Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии)

Конечный результат лечения больных онкологического профиля остается неудовлетворительным. Несмотря на прогресс в хирургической технике и адъювантной системной терапии, отмечают высокую смертность, обусловленную ранним метастазированием, которое часто имеет место уже при первичном диагнозе, но не обн...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2006
Автори:	Осинский, С.П., Глузман, Д.Ф.
Формат:	Стаття
Мова:	Російська
Опубліковано:	Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького 2006
Теми:	Взгляд на проблему
Онлайн доступ:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/7467
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии) / С.П. Осинский, Д.Ф. Глузман // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 102-108. — Бібліогр.: 52 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

_version_	1859827754300604416
author	Осинский, С.П. Глузман, Д.Ф.
author_facet	Осинский, С.П. Глузман, Д.Ф.
citation_txt	Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии) / С.П. Осинский, Д.Ф. Глузман // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 102-108. — Бібліогр.: 52 назв. — рос.
collection	DSpace DC
description	Конечный результат лечения больных онкологического профиля остается неудовлетворительным. Несмотря на прогресс в хирургической технике и адъювантной системной терапии, отмечают высокую смертность, обусловленную ранним метастазированием, которое часто имеет место уже при первичном диагнозе, но не обнаруживается традиционными методами. Ранняя гематогенная диссеминация опухолевых клеток часто ответственна за плохой прогноз после радикальной резекции солидных опухолей. Выявление скрытых диссеминированных опухолевых клеток (ДОК) — один из важнейших подходов для раннего выявления метастазов и улучшения результатов лечения. С помощью высокочувствительных молекулярно-биологических и иммуноцитохимических методов с применением моноклональных антител в периферической крови и костном мозге больных онкологического профиля, у которых традиционными методами диагностирована категория М0, опухолевые клетки выявляют в 28,3 и 33,1% случаев соответственно. Чувствительность иммуноцитохимического (ИЦХ) и ОТ-ПЦР-методов соответствуют идентификации одной опухолевой клетки среди 105–107 ядросодержащих кроветворных клеток. Продемонстрировано прогностическое значение ДОК для ряда злокачественных опухолей. Показано наличие проблем, требующих разрешения, в частности оптимизация и стандартизация методов ИЦХ и ОТ-ПЦР для чувствительного и специфического поиска опухолевых клеток, а также оценка клинического значения ДОК для диагностики и прогноза. The overall therapy outcome of malignant tumors remains unsatisfactory. Despite progress in surgical treatment and adjuvant systemic therapy, mortality is increasingly linked to early metastases, which is often occult at the time of the primary diagnosis. Early hematogeneous dissemination of cancer cells is frequently responsible for the poor prognosis after radical resection of solid tumors. Detection of occult disseminated tumor cells (DTC) is crucial to improve early diagnosis of metastases as well as therapy outcome. Recent advances in molecular biological techniques have made it possible to identify individual cancer cells in biological specimens and, in particular, in peripheral blood (PB) and bone marrow (BM). DTC have been detected using the highly sensitive reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) technique and immunocytochemical (ICH) methods with monoclonal antibodies. The identification of DTC is based on the detection of expression of biomarkers that are specific for the tumor cells. Cancer cells have been detected in PB and BM of patients staged by conventional diagnostic technique as M0 in 28,3% and 33,1% cases, respectively. The sensitivity of detection with ICH and RT-PCR methods amounts to about one cancer cell in 105-107 mononuclear cells. The prognostic relevance of disseminated cancer cells (DTC) has been demonstrated for some malignant tumors. Some problems remain: the optimization and standardization of ICH and RT-PCR technology for the sensitive and specific recognition of cancer cells and the estimation of the clinical value of cancer cell detection in PB, BM and other biological specimens for diagnosis of early metastases and prognosis of clinical outcome.
first_indexed	2025-12-07T15:30:40Z
format	Article
fulltext	Взгляд на проблему 102 о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 Смертность от злокачественных опухолей продол- жает оставаться на высоком уровне практически во всех странах мира, причем для ряда локализаций эти пока- затели возрастают, что является одной из серьезнейших проблем медицинской науки и практического здраво- охранения. Хирургия по праву считается основным ме- тодом лечения большинства больных онкологическо- го профиля. Концепция оперативного вмешательства базируется на мнении о том, что рак – локальная бо- лезнь, о чем еще в 1963 г. писал проф. K.H. Bauer (ру- ководивший в те годы хирургическим отделом Универ- ситета г. Гейдельберга и основавший Немецкий центр раковых исследований) в книге «The Cancer Problem»: «Первичный рак — почти всегда болезнь локальная, по- этому хирургическая резекция, в принципе, – наилуч- ший рациональный вид лечения» (цит. по [1]). Целью хирургической операции является радикальное удале- ние опухоли. О хирургическом радикализме проф. К.