Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии
Показано, что в практике работы отделения интенсивной терапии причиной летального исхода в ряде случаев является несоблюдение общепринятого алгоритма диагностики и профилактики осложнений у критически больных. Даны рекомендации по перестройке работы данных отделений....
Збережено в:
| Дата: | 2007 |
|---|---|
| Автори: | , , , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2007
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/54106 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии / А.Л. Верткин, С.В. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 3. — С. 105-114. — Бібліогр.: 11 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-54106 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-541062025-02-23T18:16:29Z Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии Iatrogenic diseases in intensive care Верткин, А.Л. Колобов, С.В. Зайратьянц, О.В. Вовк, Е.И. Медико-социальные проблемы Показано, что в практике работы отделения интенсивной терапии причиной летального исхода в ряде случаев является несоблюдение общепринятого алгоритма диагностики и профилактики осложнений у критически больных. Даны рекомендации по перестройке работы данных отделений. It is shown that the cause of death in a number of cases in intensive care practice is neglecting of the generally accepted algorithm of diagnosis and prevention of complications in critically ill patients. Recommendations about reorganization of the work of these departments are given. 2007 Article Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии / А.Л. Верткин, С.В. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 3. — С. 105-114. — Бібліогр.: 11 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/54106 616.1/.8-02:614.253.83:616-083.98 ru Международный медицинский журнал application/pdf Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Медико-социальные проблемы Медико-социальные проблемы |
| spellingShingle |
Медико-социальные проблемы Медико-социальные проблемы Верткин, А.Л. Колобов, С.В. Зайратьянц, О.В. Вовк, Е.И. Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии Международный медицинский журнал |
| description |
Показано, что в практике работы отделения интенсивной терапии причиной летального исхода в ряде случаев является несоблюдение общепринятого алгоритма диагностики и профилактики осложнений у критически больных. Даны рекомендации по перестройке работы данных отделений. |
| format |
Article |
| author |
Верткин, А.Л. Колобов, С.В. Зайратьянц, О.В. Вовк, Е.И. |
| author_facet |
Верткин, А.Л. Колобов, С.В. Зайратьянц, О.В. Вовк, Е.И. |
| author_sort |
Верткин, А.Л. |
| title |
Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии |
| title_short |
Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии |
| title_full |
Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии |
| title_fullStr |
Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии |
| title_full_unstemmed |
Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии |
| title_sort |
ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2007 |
| topic_facet |
Медико-социальные проблемы |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/54106 |
| citation_txt |
Ятрогенные заболевания в практике интенсивной терапии / А.Л. Верткин, С.В. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 3. — С. 105-114. — Бібліогр.: 11 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT vertkinal âtrogennyezabolevaniâvpraktikeintensivnojterapii AT kolobovsv âtrogennyezabolevaniâvpraktikeintensivnojterapii AT zajratʹâncov âtrogennyezabolevaniâvpraktikeintensivnojterapii AT vovkei âtrogennyezabolevaniâvpraktikeintensivnojterapii AT vertkinal iatrogenicdiseasesinintensivecare AT kolobovsv iatrogenicdiseasesinintensivecare AT zajratʹâncov iatrogenicdiseasesinintensivecare AT vovkei iatrogenicdiseasesinintensivecare |
| first_indexed |
2025-11-24T07:40:56Z |
| last_indexed |
2025-11-24T07:40:56Z |
| _version_ |
1849656665710788608 |
| fulltext |
105МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 3’2007
Высокая частота неблагоприятных последст-
вий лечения (НПЛ) в отделениях интенсивной
терапии (ОиТ) обусловлена прежде всего тем,
что эти отделения повсеместно работают в экстре-
мальных условиях — при ежегодно возрастающей
перегруженности отделений и нехватке квалифи-
цированного персонала. Например, в СшА коли-
чество обращений в ОиТ в течение последних
10 лет увеличилось на 20 % и в 2003 г. достиг-
ло 114 млн. В то же время 7 из 10 американцев
считают, что ОиТ находятся на пороге кризиса
перегруженности [1]. В большинстве стационаров
г. Москвы перегруженность ОиТ также составляет
200 %, и это не приводит к адекватной коррекции
кадровой политики и материально-технического
оснащения. Кроме того, в России условия ра-
боты персонала и вся деятельность ОиТ суще-
ственно зависят от значительного потока боль-
ных с неотложными состояниями, связанными со
злоупотреблением алкоголем, причем многие из
этих больных находятся в терминальных стади-
ях хронической алкогольной поливис-церопатии.
По нашим данным, такие пациенты составляют не
менее 20 % больных терапевтического профиля,
госпитализированных в ОиТ многопрофильных
стационаров.
даже и в штатных условиях работы в ОиТ
имеет место целый ряд факторов, способствую-
щих возникновению медицинских ошибок,— это
критическое состояние больных, поток пациентов,
требующих неотложной помощи в одно и то же
время, большое количество персонала, одновремен-
но участвующего в оказании помощи. По данным
статистики, в СшА общая частота ятрогенных за-
болеваний в ОиТ в пересчете на 1000 койко-дней
составляет 80,5 случаев, причем количество леталь-
ных исходов вследствие этих заболеваний — около
13 % [2]. Таким образом, высокий риск ятрогенных
заболеваний у критически больных пациентов
является специфической особенностью ОиТ [3].
Значительная часть ятрогенных осложнений
в ОиТ связана с катетеризацией центральной вены
и последующим функционированием катетера,
интубацией, искусственной вентиляцией легких
(иВЛ) и дегидратацией больных [4]. Значительно
чаще осложнения развиваются у больных, пере-
несших нестандартное или осложнившееся хирур-
гическое вмешательство или госпитализированных
в выходной день. Риск ятрогенного заболевания
более высок и в диагностически трудных случаях,
а также при оказании помощи маленьким детям.
