К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой
При повному порушенні провідності спинного мозку у хворих з хребтово-спиномозковою травмою і відсутності больової чутливості нижче рівня ушкодження зберігаються відповідні вегетативні реакції на больові подразники надпорогового значення. Наведено рекомендації щодо анестезіологічнiй допомоги при н...
Gespeichert in:
| Veröffentlicht in: | Таврический медико-биологический вестник |
|---|---|
| Datum: | 2012 |
| Hauptverfasser: | , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russisch |
| Veröffentlicht: |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України
2012
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/60875 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой / П.А. Нагорный, О.В. Маркович, Н.Н. Казачёк // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, № 4 (60). — С. 266-268. — Бібліогр.: 12 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| _version_ | 1859791088248684544 |
|---|---|
| author | Нагорный, П.А. Маркович, О.В. Казачёк, Н.Н. |
| author_facet | Нагорный, П.А. Маркович, О.В. Казачёк, Н.Н. |
| citation_txt | К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой / П.А. Нагорный, О.В. Маркович, Н.Н. Казачёк // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, № 4 (60). — С. 266-268. — Бібліогр.: 12 назв. — рос. |
| collection | DSpace DC |
| container_title | Таврический медико-биологический вестник |
| description | При повному порушенні провідності спинного мозку у хворих з хребтово-спиномозковою
травмою і відсутності больової чутливості нижче рівня ушкодження зберігаються відповідні
вегетативні реакції на больові подразники надпорогового значення. Наведено рекомендації
щодо анестезіологічнiй допомоги при необхідності оперативних втручань у даної категорії
хворих.
At full spinal-cord non-conduction in patients with a spinal cord injury and absence of pain sensitivity
below the injury level, vegetative responses to painful stimuli of suprathreshold values remain.
Recommendations are given for anesthesia in cases when surgical interventions are necessary in these
patients.
|
| first_indexed | 2025-12-02T11:48:38Z |
| format | Article |
| fulltext |
266
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2012, том 15, № 4 (60)
УДК 616.832-02:616.711-001.5+616-089.5-031.84
© П.А. Нагорный, О.В. Маркович, Н.Н. Казачёк, 2012.
К ВОПРОСУ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У БОЛЬНЫХ
СО СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ
П.А. Нагорный, О.В. Маркович, Н.Н. Казачёк
ДП «Специализированный спинальный санаторий им. акад. Н.Н. Бурденко» ЗАО «Укрпрофздравница» г. Саки.
ON THE QUESTION OF LOCALANESTHESIA IN PATIENTS WITH SPINAL INJURY
P.A. Nagorny, O.V. Markovich, N.N. Kazachek
SUMMARY
At full spinal-cord non-conduction in patients with a spinal cord injury and absence of pain sensitivity
below the injury level, vegetative responses to painful stimuli of suprathreshold values remain.
Recommendations are given for anesthesia in cases when surgical interventions are necessary in these
patients.
ДО ПИТАНЬ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ У ХВОРИХ ЗІ СПИНАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ
П.О. Нагорний, О.В. Маркович, М.М. Казачок
РЕЗЮМЕ
При повному порушенні провідності спинного мозку у хворих з хребтово-спиномозковою
травмою і відсутності больової чутливості нижче рівня ушкодження зберігаються відповідні
вегетативні реакції на больові подразники надпорогового значення. Наведено рекомендації
щодо анестезіологічнiй допомоги при необхідності оперативних втручань у даної категорії
хворих.
Ключевые слова: травма спинного мозга, вегетативная дизрефлексия, местная анестезия.
При травме позвоночника и спинного мозга од-
ним из основных синдромов является нарушение
проводимости спинного мозга с развитием двига-
тельных и чувствительных нарушений вплоть до ане-
стезии всех видов чувствительности ниже уровня
поражения. В связи с этим возникают дополнитель-
ные сложности при оказании хирургической помо-
щи данной категории пациентов.
При проведении больших оперативных вмеша-
тельств у больных с сопутствующей спинальной трав-
мой схема анестезиологического пособия не имеет
кардинальных отличий.
Однако при проведении малых хирургических
манипуляций, учитывая чувствительные нарушения,
встаёт вопрос: обезболивать или нет?
Проблема возникает из-за недостаточного пони-
мания термина «нарушения чувствительности при
поражении спинного мозга». В практической меди-
цине обычно под этим подразумевают только нару-
шения поверхностной и глубокой чувствительности.