Н. Bauer писал: «С точки зрения хирурга операция по по- воду рака может быть названа радикальной лишь в том случае, если даже единичные раковые клетки удалены из организма». Известно, что очень часто ко времени выпол- нения хирургической операции у больного имеют- ся диссеминированные опухолевые клетки (ДОК), которые хотя и не являются обязательной причи- ной развития метастатической болезни (МБ) из-за быстрого разрушения большинства из них, но мо- гут со временем привести к образованию метаста- зов. Поэтому удаление (теоретически) всех опухо- левых клеток (ОК) в идеале продолжает оставаться основной, но пока еще недостижимой целью лече- ния больного онкологического профиля. Хирургический радикализм и конечный ре- зультат радикального оперативного вмешательс- тва предложено рассматривать с учетом наличия ДОК в организме больного онкологического про- филя (табл. 1) [1]. Сделанное авторами обобщение позволяет заключить, что ДОК являются одной из серьезных проблем онкологии. Их выявление мо- жет помочь эффективно видоизменить и приспо- собить всю стратегию лечения для каждого конк- ретного пациента. Таблица 1 Радикальность хирургического вмешательства и степень диссеминации ОК [1] Радикальность операции Диссеминация ОК Гематогенная/перитонеальная лимфогенная + – – ( + ) – + – + – – + + ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ КЛЕТКИ В КРОВИ И КОСТНОМ МОЗГЕ (МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ПРОГНОЗ В КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ) Резюме. Конечный результат лечения больных онкологического профиля ос- тается неудовлетворительным. Несмотря на прогресс в хирургической тех- нике и адъювантной системной терапии, отмечают высокую смертность, обусловленную ранним метастазированием, которое часто имеет место уже при первичном диагнозе, но не обнаруживается традиционными ме- тодами. Ранняя гематогенная диссеминация опухолевых клеток часто от- ветственна за плохой прогноз после радикальной резекции солидных опухолей. Выявление скрытых диссеминированных опухолевых клеток (ДОК) — один из важнейших подходов для раннего выявления метастазов и улучшения ре- зультатов лечения. С помощью высокочувствительных молекулярно-биоло- гических и иммуноцитохимических методов с применением моноклональных антител в периферической крови и костном мозге больных онкологического профиля, у которых традиционными методами диагностирована категория М0, опухолевые клетки выявляют в 28,3 и 33,1% случаев соответственно. Чувствительность иммуноцитохимического (ИЦХ) и ОТ-ПЦР -методов соответствуют идентификации одной опухолевой клетки среди 105–107 ядросодержащих кроветворных клеток. Продемонстрировано прогности- ческое значение ДОК для ряда злокачественных опухолей. Показано наличие проблем, требующих разрешения, в частности оптимизация и стандарти- зация методов ИЦХ и ОТ-ПЦР для чувствительного и специфического по- иска опухолевых клеток, а также оценка клинического значения ДОК для диагностики и прогноза. С.П. Осинский Д.Ф. Глузман Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, Украина Ключевые слова: диссеминированные опухолевые клетки, микрометастазы, методы определения, периферическая кровь, костный мозг, прогноз, индивидуализация лечения. Взгляд на проблему 103о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 Следует заметить, что резекция первичной опу- холи (ПОп) при видимом отсутствии метастазов, не- смотря на то, что она является частью стандартного лечения больных, может привести к усилению рос- та микрометастазов (ММ) вследствие элиминации ингибиторов ангиогенеза или других факторов — су- прессоров опухолевого роста, продуцируемых ПОп. Необходимо также учитывать способность самого оперативного вмешательства стимулировать гема- тогенное распространение ОК, что показано у боль- ных с различными типами опухолей [2–4]. Клиническое значение ММ при ряде форм опу- холей еще не определено, но наличие ДОК в целом ассоциируется с плохим прогнозом. Метастатичес- кие клетки могут оставаться дремлющими неопре- деленное время и приобретать способность к проли- ферации после различного по продолжительности периода покоя благодаря факторам, природа кото- рых пока полностью не раскрыта. Адъювантная хи- миотерапия (ХТ), назначаемая с целью элиминации ММ, часто неэффективна относительно подавления их роста. Клетки ММ резистентны в силу того, что нередко они не являются активно пролиферирую- щими или же защищены благодаря взаимодействию с факторами микроокружения (МО) в очаге мета- стазирования. Учитывая сказанное выше, можно с определенностью говорить о том, что проблема мик- рометастазов является одной из важнейших в совре- менной онкологии. Разрешение ее, несомненно, будет способствовать существенному повышению эффек- тивности противоопухолевой терапии. В настоящее время индивидуальный прогноз у больных онкологического профиля основывает- ся на использовании клинических или патогисто- логических критериев в соответствии с рекоменда- циями Международного противоракового союза (си- стема TNM). Это позволяет подразделить больных на прогностические группы, для каждой из которых выбирают ту или иную стратегию терапии, которую постоянно оптимизируют. Однако точность опре- деления клинической стадии заболевания лимити- рована. Современное диагностическое оборудова- ние, даже такое как магнитный резонанс-имиджинг и компьютерная томография, позволяют установить наличие опухолевого узла диаметром ≥ 3–5 мм, что соответствует наличию примерно 108 раковых кле- ток [5]. Это приводит к тому, что в клинической практике определение малых скоплений раковых клеток или метастатических узелков все еще невоз- можно. Поэтому минимальные по размеру опухоле- вые узлы не могут быть учтены при отборе больных с высоким риском рецидивирования или метаста- зирования, которые нуждаются в дальнейшей сис- темной терапии. Во многих работах показано, что раковые клетки остаются после оперативного вме- шательства на границе участка резекции, в регио- нарных лимфатических узлах (ЛУ), в периферичес- кой крови (ПК) и костном мозге (КМ), создавая тем самым значительный риск для больных относитель- но развития метастатической болезни. Известно, что метастазирование — комплексный процесс и толь- ко очень малый процент циркулирующих ОК (око- ло 0,05%) выживают и инициируют развитие мета- стазов [6]. Содержание подобных ОК может зна- чительно варьировать в зависимости от генотипа индивидуальных ДОК, что и определяет во многом их дальнейшую судьбу. Неудачи радикальной операции могут быть, та- ким образом, вызваны пред- или послеоперацион- ной диссеминацией ОК. Метастазы рака могут раз- виваться очень рано, когда в еще совсем малень- ких по размеру опухолях начинают образовываться новые, «негерметичные», дефектные кровеносные сосуды, по которым ОК попадают в циркуляцию и затем в различные органы, где образовывают мик- роскопические метастазы. Для обозначения таких клеток, которые не выявляют с