Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке
Представлены литературные и собственные данные автора о влиянии локализации аномальных хорд на нарушения ритма и проводимости в левом желудочке. The literature and the original data about the influence of abnormal chord location on rhythm and conductivity impairments in the left ventricle are presen...
Saved in:
| Published in: | Международный медицинский журнал |
|---|---|
| Date: | 2007 |
| Main Author: | |
| Format: | Article |
| Language: | Russian |
| Published: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2007
|
| Subjects: | |
| Online Access: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/55428 |
| Tags: |
Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
|
| Journal Title: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Cite this: | Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке / С.А. Старостенко // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 2. — С. 50-53. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859900946354536448 |
|---|---|
| author | Старостенко, С.А. |
| author_facet | Старостенко, С.А. |
| citation_txt | Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке / С.А. Старостенко // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 2. — С. 50-53. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Международный медицинский журнал |
| description | Представлены литературные и собственные данные автора о влиянии локализации аномальных хорд на нарушения ритма и проводимости в левом желудочке.
The literature and the original data about the influence of abnormal chord location on rhythm and conductivity impairments in the left ventricle are presented.
|
| first_indexed | 2025-12-07T15:57:46Z |
| format | Article |
| fulltext |
50 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2’2007
КАРДИОЛОГИЯ
Проблема синдрома дисплазии соединитель-
ной ткани сердца является весьма актуальной из-
за высокой частоты его распространения в попу-
ляции. Так, пролапс митрального клапана (ПМК)
встречается у 4–15 % [1], аномально расположен-
ные хорды (АРХ) обнаруживаются у 4,1–17,1 %
населения [2]. Нарушения ритма сердца часто слу-
жат одними из первых клинических проявлений
патологии сердечно-сосудистой системы в молодом
возрасте. В последнее десятилетие особое внима-
ние уделяют аритмиям, развивающимся на фоне
соединительнотканных дисплазий сердца: ПМК,
АРХ и др. [3]. Предложена гипотеза о наличии
взаимосвязи между синдромом раннего возбуж-
дения желудочков и легкими формами генерали-
зованного заболевания соединительной ткани [4].
Некоторые авторы даже считают синдром ранней
реполяризации желудочков (РРЖ) одним из кар-
диальных признаков дисплазии соединительной
ткани, так как он часто сочетается с ПМК и АРХ
в левом желудочке (ЛЖ) [5].
Клиническую картину АРХ следует рассмат-
ривать в тесной связи с проявлением синдрома
слабости соединительнотканных структур, по-
скольку изолированные формы этой патологии
часто остаются бессимптомными на протяжении
всей жизни человека. Клинические проявления
ложных хорд в значительной степени зависят от
их морфологии и расположения в полостях сердца.
Поперечно-базальные и множественные хорды ЛЖ
сердца характеризуются более яркой клинической
картиной. У пациентов при этой патологии обна-
руживается систолический шум, возникающий
вследствие нарушения внутрисердечной гемодина-
мики. Эпицентр шума определяется на верхушке
сердца или в пятой аускультативной точке. Шум
слабой интенсивности, небольшой продолжитель-
ности, не связанный с тонами сердца, изменяет
свою звучность при различном положении тела
и фазах дыхания (ослабляется на вдохе).
Различают два этиологических класса дис-
плазии соединительной ткани сердца (ДСТС):
1) генетически детерминированная форма при
Синдромах Марфана, Элерса-Данлоса и мукопо-
лисахаридозах; 2) «изолированные» аномалии со-
единительной ткани сердца (пролапсы клапанов
сердца, выбухание аортального кольца, аневризма
легочной артерии и др.) [6]. Мартынов А. И. и со-
авт. [7, 8] ДСТС рассматривают как изолиро-
ванный синдром, включающий фенотипический
комплекс признаков кардиального и экстракар-
диального проявлений.