Эти осложнения лечения более чем в 50 % слу-
чаев наносят стойкий ущерб здоровью пациентов
и в 25 % значительно увеличивают длительность
госпитализации. В то же время, по мнению ис-
следователей, около 60 % ятрогенных осложнений
можно было избежать.
Рассмотрим весьма показательное клиническое на-
блюдение. больной б, 49 лет, госпитализирован брига-
дой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом
хронической обструктивной болезни легких (ХОбЛ),
обострение хронического обструктивного бронхита,
кровохаркание.
При поступлении — жалобы на кашель с отхожде-
нием обильной гнойной мокроты, сильную боль в груд-
ной клетке при кашле, одышку при малейшем движе-
Удк 616.1/.8-02:614.253.83:616-083.98
ятрогенные заболевания в Практике
интенсивной тераПии
Проф. А. Л. ВеРТКиН, проф. С. В. КОЛОбОВ,
проф. О. В. ЗАйРАТьяНЦ, канд. мед. наук. е. и. ВОВК
iatrogenic Diseases in intensive care
a. l. vertKIn, s. v. Kolobov, o. v. zaIratIants, e. I. vovK
Московский государственный медико-стоматологический университет, Российская Федерация
Показано, что в практике работы отделения интенсивной терапии причиной летального исхода в ряде
случаев является несоблюдение общепринятого алгоритма диагностики и профилактики осложнений
у критически больных. даны рекомендации по перестройке работы данных отделений.
Ключевые слова: интенсивная терапия, побочные эффекты, ятрогения, катетеризация, факторы
риска, тромбоэмболия, пожилые люди.
It is shown that the cause of death in a number of cases in intensive care practice is neglecting of the generally
accepted algorithm of diagnosis and prevention of complications in critically ill patients. recommendations
about reorganization of the work of these departments are given.
Key words: intensive care, side effects, iatrogeny, catheterization, risk factors, thromboembolism, elderly
subjects.
Медико-социальные ПроблеМы
106
МедиКО-СОЦиАЛьНые ПРОбЛеМы
нии. Считает себя больным около 4 дней. В анамнезе
бронхиальная астма более 5 лет. С этого же времени
постоянно принимает ингаляторные глюкокортикои-
ды (около 1000 мг бетаметазона) и бронхолитические
средства (беродуал, атровент до 10 доз в сутки), 15 мг
преднизолона внутрь. В 2004 г. диагностированы вы-
раженная эмфизема легких и пневмосклероз, хрони-
ческое легочное сердце, кифосколиотическая дефор-
мация грудной клетки, дыхательная недостаточность
(дН) II степени, артериальная гипертензия. С этого
же времени постоянно принимает 80–120 мг верапа-
мила в сутки. В течение последнего года 5 раз нахо-
дился на стационарном лечении в связи с обострением
бронхиальной астмы, где также получал курсовую ин-
фузионную терапию, 60–120 мг преднизолона в сутки
и антибактериальную терапию. Последняя госпитали-
зация — в течение предшествовавшего месяца — была
обусловлена развитием выраженной дН без признаков
декомпенсации хронического легочного сердца, повыше-
нием температуры тела до 38°С. В стационаре на фоне
инфузионной терапии преднизолоном, ингаляционной
терапии атровентом и пульмикортом через небулайзер,
введения антибиотиков состояние больного улучши-
лось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
Однако через 4 дня после выписки у больного вновь
поднялась температура тела до 38°С, усилилась дыха-
тельная недостаточность.
При поступлении состояние средней тяжести, обу-
словленное дН. Выраженная бледность кожи и цианоз
губ. Отеков нет. Питание снижено. Уровень сознания
близок к оглушенности. Над легкими в верхних отде-
лах перкуторный звук притуплен, в нижних — с коро-
бочным оттенком. дыхание проводится во все отделы,
жесткое, в нижних отделах ослаблено, выслушиваются
диффузные сухие дискантовые хрипы. чдд 23/мин,
Ад 110/70 мм рт. ст., чСС 90 уд./мин. Ритм сердца
правильный. Область сердца не изменена, тоны при-
глушены.
В лабораторных пробах: hb — 165 г/л, лейко-
циты 11,7 · 109; Эр 5,6 · 1012, СОЭ 12 мм/ч, тромбо-
циты 353 · 109, билирубин 17 мкмоль/л, мочевина
9,2 ммоль/ л, глюкоза 5,9 ммоль/л, титры кардиоспе-
цифических ферментов в норме. На ЭКг — синусовая
тахикардия, вертикальная позиция сердца, sI–QIII,
s до v6, переходная зона в v5–v6. При рентгеногра-
фии органов грудной клетки: эмфизема легких, пнев-
москлероз, склероз аорты. Свежих инфильтративных
изменений не обнаружено.
больной с диагнозом обострение ХОбЛ, хрони-
ческий обструктивный бронхит в стадии обострения,
эмфизема легких, пневмосклероз, дН II степени был
госпитализирован в терапевтическое отделение. В от-
делении в течение 3 нед проводилось активное лечение
бронхоспастического синдрома: небулайзерная терапия
с бронхолитиками и пульмикортом, ингаляции кисло-
родной смесью, инфузии 90 мг преднизолона в сутки,
терапия цефаболом, верапамилом. На фоне лечения со-
стояние больного несколько улучшилось, выраженность
дН уменьшилась — чдд 18/мин, однако сохранялась
умеренно выраженная бронхообструкция и субфебри-
литет. При бронхоскопии выявлен двусторонний диф-
фузный хронический эндобронхит II ст. При микро-
скопии мазка со слизистой бронха — нейтрофильные
лейкоциты покрывают все поле зрения. При микроско-
пии мокроты — лейкоциты покрывают все поле зрения,
альвеолярные макромаги и эозинофилы в небольшом
количестве, обильная кокковая флора. При повтор-
ных бактериологических исследованиях мокроты —
streptococcus spp., чувствительный к цефазолину, док-
сициклину, ципрофлоксацину и ванкомицину; candida
spp. К концу 2-й недели лечения проведена коррекция
антибактериальной терапии — назначен ципрофлокса-
цин, отменена инфузия преднизолона, назначено 15 мг
преднизолона внутрь.
