Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее
В статье изложены современные представления о механизмах действия терапевтической гипотермии и точках ее приложения в лечении критических состояний. У статті викладені сучасні уявлення про механізми дії терапевтичної гіпотермії та точки її застосування в лікуванні критичних станів. In the article pr...
Gespeichert in:
| Veröffentlicht in: | Проблемы криобиологии и криомедицины |
|---|---|
| Datum: | 2008 |
| Hauptverfasser: | , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2008
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/69094 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее / Л.В. Усенко, А.В. Царев // Проблемы криобиологии. — 2008. — Т. 18, № 4. — С. 561-563. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-69094 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
Усенко, Л.В. Царев, А.В. 2014-10-04T16:21:38Z 2014-10-04T16:21:38Z 2008 Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее / Л.В. Усенко, А.В. Царев // Проблемы криобиологии. — 2008. — Т. 18, № 4. — С. 561-563. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. 0233-7673 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/69094 616-089.5+616-036.882 В статье изложены современные представления о механизмах действия терапевтической гипотермии и точках ее приложения в лечении критических состояний. У статті викладені сучасні уявлення про механізми дії терапевтичної гіпотермії та точки її застосування в лікуванні критичних станів. In the article presented the contemporary notions of mechanisms of therapeutic hypothermia and its application for treatment of the critical states. ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Проблемы криобиологии и криомедицины Секция «Фундаментальные и прикладные проблемы охлаждения организма человека и животных» Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее Therapeutic Hypothermia in Reanimatology: Past, Present, Future Article published earlier |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| title |
Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее |
| spellingShingle |
Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее Усенко, Л.В. Царев, А.В. Секция «Фундаментальные и прикладные проблемы охлаждения организма человека и животных» |
| title_short |
Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее |
| title_full |
Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее |
| title_fullStr |
Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее |
| title_full_unstemmed |
Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее |
| title_sort |
терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее |
| author |
Усенко, Л.В. Царев, А.В. |
| author_facet |
Усенко, Л.В. Царев, А.В. |
| topic |
Секция «Фундаментальные и прикладные проблемы охлаждения организма человека и животных» |
| topic_facet |
Секция «Фундаментальные и прикладные проблемы охлаждения организма человека и животных» |
| publishDate |
2008 |
| language |
Russian |
| container_title |
Проблемы криобиологии и криомедицины |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| format |
Article |
| title_alt |
Therapeutic Hypothermia in Reanimatology: Past, Present, Future |
| description |
В статье изложены современные представления о механизмах действия терапевтической гипотермии и точках ее приложения в лечении критических состояний.
У статті викладені сучасні уявлення про механізми дії терапевтичної гіпотермії та точки її застосування в лікуванні критичних станів.
In the article presented the contemporary notions of mechanisms of therapeutic hypothermia and its application for treatment of the critical states.
|
| issn |
0233-7673 |
| url |
https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/69094 |
| citation_txt |
Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое, настоящее, будущее / Л.В. Усенко, А.В. Царев // Проблемы криобиологии. — 2008. — Т. 18, № 4. — С. 561-563. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. |
| work_keys_str_mv |
AT usenkolv terapevtičeskaâgipotermiâvreanimatologiiprošloenastoâŝeebuduŝee AT carevav terapevtičeskaâgipotermiâvreanimatologiiprošloenastoâŝeebuduŝee AT usenkolv therapeutichypothermiainreanimatologypastpresentfuture AT carevav therapeutichypothermiainreanimatologypastpresentfuture |
| first_indexed |
2025-11-25T03:46:40Z |
| last_indexed |
2025-11-25T03:46:40Z |
| _version_ |
1850503036649078784 |
| fulltext |
561 PROBLEMS
OF CRYOBIOLOGY
Vol. 18, 2008, №4
ПРОБЛЕМЫ
КРИОБИОЛОГИИ
Т. 18, 2008, №4
УДК 616-089.5+616-036.882
Л.В. УСЕНКО, А.В. ЦАРЕВ*
Терапевтическая гипотермия в реаниматологии: прошлое,
настоящее, будущее
UDC 616-089.5+616-036.882
L.V. USENKO, A.V. TSAREV*
Therapeutic Hypothermia in Reanimatology: Past, Present, Future
В статье изложены современные представления о механизмах действия терапевтической гипотермии и точках ее приложения
в лечении критических состояний.