Нами обследованы 162 пациента без признаков
недостаточности кровообращения, сопутствующей
кардиальной патологии, острых или хронических
заболеваний в стадии обострения, у которых при
эхокардиографии (ЭхоКГ) были выявлены АРХ
различной локализации, толщины и места прикреп-
ления. Средний возраст обследованных — 21 год.
Всем пациентам проводились ЭКГ в 12 отведениях,
суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ в М и В
режимах с использованием спектральной доппле-
рографии, цветного допплеровского картирования.
При ЭхоКГ оценивались положение АРХ в ЛЖ
и ее толщина (рис. 1, 2). По результатам иссле-
дования у больных АРХ были выделены такие
электрофизиологические феномены, как экстра-
систолия (предсердная, узловая, желудочковая),
короткий интервал P–Q (при синдроме WPW).
Основные механизмы возникновения электро-
физиологических феноменов следующие: 1) ано-
мальный автоматизм, при котором генерация им-
УДК 616.124.2:612.172.2/.6
ВЛИЯНИЕ РАЗНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ
АНОМАЛЬНЫХ ХОРД НА РИТМ И ПРОВОДИМОСТЬ
В ЛЕВОМ ЖЕЛУДОЧКЕ
С. А. СТАРОСТЕНКО
THE INFLUENCE OF VARIOUS MORPHOLOGICAL VARIANTS OF ABNORMAL CHORDS
ON THE RHYTHM AND CONDUCTIVITY IN THE LEFT VENTRICLE
S. A. STAROSTENKO
Кировоградский областной кардиологический диспансер, Украина
Представлены литературные и собственные данные автора о влиянии локализации аномальных
хорд на нарушения ритма и проводимости в левом желудочке.
Ключевые слова: аномальные хорды, левый желудочек.
The literature and the original data about the influence of abnormal chord location on rhythm and con-
ductivity impairments in the left ventricle are presented.
Key words: chord abnormality, left ventricle.
51
С. А. СТАРОСТЕНКО. ВЛИЯНИЕ РАЗНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ АНОМАЛЬНЫХ ХОРД…
пульсов происходит вне синусового узла, в клетках
проводящей системы или мышц, приобретающих
не свойственные им функции пейсмекера (води-
теля ритма); 2) механизм re-entry (повторного
входа волны возбуждения). Для него необходи-
мы условия, при которых из проводящей системы
на мышечные волокна поступает большее число
импульсов. Это становится возможным, если на
пути распространения импульса возникает одно-
направленная блокада одной конечной ветви про-
водящей системы, в то время как по другой ветви
импульс распространяется с обычной скоростью.
Образуется «петля», по которой курсируют им-
пульсы, вызывая учащенное сокращение мио-
карда. Функционирование такого механизма на
уровне разветвления мелких конечных волокон
проводящей системы сердца идет по типу микро-
re-entry. Если этот механизм осуществляется на
уровне крупных проводящих путей (например,
атриовентрикулярного тракта), он функциониру-
ет по принципу макро-re-entry. Субстратом это-
го механизма также могут быть дополнительные
пучки проводящей системы при синдроме WPW.
Механизм re-entry необязательно развивается при
«разветвленной» форме волокон проводящей си-
стемы, он может возникнуть при параллельном
расположении по типу продольной диссоциации
(«феномен отражения»). В том и другом вариан-
те дополнительный импульс может вызвать как
единичное, так и повторяющееся сокращение мио-
карда, что обусловливает у одних больных кар-
тину экстрасистол, у других — пароксизмальной
тахикардии, мерцания и трепетания предсердий
и желудочков; 3) к третьей группе причин от-
носят триггерную (остаточную) активность, при
которой импульс возникает не в клетке, находя-
щейся в состоянии покоя, а в период ранней или
поздней реполяризации, когда возбуждение клетки
пока еще не угасло; 4) нарушение проводимости
связано с уменьшением разности потенциалов
между соседними клетками, что в свою очередь
чаще всего обусловлено понижением потенциа-
ла клетки в состоянии покоя. Имеют значение
удлинение рефрактерного периода и асинхронная
деполяризация разных групп клеток, при этом им-
пульс застает их в рефракторном периоде и про-
исходит постепенное замедление проводимости
до степени блокады.