через 7 дней скорректированного лечения у боль-
ного внезапно развились гипотония, одышка — чдд 24/
мин. В тяжелом состоянии больной переведен в ОиТ
с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
При обследовании sa o2 — 96 %, Ад 110/70. В лабо-
раторных пробах: hb — 154 г/л, лейкоциты 13,6 · 109;
Эр 5,09 · 1012, СОЭ 32 мм/ч, тромбоциты 296 · 109,
билирубин 8 мкмоль/л, мочевина 9,5 ммоль/л, глюкоза
18,7–9,7 ммоль/л, АСТ 71, АЛТ 64, титры кардиоспеци-
фических ферментов в норме. Коагулограмма в динами-
ке: АчТВ 28–26 с, протромбин 75–62 %, МНО 1,26–1,49,
тромбиновое время 20–22 с, фибриноген 5,4–6,4 г/л.
больной интубирован, проведена санация бронхиального
дерева, начата иВЛ. Назначена терапия фраксипари-
ном 0,6 мл/сут, проведена коррекция гипергликемии,
назначена инфузия 200 мг/сут дофамина, 400 мг/сут
ципрофлоксацина. В течение первых суток больному
внутривенно введено 300 мг преднизолона, в дальней-
шем его доза уменьшена до 180 мг/сут. для контроля
центрального венозного давления (ЦВд) и проведения
инфузионной терапии проведена пункция и катетери-
зация v. subclavia dextra. Катетер проведен обратным
током крови и подшит к коже. Наложена асептиче-
ская повязка. ЦВд — 40 мм вод. ст. В течение 4 дней
пребывания в ОиТ состояние больного прогрессивно
улучшалось, и он был вновь переведен в отделение те-
рапии для дальнейшего лечения.
В отделении терапии у больного впервые появи-
лись отеки голеней. Назначено лечение: внутривенно
ципрофлоксацин 400 мг/cут, преднизолон 15 мг внутрь,
верапамил 80 мг/сут, гепарин 20 тыс. ед/сут п/к, не-
булайзер с пульмикортом и атровентом, фуросемид
40 мг/сут и верошпирон 50 мг/сут. через двое суток
после перевода из ОиТ у больного внезапно развились
озноб, разлитая синюшность и холодный отек правой
руки. гемодинамически стабилен. При консультации
хирурга: катетерный тромбофлебит подключичной вены
справа с вероятным инфицированием катетера. Рекомен-
довано: подключичный катетер целесообразно удалить,
продолжить антибактериальную и антикоагулянтную
терапию. При контрольной рентгенографии органов
грудной клетки (сидя): у больного нельзя исключить
пневмонию в средней доле справа, возможно — ин-
фарктную. На ультразвуковой допплерографии (УЗдг)
верхних конечностей: кровоток по подключичной, под-
крыльцовой венам сохранен, фазирован, прирост веноз-
ного кровотока при дистальной компрессии снижен.
Отмечается расширение подкрыльцовой и плечевой
107
А. Л. ВеРТКиН… яТРОгеННые ЗАбОЛеВАНия В ПРАКТиКе иНТеНСиВНОй ТеРАПии
вен до 1,6 см, в просвете — эффект спонтанного кон-
трастирования. Консультация ангиохирурга: у больного
с ХОбЛ на момент осмотра данных, свидетельствую-
щих о ТЭЛА, нет. имеет место посткатетерный тромбоз
правой подключичной вены.
В течение 2 дней состояние больного оставалось
гемодинамически стабильным, однако нарастала одыш-
ка в покое, вновь появилась фебрильная лихорад-
ка. через неделю после перевода из ОиТ состояние
больного резко ухудшилось, появились выраженный
акроцианоз, отеки голеней, одышка, снизился уровень
сознания. чдд 24/мин. При аускультации дыхание
ослаблено, в нижних отделах — влажные незвучные
хрипы. Ад 90/60 мм рт. ст., чСС 100/мин, тоны сердца
глухие. При повторной УЗдг: подтвержден тромбоз
подключичной и подмышечной вен справа. больной
переведен в ОиТ. Вызвана дежурная бригада ангио-
хирургов для исключения рецидива ТЭЛА у больного
с посткатетерным тромбозом центральной вены. через
3 часа больной скончался.
Патологоанатомический диагноз. Комбинирован-
ное основное заболевание (конкурирующие заболе-
вания):
1. Хронический гнойный обструктивный бронхит
с астматическим синдромом, леченый глюкокортико-
стероидами (ингаляция около 1000 мг бетаметазона
и 15 мг преднизолона внутрь последние 5 лет), стадия
обострения, очагово-сливная пневмония с абсцедирова-
нием в средней доле справа (streptococcus spp., esch.
coli, candida spp.); хроническая обструктивная и бул-
лезная эмфизема легких; диффузный пневмосклероз;
хроническое легочное сердце (масса сердца — 480 г,
толщина стенки левого желудочка — 1,7 см, правого —
1,0 см, желудочковый индекс (Жи) — 1,2).
2. Тромбофлебит правых подключичной и подмы-
шечной вен после катетеризации подключичной вены.
Нагноение мягких тканей в области подключичного
катетера, красный обтурирующий тромб с очагами
гнойного расплавления в правых подключичной и под-
мышечной венах.
