Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей
Представлен обзор и анализ методов хирургической коррекции синдромов кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей при местнораспространенных опухолях малого таза. Обобщен 10−летний опыт хирургического лечения данной патологии в Институте общей и неотложной хирургии. Приведена клас...
Gespeichert in:
| Veröffentlicht in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Datum: | 2008 |
| Hauptverfasser: | , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2008
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53880 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей / В.В. Бойко, И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 2. — С. 76-82. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-53880 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
Бойко, В.В. Криворотько, И.В. 2014-01-28T17:30:07Z 2014-01-28T17:30:07Z 2008 Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей / В.В. Бойко, И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 2. — С. 76-82. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53880 616.718.192-089.883 616.34-005.1-007.271:616.629-001.35 Представлен обзор и анализ методов хирургической коррекции синдромов кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей при местнораспространенных опухолях малого таза. Обобщен 10−летний опыт хирургического лечения данной патологии в Институте общей и неотложной хирургии. Приведена классификация основных методов оперативных пособий, направленных на достижение гемостаза и деривации мочи и кала. The methods of surgical correction of syndromes of intestinal obstruction, hemorrhage and urinary tract compression at local tumors of the small pelvis are reviewed and analyzed. The 10−year experience of surgical treatment for this pathology at Institute for General and Urgent Surgery is generalized. Main methods of operative treatment aimed at achievement of hemostasis and urine and feces derivation are presented. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Хирургия Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей Strategy of surgical treatment for local tumors of the small pelvis using evisceration. Communication 1. Syndromes of intestinal obstruction, hemorrhage and urinary tract compression Article published earlier |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| title |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей |
| spellingShingle |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей Бойко, В.В. Криворотько, И.В. Хирургия |
| title_short |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей |
| title_full |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей |
| title_fullStr |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей |
| title_full_unstemmed |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей |
| title_sort |
стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. сообщение1. синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей |
| author |
Бойко, В.В. Криворотько, И.В. |
| author_facet |
Бойко, В.В. Криворотько, И.В. |
| topic |
Хирургия |
| topic_facet |
Хирургия |
| publishDate |
2008 |
| language |
Russian |
| container_title |
Международный медицинский журнал |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| format |
Article |
| title_alt |
Strategy of surgical treatment for local tumors of the small pelvis using evisceration. Communication 1. Syndromes of intestinal obstruction, hemorrhage and urinary tract compression |
| description |
Представлен обзор и анализ методов хирургической коррекции синдромов кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей при местнораспространенных опухолях малого таза. Обобщен 10−летний опыт хирургического лечения данной патологии в Институте общей и неотложной хирургии. Приведена классификация основных методов оперативных пособий, направленных на достижение гемостаза и деривации мочи и кала.
The methods of surgical correction of syndromes of intestinal obstruction, hemorrhage and urinary tract compression at local tumors of the small pelvis are reviewed and analyzed. The 10−year experience of surgical treatment for this pathology at Institute for General and Urgent Surgery is generalized. Main methods of operative treatment aimed at achievement of hemostasis and urine and feces derivation are presented.
|
| issn |
2308-5274 |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/53880 |
| citation_txt |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение1. Синдромы кишечной непроходимости, кровотечения и сдавления мочевых путей / В.В. Бойко, И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 2. — С. 76-82. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. |
| work_keys_str_mv |
AT boikovv strategiâhirurgičeskogolečeniâmestnorasprostranennyhopuholeimalogotazasprimeneniemévisceraciisoobŝenie1sindromykišečnoineprohodimostikrovotečeniâisdavleniâmočevyhputei AT krivorotʹkoiv strategiâhirurgičeskogolečeniâmestnorasprostranennyhopuholeimalogotazasprimeneniemévisceraciisoobŝenie1sindromykišečnoineprohodimostikrovotečeniâisdavleniâmočevyhputei AT boikovv strategyofsurgicaltreatmentforlocaltumorsofthesmallpelvisusingeviscerationcommunication1syndromesofintestinalobstructionhemorrhageandurinarytractcompression AT krivorotʹkoiv strategyofsurgicaltreatmentforlocaltumorsofthesmallpelvisusingeviscerationcommunication1syndromesofintestinalobstructionhemorrhageandurinarytractcompression |
| first_indexed |
2025-11-25T23:31:43Z |
| last_indexed |
2025-11-25T23:31:43Z |
| _version_ |
1850586089297805312 |
| fulltext |
76 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2’2008
Диагностика и хирургическое лечение опухо-
лей малого таза представляют собой чрезвычайно
сложную и не всегда разрешимую проблему [1, 2].
Значительное разнообразие опухолей, вовлечение
в онкологический процесс прилежащих органов
и тканей, развитие осложнений, нередко угрожа-
ющих жизни больных, труднодоступность для хи-
рургического вмешательства, а также склонность
к метастазированию приводят к неблагоприятным
исходам лечения [1, 3–5]. Причинами новообразо-
ваний малого таза могут быть рак прямой кишки,
злокачественные новообразования яичников, матки
и влагалища у женщин, рак предстательной железы
у мужчин, рак мочевого пузыря, остео- и хондро-
саркомы крестца, сосудистые и нейрогенные но-
вообразования малого таза, тератоидные опухоли
пресакральной области, эндометриоидные опухоли,
кистозные образования [1, 2, 6–9]. Большое количе-
ство различных заболеваний создает значительные
трудности в их классификации, в выборе оптималь-
ной лечебной тактики, а нередко и выявлении пер-
вичной опухоли и органа, из которого она исходит.