Синдром преждевременного возбуждения же-
лудочков возникает в результате того, что сину-
совый импульс активизирует часть миокарда же-
лудочков не обычным путем, а по более коротким
дополнительным проводниковым трактам. Дока-
зано наличие добавочных атриовентрикулярных
пучков (Кента), нодовентрикулярных — от обще-
го ствола пучка Гиса к межжелудочковой перего-
родке (Махайма), пучка Джеймса, соединяющего
предсердия с дистальной частью АV-узла или
пучком Гиса. Преждевременная активация части
миокарда желудочков по добавочным пучкам при-
водит к укорочению интервала Р–R, деформации
начальной части комплекса QRS (волна дельта).
Она может быть положительной (располагать-
ся на восходящей половине зубца R), высокой
или едва заметной (у основания зубца R). Волна
дельта может быть отрицательной (иметь вид ши-
рокого зубца Q) или утолщенного отрезка в на-
чале нисходящей части направленного комплек-
са QS. У детей встречаются два типа синдромов
предвозбуждения: WPW-синдром (Wolff—Par-
kinson—White, Вольффа—Паркинсона—Уайта)
и LGL-синдром (Lown—Ganong—Leine, Лау-
на—Ганонга—Лейна) или CLC-синдром (Clerc—
Рис. 1. Парастернальное сечение по длинной оси
левого желудочка. В диастоле визуализируются две
продольные дополнительные хорды, которые
провисают в выносящий тракт левого желудочка
больше, чем в систоле
Рис. 2. Четырехкамерная позиция. Тонкая,
диагонально расположенная дополнительная хорда
левого желудочка
52
КАРДИОЛОГИЯ
Levy—Cristesco, Клерка—Леви—Кристеско). При
проведении возбуждения по добавочному пучку
Махайма возникает LGL-синдром. При проведе-
нии возбуждения по другим добавочным пучкам
возникает WPW-синдром. Основные механизмы
возникновения аритмий следующие: 1) механиче-
ское раздражение хордой эндокарда в точке при-
крепления; 2) существование клеток Пуркинье
в тканях аномальных хорд [9].
В процессе эмбрионального развития сердца
хорды возникают из внутреннего мышечного слоя
сердца, они состоят из мышечных и соединитель-
нотканных клеток. В хордах животных обнаруже-
ны клетки проводящей системы сердца (клетки
Пуркинье). Исчезновение желудочковой аритмии
после спонтанного разрыва хорд указывает на то,
что хорда является аномальным проводящим пу-
тем в полости желудочков. Это подтверждается
патологоанатомическими данными, согласно ко-
торым хорда у человека состоит из клеток Пурки-
нье и является внутриполостным разветвлением
периферической проводящей системы сердца.
При АРХ отмечена большая вариабельность
синдрома ранней реполяризации желудочков
(синдром WPW) в зависимости от расположения
хорд: при поперечной АРХ — в 17–25 %, при про-
дольной — в 75 % случаев. Трепетание или фи-
брилляция предсердий регистрируется у каждого
третьего пациента с синдромом WPW и может
быть причиной фибрилляции желудочков. Пато-
генез возникновения фибрилляции предсердий до
конца не ясен, но в подавляющем большинстве
случаев устранение аномального проведения при-
водит к купированию пароксизмов фибрилляции
предсердий.
В практике синдром WPW диагностируется на
основании признаков раннего возбуждения на ЭКГ
без клинических проявлений. У пациентов с фе-
номеном WPW обычно имеется хороший прогноз
с расчетной частотой аритмических эпизодов 17 на
1000 пациентов. Риск внезапной смерти при этом
крайне незначителен (1 на 1000 пациентов). В на-
стоящее время, по мнению большинства экспертов,
проведение электрофизиологических исследований
(ЭФИ) в этой группе пациентов не является обя-
зательным. ЭФИ целесообразно проводить паци-
ентам с признаками раннего возбуждения, среди
ближайших родственников которых были случаи
внезапной смерти, для оценки электрофизиоло-
гических особенностей аномального проведения
и рекомендаций по дальнейшей тактике.