помощью обычных методов светооптической микроскопии, J.P. Sloane и соавторы [7] предложили применять термин «мик- рометастазы». Скрытые или циркулирующие ОК, названные ММ, были включены в классификацию TNM и обозначены как Мl(i). Несмотря на то что этот термин используют весьма широко, существуют предложения относи- тельно его коррекции и даже исключения из обихо- да [8]. Относительно этого заслуживают внимания рекомендации Р. Hermanek и соавторов [9], пред- лагающих отличать одиночные ОК от ММ (табл. 2). Авторы считают, что ММ — это образования из ОК, диаметр которых не превышает 0,2 см. ДОК, не формирующие таких скоплений, рекомендуют называть одиночными (изолированными) ОК, а их скопления – малыми кластерами. Одиночные ОК не контактируют со стенками сосудов или лимфати- ческих синусов и не пенетрируют их. При наличии одиночных ОК не выявляют внесосудистую (внеси- нусную) реакцию элементов стромы. ММ образуют- ся тогда, когда происходит имплантация ОК в том или ином органе или ткани с их последующей про- лиферацией, что часто сопровождается соответству- ющей реакцией стромальных элементов. Таблица 2 Сравнительная характеристика изолированных ОК и ММ [9] Изученные параметры Изолированные (диссеминиро- ванные или цир- кулирующие) ОК ММ (скры- тые мета- стазы) Размер очага поражения Одиночные ОК или малые кластеры < 0,2 см в диаметре Контакт со стенками сосудов или си- нусов ЛУ Отсутствует Имеется Экстравазация (инвазия и пенетра- ция стенки сосудов или лимфатичес- ких синусов) Отсутствует Имеется Экстраваскулярная (экстрасинусная) стромальная реакция Отсутствует Обычно имеется Экстраваскулярная (экстрасинусная) пролиферация клеток Отсутствует Имеется Предложено также относить изолированные дис- семинированные или циркулирующие ОК к катего- рии так называемой минимальной остаточной (рези- Взгляд на проблему 104 о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 дуальной) болезни (МОБ). МОБ в настоящее время рассматривают как сложный комплекс клинических признаков, ответственных за развитие рецидивов и метастазов, очень часто нераспознаваемых и оказы- вающих доминирующее влияние на течение забо- левания [9–12]. ДОК могли бы стать мишенью при адъювантной терапии для минимизации возникно- вения рецидивов и улучшенного прогноза. Опреде- ление изолированных клеток еще не стало частью рутинного определения стадии заболевания, боль- ных не лечат с учетом факторов индивидуального риска. Во внимание принимают лишь статистически полученные прогностические параметры, такие как размер первичной опухоли, наличие локальных ин- фильтратов и поражение ЛУ. Выявление ДОК жиз- ненно необходимо, так как при этом могут быть вы- делены больные с высоким риском развития реци- дивов, к лечению которых должны быть применены соответствующие подходы. В дополнение к оценке прогностического значения МОБ и потенциального значения адъювантной терапии могут быть опреде- лены следующие цели исследований в этой облас- ти [10]: 1) мониторинг процесса и выработка стра- тегии адъювантной терапии; 2) изучение биологии опухолей (характеристика изолированных ОК), ис- следование важности интраоперативной диссемина- ции ОК и выяснение роли их гематогенного и лим- фогенного распространения. В процессе метастазирования клетки выходят из первичной опухоли во вновь образованные крове- носные сосуды со скоростью несколько тысяч кле- ток в день [13]. Они могут оказаться в любом месте, выбор которого определяется многими факторами, такими как анатомия венозной сети, дренирующей орган, действие хемокинов, особенности экспрес- сии белков на клеточной мембране эндотелиальных клеток сосудов, характерной для органа или ткани, к которым тот или иной тип ОК имеет сродство. Хотя в количественном плане выход клеток из первичной опухоли является довольно значительным, частота их выживания и скорость пролиферации в очаге мета- стазирования в новом «чуждом» тканевом МО край- не низкая [14]. Показано также, что клетки первич- ной опухоли могут обладать способностью к мета- стазированию благодаря некоторым генам, которые определяют реализацию метастатического потенци- ала данной опухоли. Нужно учитывать также влия- ние МО первичной опухоли на ее метастатический потенциал [15, 16]. В очаге потенциального метастазирования осев- шие раковые клетки могут погибнуть, перейти в со- стояние «дремлющих» или начать пролифериро- вать [17, 18]. Большинство ОК погибает, а из числа «дремлющих» часть клеток приобретает способность к пролиферации позднее, после того как произой- дут изменения в неизвестных еще механизмах, ра- нее оказывавших ингибирующее действие на про- лиферативную активность клеток. Высказано пред- положение, что изначально перед образованием новых кровеносных сосудов клетки, которые вы- живают в метастатическом МО, могут оставаться в состоянии покоя благодаря сигналам, которые они получают при взаимодействии с компонентами МО или от циркулирующих факторов. Другие сигналь- ные механизмы, которые представлены в «дремлю- щих» клетках, опосредованы «отрицательной» регу- ляцией рецептора активатора плазминогена уроки- назы (uPAR) и активацией МАР-киназы р38, а также ряда так называемых генов-супрессоров метастазов, в том числе IL-11, NM23, MKK4, BRMS1, KiSS1, KA11, RHOGDI2, CRSP3 и VDUP1. Некоторые потенциаль- ные механизмы подавления роста дремлющих клеток опосредованы факторами, которые продуцируются ПОп. Они ингибируют пролиферацию ОК или тор- мозят ангиогенез, необходимый для роста опухоли. При удалении источников этих факторов или при ин- гибировании функции клеток из-за стресса, возника- ющего при хирургическом вмешательстве, резекция первичной опухоли в ряде случаев может индуциро- вать пролиферацию и рост метастазов [3]. Следует еще раз отметить, что одной из важней- ших проблем онкологии, от решения которой зави- сит выбор адекватного лечения больного и поло- жительный исход заболевания, является проблема выявления метастазов до их клинического прояв- ления. Применяющиеся в настоящее время диа- гностические методы и приемы, даже с учетом са- мых современных технологий, не дают возможности выявить одиночные ОК, циркулирующие в крове- носном русле или осевшие в КМ. В последние два десятилетия было отмечено