В Институте общей и неотложной хирургии за
последние 10 лет было прооперировано 326 больных
с различными опухолями и опухолевидными обра-
зованиями малого таза, в том числе 147 больных
с местнораспространенными формами. Накоплен
большой опыт диагностики этих заболеваний, хи-
рургических и комбинированных методов лечения,
что позволило провести анализ эффективности ме-
дицинской помощи, определить причины неблаго-
приятных исходов лечения, выработать оптималь-
ную, с нашей точки зрения, стратегию и тактику
лечения. На основании полученных результатов
нами предложена классификация новообразова-
ний малого таза, которая имеет исключительно
важное значение для практического врача, способ-
ствуя оптимизации выбора хирургической такти-
ки. Классификация предусматривает выделение
ведущих синдромов в развитии новообразований
малого таза с последующим уточнением основного
заболевания, его идентификацией с учетом извест-
ных современных классификаций по нозологиям
и общепринятых подходов к тактике.
УДК 616.718.192-089.883
УДК 616.34-005.1-007.271:616.629-001.35
СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭВИСЦЕРАЦИЙ.
СООБЩЕНИЕ1. СИНДРОМЫ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ,
КРОВОТЕЧЕНИЯ И СДАВЛЕНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Проф. В. В. БОЙКО, канд. мед. наук И. В. КРИВОРОТЬКО
STRATEGY OF SURGICAL TREATMENT FOR LOCAL TUMORS
OF THE SMALL PELVIS USING EVISCERATION
Communication 1. Syndromes of intestinal obstruction,
Hemorrhage and urinary tract compression
V. V. BOYKO, I. V. KRIVOROTKO
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков
Представлен обзор и анализ методов хирургической коррекции синдромов кишечной непроходи-
мости, кровотечения и сдавления мочевых путей при местнораспространенных опухолях малого
таза. Обобщен 10-летний опыт хирургического лечения данной патологии в Институте общей
и неотложной хирургии. Приведена классификация основных методов оперативных пособий, на-
правленных на достижение гемостаза и деривации мочи и кала.
Ключевые слова: опухоли малого таза, хирургическое лечение, стратегия.
The methods of surgical correction of syndromes of intestinal obstruction, hemorrhage and urinary tract
compression at local tumors of the small pelvis are reviewed and analyzed. The 10-year experience of
surgical treatment for this pathology at Institute for General and Urgent Surgery is generalized. Main
methods of operative treatment aimed at achievement of hemostasis and urine and feces derivation are
presented.
Key words: small pelvis tumors, surgical treatment, strategy.
ХИРУРГИЯ
77
В. В. БОЙКО… СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ…
Мы выделяем следующие патологические
синдромы, которые могут иметь место при ново-
образованиях малого таза: синдром кишечной не-
проходимости; синдром кровотечения (из прямой
кишки, из влагалища, из уретры, внутрибрюшное
кровотечение); синдром сдавления мочевых пу-
тей (на уровне дистальных отделов мочеточни-
ка, мочевого пузыря, уретры); синдром сдавления
сосудистых образований (тромбоз подвздошных
вен, вен таза, бедренных вен, тромбоз артериаль-
ных сосудов подвздошно-бедренного сегмента);
синдром эмболизации (правых полостей сердца,
нижней полой вены, легочной артерии); синдром
нагноения (острые и хронические опухолевые аб-
сцессы, флегмоны и свищи); синдром поражения
лимфатических сосудов (чаще за счет регионарной
и отдаленной метастатической диссеминации опу-
холи); синдром поражения костей таза (крестец,
лонные и подвздошные кости).
Выделение ведущего симптомокомплекса
в течении местнораспространенных заболева-
ний малого таза является очень важным этапом
в диагностике и выборе рационального алгоритма
обследования больных, позволяет определить до-
статочный круг вспомогательных методов верифи-
кации диагноза, установить имеющуюся основную
патологию и связанные с ней осложнения. Частая
встречаемость в практической деятельности врачей
разных специальностей, необходимость введения
единой терминологии требуют хорошего знания
современных классификаций, общепризнанных
среди хирургов, онкологов, урологов, гинекологов,
врачей сосудистого профиля, что диктует необхо-
димость более подробно рассмотреть указанные
патологические состояния.
В данном сообщении приведен обзор и анализ
методов хирургической коррекции некоторых син-
дромов, наблюдающихся при местном распростра-
нении опухоли за пределы органа в малом тазу без
акцента на гистологической верификации опухоли
и органа-источника ее местного распространения.
СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Механизм развития непроходимости кишечни-
ка при новообразованиях малого таза, как прави-
ло, обтурационный [2, 3, 6, 8]. Опухоль толстой
кишки обтурирует ее просвет, осложнение раз-
вивается постепенно, исподволь [9]. Диагностика
обтурационной непроходимости кишечника до-
статочно хорошо освещена в соответствующих
руководствах по неотложной хирургии [6]. Не-
обходимо лишь констатировать тот факт, что ее
основными признаками являются характерная
клиника заболевания, рентгенологическая кар-
тина (обзорная рентгенография органов брюш-
ной полости, пассаж контрастной взвеси по ки-
шечнику, ирригоскопия), результаты УЗ-иссле-
дования, ректороманоскопии и колоноскопии
с прицельной биопсией зоны сужения кишки.
Сложность лечебной тактики состоит в том,
что удаление опухолей малого таза является трав-
матичным, не всегда переносимым для больного
оперативным вмешательством, которое выполня-
ется на фоне выраженных расстройств гомеостаза,
полиорганной недостаточности и сопутствующих
заболеваний в стадии суб- и декомпенсации [2].
Общепринятая хирургическая тактика заключается
в применении одно-, двух- и трехмоментных опе-
раций [10]. Первая предусматривает радикальное
удаление опухоли, восстановление проходимости
резецированной толстой кишки; вторая — ра-
дикальное удаление опухоли с формированием
колостомы в первую очередь и восстановление
целостности кишечника — во вторую; третья —
первичное колостомирование, удаление опухоли
вторым этапом и восстановление целостности тол-
стой кишки в третью очередь. Мы считаем прин-
ципиальным при операциях «на высоте кишечной
непроходимости» первым этапом выполнение раз-
грузочной колостомы с удалением опухоли или без
него, вторым этапом — удаление опухолевидного
новообразования с возможным восстановлением
целостности кишечной трубки.
Наиболее полной классификацией операций
формирования противоестественного ануса явля-
ется классификация А. Б. Савчика с соавт. [11],
согласно которой, первый этап оперативных вме-
шательств объединяет три группы способов соз-
дания неудерживающих проходов:
способы, в которых сохраняется непрерывность
задней стенки кишечной петли (они насчитывают
36 способов оперативных вмешательств, предусма-
тривающих и не предусматривающих образование
шпоры, из которых наибольшее распространение
получила операция K. Maydl, 1988);
способы создания искусственного ануса с су-
жением либо полным закрытием отверстия отво-
дящего колена кишки (12 операций, из которых
наиболее часто применяется операция В. М. Бала,
1955);
способы, предусматривающие полное пере-
сечение кишечной петли (20 оперативных вме-
шательств, из них наиболее известны методики
H. Hartmann, 1900; Quenu-Miles, 1901; И. И. Гре-
кова, 1925).
Второй тип операций объединяет шесть групп
способов образования удерживающих противо-
естественных задних проходов:
способы создания искусственного ануса с пере-
сеченной кишечной петлей, имеющей суженный
просвет приводящего отдела, с изогнутой кишеч-
ной петлей и резервуаром для каловых масс, обра-
зованным из кишки (8 оперативных вмешательств,
среди которых наиболее употребимы методики
L. Deloyers, 1962, и N. G. Kock, 1967);
способы формирования искусственного ануса
с жомом из мышц брюшной стенки, ягодичных
областей, промежности и бедра (46 оперативных
вмешательств, среди которых наибольшее распро-
странение получили операции Н. И. Березнегов-
ского, 1910; И. С. Жорова, 1951; А. М. Амикева,
1961);
78
ХИРУРГИЯ
способы создания противоестественного за-
днего прохода с кишечной петлей, перемещенной
в подкожный канал, и с механическими запира-
тельными устройствами (12 оперативных вме-
шательств, среди которых наиболее применима
методика А. М. Аминева, 1968);
способы образования искусственного ану-
са с кожной трубкой, сформированной вокруг
приводящего отрезка кишки (28 оперативных
вмешательств, наиболее распространенные из
них — методики O. Goetre, 1950, и А. Н. Ры-
жих, 1957);
способы создания искусственного ануса с за-
пирательным клапаном из аутотканей на пита-
ющей ножке (4 оперативных вмешательства, из
которых наибольшее распространение получили
методики Г. В. Бондаря, А. И. Фефелова, 1977;
I. L. Spivack, 1948);
способы образования противоестественного
заднего прохода с остовом вокруг искусственного
анального отверстия для крепления обтураторов
(7 оперативных вмешательства, среди которых
наибольшую известность приобрели методи-
ки А. Б. Савчина, 1967, 1971, и В. Д. Федорова,
1982).
При обширном поражении опухолью органов
и тканей малого таза считаем более целесообраз-
ным, при планирующемся радикальном оператив-
ном вмешательстве в последующем, на первом
этапе выполнение концевой сигмо- или десцендо-
стомы с ушиванием культи толстой кишки. При
этом не возникает необходимости при повтор-
ной операции в реконструкции колостомы, как
в случаях первичного выполнения сигмостомии
по Майдлю либо аппендикоцекостомии. Следует
отметить, что в тех случаях, когда в опухолевый
конгломерат вовлекаются петли тонкой кишки,
требуется резекция кишечника, интубация кишеч-
ника по показаниям. В последние годы сотрудни-
ками нашего Института разработаны устройства
и способы их применения при колоректальных
раках, осложненных кишечной непроходимостью
и кровотечением, которые позволяют ликвидиро-
вать явления острой кишечной непроходимости
и достигнуть временного гемостаза путем транс-
кишечного введения расширяющегося стента
с возможностью тампонады изъязвленной опухо-
ли. На фоне установленного стента купируются
кишечная непроходимость и кровотечение, произ-
водится подготовка больного к плановому хирур-
гическому вмешательству, которое выполняется
в более благоприятных клинических условиях. При
использовании данной технологии возможно про-
изводство одномоментных операций. Из 147 боль-
ных с местнораспространенными опухолями мало-
го таза синдром кишечной непроходимости имел
место у 68 пациентов (46,3 %). Накопленный опыт
свидетельствует о том, что радикальное удаление
новообразований более оправдано в плановом по-
рядке после устранения жизнеугрожающего ослож-
нения непроходимости кишечника.
СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Возможны кровотечения из прямой кишки,
влагалища, уретры, внутрибрюшные кровотечения.
Кровотечения из прямой кишки при ее опухо-
левом поражении могут быть различной степени —
от незначительной кровоточивости и прожилок
крови в кале до профузных массивных кровоте-
чений, что зависит от калибра поврежденных опу-
холевых сосудов [12]. Кровотечение мы считаем
одним из факторов, требующих от хирурга актив-
ных действий. Даже если оперативное вмешатель-
ство носит паллиативный характер и не позволяет
ликвидировать полностью опухолевоизмененные
ткани, активные действия следует расценивать
как правильные, так как они позволяют достичь
гемостаза и продлить жизнь пациенту.
Гемостаз может осуществляться следующими
способами: 1) общая гемостатическая терапия
(при необходимости свежезамороженная плазма,
криопреципитат, тромбоцитарная взвесь); 2) мест-
но чрезректально эндоскопически (коагуляция,
клиппирование, инжекция лекарственных веществ
и др.) и путем установки гемостатических балло-
нов или тампонов; 3) эндоваскулярно с пломби-
ровкой гемостатическими веществами либо с ре-
дукцией кровотока путем установки спиралей
Гиантурко; 4) оперативным путем — удаление
кровоточащей опухоли. Достижение гемостаза
позволяет адекватно подготовить больного к рас-
ширенной операции: проводятся коррекция систем
гомеостаза, восполнение кровопотери и белкового
дефицита, неоадъювантная химио- и лучевая те-
рапия по показаниям. У больных, которым воз-
можно выполнение радикальной операции вторым
этапом, следует использовать дистанционную
гамма-терапию в интенсивно-расщепленном ре-
жиме [7] — назначается 5 сеансов по 6 Гр (СОД
30 Гр), выдерживается 4-недельная пауза, необхо-
димая для реализации эффекта облучения, и после
трех сеансов по 6 Гр через 24–48 ч выполняется
экстирпация прямой кишки. В ряде случаев про-
водится комбинированная химиотерапия.
В последнее время мы отдаем предпочтение
эндоваскулярной методике гемостаза, что обу-
словлено ее высокой эффективностью, снижением
кровоточивости тканей при радикальном удалении
опухолей, повышением абластичности оперативно-
го вмешательства. Применяем также химиоэмбо-
лизацию кровоточащих опухолевых сосудов и ре-
гионарную неоадъювантную терапию при условии
гистологической верификации опухоли. Деваску-
ляризация опухоли, подавление патологического
роста нередко позволяет удалить первично считав-
шиеся неудалимыми опухоли. Деваскуляризиро-
ванная опухоль при полной ишемии претерпевает
стадию острого некроза, что требует назначения
антибактериальных препаратов. Наши данные сви-
детельствуют о том, что до трех суток нагноения,
как правило, не происходит, поэтому именно в эти
сроки целесообразно выполнение радикальных
операций до развития нагноительного процесса.
79
В. В. БОЙКО… СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ…
СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Сдавление мочевыводящих путей опухолями
малого таза может происходить на уровне нижней
трети мочеточников, мочевого пузыря вне зоны
устьев мочеточника, в зоне их устьев в области
треугольника, а также на уровне уретры. Клиниче-
ски сдавление мочеточника в нижней трети либо
прорастание его опухолью проявляется одно- или
двухсторонним гидронефрозом, хорошо диагно-
стируемым при компьютерной томографии, УЗ-
исследовании, внутривенной пиелографии.
При опухолях малого таза очень важно опре-
делить расположение почек и их размеры, так как
возможно развитие гидронефроза от сдавления
опухолью либо лимфоузлами мочеточников. Ин-
траоперационно для более четкой визуализации
мочеточников возможно взять их на держалки.
Этот прием существенно облегчает диагностику
сдавления, а также может способствовать про-
филактике их повреждения. Естественно, что ра-
дикальное удаление опухоли требует выполнения
уретеронеоцистостомии либо уретерокутанеосто-
мии как вынужденной операции. Учитывая также,
что уретерокутанеостомия нередко в послеопера-
ционном периоде сопровождается восходящим пи-
елонефритом и вторичным сморщиванием почек,
мы либо существенно сужаем показания к этому
виду операции, либо относим данное вмешатель-
ство к временным, требующим в последующем
реконструктивных операций.
