в дополнительном формировании дуоденоеюно-
анастомоза, благодаря чему часть желчи поступала
в двенадцатиперстную кишку [14]. Аналогично
1
2
3
Рис. 2. Первая модификация холедохоеюноанастомоза
на отключенном по Ру сегменте тощей кишки (объяс-
нение в тексте):
1 — холедохоеюноанастомоз; 2 — еюнодуоденоанасто-
моз; 3 — отверстие в mesocolon
а б
Рис. 1. Стандартные холедохоеюноанастомозы:
а — на отключенной по Брауну петле тощей кишки с заглушкой по Шалимову;
б — на отключенном по Ру сегменте тощей кишки
104
ХИРУРГИЯ
(рис. 3) формировали дуоденоеюноанастомоз
на отводящем сегменте отключенной по Брауну
петле тощей кишки в модификации А. А. Шали-
мова [1].
Представленные модификации холедохоею-
ноанастомоза, обеспечивающие частичное посту-
пление желчи в двенадцатиперстную кишку, не
требуют предварительного изучения ее моторно-
эвакуаторной функции. В случаях, когда у таких
больных с механической желтухой обнаружи-
ваются явления дуоденостаза, сформированный
дуоденоеюноанастомоз обеспечивает «разгрузку»
двенадцатиперстной кишки от застойного содер-
жимого.
При плановых операциях, когда у больных
с механической желтухой не выявлялись наруше-
ния моторики двенадцатиперстной кишки, нами
разработана модификация холедохоеюноанастомо-
за (рис. 4), обеспечивающая поступление всей жел-
чи в двенадцатиперстную кишку. Это достигалось
формированием «заглушки» по А. А. Шалимову
ниже сформированного дуоденоеюноанастомоза.
Обязательным условием, определяющим воз-
можность выполнения разработанной модифика-
ции холедохоеюноанастомоза, является отсутствие
признаков дуоденальной непроходимости в любых
ее вариантах — от скрытой дуоденальной гипер-
тензии, выявляемой при нагрузке, до выраженного
дуоденостаза. Показатели внутриполостного дав-
ления, получаемые методом открытого катетера,
должны соответствовать 80–130 мм вод. ст. и со-
храняться в этих пределах после нагрузки на про-
тяжении 30 мин [15].
К сожалению, разработанные модификации,
обеспечивающие частичное или полное поступле-
ние желчи в двенадцатиперстную кишку, одно-
временно существенно снижают антирефлюксную
защиту холедохоеюноанастомоза от заброса ки-
шечного содержимого в желчные пути. Как уже
указывалось, стандартный холедохоеюноанасто-
моз надежно препятствует дигестивнобилиарному
рефлюксу вследствие «встречной» перистальтики
отключенного сегмента кишки, если его длина
составляет не менее 60–80 см. Как показано на
рис. 4, формирование дуоденоеюноанастомоза ве-
дет к «укорочению» сегмента кишки, препятству-
ющего дуоденобилиарному рефлюксу, что таит
в себе опасность развития гнойного холангита.
В целях повышения антирефлюксного эффек-
та «укороченного» сегмента тощей кишки, рас-
положенного между холедохоеюноанастомозом
и дуоденоанастомозом, была разработана методи-
ка «технологической» защиты желчных протоков
(рис. 5) путем формирования на 5–6 см прокси-
мальнее дуоденоеюноанастомоза антирефлюксного
инвагинационного клапана по Я. Д. Витебскому.
О клинической эффективности антирефлюксных
клапанов, разработанных Я. Д. Витебским [15],
убедительно свидетельствуют данные А. А. Ша-
лимова и соавт. [1], что при правильно выпол-
ненной инвагинации прохождения кишечного
содержимого по отключенной кишечной петле
выше клапана не было отмечено при сроках на-
блюдения до 20 лет.