увеличение количес- тва исследований, в которых описана новая более чувствительная техника определения изолирован- ных ОК. Получило распространение применение специфических МкАТ для окрашивания или препа- ративного выявления этих клеток с помощью кле- точных сортеров типа FACSscan, а также иммунно- магнитная разделительная (сепаративная) техника. Достижения молекулярной биологии сделали воз- можным распознавание отдельных ОК в биологи- ческих образцах, в частности в ПК. Эти так называ- емые «циркулирующие» ОК могут быть выявлены в крови с помощью чрезвычайно чувствительного метода, который базируется на обратно-транскрип- тазной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР). Недавно апробирована методика для идентифика- ции биомаркеров, основанная на определении ком- понентов нуклеиновых кислот. Различные спосо- бы применения ПЦР для амплификации геномной ДНК или кДНК позволяют определить 1–10 рако- вых клеток среди 108 нормальных ядросодержащих клеток крови. Результаты исследований, в которых были предприняты попытки идентифицировать ОК в ПК с помощью современных молекулярных мето- дов [19–29], представлены в табл. 3. Взгляд на проблему 105о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 Таблица 3 ОК в ПК больных онкологического профиля (стадия М0) [19–29] Локализация и тип опухоли Частота выяв- ления ОК, %* Рак поджелудочной железы 39,6 (33,3–50) Рак желудка 26,0 (15,8–40) Рак прямой кишки 14,9 (5,8–26,7) Рак печени 27,0 Рак молочной железы 25,4 (7,5-38) Рак шейки матки 25,0 Рак предстательной железы 14,6 (2,4–32) Рак легкого (мелкоклеточный) 34,5 (31–38) Рак легкого (немелкоклеточный) 33,0 (22–44) Назофарингеальный рак 33,0 Рак мочевого пузыря 37,9 * В табл. 3, 4 в скобках приведены колебания показателя по данным раз- ных авторов. Известно,что ОК можно выявлять в КМ больных онкологического профиля. Этот факт нельзя считать неожиданным, так как хорошее кровоснабжение КМ, развитая сеть синусов и капилляров, насыщенность клеточными элементами, особенности МО являют- ся оптимальными условиями для оседания ОК в КМ и последующего развития метастазов. При примене- нии иммуноцитохимических методов с использова- нием МкАТ ОК были идентифицированы [19, 30–39] в КМ больных с различными формами злокачествен- ных новообразований (табл. 4). В последнее время ус- тановлено, что наличие цитокератин-положительных клеток в КМ больных раком молочной железы (РМЖ) является независимым критерием прогноза течения заболевания у отдельных больных. Таблица 4 ОК в КМ онкологических больных (стадия М0) [19, 30–39] Локализация и тип опухоли Частота выяв- ления ОК, %1 Рак поджелудочной железы 40,6 (12,5–4,3) Рак желудка 47,2 (12,9–93) Рак прямой кишки 40,7 (19–67) Рак молочной железы 32,2 (20–55) Рак шейки матки 26–29 Рак яичника 20,0 Рак предстательной железы 32,0 (18–56) Мелкоклеточный рак легкого 26–50 Немелкоклеточный рак легкого 21,9 Нейробластома 28–34 Возникновение местных рецидивов или развитие отдаленных метастазов у многих больных с солидны- ми опухолями через непродолжительный период вре- мени после курабельной резекции можно объяснить тем, что у таких больных к моменту выполнения опера- ции имелись изолированные ДОК или ММ, которые не были определены традиционными диагностичес- кими методами. С целью уничтожения ДОК и недо- пущения развития рецидивов заболевания назнача- ют послеоперационную терапию, применение кото- рой в настоящее время базируется на стратификации больных онкологического профиля согласно класси- фикации TNM, не всегда реально отражающей сте- пень распространения и истинное состояние опухо- левого процесса. Факторы риска, влияющие на вы- бор тактики лечения и прогноз течения заболевания у отдельных больных, который мог бы позволить ин- дивидуализировать терапию, пока еще адекватно не оценивают [1]. Учитывая, что развитие рецидивов и метастазов опухоли в большинстве случаев связано с ДОК, становится понятной важность выявления цир- кулирующих ОК. Несомненно определение молеку- лярного профиля ПОп или ДОК будет способствовать установлению более точного прогноза и индивидуа- лизации терапии [1]. J. Weitz и Ch .Herfarth [1] пред- ложили интересный подход к реализации идеи инди- видуальной терапии больного онкологического про- филя, который основывается на особенностях типов ДОК (табл. 5). Таблица 5 Предложения по индивидуализации лечения в зависимости от типа ДОК [1] ДОК в крови/КМ Адъювантная терапия – – – –/(+) + + + + В историческом плане важно отметить, что ис- следования по выявлению ОК в ПК были нача- ты в нашем Институте по инициативе академи- ка Р.Е. Кавецкого в 1962 г. Подобные же работы выполнялись в Ленинградском НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова МЗ СССР. Диагностикой мета- стазов рака в КМ и кости скелета занимались ди- ректор Киевского рентгено-радиологического и он- кологического института проф. И.Т. Шевченко и профессор-гематолог Г.А. Даштаянц [40]. В рабо- те Д.Ф. Глузмана, опубликованной в 1975 г., были представлены результаты выявления раковых кле- ток в КМ с помощью энзимо-цитохимических ме- тодов [41]. Следует также заметить, что несмотря на под- твержденное прогностическое значение выявле- ния изолированных раковых клеток в КМ или кро- ви, роль их биологических характеристик в развитии рецидивов и метастазов все еще остается невыяснен- ной [42]. Индивидуальные характеристики ОК со- относятся с их принадлежностью к первичному оча- гу и с местом развития метастазов. Это может быть причиной того, что ДОК не обязательно проявля- ют свой метастатический потенциал с образовани- ем клинически определяемых метастазов сразу же после попадания в тот или иной орган. Они могут оставаться «дремлющими» в течение длительного времени. Одним из доказательств подобного состо- яния осевших в КМ ОК является выявление разви- тия отдаленных метастазов через 10 и более лет пос- ле удаления первичной опухоли [43]. Таким образом, установление клинического зна- чения ММ — один из важных аспектов проблемы. Но уже сегодня можно говорить о том, что наличие ДОК в крови или КМ в большинстве случаев опре- деляет неблагоприятный прогноз [18]. Однако по- добное мнение не является окончательным, так как большинство одиночных метастатических