Целью нашего исследования было выяснить,
влияет ли место прикрепления АРХ к межжелу-
дочковой перегородке (МЖП), а также ее толщина
на возникновение тех или иных электрофизио-
логических феноменов. Для этого мы разделили
своих пациентов на три группы:
1-я группа — пациенты, у которых аномальная
хорда прикреплялась к базальной трети МЖП;
2-я группа — пациенты с местом прикрепле-
ния АРХ в средней трети МЖП;
3-я группа — пациенты с местом прикрепле-
ния АРХ в апикальной трети МЖП.
У пациентов с аномальными хордами, прикре-
пленными в базальной трети МЖП, прослежива-
лось достоверно большее количество возникнове-
ния синдрома WPW, экстрасистолии практически
в равной степени, но чаще эти синдромы встре-
чались у пациентов с прикреплением АРХ в апи-
кальной и средней трети (табл. 1).
Таблица 1
Частота возникновения
электрофизиологических феноменов
в зависимости от места прикрепления АРХ
Прикрепление
АРХ к МЖП
Синдром пред-
возбуждения
(WPW, CLC, LGL)
Экстрасисто-
лия (ЖЭ, УЭ,
СВЭ)
Базальная
треть 16 41
Средняя треть 5 69
Апикальная
треть 8 52
Для изучения влияния толщины АРХ на воз-
никновение нарушений ритма и проводимости па-
циенты были разделены на две группы: в первую
вошли пациенты, у которых толщина АРХ была
менее 5 мм; во вторую — 5 мм и более. Результаты
их обследования показали, что у пациентов с толщи-
ной АРХ, превышающей 5 мм, среди электрофизио-
логических исследований преобладали показатели
раннего возбуждения (табл. 2). Экстрасистолии же
встречались достоверно чаще у пациентов с тонки-
ми аномальными хордами (менее 5 мм).
Таблица 2
Зависимость возникновения
электрофизиологических феноменов
в зависимости от толщины АРХ
Толщина
АРХ
Синдром пред-
возбуждения
(WPW, CLC)
Экстрасистолия
(ЖЭ, СВЭ)
< 5 мм 11 68
5 мм 18 51
Механическое повреждение эндокарда су-
хожильной нитью и потоком крови, нарушение
субэндокардиального кровотока, приводящее
к образованию локального фиброза, способствуют
развитию желудочковых экстрасистол у пациен-
тов с тонкими аномальными хордами, прикрепля-
ющимися в средней и апикальной трети МЖП.
Это обусловлено нарушением кровотока в мелких
коронарных артериях из-за микротравматизации
эндокарда в местах прикрепления АРХ. Поэтому
желудочковые экстрасистолы достоверно чаще
регистрировались у пациентов с прикреплением
АРХ в средней и апикальной трети МЖП и тол-
щиной АРХ менее 5 мм.
53
С. А. СТАРОСТЕНКО. ВЛИЯНИЕ РАЗНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ АНОМАЛЬНЫХ ХОРД…
Таким образом, полученные данные свидетель-
ствуют о том, что синдромы раннего возбуждения
ЛЖ достоверно чаще встречаются у пациентов
с базальным прикреплением АРХ и толщиной
хорды 5 мм и более. Вероятнее всего это связа-
но с тем, что место прикрепления хорды нахо-
дится в непосредственной близости от AV-узла,
а толстые АРХ содержат элементы проводящей
системы сердца — клетки Пуркинье. В данной
ситуации АРХ выступает в качестве дополни-
тельного пути проведения импульса по аналогии
с пучком Махайма.