Второй путь разработок по обеспечению за-
щиты желчных путей от заброса кишечного содер-
жимого при коротком сегменте кишечной петли
был определен однозначностью результатов, по-
1
2
3
4
5
Рис. 3. Первая модификация холедохоеюноанастомоза
на отключенной по Брауну петле тощей кишки
в модификации А. А. Шалимова:
1 — холедохоеюноанастомоз; 2 — дуоденоеюноанасто-
моз; 3 — «заглушка» по А. А. Шалимову; 4 — межки-
шечное соустье по Брауну; 5 — «окно» в mesocolon
Рис. 4. Модификация холедохоеюноанастомоза,
обеспечивающая полный пассаж желчи
в двенадцатиперстную кишку:
1 — холедохоеюноанастомоз; 2 — еюнодуоденоанасто-
моз; 3 — «заглушка» на отводящую петлю ниже
еюнодуоденоанастомоза; 4 — отверстие в mesocolon;
5 — еюноеюноанастомоз; l — длина петли после нало-
жения дуоденоеюноанастомоза; L — «исходная» длина
петли после наложения дуоденоеюноанастомоза
l
L
1
2
3
4
5
105
Б. М. ДАЦЕНКО... МОДИФИКАЦИИ АРЕФЛЮКСНОГО ХОЛЕДОХОЕЮНОАНАСТОМОЗА...
лученных клиницистами при изучении функции
сформированного холедохоеюноанастомоза. Ис-
следования показали, что у большинства опери-
рованных больных обнаруживается длительная
задержка эвакуации по отводящему отрезку то-
щей кишки вследствие снижения его моторной
активности.
Анализ клинических наблюдений, а также
данные сонографического и рентгенологического
исследования позволили установить, что основной
причиной нарушения моторики мобилизованно-
го сегмента кишки, ведущей к формированию
так называемого Ру-стаз-синдрома, является его
«отключение» от водителя кишечного ритма, воз-
никающее после пересечения тощей кишки и ее
брыжейки без соблюдения анатомически обосно-
ванных оперативно-технических правил ее моби-
лизации [16].
Описана технология анатомо-топографиче-
ски «правильной» мобилизации сегмента тощей
кишки, используемого при реконструктивных
резекциях желудка по способу Ру, позволяющая
сохранить целостность его нервно-сосудистых
связей, что служит профилактикой Ру-стаз-синд-
рома [17]. Авторы установили, что для этого не-
обходимо осуществлять пересечение тощей кишки
с обязательным сохранением связей аркад первой
еюнальной артерии с дуоденальной сосудистой
ветвью и второй еюнальной артерией.
Описанная методика мобилизации по Ру сег-
мента тощей кишки была использована нами по
новому назначению, а именно при формировании
арефлюксного гепатикоеюноанастомоза. Для этого
в серии морфотопографических исследований на
трупах проведено направленное изучение анато-
мических структур, обеспечивающих вегетативную
иннервацию начальных отделов тощей кишки.
Установлено, что пересечение первой аркады со-
судов брыжейки и сопровождающих их нервных
веточек нарушает вегетативную иннервацию на-
чального сегмента тощей кишки, определяя разви-
тие Ру-стаз-синдрома. Соответственно этому фор-
мирование отключенного по Ру сегмента кишки
необходимо начинать с обязательной мобилизации
дуоденоеюнального изгиба, после чего произво-
дится выделение прилежащего отдела брыжейки
тощей кишки и ее последующее рассечение меж-
ду концевыми прямыми сосудами с сохранением
аркады первого порядка первой еюнальной арте-
рии. Соблюдение этих требований обеспечивает
анатомическую сохранность сосудисто-нервных
связей начального сегмента тощей кишки, что
определяет полноценность его моторно-эвакуа-
торной функции.
Разработанный способ формирования ареф-
люксного гепатикоеюнодуоденоанастомоза вы-
полняется следующим образом. После «широ-
кой» мобилизации дуоденоеюнального изгиба
и начального отдела тощей кишки производим ее
пересечение, отступив на 7–9 см от связки Трейца
с обязательным сохранением целостности аркад
первой еюнальной артерии. Отступив в дисталь-
ном направлении от линии первого пересечения
кишки на 30–35 см, ее пересекают еще раз, чем
обеспечивают формирование кишечного сегмента
для создания гепатикоеюнодуоденоанастомоза.