Осложнения: протрагированная тромбоэмболия
основного ствола, долевых и сегментарных ветвей ле-
гочной артерии; геморрагический инфаркт vI сегмен-
та левого легкого; острые эрозии слизистой оболочки
желудка; общее хроническое венозное полнокровие;
жировая дистрофия печени; отек легких и головного
мозга.
Сопутствующие заболевания: узловой коллоидный
зоб щитовидной железы; артериальная гипертензия
(клинически) (рис. 1–6).
Катетеризация центральной вены (ЦВК) была
впервые применена r. aubaniac в 1952 г. при ле-
чении раненых солдат. Начиная с этого времени,
ЦВК (чаще подключичной и бедренной вен) стали
применять настолько широко, что сегодня интен-
сивная терапия без нее немыслима.
Показаниями для катетеризации центральной
вены являются:
— потребность в переливании больших объ-
емов жидкости, парентеральном питании или
введении некоторых лекарственных веществ (до-
фамина);
— измерение ЦВд для исключения гиповоле-
мии при отсутствии убедительных клинических
симптомов гиповолемии;
— введение в легочную артерию катетера
Свана-ганса или временного электрокардиости-
мулятора;
— отсутствие периферических вен, подходя-
щих для инфузии.
Однако ЦВК является не безопасной процеду-
рой. частота инфекционных осложнений при ней
достигает 40 %, смертность — 10–20 %, а длитель-
ность госпитализации при развитии катетерной
инфекции увеличивается на 24 дня. Аналогичные
параметры для механических осложнений ЦВК
(дистопия катетера, повреждение тканей и сосу-
дов, тромбоз, окклюзия катетера, экстравазация
и т. д.) в настоящее время точно не установлены,
однако можно с достаточной долей уверенности
утверждать, что развитие механических катетер-
ных осложнений неизбежно приводит и к разви-
тию инфекционных [5].
В общем понимании риск развития осложне-
ний ЦВК зависит от следующих условий:
1) исходных свойств самого катетера: его
типа, дизайна, механических и антибактериаль-
ных свойств материала;
2) особенностей больного: характера забо-
левания и коморбидного фона, индивидуально-
го строения тела, иммунодефицита, получаемой
фармакотерапии;
3) выбора вены для катетеризации: подклю-
чичной, яремной, бедренной или другой;
4) режима применения и обработки катете-
ра медицинским персоналом: опыта врача и ме-
дицинских сестер, общего уровня гигиены, цели
установки ЦВК.
Ранние механические осложнения обусловли-
ваются преимущественно особенностями пациента
и развиваются на этапе катетеризации центральной
вены. Факторы риска их возникновения и пока-
зания к ЦВК представлены в таблице.
Риск осложнений ЦВК сопряжен с поврежде-
нием артерии, развитием пневмоторакса и пневмо-
медиастинума, гемоторакса, повреждением близ-
лежащих нервных стволов, с воздушной эмболи-
ей, тампонадой сердца, нарушением сердечного
ритма, с повторными попытками катетеризации
у больных, ранее переносивших ЦВК.
Риск осложнений считается высоким при на-
личии двух и более факторов и в таких случаях ка-
тетеризацию центральной вены рекомендуется про-
водить врачу, имеющему опыт более 50 ЦВК.
Поздними осложнениями ЦВК являются:
— тромбоз ЦВК;
— воздушная или тромбоэмболия;
— тромбоз подключичной, яремной, подмы-
шечной вены, кавернозного синуса, нижней полой
вены, правого предсердия и т. д.;
— микробная колонизация и инфицирование
ЦВК и прикрепленных к нему тромбов;
108
МедиКО-СОЦиАЛьНые ПРОбЛеМы
Рис. 1. Нагноение тканей в области подключичного
катетера
Рис. 2. буллезная эмфизема легких
Рис. 3. Хроническое легочное сердце. гипертрофия
миокарда правого желудочка (толщина его стенки
1,0 см, Жи 1,2)
Рис. 4. Красный обтурирующий тромб правой
подмышечной вены
Рис. 5. Тромбоэмболия основного ствола и долевых
ветвей легочной артерии
Рис. 6. Тромбоэмболия долевых и сегментарных ветвей
легочной артерии. геморрагический инфаркт
vI сегмента левого легкого
109
А. Л. ВеРТКиН… яТРОгеННые ЗАбОЛеВАНия В ПРАКТиКе иНТеНСиВНОй ТеРАПии
— артерио-венозная, вено-бронхиальная или
кожно-венозная фистула;
— нагноившаяся гематома;
— нарушения мозгового кровообращения;
— гидроцефалия вследствие случайного про-
кола спинномозгового канала;
— эмболия при применении ЦВК;
— нарушения ритма сердца;
— гемоперикард;
— формирование аневризмы сердца;
— внутрисердечный абсцесс;
— стеноз центральной вены;
— реактивное воспаление в ответ на ЦВК.
частыми поздними осложнениями являются
локальное инфицирование — бактериемия с вы-
соким риском развития сепсиса (шунт-сепсис)
и ассоциированный с ЦВК тромбоз.