Реимплантация мочеточника в мочевой пу-
зырь может быть выполнена при помощи следу-
ющих методик: 1) Политано–Лидбеттера (укладка
и проведение мочеточника осуществляется в под-
слизистом слое мочевого пузыря с последующим
сшиванием слизистых оболочек на интубаторе,
выводимом через эпицистостому); 2) Матиссена–
Гилла (выкраивается лоскут из мочевого пузыря,
с укутыванием им мочеточника и зашиванием де-
фекта мочевого пузыря); 3) Гилла (выворачивают
мочеточник на катетере с формированием «моче-
точникового сосочка»); 4) Боари (пластика ниж-
ней трети мочеточника осуществляется лоскутом
из мочевого пузыря); 5) Бишоффа (образование
«навеса» над зияющим устьем мочеточника по-
зволяет предупредить пузырномочеточниковый
рефлюкс); 6) Хутша (образование коленообразного
изгиба мочеточника в просвете мочевого пузыря);
7) Демеля (удлинение мочевого пузыря с вшива-
нием мочеточников).
Мы отдаем предпочтение методике удлинения
мочеточника при его дефиците по Боари, а при
достаточной длине — методике Политано–Лид-
беттера. Данные способы являются надежными
в отношении состоятельности швов, при использо-
вании интубаторов — в отношении профилактики
стриктур анастомозов, достаточно просты в ис-
полнении и не сопровождаются патологическим
цистоуретеральным рефлюксом. При удалении
опухолей малого таза и ревизии мочевого пузы-
ря в некоторых случаях возникала необходимость
пересадки их в дно пузыря (операция А. П. Фрум-
кина). Прорастание опухолью малого таза вне
зоны впадения мочеточников требует иссечения
мочевого пузыря в пределах здоровых тканей,
ушивания дефекта двухрядными швами с форми-
рованием эпицистостомы. Если участок мочевого
пузыря, подлежащий удалению, достаточно велик,
возможны следующие варианты предупреждения
синдрома «малого мочевого пузыря».
Возможна первичная пластика мочевого пу-
зыря кишечной стенкой. С нашей точки зрения,
наиболее безопасной является тонкокишечная
пластика — на «питающей» сосудистой брыжееч-
ной ножке выделяют участок подвздошной кишки
необходимой длины для обеспечения достаточной
емкости мочевого пузыря. Применяют однопет-
левую пластику, когда петлю кишки вскрывают
продольно по противобрыжеечному краю, и лоскут
вшивают в стенку мочевого пузыря, целостность
кишечника восстанавливают энтероэнтероанасто-
мозом по типу «конец в конец» или «конец в бок».
Если требуется более широкая кишечная вставка,
могут быть применены методики V- или W-пла-
стики. В этих случаях тонкая кишка сшивается
в виде двух или трех петель, причем двухрядные
швы формируются по противобрыжеечному краю,
культи тонкой кишки погружаются в кисетный
и Z-образный швы. Мочеточники вшиваются ме-
тодом протягивания через тонкую кишку в под-
слизистом слое. Новые устья мочеточников фор-
мируют рассасывающимися нитями № 4.0–6.0,
в проксимальные их отделы вводятся интубаторы,
которые фиксируются этими же швами и выво-
дятся с эпицистостомой на переднюю поверхность
брюшной стенки. В тех случаях, когда есть необ-
ходимость полного удаления мочевого пузыря,
формируем артифициальный мочевой пузырь
с пластикой тонкой кишкой (операция Брикера)
либо сигмовидной кишкой.
Основной вопрос, который приходится решать
после радикальной цистэктомии,— отведение мочи.
На сегодняшний день существует четыре основ-
ных варианта отведения мочи:
наружное отведение мочи — уретерокутанео-
стомия, уретероилеостомия (операция Бриккера),
уретеросигмостомия;
отведение мочи в просвет кишечника (урете-
росигмостомия, операция Mains-pouch 2);
формирование кишечных резервуаров с кла-
панным механизмом с наложением кожных стом
(формирование «сухих» уростом);
создание кишечных резервуаров, выполня-
ющих функцию мочевого пузыря и обеспечива-
ющих возможность контролируемого самостоя-
тельного мочеиспускания (различные варианты
тонко- и толстокишечной пластики с низведением
резервуара на брыжейке в малый таз с анастомо-
зом с уретрой).
Наружное отведение мочи
Уретерокутанеостомия. В настоящее время
применяется как окончательный вариант отведе-
80
ХИРУРГИЯ
ния мочи крайне редко. Причиной отказа хирур-
гов от этой технически простой операции явля-
ется низкое качество жизни пациентов и много-
численные осложнения, развивающиеся в отда-
ленном послеоперационном периоде. Почти все
больные погибают от пиелонефрита. Пятилетняя
выживаемость больных, подвергнутых цистэкто-
мии и уретерокутанеостомии, не превышает 20 %
[цит. по 12].