Мобилизованный сегмент кишки проводят через
окно в mesocolon в подпеченочное пространство
и располагают изоперистальтически по дуге в на-
правлении к печеночному протоку, а затем к две-
надцатиперстной кишке.
При выполнении этого этапа операции крайне
важным является контроль размещения кишечной
петли, которое должно быть выполнено без натя-
жения ее брыжейки, что чревато нарушением кро-
воснабжения кишки и несостоятельностью швов
анастомоза. Как оказалось, проксимальный конец
кишечного сегмента, планируемый к соединению
с устьем печеночного протока, «подтянуть» к нему
часто не представляется возможным из-за недо-
статочной длины брыжейки, мобилизованной по
описанной технологии с сохранением нервно-сосу-
дистых связей. Поэтому в процессе изоперисталь-
тического размещения мобилизованного сегмента
кишки его проксимальный конец следует смещать
под печень без натяжения, насколько это позволяет
длина брыжейки, а гепатикоеюноанастомоз фор-
мировать по типу «конец-в-бок» (рис. 6). Сохра-
нение активной перистальтики мобилизованного
по описанной технологии кишечного сегмента су-
щественно повышает его демпферный потенциал,
препятствующий дуоденобилиарому рефлюксу.
Вторым элементом защиты желчных путей от
заброса кишечного содержимого является разрабо-
танный нами клапанный антирефлюксный еюно-
1
2
3
4
5
Рис. 5. Модификация антирефлюксного холедохоею-
ноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей
кишки с обеспечением полного пассажа желчи
в двенадцатиперстную кишку:
1 — холедохоеюноанастомоз; 2 — антирефлюксный
клапан по Я. Д. Витебскому; 3 — еюнодуоденоанасто-
моз; 4 — «заглушка» на отводящую петлю ниже
дуоденоеюноанастомоза; 5 — отверстие в mesocolon;
6 — еюноеюноанастомоз
6
106
ХИРУРГИЯ
Рис. 6. Схема антирефлюксного гепатикоеюнодуодено-
анастомоза:
1 — гепатикоеюноанастомоз по типу «конец-в-бок»;
2 — начальный отдел мобилизированного по описан-
ной технологии сегмента тощей кишки, перемещенный
под печень без натяжения его брыжейки, длина
которой лимитируется необходимостью сохранения
нервно-сосудистых связей; 3 — край мобилизованной
брыжейки с сохранением аркады первой еюнальной
артерии; 4 — клапанный дуоденоеюноанастомоз,
сформированный по разработанной методике;
5 — направление кишечной перистальтики, препят-
ствующей Ру-стаз-синдрому
1
2
3
4
5
Рис. 7. Схема подготовительных этапов формирования
арефлюксного еюнодуоденоанастомоза (придание
щелевидной формы концу тощей кишки):
1 — десерозированная поверхность сегмента тощей
кишки, освобожденная от брыжейки; 2 — лигатура,
проведенная через стенку кишки от противобрыжееч-
ного к брыжеечному краю; 3 — край брыжейки тощей
кишки; 4 — округлая форма просвета кишки до
затягивания лигатуры; 5 — щелевидная форма просве-
та кишки после затягивания лигатуры
1
3
2
4
5
дуоденоанастомоз по модифицированной методике
Я. Д. Витебского [15]. Суть его состояла в том,
что конец тонкой кишки, планируемый к вшива-
нию в двенадцатиперстную кишку, на протяже-
нии 2,0–2,5 см освобождался от брыжейки, после
чего прошивался толстой лигатурой с отступом
на 2,0–2,5 мм от края кишки (рис. 7). Вкол иглы
делается через противобрыжеечный край снаружи
внутрь, а затем изнутри (со стороны слизистой)
кнаружи на брыжеечном крае кишки. Завязывани-
ем лигатуры округлая форма конца тощей кишки
переводится в щелевидную (рис. 8).