Ключевые слова: терапевтическая гипотермия, постреанимационная болезнь, нейропротекция, ишемически-реперфузионное
повреждение.
У статті викладені сучасні уявлення про механізми дії терапевтичної гіпотермії та точки її застосування в лікуванні критич-
них станів.
Ключові слова: терапевтична гіпотермія, постреанімаційна хвороба, нейропротекція, ішемічно-реперфузійне пошкодження.
In the article presented the contemporary notions of mechanisms of therapeutic hypothermia and its application for treatment
of the critical states.
Key-words: therapeutic hypothermia, postresuscitation disease, neuroprotection, ischemic-reperfusion injury.
Рождению терапевтической гипотермии (ТГ)
предшествовало исследование биологических фе-
номенов в природе. Еще в 1701 г. А. Левенгуком
было открыто явление анабиоза у представителей
круглых червей – коловраток. Последующими ра-
ботами была показана удивительная устойчивость
коловраток, которые способны переживать условия,
близкие к температуре абсолютного нуля, в тече-
ние 4 ч при –270°С, а также в течение 5 мин при
температуре 100°С с последующим сохранением
жизнеспособности. Значительный интерес иссле-
дователей в последнее время прикован к антаркти-
ческим рыбам (в частности подотряда нототение-
вых), живущим в условиях переохлажденной жид-
кости за счет наличия у них эндогенных антифри-
зов – протеинов (AFPs – antifreeze proteins) и гли-
копротеинов (AFGPs – antifreeze glycoproteins), на
долю которых приходится 3,5% веса всех жидкос-
тей тела [11]. Нототениевые замерзают только при
достижении температуры –2,2°С.
Указанные биологические предпосылки легли
в основу разработки методов ТГ в различных
клинических ситуациях. Сама история клини-
ческого применения ТГ в современной медицине
составляет всего около 200 лет. Так, в 1812 г. Baron
de Larrey – военный хирург Наполеоновской армии
использовал гипотермию с целью обезболивания
при ампутации конечностей на поле боя. Особое
значение имеют фундаментальные работы рус-
ского ученого П.И. Бахметьева (1860–1913). Одна-
ко первый случай клинического применения ТГ
относится к 1937 г., когда T. Fay провел охлаждение
тела (путем обкладывания пакетами со льдом) до
32°С в течение 24 часов женщине с онкозаболева-
нием для предотвращения распространения рако-
вых клеток и метастазирования [7]. В 1941 г. Smith
и Fay сообщили о более быстром восстановлении
сознания после перенесенной тяжелой черепно-
мозговой травмы (ЧМТ) [8]. Begelow W.G. и соавт.
(1950) начали использовать ТГ с целью нейро-
протекции при кардиохирургических вмеша-
тельствах. Rosomoff H.L. и Gilbert R. (1955) проде-
монстрировали прямую зависимость между темпе-
ратурой тела и внутричерепным давлением [14].
Benson D.W. и соавт. (1959) применили ТГ в ран-
нем периоде постреанимационной болезни и пока-
зали лучший уровень выживаемости таких боль-
ных, чем без ее применения. Наряду с позитив-
ными эффектами ТГ, был открыт целый спектр
побочных эффектов. Так, J.L. Pool и L.A. Kessler
(1958) показали, что снижение температуры ядра
тела ниже (Tco)30°С вызывает нестабильность
сердечного ритма и развитие фибрилляции желу-
дочков [13]. De Guzman V.C. (1962) выявил раз-
витие легочных осложнений при применении ТГ
(пневмонии и пр.) [1].