клеток- эмболов не дают начала развитию истинных мета- стазов. Остается неясной природа взаимоотноше- ний этих изолированных ОК с другими факторами, определяющими процессы рецидивирования или метастазирования. Еще один важный аспект – реак- ция ММ на адъювантную ХТ и использование их вы- Взгляд на проблему 106 о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 явления для оценки эффекта последней [18]. После- операционную ХТ весьма широко применяют для предупреждения рецидивирования и метастазиро- вания, но даже у больных, которым была назначена агрессивная ХТ, сложно ожидать полного выздоров- ления из-за наличия ММ и ДОК. Это объясняется тем, что ММ резистентны к ХТ, что было убедитель- но показано при изучении КМ больных РМЖ [44] и в эксперименте [45]. Примечательно, что назначе- ние более высоких доз цитостатических препаратов не приводило к улучшению результатов терапии [46]. Клетки ММ резистентны к ХТ по ряду причин, пре- жде всего из-за того, что они не относятся к активно пролиферирующим. Можно также предположить, что некоторые протоколы адъювантной терапии незначительно улучшают выживаемость из-за про- лонгирования ХТ состояния «дремоты» покоящихся или медленно растущих клеток [18]. ММ устойчивы к действию ряда химиопрепаратов также из-за экс- прессии различных генов, отвечающих за резистент- ность к лекарственным препаратам, и взаимодейс- твия с клеточными и внеклеточными факторами МО в месте формирования метастазов [3]. Анализ результатов исследований по выявлению ММ солидных опухолей показал, что медиана час- тоты обнаружения клеток эпителиальной природы в КМ у различных категорий больных составляет 35%. Положительная корреляция между наличием в КМ ДОК и уменьшением продолжительности без- рецидивной выживаемости показана в большинс- тве работ. Связь с короткой бессимптомной выжи- ваемостью была установлена менее чем в половине исследований. Ряд авторов подтвердил прогности- ческое значение выявления скрытых метастатичес- ких клеток для прогнозирования безрецидивной и общей выживаемости у больных РМЖ и злокачес- твенными новообразованиями органов желудочно- кишечного тракта. В то же время другие исследова- тели не смогли этого установить [47]. Следует отметить заметно возросший в послед- нее время интерес ученых и клиницистов к МОБ у больных с солидными опухолями. Ранее этой про- блемой интенсивно занимались гематологи при оценке полноты ремиссии при острых лейкозах. Основными вопросами при этом являются мето- дология выявления ДОК, определение частоты их наличия в КМ или крови у больных с клинически недокументированными метастазами и возможное влияние этих клеток на течение заболевания и про- гноз. С клинической точки зрения важно также уста- новить, исследование каких тканей и органов (КМ, ПК, ЛУ, экссудатов из перитонеальной и плевраль- ной полости, спинномозговой жидкости) в каждом конкретном случае поможет получить результаты, имеющие прогностическую значимость. КМ, как полагают, наиболее важен в качестве ин- дикаторного органа для определения ДОК. Пункция КМ не связана с какими-либо техническими труд- ностями, достаточно легко выполнима и не ассоции- руется с серьезными осложнениями. ОК, оседающие в КМ, становятся источником метастазов, развива- ющихся впоследствии в костной ткани. Особенно часто подобные отдаленные метастазы развивают- ся при раке легкого, молочной железы, предстатель- ной железы, гипернефроидном раке [47]. Преиму- щества исследования ПК обусловлены тем, что про- бы крови могут быть получены чрезвычайно просто и повторены многократно. Исследование ЛУ пред- ставляет несомненный интерес, так как оценку сте- пени поражения ЛУ осуществляют в соответствии с известными классификациями факторов риска. Вместе с тем резекцию ЛУ проводят одномоментно с первичной опухолью, вследствие чего они, в отли- чие от КМ и ПК, не могут быть использованы для контроля при проведении терапии. Примечательными являются решения 22-го Международного симпозиума по раку молочной же- лезы, проходившего в декабре 1999 года в Сан Анто- нио (США). Проанализировав результаты исследо- ваний, участники симпозиума пришли к заключе- нию, что идентификацию клеток ММ в КМ больных с различными формами новообразований можно рас- сматривать в качестве нового поколения методов скрининга и мониторинга злокачественных опухолей. Было также заострено внимание на проблеме ме- тодологического обеспечения работ по выявлению ДОК в КМ, включая более детальную их характе- ристику с применением дополнительных методов, в частности иммуцитохимических и молекулярно- генетических (FISH). Необходимо получение ин- формации и о жизнеспособности и пролифератив- ной активности ОК, так как они могут вовлекаться и в апоптотический процесс [48, 49]. Интерес к подобного рода работам резко возрос после сообщения онкологов из Мюнхенского уни- верситета [50], которое может быть названо поворот- ным пунктом в проблеме контроля эффективности лечения и прогноза течения заболевания. Известно, что у больных РМЖ основным в выборе методов те- рапии и оценке прогноза является размер первич- ной опухоли и результаты исследования ЛУ на на- личие метастазов. Однако было установлено, что у 20–30% больных, у которых ОК в ЛУ не выявляли, в течение последующих 10 лет возникали рециди- вы заболевания, тогда как у 40% пациентов с ОК в ЛУ рецидивов в течение этого периода не диагнос- тировано. Результаты исследования КМ, проведен- ного у 552 больных РМЖ, показали, что у 36% в КМ выявили ОК. Из этой группы больных 25% умерли в течение нескольких лет после оперативного вме- шательства. Прогностическое значение выявления изолированных ОК в КМ больных РМЖ ко време- ни установления первичного диагноза подтверждено во многих исследованиях. Примечательно сообщение W. Janni и соавторов [51], показавших, что наличие изолированных ОК после проведенной послеопе- рационной терапии можно рассматривать в качест- ве фактора риска развития рецидивов и считать по- Взгляд на проблему 107о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 казанием для назначения вторичной адъювантной терапии. Многофакторный регрессионный анализ с моделью Cox, включавший результаты исследова- ния КМ, размер опухоли, статус ЛУ, данные