Л и т е р а т у р а
1. Аномально расположенные хорды как проявление
синдрома дисплазии соединительной ткани сердца /
О. Б. Степура, О. Д. Остроумова, Л. С. Пак и др. //
Кардиология.— 1997.— № 12.— С. 74–76.
2. Корженков А. А., Рябиков А. Н., Малютина С. К. Рас-
пространенность добавочных хорд в левом желудоч-
ке // Кардиология.— 1991.— № 4.— С. 75–79.
3. Бова А. А., Трисветова Е. Л. Малые аномалии сердца
(клиническое значение, диагностика, осложнения):
Инструкция к методу.— Минск, 2001.— 14 с.
4. Гизатулина Г. П., Кузнецов В. А. Суточное рас-
пределение желудочковых экстрасистол в связи
с наличием добавочных хорд левого желудочка
и пролапса митрального клапана // Кардиоло-
гия.— 1995.— № 2.— С. 25–27.
5. Дзяк В. Г., Локшин С. Л. Изучение аритмогенности
дополнительных хорд в левом желудочке и пролапса
митрального клапана // Укр. кардiол. журн.— 1998.—
№ 1.— С. 27–30.
6. Boudoulas H., Wooley C. F. Mitral Valve: Floppy Mitral
Valve, Mitral Valve Prolapse, Mitral Valvular Regu-
rgitation.— 2-nd edition.— Futura Publ. Comp. Inc.,
2000.— Р. 116–118.
7. Эхокардиографическое и фенотипическое исследо-
вание у лиц с синдромом дисплазии соединительной
ткани сердца / А. И. Мартынов, О. Б. Степура,
О. Д. Остроумова и др. // Рос. мед. вестн.— 1997.—
№ 2.— С. 48–54.
8. Пролапс митрального клапана: Ч. I. Фенотипи-
ческие особенности и клинические проявления /
А. И. Мартынов, О. Б. Степура, О. Д. Остроумова
и др. // Кардиология.— 1998.— № 1.— С. 72–80.
9. Doppler echocardiographic features of ventricular septal
rupture in myocardial infarction / K. Miyatake, M. Oka-
moto, N. Kinoshita, Y. D. Park, S. Nagata, S. Izumi,
K. Fusejima, H. Sakakibara, Y. Nimura // J. Am. Coll.
Cardiol.— 1985.— Vol. 5 (1).— Р. 182–187.
Поступила 05.06.2007.
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-55428 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2308-5274 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-07T15:57:46Z |
| publishDate | 2007 |
| publisher | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Старостенко, С.А. 2014-02-08T12:14:15Z 2014-02-08T12:14:15Z 2007 Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке / С.А. Старостенко // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 2. — С. 50-53. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. 2308-5274 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/55428 616.124.2:612.172.2/.6 Представлены литературные и собственные данные автора о влиянии локализации аномальных хорд на нарушения ритма и проводимости в левом желудочке. The literature and the original data about the influence of abnormal chord location on rhythm and conductivity impairments in the left ventricle are presented. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Международный медицинский журнал Кардиология Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке The influence of various morphological variants of abnormal chords on the rhythm and conductivity in the left ventricle Article published earlier |
| spellingShingle | Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке Старостенко, С.А. Кардиология |
| title | Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке |
| title_alt | The influence of various morphological variants of abnormal chords on the rhythm and conductivity in the left ventricle |
| title_full | Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке |
| title_fullStr | Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке |
| title_full_unstemmed | Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке |
| title_short | Влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке |
| title_sort | влияние разных морфологических вариантов аномальных хорд на ритм и проводимость в левом желудочке |
| topic | Кардиология |
| topic_facet | Кардиология |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/55428 |
| work_keys_str_mv | AT starostenkosa vliânieraznyhmorfologičeskihvariantovanomalʹnyhhordnaritmiprovodimostʹvlevomželudočke AT starostenkosa theinfluenceofvariousmorphologicalvariantsofabnormalchordsontherhythmandconductivityintheleftventricle |