При грубом поражении вещества спинного мозга
возможно полное отсутствие всех видов чувствитель-
ности, в том числе и болевой. В связи с этим бытует
мнение о необязательности анестезиологической
помощи при малых хирургических вмешательствах.
Однако при данном подходе совершенно не учи-
тывается важное влияние на системы гомеостаза ве-
гетативной нервной системы.
Периферические рецепторы сенсорных нейро-
нов в большом количестве содержатся в различных
тканях и органах и имеют множество концевых раз-
ветвлений, которые и являются структурами, активи-
руемыми болевым и проприоцептивным воздействи-
ем. Ядра периферических афферентов расположе-
ны в спинномозговых ганглиях, откуда центральные
их аксоны направляются через задние корешки в зад-
ний рог спинного мозга. Далее по задним и боковым
столбам спинного мозга информация следует к суп-
расегментарным структурам головного мозга.
Таким образом, ощущение боли, анализ её, эмо-
циональная окраска, построение стратегии поведе-
ния связаны с церебральными системами (ствол
мозга, таламус, лимбико-ретикулярный комплекс,
кора больших полушарий). При этом на любое боле-
вое раздражение организм может ответить мгновен-
ной рефлекторной реакцией, реализующейся на
уровне спинного мозга.
При поражении спинного мозга выше Th6 сег-
мента (т.е. выше отхождения ветвей поясничной час-
ти симпатического ствола) при болевых или иных сти-
мулах возможно возникновение мощной симпати-
ческой реакции – синдром «вегетативной дизрефлек-
сии». Полагают, что при перерыве чувствительных
путей импульсация циркулирует на спинальном
уровне, вызывая возбуждение симпатических ней-
ронов и мощный «взрыв» симпатической активнос-
ти; при этом нисходящие ингибирующие влияния от
структур головного мозга, в норме модулирующие
267
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
вегетативную реакцию, в силу повреждения спинно-
го мозга не оказывают должного тормозного воздей-
ствия. В результате развивается спазм периферичес-
ких сосудов и сосудов внутренних органов, что при-
водит к резкому подъёму артериального давления.
Некорригированная гипертензия может привести к
потере сознания, развитию внутримозгового крово-
излияния, острой сердечной недостаточности.
У больных тетраплегией частота возникновения
синдрома «вегетативной дизрефлексии» по данным
разных авторов колеблется от 48% до 85% [Sakakibara
R.; Белова А.Н.].
Среди самых частых причин называют задержку
мочеиспускания и стула (растяжение мочевого пу-
зыря и ампулы прямой кишки). Среди более редких
причин называют выпадение геморроидальных уз-
лов (Hwkins R.L. et al.), родовую деятельность
(McGregor J.A., Meeuwen J.), растяжение вагиналь-
но-цервикального отдела родовых путей (Sansone
G.R. et al.), развитие кисты яичника (Kumar V.N.,
Mullican C.N.). Существуют и ятрогенные причины
пароксизма вегетативной дизрефлексии – выполне-
ние манипуляций с потенциальным надпороговым
болевым раздражением без анестезии или на фоне
поверхностной анестезии.
Таким образом, у больного при проведении ка-
залось несложной, однако болезненной манипуляции
без анестезиологической поддержки вдруг возника-
ет приступ пароксизмальной гипертензии. Приступ
продолжается от нескольких десятков секунд до не-
скольких минут. За это время может развиться нару-
шение мозгового или коронарного кровообращения,
так называемый нейрогенный отёк лёгких (Kiker J.D.
et al.), фибрилляция предсердий (Forrest G.P.). Одна
из этих катастроф может стать непосредственной
причиной гибели больного.
В связи с этим, при анестезиологическое посо-
бии, если операция производится в зоне ниже уров-
ня повреждения, тогда главной задачей анестезиоло-
га является блокада вегетативных рефлексов, чтобы
предотвратить развитие пароксизма.
В настоящее время обсуждаются два варианта
анестезиологического пособия для этой категории
больных.
Первый вариант – стандартная общая анестезия
достаточной глубины вполне эффективна в профи-
лактике пароксизма вегетативной дизрефлексии
(Hambly P.R. a. Martin B).
Второй вариант – спинальная анестезия, которая
оказывается достаточно эффективной и безопасной.
Broecker B.H. сообщает об опыте спинальной анес-
тезии для обеспечения эндоскопического урологи-
ческого обследования.
Однако предложенные варианты обезболивания
в ряде случаев при выполнении небольших опера-
тивных вмешательств или хирургических манипуля-
ций создают высокую степень анестезиологическо-
го риска.