Тромб, ассоциированный с ЦВК, может расти
как фибриновый сгусток непосредственно на по-
верхности катетера, часто — на свободном дис-
тальном его конце или может быть изначально
прикрепленным к венозной стенке. По данным
ультразвуковых исследований, частота тромбоза
достигает 33–67 % в тех случаях, когда катетер
простоял более 7 суток. доказано, что риск тром-
боза при ЦВК может быть значительно снижен
благодаря внутривенному введению гепарина
или подкожному введению низкомолекулярного
гепарина, назначением непрямых антикоагулян-
тов. Однако у некоторых пациентов риск тром-
боза оказывается очень высоким и не поддается
коррекции обычными методами. К индивидуаль-
ным факторам такого рода относят: сдавление вен
головы и шеи опухолями, неблагоприятное рас-
положение катетера, высокую прокоагулянтную
активность и вязкость крови на фоне основного
заболевания, застойную недостаточность крово-
обращения, большую длительность ЦВК. Про-
тромботическим потенциалом может обладать
материал, из которого сделан катетер, узкий его
просвет, а также травматичная установка катете-
ра, приводящая к дополнительному повреждению
венозной стенки. частота клинически значимого
тромбоза центральной вены достигает 5 %. Однако
бессимптомная частичная окклюзия центральной
вены очень распространена и при формировании
тромбов со свободным дистальным концом значи-
тельно увеличивает риск ТЭЛА. частота инфек-
ционных осложнений ЦВК во многом определя-
ется материалом, из которого изготовлен катетер,
местом его установки и развитием механических
осложнений ЦВК.
При развитии ТЭЛА основное значение имеет
ранняя верификация диагноза, несмотря на часто
встречающееся отсутствие убедительных клини-
ческих симптомов ТЭЛА. К ранним клиническим
симптомам ТЭЛА относят одышку, бронхоспазм,
артериальную гипотензию, шок, набухание шей-
ных вен, появление акцента II тона на легочной
артерии. На ЭКг в ранние сроки ТЭЛА появля-
ется поворот ЭОС вправо, sIQIII, блокада ПНПг,
p-pulmonale, высокий r в v1-3, s до v6, псевдо-
инфарктные изменения в II, III, avF. При рент-
генографии органов грудной клетки выявляются
«обрубленность» корня легкого, участок легочной
ткани с обеднением сосудистого рисунка, выбуха-
ние дуг правого предсердия и правого желудочка.
Поздними признаками ТЭЛА являются симптомы
развития инфарктной пневмонии (в 25–50 % случа-
ев): кашель, кровохарканье, повышение температу-
ры тела, плевральная боль при дыхании, появление
шума плевры, физикальные и рентгенологические
признаки уплотнения легочной ткани. На ЭКг по-
степенно исчезают признаки перегрузки правых
отделов сердца. При лабораторном исследовании
определяется повышение титров d-димера и не-
прямого билирубина.
К сожалению, типичная клиническая карти-
на ТЭЛА развивается не столь часто. Поэтому
для ранней верификации ТЭЛА и обеспечения
возможности оперативного лечения (эмболэк-
томии) применяют методы инструментального
исследованиия: ангио-пульмонографию (рис. 7),
спиральную компьютерную томографию (рис. 8)
и вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию
(рис. 9).
С каждым годом ЦВК устанавливают все бо-
лее тяжелым больным, пациентам все более стар-
шего возраста с полиорганной недостаточностью
и полирезистентностью бактериальной флоры.
В этих обстоятельствах ЦВК стала гораздо чаще
сопровождаться развитием тяжелых механиче-
ских и инфекционных осложнений, значитель-
ная часть которых обусловливается действием
«человеческого фактора». Нередко при лечении
такого пациента перед врачом стоит дилемма:
факторы индивидуального риска ранних механических осложнений цвк [5]
умеренно высокий риск невысокий риск
Проводившаяся ранее ЦВК
Местная лучевая терапия в анамнезе
Стернотомия в анамнезе
Перелом ключицы в прошлом
Тромбоцитопения
Тромбоз глубоких вен на стороне ЦВК
Фибринолитическая терапия
беспокойство пациента
Перенесенный недавно инфаркт миокарда
особенности строения грудной клетки
Выраженное ожирение
Тромбофилия
Искусственная вентиляция легких
Выраженный атеросклероз
Сепсис
Желудочковые нарушения ритма
Хобл, эмфизема легких
Гиповолемия
110
МедиКО-СОЦиАЛьНые ПРОбЛеМы
согласиться с увеличением риска осложнений
и летального исхода тяжелого пациента или не
иметь возможности его полноценного лечения.
В теоретическом аспекте эта дилемма заставляет
искать пути совершенствования техники ЦВК и ле-
карственной профилактики осложнений. Однако
на практике важнейшим методом профилактики
поздних осложнений ЦВК является высокопро-
фессиональная подготовка медицинского персо-
нала, владеющего методами ранней диагностики
высокого риска, раннего выявления и лечения
тромботических осложнений. В частности, в при-
веденном нами примере, у больного имелись не-
сколько факторов высокого риска тромботических
осложнений ЦВК: хроническое легочное сердце,
полицитемия, гиперфибриногенемия, гиповолемия
на фоне диуретиков, вторичный иммунодефицит
вследствие длительной терапии глюкокортикои-
дами. По-видимому, высокая провоспалительная
и прокоагулянтная активность крови осложнили
катетеризацию центральной вены и привели к ее
тромбозу и субмассивной ТЭЛА, несмотря на про-
водимую антикоагулянтную терапию.
Антикоагулянтная терапия при ТЭЛА вклю-
чает:
— болюс гепарина 10 000 ед внутривенно;
— инфузию гепарина 1000-2000 ед/мин или
подкожное введение НФг;
— варфарин (в первые 48 ч в комбинации
с гепарином);
— фибринолизис в качестве «терапии от-
чаяния» — стрептокиназа 500 000 ед/ч, затем
100 000 ед/ч в течение 3 суток.
Важнейшим фактором высокого риска тромбо-
за и ТЭЛА у больных с ЦВК являются застойная
недостаточность кровообращения и пароксизмаль-
ные нарушения ритма сердца. Как правило, они
характерны для больных пожилого или старческого
возраста с полиорганной недостаточностью.
Приведем следующий клинический пример.