гистопа- тологического анализа, показали, что ДОК являют- ся независимым существенным фактором прогноза уменьшенной бессимптомной выживаемости и об- щей выживаемости больных. Приведенные выше данные позволяют заключить, что в ПК и КМ больных онкологического профиля, у которых традиционными методами диагностиру- ют категорию М0 с помощью высокочувствительных молекулярно-биологических и иммуноцитохимичес- ких методов с применением МкАТ ОК выявляют в 28 и 33% случаев соответственно. Выявление цито- кератин-положительных клеток в крови, и особенно в КМ указывает на повышенную способность клеток ПОп к диссеминированию и риск раннего метаста- зирования в различные органы. Широко применя- емая в настоящее время методика определения ста- дии опухолевого процесса с помощью системы TNM имеет высокую прогностическую ценность, но не позволяет предсказать конечный результат лечения у каждого отдельно взятого больного. Подтвержде- нием может служить то обстоятельство, что несмот- ря на радикальное удаление ПОп, почти половина больных раком желудка, оцененных как операбель- ные в стадии I–II, умирают от рецидивов или мета- стазов. Это связано, возможно, с наличием скрытых метастазов во время выполнения оперативного вме- шательства [52]. У больных онкологического профиля, у которых традиционными методами диагностируют категорию М0, необходимо проведение исследований по выявле- нию ОК в ПК и/или в КМ с целью уточнения стадии заболевания, формирования групп риска по раннему метастазированию и назначению оптимальных схем лечения. Такие исследования могут стать оценочны- ми и для прогнозирования течения заболевания, опреде- ляющими выбор наиболее эффективных в каждом кон- кретном случае методов терапии и ранней оценки ее эф- фективности. Для решения вопроса о значении и месте методики выявления ОК в крови и КМ больных онко- логического профиля в системе диагностики необходи- мы широкие клинические исследования на основе оп- тимизации и стандартизации методических подходов, применения унифицированных протоколов. ЛИТЕРАТУРА 1. Weitz J, Herfarth Ch. Surgical strategies and minimal residual disease detection. Semin Surg Oncol 2001; 20: 329–33. 2. Baum M. Does surgery disseminate or accelerate cancer? Lancet 1996; 347: 260. 3. Coffey JC, Wang JH, Smith MJF, et al. Excisional sur- gery for cancer sure: therapy at a cost. Lancet Oncology 2003; 4: 760–8. 4. Baum M, Demicheli R, Hrushesky W, Retsky M. Does surgery unfavourably perturb the natural history of early breast cancer by accelerating the appearance of distant metastases? Eur J Cancer 2005; 41: 508–15. 5. Robinson PJ. Imaging liver metastases: current limitations and future prospects. Br J Radiol 2000; 73: 234–41. 6. Hermanek P. Disseminated tumor cells versus micrometastasis: definitions and problems. Anticancer Res 1999; 19: 2771–4. 7. Sloane JP, Ormerod MG, Neville AM. Potential pathological application of immunocytochemical methods to the detection of micrometastases. Cancer Res 1980; 40: 3079–82. 8. Muller P, Schlimok G. Bone marrow «micrometastases» of epithelial tumors: detection and clinical relevance. J Cancer Res Clin Oncol 2000; 126: 607–18. 9. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind Ch. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86: 2668–73. 10. Dwenger A, Lindemann A, Mertelsmann R. Minimal residual disease: detection, clinical relevance and treatment strategies. J Hematother 1996; 5: 537–48. 11. Kienle P, Koch M. Minimal residual disease in gastrointestinal cancer. Semin Surg Oncol 2001; 20: 282–93. 12. Klein CA, Blankenstein TJF, Schmidt-Kittler O, et al. Ge- netic heterogeneity of single disseminated tumor cells in minimal residual cancer. Lancet 2002; 360: 683–9 13. Wyckoff JB, Jones JG, Condeelis JS, Segal JE. A critical step in metastasis; in vivo analysis of intravasation at the primary tumor. Cancer Res 2000; 60: 2504–11. 14. Cameron MD, Schmidt EE, Kerkvliet N, et al. Temporal pro- gression of metastasis in lung: cell survival, dormancy, and location de- pendence of metastatic inefficiency. Cancer Res 2000; 60: 2541–6. 15. Kang Y, Siegel PM, Shu W, et al. A multigenic program medi- ating breast cancer metastasis to bone. Cancer Cell 2003; 3: 537–49. 16. Bogenrieder T, Herlyn M. Axis of evil: molecular mechanisms of cancer metastasis. Oncogene 2003; 22: 6524–36. 17. Larmonier N, Ghiringhelli F, Larmonier CB, et al. Fresh- ly isolated bone marrow cells induced death of various carcinoma cell lines. Int J Cancer 2003; 107: 747–56. 18. Wieder R. Insurgent micrometastases: sleeper cells and harboring the enemy. J Surg Oncol 2005; 89: 207–10. 19. Soeth E, Vogel I, Roeder Ch, et al. Comparative analysis of bone marrow and venous blood isolates from gastrointestinal can- cer patients for the detection of disseminated tumor cells using re- verse transcription PCR. Cancer Res 1997; 57: 3106–10. 20. Chausovsky G, Luchansky M, Figer A, et al. Espression of cytokeratin 20 in the blood of patients with disseminated carcinoma of the pancreas, colon, stomach, and lung. Cancer 1999; 86: 2398–405. 21. Bilchik A, Miyashiro M, Kelley M, et al. Molecular detec- tion of metastatic pancreatic carcinoma cells using a multimark- er reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay. Cancer 2000; 88: 1037–44. 22. Lacroix J, Becker HD, Woerner SM, et al. Sensitive de- tection of rare cancer cells in sputum and peripheral blood sam- ples of patients with lung cancer by preprogrp-specific RT-PCR. Int J Cancer 2001; 92: 1–8. 23. Mou D-C, Cai S-L, Peng J-R, et al. Evaluation of MAGE-1 and MAGE-3 as tumor-specific markers to detect blood dissemination of hepatocellular carcinoma cells. Br J Cancer 2002; 86: 110–6. 24. Scheungraber C, Mueller B, Koehler Ch, et al. Detection of disseminated tumor cells in patients with cervical cancer. J Can- cer Res Clin Oncol 2002; 128: 329–35. 25. Lin J-C, Chen KY, Wang W-Y, et al. Evaluation of cytoker- atin-19 mRNA as a tumor marker in the peripheral blood of naso- pharyngeal carcinoma patients receiving concurrent chemoradio- therapy. Int J Cancer 2002; 97: 548–53. 26. Lukyanchuk VV, Friess H, Kleeff J, et al. Detection of cir- culating tumor cells by cytokeratin 20 and prostate stem cell an- tigen RT-PCR in blood of patients with gastrointestinal cancers. Anticancer Res 2003; 23: 2711–6. 