Следующим этапом операции является фик-
сация отдельными швами конца тощей кишки
к двенадцатиперстной, после чего над планиру-
емой линией ее разреза накладываются швы-ло-
вушки, облегчающие последующую инвагинацию
конца тощей кишки в просвет двенадцатиперст-
ной (рис. 8, а).
Стенку двенадцатиперстной кишки рассекаем
до слизистой и начинаем тупо отслаивать ее книзу,
формируя «карман», по ширине соответствующий
линии разреза, т. е. длине щелевидного просвета
тонкой кишки, а в глубину — длине подготовлен-
ного к инвагинации концу тощей кишки. В об-
ласти дна кармана слизистая рассекается также
в поперечном направлении, после чего конец то-
щей кишки инвагинируется в просвет двенадцати-
перстной кишки. Его подслизистое расположение
(рис. 8, б) поддерживает щелевидную конфигура-
цию, что усиливается при прохождении по двена-
дцатиперстной кишке пищевых масс, препятствуя
дуоденобилиарному рефлюксу (положительное ре-
шение на выдачу патента Украины № 30252/1 от
21.10.2007 г.).
В случаях затрудненной мобилизации сегмен-
та кишки как в силу анатомических особенностей
ветвления его сосудисто-нервных образований,
так и допущенных технических погрешностей
при их выделении, т. е. когда отсутствует уверен-
ность в полной сохранности аркады первого по-
рядка первой еюнальной артерии, для повышения
антирефлюксной защиты холедоха дополнитель-
но формируем на отключенном по Ру сегмен-
те тонкой кишки выше дуоденоеюноанастомоза
антирефлюксный клапан по Я. Д. Витебскому.
Сочетанный эффект «встречной» перистальтики
отключенного сегмента кишки с функцией анти-
рефлюксного клапана обеспечивает надежную
защиту желчных путей от рефлюкса кишечного
содержимого, позволяя использовать для холе-
дохоеюноанастомоза более короткий (25–30 см)
сегмент тощей кишки.
Клиническая эффективность разработанных
модификаций формирования холедохоеюноана-
стомоза изучена в сравнительном аспекте: про-
анализированы результаты лечения 28 больных
(9 мужчин и 19 женщин) с нарушением желчетока
на почве механической желтухи или ятрогенной
травмы холедоха (табл. 1).
107
Б. М. ДАЦЕНКО... МОДИФИКАЦИИ АРЕФЛЮКСНОГО ХОЛЕДОХОЕЮНОАНАСТОМОЗА...
Таблица 1
Характер и частота основных причин,
обусловивших развитие механической желтухи
Характер
патологического
процесса
Группы больных
основная
(n = 15)
сравнения
(n = 13)
всего
(n = 28)
Рубцовая стрик-
тура:
холедоха,
гепатикохоледоха
2
1
1
2
3
3
Опухоль головки
ПЖ:
рак,
хронический
панкреатит
3
3
2
2
5
5
Ятрогенное
повреждение
холедоха
2 2 4
Рак БДС — 1 1
Рубцовый стеноз
БДС с расшире-
нием холедоха
> 2 см
1 1 2
ЖКБ, холедохо-
литиаз с расши-
рением холедоха
> 2 см
3 2 5
Больным группы сравнения (13 чел.) восста-
новление желчетока было обеспечено формирова-
нием стандартного холедохоеюноанастомоза. Боль-
ным основной группы (15 чел.) холедохоеюноана-
стомоз был сформирован на основе разработанных
нами модификаций. Больные были в возрасте от
36 до 75 лет (средний возраст — 56,3±1,7 лет).
Клинико-лабораторное и инструментальное ис-
следование (УЗИ, ФГДС с ЭРХПГ по показаниям
и биопсия слизистой двенадцатиперстной кишки)
было дополнено исследованием морфофункцио-
нального состояния двенадцатиперстной кишки
(табл. 2) до и после операции.