Уретероилеокутанеостомия (операция Брике-
ра), предложенная в 1950 г., до сих пор применя-
ется многими хирургами и стала стандартом, с ко-
торым сравнивают результаты других операций по
отведению мочи. Для отведения мочи используют
сегмент подвздошной кишки длиной до 20 см,
в который имплантируются мочеточники после
ушивания приводящего отдела кишки. Обязатель-
ными условиями являются перемещение левого
мочеточника через отверстие в брыжейке сигмо-
видной кишки, укрывание зоны уретероилеоана-
стомозов париетальной брюшиной и формирование
прямого канала в брюшной стенке для отводяще-
го отдела сегмента подвздошной кишки в правой
подвздошной области. Применение мочеприемни-
ков, герметично фиксируемых к краям илеостомы,
позволяет сохранять достаточно высокое качество
жизни пациентов. Сегмент подвздошной кишки,
в который имплантированы мочеточники, не яв-
ляется накапливающим мочу резервуаром, в связи
с чем вероятность заброса мочи из него в верхние
мочевые пути очень мала. Однако в отдаленном
периоде также могут развиться хронический пи-
елонефрит, снижение клубочковой фильтрации,
расширение верхних мочевых путей, стриктуры
в области уретероилеоанастомозов, рубцевание
кожи и стриктуры в зоне уростом, что требует
хирургической коррекции.
Уретеросигмокутанеостомия применяется
редко по сравнению с операцией Брикера, она
выполнима при наличии долихосигмы и противо-
показана при заболеваниях сигмовидной кишки
(дивертикулез, полипы). Осложнения после уре-
теросигмокутанеостомии сходны с таковыми после
операции Брикера.
Отведение мочи в просвет кишечника
Уретеросигмостомия впервые была выполнена
J. Simon в 1852 г. по поводу экстрофии мочевого
пузыря, нашла широкое применение в 60–80 гг.
XX ст. и привела к существенным разочаровани-
ям хирургов из-за многочисленных проблем, воз-
никающих в послеоперационном периоде в виде
нарушений электролитного баланса (гиперхлоре-
мический и гипокалиемический ацидоз в 31–50 %
случаев), восходящей уроинфекции (26–50 %),
стриктур мочеточников (33–50 % больных). Пя-
тилетняя выживаемость после этих операций со-
ставляет 26–31 %.
Операция Маintz-pouch 2 явилась дальнейшим
развитием идеи отведения мочи в непрерывный
кишечник, суть которой заключается в констру-
ировании резервуара низкого давления для нака-
пливания мочи, открывающегося в сигмовидную
либо прямую кишку. Операция разработана и впер-
вые описана Fish и Ноhenfeller в 1991 г. Смысл
ее состоит в продольном рассечении сигмовидной
кишки, формировании U-образного резервуара,
в который имплантируются мочеточники, создании
кишечной «шпоры» между демукозированными
участками отводящей и приводящей кишки для
достижения разделения потоков мочи и каловых
масс. По данным многих авторов и на основании
собственного опыта (48 больных) мы можем от-
метить, что эта операция высоко физиологична,
наносит незначительный ущерб пищеварению,
полное удержание мочи достигается в 95 % случа-
ев, ацидоз контролируется пероральным приемом
щелочной минеральной воды. Средняя емкость
мочевого кишечного резервуара через 3–6 мес
после операции составляет 300–400 мл и при до-
статочно хорошей функции анального жома позво-
ляет обеспечить пациентам ночное опорожнение
кишки 1–2 раза. Осложнения в виде восходящей
инфекции при правильно наложенных мочеточ-
никово-кишечных анастомозах наблюдаются до-
вольно редко (в 8–10 % случаев), хорошо подда-
ются консервативной терапии и часто связаны со
стенозом терминального отдела мочеточника, что
корригируется с помощью стентирования либо
баллонной дилятации мочеточника.
Операции формирования мочевых
резервуаров с кожной стомой
Создание резервуаров для накапливания мочи
(англ. роuch — мешок) является основным этапом
отведения мочи после цистэктомии для достиже-
ния благоприятных отдаленных результатов. Из-
вестно более 40 модификаций различных резер-
вуаров, многие из которых в мировой литерату-
ре получили географическое название (по штату
США, в котором работали авторы — Маями-поуч,
Индиана-поуч) либо по именам авторов (Кок-поуч,
Майнтц-поуч, Майнтц-поуч 2 и др.).
Косk-роuсh. Создание клапанного механизма
в этих резервуарах препятствует постоянному
выделению мочи из резервуара и эвакуация мочи
осуществляется путем самостоятельной катете-
ризации в течение всей жизни («сухая мочевая
стома»). Впервые в 1982 г. Н. Косk с соавт. сооб-
щили о выполненных 12 операциях, при которых
резервуар для мочи создается из подвздошной
кишки, после ее рассечения приводящий и отво-
дящий участки втягиваются в полость резервуара
и формируют (с помощью степплеров) инвагина-
ционные клапаны, в один из которых импланти-
руют мочеточники, а другой — выводят на кожу
в виде «сухой стомы».
Маintz-роuch 1. В этой операции слепая кишка
рассекается по противобрыжеечному краю, под-
вздошная кишка втягивается через баугиньеву за-
слонку в просвет резервуара и фиксируется тремя
рядами швов к стенке резервуара в виде инвагина-
ционного клапана. Мочеточники анаcтомозируют
с задней стенкой резервуара, а свободный край
81
В. В. БОЙКО… СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ…
подвздошной кишки выводят в иссеченную кожу
пупка для периодической катетеризации.
Indiana-pouch предусматривает использова-
ние слепой и восходящей кишки с формировани-
ем уростомы из подвздошной кишки, суженной
в виде обратного конуса к баугиньевой заслонке.