Таким образом, в 1959 г. существовал целый
ряд показаний для применения ТГ вне оперативных
вмешательств. Однако в 1966–1996 годы число ра-
бот, посвященных клиническому применению ТГ,
* Автор, которому необходимо направлять корреспонденцию:
ул. Дзержинского, 9, г. Днепропетровск, Украина 49600;
тел.:+38 (0562) 31-22-51, факс: +38 (056) 370-96-38,
электронная почта: tsarev03@rambler.ru
Днепропетровская государственная медицинская академия Dnepropetrovsk State Medical Academy, Ukraine
* To whom correspondence should be addressed: 9, Dzerzhinskogo
str., Dnepropetrovsk, Ukraine 49600; tel.:+380 562 312251, fax:
+380 56 3709638, e-mail: tsarev03@rambler.ru
562 PROBLEMS
OF CRYOBIOLOGY
Vol. 18, 2008, №4
ПРОБЛЕМЫ
КРИОБИОЛОГИИ
Т. 18, 2008, №4
резко уменьшилось. Так, в обзоре литературы,
опубликованном в 1996 г. и посвященном ТГ, было
отмечено большое число экспериментальных ра-
бот и непропорционально малое число работ о кли-
ническом применении ТГ [5]. Повторное рождение
терапевтической гипотермии связано с открытием
в 1987 г. P. Safar и соавт. нейропротекторного эф-
фекта мягкой гипотермии, которая является более
безопасной, нежели ранее применявшаяся умерен-
ная гипотермия, использование которой лимитиро-
валось рядом побочных эффектов (аритмоген-
ность, коагулопатия, инфекции легких и пр.) [16].
В настоящее время ТГ рассматривается как наи-
более многообещающий физический метод нейро-
протекторной защиты головного мозга, поскольку
не существует ни одного с позиций доказательной
медицины метода фармакологической нейропро-
текции.
В целом под гипотермией понимают снижение
температуры ядра тела (Тсо) ≤35°С. Используют
следующую классификацию уровней терапев-
тической гипотермии: мягкая (mild) – 35–32°С,
умеренная (moderate) – 32–28°С, глубокая (deep) –
27–17°С, сверхглубокая (profound) – 16–4°С [1].
Фундаментальной проблемой реаниматологии
является разработка методов восстановления
функций головного мозга, который по образному
выражению P. Safar является органом – мишенью
реанимации [15]. Так, необходимо отметить, что
глубина, а соответственно тяжесть ишемически-
реперфузионного повреждения головного мозга у
таких больных увеличивается при повышении тем-
пературы тела на 0,5°С или выше 37°С [6]. Ско-
рость образования свободных радикалов и реакция
глутаматного каскада прямо пропорционально за-
висят от уровня внутриишемической температуры
[2]. Гипертермия активирует NMDA рецепторы,
что в свою очередь повышает уровень внутрикле-
точного кальция и свободнорадикального повреж-
дения за счет индуцирования активации арахидоно-
вой кислоты. Причем начальное нейрональное
повреждение после ишемии-реперфузии является
триггером последующей хронической воспалитель-
ной реакции, реализуемой клетками микроглии,
которая вызывает развитие прогрессирующей ней-
родегенерации [3, 5, 10].
В настоящее время выделяют следующие ме-
ханизмы нейропротекторного действия ТГ: инги-
бирование деструктивных энзиматических реакций
на 1,5% при снижении Тсо на 1°С; супрессия
свободнорадикальных реакций; протекция пластич-
ности липопротеинов цитоплазматических мемб-
ран; снижение потребления кислорода в регионах
головного мозга с низким кровотоком; улучшение
доставки кислорода в ишемические зоны голов-
ного мозга и снижение внутричерепного давления;
снижение внутриклеточного лактатацидоза; инги-
бирование биосинтеза и продукции эксайтотоксич-
ных нейротрансмиттеров [1, 3, 10, 17].
Снижение Тсо на 1°С в среднем снижает ско-
рость церебрального метаболизма на 6–7%. Необ-
ходимо отметить, что в здоровом головном мозге
применение анестетиков, вызывающих молчание
электроэнцефалограммы, снижает скорость цереб-
рального потребления кислорода (CMRO2) только
на 50% за счет блокирования активного метабо-
лизма. В то же время гипотермия понижает
CMRO2 практически до нуля, т.е. снижает базаль-
ный метаболизм головного мозга. Так, снижение
CMRO2 происходит на 7% при понижении Тсо на
каждый градус в диапазоне температур 38–28°С
за счет ингибирования активного метаболизма, а
при 28 и 18°С CMRO2 снижается до 50 и 10% соот-
ветственно за счет подавления базального метабо-
лизма [5].