Для оценки клинической эффективности раз-
работанных нами модификаций сначала был про-
веден анализ нарушений морфофункционального
состояния двенадцатиперстной кишки, вызванных
механической желтухой, а затем влияние на эти
нарушения способа восстановления желчетока по
стандартной методике или с помощью модифи-
цированных методик формирования холедохое-
юноанастомоза.
Установлено, что механическая желтуха, пре-
кращающая поступление желчи в двенадцатиперст-
ную кишку, ведет к смещению рН ее содержимого
в кислую сторону, нарушает моторику, повышает
уровень микробной обсемененности содержимого
с появлением патогенной микрофлоры, что вызыва-
ет явления прогрессирующего дуоденита с атрофией
слизистой и появлением эрозий (табл. 3, рис. 9).
Восстановление желчетока с помощью стан-
дартного анастомоза не улучшает морфофункци-
онального состояния двенадцатиперстной киш-
ки: сохраняется кислая среда с показателями рН
от 5,3 до 5,6 ед., остаются нарушения моторики
(при ФГДС — явления доуденита с дуодено-га-
стральным рефлюксом; при дуоденографии — рас-
ширение ДПК с задержкой эвакуации бария),
сохраняются явления дуоденального дисбиоза
1
а б
Рис. 8. Этапы формирования арефлюксного инвагинационного анастомоза (объяснения в тексте):
2
12
а: 1 — планируемая линия разреза; 2 — швы-ловуш-
ки, облегчающие инвагинацию конца тощей кишки
в просвет ДПК;
б: 1 — слизистая ДПК; 2 — конец тощей кишки
щелевидной формы, проведенный подслизисто в про-
свет ДПК
108
ХИРУРГИЯ
с наличием патогенной микрофлоры (в посевах
обнаруживаются микроорганизмы как обитаю-
щие в ЖКТ — кишечная палочка, протей и др.,
так и патогенные возбудители — клебсиелла, си-
негнойная палочка), а также прогрессирующие
деструктивно-атрофические процессы в слизи-
стой двенадцатиперстной кишки. Уменьшение
показателя соотношения высота/глубина крипт
происходит преимущественно за счет укорочения
ворсинок (табл. 4).
При контрольных осмотрах через 6 и 12 меся-
цев у двух больных обнаружена формирующаяся
язва двенадцатиперстной кишки (рис. 10).
Восстановление желчетока с помощью моди-
фицированных методик формирования холедохо-
еюноанастомоза обеспечивает повышение уровня
рН содержимого до 7,0–7,4 на 10–14-е сутки по-
Таблица 2
Оценка морфофункционального состояния двенадцатиперстной кишки
Метод диагностики Цель исследования Показатели при норме
ФГДС Выявление изменений слизистой ДПК
Оценка дуоденогастрального рефлюкса
(ДГР)
Оценка поступления желчи в ДПК
Не изменена
ДГР отсутствует
Желчь поступает
Эндоскопическая внутридуо-
денальная рН-метрия
Выявление изменений кислотности
дуоденального содержимого
Слабощелочная среда
(рН — 7,2–7,9)
Стандартная дуоденография Выявление нарушений пассажа по ДПК
Выявление ДГР
Пассаж по ДПК не замедлен
(до 1,5 мин)
ДГР отсутствует
Дуоденоманометрия по
Витебскому
Выявление гипертензии ДПК и скрытых
нарушений ее моторики
Давление в ДПК
80–120 мм вод.ст.