Возможным решением проблемы могла бы
стать местная анестезия. Но при выполнении мест-
ной анестезии у пациентов со спинальной травмой
следует принимать во внимание следующие аспек-
ты: изменение фармакокинетики местного анестети-
ка в условиях нарушенной трофики и иннервации;
влияние часто встречающихся у таких пациентов ре-
акций на действие местноанестезирующих раство-
ров; взаимодействие местных анестетиков с други-
ми лекарственными средствами; местные анестети-
ки могут понизить амплитуду сердечных сокраще-
ний и оказывают отрицательное хронотропное дей-
ствие. Поэтому у пациентов с поражениями цент-
ральной нервной системы, соответственно, с бради-
кардией, их применяют с особой осторожностью.
Премедикация – это медикаментозная подготов-
ка пациента к обезболиванию и хирургическому вме-
шательству и имеет следующие основные цели:
уменьшить чувство страха у пациента; снизить риск
развития осложнений при наличии сопутствующей
патологии; усилить действие анестезии.
Наиболее распространённой формой премеди-
кации в условиях поликлиники является назначение
транквилизаторов за 30-40 мин до вмешательства. Для
премедикации целесообразно использовать: накану-
не – седативные (седуксен, фенобарбитал в мини-
мальных дозировках), в операционной – антигиста-
минные (димедрол, супрастин), холинолитики (атро-
пин), седативные препараты. Их вводят раздельно в
разведении, медленно. Дозы (обычно средние) рас-
считывают на основе клинического эффекта. Нарко-
тики из-за опасности угнетения дыхания вводят в
минимальных дозах, препараты, уменьшающие со-
судистый тонус (аминазин, пипольфен, дроперидол),
исключают из применения. Строго соблюдают меры
предупреждения ортостатического коллапса.
В качестве иллюстрации приводим следующий
клинический случай.
Больной К., 34 года, поступил 05 июля 2012 года с
диагнозом: последствия позвоночно-спинальной
травмы (17.06.2010) в нижне-шейном отделе позво-
ночника, переломо-вывих С5-С6 позвонков, синдром
полного нарушения проводимости спинного мозга
с С7 сегмента, верхний вяло-спастический парапа-
рез, нижняя спастическая параплегия. Нарушения
функции тазовых органов центрального типа. ASIA
A. Пролежень области крестца, 2 ст, некротическая
стадия.
Произведена 09 июля 2012 тангенциальная не-
крэктомия пролежня крестца, без анестезиологичес-
кой поддержки; при перекладывании с операцион-
ного стола (после окончания манипуляций) больной
пожаловался на остро возникшую головную боль,
потемнение в глазах, одышку, объективно повыше-
ние артериального давления до 195/110 мм рт.ст., ЧСС
48 в минуту, ЧДД 20 в минуту, установлен диагноз:
268
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2012, том 15, № 4 (60)
вегетативная дизрефлексия, пароксизм.
В качестве неотложной помощи придано поло-
жение полусидя, дан увлажнённый кислород, нифе-
дипин 10 мг сублингвально, с анальгетической це-
лью кетанов 1,0 внутримышечно. В течение 10 ми-
нут снижение артериального давления до 135/85 мм
рт.ст, ЧСС 62 в минуту, в течение 6-7 часов отмеча-
лись жалобы на общую слабость, тяжесть в голове.
ВЫВОДЫ
Несмотря на кажущееся полное отсутствие чув-
ствительности ниже уровня поражения спинного
мозга, восприятие организмом сигналов нервной си-
стемы, в частности от болевых раздражителей воз-
можно, с развитием ответных реакций вегетативной
нервной системы. Соответственно, данная категория
больных нуждается в анестезиологическом пособии
при проведении манипуляций, связанных с повышен-
ным риском развития болевого синдрома. Даже при
«малых» оперативных манипуляциях, мы рекомен-
дуем обязательное проведение местной анестезии,
и, с учётом особенностей объёма планируемого опе-
ративного вмешательства, проведение премедикаци-
онной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов В.С. О механизме действия местных
анестетиков / В.С. Иванов, Н.Т. Прянишникова, Л.М.
Демина // Регионарная анестезия и аналгезия. – М.,
1987. – С. 9- 14.
2. Вишневский А.В. Местное обезболивание по
методу ползучего инфильтрата / А.В. Вишневский –
М: Медгиз, 1956.
3. Кузин М.И. Местное обезболивание / М.И.
Кузин, С.Ш. Харнас. – М.: Медицина, 1982.