27. Pierga JY, Bonneton C, Vincent-Salomon A, et al. Clinical significance of immunocytochemical detection of tumor cells using digital microscopy in peripheral blood and bone marrow of breast cancer patients. Clin Cancer Res 2004; 10: 1392–400. Взгляд на проблему 108 о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 28. Kinjo M, Okegawa T, Horie Snutahara K, Higashihara E. Detection of circulating MUC7-positive cells by reverse transcription- polymerase chain reaction in bladder cancer patients. Int J Urol 2004; 11: 38–43. 29. Ady N, Morat L, Fizazi K, et al. Detection of HER-2/neu- positive circulating epithelial cells in prostate cancer patients. Br J Cancer 2004; 90: 443–8. 30. Trillet V, Revel D, Combaret V, et al. Bone marrow metas- tases in small cell lung cancer: detection with magnetic resonance imaging and magnetic antibodies. Br J Cancer 1989; 60: 83–8. 31. Pantel K, Izbicki JR, Angstwurm M, et al. Immunocyto- chemical detection of bone marrow micrometastasis in operable non-small cell lung cancer. Cancer Res 1993; 53: 1027–31. 32. Jauch K-W, Heiss MM, Gruetzner U, et al. Prognostic sig- nificance of bone marrow micrometastases in patients with gastric cancer. J Clin Oncol 1996; 14: 1810–7. 33. Roder J, Thorban S, Pantel K, Siewert JR. Micrometastases in bone marrow: prognostic indicators for pancreatic cancer. World J Surg 1999; 23: 888–91. 34. Osinsky SP, Osinsky DS, Gluzman DF, et al. Immunocy- tochemical (ICC) detection of pancreatic carcinoma cells in bone marrow (pilot-study). Abstr. of the 25th ESMO Congress, Ann Oncol 2000; 11 (Suppl. 4): 70 р. 35. Braun S, Schindlbeck Ch, Hepp F, et al. Occult tumor cells in bone marrow of patients with locoregionally restricted ovar- ian cancer predict early distant metastatic relapse. J Clin Oncol 2001; 19: 368–75. 36. Pantel K, Mueller V, Auer M, et al. Detection and clinical implications of early systemic tumor cell dissemination in breast cancer. Clin Cancer Res 2003; 9: 6326–34. 37. Janni W, Hepp F, Strobl B, et al. Patterns of disease recurrence influenced by hematogenous tumor cell disseminated in patients with cervical carcinoma od the uterus. Cancer 2003; 97: 405–11. 38. Lilleby W, Nesland JM, Fossa SD, et al. The prognostic im- pact of cytokeratin-positive cells in bone marrow of patients with localized prostate cancer. Int J Cancer 2003; 103: 91–6. 39. Burchill SA. Micrometastases in neuroblastoma: are they clinically important? J Clin Pathol 2004; 57: 14-20. 40. Шевченко ИТ, Даштаянц ГА. Метастатические опухо- ли костей. К: Здоров′я, 1967. 203 с. 41. Глузман ДФ. Цитохимия кроветворных клеток и вопросы ранней и дифференциальной диагностики различных форм лей- козов и метастазов рака в костный мозг и лимфатические узлы. В кн.: «Механизмы лейкозогенеза», К, 1975: 185–218. 42. Hosch SB, Braun S, Pantel K. Characterization of disseminated tumor cells. Semin Surg Oncol 2001; 20: 265–71. 43. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postopera- tive radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 1997; 337: 949–55. 44. Braun S, Kentenich C, Janni W, et al. Lack of an effect of adjuvant chemotherapy on the elimination of single dormant tu- mor cells in bone marrow of high risk breast cancer patients. J Clin Oncol 2000; 18: 80–6. 45. Naumov GN, Towson JL, MacDonald IC, et al. Ineffec- tiveness of doxorubicin treatment on solitary dormant mammary carcinoma cells or late-developing metastases. Breast Cancer Res Treat 2003; 82: 199–206. 46. Hortobagy G. What is the role of high-dose chemotherapy in the era of targeted therapies? J Clin Oncol 2004; 22: 2263–6. 47. Braun S, Rosenberg R, Thorban S, Harbeck N. Implications of occult metastatic cells for systemic cancer treatment in patients with breast or gastrointestinal cancer. Semin Surg Oncol 2001; 20: 334–46. 48. Pierga J-Y, Bonneton C, Magdelenat H, et al. Clinical significance of proliferative potential of occult metastatic cells in bone marrow of patients with breast cancer. Br J Cancer 2003; 89: 539–45. 49. Ambros PF, Mehes G, Ambros IM, Ladenstein R. Disseminated tumor cells in the bone marrow – chances and consequences of microscopical detection methods. Cancer Lett 2003; 197: 29–34. 50. Braun S, Pantel K, Muller P, et al. Cytokeratin-positive cells in the bone marrow and survival of patients with stage I, II, or III breast cancer. N Engl J Med 2000; 342: 525–33. 51. Janni W, Rack B, Schindlbeck Ch, et al. The persistence of iso- lated tumor cells in bone marrow from patients with breast carcinoma predicts an increased risk for recurrence. Cancer 2005; 103: 884–91. 52. Kell MR, Winter DC, O’Sullivan GC, et al.Biological behaviour and clinical implications of micrometastases. Br J Surg 2000; 87: 1629–39. DISSEMINATED TUMOR CELLS IN BLOOD AND BONE MARROW (MOLECULAR PROGNOSIS IN CLINICAL ONCOLOGY) S.P. Osinsky, D.F. Gluzman Summary. The overall therapy outcome of malignant tumors remains unsatisfactory. Despite progress in surgical treat- ment and adjuvant systemic therapy, mortality is increasingly linked to early metastases, which is often occult at the time of the primary diagnosis. Early hematogeneous dissemination of cancer cells is frequently responsible for the poor progno- sis after radical resection of solid tumors. Detection of occult disseminated tumor cells (DTC) is crucial to improve early diagnosis of metastases as well as therapy outcome. Recent advances in molecular biological techniques have made it possible to identify individual cancer cells in biological spec- imens and, in particular, in peripheral blood (PB) and bone marrow (BM). DTC have been detected using the highly sen- sitive reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT- PCR) technique and immunocytochemical (ICH) methods with monoclonal antibodies. The identification of DTC is based on the detection of expression of biomarkers that are specific for the tumor cells. Cancer cells have been detect- ed in PB and BM of patients staged by conventional diag- nostic technique as M0 in 28,3% and 33,1% cases, respec- tively. The sensitivity of detection with ICH and RT-PCR methods amounts to about one cancer cell in 105-107 mono- nuclear cells. The prognostic relevance of disseminated can- cer cells (DTC) has been demonstrated for some malignant tumors. Some problems remain: the optimization and stan- dardization of ICH and RT-PCR technology for the sensi- tive and specific recognition of cancer cells and the estima- tion of the clinical value of cancer cell detection in PB, BM and other biological specimens for diagnosis of early metas- tases and prognosis of clinical outcome. Key Words: disseminated tumor cells, micrometastases, detection techniques, peripheral blood, bone, marrow, prognosis, individual approach to treatment. Адрес для переписки: Осинский С.П. 03022, Киев, ул. Васильковская, 45 Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины E-mail: osion@onconet.kiev.ua