Биохимические исследова-
ния содержимого ДПК
Выявление содержания компонентов
желчи в ДПК (билирубин, желчные
кислоты)
Билирубин —
220–500 мкмоль/л
Желчные кислоты —
45–70 ммоль/л
Микробиологическое иссле-
дование содержимого ДПК
Идентификация микрофлоры
Определение уровня микробной обсеме-
ненности
Отсутствие патогенных видов
микрофлоры
Таблица 3
Нарушения двенадцатиперстной кишки, вызванные механической желтухой
Метод исследования Обобщенные результаты исследования
Эндоскопическая внутридуоденаль-
ная рН-метрия (n = 24)
Прекращение желчетока в ДПК ведет к смещению рН ее содер-
жимого в кислую сторону с 7,3 до 5,2 ед. уже через 7 суток от
начала заболевания
Эндоскопическая дуоденометрия
(n = 24)
У 70 % больных возникают нарушения моторики ДПК в виде
функциональной гипертензии с развитием дуоденогастрального
рефлюкса или явления дуоденальной гипотензии до 80 мм
вод. ст.
Рентгенологическая дуоденография
(n = 7)
Подтверждено нарушение моторики ДПК с явлениями бульбоста-
за в двух наблюдениях
Бактериологические исследования
дуоденального содержимого (n = 19)
Уровень бактериальной обсемененности 105–107 КОЕ/мл.
Наряду с «обычной» микрофлорой (кишечная палочка, энтерокок-
ки), появление патогенных микроорганизмов (клебсиелла,
синегнойная палочка)
ФГДС с биопсией слизистой ДПК
(n = 20)
Картина прогрессирующего дуоденита (по срокам желтухи) —
активного у 60 % больных и эрозивного у 20 % с явлениями
атрофии слизистой ДПК
Рис. 9. Глубокая эрозия слизистой кишки с разрушени-
ем слоя крипт на 30-е сутки механической желтухи.
На дне эрозии — фибриноидный некроз. Окраска
гематоксилином и эозином. ×100
109
Б. М. ДАЦЕНКО... МОДИФИКАЦИИ АРЕФЛЮКСНОГО ХОЛЕДОХОЕЮНОАНАСТОМОЗА...
сле операции, нормализует показатели внутри-
дуоденального давления в пределах 110–120 мм
вод. ст. (на 10–12-е сутки у 50 % оперированных,
на 30-е сутки — у всех больных), нормализует
микробиологический спектр содержимого двена-
дцатиперстной кишки (на 30-е сутки патогенная
микрофлора обнаружена у 4 из 20 больных, через
6 месяцев — у 2 из 8), обеспечивает регресс яв-
лений дуоденита с постепенным восстановлением
нормальной структуры слизистой через 12 месяцев
у 82 % оперированных больных двенадцатиперст-
ной кишки (рис. 11).
При контрольных осмотрах больных через
6 и 12 месяцев лишь у 20 % больных основной
группы сохранились явления хронического ду-
оденита, случаев обнаружения эрозий не было.
У остальных 80 % оперированных больных при
фибродуоденоскопии слизистая двенадцатипер-
стной кишки имела нормальный вид.
Таким образом, можно сделать следующие
выводы.
Стандартный способ формирования холедохо-
еюноанастомоза, исключающий попадание желчи
в двенадцатиперстную кишку, таит в себе опас-
ность образования в ней пептической язвы из-за
отсутствия нейтрализующего действия желчи на
активный желудочный сок.
Разработанная технология мобилизации для
отключения по Ру сегмента тощей кишки обеспе-
чивает сохранение его нервно-сосудистых связей,
что определяет высокую моторно-эвакуаторную
активность отключенного сегмента, а следователь-
но, антирефлюксный эффект при укорочении его
длины до 25–30 см.
По показаниям антирефлюксный эффект уко-
роченного сегмента тощей кишки, отключенного
по Ру для наложения холедохоеюноанастомоза,
может быть усилен путем формирования на нем
антирефлюксного клапана по Я. Д. Витебскому
или с помощью специальной методики форми-
рования антирефлюксного еюнодуоденоанасто-
моза.