4. Кустов В.М. Опыт применения проводнико-
вой анестезии при выполнении операций на конеч-
ностях / В.М. Кустов // Регионарная аналгезия и ане-
стезия. – М., 1987. – С. 14 -21.
5. Хапий X.X. Регионарная анестезия и аналге-
зия / Х.Х. Хапий – М.: Медицина, 1987.
6. Качесов В.А. Основы интенсивной реабили-
тации. Травма позвоночника и спинного мозга /
В.А. Качесов, книга 1. – М.: Элби, 2002.
7. Гринштей А.М. Вегетативные синдромы /
А.М. Гринштей, Н.А. Попова – М.: Медицина, 1971.
8. Триумфов А.В. Топическая диагностика забо-
леваний нервной системы / А.В. Триумфов – 10 из-
дание, М.: ООО «МЕДпресс», 1998.
9. Белова А.Н. Нейрореабилитация, руководство
для врачей / А.Н. Белова – М.:, 2 изд, переработанное
и дополненное, Антидор, 2002.
10.Вейн А.М., Болевые синдромы в неврологи-
ческой практике / А.М. Вейн – М.: МЕДпресс-ин-
форм, 2001.
11.Нейротравматология, справочник / [под ред.
А.П. Коновалова] – 2 изд. – Ростов-на-Дону, Феникс,
1999.
12.Основы сенсорной физиологии, пер. с англ./
[под ред. Р. Шмидта]. – М.: Мир, 1984.
|
| id | nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-60875 |
| institution | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| issn | 2070-8092 |
| language | Russian |
| last_indexed | 2025-12-02T11:48:38Z |
| publishDate | 2012 |
| publisher | Кримський науковий центр НАН України і МОН України |
| record_format | dspace |
| spelling | Нагорный, П.А. Маркович, О.В. Казачёк, Н.Н. 2014-04-20T15:02:14Z 2014-04-20T15:02:14Z 2012 К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой / П.А. Нагорный, О.В. Маркович, Н.Н. Казачёк // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, № 4 (60). — С. 266-268. — Бібліогр.: 12 назв. — рос. 2070-8092 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/60875 616.832-02:616.711-001.5+616-089.5-031.84 При повному порушенні провідності спинного мозку у хворих з хребтово-спиномозковою травмою і відсутності больової чутливості нижче рівня ушкодження зберігаються відповідні вегетативні реакції на больові подразники надпорогового значення. Наведено рекомендації щодо анестезіологічнiй допомоги при необхідності оперативних втручань у даної категорії хворих. At full spinal-cord non-conduction in patients with a spinal cord injury and absence of pain sensitivity below the injury level, vegetative responses to painful stimuli of suprathreshold values remain. Recommendations are given for anesthesia in cases when surgical interventions are necessary in these patients. ru Кримський науковий центр НАН України і МОН України Таврический медико-биологический вестник Оригинальные статьи К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой До питань місцевого знеболювання у хворих зі спинальною травмою On the question of local anesthesia in patients with spinal injur Article published earlier |
| spellingShingle | К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой Нагорный, П.А. Маркович, О.В. Казачёк, Н.Н. Оригинальные статьи |
| title | К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой |
| title_alt | До питань місцевого знеболювання у хворих зі спинальною травмою On the question of local anesthesia in patients with spinal injur |
| title_full | К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой |
| title_fullStr | К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой |
| title_full_unstemmed | К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой |
| title_short | К вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой |
| title_sort | к вопросу местного обезболивания у больных со спинальной травмой |
| topic | Оригинальные статьи |
| topic_facet | Оригинальные статьи |
| url | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/60875 |
| work_keys_str_mv | AT nagornyipa kvoprosumestnogoobezbolivaniâubolʹnyhsospinalʹnoitravmoi AT markovičov kvoprosumestnogoobezbolivaniâubolʹnyhsospinalʹnoitravmoi AT kazačeknn kvoprosumestnogoobezbolivaniâubolʹnyhsospinalʹnoitravmoi AT nagornyipa dopitanʹmíscevogoznebolûvannâuhvorihzíspinalʹnoûtravmoû AT markovičov dopitanʹmíscevogoznebolûvannâuhvorihzíspinalʹnoûtravmoû AT kazačeknn dopitanʹmíscevogoznebolûvannâuhvorihzíspinalʹnoûtravmoû AT nagornyipa onthequestionoflocalanesthesiainpatientswithspinalinjur AT markovičov onthequestionoflocalanesthesiainpatientswithspinalinjur AT kazačeknn onthequestionoflocalanesthesiainpatientswithspinalinjur |