Побочными эффектами ТГ являются повыше-
ние вязкости крови, холодовой диурез, однако без
нарушения функции почек, повышенный риск
развития пневмонии. При этом развитие серьезных
аритмий редко встречается при Тсо 33°С, даже у
больных с ишемией миокарда [1, 5].
Точками приложения терапевтической гипо-
термии в современной реаниматологии являются
как травматические, так и нетравматические пов-
реждения головного мозга: постреанимационная
болезнь, ишемический инсульт, ЧМТ. Наиболее
изучено клиническое применение ТГ при постреа-
нимационной болезни. При этом выделяют три
варианта ТГ: 1) protective (протективную), когда
ТГ индуцируется до момента клинической смерти;
2) preservative (предохранительную) – проводится
в момент клинической смерти на фоне реанима-
ционных мероприятий; 3) resuscitative (реанима-
ционную) – после восстановления самостоятель-
ного кровообращения в постреанимационном пери-
оде [12]. В клинической практике используется
реанимационная ТГ. При этом было показано, что
применение мягкой или умеренной гипотермии
улучшает функциональный и морфологический
исход со стороны головного мозга. Напротив ис-
пользование сверхглубокой гипотермии (15°С) не
улучшает неврологические функции и ухудшает
гистологическую картину мозга [3]. Вероятно, ис-
пользование глубокой и сверхглубокой ТГ с целью
пролонгирования клинической смерти станет воз-
можным при разработке методов криопротекции,
в частности при применении эндогенных антифри-
зов – ледструктурирующих протеинов (AFPs,
AFGPs). Проведенные мультицентровые клини-
ческие испытания мягкой ТГ показали достоверное
улучшение неврологического исхода при одинако-
вом уровне осложнений в сравнении с группой нор-
563 PROBLEMS
OF CRYOBIOLOGY
Vol. 18, 2008, №4
ПРОБЛЕМЫ
КРИОБИОЛОГИИ
Т. 18, 2008, №4
мотермии. В связи с этим, согласно последним
(2005 г.) международным рекомендациям, в пост-
реанимационном периоде необходимо обеспечить
гипотермию тела до 32–34°С в течение 12–24 ч,
что является единственным эффективным мето-
дом нейропротекции у данной категории больных,
реально влияющим на уровень выживаемости и
качество неврологического восстановления [3].
Проводятся активные исследования ТГ при ин-
сультах, при этом было показано, что даже незна-
чительное снижение Тсо до 35,5°С на протяжении
6 ч обеспечивает 5%-е снижение абсолютного
риска смерти. Показана высокая эффективность
мягкой ТГ при ЧМТ как при стандартном времени
экспозиции (12–24 ч), так и пролонгированной – от
2 до 19 суток без существенных осложнений [1,
9].
Другие направления использования ТГ: перина-
тальная асфиксия; фульминантная печеночная не-
достаточность, характеризующаяся выраженной
печеночной энцефалопатией – в эксперименте мяг-
кая гипотермия снижает уровень аммиака в
ликворе и внутриклеточном пространстве, а также
внутричерепное давление, предотвращает аммиак-
индуцированный отек головного мозга; бактери-
альные менингиты – показано снижение уровня
TNFa и уменьшение нейронального повреждения;
острый респираторный дистресс-синдром – пока-
зано снижение на 34% летальности в сравнении с
группой нормотермических больных [1, 4].
Проводимые исследования в недалеком буду-
щем позволят реализовать футуристическую кон-
цепцию “отложенного оживления и отсроченной
реанимации”, предложенную P. Safar для больных,
у которых невозможно восстановить самосто-
ятельное кровообращение на догоспитальном этапе
из-за тяжести травм и у которых только пролонги-
рование клинической смерти на период 1–2 ч путем
гипотермии (для транспортировки пострадавшего
в операционную и проведения коррегирующего
оперативного вмешательства с последующей
отсроченной реанимацией) позволит дать шанс на
спасение [8].