Таблица 4
Морфометрические показатели структурных компонентов слизистой двенадцатиперстной кишки
до и после формирования стандартного холедохоеюноанастомоза
Структурный
компонент
Больные до операции Больные после операции
без желтухи
(n = 6)
с желтухой
7–9 дней (n = 14) 10-е сут (n = 8) 30-е сут (n = 11) 90-е сут (n = 7)
Толщина СО 635,7±24,3 552,55±12,95 514,43±14,43 498,94±14,62 347,84±12,23
Высота ворсинок 432,3±22,4 362,031±12,58* 330,96±11,2 314,89±13,16 222,77±10,488
Глубина крипт 231,6±11,7 190,52±6,56 183,47±7,08 184,05±6,51 125,07±4,90
Высота ворси-
нок/глубина крипт 1,8 1,8 1,8 1,7 1,7
Примечание. *р < 0,05.
Рис. 11. Биоптат слизистой двенадцатиперстной
кишки спустя 10 месяцев после восстановления
желчетока: полное восстановление покровного
эпителия ворсины, собственная пластинка слизистой
представлена рыхлой волокнистой соединительной
тканью с умеренной лимфоцитарно-плазмоцитарной
инфильтрацией и хорошо выраженной МЦР (гемо-
и липокапилляры). Окраска гематоксилином
и эозином. ×400
Рис. 10. Биоптат слизистой двенадцатиперстной
кишки спустя 12 месяцев после операции: формирую-
щаяся поверхностная язва с зонами отторжения
эпителия и напластованиями фибрина. Окраска
гематоксилином и эозином. ×400
110
ХИРУРГИЯ
Л и т е р а т у р а
1. Хирургия печени и желчевыводяшщих путей /
А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, М. Е. Нечитайло,
Б. В. Доманский.— К.: Здоров’я, 1993.— 429 с.
2. Moreaux J. Traditional surgical treatment of common
bile duct stones: a perspective study during a 20-year
experience // Am. J. Surg.— 1995.— Vol. 169, № 2.—
Р. 220–226.
3. Желчеотводящие анастомозы в билиарной хирур-
гии / В. М. Копчак, И. В. Хомяк, В. Г. Мишалов
и др.— К.: Лига-Информ, 2004.— 123 с.
4. Опыт выполнения панкреатодуоденальной ре-
зекции / Н. Н. Велигоцкий, А. Н. Велигоцкий,
А. С. Трушин, В. В. Комарчук // Клін. хірургія.—
2003.— № 1.— С. 56–57.
5. Топографические и технические особенности ре-
зекции желудка по способу Ру / А. П. Михайлов,
А. М. Данилов, А. Н. Напалков, Т. П. Дутова //
Вестн. хирургии.— 2005.— Т. 164, № 1.— С. 33–37.
6. Желчеотведение при механической желтухе опухо-
левого происхождения / Ю. И. Патютко, А. Г. Ко-
тельников, Б. И. Долгушин, Э. Р. Виршке и др. //
IV Росс. онкол. конф.— М., 2000.— С. 74–79.
7. Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные
ситуации при операциях на печени и желчных пу-
тях.— М.: Медицина, 1987.— 335 с.
8. Карпачев А. А., Прокофьева А. В. Сравнительная
характеристика различных видов билиодигестив-
ных анастомозов при паллиативном хирургическом
лечении рака панкреатодуоденальной зоны // Фун-
дамент. исследования.— 2007.— № 2.— С. 82–84.
9. Jones D. B., Soper N. S. The current management of
common bile duct stones // Adv. In Surgery.— 1996.—
Vol. 29.— Р. 271–289.
10. Холедоходуоденоанастомоз при холедохолитиазе /
Н. Г. Григолия, М. Г. Гачечиладзе, И. И. Давитаия
и др. // Анналы хирургич. гепатологии.— 1998.— Т. 3,
№ 3.— С. 49–50.
11. Ашрафов А. А., Рафиев С. Ф. Современные принципы
диагностики и хирургическое лечение холедохолити-
аза // Анналы хирургич. гепатологии.—1998.— Т. 3,
№ 3.— С.33–34.
12. Виноградов В. В., Вишневский В. А., Кочиашвили В. И.
Билиодигестивные анастомозы.— М.: Изд-во Ун-та
дружбы народов, 1972.— 191 с.