больная К-ва, 77 лет, госпитализирована СМП
с диагнозом ибС, пароксизм суправентрикулярной та-
хикардии непосредственно в отделение кардиореанима-
ции (КРО). На догоспитальном этапе для купирования
нарушений ритма больной дана 1 таблетка (200 мг)
кордарона. В КРО приступ суправентрикулярной та-
хикардии купирован внутривенной инфузией 2,0 АТФ.
Рис. 7. Ангиопульмонограмма больного с ТЭЛА. Тромб
образует дефект наполнения в долевой ветви легочной
артерии (показано стрелкой)
Рис. 8. данные спиральной компьютерной томографии
больного с ТЭЛА. Тромб образует дефект наполнения
(указан стрелкой)
Рис. 9. Результаты вентиляционно-перфузионной
сцинтиграфии больного с ТЭЛА. ТЭЛА приводит
к появлению дефектов перфузии без появления
соответствующих дефектов вентиляции
111
А. Л. ВеРТКиН… яТРОгеННые ЗАбОЛеВАНия В ПРАКТиКе иНТеНСиВНОй ТеРАПии
из анамнеза больной стало известно, что она страдает
ибС с нарушениями ритма около 30 лет. Острый ин-
фаркт миокарда отрицает. Около 6 мес назад отметила
учащение приступов суправентрикулярной тахикар-
дии до 2–3 раз в неделю, для профилактики которых
ей был прописан кордарон (200 мг/сут), стойкое по-
вышение температуры тела до субфебрильных цифр.
На фоне терапии кордароном частота приступов арит-
мии уменьшилась до одного в неделю. Настоящий па-
роксизм длится около суток с небольшими периодами
нормального ритма сердца. Сегодня отметила появление
одышки, ноющей боли за грудиной и субфебрильной
лихорадки, в связи с чем и вызвала СМП. В анамнезе
также более 20 лет артериальная гипертония, по пово-
ду которой принимает адельфан. 5 лет назад впервые
была выявлена язвенная болезнь желудка, по поводу
которой лечилась в стационаре.
При поступлении состояние средней тяжести. Со-
знание ясное, положение активное. Кожные покровы
бледные, цианоза и отеков нет. декомпенсированная
варикозная болезнь вен нижних конечностей. имеет-
ся кифосколиотическая деформация грудной клетки.
Уровень питания повышен. грудная клетка равномерно
участвует в дыхании, перкуторно над ней ясный легоч-
ный звук. Аускультативно дыхание проводится во все
отделы, жесткое, в нижних отделах с обеих сторон пнев-
москлеротические хрипы. чдд 18/мин, Ад 110/70 мм
рт. ст., чСС 160 уд./мин. Ритм сердца правильный.
Область сердца не изменена, тоны приглушены. Жи-
вот мягкий, безболезненный. Печень определяется
у края реберной дуги. Физиологические отправления
удовлетворительные. На ЭКг — суправентрикуляр-
ная тахикардия, депрессия stII–III, avF, v2–6. через
1 ч после купирования пароксизма больная переведена
в кардиологическое отделение.
При рентгенографии органов грудной клетки: диф-
фузный пневмосклероз. Пневмония в нижней доле
правого легкого. В лабораторных пробах: hb — 130 г/л,
лейкоциты 8,6 · 109; Эр 4,6 · 1012, СОЭ 18 мм/ч, тром-
боциты 192 · 109, билирубин 14 мкмоль/л, мочевина
7,6 ммоль/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, титры кардиоспе-
цифических ферментов в норме. При УЗи органов
брюшной полости: выраженный пневматоз кишечника.
Хронический панкреатит. диффузные изменения пече-
ни. Кисты обеих почек. больной установлен диагноз:
ибС, пароксизмальная суправентрикулярная тахикар-
дия, НКII a ст.; пневмония в нижней доле справа; вари-
козная болезнь вен нижних конечностей; хронический
венозный тромбоз глубоких вен левой голени. Назна-
чено лечение: кордарон 200 мг/сут, гепарин 20 ед п/к,
гентамицин и цефазолин внутримышечно.
В течение дальнейших 15 дней лечения у больной
ежедневно рецидивировали пароксизмы суправентрику-
лярной тахикардии, которые купировались внутривен-
ной инфузией 2,0 АТФ. В связи с рецидивами наруше-
ний ритма доза кордарона была увеличена до 400 мг/cут
до удлинения интервала Qt до 0,42 мс. В остальном
состояние больной и показатели клинико-лабораторного
исследования — без ухудшения, субфебрильная лихо-
радка сохранялась. К 15-м суткам лечения удлинение
интервала Qt достигло 0,50, кордарон был отменен
и назначен конкор 5 мг/cут. На ЭхоКг был выявлен
выпот в полости перикарда (9 мм), дилатация левого
предсердия, гипертрофия левого желудочка без при-
знаков систолической дисфункции. давление в легоч-
ной артерии — менее 28 мм рт. ст. В связи с выпотом
в полости перикарда, который был расценен как реак-
ция на застойную пневмонию, больной был назначен
преднизолон — 15 мг внутрь. На 18-е сутки лечения
у больной на фоне очередного пароксизма суправен-
трикулярной тахикардии развился отек легких (Kilip
III), однократно — кровохарканье. больная переведена
на иВЛ, sao2 86–88 %.
Установлен ЦВК в v. subclavia dextra. В лабора-
торных пробах: hb — 144 г/л, лейкоциты 20,6 · 109;
Эр 4,8 · 10 2, СОЭ 10 мм/ч, тромбоциты 329 · 109, би-
лирубин 18 мкмоль/л, мочевина 6,6 ммоль/л, глюкоза
8,7 ммоль/л, АСТ 70, АЛТ 48, титры кардиоспецифиче-
ских ферментов повышены. Коагулограмма в динамике:
АчТВ 44 с, протромбин 50 %, МНО 1,83, тромбиновое
время 21 сек, фибриноген 2,4 г/л. В связи нарастани-
ем декомпенсации кровообращения было высказано
предположение о рецидивирующей ТЭЛА, развитии
инфарктной пневмонии. На 19-е сутки температура
тела больной поднялась до 39,8°С, появились признаки
тромбоза вен правой руки и нарастания интоксикации.