id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-7467
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
issn	1562-1774,0204-3564
language	Russian
last_indexed	2025-12-07T15:30:40Z
publishDate	2006
publisher	Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
record_format	dspace
spelling	Осинский, С.П. Глузман, Д.Ф. 2010-03-31T11:52:16Z 2010-03-31T11:52:16Z 2006 Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии) / С.П. Осинский, Д.Ф. Глузман // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 102-108. — Бібліогр.: 52 назв. — рос. 1562-1774,0204-3564 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/7467 Конечный результат лечения больных онкологического профиля остается неудовлетворительным. Несмотря на прогресс в хирургической технике и адъювантной системной терапии, отмечают высокую смертность, обусловленную ранним метастазированием, которое часто имеет место уже при первичном диагнозе, но не обнаруживается традиционными методами. Ранняя гематогенная диссеминация опухолевых клеток часто ответственна за плохой прогноз после радикальной резекции солидных опухолей. Выявление скрытых диссеминированных опухолевых клеток (ДОК) — один из важнейших подходов для раннего выявления метастазов и улучшения результатов лечения. С помощью высокочувствительных молекулярно-биологических и иммуноцитохимических методов с применением моноклональных антител в периферической крови и костном мозге больных онкологического профиля, у которых традиционными методами диагностирована категория М0, опухолевые клетки выявляют в 28,3 и 33,1% случаев соответственно. Чувствительность иммуноцитохимического (ИЦХ) и ОТ-ПЦР-методов соответствуют идентификации одной опухолевой клетки среди 105–107 ядросодержащих кроветворных клеток. Продемонстрировано прогностическое значение ДОК для ряда злокачественных опухолей. Показано наличие проблем, требующих разрешения, в частности оптимизация и стандартизация методов ИЦХ и ОТ-ПЦР для чувствительного и специфического поиска опухолевых клеток, а также оценка клинического значения ДОК для диагностики и прогноза. The overall therapy outcome of malignant tumors remains unsatisfactory. Despite progress in surgical treatment and adjuvant systemic therapy, mortality is increasingly linked to early metastases, which is often occult at the time of the primary diagnosis. Early hematogeneous dissemination of cancer cells is frequently responsible for the poor prognosis after radical resection of solid tumors. Detection of occult disseminated tumor cells (DTC) is crucial to improve early diagnosis of metastases as well as therapy outcome. Recent advances in molecular biological techniques have made it possible to identify individual cancer cells in biological specimens and, in particular, in peripheral blood (PB) and bone marrow (BM). DTC have been detected using the highly sensitive reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) technique and immunocytochemical (ICH) methods with monoclonal antibodies. The identification of DTC is based on the detection of expression of biomarkers that are specific for the tumor cells. Cancer cells have been detected in PB and BM of patients staged by conventional diagnostic technique as M0 in 28,3% and 33,1% cases, respectively. The sensitivity of detection with ICH and RT-PCR methods amounts to about one cancer cell in 105-107 mononuclear cells. The prognostic relevance of disseminated cancer cells (DTC) has been demonstrated for some malignant tumors. Some problems remain: the optimization and standardization of ICH and RT-PCR technology for the sensitive and specific recognition of cancer cells and the estimation of the clinical value of cancer cell detection in PB, BM and other biological specimens for diagnosis of early metastases and prognosis of clinical outcome. ru Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького Взгляд на проблему Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии) Disseminated tumor cells in blood and bone marrow (molecular prognosis in clinical oncology) Article published earlier
spellingShingle	Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии) Осинский, С.П. Глузман, Д.Ф. Взгляд на проблему
title	Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии)
title_alt	Disseminated tumor cells in blood and bone marrow (molecular prognosis in clinical oncology)
title_full	Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии)
title_fullStr	Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии)
title_full_unstemmed	Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии)
title_short	Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии)
title_sort	диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии)
topic	Взгляд на проблему
topic_facet	Взгляд на проблему
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/7467
work_keys_str_mv	AT osinskiisp disseminirovannyeopuholevyekletkivkroviikostnommozgemolekulârnyiprognozvkliničeskoionkologii AT gluzmandf disseminirovannyeopuholevyekletkivkroviikostnommozgemolekulârnyiprognozvkliničeskoionkologii AT osinskiisp disseminatedtumorcellsinbloodandbonemarrowmolecularprognosisinclinicaloncology AT gluzmandf disseminatedtumorcellsinbloodandbonemarrowmolecularprognosisinclinicaloncology

Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии)

Репозитарії

Схожі ресурси