13. Duodenogastric reflux after choledochoduodenostomy /
W. Ali, D. K. Agarwal, S. S. Sikora et al. // Surg.
Today.— 1997.— Vol. 27, № 3.— P. 247–250.
14. Пат. 11835 Украина, МПК 7В25В5/00 А61В17/94.
Способ формирования холедохоеюноанастомоза /
Б. М. Даценко, В. Б. Борисенко, А. П. Зеев.— Бюл.
2006.— № 1.
15. Витебский Я. Д. Клапанные анастомозы в хирур-
гии пищеварительного тракта.— М.: Медицина,
1988.— 112 с.
16. Rouz-en-Y Syndrome after surgical treatment of al-
kaline reflux gastritis / C. Martines-Ramos, J. Nunez
Pena, R. Sanz Lopes, S. Tamames Escobar //
Rev. Rsp. Enform. Dig.— 1999.— Vol. 91, № 11.—
P. 1123–1128.
17. Коррекция неопухолевой патологии дистального
отдела общего желчного протока после холецистэк-
томии / М. Е. Нечитайло, М. С. Гойда, А. А. Пид-
мурняк и др. // Зб. наук. праць співробітників
КМАПО: Матер. II з’їзду гепатологів України.— К.,
2000.— С. 379–383.
Поступила 26.12.2007
Разработанные модификации формирования
холедохоеюноанастомоза, обеспечивающие вос-
становление желчетока с пассажем желчи в две-
надцатиперстную кишку, нормализуют ее морфо-
функциональное состояние и эффективно препят-
ствуют дуоденобилиарному рефлюксу.
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53848 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T18:04:18Z |
| publishDate | 2008 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Даценко, Б.М. Борисенко, В.Б. Зеев, А.П. 2014-01-28T16:38:17Z 2014-01-28T16:38:17Z 2008 Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку / Б.М. Даценко, В.Б. Борисенко, А.П. Зеев // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 102-110. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53848 616.361-089.86-031:616.342 Разработаны модификации формирования холедохоеюноанастомоза, способствующие восстановлению желчетока с пассажем желчи в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает развитие в ней пептической язвы. Предложена специальная методика мобилизации отключенного по Ру сегмента тощей кишки, обеспечивающая его полноценную моторику. Modifications of forming choledochoanastomosis promoting restoration of bile passage to the duodenum, which prevented development of peptic ulcer, were worked out. A special technique for mobilization of the switched off segment of the jejunum according to Roux promoting an adequate motility was suggested. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Хирургия Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку Modification of areflux choledochoanastomosis with restoration of bile passage to the duodenum Article published earlier |
| spellingShingle | Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку Даценко, Б.М. Борисенко, В.Б. Зеев, А.П. Хирургия |
| title | Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку |
| title_alt | Modification of areflux choledochoanastomosis with restoration of bile passage to the duodenum |
| title_full | Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку |
| title_fullStr | Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку |
| title_full_unstemmed | Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку |
| title_short | Модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку |
| title_sort | модификации арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку |
| topic | Хирургия |
| topic_facet | Хирургия |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53848 |
| work_keys_str_mv | AT dacenkobm modifikaciiareflûksnogoholedohoeûnoanastomozasvosstanovleniempassažaželčivdvenadcatiperstnuûkišku AT borisenkovb modifikaciiareflûksnogoholedohoeûnoanastomozasvosstanovleniempassažaželčivdvenadcatiperstnuûkišku AT zeevap modifikaciiareflûksnogoholedohoeûnoanastomozasvosstanovleniempassažaželčivdvenadcatiperstnuûkišku AT dacenkobm modificationofarefluxcholedochoanastomosiswithrestorationofbilepassagetotheduodenum AT borisenkovb modificationofarefluxcholedochoanastomosiswithrestorationofbilepassagetotheduodenum AT zeevap modificationofarefluxcholedochoanastomosiswithrestorationofbilepassagetotheduodenum |