В течение 2 суток интенсивной терапии положительной
динамики в состоянии больной не произошло, и на 21-е
сутки госпитализации больная скончалась.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание:
1. Основные заболевания: постинфарктный кардио-
склероз задней стенки и межжелудочковой перегород-
ки; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий
сердца (3-я степень, Iv стадия, стеноз 30 %).
2. Фоновые заболевания: артериальная гипертен-
зия; эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса
сердца 470 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см,
правого — 0,5 см); артериолоатериолосклеротический
нефросклероз.
3. Сочетанное заболевание: варикозная болезнь вен
нижних конечностей.
Осложнения: общее хроническое венозное полно-
кровие; красные обтурирующие тромбы глубоких вен
правой голени; красный пристеночный тромб верхней
полой вены после катетеризации правой подключичной
вены; рецидивирующая тромбоэмболия сегментарных
ветвей легочной артерии; множественные геморраги-
ческие инфаркты в нижней и верхней долях правого
легкого; отек легких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: ожирение II ст.; ате-
росклероз аорты (2-я степень, II стадия); множествен-
ные спайки в области верхушек обоих легких (рис.
10–15).
Таким образом, в представленном клиниче-
ском примере тромбоз глубоких вен правой голени
и тромбоз ЦВК с протрагированной субмассивной
ТЭЛА развились у больной с рецидивирующим
нарушением ритма сердца, несмотря на очевидное
состояние лекарственной гипокоагуляции. более
логичным представляется рассмотрение данного
случая как развитие синдрома диссеминированного
112
МедиКО-СОЦиАЛьНые ПРОбЛеМы
внутрисосудистого свертывания крови у больной
с хронической варикозной болезнью и тромбозом
глубоких вен голени и НК.
естественно, что у пациентов пожилого воз-
раста риск развития любых неблагоприятных по-
следствий лечения (НПЛ) при госпитализации
в ОиТ существенно более высок. По данным ис-
следователей, НПЛ у пожилых развиваются как
минимум в 1,5 раза чаще, а частота ятрогенных
заболеваний вследствие травмы, присоединения
инфекции, осложнений диагностических исследо-
ваний и фармакотерапии составляет 45 % в отли-
чие от 30 % у более молодых пациентов. Впрочем,
у пожилых больных с низким риском летального
исхода при настоящей госпитализации частота
хирургических ятрогенных осложнений сравнима
Рис. 10. Красный обтурирующий тромб в правой
подколенной вене
Рис. 11. Пристеночный тромб (фибрин и эритроциты)
верхней полой вены (окраска гематоксилином
и эозином, ×200)
Рис. 12. геморрагический инфаркт легкого (окраска
гематоксилином и эозином, ×200) Рис. 15. Атеросклероз аорты (2-я степень, II стадия).
Артериолоатеросклеротический нефросклероз
Рис. 13. Тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной
артерии, геморрагические инфаркты и отек легких
Рис. 14. Тромбоэмболия в просвете сегментарной ветви
легочной артерии (окраска гематоксилином и эозином,
×200)
113
А. Л. ВеРТКиН… яТРОгеННые ЗАбОЛеВАНия В ПРАКТиКе иНТеНСиВНОй ТеРАПии
с таковой у более молодых пациентов — соответ-
ственно 43 и 42 % всех НПЛ. Однако частота ле-
карственных ятрогенных заболеваний у больных
старше 65 лет оказалась более чем в два раза
выше, чем у более молодых — 40 и 17 % соответ-
ственно [6].
Характерно, что в ОиТ также чаще, чем в дру-
гих подразделениях многопрофильного стацио-
нара, развиваются неблагоприятные последствия
лекарственной терапии, причем нередко — в ре-
зультате профессиональной ошибки. Например,
в проспективном исследовании, посвященном
анализу спектра неблагоприятных последствий
фармакотерапии в ОиТ многопрофильной универ-
систетской клиники, в течение 16 сут наблюдения
произошло 185 случаев осложнений лекарствен-
ной терапии, из которых, по мнению экспертов,
132 были результатом профессиональной ошиб-
ки [7]. В 37 % случаев тяжелые неблагоприятные
реакции на лечение предотвратить было невоз-
можно и, таким образом, они не могли быть рас-
ценены как результат ошибки персонала. В 83 %
всех случаев, квалифицированных как ошибка
лечения, имел место высокий риск ятрогенных
заболеваний, а в 17 % — действительно возникли
неблагоприятные последствия лечения.
Таким образом, в ОиТ на каждые 5 доз пред-
писанных лекарств пришлось по одному угрожаю-
щему или реальному, но принципиально предот-
вратимому осложнению терапии, которое было
результатом ошибки лечения. При этом спектр
ошибок в лекарственной терапии был достаточно
широк (рис. 16).