Желательным многие авторы считают наложение
цекостомы, через которую производится отмыва-
ние слизи. Когда больной освоит технику ухода за
цекостомическим дренажем, его удаляют и в по-
следующем больной производит самокатетериза-
цию резервуара вначале каждые 2 ч, постепенно
в течение 1–2 мес доводя этот промежуток до
4–5 ч, с катетеризацией 1 раз за ночь. Удовлетво-
рительное удержание мочи наблюдается у 82–95 %
больных.
Ортотопический мочевой пузырь
Метод заключается в формировании резерву-
аров для мочи и анастомозировании их с уретрой.
Для резервуаров используется в основном тонкая
кишка (чем ближе к подвздошному переходу, тем
менее выражены процессы мальабсорбции в киш-
ке). Однако может быть использован и илеоце-
кальный переход с обязательной детубуляризацией
толстой либо тонкой кишки.
Следует отметить, что при создании ортотопи-
ческого мочевого пузыря удержание мочи осущест-
вляется за счет наружного сфинктера мочевого
пузыря, поэтому у мужчин непременным условием
оперативной техники является пересечение уре-
тры сразу дистальнее верхушки предстательной
железы, а у женщин — минимальная травмати-
зация области поперечнополосатого сфинктера.
Естественно, данные операции противопоказаны
при опухолевом поражении шейки мочевого пузы-
ря, инвазии опухоли в простату и простатический
отдел уретры, доказанную интраоперационной
биопсией. Для надежного удержания мочи сфин-
ктером уретры давление в резервуаре не должно
превышать 40 см вод. ст. Показано также, что
сохранение сосудисто-нервных пучков, идущих
к области наружного сфинктера, увеличивает
вероятность удержания мочи. В последние годы
появилась так называемая нервосохраняющая
(nerve sparing) техника цистэктомии, которая по-
зволяет не только добиться удержания мочи, но
и сохранить эректильную и копулятивную функ-
цию у мужчин.
Операция Саmey 2 заключается в формиро-
вании резервуара для мочи из 60-сантиметрового
отрезка подвздошной кишки, сложенной в виде
горизонтальной буквы U. Проксимальный конец
уретры прошивается шестью рассасывающимися
нитями, которые в последующем накладывают-
ся на отверстие в илеум и инвагинируют уретру
в резервуар. Мочеточники анастомозируются со
стенкой резервуара по антирефлюксной методи-
ке (Политано–Летбеттер), интубационные трубки
из мочеточников выводятся наружу через уретру
или дополнительное отверстие в передней стенке
резервуара. Для предотвращения натяжения ана-
стомозов резервуар фиксируется к тазовой фасции
несколькими швами. Малый таз дренируется.
Операция Studer так же как и операция Са mey 2,
предусматривает использование U-образного резер-
вуара из тонкой кишки, только расположенного
вертикально. Уретра анастомозируется с верхуш-
кой резервуара, а уретеро-илеальный анастомоз
может быть наложен по рефлюксной или анти-
рефлюксной методике.
Операция Наutmann, или илеальный мочевой
пузырь, также формируется из детубуляризован-
ного сегмента подвздошной кишки, сложенного
в виде буквы W или М. Показанным многие авто-
ры считают пробу на герметичность швов нагнета-
нием физраствора и проведением манометрической
пробы интраоперационно. По данным авторов,
предложивших данную методику [13], средняя
емкость «мочевого пузыря» составила через 1 мес
387 мл, давление в резервуаре — 24,4 см вод. ст.
Мочеиспускание осуществлялось за счет напря-
жения мышц брюшной стенки при максимальной
скорости мочеиспускания 28,4 мл/с. Время опо-
рожнения резервуара составило от 16 с до 2 мин.
По данным авторов, обусловленные операцией
осложнения наблюдались в 15,4 % случаев, ранние
и поздние оперативные коррекции производились
у 0,3 и 4,4 % больных соответственно.
Принцип создания ортотопического мочевого
пузыря по Маintz-pouch 1 заключается в использо-
вании 10–15 см слепой кишки и начальной части
восходящей ободочной кишки и 20–30 см тонкой
кишки, которые детубуляризуются и сшиваются
между собой, образуя емкость, по форме близ-
кую к сферической. Анастомоз с проксимальным
участком уретры и мочеточниками накладывается
согласно описанным ранее методикам.
При экстирпации прямой кишки и выведении
колостомы наиболее предпочтительной является
тонкокишечная пластика. В то же время, учитывая
возможное развитие гиперхлоремии, в отдельных
случаях при долихосигме выполняется пластика
мочевого пузыря из дистального участка сигмовид-
ной кишки на питающей сосудистой ножке с сиг-
мовидной либо нижнебрыжеечной артерией.
У 7 больных нами была произведена пла-
стика мочевого пузыря илеоцекальным участ-
ком кишечника на питающей ножке (операция
Maintz-pouch 1). В этих случаях культя восхо-
дящей кишки ушивается наглухо, формируется
илеотрансверзоанастомоз. При этом неоцисто-
уретеростомы вшивают в слепую кишку, а под-
вздошную кишку антиперистальтически в виде
уретеростомы выводят на кожу. Если состояние
больного позволяет, кишечный мочевой пузырь
может быть вшит в проксимальную часть уретры.