В настоящее время мы изучаем влияние мягкой
ТГ на восстановление неврологического статуса
у коматозных больных с ЧМТ и постреанима-
ционной болезнью, индуцируемой поверхностным
методом охлаждения с помощью гипотерма CSZ
“Blanketrol II”, а также определение оптимальной
продолжительности ТГ, уровня температуры,
скорости охлаждения и согревания тела.
Литература
Alzaga A.G., Cerdan M., Varon J. Therapeutic hypothermia //
Resuscitation.– 2006.– Vol. 70, N3.– P. 369–380.
Baena R.C., Busto R., Dietrich W.D. et al. Hypothermia
delayed by 24 hours aggravates neuronal damage in rat
hippocampus following global ischemia // Neurology. – 1997–
Vol. 48, N3. – P. 768-773.
Behringer W., Bernard S., Holzer M. et al. Prevention of
postresuscitation neurologic dysfunction and injury by the
use of therapeutic mild hypothermia // Cardiac Arrest: The
science and practice of resuscitation medicine / Eds.:
N.A. Paradis, A.R. Halperin, K.B. Kern et al.– Cambridge:
University Press, 2007.– P. 848–884.
Bernard S., MacC Jones B., Buist M. Experience with
prolonged induced hypothermia in severe head injury // Crit.
Care.–1999.– Vol. 3, N6.– P. 167–172.
Bernard S., Buist M. Induced hypothermia in critical care
medicine: A review // Critical Care Medicine.– 2003.– Vol. 31,
N7.– P. 2041–2051.
Diringer M.N., Reaven N.L., Funk S.E., Uman G.C. Elevated
body temperature independently contributes to increased
length of stay in neurologic intensive care unit patients //
Critical Care Medicine. – 2004. – Vol. 32, N7. – P. 1489–1495.
Fay T. Observations on prolonged human refrigeration // N.Y.
State J. Med.– 1940.– Vol. 40.– P. 1351–1354.
Fay T. Observations on generalized refrigeration in cases of
severe cerebral trauma // Res. Publ. Assoc. Res. Nerv. Dis. –
1945.– Vol. 4.– P. 611-619.
Matta B. Hypothermia – an update // Abstracts of 13 th World
Congress of Anesthesiologists. WFSA.– Paris, 2004.– C027b.
Mayer S.A., Sessler V.A. Therapeutic hypothermia.– New
York: Marcel Dekker, 2005.– 629 p.
Harding M.M., Anderbery P.I., Haymet A.D. Antifreeze
glycoproteins from polar fish // Eur. J. Biochem.– 2003.– Vol.
270, N 7.– P. 1381–1392.
Polderman K.H., Herold I. Therapeutic hypothermia and
controlled normothermia in the intensive care unit: Practical
considerations, side effects and cooling methods // Critical
Care Medicine.– 2009.– Vol. 37, N3.– P. 1181–1120.
Pool J.L., Kessler L.A. Mechanism and control of centrally
induce cardiac irregularities during hypothermia. I. Clinical
observations // J. Neurosurg.– 1958.– Vol. 15, N1.– P. 52–64.
Rosomoff H.L., Gilbert R. Brain volume and cerebral fluid
resuscitation during hypothermia // Am. J. Physiol.– 1955.–
Vol. 183, N1.– P. 19–22.
Safar P. Resuscitation from clinical death: patho - physiologic
limits and therapeutic potentials // Critical Care Medicine.–
1988.– Vol. 16, N10.– P. 923–941.
Safar P., Grenvik A., Abramson N., Bircher N. International
resuscitation symposium on the reversibility of clinical death //
Critical Care Medicine. – 1988. – Vol. 16. – P. 919-1086.
Safar P. Cerebral resuscitation from temporary complete
global brain ischemia // Cerebral Blood Flow: mechanisms of
ischemia, diagnosis, and therapy / Ed. by M.R. Pinsky.–
Springer, 2002.– P. 106–136.
Поступила 09.06.2008
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
|