В ОиТ высокий риск неблагоприятных по-
следствий фармакотерапии возникал на этапах
выдачи и распределения лекарств (34 % общего
числа ошибок для каждого этапа). Развившиеся
предотвратимые ошибки в фармакотерапии почти
исключительно происходили на этапах назначения
(77 %) и выдачи (23 %) лекарств. Следовательно,
все потенциальные и две трети из реализовавших-
ся осложнений фармакотерапии в ОиТ предот-
вращены. Однако и наиболее тяжелые ошибки
лечения в 61 % случаев происходят в процессе
назначения или отмены лекарственных препара-
тов [2]. Эта закономерность полностью подтверж-
дается данными национальной фармакопеи СшА,
создавшей анонимную базу данных Medmarx, в ко-
торой сконцентрирована информация об ошибках
в сфере фармакотерапии. По данным Medmarx,
77 % ошибок при лекарственной терапии в ОиТ
происходит на этапах назначения (25 %) и выдачи
лекарств (53 %). Среди ошибок фармакотерапии
в ОиТ лидировал неверный выбор режима до-
зирования лекарств. Анализ 11 000 сообщений,
полученных из 488 лечебных учреждений СшА,
также позволил установить, что наиболее часто
в ОиТ ошибочно применяют такие средства, как
гепарин, инсулин, цефтриаксон, морфин и асета-
минофен [8].
Само по себе ятрогенное заболевание может
стать причиной госпитализации в ОиТ, так, эта
причина наблюдалась у 1,2 % из 5727 больных,
госпитализированных в четыре университетские
клиники бостона [9]. из них в 45 % случаев
ятрогенное заболевание возникло в результате
операций и манипуляций, а в 33 % — в резуль-
тате осложнений лекарственной терапии. У 34 %
пациентов ятрогенное осложнение можно было
предотвратить. Однако только у 5 % больных, по-
ступивших в ОиТ в связи с ятрогенным заболева-
нием, в медицинских документах была отражена
настоящая причина госпитализации, а анонимное
извещение о случае НПЛ было отправлено только
в 6 % случаев, что отражает стремление персонала
скрыть ятрогенный характер заболевания. безу-
словно, эта тенденция не может не перекликать-
ся с тем фактом, что, по данным исследователей,
27– 30 % всех ятрогенных осложнений лечения так
или иначе связаны с небрежностью медицинского
персонала, и их частота вследствие небрежности
выше именно у больных с тяжелыми заболева-
ниями и пожилых пациентов [10, 11]. В целом
же, например, в Австралии из 2 671 863 больных,
выписанных из стационаров в 1984 г., нежела-
тельные последствия лечения были выявлены
в 98 609 случаях, из которых по меньшей мере
в 27 179 случаев ретроспективно были выявле-
ны признаки небрежности [10]. интересно, что
осложнения лечения вследствие небрежности при
хирургических ятрогениях встречались значитель-
но реже, чем при консервативной терапии: в 19 %
и 13 % случаев соответственно [3].
Необходимо признать, что ОиТ вследствие
Рис. 16. Основные ошибки лекарственной терапии
в ОиТ [7].
не было учтено
неблагоприятное
лекарственное
воздействие
был выбран
неверный режим
лечения
больной получил
не тот
лекарственный
препарат
лекарственный
препарат
назначен
в ошибочной дозе
лекарственный
препарат не был
назначен
0 5 10 15 20 25%
114
МедиКО-СОЦиАЛьНые ПРОбЛеМы
специфики своей работы является совершенно
особенной территорией многопрофильного ста-
ционара, испытывающей огромный прессинг, ко-
торый является одной из причин высокой часто-
ты развития ятрогенных заболеваний. Этот факт
требует конкретной перестройки профессиональ-
ных и организационных алгоритмов работы ОиТ,
которая могла бы повысить безопасность лечения
критически больных.
Л и т е р а т у р а
1. Scalise D., Lazar C. patient safety in the ed: a guide
to identifying and reducing errors in the emergency
department // <http:www.ahrq.gov>.— 2006.
2. the critical care safety study: the incidence and
nature of adverse events and serious medical errors
in intensive care / J. M. rothschild, c. p. landrigan,
J. W. cronin et al. // crit. care Med.— 2005.— vol. 33,
№ 8.— Р. 1694–700.
3. the nature of adverse events in hospitalized patients.
results of the harvard Medical practice study II /
l. l. leape, t. a. brennan, n. laird et al. // n. engl.
J. Med.— 1991.— vol. 324, № 6.— Р. 377–84.
4. a system factors analysis of «line, tube and drain»
incidents in the intensive care unit / d. M. needham,
d. J. sinopoli, d. a. thompson et al. // crit. care
Med.— 2005.— vol. 33, № 8.— Р. 1701–1707.
5. Polderman K. H., Girbes A. J. central venous catheter
use. part 1: mechanical complications // Intensive care
Med.— 2002.— № 28.— Р. 1–17.
6. Iatrogenic disease in hospitalized elderly veterans /
d. Jahnigen, c. hannon, l. laxson et al // J. am.
geriatr. soc.— 1982.— vol. 30, № 6.— Р. 387–390.
7. Kopp B. J., Erstad B. L., Allen M. E. et al. Incidence
and preventability of adverse drug events among older
persons in ed // J. crit. care Med.— 2006.— vol. 34,
№ 2.— Р. 415–425.
8. patient safety Initiative: building Foundations, reduc-
ing risk // <http:www.ahrq.gov>.— 2004.
9. Incidence of adverse drug reactions in hospita lized pa-
tients: a meta-analysis of prospective stu dies / l. s. le-
hmann, a. l. puopolo, s. shaykevich, t. a. brennan //
am. J. Med.— 2005.— vol. 118, № 4.— Р. 409–416.
10. Incidence of adverse events and negligence in hospita-
lized patients. results of the harvard Medical practice
study I / t. a. brennan, l. l. leape, n. M. laird
et al. // n. engl. J. Med.— 1991.— vol. 324, № 6.—
Р. 370–376.
11. Incidence and types of adverse events and negligent care
in utah and colorado / e. J. thomas, d. M. studdert,
h. r. burstin et al. // Med. care.— 2000.— vol. 38,
№ 3.— Р. 261–271.
Поступила 26.04.2007
|