К сожалению, эти анастомозы имеют тенденцию
к развитию стриктур, что требует периодического
бужирования и сохранения илеостомы для сбора
и удаления мочи.
При локализации опухолевого сдавления на
уровне уретры в простатической части (опухоль,
82
ХИРУРГИЯ
первично исходящая из предстательной железы,
а также при прорастании опухолей, исходящих из
других органов в простатическую часть уретры)
возможен исход операции в двух вариантах. Пер-
вый предусматривает удаление простаты с про-
статической частью уретры, перевязку дистальной
части уретры и окончание операции эпицистосто-
мой. Второй предусматривает восстановительную
операцию путем формирования неоцистоуретраль-
ного анастомоза. Известны следующие методики
этой операции. Операция Мариона-Хольцова —
резекция уретры с восстановлением целостности
узловыми рассасывающимися швами. Операция
П. Д. Соловова — выполняется при стойких суже-
ниях в области перепончатопростатического отдела
уретры, мобилизация луковичной части уретры
проводится на буже, через свищ мочевого пузы-
ря уретру на держалках протягивают в мочевой
пузырь и пришивают, операцию заканчивают эпи-
цистостомой. Операция Будэ — пластическое об-
разование недостающего сегмента уретры из кожи
мошонки: четырехугольный лоскут на ножке сво-
рачивают в виде трубочки на катетере, формируют
проксимальный и дистальный анастомозы с кож-
ной трубкой. Операция А. П. Фрумкина — пласти-
ческое образование недостающего сегмента уретры
из кожи промежности или стенки мочевого пузыря.
Таким образом, представленные в статье ма-
териалы свидетельствует о многогранности про-
блем, возникающих при местном распространении
опухолей органов малого таза и неочевидности
подходов к лечению данной патологии. Следует
отметить, что хирургическая коррекция местнора-
спространенных опухолей малого таза подразуме-
вает устранение осложнений заболевания.
В целом представленные в настоящем сообще-
нии данные позволяют сделать ряд следующих
выводов.
Стратегия хирургического лечения местнора-
спространенных опухолей малого таза подразуме-
вает верификацию, учет и поэтапную ликвидацию
синдромов, которыми, как правило, сопровожда-
ется распространение опухоли за пределы любо-
го органа в малом тазу. В зависимости от объема
опухоли, направления ее роста и инвазивности
в той или иной степени присутствуют все пере-
численные выше синдромы: кишечной непрохо-
димости, кровотечения, сдавления мочевых путей,
сдавления сосудистых образований, синдром на-
гноения, поражения лимфатических коллекторов
и костей таза.
Улучшение результатов хирургического лече-
ния данной патологии возможно за счет доопера-
ционной верификации топографо-анатомических
взаимоотношений пораженной и оставшейся здо-
ровой части тазовых органов, адъювантной хи-
миотерапии, планирования и выполнения этапной
хирургической техники эвисцераций и лимфодис-
секций с гемостазом и последующим применением
различных видов деривации кала и мочи.
Рассматриваемая проблема еще далека от пол-
ного разрешения и касается не только первичных
местнораспространенных опухолей, но и реци-
дивов опухолей малого таза, в арсенале средств
лечения которых оперативные методы лечения
составляют скорее исключение, чем правило.
Л и т е р а т у р а
1. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология.— М.:
Медицина, 1984.— 384 с.
2. Федоров В. Д., Воробьева Г. И., Ривкина В. Л. Кли-
ническая оперативная колопроктология.— М.: ГНЦ
проктологии, 1989.— 216 с.
3. Неотложная хирургия при раке толстой кишки /
Н. Н. Александров, М. И. Лыткин, В. П. Петров
и др. // Минск: Беларусь, 1980.— 303 с.
4. Зайцев В. Т., Алексеенко В. Е., Белый И. С. Неот-
ложная хирургия брюшной полости.— К.: Здоров’я,
1989 .— 271 с.
5. Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит.— М.:
Медицина, 1981.— 208 с.
6. Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Анальное недержа-
ние.— М.: Медицина, 1993.— 288 с.
7. Гешелин С. А. Неотложная онкохирургия.— К.: Здо-
ров’я, 1988.— 200 с.
8. Дробни Ш. Хирургия кишечника: Пер. с венгерск.—
Будапешт: Akadem. Kiado, 1983.— 592 с.
9. Холдин С. А. Злокачественные новообразования
прямой кишки.— Л.: Медгиз, 1955.— 360 с.
10. Шалимов А. А. Саенко В. Ф. Хирургия кишечни-
ка.— К.: Здоровье, 1977.— 248 с.
11. Противоестественный анус / А. В. Савчик, А. М. Ами-
нев, Б. В. Качоровский, Ю. А. Лебедев.— К.: Здоров’я,
1984.— 136 с.
12. Петров В. П., Ерохин И. А. Кишечная непроходи-
мость.— М.: Медицина, 1989.— 288 с.
13. Матвеев Б. П., Фигурин К. М., Карякин О. Б. Рак
мочевого пузыря.— М.: Вердана, 2001.— 181 с.
Поступила 14.03.2008
|